evoluzione dei sistemi sanitari labmond2014 (prof stefanini)

5/21/2018 Evoluzione Dei Sistemi Sanitari LabMond2014 (Prof Stefanini)

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Centro Studi e Ricerche in

Salute Internazionale e Interculturale

DIMEC -Universit di Bologna

I SISTEMI SANITARI

Che cosa sono, da dove vengono, dove vanno

Angelo Stefanini

Centro Salute Internazionale (CSI)

Universit di Bologna

SISM - LabMond 2014

Bologna, 25-26-27 Aprile


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Dahlgren G and Whitehead M (1991)


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Sistema sanitario

L

insieme delle organizzazioni, delle

istituzioni, delle risorse che sono dedicate

alla produzione di azioni sanitarie

Azione sanitaria ogni attivit, sia nellassistenza alle persone,

sia di sanit pubblica, o attraverso iniziative intersettoriali, il

cui scopo primario quello di migliorare la salute

WHO, The world health report 2000 -

Health systems: improving performance


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La missione

1. Il miglioramento dello stato di salute della

popolazione (Better health)

2. La capacit - e la sensibilit - di rispondere

alle esigenze dei pazienti (Responsiveness)

3. L'equit nel finanziamento del sistema (Fair

financing).

WHO, The world health report 2000 - Health

systems: improving performance


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Il Finanziamento Equo

Il Finanziamento di un sistema sanitario Equoquando l'onere che ciascuna famiglia sopporta

nel sostenere i costi dei servizi sanitari :

proporzionale alla propria capacit di

pagare

indipendente dal rischio di malattia

Un sistema sanitario finanziato equamenteprotegge tutti finanziariamente.


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medico

paziente

$


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medico

paziente

Terzo Pagante

$

$

Societ dimutuo

soccorso Assicurazioni

sociali

Assicurazioniprivate

SSN


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Tassazionegenerale

Assicurazioniprivate

Pagamento

diretto

Assicurazionisociali


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Da dove vengono e dove vanno

i sistemi sanitari ?


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I grandi cambiamenti nella sanitsono

atti politiciintrapresi

per fini politici

Victor R Fuchs (2001)


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BismarkChurchillBever idge

Due diverse fasi storichenelle relazioni tra

Stato e CittadiniCapitale e Lavoro


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Rivoluzioneindustriale

1806 1848 1883 1888

Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani

L

evoluzione dei sistemi sanitari


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1848


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Germania, 1880Otto Bismark

La fede nellarmonia degli interessi

ha fatto bancarotta nella storia.

Nessun dubbio che lindividuo possa fare del bene,

ma la questione sociale non pu essererisolta che dallo Stato


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La medicina una

scienza sociale e

la politica non nientaltro che la

medicina su larga

scala

Rudolf VIRCHOW

(1821-1902)


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1806 1848 1875 1883 1888

Let dei diritti

19481942 1978

Beveridge Report NHS Costituzione Italiana Dichiarazione Universale

dei Diritti Umani Dichiarazione di Alma

Ata Riforma Sanitaria L.

833/78

1947

Codice NapoleonicoPublic Health ActOtto BismarkLegge Crispi-Pagliani


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The Beveridge Report (1942)

Social Security

Education

Health Care

La previdenza sociale solo unaparte di una "po l i t ica globale di

progresso socia le". I cinque giganti

sulla strada della ricostruzione erano

Deprivazione, Malattie, Ignoranza,Squallore e Ozio.

Le politiche di sicurezza sociale

"devono essere raggiunte con la

cooperazion e tra lo Stato el ' indiv iduo", con lo Stato che

garantisce il servizio e i fondi.


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I principi del

National Health Service (NHS)

a) luniversalit, sia in termini di accessibilit chedi onnicomprensivit delle prestazioni

b) il finanziamento attraverso la fiscalitgenerale, in virt del quale ognuno contribuiscein base alle proprie possibilite riceve i serviziin relazione al bisogno

c) la gratuit nel punto di erogazione delleprestazioni


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Costituzione Italiana (22.XII.1947)

Art. 32

La Repubblica tutela la salute comefondamentale diritto dell'individuo e interesse

della collettivit, e garantisce cure gratuiteagli indigenti.

Nessuno pu essere obbligato a un determinatotrattamento sanitario se non per disposizione dilegge. La legge non pu in nessun caso violare ilimiti imposti dal rispetto della persona umana.


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Dichiarazione Universale

dei Diritti Umani (10/12/1948)

Art. 25(1)Diritto alla Salute

Ognuno ha il diritto ad un tenore di vita sufficiente agarantire la salute e il benessereproprio e della

sua famiglia, con particolare riguardoall'alimentazione, al vestiario, all'abitazionee allecure mediche e ai servizi sociali necessari; ha dirittoalla sicurezzain caso disoccupazione, malattia,

invalidit, vedovanza, vecchiaia o in ogni altro casodi perdita dei mezzi di sussistenza per circostanzeindipendenti dalla sua volont

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Conferenza

In ternazionale su lla

Primary Health CareAlma-Ata, URSS,

6-12 settembre 1978


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ITALIA1978

Legge 833

Servizio Sanitario Nazionale


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La salutecome

diritto

1.Responsabilit collettiva (la

salute come investimento

collettivo)

2.Finanziamento in

proporzione al reddito

3.Universalit nellaccesso

4.Erogazione dellassistenza in

relazione al bisogno

5.Gratuit delle cure al

momento dell

erogazione

Servizio Sanitario

Nazionale

Assicurazioni

Sociali


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1806 1888 1907 1934 1943

Let dei diritti

1968195619481945 1970 1978

Lera delmercato

1979-80 1992

Reagan/ThatcherHealth Sector

Reforms

UK White PaperBanca MondialeWTO

1987-91

Beveridge Report NHSCostituzione Italiana

DichiarazioneUniversale dei DirittiUmaniDichiarazione diAlma AtaRiforma Sanitaria L. 833/78

Codice NapoleonicoPublic Health ActOtto BismarkLegge Crispi-Pagliani

1994

Th i h l ti


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The government is not the solution.

It is the problem.

1980 1979


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I mercati sono i pi efficienti allocatori delle risorse, sia

nella produzione che nella distribuzione della ricchezza

Le societ sono composte di individui autonomi(produttori e consumatori), motivati principalmente oesclusivamente da considerazioni economiche e

materialiLe diseguaglianzesono il giustoe necessario sotto-

prodotto del buon funzionamento delleconomia

Il welfare state(di stampo socialdemocratico,tendente a

mitigare le diseguaglianze nella societ) interferiscecon il normale funzionamento del mercato e deveessere, dove esiste, eliminato

Ortodossia Neo-liberista


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Banca Mondiale: diagnosi e

terapia della Sanit malata

Diagnosi

Tipo di finanziamento delle cure terziarie

Inefficienza nelluso delle risorse

La ricettadella BM(1987: Financing healthservices in DC, 1993: WDR Investing in Health)

Assicurazione privata, user-fees, rafforzamento delprivato, settore pubblico con ruolo di supplente

Spese concentrate su interventi costo-efficaci(Essential Health Service Packages)

Mercato e concorrenza, ruolo residuale dello Stato


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Health care reforms has been

one of the worldwide epidemics

of the 1990s.(Rudolf Klein,

1995)

With monotonous regularity, politicians react to often ill-

defined problems in their health care systems and re-dis-

organizethem.

(Alan Maynard, 1995)

? Evidence-based Health Policy

1989 UK White Paper Working for Patients

1992 D.L. 30 dicembre 1992, n. 502

Gl b l H lth G


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Global Health Governance

Nuovi Attori, Nuove Regole

Organizzazione Mondiale della Sanita

OMS, 1948 Banca Mondiale / IMF (International Monetary Fund) OCSE-OECD EU (European Union)

NAFTA (North America Free Trade Agreement), 1992 FTAA (Free Trade Agreement for Americas), 1994 WTO (World Trade Organisation), 1995 Global Health Institutions (GHI) Filantrocapitalismo (BMGF, ) TTIP (Trans-Atlantic Trade and Investment

Partnership)


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2007 (USA) - 2008 (Europa)Le promesse

dei governi europei

1. Conferenza ministeriale europea sui sistemi sanitari- "La Carta di Tallinn: Sistemi sanitari per la salute e

la ricchezza" (2008)

2. Risoluzione della Commissione Regionale per

lEuropa (EUR/RC59/R3) (2009) - "La salute in

tempi di crisi economica globale: implicazioni per la

Regione Europea dell'OMS"

Crisi finanziariaCrisi economicaCrisi del debitoCrisi sociale


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Promuovere i valori condivisi di solidariet, equit epartecipazione

Investire nei sistemi sanitari e favorire gli investimenti inaltri settori che influenzano la salute

Promuovere la trasparenzaed essere responsabili deisistemi sanitari

Rendere i sistemi sanitari pi rispondenti ai bisognidellepersone

Garantire la dovuta attenzione ai bisogni dei gruppivulnerabili


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La risposta degli Stati Membri UE

2008-2009: pacchetti di stimolo(abbassando i tassid'interesse, aumentando la spesa pubblica) eampliando la sicurezza sociale

Dal 2010: misure di austerit(tagli di bilancioderegolamentazione del mercato del lavoro,indebolimento della tutela dei lavoratori, ...)

Appl icate uni lateralmente

e by -passando i contro l l i democ rat ic i

Le principali sfide degli shock


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I sistemi sanitari richiedono fonti prevedibili di

entrate

I tagli di solito arrivano in un momento in cui i

sistemi sanitari necessitano di maggiori, non

minori, risorse

Tagli arbitrari ai servizi essenziali possono

destabilizzare ulteriormente il sistema

sanitario / Tagli linearinon affrontano le

inefficienze esistenti

Le principali sfide degli shockeconomici (Mladovski et al., 2012)


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www.oecd.org


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www.oecd.org

Impatto della crisi economica sulla


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Impatto della crisi economica sulla

salute pubblica

Excess suicides and suicides attempts due toeconomic reasons in Italy, 2000-2010. Italian


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economic reasons in Italy, 2000 2010. Italian

National Institute of Statistics. Epidemiol Prev

2012; 36(6): in press

Risposte Europee Due estremi


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Risposte Europee - Due estremi

GRECIA

Un disastro per la salute pubblica

Budget sanitario nazionaletagliato del 40% dal 2008

35.000 professionisti della salutehanno perso il lavoro

Ricoveri aumentati

La mortalit infantile aumentatadel 40%

Nuove infezioni H.I.V. pi cheraddoppiate

Casi di malaria per la prima voltadall'inizio degli anni 70

ISLANDA

Primo paese europeo a cercaresalvataggio FMI dal 1976

Austerit messa al voto (2010 e2011) e respinta

Nessuno ha perso la coperturasanitaria

Nessun aumento significativodei suicidi

Una delle nazioni pi felici delmondo (Rapporto Mondialedelle Nazioni Unite sullaFelicit,2012)

Ri t d ll i t i il


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Risposta della societ civile

Nel Regno UnitoSilenzio dopo mesi di proteste

National Health Action Party (maggio 2012)

In Spagna

Forte e inaspettata resistenza da parte dellasociet civile e personale sanitario ("mareablanca)

In Grecia

Importante movimento di base per il dirittoalla salute

In Portogallo

Resistenza popolare intensa e diversificata

U i i i t " t l


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Un massiccio esperimento "naturale

sul popolo europeo? (Stuckler & Basu 2013)

In alcuni paesi, i politici hanno

cercato di rafforzare la protezione

sociale e investire in modi che

favoriscano la crescita economica(St imolo")

In altri casi, la miopia ideologica ha

impedito di prevedere alcuna

alternativa ai tagli di bilancio,soprattutto in materia di protezione

sociale ("Auster i ty")

?


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Perch abbiamo dimenticato la storia?

Lezioni per l'Eurozona (Greer, 2013)

Grande Depressione nel 1930 (Tapia Granados e DiezRoux, 2009;. Stuckler et al, 2011)

Crollo dell'URSS nel 1990 (Walberg et al, 1998;.. Stuckler etal, 2009)

Crisi finanziaria dellest asiatico alla fine del 1990(AusAid, 2000)

USA


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All-Cause Mortality Rates

10%

Suicide 40%

USA

Great

Depression,1927-1937

Income 30%

Stuckler, EUPHA 2009

Overview


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Income 30%

All-Cause Mortality Rates 20%Suicide about 40%

Stuckler, EUPHA 2009

Post-Soviet

Depression,1990-2000


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Non cepiusordo di chi

"Il golpe silenzioso: Un'intera generazione di

decisori politici ipnotizzata da Wall Street" (excapo economista del FMI, citato da Johnson, 2009)

Fede cieca degli economisti accademicinellefficienza dei mercati (Wade, 2009)

Mass-media mainstream opposti alla

mobilitazione di massa

L ff tt di i i


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Leffetto di un improvviso,stridente cambiamento

della politica di alterarerapidamente leaspettative, segnalandoal pubblico che le regole

del gioco sonoradicalmente cambiate

"Coloro che si oppongonoallo stato sociale nonsprecano mai una buonacrisi".

L i i d i


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Lezioni da imparare (Karanikolos et al. 2013)

Contrasto stridente tra la disponibilit diinformazioni sull'economia e sugli effetti della crisisulla salute

Scarsit di ricerca sugli effetti della crisi sullasalute (cfr. Horizon 2020)

"Epidemiologia della resilienza"

Ministeri della Salute tacciono (La Carta di

Tallinn??) Che cosa ha da dire la DG Salute e tutela dei

consumatori della CE?

Q l l i i?


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Quale ruolo per i governi?

Proteggere la vita dei cittadini dalle

implicazioni per la salute delle loro politiche

economiche

"Non lausterit che uccide le persone. Sono le

persone che creano e attuano pol i t iche di

aus terit che ucc idono le persone. Nella

maggior parte dei casi conosciamo i nomi deiresponsabili di tali politiche e quindi di quelle

morti.(Vicente Navarro, ANZJPH, 2011)

Take-home messages


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Take home messages

Public budgets are a public health issue

Public health community must considerhow public sector cutbacks affect the

ability ofall

to lead healthy lives

Contatti


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Contatti

[email protected]

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