evidensbaserad praktik och underhållsbehandling - muepmuep.mau.se/bitstream/handle/2043/12404/c...
TRANSCRIPT
Examensarbete 15p Malmö högskola Socionomprogrammet, IFS. Hälsa och samhälle Januari 2011 205 06 Malmö
Hälsa och samhälle
Evidensbaserad praktik och
underhållsbehandling -
begränsningar och möjligheter
VALENTINA ÖBERG
1
Evidence based practice and maintenance
treatment – limits and possibilities
MALMÖ UNIVERSITY
Social work program
C-level essay in social work, 15 p. January 2011
VALENTINA ÖBERG
ABSTRACT
It appears from today's debate about the quality of social work and addiction
treatment that largely focuses on the impact of recent various interventions in the
hope of being able to alter social work's role in society and also the organizational
structure. The debate points to a part of the 1970s social welfare debate. Today's
aspirations to establish an evidence-based practice can hardly be expected to solve
the social services basic dilemmas is that it always have to do something, despite
the many times you cannot get clear instructions on which funds should be used
by law or science. Even if you follow the rules and practices based on scientific
studies should the importance of various key initiatives to remedy deficiencies in
social service work with addicts in large part depend on how, in these initiatives
define the term "evidence-based practice" and what steps will be indicated for to
develop practice.
My starting point was to explore how evidence-based social work in connection
with medication-assisted treatment for opiate addiction look, which evidence-
based interventions Social Services currently uses in connection with medication-
assisted treatment for opiate addiction, as well as how to work with it in the
ordinary course of business. The study showed that social services have become
better at using these methods in recent years and that today there are more tools
available than before. So it is no longer any debate on whether social services
should work evidence-based or not, but instead on how to create the conditions for
this. The project is ongoing and focuses on the evidence; there is also a discussion
of problems and opportunities with regard to bringing research-based knowledge
into practice. The criticism highlights deals with such organizational issues, social
work, the narrow focus on individual-oriented interventions and "effective
practices", user influence and rights issues. However, it is a dilemma that when
you suck our direction on the development of effective methods to make it
difficult to compile the results of different studies. It is also inherently difficult to
apply the results even if studies have been very carefully done. It has not really
been able to give any definite answer on research on which one is best for the
clients. It is ultimately also doubtful whether these sorts of social work benefit
from being standardized. If the guidelines are only going to consist of evidence-
based practices, their impact on social work with the abuse probably nevertheless
be limited.
Keywords: Evidence -based method, evidence -based practice, guidelines of The
National Board of Health and Welfare, medication-assisted treatment for opiate
addiction, social treatment.
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1 INTRODUKTION 4
1.1 Inledning 5
1.2 Problemformulering 6
1.3 Syfte och frågeställningar 6
1.4 Avgränsningar 7
1.5 Centrala begrepp 8
1.6 Disposition 8
2 METOD 9
2.1 Metod och urval 9
2.2 Genomförande av intervjuer 10
2.3 Bearbetning av intervjuerna 11
2.4 Källkritik och resultatets tillförlitlighet 11
2.5 Reliabilitet 11
2.6 Validitet 12
2.7 Generaliserbarhet 12
2.8 Etiska överväganden 12
3 BAKGRUND 13
3.1 Metadonbehandling i Sverige 13
3.2 Metadon och Buprenorfin (Subutex) 14
3.3 Underhållsbehandling 15
3.4 Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten 16
4 TIDIGARE FORSKNING 17
4.1 Evidensbaserade studier i samband med underhållsbehandling 17
4.2 Vetenskapliga studier i samband med underhållsbehandling med
Metadon och Subutex 18
4.3 Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten 19
4.4 Läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende
rapport från en nationellt samordnad granskning 20
5 TEORI 21
5.1 Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten 21
5.2 Evidensbaserad praktik i socialt arbete 22
6 EMPIRI OCH ANALYS 23
6.1 Hur ser socialtjänsten på insatser baserade på evidens? 23
6.2Vilka insatser använder socialtjänsten för klienter med underhållsbehandling? 26
6.3 Hur matchar socialtjänsten insatser till klienter med underhållsbehandling? 29
6.4 Vad styr valet av insatser? Har socialtjänsten några tumregler eller blir det
kommunernas utbud av insatser som får styra mest? 30
3
7 SAMMANFATTNING OCH DISKUSSION 31
7.1 Resultaten i sammanfattning 31
7.2 Vad styr evidensbaserad praktik och socialt arbete i samband med
underhållsbehandling? 32
7.3 Diskussion 32
KÄLLFÖRTECKNING 35
Bilaga A Metadon 38
Bilaga B Finns det insatser som inte existerar idag som borde finnas? 39
Bilaga C Intervjufrågor 40
4
1 INTRODUKTION
1.1 Inledning
Drogmissbruk har genom hela historien betraktats som ett brott, som en sjukdom,
som en social avvikelse och som ett symptom på psykosociala problem. En
missbrukares tillstånd är komplext och bakom diskussionen om hur fenomenet
skall betraktas finns alltid frågan om vem som skall ta ansvaret för problemet och
dess åtgärder. I Sverige sker missbrukarvård av organisationer i samverkan, där
samverkan handlar om ett konkret försök att begränsa skadeverkningarna och
problemen orsakade av missbruket (Cullberg, 2003).
I DN artikel” Effektivare missbruksvård sparar pengar och räddar liv” från 2010-
03-05 hävdar regeringens utredare Gerhard Larsson att den svenska missbruks-
och beroendevården måste reformeras och bli mer tillgänglig och individanpassad.
Han menar att lagarna och ansvarsförhållandena som vi haft i 30 år inte fungerar
längre. Grupperna av missbrukare har växt och problemen ser inte längre ut som
de gjorde för 30 år sedan. Ännu en sak som gör situationen idag komplicerad är
att man inte är rustad för att ta emot människor med både allvarliga psykiska
problem och ett svårt missbruk. Ett viktigt problem att ta itu med är att
synkronisera hjälpen från socialtjänsten med hjälpen från vården. Idag kommer
den ofta för sent p.g.a. en problematisk ansvarsfördelning mellan kommuner och
landsting, vilket får förödande konsekvenser för såväl missbrukarna och deras
familjer, som andra som drabbas t.ex. brottsoffer. Vidare vill Gerhard Larsson se
särskilt utbildad personal för att jobba med missbruksproblematik inom både
socialtjänsten och vården (Gerhard Larsson, www.dn.se).
Gerhard Larssons utredning och konkreta förslag till regeringen kommer att
presenteras i november 2010. DN artikel delar han redan nu ändå med sig av en av
de avgörande delarna i förslaget, nämligen det som rör den förändrade
ansvarsfördelningen mellan hälso- och sjukvården (landstingen) och socialtjänsten
(kommunerna). Regeringens utredare ser tre möjliga lösningar, vilka han
beskriver som följer:
”Det första alternativet är att bygga vidare på dagens delade ansvar, men att
tydligare reglera kommunernas och landstingens respektive uppgifter. För detta
talar normaliseringsprincipen och att tidigare utvecklingsarbete tas tillvara. Men
vissa ansvarsproblem kommer likväl att kvarstå, till exempel två pengapåsar som
lätt leder till olika prioriteringar, ett otydligt delat ansvar för behandling samt ett
parallellt ansvar för utredning och bedömning för dem som behöver insatser från
båda huvudmännen. För att lösa dessa problem måste ansvaret samlas hos en
huvudman. Det är också det vanliga i andra länder. Detta kräver skatteväxling.
Det andra alternativet blir, att samla ansvaret hos kommunen som huvudman för
socialtjänsten på ett motsvarande sätt som nyligen skett i Danmark.
Det tredje alternativet är att samla ansvaret hos landstinget som huvudman för
hälso- och sjukvården. Det är det vanliga i andra länder. För detta talar, utöver ett
tydligare ansvar och en finansiär, att ansvaret för behandling samt utredning och
bedömning samlas och att personer med samsjuklighet lättare kan få integrerad
vård. Landstingen har också en större ekonomisk bas”.
”I alla tre modellerna är ansvaret för boende och sysselsättning kvar hos
kommunen. Om ansvaret samlas hos kommunen måste den medicinska
kompetensen byggas ut och om det samlas hos landstinget måste den psykosociala
kompetensen byggas ut. Därigenom skapas förutsättningar för det
5
tvärprofessionella arbete som krävs för att kunna erbjuda integrerade medicinska
och psykosociala vård- och stödinsatser för att effektivt möta missbruk som ett
medicinskt och socialt problem.”(a.a.).
1.2 Problemformulering
En av de mest utredda, väldokumenterade och omdiskuterade
behandlingsformerna i Sverige för heroinmissbrukare är metadonbehandling.
Metadonbehandling erbjuds heroinmissbrukare med långvarigt missbruk och blir
bara aktuell om andra behandlingsformer som syftar till drogfrihet misslyckats.
Själva drogmissbrukarens behandling är inriktad mot drogberoendet och de
psykosociala problem som blir konsekvenserna av missbruket. Sociala
behandlingsinstitutioner och missbrukarvården delar ansvaret för
underhållsbehandlingen. En sådan fördelning av ansvarsområden har varit ett
föremål för debatt i både medier och i forskningssammanhang. Debatten handlar
om den konkreta effekten som den vård som erbjuds missbrukare har. De åsikter
som framförts har bland annat varit att området har präglats av experimenterande
istället för utvärdering och kvalitetssäkring, samt bristande handledning och
osäkerhet i val av metoder (Cullberg, 2003, Johnson, 2005). Marcus Heilig
kommenterar detta på följande sätt:” hittills har strukturen för den svenska
underhållsbehandlingen styrts av politiska och administrativa beslut, och därmed
inte tillvaratagit tillräcklig evidens”(Gustafsson, Romelsjö, 2006). Under den
senaste tioårsperioden har man dock kunnat spåra både en politisk och
professionell vilja till mer kunskapsbaserat socialt arbetet i missbrukarvården.
2001 startade Socialstyrelsen ett projekt med inriktningen ”Nationellt stöd för
kunskapsutveckling inom socialtjänsten”. Genom projektet ville man verka för en
socialtjänst som bygger på evidens och beprövad erfarenhet. Projektet lyfter fram
en ambition att skapa större enhetlighet i missbruksvården samt att standardisera
det sociala arbetet (Socialstyrelsen, 2008).
Det framgår av dagens debatt kring kvalitén på socialt arbete och missbruksvård
att man till stor del riktar in sig på konsekvenserna av senare tids olika
ingripanden med förhoppning om att kunna förändra socialarbetets roll i samhället
och även strukturen på organisationen. Debatten påminner till en del om 1970-
talets socialvårdsdebatt (Blomqvist, Wallander, 2004, Larsson, 2010,
Socialstyrelsen, 2008). Dagens ambitioner att upprätta en evidensbaserad praktik
kan knappast förväntas lösa socialtjänstens grundläggande dilemman som handlar
om att den alltid måste göra något, trots att det många gånger inte går att hämta
entydiga anvisningar om vilka medel som bör användas från lagstiftningen eller
vetenskapen. Även om man följer regler och praxis med utgångspunkt i
vetenskapliga studier torde betydelsen av olika centrala initiativ till att avhjälpa
brister i socialtjänstens arbete med missbrukare till stor del bero på hur man, inom
dessa initiativ definierar begreppet ”evidensbaserad praktik” och vilka åtgärder
man anvisar för att utveckla praktiken (Blomqvist, Wallander, 2004
Socialstyrelsen, 2008).
Något som är ganska vanligt idag och som får stöd i Socialstyrelsens studie
”Narkomanvård på lika villkor” (2004) är att kommunens ekonomiska
förutsättningar, lokala arbetssätt och rutiner och handläggarnas personliga
värderingar får styra det sociala arbetet. Socialtjänsten i Sverige har stor makt
över att göra ett urval över vilka åtgärder som ska vidtas när det gäller
missbruksproblematiken. Detta beror dels på att socialtjänsten i sig har en stark
tradition att använda psykosociala behandlings- och stödinsatser. Det finns
6
dessutom en gammal socialdemokratisk tradition att koppla missbruks- och
beroendevården till socialtjänsten. Visserligen sätter den egna organisationens
verksamhet, klientens behov och krav samt gällande lagar och regler vissa ramar
att hålla sig inom, men den enskilda handläggaren har ändå en stor handlingsfrihet
att utifrån lagar, normer och moralisk yrkeskod utföra sitt arbete (Blomqvist,
Wallander, 2004, Lindqvist, 1998).
Handläggaren måste emellertid för att lyckas ge individen rätt hjälp ha mycket
goda kunskaper om personen och dennes behov. I den evidensbaserade praktiken
är det klientens/patientens behov som avgör valet av behandlingsinsatsen.
Handläggaren måste också ta hänsyn till den aktuella situationen och de
omständigheter som råder, till exempel tillgängliga insatser och politiska
prioriteringar (Socialstyrelsen, 2008). Samtidigt är det inte rimligt att förvänta sig
att en organisation ska kunna ta hänsyn till en individs alla särskilda
omständigheter. För att lösa samtliga tänkbara problem måste organisationen
”kunna omvandla brukarens problem till en fråga som går att besvara”( Jegerby,
2008), d.v.s. försöka få klienten att passa in i organisationen, istället för att
organisationen skulle försöka anpassa sig efter varje klient. Detta synsätt hos
handläggaren är en avgörande faktor när man ska hjälpa en människa ur en sådan
svår kris som svårt missbruk faktiskt är (Blomqvist, Wallander, 2004, Lindqvist,
1998, Socialstyrelsen, 2008).
Utgår man från forskningen kring missbrukarvården verkar underhållsbehandling
vara det enda (åtminstone i betydligt högre grad) tänkbara behandlingsalternativet
vid långvarigt heroinmissbruk. Den har framför allt en positiv effekt på
omfattningen av missbruket, kriminaliteten och spridningen av hiv-smitta, medan
den resocialiserande effekten skapar osäkerhet i själva svaret. Den pågående
diskussionen handlar om det är isolerad substitutionsinsättning i sig eller om det
är de andra psykosociala och terapeutiska elementen i behandlingen som är det
verksamma. Det finns inte klara svar på frågan. Svaret beror i stor grad på från
vilket eller vilka rättsliga, moraliska, politiska, ekonomiska m.m. perspektiv man
ser på fenomenet. Det som framkommer tydligt i forskningsrapporterna är att
resultatet av en underhållsbehandling är direkt kopplat till hur
behandlingsprogrammet är uppbyggt, kvaliteten på den psykosociala och
medicinska servicen, samt kvaliteten på samverkan mellan olika myndigheter
(Cullberg, 2003, Socialstyrelsen, 2007).
1.3 Syfte och frågeställningar Syftet med denna uppsats är att undersöka hur evidensbaserat socialt arbete i
samband med underhållsbehandling ser ut. Jag vill också undersöka hur pass
standardiserat socialt arbete är och detta kommer jag studera i fyra olika kommuner
i Skåne som har anknyttning till metadon- och subutexmottagningen på Sankt Lars i
Lund. Utifrån ett tjänstemansperspektiv vill jag ta reda på vilka evidensbaserade
insatser socialtjänsten använder idag i samband med underhållsbehandling, samt
hur man arbetar med det i den löpande verksamheten.
Mina frågeställningar är följande:
Hur ser socialtjänsten på insatser baserade på evidens?
Vilka insatser använder socialtjänsten för klienter med
underhållsbehandling?
Hur matchar socialtjänsten insats till klienter med underhållsbehandling?
Vad styr valet av insatser? Har socialtjänsten några tumregler eller blir det
kommunernas utbud av insatser som mest styr?
7
1.4 Avgränsningar Syftet med denna uppsats är att undersöka hur evidensbaserat socialt arbete i
samband med underhållsbehandling ser ut och vilka evidensbaserade insatser
socialtjänsten använder idag i samband med underhållsbehandling. Det är
visserligen inte uppsatsens syfte att fördjupa sig i varje metod (insats), men en kort
sammanfattning av olika metoder behövdes för att kunna göra en bättre analys. Min
uppsats begränsar sig också till att belysa tiden efter år 2000 eftersom det var då
Socialstyrelsen började rikta in sig på evidensbaserat socialt arbete.
1.5 Centrala begrepp
Evidensbaserad insats (metod) innebär att en insats prövats vetenskapligt med
positiva resultat. (Socialstyrelsen, 2008).
Evidensbaserad praktik innebär att man har en struktur för ett ständigt
och systematiskt lärande, en öppenhet inför att ta emot och använda ny kunskap.
Det är också ett förhållningssätt som handlar om inställningen till kunskap och
synen på klienten och på den egna rollen som professionell.
I en evidensbaserad praktik (EBP) integreras
den för tillfället bästa vetenskapliga kunskapen om insatsers effekter
brukarens erfarenheter och förväntningar
den lokala situationen och aktuella omständigheter
den professionelles expertis (Socialstyrelsen, 2008).
Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende behandling med metadon
eller andra läkemedel som utgör narkotika och som godkänts för behandling av
opiatberoende och ordineras i samband med psykosocialbehandling vid sådant
beroende (Socialstyrelsen, 2009).
Psykosocialt behandlingsarbete delas in i tre olika delar: Psykosocialt arbete
med individuellt inriktade insatser innebär att man kan erbjuda utredningssamtal i
syfte att undersöka individens akuta behov och missbruksproblem. I samtalet
kartläggs personens sociala och psykiska situation och utifrån det kan information
ges om vilka resurser och vilken hjälp som denne kan erbjudas. Ett samtal kan
vara av stödjande, rådgivande karaktär eller i form av ett krissamtal. Social
service innebär t.ex. upplysning om var man kan söka jobb och bostad,
utbetalning av bistånd, eller hjälp med skuldsanering. Psykosocialt
behandlingsarbete omfattar en rad sinsemellan ganska olikartade
behandlingsformer med varierande teoretisk bakgrund. Gemensamt är att samtliga
behandlingar förutsätter någon typ av interpersonell påverkan. Behandlingen kan
genomföras individuellt eller i grupp i öppenvård eller inom någon institution.
Exempel på psykosocialt behandlingsarbete kan vara att man arbetar med
motivationen, klientens nätverk eller olika aktiviteter och inte bara samtalet som
redskap. (Bernler, Johnsson, 1995, SBU 2001).
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer är ett för praktiken vägledande dokument,
utarbetat av Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer ska baseras på vetenskap
och/eller beprövad erfarenhet inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten och
tandvården. De innehåller rekommendationer för vård, behandling och omsorg
samt förslag på mätbara kvalitetsindikatorer. Innehållet hålls aktuellt genom
återkommande revideringar (Socialstyrelsen, 2008).
8
1.5 Begreppsförklaring I denna uppsats kommer jag att använda begreppet ”klienter” omväxlande
med begreppen ”patienter” och ”missbrukare”, dels på grund av att de personer som
får underhållbehandling rör sig mellan olika verksamheter. Dels på grund av att
dessa begrepp kan framkomma från respondenterna(intervjupersonerna) i
intervjuerna och även på grund av att alla dessa begrepp används i den litteratur jag
använder mig av. Jag kommer även att använda andra begrepp som t.ex.”
respondenter” i resultatredovisningen och andra delar av uppsatsen. Ett annat
begrepp jag kommer att använda i min uppsats är ”underhållsbehandling” och det
använder jag istället för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende.
1.6 Disposition I uppsatsens andra kapitel redogör jag för några av metodens och urvalets
förtjänster och begränsningar. Det andra kapitlet innehåller också genomförande
av intervjuer och bearbetning av intervjuerna. I källkritik och resultatets
tillförlitlighet, reliabilitet, validitet och generaliserbarhet redogör jag för min egen
förförståelse och mitt eget perspektiv på det undersökta problemet, samt visar på
förekomsten av flera olika parallella perspektiv på ett och samma problem. Jag
visar också min medvetenhet om etiska problem i social forskning som
kommenteras och diskuteras i avsnittet om etiska överväganden.
Det tredje kapitlet tar upp bakgrunden. Kapitlet innehåller några grundläggande
fakta om underhållsbehandling i Sverige, vilka lagar och regler som styr
underhållsbehandlingen, samt vilka insatser under behandlingen som erbjuds till
heroinmissbrukare idag. I detta kapitel tar jag upp två läkemedel som används vid
underhållsbehandling, Metadon och Subutex. Jag beskriver också vilka nackdelar
respektive fördelar det finns med dessa två preparat. Jag ger även en kort
beskrivning av den historiska delen av underhållsbehandling med Metadon i
Sverige. Kapitlets andra del handlar om Evidensbaserad praktik inom
socialtjänsten.
I kapitel fyra redovisas tidigare forskning om effektiviteten av
underhållsbehandlig som är kopplad till evidensbaserade studier och nationellt
stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten. Både de Internationella och
nationella studierna påvisar en tydligt positiv effekt av underhållsbehandling med
både Subutex och Metadon. Det har också påvisats att behandlingen har goda
effekter på fungerande sociala nätverk, ordnat boende och en meningsfull
sysselsättning, samt minskandet av kriminalitet och droganvändning. I andra
delen av kapitlet presenterar jag Socialstyrelsens projekt med inriktning mot
”Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten” som startade 2001.
Jag redogör också för diskussionen om kvalitén på socialt arbete och
missbruksvård och att man riktar in sig på följderna av senare tids olika
ingripande.
I det femte kapitlet presenteras en teoretisk referensram i syfte att analysera hur
evidensbaserat socialt arbete i samband med underhållsbehandling ser ut. Ett
nyckelbegrepp jag använder i min uppsats är evidensbaserad praktik. Ett vanligt
sätt att definiera evidensbaserad praktik är att det handlar om en sammanvägning
av den bästa tillgängliga vetenskapliga kunskapen, den professionelles bedömning
och erfarenhet, samt brukarnas värderingar och önskemål. I kapitlet redogör jag
för några aktuella uppfattningar om evidensbaserad praktik. Jag lyfter även fram
några begränsningar och vanlig kritik som riktats mot evidensbaserad praktik.
I uppsatsens sjätte kapitel redogör jag för empirin och analysen av intervjuerna
som är uppdelade i fyra ämnesområden. 1. Hur ser socialtjänsten på insatser
baserade på evidens? 2. Vilka insatser använder socialtjänsten för klienter med
9
underhållsbehandling? 3. Hur matchar socialtjänsten insats till klienter med
underhållsbehandling? 4. Vad styr valet av insatser? Har socialtjänsten några
tumregler eller blir det kommunernas utbud av insatser som mest styr? I analysen
presenterar jag olika åsikter kring evidensbaserad praktik i socialt arbete.
Det sjunde kapitlet innehåller en kortare summering av resultaten, en
sammanfattande slutdiskussion av de resultat jag ansåg speciellt intressanta, samt
egna reflektioner kring min undersökning.
2 METOD
Jag redogör för metoden och urvalet, samt dess för- och nackdelar. Kapitlet
innehåller också genomförande av intervjuer och bearbetning av intervjuerna. I
källkritik och resultatets tillförlitlighet, reliabilitet, validitet och generaliserbarhet
redogör jag för min egen förförståelse och mitt eget perspektiv på det undersökta
problemet. Jag behandlar även etiska överväganden inom forskningen på området.
2.1 Metod och urval En intervju är en interaktion mellan minst två personer, och om den är helt
strukturerad sker ett samspel dem emellan som är av betydelse för intervjun
(Repstad, 1999). Intervjuaren är ingen neutral utfrågare och respondenten är inte
en passiv svarare utan båda parter är inriktade på den andra. Både intervjuaren och
respondenten styr och anpassar sitt tal och beteende med hänsyn till den andras
reaktion. På detta sätt är en intervju en gemensam produkt av både parter.
(Repstad 1999, Rosengren & Arvidsson, 2005)
För att uppfylla uppsatsens syfte, att undersöka hur evidensbaserat socialt arbete i
samband med underhållsbehandling ser ut, samt hur pass standardiserat socialt
arbete är, har jag valt att använda mig av kvalitativa studier. Dessa har jag gjort
genom att intervjua socionomer som arbetar med heroinmissbrukare på
utrednings- och uppföljningsenheter i region Skåne. De sex socionomer jag
intervjuade arbetar i fyra olika kommuner, Hörby, Landskrona, Sjöbo och Lund.
På så vis får jag en bredare bild över hur insatserna och det sociala arbetet
baserade på evidens ser ut i olika miljöer och socialtjänstkulturer.
Med den kvalitativa metoden, som går på djupet istället för på bredden, valde jag
att skapa mig en djupare förståelse för det jag har för avsikt att undersöka.
Kvalitativa metoder riktar in sig på det empiriska, erfarenheterna, som i detta fall
de som jag kommer att intervjua har av det ämne jag undersöker. Kvalitativa
intervjuer kan ha olika grad av strukturering. Jag valde att använda mig av
semistrukturerade metoder. Det betyder att man ställer samma frågor till alla
informanter. Även om man ställer samma frågor kan variationerna på svaren bli
stor. Denna form av intervju bidrar till att man ger sina informanter en likvärdig
chans att säga sin åsikt och att utveckla egna tankar och idéer om samma frågor
(Rosengren & Arvidsson, 2005).
Intervjuguiden är tematiserad och anpassad till Socialstyrelsens rapport om
Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till nytta för brukaren (SOU
2008:18).
Intervjuguiden består av ett antal teman som avhandlades under intervjuerna. De
teman som var aktuella under intervjuerna var:
Hur beskriver socialtarbetaren gruppen av klienter som får
underhållsbehandling?
10
Vilken typ av sociala och mänskliga problem har klienterna med
underhållsbehandling?
Vilka skillnader är det mellan män och kvinnor som är heroinmissbrukare?
Hur ser socialtjänsten på insatser baserade på evidens?
Vilka insatser använder socialtjänsten för klienter med
underhållsbehandling?
Hur matchar socialtjänsten insats till klienter med underhållsbehandling?
Finns det insatser som inte existerar idag som borde finnas?
Vad styr valet av insatser? Har socialtjänsten några tumregler eller blir det
kommunernas utbud av insatser som mest styr?
Vilka konkreta förändringar har skett i verksamheten sedan Socialstyrelsen
släppte sina rekommendationer?
Fördelar med den kvalitativa metoden är att den kan hjälpa till att ge en
helhetsbild och skapa förståelse för enskilda individers uppfattning om det som
undersöks. Nackdelen är att då endast ett fåtal personer studeras är det svårt att
dra några generella slutsatser utifrån resultatet (Repstad 1999, Rosengren &
Arvidsson, 2005).
2.2 Genomförande av intervjuer Jag har haft telefonkontakt med enhetschefer för både metadon- och
subutexmottagningen på Sankt Lars, vilka i sin tur hjälpt mig att få kontakt med
socionomer som de visste arbetar med heroinmissbrukare på utrednings- och
uppföljningsenheter i region Skåne. Ett sådant sätt att skaffa sig lämpliga
intervjukandidater kallar Repstad (1999) för ”snöbollsprincipen” det vill säga att
informanter rekommenderar andra informanter. Ett dilemma med denna princip är
att folk har en tendens att erbjuda kontakt med sådana personer som har samma
värderingar och synsätt som de själva.
Jag hade utformat ett informationsbrev om uppsatsens syfte och intervjuguiden,
som jag skickade till socionomerna. I brevet betonade jag frivilighet, anonymitet
och möjligheten att avbryta intervjun eller avsluta kontakten om man önskade.
Socionomerna meddelade därefter sitt intresse för att delta. Informanterna fick
själv bestämma tid och plats för intervjun. Alla informanterna valde att intervjuas
på sina arbetsplatser på arbetstid. Enligt Repstad (1999) ” En viktig regel är att
låta bli att bryta etablerade rutiner i miljön. Man kan inte be en jäktad byråkrat
att ändra dagsschemat bara för att man vill ha en pratstund om projektet. Det
måsta vara forskaren som är flexibel i relation till rutinerna, annars får man
sämre möjligheter.”
Efter att informanterna medgivit sitt samtycke spelades alla intervjuer in på band.
Varje intervju har tagit cirka 1 timme. Frågorna som ställdes under intervjun var
öppna och direkta. Informanterna fick välja bort de frågor som de av någon
anledning inte kunde besvara och också välja vilket tema ur intervjuguiden som
de inledningsvis ville tala om. Jag utgick från att denna valmöjlighet skulle kunna
bidra till en mer avspänd stämning under intervjun.
En positiv egenskap med kvalitativa metoder är just att forskaren kan förmedla
olika åsikter om det som utforskas. Å andra sidan ger kvalitativa resultatmätningar
ofta en mindre allsidig information. Om man dessutom blir alltför selektiv i sina
perspektiv i en kvalitativ undersökning försvinner också viktiga fördelar med
detta sätt att forska (Repstad 1999).
11
2.3 Bearbetning av intervjuerna Transkriberandet av intervjuerna var omfattande och jag har under arbetet med
intervjuerna pendlat mellan att lyssna till banden och läsa den transkriberade
texten. Datainsamlingen, teoretiserandet och analysarbetet pågick samtidigt, som
tre parallella samt relaterade till varandra processer. Jag vandrade fram och
tillbaka mellan syftet och materialet som sen sammankopplades i analysen.
Den redigerade texten är en tematisk/stilistisk konstruktion som har utvecklats
utifrån den utvalda teorin. För att uppfylla syftet och skapa en förståelse kring min
undersökning och för att tydliggöra teorin och analysen valde jag att citera mina
informanter (Repstad 1999).
2.4 Källkritik och resultatets tillförlitlighet Min utgångspunkt var att undersöka hur evidensbaserat socialt arbete i samband
med underhållsbehandling ser ut, vilka evidensbaserade insatser socialtjänsten
använder idag i samband med underhållsbehandling, samt hur man arbetar med det
i den löpande verksamheten. Som jag redan nämnt blev jag introducerad på fältet av
två kontaktpersoner. Detta sätt att etablera kontakter medför en risk, det vill säga att
människor har en tendens att rekommendera eller introducera sådana personer som
tycker likadant som de själva.”Ett generellt problem med kvalitativa metoder är att
man som forskare har lättast att få mest information från dem som har lätt att
utrycka sig och som är samarbetsviliga”(Repstad 1999). På detta sätt krävs det en
forskningserfarenhet för att minimera alla dessa risker för en viss skevhet i
undersökningen. Det var tidsmässigt dock inte rimligt att jag skulle knyta kontakter
på annat vis, så min medvetenhet kring fenomenet får räcka som garant för en
alltför blåögd tolkning.
Jag har använt mig av dokument som har hämtats både från Internet och från
bibliotekskataloger. De hemsidor jag valt som källor är alla kända organisationers
hemsidor, däribland Socialstyrelsen, Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och
drogforskning (SoRAD) och Statens folkhälsoinstitut. SOCINDEX
publikationssamling använde jag bara för min egen kunskapsbildning kring
underhållsbehandling på olika håll i världen. De sökord jag använt mig av var
underhållsbehandling, evidensbaserad praktik, psykosociala insatser, methadone,
buprenorphine, evidence -based practice, social treatment. Jag har även gjort
manuella sökningar i litteratur och i referenslistor ur vetenskapliga artiklar. Jag
har också använt mig av debattartiklar om ämnet eftersom en del av dessa starkt
bidragit till att skapa stöd för evidensbaserat socialt arbete. Jag har i huvudsak
använd av mig svensk forskning och även lite europeisk och amerikansk dito för
att inte riskera att få ett alltför stort arbetsmaterial för min uppsats.
Sammanfattningsvis borde det inte enligt min bedömning förekomma någon
osäkerhet kring källornas tillförlitlighet.
2.5 Reliabilitet För att värdera om ett test håller hög kvalitet eller har hög prestanda måste man
särskilt granska om man har dokumenterad reliabilitet (tillförlighet) d.v.s. samma
mätning ska vid en annan tidpunkt ge samma resultat (Patel & Davidson, 2003).
Detta kan vara problematiskt för både studenter och forskare som använder sig av
kvalitativa metoder. Det största problemet just med kvalitativa intervjuer är att det
finns en risk för att forskare tolkar materialet fel. Felen kan också bero på
missförstånd som kan uppstå mellan respondenten och den som intervjuar under
intervjun eller i tolkningsprocessen. Det kan också vara svårt att uppnå validitet
om man har för få intervjuer. Då går det inte att generalisera materialet till ett
12
större sammanhang i lika stor utsträckning. För att minska alla dessa risker
diskuterade jag alla delar i uppsatsen, samt utformningen av intervjuguiden med
min handledare som är expert på området. Jag har också förstärkt reliabiliteten
genom att tydligt formulera syftet och noggrant strukturera och standardisera
frågeställningar. För att göra så bra intervjuer som möjligt har jag utformat en
tematiserad intervjuguide med tydligt formulerade frågor. Mina frågeställningar är
utformade utifrån Socialtstyrelsens riktlinjer för ”Evidensbaserad praktik inom
socialtjänsten – tillnytta för brukaren” (2008). Jag har förstärkt reliabiliteten
genom att tydligt redovisa metod, urval och utförande av intervjuerna i min
rapport.
2.6 Validitet Validitet (användbarhet), används för att bedöma om studien mäter det som den är
avsedd att mäta (Patel & Davidson, 2003). Den inre validiteten eller
trovärdigheten handlar framför allt om en hel process i vilken forskaren förmår
tillämpa och använda sin egen förståelse under hela forskningsprocessen. Den
handlar också om en förmåga att använda sig av olika informationskällor vid sin
forskning.
Ett viktigt begrepp som är nära sammanflätad med hela forskningsprocessen är
”Intervjuareffekt”. Enlig Patel & Davidson (2003) ”intervjuareffekt” uppstår i en
interaktion till undersökningsobjektet i kvalitativa intervjuer. Det som kan vara
problematiskt med en sådan närhet det är framför allt att intervjuaren uppträder på
ett sätt som gör att respondenterna förstår vad som förväntas av dem och vad de
borde svara. För att minimera ”intervjuareffekten” och att ge en bra chans för
respondenterna att förberedda sig till intervjun och framför allt att hinna bygga sin
egen uppfattning kring sina egna svar utan att vara påverkad av min närhet
skickade jag mina intervjufrågor cirka en vecka före varje intervjutillfälle.
Något annat som kan påverka validiteten i en undersökning är transkriberandet av
intervjuer. Transkriberandet och sammanfattningar bör göras nära inpå
intervjutillfället. Detta bör ske framför allt därför att minnen och den icke-verbala
kommunikationen efter intervjun finns kvar (Patel & Davidson, 2003). Jag har
följt dessa rekommendationer och således transkriberat intervjuerna i det närmaste
direkt efter intervjuerna.
2.7 Generaliserbarhet Den yttre validiteten handlar om forskarens förmåga att redogöra för hur man
kommit fram till sina slutsatser och analys. Den handlar bland annat om
pålitlighet och objektivitet d.v.s. förmågan att göra bra intervjuer och förmågan att
vara neutral. ”Objektiviteten” vid intervjuerna har jag försökt behålla genom att
hålla mig till guiden. Neutraliteten i min analys av data har jag försökt bevara
genom att hämta information kring referensramen från så många olika källor som
möjligt (Patel & Davidson, 2003, Robson, 2002).
2.8 Etiska överväganden Efter att jag fått kontakt med mina intervjupersoner per telefon och fick deras
samtycke skickade jag ut ett informationsbrev där jag beskrev uppsatsens innehåll
samt mina intervjufrågor. I informationsbrevet förklarade jag att jag kommer att
följa de etiska principer man följer inom samhällsvetenskaplig forskning d.v.s.
anonymitet, konfidentialitet och tystnadsplikt (Vetenskapsrådet, 2010).
13
I telefonsamtalet förklarade jag att medverkan i undersökningen är frivillig, med
en möjlighet att avbryta intervjun eller samarbetet om de så önskat. Det var upp
till respondenterna att själva avgöra hur mycket de ville berätta.
Intervjupersonerna fick också information om att det insamlade materialet enbart
kommer att användas i detta arbete och att materialet kommer att behandlas strikt
konfidentiellt. Ur forskningsetisk synvinkel är det viktigt att sätta individens
integritet i centrum(Vetenskapsrådet, 2010).
3 BAKGRUND
Det följande kapitlet är uppdelat i två delar. I den första delen finns några
grundläggande fakta om underhållsbehandling i Sverige, vilka lagar och regler som
styr underhållsbehandlingen, samt vilka insatser under behandlingen som erbjuds
heroinmissbrukare idag. I detta kapitel tar jag upp två läkemedel som används vid
underhållsbehandling, Metadon och Subutex. Andra delen av kapitlet handlar om
Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten.
3.1 Metadonbehandling i Sverige Det första metadonprogrammet i Sverige startades vid Ullåkers sjukhus i Uppsala
på initiativ av professor Lars Gunne 1966. Informationen om den nya
forskningskliniken för opiatnarkomaner publicerades i Läkartidningen.
Metadonprogrammet började trögt för att Lars Gunne under det första halvåret
endast fick remisser på två patienter som hänvisats till Ullåkers behandling. Detta
kan delvis bero på att opiatmissbruket vid denna tid inte var speciellt etablerat i
Sverige (Johnson, 2005). Missbrukare som ville ha metadonbehandling skulle
uppfylla en del kriterier för att få det. De missbrukare som kom till
metadonkliniken skulle ha fyllt 21 år och haft ett heroinmissbruk som varat i
minst fem år och bestått av ett flertal avgiftningar samt återfall. Patienten fick inte
lida av svåra psykiska sjukdomar eller ha ett avancerat blandmissbruk. Även i
USA använde man sig av dessa kriterier för att erbjuda metadonbehandling.
Trots alla positiva resultat om metadons gynnsamma effekt på heroinister
stoppades intagningen helt under en period på 1980-talet. Programmet fick skarp
kritik, från bland annat Riksförbundet för Läkemedelsmissbruk(RFHL).
Kommunerna omplacerade narkomaner på dyra behandlingshem med tvivelaktig
effekt. 1984 startades metadonprogrammet på nytt (Johnson 2005). 1984 var
Ulleråker fortfarande den enda metadonkliniken i Sverige. Anledningen som låg
bakom beslutet var framför allt att det svenska metadonprogrammet på 80- talet ”
var ett av de mest välutvärderade programmen i världen, och resultaten saknade
motstycke i den internationella forskningen” (Johnson, 2005). 1988 startades ett
metadonprogram i Stockholm, 1990 i Lund och 1992 i Malmö. Under perioden
1979- 1984 dog hälften av de omkring hundra missbrukarna som väntade på att få
metadonbehandling (a.a).
År 1999 godkändes Subutex som läkemedel i Sverige och detta ledde till att
underhållsbehandling blev tillgänglig för många fler opiatmissbrukare i Sverige,
eftersom Subutex inte omfattades av de stränga restriktioner som Socialstyrelsen
satt upp för Metadonbehandlingen. Sammanfattningsvis bör man enligt Björn
Johnson, filosofie doktor i statsvetenskap och forskare med inriktning mot
narkotikapolitik inte ställa hårda krav som handlar om ifall patienten varit i annan
behandling tidigare. Det ska vara mer vägledande om patienten erbjudits drogfri
vård. Han anser att det är utsiktslöst att erbjuda patienter vård de inte är
intresserade av (Johnson, 2005).
14
3.2 Metadon och Buprenorfin (Subutex) Det finns fyra huvudgrupper av narkotikaklassade preparat: opiater,
centralstimulantia, hallucinogener och sömngivande/lugnande preparat. Det är dock
endast den första gruppen som är intressant i det här sammanhanget eftersom
metadon ju är syntetisk opiat. De naturliga preparat som hör till den första gruppen
är opium, morfin, morfinbas och kodein. Det vanligaste preparatet bland
opiatmissbrukarna är heroin som verkar snabbt och effektivt i en människas hjärna
(Johnson, 2005). Det är viktigt att påpeka att heroin är vanligare som primär drog
bland män än bland kvinnor samtidigt som den får betydligt mer kraftfulla effekter
på kvinnor än på män (Socialstyrelsen, 2005).
Metadon är ett narkotikaklassat helsyntetiskt framställt morfinliknande opiat.
Preparatet används vid underhållsbehandling av heroinmissbrukare sedan mitten av
60-talet. Det anses inom vården vara ett medicinskt säkert preparat som verkar
smärtlindrande, ångestdämpande och rogivande. Metadon kan både injiceras och
intas via munnen (peroralt). Vid underhållsbehandling blandas metadonet i saft
eller juice och dosen intas en gång per dag. Metadon när den intas peroralt dämpar
”suget”, blockerar abstinensen och effekten av heroin(www.skane.se, 2009). Den
främsta egenskapen som tillskrivits metadonet är alltså dess skadelindrande verkan.
Preparatet har få biverkningar samt kan den ge de som använder det en känsla av att
inte vara beroende och fungera på ett socialt accepterat sätt bland andra människor
som inte är missbrukare (Johnson, 2005, Svensson, 2005).
I Subutex heter det verkningsfulla ämnet buprenorfin. Subutex är en ganska ny typ
av opiat vars verkan liknar Metadons. Preparatet har använts som ett alternativ till
Metadon vid underhållsbehandling av heroinmissbrukare sedan 1999. Buprenorfin
tas i form av tabletter, resoribletter, vilka löses under tungan. Preparatet har ingen
effekt om tabletterna sväljs hela (Johnson, 2005,www.skane.se, 2009).
Till skillnad från Metadon som är en ren opiaidagonist är Subutex en partiell
kombinerad antagonist/ opiaidagonist. Därför är Buprenorfin inte lika
beroendeframkallande som Metadon och är dessutom i stort sett omöjligt att
överdosera. Preparatet blockerar dock inte drogsug lika effektivt som metadonet.
Buprenorfin kan i likhet med Metadon missbrukas, men patienten blir inte
påverkad med rätt inställd dos. Det innebär att man kan leva ett någorlunda
normalt liv(Johnson, 2005, Svensson, 2005). Det finns experter som förespråkar
att man använder Buprenorfin för yngre drogmissbrukare och Metadon för äldre
heroinmissbrukare. Buprenorfin tycks också vara bättre för gravida kvinnor på
grund av att det vållar färre neonatala problem(nyfödda spädbarn) än metadon
(Svenska Akademiens ordlista, 1991) Sist men inte minst Metadon är billigare än
Buprenorfin som kostar omkring 8 euro per person i veckan, jämfört med 65
euro(www.emcdda.org).
Både Metadon och Subutex ”ersätter” heroin och andra opiater, minskar suget, ger
ej fysiska komplikationer(med vissa undantag), förbättrar den sociala situationen
samt minskar kriminalitet och dödlighet. Enligt olika undersökningar är
drogmissbrukarnas risk för att dö ca 40- 50 gånger större än för motsvarande
åldersnivåer inom normalbefolkningen. 30-50 procent av de uppklarade
egendomsbrotten begås av drogmissbrukare. Det är viktigt att påpeka att drygt
hälften av drogmissbrukarna är registrerat kriminella innan de påbörjar sitt
missbruk. Dokumentation visar också i flera undersökningar att en tilldelning av
droger i ett behandlingssammanhang leder till minskad kriminalitet. Omkring 70
15
procent av kvinnorna i substitutionsbehandling finansierade sitt heroinmissbruk
genom prostitution. Efter att kvinnorna började få sin behandling minskade
prostitutionen drastiskt. Redan under första behandlingsåret började 70 -80 procent
av patienterna i programmen att arbeta eller studera och hade återvänt till ett
fungerande socialt liv. Därför bör både Metadon och Subutex betraktas som ett
läkemedel som hjälper människor att fungera socialt och som stödjer deras
inställning till det psykosociala förändringsarbetet i sina liv (Motion till
riksdagen2007/08:So261, Sand och Romelsjö, 2005, www.skane.se, 2009)
3.3 Underhållsbehandling Underhållsbehandling utgår från det faktum att de drogfria
behandlingsalternativen som finns idag oftast misslyckats. Det psykiska
drogberoendet är svårt att kontrollera och ännu svårare att eliminera. Genom att
man ger preparat så som Metadon eller Subutex till personer som är beroende av
opioider en gång per dag uppnår man en försvagning av verkan av heroinet utan
att påverka de psykomotoriska funktionerna hos individen. Underhållsbehandling
kan således stödja den drogfria drogberoende personen till att inte ta drogen och
på sätt släppa drogbegäret(Cullberg, 2003).
Underhållsbehandling i Sverige bedrivs utifrån de nationella målen för
narkotikapolitiken som bygger framförallt på att människor skall ha rätt till ett
värdigt liv i samhället och att narkotikan aldrig får tillåtas bli ett hot mot
individers hälsa och trygghet eller den allmänna välfärden. Vidare står följande:
”Alla narkotikamissbrukare ska få erbjudande om hjälp och vid behov vård mot
sitt missbruk. Råd, stöd och hjälp ska nå människor i ett tidigt stadium av
missbruket. Vårdinsatserna ska vara av god kvalitet och syfta till ett liv fritt från
missbruk och illegala droger.” (Socialstyrelsen, 2007)
Underhållsbehandling bygger helt på Socialstyrelsens föreskrifter om
substitutionsbehandling. Dessa föreskrifter om substitutionsbehandling reglerar
förutsättningar för vården och samarbetet mellan socialtjänsten och hälso- och
sjukvården. Enligt föreskrifterna (2009) får underhållsbehandling ordineras till en
patient efter ett beslut av en ansvarig läkare med specialistkompetens i psykiatri
som är verksam vid underhållsbehandling. Missbrukare som vill ha
underhållsbehandling måste uppfylla en del kriterier för att få det. De missbrukare
som kommer till metadonkliniken ska enligt Region Skånes (2009) regler ha
minst två år av dokumenterat opiatmissbruk bakom sig. Enligt Socialstyrelsens
föreskrifter (2009) räcker det emellertid med att ha dokumenterat missbruk i ett år
för att kunna bli aktuell för underhållsbehandling. Man ska inte ha något annat
missbruk än av rena opiater. Man ska vara minst 20 år och måste ha försökt bli fri
från sitt missbruk med alla drogfria behandlingsmetoder som används. Man måste
ha förmåga att tillgodogöra sig information om behandlingen och att kunna ge sitt
samtycke (www.skane.se, 2009 Socialstyrelsen, 2009).
Målet med behandlingen är att narkotikamissbrukaren ska bli fri från sitt
missbruk. Man ska bryta upp från sitt liv som missbrukare, en livsstil med stora
risker för sjukdom, våld, kriminalitet och en för tidig död. Man ska skapa en
ordnad ekonomi och knyta normala, långvariga kontakter med människor utan
drogproblem. Missbrukaren ska under behandlingen nå den personliga stabilitet
som behövs för en social rehabilitering, för att ordna boendet, arbete eller studier
och eventuellt också avsluta behandlingen (a.a.).
16
De insatserna som erbjuds under behandlingen idag består av en kombination av
socialt stöd, sociala aktiviteter, psykologisk och medikamentell behandling. Den
medicinska underhållsbehandlingen är en av fyra hörnstenar. De övriga tre
handlar om att klienten fungerar socialt genom bl.a. att ha en sysselsättning, en
bostad och en samtalskontakt. Arbete, utbildning och interpersonella relationer
kan tillvaratas under en underhållsbehandling, som alltså har rehabilitering/
resocialisation som ett mål. Detta kan förbättra drogmissbrukarens livsvillkor,
samtidigt som drogfriheten blir något irrelevant (Gerhard Larsson, 2008,
www.emcdda.org, Socialstyrelsen, 2007, www.skane.se, 2009).
3.4 Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten
Diskussionen om socialtjänstens kunskapsbrister kom på allvar igång i början av
2000. Till detta bidrog flera uppmärksammade artiklar i DN som publicerades av
Kerstin Wigzell, Lars Pettersson, dåvarande generaldirektör respektive
överdirektör för Socialstyrelsen och Karin Tengvald, tidigare chef för CUS
(Centrum för Utvärdering i Socialt arbete, tillkom 1993 och uppgick i IMS när det
bildades 2004). Dessa tre trycker alla hårt på att resultaten måste följas upp
noggrant. De menar att man utöver rätten till olika behandlingar och åtgärder
också måste ha rätt till professionella insatser som hjälper på riktigt
(www.socialstyrelsen.se). Socialchefer är enligt en undersökning gjord av
Socialstyrelsen ovetandes om vilken nytta klienterna haft av olika insatser. Detta
refererar Kerstin Wigzell och Lars Pettersson också till och menar att bristen på
användbar dokumentation är katastrofal inom Socialtjänsten. Deras hårda kritik
gäller alla delar av processerna i arbetet, från orsak via insats till eventuell
uppföljning. De anser t.o.m. att arbetet ofta sker på känsla för vad som är rätt, utan
annan motivation. Detta leder till att många klienter i svåra situationer utsätts för
insatser utan att få adekvat information om dessa och vilka följder de kan få eller
ens hur de är tänkta att vara till hjälp. Ej heller eventuella risker med vissa
behandlingar informerar man om. Vad vi får för resurserna är också okänt.
Socialtjänstens individ- och familjeomsorg kostade, 1997, 23 miljarder kronor och
det är självklart att vi behöver veta om pengarna används effektivt. Wigzell och
Petterson vill återskapa förtroendet för Socialtjänsten att man bygger upp en mera
kunskapsbaserad Socialtjänst med klientintresset i fokus. Det skulle också leda till
att resurserna räckt till flera. För att uppnå detta vill de bl.a. att man lagstiftar om
nationella mål och krav för Socialtjänsten. Från Regeringen och Riksdagen måste
man kräva tydliga mätbara resultat och kvalitet på verksamheten. Vidare måste
även utbildningen anpassas efter denna kravbild så att de som kommer att arbeta
efter kraven också besitter kompetensen att göra detta. Det borde vara naturligt
att ledare för en verksamhet med så komplicerade arbetsuppgifter har en
vetenskaplig skolning. De föreslår därför också att det behöver utvecklas
professionella ledare inom socialtjänsten som har ett vetenskapligt tänkande och
som kan borga för socialtjänstens kvalitet (Wigzell & Pettersson, DN, 1999).
Socialstyrelsen fick 2001 i uppdrag av regeringen att under tre år genomföra ett
utvecklingsprogram, Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten.
Syftet var att skapa en Socialtjänst som bättre fokuserade på hur väl insatserna
fungerade för klienterna. Till uppdraget som skulle sträcka sig över tre år bildade
man en referensgrupp som bestod av fackliga organisationer,
arbetsgivarrepresentanter, representanter för brukarorganisationer,
tillsynsmyndigheter, utbildningsansvariga, forskare och andra
intresseorganisationer.
17
Man bildade 2004 IMS, Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete, för att
få bredare kunskapsstöd även utanför den akademiska världen. I detta integrerades
Centrum för utvärdering av socialt arbete, CUS. IMS fick fyra huvuduppdrag:
Stödja utvecklingen av standardiserade bedömningsmetoder
Stödja (och genomföra) studier av sociala insatser
Förse det sociala området med systematiska kunskapsöversikter över
insatser och metoder som används i det sociala arbetet
Sprida information om forskningsresultat.
IMS verksamhet ligger sedan december 2009 inom Socialstyrelsen.
Kerstin Wigzell presenterade i februari 2008 resultatet av det uppdrag hon fått av
Regeringen i juni 2007 SOU 2008:18 Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten
– till nytta för brukaren. Hennes förslag på hur staten bäst skulle stödja
kunskapsutvecklingen inom Socialtjänsten och uppmuntra till att ny kunskap togs
fram, spreds och tillämpades i praktiken bestod av följande sju förslag:
1. Stöd till strukturer som integrerar forskning, högre utbildning och praktisk
verksamhet.
2. Stöd till implementering av ny kunskap som kan förbättra kvalitet, resultat och
effektivitet.
3. Utbildningsinsatser, till exempel för verksamhetsuppföljning, för att söka och
använda forskning.
4. Bättre förutsättningar för att dokumentera, systematisera, kommunicera och
utveckla det egna arbetet.
5. Bättre tillgång till forskning och annan kunskap.
6. Nyckelinsatser på nationell nivå, till exempel utveckling av nationell statistik,
kvalitetsindikatorer, jämförelsetal och begreppsbenämningar.
7. Stöd till nya former för brukarmedverkan och brukarinflytande.
Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting kom i maj 2008 överens om
att arbeta gemensamt med huvudförslagen i utredningen genom att sluta avtal om
samordnade och långsiktiga insatser till stöd för en evidensbaserad praktik i hela
socialtjänsten. Man skulle också skapa strukturer för kunskapsutveckling,
implementering, utvärdering m.m. (www.socialstyrelsen.se).
4 TIDIGARE FORSKNING
Fokus på samband mellan droger och sociala förhållanden, men också sociala och
medicinska effekter av missbruk ligger traditionellt i området för socialmedicinsk
forskning. Många vetenskapliga arbeten har och har haft en stor betydelse för
underhållsbehandlingens utveckling. I detta kapitel presenteras tidigare forskning
om effektiviteten av underhållsbehandling, vilken är kopplad till evidensbaserad
praktik och nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten. Kapitlet
innehåller även två av Socialstyrelsens rapporter Narkomanvård på lika villkor?
En studie av förhållanden som kan ha betydelse vid val av insatser inom
narkomanvård och Vem får vilken missbruksvård.
4.1 Evidensbaserade studier i samband med underhållsbehandling I början av 2000-talet inledde man diskussioner om socialtjänstens
kunskapsbrister. Kritiken som lades fram var först och främst att socialtjänsten
bedrev ett ickeprofessionellt arbete med alltför litet stöd från forskning när det
gällde insatser som erbjöds brukare. Det var välgrundad kritik eftersom det vid
den här tidpunkten bara hade gjorts få effektstudier om socialtjänstens insatser
18
och det var därför inte lätt att bedriva ett evidensbaserat arbete (Socialstyrelsen,
2008).
De senaste tio åren tycks dock viljan att arbeta kunskapsbaserat med det sociala
arbetet i missbruksvåden ha förstärkts. Statens beredning för medicinsk
utvärderings (SBU) rapport från 2001 kan ses som ett försök att på ett
vetenskapligt sätt beskriva behandlingsmetoderna för missbruk och beroende av
alkohol och narkotika. I rapporten presenterar man både kortsiktiga och
långsiktiga behandlingsmodeller och dess effekter på olika typer av klienter. I
SBU:s kunskapsöversikt kategoriserar man behandlingsmetodernas komplexitet
(omfattning, struktur och personalens kompetens) i tre nivåer: stödjande,
omlärande och psykoterapi (Socialstyrelsen, 2007). Avslutningsvis kom SBU-
rapportgruppen fram till att ett flertal specifika psykosociala behandlingsmetoder
av beteendeterapeutisk modell i kombination med metadon eller Subutex har
positiv effekt vid behandling av heroinmissbruk (Johnson, 2005, SBU, 2001).
En sak som är viktig att påpeka är att ”vad SBU egentligen konstaterar är alltså
inte att psykosociala insatser har effekt mot opiatberoende, utan att
metadonbehandling i kombination med psykosociala insatser har effekt mot
opiatberoende är effektivare än metadonbehandling i kombination utan
psykosociala insatser” (Johnson, 2005). Markus Heilig i Björn Johnsons (2005)
bok kommenterar detta som följer:” Ett flertal psykosociala metoder är således
effektiva vid behandling av heroinberoende. Gemensamt för dessa är att de tydligt
fokuserar på missbruket, och arbetar med beteendeförändringar snarare än
introspektion och tolkning. Samtliga studier som påvisat positiva effekter av dessa
metoder har dock gjorts med patienter som även erhållit metadon. Det saknas
alltså för närvarande belägg för positiva effekter med psykosocial behandling som
ges utan läkemedelsstöd till individer med etablerat heroinberoende. Skälet är att
patienterna ej kvarstannar i behandlingen”(Johnson, 2005).
Däremot är viktigt att notera att enligt SBU:s analyser fanns det flera andra
metoder som idag tillämpas mot missbruk och beroende av alkohol och narkotika
som det saknas vetenskapliga bevis på att de fungerar vid behandling i
missbruksvården(SBU, 2001). Utifrån detta kan man lätt dra slutsatsen att det
fortfarande finns en mängd av behandlingsmetoder som används i
missbruksvården vars effekt är bevisat ineffektiva eller saknar vetenskapligt stöd.
4.2 Vetenskapliga studier i samband med underhållsbehandling med Metadon och Subutex Enligt socialstyrelsens beräkning från 2003 erhöll ungefär 1300 personer i Sverige
underhållsbehandling med Subutex, de flesta av dem i öppenvård (Socialstyrelsen,
2004). På grund av det ökade intresset för preparatet Subutex utförde Markus
Heilig, beroendeforskare och medarbetarna på Karolinska institutet en
experimentell undersökning som omfattade 40 missbrukare, vilka var äldre än 20
år och som uppfyllde DSM-IV kriterier för opiatberoende, men som inte mötte
kraven för att få metadon. Endast 50 % av de 40 missbrukarna fick
underhållsbehandling med Subutex medan de andra fick placebo. Målet med
undersökningen var att undersöka hur effektiv behandling med Subutex i
kombination med psykosocial behandling var efter ett år. Subutex gruppen fick en
individuell behandlingsplan som rörde ärenden som bostad, jobb, studier och 45
minuter individuell vägledning i veckan som utvecklades i samband med
socialtjänsten. Urinprov togs regelbundet. Mer än två positiva urinprov inom tre
månader ledde till utskrivning ur behandlingen. Av dem som fick behandling med
subutex blev 75 % av individerna kvar i behandling. Det hade också påvisats att
behandlingen hade goda effekter på fungerande sociala nätverk, ordnat boende
19
och en meningsfull sysselsättning, samt minskandet av kriminalitet och
droganvändning. Motsvarande siffra för experimentgruppen var 0 % (Heilig,
2003, www.ncbi.nlm.nih.gov).
Mats Fridell är professor i klinisk psykologi vid Lunds universitet, under femton
år undersökte han patienterna på Sankt Lars avgiftningsklinik. Under perioden
1977–1995 har Mats Fridell tillsammans med sina medarbetare intervjuat
hundratals av Sankt Lars patienter. Mats Fridells unika material har de senaste
åren lett till nya insikter om behandling av narkotikamissbruk. Undersökningen
visade att 40 % upphörde med sitt missbruk relativt snart efter att ha blivit intagna
(Fridell, 2008).
Internationella studier som har haft en viss betydelse för tilltron till
underhållsbehandling i Sverige visade på en tydligt positiv effekt med både
Subutex och Metadon. FN (www.unodc.org) gjorde en sammanställning av
forskningsrapporter om vad som är effektivt i missbruksbehandling och vilka
faktorer som var betydelsefulla. Det som oftast försvårade en framgång med hjälp
av underhållsbehandling var klientens/patientens psykiska besvär eller sjukdomar,
missbrukets omfattning och dess motivation. Intressant att lyfta fram är att
underhållsbehandling verkar fungera lika bra för de som blivit nästan påtvingade
insatsen som de som själv tagit initiativ till den. Nyckeln till att undvika återfall i
missbruk är ofta att ha ett arbete. I studier av McLellan m.fl. i (a.a.) kunde man se
att just brist på sysselsättning och arbetslöshet var en tydligt utmärkande faktor till
ohälsa och återfall i missbruk. Att ha ett stöd i sitt sociala nätverk, vanligtvis
familjen hade naturligtvis också en stor betydelse för att behandlingen skulle
lyckas. All det här är viktigt för att få klienten att känns sig som en del av
samhället. Enligt McLellans studie kan även individuell terapi vara en del av en
lyckad behandling(www.unodc.org).
4.3 Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten 2004 publicerade Socialstyrelsen Narkomanvård på lika villkor? En studie av
förhållanden som kan ha betydelse vid val av insatser inom narkomanvård.
Undersökningen var utformad som en vinjettstudie, som bestod av sex hypotetiska
fall. Personal inom både hälso- och sjukvården och socialtjänsten fick ta ställning
till dessa fall genom att de fick fatta beslut och sedan motivera dessa.
(Socialstyrelsen, 2004). De resultat som Socialstyrelsens studie visade var att det
finns en överensstämmelse mellan svårighetsgraden av de problem som
presenteras i vinjetterna och valet av insats; ju allvarligare missbruk
och sociala problem desto mer genomgripande och kostsamma insatser, som
medicinska insatser och institutionsvård. Samtidigt varierade förslagen kraftigt.
Resultaten av studien tyder även på att klientens eller patientens kön påverkar
valet av insatser. Kvinnliga missbrukare fick andra insatser än manliga
missbrukare, trots snarlika problembeskrivningar. Enligt rapportsgruppens
slutsatser valde personalen att arbeta mer med männens motivation medan
kvinnorna ansågs behöva mer råd och stöd.” Den kvinnliga missbrukaren
rekommenderades även boendestöd trots att ingenting i vinjettens beskrivning gav
anledning till detta”(Socialstyrelsen, 2004).
I ”Narkomanvård på lika villkor” (2004) sätter man fokus på hur val av insats
påverkats av andra faktorer, t.ex. personalens ålder, kön, utbildning, befattning
och yrkeserfarenheter. I undersökningen har man även funnit att det finns en
tendens till att personalens attityder till narkotikamissbruk till viss del påverkat
20
dem i deras val av insats. Det gick också att se att längden på personalens
yrkeserfarenhet påverkade vilka insatser man valde. Det framgick tydligt i
rapporten att tillgången på resurser och de budgetförändringar som skett under
dessa år inom både hälso- och sjukvården och socialtjänsten hade påverkat
personalens bedömningar och val av insatser (Socialstyrelsen, 2004).
I delrapporten ”Vem får vilken missbruksvård”(Blomqvist, Wallander, 2004)
belyste projektgruppen hur behovsbedömningar och val av insatser görs inom den
socialtjänstbaserade missbruksvården. De resultat som rapportgruppen visade att
klienternas egenskaper hade ganska stor betydelse för valet av insatser från
socialarbetarna. De faktorer som spelade roll för socialarbetarnas val av insats var
klientens missbruksmedel, missbruksmönster, psykiska hälsa, sociala
situation, ålder, kön och egen syn på sitt alkohol- eller drogbruk samt deras
utbildning och arbete. Med utgångspunkt från vilka behandlingar som fanns att
tillgå och arbetsplatsens rutiner kunde man komma fram till att socialarbetare
anpassar sitt sätt att bedöma och analysera klienternas behov oavsett deras tidigare
erfarenheter och bakgrund . Resultaten av studien tyder även på att
socialarbetarnas bedömningar av vad som är den ”ideala” insatsen för olika
klienter i viss mån påverkas av olika organisatoriska och strukturella
förutsättningar på de lokala socialtjänstenheterna. När det gäller de mer generella
skillnader i arbetssätt som rapportgruppen identifierat kan man å ena sidan säga
att det framstår som att många enheter tycks vara präglade av ett rutinmässigt
arbetsätt där någon mer ingående diskussion om insatsval inte förekommer. Å
andra sidan är klienterna en svår grupp att arbeta med och socialarbetarna därför
ofta överbelastade samtidigt som man hade ett öppet förhållningssätt och en
nyanserad syn på missbruk (a.a).
4.4 Läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende - rapport från en nationellt samordnad granskning. Utgångspunkten i samarbete med patienten, beroendevården och socialtjänsten
ligger i en omfattande vårdplan. I denna reglerar man ansvaret mellan parterna
med hänsyn till förutsättningarna i det enskilda fallet. Enligt socialstyrelsens
föreskrifter om substitutionsbehandling skall detta samarbete skapa en systematisk
helhetsbild på patientens eller klientens missbruk, hälsotillstånd samt sociala
situation(Socialstyrelsen, 2007). Å andra sidan kan detta samarbete som utövas
idag med motstridiga värderingar, dvs. det narkotikapolitiska målet som hävdar ett
narkotikafritt samhälle gentemot de positiva forskningsresultat av
substitutionsbehandlingen, leda till ett motstånd mellan verksamheter som styrs
utifrån olika ideologiska perspektiv. Därför tog Socialstyrelsen 2007 fram
nationella riktlinjer för missbrukar- och beroendevården. Syftet med föreskrifterna
var att göra vården tydligare och mer enhetlig, samt att ge huvudmännen ett
underlag för att rationellt använda missbruk- och beroendevårdens resurser.
Socialstyrelsens publikation var historisk, dels för att det var första gången man
gav ut riktlinjer för det här området och dels för att dessa var gemensamma för
såväl det sociala som hälso- och sjukvårdsområdet. De här riktlinjerna har
mottagits med både förhoppningar och viss kritik. Kritiken har bland annat
handlat om den praktiska implementeringen av gemensamma riktlinjer inom olika
organisationer med skilda förutsättningar att bedriva missbrukarvård, nämligen
den kommunala socialtjänsten, den landstingsbaserade beroendevården, den
statliga tvångsvården och den likaledes statliga kriminalvården och potentiella
bieffekter som är typiska för när man implementerar nya arbetssätt ”uppifrån –
och – ner”. Undersökningen som under åren 2007-2009 bedrivits vid SoRAD
21
pekar på att dessa organisationer klart skiljer sig åt vad gäller såväl organisatorisk
struktur och rutiner. Det förhåller sig på samma sätt med synsättet på missbruks-
och beroendeproblem och på den egna uppgiften och uppfattningar om
evidensbasering och riktlinjer. Eftersom organisationerna skiljer sig åt på i stort
sett alla plan är gemensamma riktlinjer å ena sidan önskvärda, men sannolikt
snudd på omöjliga att få att fungera i praktiken (SoRAD, nr 57, 2009).
5 TEORI
Det följande kapitlet innehåller en beskrivning om vad evidensbaserad praktik är
och hur det ska genomföras. Kapitlet fungera som en bakgrund till analysen av
empirin i nästa kapitel.
5.1 Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting har de senaste åren genomfört
flera insatser till stöd för kunskapsutvecklingen i hela socialtjänsten. En av dessa
insatser är nationella kompetenskrav för socialtjänstpersonal. Kraven bygger på
aktuell kunskap från lagar, nationella riktlinjer, forskning, utvärdering och
kvalificerat utvecklingsarbete inom området, samt etiska aspekter. Man vill med
dessa insatser skapa enhetliga och väl grundade kompetensbeskrivningar som
allmänna råd. Det är av stor vikt att man konkret kan se vilka krav på kunskaper
och kompetens som klienter ska kunna ställa på socialtjänstpersonal. Dessa
riktlinjer tar upp de områden där det ställs särskilda krav på den professionelles
praktiska och teoretiska kunnande (Socialstyrelsen, 2008).
Evidensbaserad praktik som begrepp myntades av folkhälsoforskaren David
Sacket år 2000. Han definierar begreppet som:”the conscientious, explicit and
judicious use of current best evidence in making decisions about the care of
individual patients. The practice of EBM means integrating individual clinical
expertise and patient values with the best available external clinical evidence
from systematic research” (a.a.). Kunskapsbaserad praktik är en synonym till
evidensbaserad praktik. För evidensbaserad praktik finns en definition som de
flesta är överens om. Kunskapsbaserad praktik däremot saknar tydlig definition.
Metodutveckling i Socialt arbete (IMS) har valt att använda sig av begreppet
evidensbaserad praktik för att betona att det inte är all kunskap som ger tillräckligt
säkert stöd (evidens) för att en insats är effektiv och att det inte bara är
vetenskaplig kunskap som är betydelsefull i beslutsfattandet i det enskilda fallet
(Socialstyrelsen, 2008).
I en evidensbaserad praktik integreras:
den för tillfället bästa vetenskapliga kunskapen om insatsers effekter
brukarens erfarenheter och förväntningar
den professionelles expertis
den lokala situationen och aktuella omständigheter
Den första delen handlar om den för tillfället bästa vetenskapliga kunskapen
om hur olika insatser fungerar. Evidens om sociala insatsers effekt kommer från
välgjorda vetenskapliga studier om insatsers effekter men vetenskapliga studier
räcker inte för att fatta bra beslut. Forskningen kan bara ge besked om att en viss
insats i genomsnitt är mer effektiv än en annan. Således är inte en i genomsnitt väl
fungerande insats gynnsam för alla klienter. Evidensbaserad praktik är alltså
också ett sätt att göra beslutsprocessen mera synlig. Vetenskapen kommer
22
emellertid aldrig att kunna garantera att vi har tillräckligt bra kunskap för att veta
vad som fungerar för var och en individ.
Den andra delen handlar om klienternas erfarenheter, önskemål och
kontextuella faktorer. Den verklige experten när det gäller en individs problem är
individen själv. Därför är det nödvändigt att involvera honom eller henne både i
utredningsskedet och vid beslutsfattandet. Information från den enskilde är direkt
avgörande för att rätt beslut ska kunna fattas, särskilt om det finns fler insatser
med liknande effekter.
Den tredje delen är den professionelles expertis. Den professionelle behöver
använda sina praktiska erfarenheter för att omvandla individens problem till
konkreta frågor, hämta relevant information från klienten och andra, värdera
denna information samt söka och integrera vetenskaplig kunskap om lämpliga
insatser med individens önskemål och den egna praktiska erfarenheten. I detta
arbete utgör standardiserade bedömningsmetoder en väsentlig del.
Även om det finns vetenskapligt stöd för en viss insats är det inte självklart att
just den insatsen ska användas i det enskilda fallet. Den lokala situationen och
aktuella omständigheter har en stor betydelse i en evidensbaserad praktik. När det
finns begränsat med resurser i en verksamhet kan det vara klokt att väga in det
ekonomiska perspektivet eftersom insatsen ska ges till fler individer (a.a.).
5.2 Evidensbaserad praktik i socialt arbete I Socialstyrelselsens föreskrifter Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten
(2008) hänvisar man till Ulla Jergebys bok ”Evidensbaserad praktik i socialt
arbete”. I boken beskriver Jergeby grundligt processen att nå fram till en
evidensbaserad praktik. Med den evidensbaserade praktiken undviker man risken
att enskilda socialarbetare fattar beslut på oklara subjektiva grunder. Hela
processen blir mera transparent och bakgrunden till besluten tydligare och
eftersom de är kända också öppna för diskussion och debatt. Varje socialarbetare
måste således söka vetenskapligt stöd för insatser de beslutar om och se till så att
de bli kostnadseffektiva och då kan fler missbrukare få samma hjälpinsatser. Det
finns brister med att lita på evidensbaserad praktik, vilket ger skäl till välbefogad
kritik. En sådan brist är att klienter i behov av hjälp knappast är en homogen
grupp och därför kan kravet på evidens göra det svårt att hitta fungerande insatser
till vissa klienter. En annan risk Jegerby nämner är att man minskar den enskilde
socialarbetarens professionella frihet, men hon försvarar ändå evidensbaserad
praktik med argumentet att det är mindre etiskt att använda en metod bara för att
en enskild socialarbetare tror på den, oavsett om andra insatser har bättre
vetenskapligt stöd. (Jegerby, 2008).
Det finns både forskare och praktiker som ifrågasätter värdet av strukturerade och
systematiska metoder. Alf Ronnby är docent i socialt arbete vid Göteborgs
universitet, anser att vi i vår ekonomiska värld i första hand försöker göra
insatserna ”prisvärda”, som vilken produkt som helst och först i andra hand
bedömer vi hur nyttiga de är för de som behöver hjälpen. (Socionomen nr 6, 2006)
6 EMPIRI OCH ANALYS
Det följande kapitlet innehåller empirin och analysen av intervjuerna som är
uppdelade i fyra ämnesområden och dessa är som följer: 1. Hur ser socialtjänsten
på insatser baserade på evidens? 2. Vilka insatser använder socialtjänsten för
klienter med underhållsbehandling? 3. Hur matchar socialtjänsten insatser till
klienter med underhållsbehandling? 4. Vad styr valet av insatser? Har
socialtjänsten några tumregler eller blir det kommunernas utbud av insatser som
23
får styra mest? I analysen presenterar jag olika åsikter kring evidensbaserad
praktik i socialt arbete.
6.1 Hur ser socialtjänsten på insatser baserade på evidens? Frågan utgår från Socialstyrelselsens föreskrifter Evidensbaserad praktik inom
socialtjänsten (2008), vilken trycker på den professionelles erfarenhet och
kompetens i att praktiskt utöva sitt yrkeskunnande.
Alla informanter tyckte att utvecklingen mot ett mer evidensbaserat arbete i
socialtjänsten är viktigt och flera hävdade att de arbetat så hela tiden. De olika
informanterna hade dock i viss utsträckning olika åsikter om varför det kan vara
viktigt med en evidensbaserad praktik inom socialtjänsten.
En informant tyckte att väl fungerade interpersonella relationer spelade minst lika
stor roll i själva behandlingen som insatser baserade på evidens. Några betonade
vikten av att man höll samma standard i hela landet för att sträva efter så stor
likvärdighet som möjligt. En informant pekade på övergripande brister i
kunskapsutvecklingen och det strukturella perspektivet. Slutligen togs
Socialtjänstens roll i samhället upp av en annan informant.
IP 2 uttryckte det på följande vis:
”Det är viktigt! Vi använder oss bara av evidensbeprövade insatser… Det är
viktigt att få en tydlig bild av klientens problem och hjälpbehov.”
I riktlinjerna för Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten (2008) framgår det
att socialt arbete och socialarbetarens yrkesroll ska relateras till vetenskap och
beprövad erfarenhet. Vidare följer att klienter har rätt att ställa ett krav på varje
professionell socialarbetare som de möter att göra välgrundade bedömningar och
fatta ett beslut utifrån sina kunskaper om vad som mest sannolikt kommer att
fungera för den enskilde klienten. Således måste socialarbetaren kunna garantera
att klienter får den bäst anpassade insatsen och inte tar skada av den. Jegerby
(2008) uttrycker det på följande sätt ”När socialarbetare genom missbruksvården
ingriper i en missbrukares liv kan insatserna få vittgående konsekvenser för lång
tid framöver. Att erbjuda insatser, vars effekter är okända, innebär att
socialsekreteraren experimenterar med människor i utsatta situationer”. Därför
måste socialarbetaren ha en god uppfattning om kvalitén på den behandlingsinsats
som väljs. Om det inte finns någon evidens för insatsen som erbjuds måste
klienten få veta detta (Socialstyrelsen, 2008).
IP 5 pratade om vikten att hålla samma kvalité på behandlingen i hela landet.
”Enligt riktlinjerna ska man erbjuda likvärdig behandlig oavsett var man befinner
sig i landet… Det är viktigt! Oavsett i vilken enhet man jobbar så måste man ha
samma förhållningssätt.”
Det är naturligtvis självklart att vård och behandling bör vara evidensbaserad, men
desto svårare att precisera vad det innebär. I Evidensbaserad praktik inom
socialtjänsten (2008) förklarar man att evidensbaserad praktik är en
sammanvägning av den bästa tillgängliga vetenskapliga kunskapen, den
professionelles bedömning och erfarenhet och även brukarnas värderingar och
önskemål. Även denna definition måste konkretiseras för att kunna tillämpas och
omsättas i klinisk eller empirisk verklighet. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer
för missbrukar- och beroendevården nämns ett antal bedömningsinstrument som
finns med i denna skrift är sådana som är relevanta i såväl kliniska sammanhang
24
för att underlätta den professionella bedömningen och kartlägga brukarnas egna
erfarenheter och önskemål men också i forskning om riskbruk, missbruk och
beroende, där tillgången till goda empiriska data är avgörande. När man använder
väl beprövade och strukturerade bedömningsinstrument finns det mycket att
vinna. Ett exempel är att informationen dokumenteras på samma sätt oavsett vem
som intervjuar och då är risken för att vissa frågor glöms bort obefintlig. Ett annat
exempel på fördelar med att använda beprövade metoder är att både
problemområden och resurser kartläggs och att kommunikationen mellan olika
huvudmän och vårdgivare underlättas och transparensen i olika bedömningar
ökar. Slutligen är användning av strukturerade bedömningsinstrument också ett
sätt att öka tillgången till forskningsdata och ge ett värdefullt underlag i det
fortsatta arbetet med att utveckla fungerande bedömningsinstrument.
(Socialstyrelsen, 2008).
Alf Ronnby ifrågasätter värdet av strukturerade metoder och påpekar att i
ansträngningarna för att skapa ”ekonomisk effektivitet” använder man en rad
behandlings- utvärderings- och mätmetoder från USA, vilka utvecklats i just en
sådan anda. Alf Ronnby skriver t.ex. ”Risken med dessa är att vi fångas av en
metodism och förblindas av de till synes handfasta, systematiserade och säkra
metoderna. Strävan till det evidensbaserade sociala arbetet kan bli en
fetisch.”Han menar att; socialt arbete ska ha en mer humanistisk inriktning och
bygga på den praktik och de erfarenheter som under lång tid utvecklats här i
landet (Socionomen nr 6, 2006).
IP 6 beskriver det på följande vis:
”Vi är väldigt införstådda med de Nationella riktlinjerna och har faktiskt jobbat
utifrån de metoderna innan de kom. Vi har utbildning i de metoderna. Vi är också
medvetna om att metoderna bara är en del i behandlingen… Vi är också
medvetna om att relationen mellan behandlare och klienten är avgörande för att
metoden ska lyckas. Det handlar om förhållningssätt oavsett vilken enhet man
jobbar på. Riktlinjerna måste man ta på allvar.”
Relationen mellan den professionelle och klienten är viktig. Även kunskapen om
hur man på bästa sätt hjälper klienten, det som inom olika professioner kallas
metod, insats eller behandling har stor betydelse. Det är också viktigt hur väl
klienten upplever att behandlaren förstår honom eller henne, hur väl behandlaren
kan förklara ett budskap och motivera till förändring. En av de ledande forskarna i
landet inom narkomanvården är Mats Fridell. 35 år inom narkomanvården har gett
honom en tydlig uppfattning om vad som bygger en framgångsrik vård. En fråga
han försöker besvara är hur man på bästa sätt kan passa ihop olika typer av
patienter med olika modeller för behandling, och hur behandlingens
organisatoriska kontext ska se ut för att vara maximalt effektiv. De slutsatser som
Mats Fridell kommit fram till var att förutsättningarna kring själva behandlingen
är viktigare än vilken specifik metod som används.”Man får inte vara
intellektuellt slapp. Det krävs goda mötesplatser mellan personal och patienter
och klara regler. Man måste vara tydlig och rak – annars vinner man aldrig
patientens förtroende.”(Sydsvenskan, 22.06.2008).
IP 3 är på samma spår som Goldberg och säger att:
25
”Det är viktigt! ... men det innebär samtidigt att fokuset läggs på individen och
man glömmer bort det strukturella perspektivet som spelar en stor roll och
påverkar utfallet”.
Goldberg (2005) hävdar att både politiker och behandlare i stor utsträckning har
utgått från att missbruksvården är effektiv. Istället för att fokusera på vad som är
realistiskt att förvänta sig har man försökt avgöra vilken behandling eller metod
(insats) som är bäst. Under senare år har dock antalet forskare växt som anser att
de flesta välorganiserade behandlingsmetoder ger liknande resultat. Dessutom går
utvecklingen inom narkomanvården i dag åt ett håll som faktiskt gör det svårare
och svårare att få svar på vissa av forskarnas frågor. Dels på grund av att data om
hur den drogfria vården fungerar inte längre samlas in systematiskt (Fridell, 2008,
Heilig, 2003, Johnson, 2005) och dels på grund av att forskningen hittills inte
kunnat ge några säkra anvisningar på vilken metod som är den bästa för olika
klienter (Blomqvist, Wallander, 2004, Fridell, 2008). Konsekvenserna av detta
blir att slutsatser som skulle kunna höja kvaliteten i missbruksvården inte längre
går att dra. Således riskerar en missbrukare att utsättas för dålig behandling till
stor kostnad för samhället (Svensson, 2005).
IP 1 ger en bra anledning till att använda evidensbaserat arbete:
”Evidensbaserade metoder i socialt arbete är jätteviktigt! Inte minst för att
komma ifrån det traditionellt dåliga ryktet, ”soc gör ingenting.”
Kunskapen om vilka effekter olika insatser har haft för brukarna var i början av år
2000 alldeles för liten. Man har helt enkelt inte förstått att man behövt denna
kunskap, men detta verkar ha förändrats (Socialstyrelsen, 2008). Ansvarsfrågan
tycks inte helt klar över tillgången på vetenskapligt förankrad kunskap. Är det
forskarna som är dåliga på att sprida sina rön eller socialarbetarna som inte nyttjar
den kunskap som är tillgänglig? I tidskriften Socionomen (2009) pekar Gunlög
Stenfelt på att forskarna befinner sig för långt från praktikerna och att de senare
behöver direkt stöd för sitt arbete från forskarna. Bristen på kunskap och
avsaknaden av reflektion är enligt henne allvarlig. Detta kan leda till att klienter
behandlas godtyckligt och detta är uppenbart oetiskt. I tidskriften Socionomen går
Verner Denvall docent i socialt arbete vid Lunds universitet mot det Gunlög
Stenfelt säger. Han tycker att den akademiska forskningens främsta uppgift är att
bedriva grundforskning. Det är ur denna grundforskning nya behandlingsmetoder
eventuellt kan växa fram. Tillämpad forskning kan enligt Verner Denvall bli ett
bekymmer eftersom forskarna kan hamna i en beroendeställning till de som
beställt forskningen. Han är också av åsikten att kommunerna ska betala för den
forskning de vill ha. Dessa åsikter delas inte av Knut Sundell, chef för IMS. Han
anser att tillämpad forskning bör prioriteras och att universiteten har tillräckliga
resurser för att kunna göra detta. Han tycker även det är orimligt att låta
kommunerna betala för den eftersom skattebetalarna redan genom skatten betalt
för universitetens forskning. (Socionomen, nr 1, 2009).
26
6.2 Vilka insatser använder socialtjänsten för klienter med underhållsbehandling?
Metoder
ASI-intervjun (Addiction Severity Index) är en strukturerad intervju med givna
frågor och fasta svarsalternativ. ASI-intervjun används i den svenska
missbrukarvården för att kartlägga och bedöma klienters problem och behov. I
sammanställd form kan man använda ASI-intervjun som underlag för att följa upp
insatser och verksamhet. ASI-intervjun kan således användas både som en
strukturerad klientbedömningsmetod i enskilt klientarbete och som systematisk
uppföljningsmetod i verksamhetsutveckling (CUS, 2003).
AUDIT / DUDIT- är ett frågeformulär som syftar till att ta reda på
konsumtionsmönstret och drogrelaterade problem av olika slag. Det är en metod
som syftar till att hjälpa patienter att minska missbruksrelaterade hälsoproblem
och risker (www.socialstyrelsen.se).
CRA- är en metod som arbetar både med personens missbruk och med boende,
arbete, fritid och sociala kontakter. I CRA använder behandlaren Motiverande
samtal (MI) för att få en bra kontakt med klienten och öka klientens motivation till
förändring. Återfallsprevention används för att identifiera och analysera
risksituationer och träna in alternativa sätt att handskas med dessa situationer
(www.stat-inst.se).
HAP- är en kognitiv metod som används för att avvänja cannabismissbrukare i
öppenvård (www.stat-inst.se).
KBT- Kognitiv beteendeterapi är ett samlingsnamn för evidensbaserade former av
psykoterapi med utgångspunkt i kognitiv psykologi och inlärningspsykologi
(www.fhi.se ).
MI- Motiverande samtal (Motivational Interviewing,) är en förändringsinriktad,
klientcentrerad och samtidigt styrande samtalsmetodik, som används inom hälso-
och sjukvården, socialvård men även inom kriminalvård och skola (www.fhi.se ).
12-stegsprogram: Behandlingen bygger på Anonyma Alkoholisters
tolvstegsprogram med en utgångspunkt i att missbruk är en sjukdom. Programmet
består av metoder så som individuella samtal och gruppsamtal. Ett ”holistisk”
(helhetstänkande) synsätt genomsyrar hela behandlingsprocessen (SBU, 2001).
SMADIT - Samverkan Mot Alkohol och Droger I Trafiken, är ett
samverkansprojekt mellan Polismyndigheten, kommunerna, beroendevården,
Länsstyrelsen och Vägverket. I samband med polisingripandet ges den ertappade
möjligheten att acceptera att kontakt får tas för att hjälpa denne att bli fri från
missbruket (www.polisen.se).
VÄCKARKLOCKAN- metoden innebär att man gör en noggrann kartläggning av
vilka tankar och känslor som gör att en person fortsätter missbruka eller återfalla i
missbruk. Tanken är att en person som vet vad som påverkar missbruksbeteendet
och har lärt sig hur han/hon ska hantera dessa händelser/känslor, kan undvika
återfall (www.socialstyrelsen.se).
27
Frågan har Socialstyrelselsens föreskrifter Evidensbaserad praktik inom
socialtjänstensom utgångspunkt (2008) i vilken man trycker på den för tillfället
bästa vetenskapliga kunskapen om insatsers effekter.
Den information som framkommit från mina informanter visar att såväl stora som
små kommuner har ASI-intervjun som bas för hela sin verksamhet. Det visade sig
också att det sociala arbetet i missbruksvården har både standardiserats och
synkroniserats. Alla informanter använder sig av ASI som utrednings-,
uppföljnings- och utvärderingsmetod, MI (motiverande samtal) samt 12-
stegsprogram och KBT-samtal. Bilden av återfallsprevention framstår som oklar.
Det som ofta användes som återfallspreventionsmetod enligt flera av mina
informanter var HAP.
IP 1 ”Vi använder alltid ASI som utredningsmetod vid alla som är aktuella för
missbruksproblematik av något slag. Vi har också nyligen utbildat oss i MI. Vår
interna öppenvård arbetar med evidensbaserade behandlingsmetoder. Inom
missbruksområdet innebär det ASI, AUDIT/DUDIT, MI, Återfallsprevention,
CRA, HAP, Smadit tillsammans med Vägverket etc”.
2003 användes ASI-intervjun som en bas bara för klientdokumentation inom
kriminalvården. Den användes sporadiskt och i första hand i det direkta
klientarbetet för att bedöma klienters behov av vård i mindre än en tredjedel av
kommunerna inom socialtjänstens missbrukarvård. På senare år har man börjat
använda intervjun som en bas i missbrukarvården för att kartlägga och bedöma
klienters behov. ASI-intervjun kan i sammanställd form även användas som
underlag för att följa upp insatser och som systematisk uppföljningsmetod i
verksamhetsutveckling (Nyström, Cronqvist, 2003).
IP 6 uttryckte följande kring evidensbaserade utbildningar:
”Vi var i framkant och arbetade med KBT och 12- stegsprogram innan
riktlinjerna kom och det gjorde att vi tryckte på om utbildningar om
Återfallsprevention, HAP, MI och ASI. Det finns ett tydligt behov av insatser som
är baserade på evidens.”
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) publicerade 2001 en rapport
om behandling av alkohol och narkotikaproblem. Som framgår av rapporten finns
det ett flertal effektiva behandlingsmetoder med jämförbara resultat som är
bevisat effektiva och kan användas även vid andra sjukdomstillstånd. Bland de
mest effektiva behandlingsmetoderna, finns KBT terapi, 12- stegsprogram, och
Återfallsprevention. Enligt SBU:s rapport är de mest förekommande
evidensbaserade metoderna KBT-samtal och 12- stegsprogram (SBU, 2001).
Motiverande Samtal är en metod som vuxit fram ur praktisktkliniskt arbete och
forskning genom vad som visat sig fungera bäst med klienter för att underlätta
förändring. På många håll i världen anses metoden som mycket användbar när
man arbetar med att underlätta för människor att förändra sig. Det har gjorts
många undersökningar och metoden har stöd av forskningen vid alkohol- och
narkotikaproblem. Metoden fungerar även vid psykiska och psykiatriska problem
och för att uppmuntra till fysisk aktivitet (www.fhi.se ).
IP 3 säger följande:
28
”Vi utgår från de nationella riktlinjerna och erbjuder evidensbaserade
behandlings- och utredningsmetoder. Bland annat 12-stegsprogram, KBT-samtal,
ASI-intervju både grund- och uppföljnings-, MI (motiverande samtal) och HAP”.
Den första delen av en evidensbaserad praktik är forskning om hur insatser
fungerar. Det kan ta lång tid innan effekterna av en del förbyggande insatser
uppenbarar sig på ett tydligt sätt, vilket ökar nödvändigheten av att den
professionelle har kunskap om evidens, om vilka insatser som är effektiva. Några
populära och spektakulära metoder har t.ex. visat sig vara ganska ineffektiva och
rent av att ha motsatt effekt än den önskade. Äventyrsprogrammet (”Wilderness
programs”) har en ganska svag effekt. Lägerverksamhet med militär karaktär och
innehållande fysiskt arbete (”Boot Camp”) ingen effekt alls. Det värsta exemplet
är dock ”Scared straight” d.v.s. att genom studiebesök på bl.a. fängelser och
liknande platser skrämma ungdomar till ett skötsamt liv. Denna metod leder ofta
till att ungdomarnas kriminalitet istället för att minska faktiskt ökar. Det räcker
alltså inte med goda resurser och ädla motiv utan det krävs rätt sorts evidens att
utgå från när man beslutar om en bra insats. Där har familjebaserade insatser haft
bäst effekt, d.v.s. att träna och utbilda föräldrarna och satsa på andra kognitiva
terapeutiska stödinsatser (www.socialstyrelsen.se).
Intervjupersonerna 2 och 4 pratar om olika insatser som socialtjänsten använder
sig av i samband med externa placeringar enligt SoL och LVM:
”Vi gör en individuell planering utifrån vad ASI visar på för hjälpbehov samt MI.
Det kan vara institutionsplacering, familjehemsvård, strukturerad öppenvård och
vår egen interna öppenvård t ex.”
”Behandling i vår egen öppenvård i form av enskilda samtal eller i grupp (främst
12-stegsprogram, KBT, Väckarklockan, Motivationsgrupp) samt externa
placeringar enligt SoL och LVM.”
Begreppet evidensbaserad praktik används varken i SoL, LSS, LVU, LVM eller
LPT. I lagarna nämns istället vikten av god kvalitet, klientinflytande och
kompetent personal i socialtjänsten (Jfr LSS 6 §, SoL kap.1,1 § och kap. 3, 3 §).
Hälso- och sjukvårdslagen, HsL, nämner vikten av god kvalitet och
patientinflytande (2a, 3a och 18a §§). I HsL nämns även att Landstingen och
Kommunerna ska medverka vid finansiering, planering och genomförande av
forskning, samt samverka med berörda universitet. Socialstyrelsens
författningssamlingar (SOSFS) framhåller vikten av hög kvalitet på
socialtjänstens insatser. I Ledningssystem för kvalitet i verksamheter (SOSFS
2006:11) enligt SoL, LVU, LVM och LSS, pekar man på vikten av kompetent
personal och att personalen ges förutsättningar till kompetensutveckling (5 kap.,
1,2,3 §§), samt att verksamheten har tillgång till metoder för uppföljning och
utvärdering (6 §). I SOSFS 2008:32 Allmänna råd om personalens kompetens vid
handläggning och uppföljning av ärenden som avser personer med
funktionshinder, påpekas att det är viktigt att personalen har lämplig utbildning
och erfarenhet. I SOSFS 2008:32 påpekas även behovet av uppföljning och
utvärdering av insatser på individnivå, att personalen ska ges möjlighet att
”reflektera över och kritiskt granska egna och andras ställningstaganden”.
Personalen ska också ges möjlighet att följa kunskapsutvecklingen på sakområdet.
(www.socialstyrelsen.se, Sveriges lagar, 2009).
29
6.3 Hur matchar socialtjänsten insatser till klienter med underhållsbehandling? Frågan utgår från Socialstyrelselsens föreskrifter Evidensbaserad praktik inom
socialtjänsten (2008), vilken trycker på den brukarens erfarenheter och
förväntningar. Alla informanter hävdar att insatsvalen alltid och i alla sammanhang utgår enbart
från klientens behov. Fyra av dessa påpekar att de utgår också från klientens
önskemål. Jag har valt att redovisa resultaten genom att ta med några korta citat.
”Efter vad som framkommit i ASI, genom att ta hänsyn till varje individs
önskemål.”(IP1)
”Vi utgår från klientens behov.”(IP2)
”Vi strävar mot att ge hjälp på bästa sätt utifrån den enskilda klientens behov
samt önskemål.”(IP3)
”Vi gör individuella bedömningar utifrån utredning jml SoL eller LVM, alla nya
ärenden inleds med ASI-intervju.”(IP4)
”Vi arbetar utifrån klienternas önskemål och behov.”(IP5)
”Om man har en klient som vill komma med i Subutex/Subuxoneprogrammet, så
krävs det sysselsättning. Och sen tänker jag att man tittar på behov, vilka behov
som finns.” (IP6)
Den andra punkten av evidensbaserad praktik handlar om brukarens erfarenhet
och önskemål. I den evidensbaserade praktiken är det klientens/patientens behov
som avgör valet av behandlingsinsatsen. Klienten deltar i utredningen och tanken
med det är att göra klienten delaktig och öka motivationen till förändring.
Brukarens åsikt ska ha en avgörande betydelse när denne gör ett aktivt val mellan
flera möjliga insatser, men informationen denne har som underlag måste vara den
bästa möjliga. Den som handlägger ett ärende måste ha bra underlag kring
personen de vill hjälpa och vad denne verkligen behöver. Man måste dessutom
väga in hur situationen i ett större perspektiv ser ut, vilka möjligheter som finns
till hands och vilka påbud eller begränsningar politiska beslut lagt på det hela
(Socialstyrelsen, 2008). Det är dock naturligtvis nästintill omöjligt för en
organisation att ha med alla små och stora parametrar kring en klient och dennes
behov. Av detta skäl måste organisationen transformera den enskildes problem till
att passa in i organisationens förutsättningar (Jegerby, 2008). Det blir ibland de
åtgärder som organisationen har tillgång till som styr vårdvalet, snarare än de
behov klienten ger uttryck för eller önskar sig. Socialtjänsten har emellertid enligt
Blomqvist och Wallander (2004) goda chanser att bedöma vilka problem man har
att göra med och vilka insatser som kan bli aktuella. En del tyder enligt ”Vad styr
vård valen?” på att de strukturella och organisatoriska förutsättningarna lokalt
utifrån på arbetsplatsen förekommande rutiner och utbudet av behandlingar
påverkar socialarbetare att fatta beslut i en viss riktning (Blomqvist, Wallander,
2004, Socialstyrelsen, 2004).
30
6.4 Vad styr valet av insatser? Har socialtjänsten några tumregler eller blir det kommunernas utbud av insatser som får styra mest? Denna fråga har sitt ursprung i Socialstyrelselsens föreskrifter Evidensbaserad
praktik inom socialtjänsten (2008), vilken trycker på den lokala situationen och
aktuella omständigheter.
Fem av informanterna hävdade att det inte finns några tumregler. Fyra av
informanterna svarade att de ändå försöker prioritera kommunens egna insatser.
Två informanter var så otydliga i sina svar att det endast delvis svarade på frågan.
En informant lyfte fram att socialtjänsten fått hård kritik från Socialstyrelsen för
sitt sätt att prioritera interna insatser.
”Nej, inga tumregler men vi försöker prioritera kommunens egna, interna insatser
jämfört med externa (dyra) insatser. Dock har vi fått kritik för det från SoS och
måste därför tänka om i frågan. Vi har också av principskäl sagt att vi inte
betalar för underhållsbehandling om regionen kan tillhandahålla det. Detta då
det är regionens ansvar. Om underhållsbehandlingen inte kan vänta får vi dock
tillfälligt betala för det tills den enskilde kan komma på fråga för regionens
underhållsbehandling. Än så länge har det dock inte skett att vi behövt göra det.
Det har förekommit att enskilda fått familjehemsvård i kombination med
underhållsbehandling men det är några år sedan.”(IP1)
”Vi använder framför allt kommunens egna insatser.”(IP2)
”Nej! Det finns inga tumregler som jag vet… men vi försöker prioritera
kommunens egna insatser.”(IP3)
”Vår intention är att klientens önskemål och behov ska styra valet av insats men
självfallet styr kommunens resurser vilken omfattning av- och vilket utbud av
insatser som finns att tillgå. Snäva resurser gör även att man tvingas vara
restriktiv med externa placeringar.”(IP4)
”Vi arbetar utifrån klienternas behov och önskemål.”(IP5)
”Jag kan inte säga att det finns en tumregel.”(IP6)
De pengar som en kommun satsar på socialtjänsten måste användas på bästa
tänkbara sätt för att så många som möjligt ska få ta del av så effektiva insatser
som möjligt. Idag är det ganska vanligt att kommunens ekonomiska
förutsättningar, lokala arbetssätt och rutiner och handläggarnas personliga
värderingar får styra det sociala arbetet (Blomqvist, Wallander, 2004), vilket även
får stöd i Socialstyrelsens studie ”Narkomanvård på lika villkor” (2004). I denna
studie visar man på att det finns en slags hierarki mellan de insatser som
regelmässigt styr arbetet med missbrukare. Mycket talar för att det beror på den
förhärskande uppfattningen om effektiviteten och vilka resurser som är
tillgängliga för stunden. Den bild som framträder i studien överensstämmer
osannolikt väl med kritikernas åsikter om att budgeten har fått styra utbudet av
insatser de senaste åren (Blomqvist, Wallander, 2004, Socialstyrelsen, 2004).
I en debattartikel skriver Alf Ronnby att det som beskrivs som evidensbaserat
arbete är en produkt av vårt samhälles ihärdiga strävan efter att nyttomaximera
samhällets ekonomiska resurser. Även om strävan efter att lära sig av sina tidigare
erfarenheter både drivits på av tjänstemän på fältet och i stor utsträckning formas i
31
samverkan med dessa så menar Ronnby att det är uppenbart att de som
argumenterar för ett evidensbaserat socialt arbete, gör det från en högre position,
inte minst från Regeringshåll och Socialstyrelsen. Tidens stora paroll tycks vara
”bästa möjliga resultat till minsta möjliga kostnad”, men Ronnby funderar på
vems och vilka kostnader som ska ingå i bedömningen? Ronnby hävdar att det
finns subjektiva inslag och egenskaper som aldrig hittar in i det ”mätbara” som
sedan skapar evidens. Mycket av det som fångas in, kategoriseras och
generaliseras i vetenskapliga studier mynnar sällan ut i ny kunskap som kommer
tillbaka till verksamheten, utan har sitt främsta syfte just inom vetenskapen och
för att motivera politiska beslut och prioriteringar. Ronnby förespråkar det som
kallas en lärande organisation. Detta är en organisation som uppmuntrar
socialarbetare att reflektera över sina erfarenheter i dialog med sina kollegor och
klienter och dokumenterar detta och gör det användbart för andra.
Ronnby understryker att: ”Den vetenskapliga produktionen spelar en liten roll i
det praktiska arbetet. Kanske kan den till och med ses som en verklighetsflykt till
något mera upphöjt och statustyngt än det vardagliga grovarbetet bland
samhällets olycksbarn”(Socionomen nr 6, 2006).
7 SAMMANFATTNING OCH DISKUSSION
I följande kapitel presenteras en sammanfattning av vad jag kommit fram till
utifrån informanternas beskrivning av vilka evidensbaserade insatser som
Socialtjänsten använder idag i samband med underhållsbehandling. Jag tar även
upp hur Socialtjänsten matchar insatser till klienter med underhållsbehandling och
vad som styr valet av insatser.
7.1 Resultaten i sammanfattning De viktigaste av de resultat som redovisats i föreliggande kapitel kan
sammanfattas i fyra punkter. För det första visar analysen att informanterna hade
en genomgående positiv inställning till evidensbaserat socialtarbete. Alla
informanter tyckte att det finns ett tydligt behov av insatser som är baserade på
evidens. Alla informanter tyckte också att utvecklingen mot ett mer
evidensbaserat arbete i Socialtjänsten är viktigt och flera hävdade att de arbetat så
hela tiden. Det har också påpekats att Socialtjänsten de senaste åren har blivit
duktigare på att använda sig av dessa metoder och att det idag finns flera verktyg
att tillgå jämfört med tidigare. Det har också påpekats att det i flera kommuner var
cheferna som prioriterade alla utbildningar kring användandet av evidens och i
hur man implementerar riktlinjerna.
För det andra tyder analysen på att det sociala arbetet i missbruksvården har
både standardiserats och synkroniserats. Informanterna från såväl stora som små
kommuner svarade att man har ASI-intervjun som bas för hela sin verksamhet.
Alla informanter använde sig av ASI som utrednings-, uppföljnings- och
utvärderingsmetod, MI (motiverande samtal) samt 12-stegsprogram och KBT-
samtal. Bilden av återfallsprevention framstår som oklar fast alla intervjupersoner
hade påpekat att de bara använder sig av insatser baserade på evidens. Eftersom
jag utgår från detta drar jag även slutsatsen att den återfallsprevention man
använder i alla de kommuner där de olika informanterna arbetade använder sig av
evidens. Flera av informanterna uppgav dessutom att man använde HAP som
återfallspreventionsmetod.
För det tredje påstod samtliga informanter också i sina svar att kommunens
intention alltid och i alla sammanhang var att klientens behov skulle få styra valet
av insatser. Fyra av informanterna svarade att det var klientens önskemål oftast
också hade en stor betydelse i valet av insats.
32
För det fjärde visar undersökningen att det sannolikt inte finns några tumregler
eller stora individuella variationer eftersom att kommunerna ändå alltid försöker
prioritera egna insatser. Utifrån informanternas svar kan man således varken dra
slutsatsen att valet av insats alltid utgår från klientens behov och önskemål eller
motsatsen, att valet av insatser i huvudsak styrs av evidens och ekonomiska
överväganden. 7.2 Vad styr evidensbaserad praktik och socialt arbete i samband med underhållsbehandling? Min utgångspunkt var att undersöka hur evidensbaserat socialt arbete i samband
med underhållsbehandling ser ut, vilka evidensbaserade insatser socialtjänsten
använder idag i samband med underhållsbehandling, samt hur man arbetar med det
i den löpande verksamheten. Undersökningen visade att socialtjänsten blivit
duktigare på att använda sig av dessa metoder de senaste åren och att det idag finns
flera verktyg att tillgå jämfört med tidigare. Det är alltså inte längre någon
diskussion om huruvida socialtjänsten ska arbeta evidensbaserat eller inte utan
istället om hur man kan skapa förutsättningar för detta. Det syns tydligt att
diskussionerna kring socialt arbete baserat på evidens och en bättre missbruksvård
riktar in sig på att förändra det sociala arbetets roll och organisation, vilket fått vara
intakt i väldigt många år. Tankarna kring att skapa evidensbaserad praktik löser
dock inte Socialtjänsten från sin skyldighet att alltid göra något, även om varken
lagstiftningen eller vetenskapen kan ge några bra alternativ i det specifika fallet.
Det är oavsett detta viktigt hur man genom centrala initiativ definierar begreppet
”evidensbaserad praktik” och vad man bestämmer sig för att göra för att utveckla
praktiken. I projektet som pågår och som riktar in sig på evidens finns det även en
diskussion kring problem och möjligheter när det gäller att i föra ut
forskningsbaserad kunskap i praktiken. Den kritik som lyfts fram tar upp bl.a.
organisations frågor, etik i socialt arbete, den snäva inriktningen på individinriktade
insatser och ”effektiva metoder”, brukarinflytande och rättighetsfrågor. Det är dock
ett dilemma att man när man snävar in riktningen på utvecklingsarbetet för att göra
metoderna effektiva har svårt att ställa samman resultat av olika studier. Det är
dessutom av naturliga skäl svårt att tillämpa resultaten även om studierna varit
väldigt noggrant utförda. Man har inte heller egentligen kunnat ge några säkra svar
utifrån forskningen på vilken eller vilka som är de bästa för vilka klienter. Det är i
slutänden också tvivelaktigt om den här sortens socialarbete mår bra av att
standardiseras. Om riktlinjerna bara kommer att bestå av evidensbaserade metoder
kommer deras inverkan på socialt arbete med missbruket förmodligen trots allt bli
begränsat.
7.3 Diskussion Det har historiskt sett funnits många åsikter om vilka behandlingsmetoder mot
missbruk av narkotika som fungerar bäst. Terapier med obefintligt eller ingen
vetenskaplig grund har varit vanliga och i kölvattnet av dessa kommersiella
intressen som vill tjäna pengar på detta. Området är fyllt av problem och
innehåller massor av svåra överväganden. Olika synsätt har dragit åt olika håll och
konsekvenserna för de som behöver hjälp med att bli kvitt sitt missbruk har ofta
blivit allvarliga. Ett exempel är att ett flertal dödsfall p.g.a. överdoser blivit en
indirekt följd av det av politiska principer absoluta motståndet mot
metadonbehandling (Johnson, 2005). Det har emellertid bedrivits en hel del
forskning kring missbruk och olika behandlingar, men ändå finns det väldigt få
namngivna evidensbaserade psykosociala metoder i Sverige och resten av världen.
De som arbetar med problemen i praktiken kan utifrån forskningsresultat således
33
inte få svar på om de behöver förändra sitt arbete eller redan utför det på det bästa
möjliga sättet i dagsläget. Debatten kring evidensbaserad praktik förs nästan
uteslutande av forskare och politiker, men sällan av tjänstemän som arbetar på
fältet. Detta beror sannolikt på att forskningens resultat och de politiska
riktlinjerna tar lång tid för att ens till vissa delar nå ut till praktikerna och att man i
avsaknad på andra grunder till sina vägval fortsätter att fatta beslut utifrån sina
egna erfarenheter, alltså gör som man alltid har gjort. Det har visat sig att väldigt
få ens läst hela riktlinjedokumentet för missbruks- och beroendevård och att de
därför inte påverkat arbetet med missbruks- och beroendevård
(www.socialstyrelsen.se). En närmare granskning av vad forskningen har att
berätta visar att inte mycket går att använda i praktiken eftersom den ger en bild
av forskningens kvalitet och inriktning snarare än en direkt vägledning i det
praktiska arbetet. Detta visar tydligt att det inte räcker med att människor får både
information och utbildning för att förändra deras sätt att tänka och i och med det
deras sätt att arbeta. Utöver dessa skäl är dessutom så att socionomprogrammen
har få eller inga kurser som bygger på evidensbaserad praktik. Kommunikationen
mellan forskning och utbildning, som rimligen borde vara god är således lika
obefintlig som den mellan praktik och forskning.
Svårigheterna med att kommunicera kunskap och skapa samsyn i debatten går
lättare att förstå om man skärskådar de olika grupperna och deras intressen.
Tjänstemännen som arbetar på fältet möter individerna med missbruk i deras
vardag och har en relation till dessa och är således fokuserade på att lyckas med
varje fall de hanterar oavsett vilken metod som krävs för att uppnå detta. De vill
således ha fler redskap, större resurser och stor handlingsfrihet. De är å andra
sidan begränsade i sina beslut eftersom om de inte kan ta del av andras arbete och
resultat. Utbildningen utformas på uppdrag av politikerna och har som mål att
leverera bra praktiker, gärna med politikernas egna mål i bagaget. Det är
emellertid inte önskvärt eller acceptabelt att politiker lägger sig i innehållet på
olika utbildningar, men de socionomer som är färdigutbildade har sannolikt ändå
de centrala riktlinjerna som rådde under utbildningstiden tydligt med i bagaget.
De utgör emellertid alltid en minoritet på fältet och fogar sig därför till de rutiner
och normer man arbetar efter där. Forskningen borde egentligen ha en frekvent
kommunikation med i första hand utbildningen och i andra hand praktikerna, men
om man tittar på hur det ser ut så verkar så inte vara fallet. Det är i ärlighetens
namn i första hand på en akademisk nivå deras resultat har något värde och de
många forskare har antagligen aldrig arbetat på fältet och deras observationer är
gjorda av andra på deras uppdrag. Ett intressant rön vetenskapligt behöver inte
betyda något i praktiken och påverkar således heller inte denna. Den sista viktiga
gruppen är politikerna och tjänstemännen som arbetar för dessa. Politikerna på
central nivå har beslutsrätt över centrala riklinjer, utformningen av utbildningen
och andra lagar och regler som berör missbruksvården. De kan däremot i princip
aldrig lägga sig i hur missbruksvården ska bedrivas eller hur mycket resurser som
ska avsättas till detta. Dessa saker avgör de kommunala politikerna och
landstingspolitikerna. Det har därför sannolikt på kortare sikt mycket större
påverkan vilka beslut dessa tar än vilka eventuella riktlinjer eller förändringar i
utbildningen som politikerna beslutar om centralt.
Diskussionen kring var ansvar, beslutsrätt och huvudmannaskap bör ligga är mera
aktuellt än någonsin. Många anser att det är både nödvändigt och önskvärt att
staten återtar ansvaret över även fördelning av resurser och besluten kring vilka
metoder och behandlingar man ska använda. De som förespråkar en sådan
34
förändring menar att politikerna på kommunal nivå inte klarar av detta och tänker
alldeles för kortsiktigt. De styrande politikerna är emellertid mycket försiktiga
med att ta ställning för ett s.k. ”förstatligande” eftersom det skulle bli väldigt
kostsamt och på kort sikt kanske t.o.m. fungerat sämre än nuvarande system. Det
finns emellertid idéer om att till vissa delar gå åt det hållet. Regeringens utredare
Gerhard Larsson har lagt fram olika idéer om hur dessa problem ska lösas i
framtiden. Hans slutgiltiga förslag har emellertid ännu inte kommit och vem vet
hur det kommer att se ut. Till dess fortsätter man på fältet att göra som man alltid
gjort, att hjälpa sina klienter efter bästa förmåga.
35
KÄLLFÖRTECKNING
Berglund M, Andréasson S, Franck J, Fridell M, Håkanson Ingrid, Johansson B-
A, Lindgren A, Lindgren B, Nicklasson L, Rydberg U, Salaspuro M, Thelander S
och Öjehagen A (2001). Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En
evidensbaserad kunskapssammanställning.Stockholm: Statens beredning för
medicinsk utvärdering (SBU)
Bernler, Gunnar & Johnsson, Lisbeth (1995). Teori för psykosocialt arbete.
Stockholm: Natur och Kultur
Blomgren, Christer (2009). Forskning och praktik- två sidor av socialt arbete.
Socionomen, nr 1
Blomqvist, Jan & Wallander, Lisa (2004). Åt var och en vad hon behöver? En
vinjettstudie av socialarbetares bedömningar och val av insatser vid
missbruksproblem. Stockholm: Socialtjänstförvaltningens Forsknings- och
Utvecklingsenhet, rapport nr 8.
Cullberg, Johan (2003). Dynamisk psykiatri i teori och praktik. Finland: WS
Bookwell
Davidson, Bo & Patel, Runa (2003). Forskningsmetodikens grunder: Att planera,
genomföra och rapportera en undersökning. Lund: Studentlitteratur
Fridell, Mats (22.06.2008). Lundaforskare bidrar till bättre missbrukarvård.
Sydsvenskan. Debatt.
Goldberg, Ted (2005). Samhället i narkotikan. Solna: Academic Publishing of
Sweden.
Gustafsson, H, Blomqvist, J, Fridell, M, Heilig, M, Hansagi, H, Kahn, U,
Lindqvist, P, Romelsjö, A (2006), Hur kan vården bli bättre och vilken är vägen
ur missbruk och beroende? Rapport 19
Heilig M, Kakko J, Svanborg KD, Kreek MJ (2003), Placebo-controlled trial
The Lancet - Vol. 361, No. 9358:662-668
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12788596
Jergeby, Ulla (2008). Evidensbaserad praktik för socialt arbete. Stockholm: IMS
och Gothia förlag.
Johnson, Björn (2005). Metadon på liv och död. En bok om narkomanvård och
narkotikapolitik i Sverige. Lund: Studentlitteratur
Larsson, Gerhard (05.03.2010). Effektivare missbruksvård sparar pengar och
räddar liv Dagens Nyheter, Debatt.
Lindqvist, Rafael (1998). Organisation och välfärdsstat. Lund: Studentlitteratur
36
Nyström, S, (red.) Cronqvist, A, Engström, C, Jäderland, A, Ekblom,G, Lood, C
(2003), Metoder för missbrukarvården ASI-intervjun i praktisk tillämpning,
(CUS) Bergslagens Grafiska AB, Lindesberg
Repstad, Pål (1999). Närhet och distans. Kvalitativa metoder i samhällsvetenskap.
Lund: Studentlitteratur
Robson, C (2002). Real World Research. Oxford: Blackwell publishing
Ronnby, Alf (2006). Det sociala arbetets konst. Socionomen nr 6
Rosengren, Karl Erik & Arvidson, Peter, (2005). Malmö: Liber AB
Rothstein, Bo (1986). Den socialdemokratiska staten. Lund: Studentlitteratur
Sand M. & Romelsjö (2005). A. Opiatmissbrukare i Subutexbehandling på 3 olika
enheter och i metadpn behandling – en jämförelse.SoRAD.
Stockholm.SOSFS 2004:8(M). Läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid
opiatberoende. Stockholm: Socialstyrelsen
Socialstyrelsen, (2003). Socialtjänsten i Sverige- en översikt. Stockholm:
Socialstyrelsen
Socialstyrelsen, (2004). Narkomanvård på lika villkor? Art.nr.2004-103-6.
Stockholm: Socialstyrelsen
Socialstyrelsen, (2007). Läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid
opiatberoende - Rapport från en nationellt samordnad granskning. Stockholm:
Socialstyrelsen
Socialstyrelsen, (2008). Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – tillnytta för
brukaren (SOU 2008:18). Stockholm: Socialstyrelsen
Socialstyrelsen, (2009). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om
läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende, SOSFS 2009:27. Stockholm:
Socialstyrelsen
SoRAD, (2009). Forskningsrapport nr 57
www.sorad.su.se
Svensson, Bengt (2005). Heroinmissbruk. Lund: Studentlitteratur
Sveriges lagar (2009). Lund: Studentlitteratur
United Nations- Office on Drugs and Crime (2002). Contemorary drug abuse
treatment, UNODC:Wien
http://www.unodc.org/docs/treatment/Review
http://www.fhi.se/Metoder/Halsoframjande-och-forebyggande-metoder
http://www.polisen.se/Dalarna/sv/Om-polisen/lan/Da/op/Polisen-i-Dalarnas-
lan/Projekt-och-samverkan/Smadit---snart-over-hela-landet/
37
http://www.stat-inst.se/faktabank/metoder-inom-vard-och-behandling
Vetenskapsrådet - Forskningsetiska principer inom humanistisk-
samhällsvetenskaplig forskning (2010-11-28)
http://www.vr.se/download/18.6b2f98a910b3e260ae28000360/HS_15.pdf
Wigzell, Kerstin (26.01.1999). Personalen skyddas- inte klienterna. Dagens
Nyheter, Debatt.
Wigzell, Kerstin & Pettersson, Lars (06.10.1999). Hjälp till svaga bara
chansning. Dagens Nyheter, Debatt.
38
Bilaga A Metadon ”Hoechst 10820” så kallades Metadon från början. Substansen uppfanns 1939 av
två tyska forskare Max Bockmühl och Gustav Ehrhar. ”Hoechst 10820” eller
polamidon (morphone eller opioid alkaloids) var ett smärtstillande läkemedel som
skulle kunnat användas vid operationer för de skadade i kriget. Det är inte säkert
att detta var själva målet eftersom forskningen inte hade något samband med
krigsförberedelserna, utan hade inlett redan i början av 1920-talet. Målet var att ta
fram ett smärtstillande läkemedel som skulle vara enkelt att använda vid
operationer, men som samtidigt skulle kunnat ha en lägre beroendepotential än
morfin. Kliniska tester med” Hoechst 10820” inleddes inte förrän 1942, när
Wehrmacht gav preparatet ett kodnamn, ”Amidon”(www.varldenshistoria.se,
gwww.wordiq.com)
Efter andra världskriget köpte det amerikanska läkemedelsföretag ”Eli Lilly”
rätten att tillverka preparatet som ett nytt smärtstillande läkemedel under
varunamnet ”Dolophine”. Det finns inga fakta som belägger varför preparatet fått
detta namn, men vissa rykten gör gällande att namnet kommer från de latinska
orden dolor (smärta) och finis (slut). En annan teori som spreds bland
amerikanska och svenska metadonmotståndare på 1970-talet hävdar att den tyska
apotekare som utvecklade medlet gav namnet ”Dolophine” efter tysklans Führer
Adolf Hitler. Sitt nuvarande namn fick preparatet en kort tid därefter, när
produktion inleddes av en dottersbolag Mallinckrodt Pharmaceuticals.
(www.varldenshistoria.se, www.drugwiki.net)
På 1950-talet började metadon användas vid Addiction Research Center i
Lexington, Kentucky inom narkomanvården, ursprungligen för avgiftning av
heroinmissbrukare. Det dröjde fram till 1960- talet innan metoden att
långtidsbehandla heroinister med metadon utarbetades av farmakologen Marie
Nyswander och psykiatrikernVincent Dole vid Rockefelleruniversitetet i New
York. Den första vetenskapliga studien av metadonbehandling publicerades 1965.
Därefter spreds behandlingsformen snabbt, både i USA och i andra länder.
(www.kmr.nu/Psykiatrin, www.drugwiki.net)
39
Bilaga B
6.5 Finns det insatser som inte existerar idag som borde finnas?
IP1” Det går alltid att vidareutveckla insatser och behov förändras över tid. Jag
tror att alla kommuner, även vi i de mindre kommunerna, måste inse att vi måste
ha adekvata boendealternativ för målgruppen liksom adekvata
sysselsättningsverksamheter. Detta är inte minst en politisk fråga där politiker
måste ta sitt ansvar för att påverka fastighetsägare, arbetsgivare etc.”
IP 2 ”Många gånger handlar det om det basala. T.ex. hur man tar hand om sin
ekonomi. Jag skulle önskat mig att få mera resurser till att träna klienterna
sådana saker…”
IP 3 ”Nätverket utanför missbrukskretsarna är ofta litet eller obefintligt.
Missbruket har medfört att individen förlorat, eller aldrig lyckats etablera en
förankring i samhället. Individen hamnar utanför socialförsäkringssystem med
arbetslöshet, skulder och bostadslöshet. Den psykiska hälsan är ofta dålig. Dels
p.g.a. missbruket i sig och dels p.g.a. den livsföring det medfört. Det kan även
handla om obearbetade upplevelser tidigare i livet. Kanske finns behov av en
neuropsykiatrisk utredning.”
IP 4 ”Jag anser att det saknas anpassade psykosociala insatser kopplade till
situationen som klienten befinner sig i när han ingår i/utsätts för upplägget på
resp. underhållsmedicineringsprogram. Jag anser också att det saknas ett
utarbetat realistiskt behandlingsprogram för individer som vill sluta med sin
underhållsmedicinering.”
IP 5 ”Om jag skulle få önska så skulle jag önskat att det fanns mer pengar till att
hjälpa klienterna med att fixa sina tänder. Har man ont i käken, så kanske man
tar smärtstillande och då åker man ut från programmet om det upptäcks. Har man
ruttna tänder så vågar man inte le bland andra människor och har svårt att knyta
normala kontakter med t.ex. en arbetsgivare.”
IP 6 ”Vi har ju metoder men dessa räcker ju inte, man träffar sin
socialsekreterare en gång i veckan, men sen är det många timmar till nästa gång
man träffas och under den tiden måste ens egen motivation bära. Kort till en
träningsanläggning för de som vill ägna sig åt fysisk träning. Vi som jobbar med
människor vet att kropp och själ hör ihop. Många vi träffar vill träna. De vill
bygga upp sin kropp och hälsa, vilka de har brutit ner under flera år.”
40
Bilaga C
Intervjufrågor
Vilken utbildning har du?
Hur längre har du jobbat med stödinsatser för heroinmissbrukare?
Hur många patienter som är aktuella för insatser inom socialtjänsten
på ett år?
Hur många av dessa bedömer du att ni har lyckats med?
Kan du definiera vad du anser vara resultatet av en lyckad
underhållsbehandling?
Hur ser ni på insatser baserade på evidens?
Vilka insatser använder ni?
Hur arbetar ni med det i löpande verksamhet?
Hur matchar ni insats efter klient?
Finns det insatser som inte existerar idag som borde finnas?
Har metoderna förändrats under den tid du arbetat med stödinsatser
för heroinmissbrukare?
Vilka konkreta förändringar har skett i verksamheten sedan
Socialstyrelsen släppte sina rekommendationer?
Har ni några tumregler eller om det kanske är kommunernas utbud
av insatser som mest styr?
Kan du beskriva gruppen av klienter som får stödinsatser i samband
med underhållsbehandling genom er?
Beskriv de vanligaste problem och behov som du uppfattar att en
heroinmissbrukare har.
Ser de problem som du uppfattar att en heroinmissbrukare har
annorlunda ut idag jämfört när du började jobba med stödfrågor?
Finns det några skillnader mellan män och kvinnor som är
heroinmissbrukare?
Måste man tänka på något specifikt när man erbjuder insatser till
män eller kvinnor?
Hur ser samarbetet med metadonmottagningen ut?
Hur viktigt anser ni att det är med psykosociala insatser i samband
med underhållsbehandling?