evidens för de ingående behandlingarna vid multimodal ... › info_files › infosida37674 ›...

1

Evidens för de ingående behandlingarna vid Multimodal

rehabilitering –

ett kontinuerligt evidensarbete vid Smärt- och rehabiliteringscentrum,

US, Linköping

Projektgruppsmedlemmar: Björn Gerdle, Anders Kjellgren, Olle Skogberg, Frida

Svanholm, Martin Södermark, Christine Wennersten, Ulrika Wentzel-Olausson,

Linn Karlsson & Britt Larsson

Version 2c, November 2016

2

Innehåll Förord ...................................................................................................................................................... 4

Inledning .................................................................................................................................................. 5

Metoder ................................................................................................................................................... 5

Utfallsmått som beaktades i sökningarna ........................................................................................... 7

Enskilda studiers bevisvärde ............................................................................................................... 7

Studier som beaktades ........................................................................................................................ 8

Systematiska översikters relevans................................................................................................... 8

Randomiserade kontrollerade studiers relevans ................................................................................ 9

Evidens ................................................................................................................................................ 9

Arbetsterapeutiska interventioner - specifikt ....................................................................................... 10

Arbetsplatsinterventioner ................................................................................................................. 10

Empowerment ................................................................................................................................... 19

Lära genom egen tillämpning ............................................................................................................ 19

Samspel med fysisk och psykosocialmiljö ......................................................................................... 19

Arbetsterapeutiska interventioner - övergripande ............................................................................... 21

Avspänning ............................................................................................................................................ 24

Basal Kroppskännedom ......................................................................................................................... 26

Bemötande ............................................................................................................................................ 32

Fysisk träning ......................................................................................................................................... 35

Långvarig nacksmärta ........................................................................................................................ 36

Långvarig ländryggssmärta ................................................................................................................ 36

Fibromyalgi ........................................................................................................................................ 37

Fysisk träning och beteende medicin .................................................................................................... 68

Multimodal rehabilitering (MMR) ......................................................................................................... 71

Psykologiska interventioner .................................................................................................................. 79

Sökrutin ............................................................................................................................................. 79

Uppdelningen av de psykologiska interventionerna ..................................................................... 79

Resultat och konklusioner ............................................................................................................. 80

KBT och BT – blandade diagnosgrupper av kronisk smärta .......................................................... 82

Konklusioner .................................................................................................................................. 86

Mindfulness och ACT– blandade diagnosgrupper av kronisk smärta ........................................... 86

3

Utbildning och råd ............................................................................................................................... 117

Yoga ..................................................................................................................................................... 122

Långvariga ryggsmärtor ................................................................................................................... 122

Fibromyalgi ...................................................................................................................................... 122

Referenser ........................................................................................................................................... 126

4

Förord Föreliggande arbete är resultatet av ett evidensarbete som initierades oktober 2010 med syftet att

förstå och utvärdera interventioner som genomförs inom ramen för Smärt- och

rehabiliteringscentrums multimodala rehabiliteringsprogram. I denna rapport redovisas identifiering

av interventioner som ingick i klinikens MMR 2010 samt evidens för dessa.

Detta är starten på ett långsiktigt arbete som syftar till att ha ett evidensbaserat multimodalt

rehabiliteringsprogram vid kliniken (e_MMR). Syftet är att regelbundet följa och uppdatera detta

dokument. Konsekvenserna i form av det aktuella e_MMR redovisas på annan plats.

I föreliggande version har uppdaterats området psykologiska interventioner.

Linköping 2015-10-06

Björn Gerdle

Verksamhetschef, Professor

5

Inledning Systematiska översikter av t.ex. SBU visar att multimodal rehabilitering är effektivt vid kroniska

smärtor (SBU, 2006; 2010a). Men kunskapen om innehållet i MMR beskrivs i olika översikter endast

översiktligt (SBU, 2006; 2010a; Scascighini et al., 2008). Som konstateras av t.ex. SBU genomförs

MMR ofta i en mycket lokal kontext (SBU, 2006) och som följd av olika lokala traditioner som inte

alltid är uppenbara för alla personal involverad i MMR. Vissa har beskrivit MMR vad gäller innehållet

som en ”black box”. Detta försvårar självklart ett systematiskt arbete för att förbättra resultaten av

MMR. En av utgångspunkterna i detta arbete har varit att det inte duger med att förlita sig på att

MMR övergripande har effekter enligt litteraturen utan att istället också kräva att de ingående

interventionerna i sig har effekter vid kronisk smärta. Därtill har arbetet syftat till att ta fram ett

arbetssätt som möjliggör att MMR kontinuerligt uppdateras med aktuell kunskap. Här förtjänar också

att påpekas att det yttersta beviset för om e-MMR fungerar eller ej erhålles genom uppföljningar

regelbundet i det aktuella kvalitetsregistret Nationella Registret över Smärtrehabilitering (NRS1).

Metoder Planeringen av bedömningen det vetenskapliga stödet för de behandlingar som erbjöds i det

multimodala rehabiliteringsprogrammet 2010 genomfördes i tre steg.

Steg 1: I steg ett gjordes en skriftlig sammanställning de komponenter som ingår i

rehabiliteringsprogrammet vid Smärt- och Rehabcentrum. Varje yrkesgrupp dvs sjukgymnaster,

arbetsterapeuter och psykologer gjorde sin specifika sammanställning.

Steg 2: Under steg två som var en gemensam diskussion mellan varje yrkesgrupp och två erfarna

forskare (BG + BL) utkristalliserades vilka ord/uttryck ur respektive sammanställning som preliminärt

kunde föras in under variablerna utredningsmetod, behandlingsmetod/intervention och

uppföljningsmetod.

Steg 3: I ett tredje steg grupperades orden/uttrycken med särskilt focus på variabeln behandling.

Grupperingen gjordes vid två separata tillfällen. Vid särskilt det sista tillfället urskildes ord och uttryck

som yrkesgruppen enades om beskrev de aktuella behandlingsmetoderna. Detta redovisades

översiktligt i mind maps (Figur 1).

Figur 1a: Resultat av ”brainstorming” (nivå 1) i samband initiering av evidenssökning – sjukgymnastiska

interventioner

1http://www.ucr.uu.se/nrs/

6

Figur 1b: Resultat av ”brainstorming” (nivå 1 och 2)i samband initiering av evidenssökning –

arbetsterapeutiska interventioner

Orden och uttrycken hänfördes till följande kategorier som utgjorde basen för sökningarna i Pubmed:

Sjukgymnastiska interventioner: fysisk träning, beteendemedicin, basal kroppskännedom och

avspänning.

Arbetsterapeutiska interventioner: empowerment, samspel med den fysiska och psykosocial miljön,

lära av varandra och lära genom egen tillämping och reflexion.

Psykologiska interventioner: kognitiv beteende terapi, acceptance and committment terapi,

beteendeterapi, miljöterapi, självhjälpsbehandling, terapeutisk allians. För de psykologiska

interventionerna förelåg stora svårigheter med att enas om innehållet i olika begrepp. Därför valdes

att följa terminologin i en nyutkommen översikt. Baserat på en artikel av Jensen 2011 (Jensen, 2011)

där de psykologiska interventionerna vid smärta indelas i 8 grupper (Figur 1) enades om vilka

psykologiska interventioner som de facto görs av psykologer (markerade med OK i figur 2) inom

ramen av det multimodala rehabiliteringsprogrammet vid Smärt- och rehabiliteringscentrum (SoRC).

7

Figur 2: Indelning av psykologiska interventioner enligt Jensen 2011 (Jensen, 2011). OK innebär att

interventionen genomfördes vid SoRC inom ramen för MMR 2010 medan NIX innebär att interventionen ej

genomfördes.

Utöver detta utvaldes följande interventioner/områden som bedömdes ha relevans för MMR:

Bemötande, undervisning, arbetsplatsinterventioner, multimodal rehabilitering övergripande.

Utfallsmått som beaktades i sökningarna Som utfallsmått användes:

Smärta

Psykologisk funktion (nedstämdhet, ångest m.m.)

Fysisk funktion

Allmän hälsa

Enskilda studiers bevisvärde För bedömning av enskilda studiers bevisvärde användes en modifierad form av SBUs kriterier använda i rapporten 2006 (SBU, 2006). Krav på alla studier oberoende av nivå (dvs. inklusionskriterier):

1) Alla patienter har kronisk smärta alternativt Tydlig särredovisning av de som har kronisk smärta

och 2) Randomiserad kontrollerade studier (RCT)

8

Högt bevisvärde

1) Stort antal patienter/försökspersoner (dvs. minst 50 personer per behandlingsarm) 2) Uppföljning 12 månader eller mer 3) Bortfall <20 procent under studietiden alternativt intention to treat analys Medelhögt bevisvärde 1) Antalet patienter/försökspersoner mer än 25 men mindre än 50 per behandlingsarm 2) Uppföljning mer än 6 månader men mindre än 12 månader 3) Bortfall mer än 20 % men mindre än 30 % under studietiden

Lågt bevisvärde

1) Litet antal patienter/försökspersoner (dvs. <25 personer per behandlingsarm) 2) Uppföljning högst 6 månader 3) Bortfall >30 % under studietiden

För att uppfylla högt eller medelhögt bevisvärde måste samtliga tre kriterier vara uppfyllda på

nivån.

Studier som beaktades I arbetet har två typer av studier beaktats; systematiska översikter (SR) och randomiserade

kontrollerade studier (RCT). För att bedöma de vid sökningarna identifierade studiernas relevans

användes översiktligt ett standardiserat arbetssätt.

Systematiska översikters relevans

Vid bedömningen av huruvida en systematisk översikt var relevant eller ej användes en algoritm som

redovisas i figur 3.

Figur 3: Algoritm för bedömning om en systematisk översikt skulle inkluderas eller ej.

9

Randomiserade kontrollerade studiers relevans För att bedöma identifierade RCTs relevans användes processen enligt figur 4.

Figur 4: Algoritm för bedömning av RCTs relevans.

Evidens Det vetenskapliga underlaget för varje slutsats om en behandlingsmetods/interventions effekt

graderas som starkt, måttligt starkt, begränsat eller otillräckligt i enlighet med det system som

användes i SBU rapporten 2006 (SBU, 2006), beroende på de granskade enskilda studiernas

bevisvärde:

Starkt vetenskapligt underlag (Evidensstyrka 1)

Minst två studier med högt bevisvärde eller god systematisk översikt

Måttligt starkt vetenskapligt underlag (Evidensstyrka 2)

En studie med högt bevisvärde plus minst två med medelhögt bevisvärde

Begränsat vetenskapligt underlag (Evidensstyrka 3)

Minst två studier med medelhögt bevisvärde

Otillräckligt eller motsägande vetenskapligt underlag

Om effekten av en åtgärd har begränsat eller otillräckligt vetenskapligt

underlag, liksom om det vetenskapliga underlaget helt saknas.

Om otillräckligt eller motsägande vetenskapligt underlag behöver det inte betyda att åtgärden är

ineffektiv eller inte ska användas (SBU, 2006). Bristen på entydiga, vetenskapligt belagda resultat kan

tolkas som en uppmaning till att ytterligare undersöka utfallet i kliniska studier.

Ett alternativ till evidensvärderingen hade varit att använda GRADE-systemet men detta är mer

komplicerat att använda och lämpar sig bättre vid större tillgängliga resurser för genomgången av

litteraturen. För detaljer kring detta system och dess för- och nackdelar hänvisas till SBU rapporten år

2010 (SBU, 2010b).

10

Arbetsterapeutiska interventioner - specifikt

Arbetsplatsinterventioner

Sökning 2012 Inom detta område utvaldes systematiska översikter och metaanalyser publicerade de senaste fem

åren från 2012.

Följande sökterm användes:

(workplace OR work) AND (intervention OR management OR involvement OR return) AND

("chronic pain") AND review

Limits: English, published in the last 5 years.

Sökningen resulterade i 50 träffar och en relevant översikt identifierades (Aas et al., 2011). Genom

granskning av litteraturlistor identifierades ytterligare två relevanta översikter (Carroll et al., 2010;

Williams et al., 2007), vilka tabellerades (Tabell 1a).

Konklusioner Vid ryggsmärta är interventioner som innefattar arbetsplatsen effektivare än de som ej gör detta

(måttlig evidens). Interventioner förknippade med måttlig evidens är:

Klinisk rehabilitering + arbetsplatsåtgärder

Tidig arbetsåtergång/modifierade arbetsuppgifter

Ergonomiska interventioner

Interventioner där intressenterna (arbetsgivare, patient och FHV) konsulteras och uppnår

konsensus följt av modifieringar på arbete

Sökning 2014 Hösten 2014 gjordes en uppdatering av evidensläget för arbetsplatsinterventioner vid långvarig

smärta. Vi inkluderade RCT och SR där deltagarna hade långvarig (duration ≥ 3 mån) lokaliserad rygg

och nack/skuldersmärta och generaliserade smärtor. Deltagarna var helt sjukskrivna och vi

exkluderade därmed studier där deltagarna arbetade helt eller delvis. Vi definierade en

arbetsplatsintervention som en intervention vilken genomförs på arbetsplatsen med syfte att ändra

hur arbetet utförs och/eller arbetsmiljön avseende såväl fysiska som psykosociala faktorer.

Exempelvis inkluderades inte funktionell, specifik eller ospecifik fysisk träning på arbetsplatsen,

eftersom det i första hand avser påverka arbetstagaren. Arbetsplatsinterventionen var utvärderad

separat och inte som del av en mer omfattande insats. I tillägg till de initialt definierade

utfallsmåtten; smärta, psykologisk funktion, (nedstämdhet, ångest m.m.), fysisk funktion och allmän

hälsa lades även utfallsmåtten, förändrad sjukskrivningsgrad, arbetsåtergång och antal sjukdagar till i

denna sökning.

Följande sökförfarande användes:

1 (workplace OR work) AND (intervention OR management OR involvement OR return) AND ("chronic pain") AND review, 216 titlar

11

2 (workplace OR work) AND (intervention OR management OR involvement OR return OR rehabilitation) AND "chronic pain" AND (Clinical Trial), 76 titlar 3 "Return to work" AND "chronic Pain" 112 titlar 4 “work intervention*” pain, 10 titlar 5 workplace (adaption OR adaptation) ("chronic pain" OR musculoskeletal* OR musculoskeletal disorder*), 31 titlar 6"psychosocial interventions" workplace, 14 titlar 7 “ergonomic intervention* “ “return to work”, 7 titlar 8 (workplace OR work OR worksite OR workstation OR “working site” OR “work related” OR “job tasks” OR “working hours”) AND intervention AND (“chronic pain” OR “muscular disorders” OR musculoskeletal OR “low back pain” OR “neck pain”), 1278 titlar

1-8 ovan resulterade i 1744 titlar i PubMed. Bland titlarna föreföll 115 abstrakt relevanta för

sökningen. I nästa steg lästes 42 hela artiklar och när så var nödvändigt scannades även artiklarnas

referenslistor för inklusion.

Vi kompletterade sökning nr 8 genom att ersätta intervention med organization*. Detta gav 2023

träffar. För att begränsa antalet kompletterades intervention med organization” vilket gav 323 träffar

varav ingen tabellerades. En manuell sökning genomfördes även på professor Kerstin Ekberg, LiU och

medarbetare i databaserna CINAHL, A-MED och PubMed. Fann inga RCT eller reveiews intressanta

för denna evidensbasering.

Konklusioner Vi fann en RCT (Arnetz et al., 2003 ) med högt bevisvärde som visade att arbetsplatsinterventioner på

kort (6 månader) och lång (12 månader) sikt minskade antalet sjukdagar hos personer med

långvariga smärtor. Denna artikel tabellerades (Tabell 1b). Det vetenskapliga underlaget för att

arbetsplatsinterventioner, såsom de definierades i sammanställningen, minskar antalet sjukdagar hos

personer med kroniska smärtor är otillräckligt.

Sökning 2015 Hösten 2015 uppdaterades på nytt evidenssökningen avseende arbetsplatsinterventioner.

Inklusionskriterierna från 2014 vidgades till att även inkludera studier där deltagarna var delvis

sjukskrivna och där interventionen syftade till att förändra arbetsuppgift, miljö eller person. Studier

där det inte var möjligt att utläsa deltagarnas smärtduration men där de varit sjukskrivna på grund av

smärta i mer än två veckor och i övrigt uppfyllde inklusionskriterierna, inkluderades vid sökningen.

Inledningsvis användes den huvudsakliga söksträngen från 2014:

(workplace OR work OR worksite OR workstation OR “working site” OR “work related” OR “job tasks”

OR “working hours”) AND intervention AND (“chronic pain” OR “muscular disorders” OR

musculoskeletal OR “low back pain” OR “neck pain”)

En sökning genomfördes i PubMed. Den gav 1406 träffar.

Samtliga titlar lästes igenom av en granskare. Vid denna genomgång identifierades 73 relevanta

titlar.

12

I nästa steg lästes dessa 73 studiers abstract av två granskare var för sig. Abstract exkluderades när

de inte uppfyllde inklusionskriterierna för sökningen. Den ena granskaren identifierade utifrån detta

33 relevanta artiklar och den andra identifierade 21 artiklar. Den andra granskarens 21 artiklar hade

inkluderats av den första granskaren och bedömdes alltså som relevanta av båda granskarna.

Därefter gjordes en genomgång av de 12 abstract som enbart den ena granskaren vid en första

genomläsning bedömt som relevanta. Consensus nåddes på så sätt om att exkludera 10 av dessa 12

artiklar. Således kvarstod 21 + 2 = 23 artiklar för genomgång och bedömning inför tabellering.

De 23 identifierade artiklarna lästes i fulltext av den ena granskaren, som efter genomläsning utifrån

inklusionskriterierna bedömde artiklarna som; klara för inklusion (2), klara för exklusion (11) eller

osäkra/behöver diskuteras (10). Därefter diskuterades bedömningen med den andra granskaren och

consensus nåddes. Efter detta kvarstod slutligen tre artiklar för inklusion och tabellering, en

systematisk översikt och två RCT med högt bevisvärde (tabell 1c och 1d).

I samtliga studier jämfördes arbetsplatsintervention med sedvanliga åtgärder. Vad som innefattades

av sedvanliga åtgärder varierade mellan olika studier. Den systematiska översikten visade snabbare

och mer frekvent initial och varaktig arbetsåtergång samt färre antal sjukskrivningsdagar under en

12-månadersperiod för arbetsplatsinterventioner. Samtidigt visade den lägre smärta och bättre

funktionellt status vid uppföljning för interventionsgrupperna (van Vilsteren et al., 2015). Resultaten

från den ena RCTn visade kortare sjukskrivningsduration och färre sjukskrivningsdagar under en

uppföljningstid på 12 mån för ”participatory ergonomics” (Anema et al., 2007). I den andra RCTn

hade patienter som fått en koordinerad arbetsrehabiliteringsplan färre sjukskrivningstimmar vid

uppföljning efter 6 och 12 mån med störst skillnad i det längre perspektivet (Bültmann et al., 2009).

Konklusioner Sammantaget starkt vetenskapligt underlag för att arbetsplatsinterventioner är mer effektivt än

sedvanliga åtgärder när det gäller återgång i arbete för patienter med muskuloskeletal smärta och

ländryggssmärta. Exempel på effektiva interventioner är a) modifiering av arbetsplats eller utrustning

b) förändringar avseende arbetets utförande, organisation, arbetsmiljö eller förutsättningar där

åtminstone patient och arbetsledare involveras c) ”participatory ergonomics” samt d) att arbeta

utifrån en koordinerad arbetsrehabiliteringsplan. Sammantaget måttlig evidens för att

arbetsplatsinterventioner även bidrar till lägre smärta och bättre funktionellt status.

13

Tabell 1a: Systematiska översikter av arbetsplatsinterventioner 2012

Författare År

Patientgrupp Design på ingående studier Antal studier inkluderade Totalt antal patienter i inkl studier Vårdnivå Vilka år omfattar sökningen av litteratur?

Vilka utfallsmått omfattar översikten/metanalysen

Vid de olika uppföljnings tillfällena - resultat per utfallsmått

Ev. kommentarer

Williams et al 2007

(Williams et al., 2007)

SR

Arbetsplats-

interventioner (tidig

arbetsåtergång, kliniska

interventioner med

arbetsplatsinterventioner,

ergonomiska förändringar

inkl träning och

lumbalstöd, träning och

arbetsplatsbesök samt

arbetsledare

involverande för

arbetsåtergång)

Ryggsmärta 10 studier

Smärta Fysisk function Sänkt förekomst av ryggskador Arbetsåtergång

Bra evidens (min tolkning: måttlig evidens) för: a)Klinisk rehabilitering + arbetsplatsinterventioner b)Tidig arbetsåtergång/ modifierade arbetsuppgifter c) Ergonomiska interventioner

14

Författare År




Ev. kommentarer

Carroll et al 2010 (Carroll

et al., 2010)

SR

Jämför interventioner

som inkluderar

arbetsplatsåtgärder med

sådana som ej gör detta

Ryggsmärta 9 studier

Arbetsåtergång Enbart involverandet av arbetsplatsen i en intervention leder inte till bättre arbetsåtergång Interventioner som innebär att intressenterna (arbetsgivare, patient och FHV) konsulteras och uppnår konsensus följt av modifieringar på arbetet ökar chanserna till arbetsåtergång (min tolkning: måttlig evidens) Arbetsplatsrelaterad träning är bättre än TAU men ej bättre än vanlig träning.

Aas et al 2011 (Aas et al., 2011) SR och metaanalys Arbetsplatsinterventioner

vid nacksmärta

Nacksmärta hos arbetare 10 RCT 2745 arbetare Tom juli 2009

Primära Smärta Arbetsfrånvaro Sekundära Global förbättring Funktionellt status Välmående/Livs kvalitet

Ingen skillnad mellan de som får en 4 komponent arbetsplatsintervention ej skiljer sig i smärta på kort och lång sikt jfr med de som ej erhåller detta (måttlig evidens) För samma typ av intervention mindre sjukskrivning vid intermediär uppföljning (6 månader)(måttlig evidens)

15

Tabell 1b: RCT Arbetsplatsinterventioner ht 2014 (Intervention på arbetsplats med syfte att ändra hur arbetet utförs och/eller arbetsmiljön avseende

såväl fysiska som psykosociala faktorer. Inkluderar enbart personer som var helt sjukskrivna)

Författare

och år

(design)

Bortfall (per

grupp)

Studiegrupp/er (deltagare/grupp)

Primära utfallsmått (uppföljningstid)

Interventioner (omfattning)

Resultat

Arnetz,

2003

(Arnetz et

al., 2003 )

RCT

0

Muskuloskeletala

smärtor

Interventionsgrupp

(IG) n =27/65

Kontrollgrupp (KG)

n=15/72

Sjukdagar

0-6 mån

6-12mån

0- 12 mån

Självskattad

hälsa (fem-

gradig skala

IG:

Intervju om förutsättning för arbete.

Arbetsplatsbesök

Förslag ergonomiska psykosociala

åtgärder.

Arbetsträningsprogram

Arbetsdagbok.

KG: sedvanliga rutiner

Sjukdagar IG vs KG; p-värde

0-6 mån 110/131;<0.05

6-12mån 96/150;<0,01

0- 12 mån145/198;< 0,01

Självskattad hälsa

ingen signifikant skillnad

mellan grupperna.

16

Tabell 1c: Systematiska översikter av arbetsplatsinterventioner 2015

Författare År




Ev. kommentarer

Van Vilsteren et.al. 2015

(van Vilsteren et al., 2015)

SR

Interventioner på

arbetsplats, där olika

samverkansaktörer

involveras

Modifiering av arbetsplats

eller utrustning,

förändringar avseende

arbetets utförande,

organisation, arbetsmiljö

eller förutsättningar.

Åtminstone patient och

arbetsledare involverad.

Muskuloskeletala smärtor och psykiska diagnoser. Samtliga med sjukskrivning i någon omfattning. 8 RCT där interventionsgrupperna har muskuloskeletala smärtor redovisas separat. Totalt 1255 patienter med anställning.

Antal dagar till initial återgång I arbete. Antal dagar till varaktig återgång I arbete (minst fyra veckor I arbete utan avbrott). Antal dagar med sjukfrånvaro under en uppföljningsperiod på 12 mån (kumulativ duration). Sekundärt: Funktionellt status och smärta.

Arbetsplatsinterventioner leder till snabbare och mer frekvent initial arbetsåtergång än sedvanliga åtgärder. Pooled HR 1.44 (måttlig evidens) Detsamma gäller för varaktig arbetsåtergång. Pooled HR 1,77 (måttlig evidens). Arbetsplatsinterventioner bidrar till färre antal sjukskrivningsdagar under en 12-månadersperiod efter intervention jmf med sedvanliga åtgärder. Mean difference -40,47 dagar. (måttlig evidens). Bättre funktionellt status (SMD -0.33) och mindre smärta (SMD -0.26) vid uppföljning i interventionsgrupperna.

Artiklar värderade utifrån GRADE,

ett vedertaget system för granskning

och värdering av evidens.

17

Tabell 1d: RCT Arbetsplatsinterventioner ht 2015 (Intervention på arbetsplats med syfte att ändra arbetsuppgift, arbetsmiljö eller person avseende såväl

fysiska som psykosociala faktorer. Inkluderar patienter som är sjukskrivna i någon omfattning)

Författare och år (design)

Bortfall (per grupp)




Resultat

Anema et.al. 2007(Anema et al., 2007) RCT

Interventionsgrupp (IG): 10 Kontrollgrupp (KG): 0

Ländryggssmärta. Hel eller delvis sjukskrivning i 2-6 veckor vid inklusion. IG: 86 KG: 100

Sjukskrivningsduration från första sjukskrivningsdag till varaktig återgång (fyra veckor). Totalt antal dagar sjukfrånvaro 12 mån uppföljning. Sekundärt: Funktonellt status och smärta.

Bedömning av arbetsuppgifter på arbetsplatsen och vid behov modifieringar som grundar sig i ”participatory ergonomics”. Patient och arbetsledare rankar var för sig hinder i arbetet. Brainstorming och diskussion tillsammans med ergonom för att komma till consensus om lämpliga lösningar. En kort kommunikation mellan företagsläkare och allmänläkare för att säkerställa enhetlig information till patienten. Interventionen varade i genomsnitt i 24 dagar.

Sjukskrivningsduration (median): IG: 77 dagar KG: 104 dagar p = 0.02 Antal dagar sjukfrånvaro (median): IG: 84 KG: 105 Kontrollerat för GA, funktionellt status, jobb kontroll. HR = 1,7 p = 0.003. Funktionellt status och smärta bättre för IG, men ej sign. säkerställt.

Bültmann et.al 2009 (Bültmann et al., 2009) RCT

Interventionsgrupp (IG): 2 till inklusion och 12 vid 12 mån uppföljning Kontrollgrupp (KG): 4 vid inklusion och 21

Ländryggssmärta. Sjukskrivning i 4-12 veckor vid inklusion. IG: 66 KG: 47

Antal kumulativa sjukskrivningstimmar. 0-3 mån. 3-6 mån. 6-12 mån. 0-6 mån. 0-12 mån.

”Coordinated and Tailored Work Rehabilitation” bestående av två huvudkategorier; 1. screening av hindrande faktorer i arbetet och för att kunna återgå i arbetet, 2. Formulering och implementering av en

0-3 och 3-6 mån, ingen sign. skillnad mellan IG och KG avseende sjukskrivningstimmar. 6-12 mån: IG: 190.4 och KG 411.7 timmar. p = 0.009

18

vid 12 mån uppföljning Analys utifrån intention to treat.

Sekundärt: smärtintensitet och funktionshinder

koordinerad, anpassad och handlingsorienterad arbetsrehabiliteringsplan framtagen av ett interdisciplinärt team. Planen innehåller interventioner som riktas mot patienten, arbetsplatsen/uppgift och miljön. Implementeringen är en dynamisk process med kontinuerlig feedback mellan patient, interdisciplinärt team, arbetsplats och samverkansaktörer.

0-6 mån: IG: 465.9 och KG: 585.6 timmar. p = 0.034 0-12 mån: IG: 656.6 och KG: 997.3 timmar. p = 0.006. Ingen skillnad mellan grupperna avseende sekundära utfallsmått.

19

Empowerment En databassökning i Pubmed gjordes genom att “empowerment” kombinerades med vart och ett av

orden/ordkonstellationen ”return to work”, ”activity and chronic pain”, ”activity and pain”,

”occupation*”, ”occupational therapy”, ”participation and pain”, ”engagement and pain”,

”vocational rehabilitation”, ”self-efficacy and pain”, ”coping and pain”, ”problem solving”, “work

rehabilitation and pain och ”rehabilitation and pain”

Risk-factor* kombinerades med vart och ett av orden/ordkonstellationen ”return to work”,

intervention, rehabilitation, ”vocational rehabilitation” intervention och “reduction of work”.

“Psychosocial factor*” kombinerades med vart och ett av orden/ordkonstellationen “return to

work”, intervention, “vocational rehabilitation” reduction of work “individual factor* och

“rehabilitation”.

“Personal factor*” kombinerades med vart och ett av ord/ordkonstellationer “return to work”

intervention, “vocational rehabilitation “rehabilitation” och “work”.

“Contextual factor*” kombinerades med vart och ett av orden/ordkonstellationen “return to work”

“intervention” “vocational rehabilitation” och “rehabilitation”.

“Environmental factor*” kombinerades med vart och ett av orden/ordkonstellationen “return to

work”, intervention, “vocational rehabilitation” “vocational rehabilitation” och “musculoskeletal”

“ Ergonomic intervention” kombinerades med vart och ett av orden/ordkonstellationen ”return to

work” “vocational rehabilitation” “work “pain” och musculoskeletal.

Lära genom egen tillämpning En databassökning i Pubmed gjordes genom att ”activity pacing” kombinerade med vart och ett av

pain, ”musculoskeletal, ”chronic pain”, rehabilitation”, ”occupational therapy och intervention.

Pacing kombinerades med vart och ett av orden/ordkonstellationen pain,”chronic pain”,

musculoskeletal rehabilitation, ”rehabilitation and pain”, ”rehabilitation and musculoskeletal”,

”occupational therapy”, intervention, ”intervention and pain”, ”intervention and musculoskeletal”.

Problem-solving* kombinerades med vart och ett av orden/ordkonstellationen pain, ”chronic pain”,

musculoskeletal,, ”occupational therapy” rehabilitation och intervention.”Problem based learning”

kombinerades med vart och ett av orden/ordkonstellationen pain, rehabilitation, musculoskeletal,

”occupational therapy”

och intervention.

Samspel med fysisk och psykosocialmiljö En databassökning i Pubmed gjordes genom att vart och ett av orden/ordkonstellationerna

”collaboration ” ”stakeholder” ”healthcare service” ”social insurance agency” ”cooperation”

”meeting” ”team meeting” ”workplace” och ”workplace based intervention” kombinerades med vart

och ett av orden ”return to work” ”work rehabilitation” ”vocational rehabilitation” ”intervention”

”rehabilitation” ”pain”.

20

Inga årtalsbegränsningar eller begränsningar beträffande kön och ålder gjordes för någon av

kategorierna ovan. Artiklar på svenska och engelska kunde inkluderas. Alla typer av

interventionsstudier kunde inkluderas. Om titeln antydde att inklusionskriterierna ovan var uppfyllda

lästes abstraktet genom. Artiklar till relevanta abstrakt lästes i fulltext. Vi extraherade data angående

studiedesign, diagnosgrupp, antal deltagare, bortfall, primära och sekundära utfallsmått,

uppföljningstid, typ och omfattning av intervention, kvantitativa resultat.

Konklusioner

Vi fann inga relevanta studier i någon av de tre kategorierna Empowerment, Lära genom egen

tillämpning eller Samspel med fysisk och psykosocialmiljö. Det förelåg således ett otillräckligt

vetenskapligt underlag.

21

Arbetsterapeutiska interventioner - övergripande

Som sökstrategi för att identifiera systematiska översikter (SR) användes följande söksträng:

occupational[All Fields] AND ("therapy"[Subheading] OR "therapy"[All Fields] OR

"therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All Fields]) AND ("pain"[MeSH Terms] OR

"pain"[All Fields]) AND (chronic[All Fields] OR persistent[All Fields]) AND ("humans"[MeSH Terms]

AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Review[ptyp]) AND English[lang] AND "adult"[MeSH Terms] AND

"2009/03/06"[PDat] : "2012/03/04"[PDat])

Sökningen resulterade i 8 träffar varav en beställdes i fulltext (Aas et al., 2011). På basis av dessa

träffar och kontroll av referenslistor identifierades ytterligare två SR (Snodgrass, 2011; von der

Heyde, 2011).

Den ena av dessa (Aas et al., 2011) gällde direkta arbetsplatsinterventioner vid nacksmärtor och var

därför ej adekvat för de arbetsterapeutiska interventionerna inom nuvarande MMR vid Smärt- och

rehabiliteringscentrum.

De två återstående systematiska översikterna (Snodgrass, 2011; von der Heyde, 2011) hade mycket

breda ansatser (Tabell 2). Både Snodgrass översikt (Snodgrass, 2011) och von der Heydes översikt

(von der Heyde, 2011) hänvisar till en metodologi beskriven i samma volym av den aktuella

tidskriften(Arbesman et al., 2011).

De två identifierade systematiska översikterna har dålig kvalitet och kan dessvärre inte kasta något

ljus över huruvida de använda interventionerna inom ramen för det multimodala

rehabiliteringsprogrammet. Bristen på evidens inom arbetsterapi vid kronisk smärta inklusive dess

konsekvenser diskuteras också i en artikel av Robinson och medarbetare betitlad: ”Is Ocupational

Therapy adequately meeting the needs of people with chronic pain?” (Robinson et al., 2011). En av

slutsatserna i artikeln är att så ej är fallet. Vid en uppdatering 2015 identifieras ytterligare en översikt

som i princip instämmer med de övriga och påpekar behovet av fler studier av hög kvalitet (studien

har ej tabellerats) (Hesselstrand et al., 2015).

Konklusion

Det vetenskapliga underlaget för att dra slutsatser om effekter av arbetsterapeutiska interventioner

på ett övergripande plan vid långvarig smärta är otillräckligt.

22

Tabell 2: Systematiska översikter av arbetsterapeutiska interventioner – övergripande.

Författare År




Ev. kommentarer

Snodgrass

2011(Snodgrass, 2011)

Ländryggssmärta, 23 studier därav 7 studier gällande träning 2 studier gällande utbildning 2 studier gällande physical agent 4 studier gällande KBT 5 studier gällande multimodala/biopsykosociala interventioner

Detta är svårt att förstå. I metodartikeln (Arbesman et al., 2011) redovisas (i tabell 2) följande utfallsmått: “Return to work, disability, level of independence (ADLs, IADLs), absenteeism, physical mobility, functional/work capacity, evaluation, quality of life, coping patterns, prosthetic use, pain, dysfunction/function, sickness, fatigue, endurance, strength, dynamometry, range of motion, EMG, NCV, pinch strength, grip strength, sensation, coordination, weakness, volumetric measurement for edema, circumferential measurement for edema, depression, anxiety, psychological distress, fear, symptom magnification, occupational stress”

Mycket dålig redovisning av resultat. Omedelbart efter för akut smärta: Träning vs. ingen intervention: otillräckligt underlag Träning vs. annan konservativ behandling: ingen skillnad Man menar att AT ska ha en bio-psyko-social inställning och använda en klient-centrerad inställning som involverar patienten i behandling/rehabilitering.

Det är mycket svårt att förstå om slutsatserna gäller akuta eller kroniska besvär.

23

Författare År




Ev. kommentarer

Von der Heyde 2011

(von der Heyde, 2011)

Axelsmärta (mestadels akut ?), 22 studier

Detta är svårt att förstå. I metodartikeln (Arbesman et al., 2011) redovisas (i tabell 2) följande utfallsmått: “Return to work, disability, level of

independence (ADLs, IADLs), absenteeism, physical mobility, functional/work capacity, evaluation, quality of life, coping patterns, prosthetic use, pain, dysfunction/function, sickness, fatigue, endurance, strength, dynamometry, range of motion, EMG, NCV, pinch strength, grip strength, sensation, coordination, weakness, volumetric measurement for edema, circumferential measurement for edema, depression, anxiety, psychological distress, fear, symptom magnification, occupational stress”

Man summerar att det finns begränsad evidens för att:

Träning är bra vid axelsmärta

Manuell terpai och laser bra vid adhesive kapsulit

Konservativ behandling för skulder instabilitet

Tid intervention utan immobilisering vid icke discloserade proximala humerus frakturer

Träning, ledmobilisering och laser vid axelimpingement

Det är mycket svårt att förstå om slutsatserna gäller akuta eller kroniska besvär.

24

Avspänning I Pubmed gjordes en friordsökning med sökordskonstellationerna pain och ”progressive relaxation”,

”chronic pain” och relaxation, ”head ache” och relaxation samt migraine och relaxation.

Inga årtalsbegränsningar eller begränsningar beträffande kön och ålder gjordes. Artiklar på svenska

och engelska inkluderades. Alla typer av interventionsstudier där minst en grupp behandlades med

avspänning individuellt eller i grupp inkluderades. Studier av modifierad avspänning och studier där

avspänning ingick som del i multimodal rehabilitering exkluderades. Om titeln antydde att

inklusionskriterierna ovan var uppfyllda lästes abstraktet genom. Artiklar till relevanta abstrakt lästes

i fulltext.

Vi extraherade data angående studiedesign, diagnosgrupp, antal deltagare, bortfall, primära och

sekundära utfallsmått, uppföljningstid, typ och omfattning av intervention, kvantitativa resultat. De

tre artiklar (Donaldsson et al., 1994; Gunther et al., 1994; Turner, 1982) som uppfyllde samtliga

inklusionskriterier tabellerades (tabell 3). Två studier (Donaldsson et al., 1994; Turner, 1982)

jämförde progressive av spänning med KBT eller väntelista respektive biofeedback eller utbildning

som behandling för patienter med långvariga ländryggsmärtor. Progressiv avspänning jämfördes med

badbehandling hos patienter med fibromyalgi i en studie (Gunther et al., 1994). Samtliga tre studier

hade lågt bevisvärde. Det vetenskapliga underlaget för slutsatser om effekter av avspänning vid

långvarig smärta är därmed otillräckligt.

Konklusion

Det vetenskapliga underlaget för att dra slutsatser om effekter av avspänning vid långvarig smärta är

otillräckligt.

25

Tabell 3: RCTs av avspänning.

Författare och år

(design)

Studiegrupp/er

(deltagare/grupp)

Bortfall

(per grupp)

Primära utfallsmått

(uppföljningstid)

Interventioner

(omfattning)

Turner 1982

(RCT)

Kronisk ländryggsvärk

Progressiv avspänning (PA) (14)

KBT (13)

Väntelista/uppmärksamhetsgrupp (VL)

(9)

Saknas Fysisk funktion

Psykisk funktion

Smärta

(1 mån och 1,5 år)

PA: 1 g/v i 5 v

Avspänningsband +

hemövande 1 g/dag.

KBT: Gruppbehandling.

Avsp, mål, coping 1 g/v i 5 v

+ avspänningsband.

VL: 5 v VL innan

behandling påbörjades.

Donaldson 1994

(RCT)

Kronisk ländryggs-smärta

PA 9

Biofeedback (BFB) 9

Utbildning 9

Saknas Smärta

(4 år)

10 ggr á 35 min

Gunther 1994

(RCT)

Fibromyalgi

(Progressiv avspänning: 13

Bad: 12)

0%

1 (8%)

Smärta

(ingen uppföljning)

PA 5 veckor, 4 lektioner +

avspänningsband 1 g/2dag/

2v.

Bad 2 ggr/v 5 v.

26

Basal Kroppskännedom En databassökning i Pubmed gjordes.

Före databassökningen kände vi till en review (Gard, 2005) om Basal Kroppskännedom (BK).

Sökstrategin lades upp så att den skulle fånga information liknande översikten för att på så sätt

kvalitetssäkra sökningen.

I Pubmed gjordes en friordsökning med sökordskonstellationerna ”body awareness therapy”, ”basic

body awareness therapy”, ”quality of movement” som söktes var för sig. Vidare kombinerades ”body

awareness therapy” med “head ache” samt ”basic body awareness methodology” och “body

awareness” med “head ache” och med pain.



BK individuellt eller i grupp inkluderades. Studier av modifierad BK och studier där BK ingick som del i

multimodal rehabilitering exkluderades.

Om titeln antydde att inklusionskriterierna ovan var uppfyllda lästes abstraktet genom. Artiklar till

relevanta abstrakt lästes i fulltext. Basal Kroppskännedom definierades enligt Roxendal (Roxendal,

1985). Vi extraherade data angående studiedesign, diagnosgrupp, antal deltagare, bortfall, primära

och sekundära utfallsmått, uppföljningstid, typ och omfattning av intervention, kvantitativa resultat.

De fyra artiklar (Eriksson et al., 2007; Kendall et al., 2000; Malmgren-Olsson et al., 2001; Malmgren-

OlssonBranholm, 2002) som uppfyllde samtliga inklusionskriterier tabellerades (Tabell 4).

Kendall och medarbetare (Kendall et al., 2000) jämförde effekten av BK med Mensendick-

behandling hos 20 kvinnor med fibromyalgi direkt efter tjugo veckors behandling. I gruppen som

erhållit BK noterades, till skillnad mot gruppen som erhållit Mensendickbehandling, ingen förbättring

av fysisk funktion, smärta eller allmän hälsa vare sig direkt efter behandling eller vid uppföljning 6

och 12 månader efter behandling. Malmgren-Olsson och medarbetare (Malmgren-Olsson et al.,

2001; Malmgren-OlssonBranholm, 2002) jämförde BK med Feldenkreis och sk treatment as usual och

fann hos kvinnor med muskuloskeletala besvär ingen skillnad på effekten av de tre olika

behandlingarna. Inom grupperna skedde en viss förbättring av smärta, psykologiska symptom och

allmän hälsa.

Två av de tre studierna (fyra artiklar) var RCT (Eriksson et al., 2007; Kendall et al., 2000). Båda

studierna hade lågt bevisvärde. Det vetenskapliga underlaget för att dra slutsatser om effekter av BK

vid långvarig smärta är otillräckligt.

Konklusion

Det vetenskapliga underlaget för att dra slutsatser om effekter av BK vid långvarig smärta är

otillräckligt.

27

Tabell 4: RCTs av basal kroppskännedom


Studie grupp/er

(antal deltagare

i varje grupp)

Bortfall

( per grupp)


(uppföljnings tid)

Interventioner

(omfattning)

Resultat

(effektmått och eller p-värden)

Kendall et al, 2000 (Kendall et al., 2000) (RCT)

Fibromyalgi- patienter, kvinnor (10)

Mensendick (MS) (10%) BK (10%)

Tender points VAS:smärta, stelhet,trötthet, allmän hälsa. Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) Coping Strategies Questionnaire(CSQ) Quality of Life Scales (QOLS), Arthritis Self-Efficacy scale (ASES) (BL, 6 mån, 18 mån)

MS:1g/v 20 vv 18 indiv beh., 2 gruppbeh BK: 1g/v 19 gruppbeh

Mellan grupperna: BL-efter behandling: FIQ ASES del. smärta CSQ möjlighet minska smärta MS signifikant bättre än BK BL- 6 mån: ASES del. smärta P=00,04 CSQ del. omtolka smärta P=0,001 CSQ del. minska smärta P=0,01 MS signifikant bättre än BK BL-18 mån: ASES del.funktion P=0,005 ASES del.andra symptom P=0,001 MS signifikant bättre än BK Inom grupperna: BK: BL – efter behandling: ASES: Allmän hälsa 66,6 vs 56,7, P=0,004 (försämring) NS för övriga tidpunkter och utfallsmått

28


Studie grupp/er

(antal deltagare

i varje grupp)

Bortfall

( per grupp)


(uppföljnings tid)

Interventioner

(omfattning)

Resultat


MS: BL - efter behandling: FIQ 63 vs 48, P=0,004 (förbättring) Stelhet 73,9 vs 51,0, P=0,05 (förbättring) BL – 6 månader: ASES del.smärta: 51,1-62,3, P=0,025 (förbättring) Allmän hälsa: 58,9 vs 38,1, P=0,018 (förbättring) BL - 18 mån: FIQ: 63 vs 34, P=0,004 (förbättring) ASES del.smärta 51,1 vs 57 P=0,028 (förbättring) Värsta smärta: 73,9 vs 42,4 P=0,018 (förbättring)

Malmgren-Olsson et al, 2001 (Malmgren-Olsson et al., 2001)

Kvinnor med muskulo-skeletalsmärta Basal Kroppskännedom (BK) (23)

7(10%) (BK 3 FK 4 TAU 0)

Symptom checklist-90 (SCL) psykologiska symptom Multidimensional Pain Inventory (MPI). (BL, 6 mån, 12 mån)

BK (17 ggr grupp, 3ggr indvid) FK (15 ggr grupp, 5 ggr ind) TAU (5-90 ggr)

SCL, MPI Mellan grupperna: BL – 6 mån och BL – 12 mån: NS Inom grupperna: BL – 6 mån och BL - 12 mån: Viss förbättring

29


Studie grupp/er

(antal deltagare

i varje grupp)

Bortfall

( per grupp)


(uppföljnings tid)

Interventioner

(omfattning)

Resultat


(randomiserad öppen studie)

Feldenkrais (FK) (22) Treatment as usual (TAU) (26)

Malmgren-Olsson et al, 2002 (Malmgren-OlssonBranholm, 2002) (randomiserad öppen studie)

Kvinnor med muskulo-skeletalsmärta Basal Kroppskännedom (BK) (23) Feldenkrais (FK) (22) Treatment as usual (TAU) (26)

7 (10%) (BK 3 FK 4 TAU 0)

Hälsorelaterad livskvalitet (SF-36) Känsla av sammanhang (SOC) (BL, 6 mån, 12 mån)

BK (17 ggr grupp, 3 ggr individ) FK (15 ggr grupp, 5 ggr individ) TAU (5-90 ggr)

Mellan grupperna: SF-36, SOC: NS alla tidpunkter Inom grupperna: Signifikant förbättring BL- 6 mån och BL-12 mån

Eriksson et al, 2007 (Eriksson et al., 2007) (RCT)

IBS 30 Friska kontroller (KON) 21

IBS 30% (9) KONT 0%

Gastrointestinal Symptom Questionnaire (GIS) Smärtteckning Symptom Checklist 90 (SCL 90)

IBS BK 2 tim/v 24 v KON ingen behandling

Mellan grupperna: BL: IBS sämre för samtliga mått. GIS: 1,8 vs 0,4 p<0,001 Smärtteckning:14,4 vs 4,2 p<0,01) SCL-90: 1,0 vs 0,3 (p<0,001)

30


Studie grupp/er

(antal deltagare

i varje grupp)

Bortfall

( per grupp)


(uppföljnings tid)

Interventioner

(omfattning)

Resultat


(IBS: BL, 12v, dir efter behandling. 6 mån efter behandling) KON: BL)

Inom IBS gruppen: förbättring i alla instrument och alla tidpunkter BL –mitt i behandling ( v 12): GIS: 1,8 vs 1,6 p<0,001) Smärtteckning: 14,4 vs 13,3, p<0,01 SCL 90: 1,0 vs 0,9, p<0,001 BL – direkt efter behandling: GIS: 1,8 vs 1,3 p<0,001 Smärtteckning: 14,4 vs 9,7, p<0,01 SCL 90: 1,0 vs 0,6, p<0,001 BL – 6 mån efter behandling GIS 1,8 vs 1,4, p<0,001 Smärteckning: 14,4 vs 10,0, p<0,01 SCL 90: 1,0 vs 0,7 ,p<0,001

Malmgren-Olsson et al, 2002 (Malmgren-OlssonBranholm, 2002)

Kvinnor med muskulo-skeletalsmärta Basal Kroppskännedom (BK) (23) Feldenkrais (FK) (22)

7 (10%) (BK 3 FK 4 TAU 0)

Hälsorelaterad livskvalitet (SF-36) Känsla av sammanhang (SOC) (BL, 6 mån, 12 mån)

BK (17 ggr grupp, 3 ggr individ) FK (15 ggr grupp, 5 ggr individ) TAU (5-90 ggr)

Mellan grupperna: SF-36, SOC: NS alla tidpunkter Inom grupperna: Signifikant förbättring BL- 6 mån och BL-12 mån

31


Studie grupp/er

(antal deltagare

i varje grupp)

Bortfall

( per grupp)


(uppföljnings tid)

Interventioner

(omfattning)

Resultat


(randomiserad öppen studie)

Treatment as usual (TAU) (26)

32

Bemötande Inom detta område utvaldes systematiska översikter och metaanalyser publicerade de sista 5 åren.


Search: (knowledge OR attitude OR belief) AND (practioner OR doctor OR physician) AND Pain AND ("systematic review" OR metaanalysis) AND human

Sökningen resulterade i 20 träffar. Två systematiska översikter identifierades på detta sätt (Cottrell et

al., 2010; Parsons et al., 2007). Dock visade det sig att den ena av dessa gällde knäsmärtor varför den

exkluderades och den andra var en systematisk översikt över kvalitativa studier och sammanfattade

inte sina resultat i olika grader av evidens varför den också exkluderades (Parsons et al., 2007).

Genom granskning av litteraturlistor fann man ytterligare två översikter (Darlow et al., 2012; Werner

et al., 2011). Översikterna redovisas i tabell 5.

Konklusioner

Vårdpersonals uppfattningar om ryggsmärta är förknippade med uppfattningar man finner hos patienterna (stark evidens) Vårdpersonals attityder och föreställningar är förknippat med typ och innehåll på utbildning som patienterna erbjuds (måttlig evidens) Höga nivåer av fear-avoidance hos vårdpersonal:

- är förknippat med detsamma hos patienter (måttlig evidens)

- oftare innebär rekommendation om sängläge eller sjukskrivning vid akut lumbago (måttlig evidens)

- mer sannolikt råder patienterna med akut eller kronisk ländryggssmärta att begränsa arbete och fysisk aktivitet (måttlig evidens)

- sjukskriver mer vid akut och kronisk ländryggssmärta (Stark till måttlig evidens) - följer guidelines sämre (måttlig evidens) Vårdpersonal med en biomedicinsk orientering - mer sannolikt råder patienterna med akut eller kronisk ländryggssmärta att begränsa arbete och

fysisk aktivitet (måttlig evidens) - följer guidelines sämre (måttlig evidens)

33

Tabell 5: Systematiska översikter inom området bemötande.

Författare År




Ev. kommentarer

Darlow et al 2012 (Darlow et al., 2012)

Attityder och föreställningar hos vårdpersonal och hur det påverkar detsamma hos patienter

Ländryggssmärta 17 studier

Stark evidens att vårdpersonals (VPs) uppfattningar är förknippade med uppfattningar man finner hos patienterna Moderat evidens: -att höga nivåer av fear-avoidance hos VP är förknippat med detsamma hos patienter -att VPs attityder och föreställningar är förknippat med typ och innehåll på utbildning som patienterna tillhandahålls. -att VP med en biomedicinsk orientering eller hög fear-avoidance mer sannolikt råder patienterna med akut eller kronisk ländryggssmärta att begränsa arbete och fysisk aktivitet -att VP med hög fear-avoidance rekommenderar sängläge eller sjukskrivning vid akut lumbago -att VP med hög fear-avoidance sjukskriver mer vid akut och kronisk ländryggssmärta -att VP med biomedicinsk inställning eller hög fear-avoidance följer guidelines sämre.

34

Författare År




Ev. kommentarer

Werner et al 2011

(Werner et al., 2011)

SR

Läkares avgöranden vid

sjukskrivning av

ländryggspatienter

Ländryggssmärta 1 SR, 7 epidemiologiska studier, 3 kvalitativa studier=11 studier

Sjukskrivning Läkarrelaterade Höga nivåer av fear-avoidance korrelerade med längre sjukskrivningar (Stark evidens) Att inte vilja avbryta/störa läkare-patient relationen (Måttlig evidens) Patientrelaterade Patienternas förväntningar var en dominerande faktor för beslutet att sjukskriva (Måttlig evidens) Patientens smärtintensitet och/eller ischias (Stark evidens) Arbetsplatsrelaterade Förhållningssättet hos arbetsgivaren och/eller arbetsförhållandena har inflytande på beslutet att sjukskriva (Stark evidens)

35

Fysisk träning Sökningarna genomfördes 2011-12-11, uppdatering tom 2013 03 13.

För att finna SR användes sökstrategin:

(("exercise"[MeSH Terms] OR "exercise"[All Fields]) OR ("Motor Control"[Journal] OR ("motor"[All

Fields] AND "control"[All Fields]) OR "motor control"[All Fields])) AND (((chronic[All Fields] OR

persistent[All Fields]) AND ("pain"[MeSH Terms] OR "pain"[All Fields])) OR ("fibromyalgia"[MeSH

Terms] OR "fibromyalgia"[All Fields])) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR

Review[ptyp]) AND English[lang] AND "adult"[MeSH Terms] AND "2009/02/06"[PDat] :

"2012/02/05"[PDat])

Denna resulterade i 33 träffar. Efter titel och abstractgranskning beställdes 24 artiklar i fulltext.

Genom granskning av dessa samt rapporter från SBU, samt veckovisa stående sökningar enligt

ovanstående sökrutin identifierades sammantaget 8 systematiska översikter (Tabell 6). (inkl SBU

rapporter) som var av betydelse i sammanhanget.

För att finna RCT användes sökstrategin:

(("exercise"[MeSH Terms] OR "exercise"[All Fields]) OR ("Motor Control"[Journal] OR ("motor"[All

Fields] AND "control"[All Fields]) OR "motor control"[All Fields])) AND (((chronic[All Fields] OR

persistent[All Fields]) AND ("pain"[MeSH Terms] OR "pain"[All Fields])) OR ("fibromyalgia"[MeSH

Terms] OR "fibromyalgia"[All Fields])) AND ("humans"[MeSH Terms] AND Randomized Controlled

Trial[ptyp] AND English[lang] AND "adult"[MeSH Terms] AND "2009/02/06"[PDat] :

"2012/02/05"[PDat])

Denna resulterade i 131 träffar. Då vi fann flera samstämmiga SR beslöt vi att inte gå vidare med

granskning av nytillkomna RCT.

Evidensläget för fysisk träning är uppdaterades t o m 2013 03 13 . Stående sökningar med följande

två sökstrategi för att finna SR var:

1. (exercise OR "motor control" OR training OR physiotherapy OR physical therapy) AND (pain OR

chronic pain OR chronic neck pain OR chronic back pain OR musculoskeletal pain OR fibromyalgia)

2. "graded exposure" OR "exposure in vivo" OR "graded exercise" OR pacing OR cognitive

behavioural components OR goal setting OR self-monitoring OR reinforcement OR "graded

activity" OR "problem solving training" OR operant OR tailoring OR "acceptance and commitment

therapy" OR mindfulness OR "quality of movement" OR "fear avoidance" OR "fear of movement"

OR "self-efficacy" OR "behavioural principles" OR "behavioural treatment methods" OR

"behavioural pain management" OR "exposure in vivo" OR exposure OR motivation OR adherence)

AND (exercise OR physiotherapy OR physical therapy OR training) AND (pain OR chronic pain OR

chronic neck pain OR chronic back pain OR "musculoskeletal pain" OR fibromyalgia)

Sammantaget identifierades två SR (Bystrom et al., 2013; Wang et al., 2012) och en RCT (Cramer et

al., 2013b) av betydelse för sammanhanget (tabell 6a).

36

Långvarig nacksmärta Fysisk träning ger kort- och långsiktig reduktion av smärta och funktionsnedsättning (Miller et al.,

2010; SBU, 2010b; Söderlund et al., 2006). Det finns starkt vetenskapligt stöd för att terapeutledd

träning jämfört med olika passiva interventioner (t.ex. råd om träning och stresshantering) leder till

reducerad smärta, förbättrad funktion, hälsa och arbetsförmåga enligt SBUs rapporter. Det finns

begränsad evidens för att beteendepåverkande interventioner förstärker träningseffekterna,

förutom på utfallsmåttet smärta (SBU, 2010b; Söderlund et al., 2006).

Manuell terapi som tillägg till fysisk träning har på kort sikt positiva effekter på smärta men ej på

funktion eller hälsa. Enligt långtidsuppföljningar finns ingen fördel med tillägg av manuell terapi på

dessa utfallsmått (Miller et al., 2010).

Vid träning av nackmuskulatur ger styrketräning och uthållighetsträning likvärdiga effekter på smärta

och aktivitetsförmåga. Med tillägg av beteendeintervention ses större effekter kort- och långsiktigt

än om individen enbart tränar på egen hand (SBU, 2010b).

Komplettering av evidensläget december 2013: En RCT inkluderade 26 patienter med långvarig

ospecifik nacksmärta som utövade yoga och 25 patienter gjorde ett hemträningsprogram. Smärtan

hade minskat signifikant för yogagruppen. Uppföljningstiden var dock enbart nio veckor.

Långvarig ländryggssmärta Det finns starkt vetenskapligt stöd för att fysisk träning minskar smärta och ökar fysisk funktion

enligt SBU (SBU, 2010b; Söderlund et al., 2006). Till likande slutsatser kommer även en meta-översikt

av andra sytematiska översikter samt en systematisk översikt (Ferreira et al., 2010; van Middelkoop

et al., 2010). Översikterna är också samstämmiga i att effekterna är förhållandevis små (Ferreira et

al., 2010; Söderlund et al., 2006; van Middelkoop et al., 2010); i SBU rapporten 2006 uppskattades

fysisk träning ge 20-30% bättre smärtlindring (Söderlund et al., 2006). Evidensen är stark för att

träning är bättre än passiv behandling (SBU, 2010b; Söderlund et al., 2006).

Enligt flera översikter är inte någon träningsform mer effektivt än andra (Ferreira et al., 2010; SBU,

2010b; van Middelkoop et al., 2010). Enligt SBU 2010 är styrketräning, generell aerobisk träning och

specifik träning enligt Mekanisk Diagnostik och Terapi (MDT) långsiktigt likvärdiga i de positiva

effekterna på smärta och funktion. Specifik stabiliseringsträning som tillägg, ger inte ytterligare

effekter (SBU, 2010b). I en systematisk översikt inkluderas också analys av vilka faktorer som

påverkar effekterna på smärta och fysisk funktion; endast antalet träningstillfällen har betydelse

(Ferreira et al., 2010).

Det finns starkt vetenskapligt stöd, inklusive långtidseffekter, för att beteendepåverkande åtgärder

förstärker effekterna av den fysiska träningen (SBU, 2010b; Söderlund et al., 2006). Evidensen tyder

på att terapeutledd träning kortsiktigt ger bättre effekt på smärta och funktion än egen träning (SBU,

2010b; Söderlund et al., 2006).

Det finns en systematisk översikt som studerar vattenträning vid långvarig ländryggssmärta, som

finner att detta är effektivt vad avser smärta och funktion (Waller et al., 2009). I en systematisk

översikt av effekterna av promenader vid långvarig ländryggssmärta erhålls motstridiga resultat och

studien med hög kvalitet visar ej effekter medan studier av dålig kvalitet visar vissa effekter (Hendrick

et al., 2010 ).

37

Kompletterat 09 2013 :Stabilitetsträning (core) jämfört med allmän träning visade i en metaanalys

(Wang et al., 2012)av fem lågkvalitativa studier som omfattade 414 personer något bättre effekt på

smärta och funktion av stabilitetsträning vid korttidsuppföljning av och liten effekt, utan skillnad

mellan interventionerna, vid långtidsuppföljning. I en metaanalys(Bystrom et al., 2013) av 7 RCT

omfattande hade motor kontroll övningar signifikant bättre effekt på smärta vid kort och medellång

uppföljning än allmän träning. Effekten på funktion var bättre även vid långtidsuppföljning.

Fibromyalgi Enligt SBU 2010 finns otillräckligt underlag för att bedöma om träning är mer effektivt avseende

påverkan på smärta än passiva behandlingar och konventionell vård. Det finns begränsad evidens

för att träning ger bättre effekter på funktion (1). Enligt en systematisk översikt (Hauser et al., 2010)

har fysisk träning (aerobisk träning) positiva akuta effekter på smärta, trötthet, depressivitet,

livskvalitet och fysisk form. Vid långtidsuppföljning kvarstår effekterna för depressivitet, livskvalitet

och fysisk form. Ytterligare konklusioner från denna översikt är att det ej finns någon skillnad mellan

land- och vattenbaserad träning eller mellan låg- och medelintensiv träning. Tillägg av stretching eller

styrketräning ej ger något ytterligare. Aerobisk träning <50% maximal HR (dvs. låg intensitet) är ej

effektivt. Vid start av träning rekommenderas en nivå strax under individens kapacitet, vilken gradvis

ökas till träning 2-3 ggr per vecka i minst 4-6 veckor för att få effekter på symptom. Träningen ska ske

på en nivå där patienterna besvärsfritt kan tala med en annan person (Hauser et al., 2010).

Sjukgymnastiskt ledd fysisk träning i kombination med beteendemedicinsk intervention ger bättre

utfall på aktivitetsförmåga, kort- och långsiktigt, än enbart individuell fysisk träning (SBU, 2010b).

Ny sökning för åren 2013-2015 En förnyad sökning gjordes i början av 2016 för åren 2013-2015. Resultaten av denna sökning

redovisas i tabell 6b.

Konklusioner

Sammanfattningsvis finns stark evidens för att fysisk träning:

Ger små men signifikanta kort och långsiktiga effekter på smärta, fysisk funktion, psykologisk

funktion och allmän hälsa vid olika former av långvariga smärttillstånd;

Vid fibromyalgi ses enbart kortsiktiga effekter på smärta.

Sjukgymnastiskt ledd fysisk träning i kombination med beteendemedicinsk intervention

förstärker möjligen effekterna av fysisk träning.

Val av träning spelar mindre roll, däremot ses en tendens att antalet träningstillfällen

och/eller intensitet påverkar effektstorlekarna. Det ses även en tendens att specifik

muskelstärkande träning bör ingå i kombination med generell aerob träning.

Vid ländryggssmärta ger motorkontroll träning en mycket liten/viss effekt på smärtintensitet

och funktion jämfört med annan träning.

38

Tabell 6a: Systematiska översikter av fysisk träning

Författare År Vilka interventioner Systematisk översikt eller metaanalys?



Vid de olika uppföljningstillfällena - resultat per utfallsmått

Ev. kommentarer

Fibromyalgi

Häuser W. et. al. 2010 (Hauser et al., 2010)

Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.

Systematisk översikt och metaanalys

Interventioner: * Olika aerobic träning effekter på smärta post intervention. * Aerobic exercise (AE) vs kontroll * Landbaserad AE vs vattenbaserad AE * Medelintensitet AE vs Lågintensitet AE

Diagnostiserad Fibromyalgi 13-59 år (medel 45 år) 71-100% kvinnor (median 100%) RCT 35 RCT = 2494 patienter Sökning från? Till 2009.

Primära * FM symtom smärta, sömn, fatigue, depressivt stämningsläge, livskvalitet (HRQOL) Sekundära Mått på fysisk form

Olika aerobic träning effekter på smärta post intervention. Landbaserad P 0.0005, SMD -0.29 Vattenbaserad P 0.0005, SMD -0.67 Mixad ns AE bara P 0.0008, SMD -0.35 AE komb. annan träning P 0.001, SMD -0.28 duration <7v. P 0.001, SMD -1.16 7-12v. P 0.03, SMD -0.24 >12v. P 0.004, SMD -0.24 Frekvens 1 ggr/v. ns 2 ggr/v. P 0.0004, SMD -0.69 3 ggr/v. P 0.009, SMD -0.35 >3 ggr/v. ns Total duration AE <1000 min P 0.02, SMD -0.47 1000-2000 min P 0.002, SMD -0.36 >2000 min ns Intensitet Patientens eget val P 0.02, SMD -0.42 >50% maxHR P 0.0007, SMD -0.26 Typ av kontrollgrupp Uppmärksamhets placebo ns Usual care P <0.0001, SMD -0.47 Aktiv terapi P 0.01, SMD -0.27

Aerobic tex promenera, springa, cykla, aerobics, vattenlöpning, dans, boxning. Minst 50% av träningen aerobics. Inga restriktioner frekvens eller duration. SMD g >0.2-0.5 = liten effektstorlek SMD g >0.5-0.8 = medel effektstorlek SMD g >0.8= stor effektstorlek

39

AE VS kontroll Uppföljning post-intervention AE gav signifikant minskad: - jämfört med kontroll Små effekter: * Smärta P<0.001, SMD -0.31 * Fatigue P<0.006, SMD -0.22 * Depressivt stämningsläge P<0.002, SMD -0.32 * begränsningar enl HRQOL P<0.001, SMD -0.40 Medel effekt: * ökad fysisk form P<0.001, SMD 0.65 ns sömn Uppföljning 12-208 veckor (median 26 veckor) AE gav signifikant minskad: - jämfört med kontroll Små effekter: * Depressivt stämningsläge P<0.05, SMD -0.44 * begränsningar enl HRQOL P<0.01, SMD -0.27 Medel effekt: * ökad fysisk form P<0.001, SMD 0.65 ns sömn, smärta, fatigue Landbaserad VS vattenbaserad aerobic träning Uppföljning post-intervention ns smärta, depressivt stämningsläge Medelintensitet VS lågintensitet aerobic träning Uppföljning post-intervention ns smärta, depressivt stämningsläge, fysisk form

40

Nacksmärta

Miller J. et al., 2010 (Miller et al., 2010)

Manual therapy and exercise for neck pain: A systematic review.

Intervention; Manuell terapi (= manipulation, mobilisation) + träningsprogram vs placebo/väntelista/tillägg av beh tex ultraljud/träning mm

Systematisk översikt och metaanalys.

Nacksmärta, med eller utan radiculopathy eller cervical huvudvärk. 17 nacksmärta Vuxna RCT och quasi RCT, Antal17 (av 94) Personer? Fram till juli 2009.

Smärta Funktion/funktionsnedsättning Livskvalitet Globala erhållna effekter Patient nöjdhet

Smärta Författarnas slutsatser: * Vs kontroll, LU ns * Vs traditionell omvårdnad (medicin, krage, råd), SU Signifikant p <0.00001, SMD -0.97 * VS traditionell omvårdnad, LU ns * vs enbart manuell terapi Signifikant p =0.002,

SMD -0.48 * vs träning, SU Signifikant p =0.0001, SMD -0.50 * vs träning, LU ns * vs råd, LU Signifikant p <0.00001, SMD -0.94 * vs annan behandling (TENS; operation, krage mm), LU ns Funktion/funktionsnedsättning * Vs kontroll, LU Signifikant p =0.002, SMD -0.57 * Vs traditionell omvårdnad (medicin, krage, råd), SU ns * VS traditionell omvårdnad, LU ns * vs enbart manuell terapi Signifikant p =0.04,

SMD -0.31

* vs träning, LU ns * vs råd, LU Signifikant p <0.0001, SMD -0.55 Livskvalitet * vs träning, LU ns * vs enbart manuell terapi, SU + LU ns * VS traditionell omvårdnad ns Globala erhållna effekter * Vs kontroll, LU ? * vs träning, LU ns * VS traditionell omvårdnad ? Patient nöjdhet * vs träning, LU ns * vs enbart manuell terapi, LU ? Hög evidens * Större kortvarig smärtreducering än vid enbart träning. Liknande effekter vid långtidsuppföljning för smärta, funktion, global effekt, patient nöjdhet, livskvalitet. Stämmer ej med siffror eller?

Akut, subakut eller långvarig nacksmärta (eller mixad). Ej uppdelat i resultatet. Tagit med resultatt ändå då fördelningen av artiklar är följande: Akut: 4 Subakut: 1 Långvarig: 10 Mixade: 2 Gradering Hög evidens Moderat evidens Låg evidens Mycket låg evidens (RCT behandlade; 17 nacksmärta, 5 WAD, 1 kronisk degeneration, 5 cervikal huvudvärk, 3 utstrålning + WAD III Kort uppföljning =KU Lång uppföljning =LU Vid evidens sammanställningen tar med det som angår långvarig smärta. Författarnas konklusion: manuell terapi + träning har fördelar över andra behandlingar eller ingen behandling.

41

Moderat evidens * Vid långvarig smärta större effekt smärtreduktion, livskvalitet än vid enbart manuell terapi. Låg evidens * Större effekt funktion, patient nöjdhet än vid enbart manuell terapi. * Ej bättre gällande smärta än traditionell vård. * Ingen skillnad funktion, global effekt, livskvalitet jämfört med traditionell vård vid LU. * Större smärtreduction än vid ingen behandling. * Ökad funktion och global effekt vid nacksmärta med cervikal huvudvärk än vid ingen behandling. Mycket låg evidens * Kan vara bättre än enbart råd om träning. * Ingen skillnad jämfört med krage, operation, smärtmedicinering.

42

2013: Cramer et al – ej SR utan RCT(Cramer et al., 2013b)

Långvarig ospecifik

nacksmärta i minst 12

veckor

OBS ! RCT (51 patinenter

varan yoga 25 pat

hemträning 26 pat

18-60 år

Smärta (VAS) Smärta vid rörelse(VAS) Funktion (NDI) ROM cervikalt Livskvalitet/hälsa (SF-36)

Uppföljning efter nio vv Smärta: Yoga signifikant mindre än hemträning (P 0.03, MD -13.9) Smärta vid rörelse: Minskade i båda grupper Funktion: Ökad i yogagruppen ROM : Total summering av alla ROM gav Yoga signifikant mindre än hemträning(P 0.036 (flexion och rotation var bättre)) Livskvalitet: Yoga signifikant bättre än hemträning på flera parametrar (bodily pain p 0.001, Social functioning p 0.027, Emotional role p 0.005, mental healt p0.027, mental component score p0.016) Ingen långtidsuppfölning

Ländryggsmärta

Van Middelkoop et al., 2010 (van Middelkoop et al., 2010)

Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain.

Interventioner: 1) Träning vs väntelista/ingen behandling 2) Träning vs usual care 3) Träning vs ryggskola/undervisning 4) Träning vs beteende terapi 5) Träning vs TENS/Laser/passiva metoder 6) Träning vs manipulation/manuell terapi 7) träning vs psykoterapi

Långvarig ickespecifik ländryggsmärta >12 v. =>18 år 9 systematiska översikter (cochrane) innehållande RCT 37? Eller 15? av 37 RCT inkluderades 3957 patienter i de 37 RCT ? Tom dec 2008.

Smärta Funktion Upplevd förbättring Återgång till arbete

1) Efter beh Smärta ns Ökad funktion ns Medellång uppföljning Smärta ns Låg evidens * ns mellan interventionerna gällande minskad smärta och ökad funktion 2) Efter beh Smärta signifikans MD -9.23 fördel för träning.

Funktion signifikans MD -12.3 fördel för träning.

Medellång uppföljning Funktion ns MD -9.23

8 Cochrane systematiska översikter menar att det finns evidens för träning, men effektstorlekarna är små till moderata. 1 Cochrane systematis översikt menar att det finns motsägande evidens för att olika generella träningsprogram reducerar framtida LBP och arbetsfrånvaro, effektstorlekarna var moderata. ? Deras konklusion eller tidigare SÖ Konklusion: Träningsterapi är effektivt för att minska smärta och öka funktion vid långvarig ländryggsmärta. Finns ingen evidens för att någon specifik träning är tydligt effektivare än annan träning. ? Deras konklusion eller tidigare SÖ

43

8) träning vs annan form av träning

Systematisk översikt och metaanalys.

Långtidsuppföljning Smärta ns MD -9.23

Funktion ns MD -9.23

Låg evidens Signifikant fördel för träning gällande minskad smärta och ökad funktion 3) Efter beh Funktion ? MD -9.23

Korttids uppföljning Smärta ? MD -9.23

Funktion ? MD -9.23 Medellång uppföljning Smärta ? MD -9.23 Funktion ? MD -4.42

Låg evidens Ns mellan interventionerna gällande smärta och funktion vid 3och 6 mån. 4) Efter beh Smärta ? MD 1.21

Funktion ? MD 0.34

Medellång uppföljning Smärta ? MD -2.23

Funktion ? MD 1.97 Långtidsuppföljning Smärta ? MD -0.88 Funktion ? MD 2.77

Låg evidens Ns mellan interventionerna gällande smärta och funktion vid 3och 12 mån. 5) Efter beh Smärta ? MD -9.33

Funktion ? MD -2.59

Korttids uppföljning Smärta ? MD 1.77

Funktion ? MD 1.02

Kort uppföljning 3 mån Medellång uppföljing 6 mån Långtidsuppföljning = 12 månader Generellt låg kvalitet på studierna, hög risk bias, enligt författarna. Svårt tyda statistiken! Vilka är gränsvärdena?

44

Låg evidens Ns mellan interventionerna gällande smärta och funktion vid 3 mån. 6) Efter beh Smärta ? MD 5.67

Funktion ? MD 2.16

Korttids uppföljning Smärta ? MD -1.33

Funktion ? MD 0.29

Medellång uppföljning Smärta ? MD -0.49

Funktion ? MD 2.38 Långtidsuppföljning Smärta ? MD 2.09 Funktion ? MD -0.70

Låg evidens Ns mellan interventionerna gällande smärta och funktion vid 3 och 12 mån.

7) Enbart 1 studie

8) Heterogena studier som ej kunna räknas på. 9 av 11 studier fann ns mellan olika sorters träning. 1 studie visade att arobic träningsprogram var signifikant bättre än flexionsövningar. 1 studie visade att motorkontroll program (spcifik bålträning) var signifikant bättre än generellt träningsprogram med stryka och stretch.

45

Waller B. et al (Waller et al., 2009)

Therapeutic aquatic exercise in the treatment of low back pain; a systematic review.

Alal typer av vattentärning inkl tex vattengympa, vattenlöpning. (ej passiva interventioner i vatten) * Vattentärning vs landträning * Vattenträning vs ingen intervention

Systematisk översikt.

Ländryggsmärta >18 år Akut, subakut och långvarig smärta. Inkl gravida. RCT och CCT? 7 (av 37) Sökning 1990-2007

ODI McGill pain Queststionnair VAS Antal förlorade arbetsdagar pga LBP

OBS skiljer ej på akut/subakut och långvarig smärta. Ska vi ta med den?

Låg kvalitet på alla studier. För heterogena för att utföra metaanalyser.

Ferreira M. 2010 (Ferreira et al., 2010)

Can we explain heterogeneity among randomized clinical trails of exercise for chronic back pain? A meta-regression analysis of randomized controlled trials.

Träning (styrka, uthållighet, kontroll, proprioception, rörlighet, flexibilitet, cardirespiratorisk träning, tolerans för aktivitet och smärtkontroll, vattenträning)

1) Träning vs minimal intervention (medicinsk vård, råd, ryggskola, placebo) 2) Träning vs ingen behandling (inget eller väntelista) 3) Träning vs konservativ beh (manuell terapi, akupunktur electro…))

Systematisk översikt och metaanalys med meta-regression.

Icke specifik ländryggsmärta långvarig. Med eller utan bensmärta. RCT 40 st RCT (av 206) Tom aug 2008

* Smärta (30 RCT) * Funktion (34 RCT) Sekundärt * Population * Dosering (antal gånger och timmar) * Programutformning (övervakad träning, individuellt skräddarsytt, KBT komponent) * metodologiska faktorer

Smärta Kort tid inom 3 mån Signifikans, för små värden (-4.83, -9.27, 1.66) för kliniks signifikans när alla sorters träning jämfördes med 1,2,3. Medel 3-6 mån och lång tid 6-12 mån Signifikans, värden visade på fördel för träning i relation till 1,3, men för små värden ( -15.04, -10.77, -5.56, -2.75) för att vara kliniskt signifikanta. Funktion Kort tid Signifikant men för små värden ( -6.41, -3.31) för kliniks signifikans när all sorters träning jämfördes med 1,2 ns vid vs 3. Medel och lång tid ns vid vs 1,2,3. Sekundära Dosering Signifikans för antal träningstillfällen vid träningseffekt på smärta, vid uppföljning inom 3 mån. (För varje extra tärningstillfälle ökar effektstolken med 0.13, em ändå liten impact på träningseffekt)) Alla andra ns

Långvarig = Minst 12 veckor. Heterogena studier/interventioner. Kort tid = inom 3 mån Medellång tid = 3-6 mån Lång tid = 6-12 mån Svårt läsa ut siffror i tabellerna. Vet inte om jag fått siffrorna rätt. Författarnas konklusion: Alla typer av träning ger signifikant minskad smärta och ökad funktion, men effekten är liten, vid jämförelse med mininal vård eller ingen behandling. NS vid jämförelse med annan konservativ beh. Enbart dosering var signifikant associerat med effektstorlek, korttidsuppföljning.

46

Hendrick et al., 2010 (Hendrick et al., 2010 )

The effectiveness of walking as an intervention for low back pain: a systematisk review

Intervention: Gång, ute och på gångband, som huvudintervention eller som komplement till anan intervention. Gångband 3 av 4 studier Gång ute 1 RCT av 4 studier. 1) gång ute 1 h, 3 ggr7vecka vs träningsterapi eller konventionell sjukgymnastik (bästa RCT:n) 12 veckors intervention 2) Gång på gåband + traktion vs vertical traktion


Ländryggsmärta Akut, subakut och långvarig RCT och icke RCT 4 st artikla r= 2 st RCT, 1 case-control, 1 cohort studie. Båda RCT:er långvarig smärta. Cohort studien mixad grupp. Case-contro akut smärta. Från 1947 tom ?

Smärta Funktion Kostnad

1) mer minskad smärta i icke gång grupperna än gång-gruppen vid 12 veckor. Efter 12 månader ingen skillnad för smärta men mindre totala kostnader i icke gång grupperna. 2) Gång + traktionsignifikant bättre än traktion gällande smärta vid 1, 6, 12 månaders uppföljning. Låg till moderat evidens för att gång utomhus inte har någon positiv effekt vid LBP. Dålig evidens för att gång på gåband som effektivt vid LBP. Högst rankade studien visade att gång hade ns för LBP. (RCT långvarig smärta) Övriga tre studier visade att gång i kombination med traktion hade en positiv effekt. Konklusion: Kan vara fel att hänvisa till promenader vid ländryggsmärta.

Heterogena studier, svårt att jämföra dem. Kunde ej göra metaanalys. Få studier finns. Redovisat dem som bara hade långvarig smärta i studierna. Konklusion: Träningsprogram är effektivt för långvarig LBP upp till 6 mån efter avslutad träning.

47

A Meta-analysis of core stability

exercise versus general exercise

for chronic low back pain. Wang et

al 2012 (Wang et al., 2012)

Core stability exercise (ej närmare beskrivet ) versus generell träning (ej närmare beskrivet)

Långvarig ländryggsmärta

(cLBP)

Systematisk översikt över

RCT 5 st

414 personer (män och

kvinnor över 18 år)

1970 till 2011-10

Smärta (NRS, VAS) Rygg-funktionsstatus (RMDQ, ODI)

Korttidsuppföljning Smärta: Core stability signifikant bättre än generell träning (MD -1.29.) Funktion: Core stability signifikant bättre än general träning(MD -7.14) 6 och 12 mån: Smärta: (NRS MD -0.5, -0.3 =ingen signifikant skillnad mellan grupp. Funktion: redovisas inte

Studierna var lågkvalitativa.

Motor control exercises reduces

pain and disability in chronic and

recurrent low back pain: a meta-

analysis

Systematisk översikt - metaanalys

Byström et al

2013(Bystrom et al., 2013)

Motorkontrollträning (MCE);

skiljer tydligt på MCE från andra

behandlingar.

VS

generell träning

manuell terapi

minimal intervention

Långvarig och

återkommande

ländryggsmärta (cLBP)

Systematisk översikt av 16

RCT

* MCE vs general exercise (7

RCT ; 5 hög kval ), 741 pat

* MCE vs spinal manuell

terapi (3 RCT) 327 pat

* MCE vs minimal

intervention (ingen ,

undervisning , placebo) (3

RCT)538 pat

* MCE vs multimodal

fysikalisk terapi (4 RCT) 499

pat

(endast medeluppföljnig

poolad eftersom resultat

fattades. )

* MCE som del av

Smärta (instrument ej angivna) Funktion

Skalor för smärta och funktion transformerade till 0 -100 skala, bas för weight mean difference (WMD Smärta (NRS och VAS) MCE signifikant bättre än generell träning vid 3 mån WMD -7,80, 6 mån WMD -6.06 MCE vs manuell terapi ns MCE signifikant bättre än minimal intervention vid 3 mån WMD-12,48, 6 mån WMD -10,18, 12 mån WMD -13,32 MCE signifikant bättre än multimodal fysisk terapi vid 6 mån WMD -14,20 Funktion MCE signifikant bättre än generell träning vid 3 mån WMD-4,65, 6 mån WMD -4,86, 12 mån WMD -4,72

10 högkvalitativa studier , 6 lågkvalitativa studier Uppföljning (3,6,12 mån): * Kort 6 veckor till 4 månader * Mellan 4-8 månader * Lång 8-15 månader

48

multimodal fysikalisk terapi

vs andra komponenter i

multimodal behandling (4

RCT) 152 pat

(ej upoolning då alla

rapporterade resultat vid

olika tidpunkter)

- 2010-2011

MCE signifikant bättre än manuell terapi vid 3 mån WMD-6,12, 6 mån WMD -5,27, 12 mån WMD -5,76 MCE signifikant bättre än minimal intervention 3 mån WMD-9,00, 6 mån WMD -5,62, 12 mån WMD -6,64 MCE signifikant bättre än multimodal fysisk terapi vid 6 mån WMD -12,98

Olika smärttillstånd

SBU 2006 (Söderlund et al., 2006)

Interventioner: Aerobisk träning, ofta i form av promenader eller med en träningscykel, styrketräning, uthållighetsträning, koordinationsträning eller stabiliseringsträning av kotpelaren. I vissa fall användes olika typer av träningsapparater för styrke- och uthållighetsträning. Träning kombinerades ofta med hemövningar, undervisning, avspänning etc. Kroppskännedomträning har ingått i sökningen, behandling med Feldenkreis-metoder inte ingick.


Långvarig smärta (mini 3 mån). Se nedan RCT och CCT 1990 tom juni 2004 111 studier (av 827) Vi identifierade 60 RCT, 2 CCT och 2 systematiska översiktsartiklar. Tjugoen studier högt bevisvärde, 20 medelhögt och 25 lågt. Diagnos eller lokalisation, antal studier • Långvarig smärta i största allmänhet (inte huvudvärk eller migrän), 1 • Nacke, 12 • Ländrygg, 17 • Reumatoid artrit, 3 • Armsmärta/axelsmärta, 2 • Fot, 2 • Fibromyalgi, 12 • Ljumske, 1 • Artros, 9

Smärtintensitet Aktivitetsbegränsning Allmän förbättring Funktionella status

Evidens 1: Generellt * Aktiv, specifik och professionellt ledd träning ger 20–30 procent bättre smärtlindrande effekt vid långvariga smärttillstånd än behandling där patienten inte aktiveras fysiskt Nack – och ryggsmärta: * terapeutledd träning gav bättre resultat i form av minskad smärta, aktivitetsbegränsning och ökad generell hälsa samt ökad arbetsförmåga jämfört med enbart råd om träning eller diskussion om stresshantering Ländryggsmärta: * träning ger bättre effekt i form av minskad smärtintensitet och aktivitetsbegränsning jämfört med åtgärder där patienten är passiv * specifik träning ger bättre effekt i form av minskad smärtintensitet och aktivitetsbegränsning än generella övningar eller råd om specifik träning * träning kompletterad med beteendepåverkande åtgärder ger bättre effekt i form av minskad smärtintensitet och ökad livskvalitet än enbart träning. Samma vid

49

• Patellofemoral, 3 • Ankylos spondylit, 1 • Ländrygg, knä, höft, 1

jämförelse med konventionell vård eller ryggkirurgi med postoperativa råd om fysiska aktiviteter * träning +beteendeterapi ger ytterligare förbättring (?smärta) Knäsmärta: * excentrisk träning har en positiv effekt vid patellofemoral smärta i form av minskad smärtintensitet och ökad funktionsförmåga jämfört med annan typ av träning * att någon form av styrke och rörlighetsträning ger en kortvarig (så länge man tränar) effekt på smärta och aktivitetsbegränsning jämfört med enbart information eller undervisning för patienter med knäartros Evidens 3: Generellt * Behandlingsstrategier som inkluderar fysisk aktivitet är mer kostnadseffektiva än enbart konventionell vård (den vård som vanligtvis ges i primärvården, utan specifikt angivna åtgärder) Nacke: * träning med kognitiva komponenter och beteendekomponenter gav bättre resultat i form av ökad livskvalitet, bättre funktion i dagliga aktiviteter och färre antal förtidspensionerade jämfört med standardbehandling Ländryggsmärta * Fysisk aktivitet är en kostandseffektiv behandlingsstrategi jämfört med konventionell vård. * terapeutledd träning ger kortvarigt bättre effekt i form av minskad smärtintensitet och ökad funktionsförmåga än enbart egen träning Fibromyalgi:

50

träning har större positiv effekt på den egna bedömningen av fysisk funktion jämfört med passiva åtgärder Otillräckligt vetenskapligt underlag Nacke: * om träning skulle ge någon ytterligare effekt jämfört med enbart manipulation, avspänning, kirurgi eller halskrage. Knä: * om att träning skulle ge samma effekt som träning kompletterad med tejpning, undervisning eller biofeedback. * att gångträning skulle ge någon effekt på patienter med knä- eller höftartros. RA: * för slutsatser om träning har en positiv effekt vid reumatoid artrit i form av smärtintensitet, funktion, antal svullna leder och livskvalitet jämfört med passiva behandlingsmetoder. Fibromyalgi: för att avgöra om aerobisk träning skulle ge bättre effekt på smärta än enbart undervisning, väntelista eller konventionell vård

SBU 2010 (SBU, 2010b)

Fysisk träning

Träningen kan integreras med beteendemedicinska strategier, inlärningspsykologiska principer. T ex övningar i problemlösning, positiv förstärkning, progressiv målformulering och aktivitetsdagbok.


Långvarig smärta (= > 3 mån) Nacke, skuldror, Ländrygg, generaliserad smärta, fibromyalgi. 18-65 år Clinical trial, RCT meta-analysis systematic review fr o m januari 2003, t o m 10 september 2008

Smärtintensitet aktivitetsförmåga arbetsförmåga/sjukskrivningsdagar.

Ländrygg: * Styrketräning av ryggmuskulaturen och generell aerobisk träning är lika effektivt vad det gäller att minska aktivitetsbegränsning och smärtintensitet som MDT på lång sikt * En kombination av råd, generell fysisk aktivitet och manuell ledmobilisering är lika effektivt avseende aktivitetsförmåga som samma behandling med tillägg för specifik stabiliseringsträning * Långtidseffekterna på smärtintensitet och aktivitetsförmåga efter ryggskola i kombination

51

79 studier (167) Nacke 4 RCT LBP 12 RCT Muskuloskeletal smärta från flera kroppsregioner 3 RCT Fibromyalgi 0 studier

med specifik stabiliseringsträning eller manuell terapi går inte att särskilja från ryggskola i kombination med råd om egenvård * Om man kombinerar elektroakupunktur med styrke- och töjningsträning av ryggmuskulaturen ökar effekten på aktivitetsbegränsning och smärtintensitet vid tre månaders uppföljning jämfört med styrke och töjningsträning enbart * En kombination av manuell ledmobilisering och stabiliseringsträning är mer effektiv avseende aktivitetsförmåga och smärtintensitet efter 12 månader jämfört med en grupp som fått enbart information och råd. Vid 24 månader hade skillnaderna utjämnats för aktivitetsförmåga, men inte för smärtintensitet. Detta står dock i konflikt med att sjukgymnastik enligt gällande praxis (mobilisering, manipulering, stretching, styrketräning, värme eller kylbehandling) gav samma långtidseffekt (12 månader) på aktivitetsbegränsning som råd tillhandahållet av en sjukgymnast vid endast ett tillfälle * Yoga i kombination med utbildning ger bättre effekt avseende aktivitetsförmåga på kort sikt jämfört med egenvårdsråd Aerobisk träning och styrketräning i kombination med utbildning ger bättre effekt på aktivitetsbegränsning på kort sikt (3 månader) jämfört med egenvårdsråd * Ett beteendemedicinskt smärthanteringsprogram är lika effektivt avseende aktivitetsförmåga som a) individualiserad sjukgymnastik bestående av ledmobilisering, manipulation, massage och hemträning i syfte att öka ryggens rörlighet och muskelfunktion, b) kombinationer

52

av individuell och gruppbaserad behandling i syfte att öka ryggens stabilitet, c) ledmobilisering och manipulationsbehandling av ryggraden och bäckenet (efter 6, 12 och 18 månader) * En kombination av graderad beteendeinriktad aktivitetsträning, problemlösning och generell fysisk träning är inte mer effektiv avseende aktivitetsförmåga än behandling bestående av enbart graderad beteendeinriktad aktivitetsträning eller enbart generell fysisk träning (efter 12 månader) * En beteendemedicinsk åtgärdsplan vid långvarig ryggsmärta är mer effektiv än ”sedvanligt, fritt varierande omhändertagande i primärvård” avseende aktivitetsförmåga, rörelserädsla, oro (6, 12 och 24 månader) och smärtintensitet (6 och 12 månader) * Utsträckt över 5 år är fysisk träning kombinerat med problemlösning, positiv förstärkning, skriftligt behandlingskontrakt och träningsdagbok mer effektivt avseende aktivitetsförmåga, smärtintensitet och arbetsförmåga jämfört med fysisk träning enbart

53

Tabell 6b: Resultat av sökning omfattande åren 2013-2015 gjord i början av 2016.

Fibromyalgi - SR

Författare År intervention

Patientgrupp Design på ingående studier Antal studier inkluderade Totalt antal patienter i inkl. studier Vårdnivå Vilka år omfattar sökningen av litteratur?

Vilka utfallsmått omfattar översikten/meta-analysen

Vid de olika uppföljningstillfällena-resultat per utfallsmått

Ev. kommentarer Ev. slutsatser

A.J. Busch et. al 2014 Cochrane report (Busch et al., 2013) ”Resistance exercise training for fibromyalgia.” Intervention: 3 studier jämförde medel- till högintensiv styrketräning 16-21 veckor 2-3 gånger/vecka ledd av fysioterapeut vs kontrollgrupp 2 studier jämförde styrketräning med självvald intensitet vs aerob träning i 8 veckor 2-3 ggr/vecka En studie jämförde lågintensiv styrketräning i 12 veckor vs rörelseträning. 3 studier av 5 beskrev styrketräning vs friska kontroller, 2 av 5 studier styrketräning vs aerobisk träning, 1 studie styrketräning vs rörelseträning

Kvinnor med fibromyalgi RCT’s 5 studier inkluderade n=219 varav 95 tränade styrketräning Studierna från 2001-2011. Vårdnivå framgår ej

Viktigaste utfallsmått: Smärta VAS 0-10 cm Ömhet skala 0-18 Fysisk funktion: Muskelstyrka Självrapporterad fysisk funktion (SF-36 0-100) Allmän hälsa: Multidimensionell funktion (välbefinnande) FIQ 0-100. Psykisk funktion: Grad av ångest, depression sömnsvårigheter, dyskognition mm Välbefinnande (multidimensionell funktion). Försämringar

Progressiv styrketräning vs kontrollgrupp e. 16-21 veckor Signifikant positiva värden för styrketräningsgruppen: Smärta (två studier n= 81) SMD -1,89 (95% C.I. -3,86 till 0,07) Relativ skillnad: 44,6 % (95 % K.I 3,5% till 85,9 %) Absolut skillnad: - 3,33 cm Fysisk funktion (två studier n= 47) Styrka i knäextensorer SMD 1,67 (95 % K.I. -0,98 till 2,35) Relativ skillnad i procent: 25 % (95 % K.I. 17 % till 33 %) Absolut skillnad: 27,32 kg (95 % K.I. 18, 28 till 36,36) Självrapporterad fysisk funktion(3 studier) (lägre värde representerar bättre funktion) SMD -0,5 (95 % K.I.-0,89 till -0,11) Relativ skillnad i procent: 14,48 (95 % K.

Allmän hälsa (1 studie n = 60, efter 16

veckor)) FIQ (lägre värde representerar bättre hälsa) SMD -1,27 (95 % K.I. -1,83 till -0,72) Absolut skillnad 16,75 FIQ enheter (95 % K.I.-23,31 till -10,19) Relativ skillnad i procent 26 % (95 % K.I. 15,96% till 36,51%)

Progressiv styrketräning i 16-21 veckor förbättrade förmåga att utföra normala aktiviteter, smärta, ömhet, muskelstyrka och välbefinnande för kvinnor med fibromyalgi jämfört med kontrollgrupp. I två studier som jämförde styrketräning vs aerob träning(promenader) förbättrades smärta signifikant till fördel för aerob träningsgrupp inga försämringar eller skador rapporterade i någon av de ingående studierna

54

Progressiv styrketräning jämfört med aerobisk träning (progressiv promenad) efter 8 veckor (2 studier) Smärta Statistiskt signifikant minskning av smärta till fördel för aerob träningsgrupp: SMD 0,53 (95% CI 0,10-0,97) Absolut differens 0,99 cm (95% CI 0,31 till 1,67) Skillnad relativ procent 12,9% (95% CI 4,05% till 24,05%) fysisk funktion SF-36 skala 0-100 SMD -0,11 (95% -0,53 till 0,31 Absolut differens -1,48 SF-36 enheter Allmän hälsa/välbefinnande Multidimensionell funktion (FIQ): SDM 0,43 (95 % CI -0,08-0,94) Absolut differens 5,48 FIQ enheter (95% CI -0,92 till 11,88) (ej statistiskt signifikant) Progressiv styrketräning jämfört rörelseträning vid uppföljning 12 veckor (1 studie n= 50) Inga signifikanta färbättringar för de relevanta utfallsmåtten mellan grupperna. Smärta(VAS 0-10) SMD -0,66 (95% CI -1,2 till 0,12) Absolut differens -0,88 cm (95% CI -1,57 till -0,19) Relativ procent ändring: 14% (95% CI 3% till 24;8%) bättre i styrketräningsgruppen. Allmän hälsa Multidimensionell funktion: (FIQ 0-100) SMD -0,55 (95% CI -0,9 till -0,02) Absolut differens: -6,49 FIQ enheter Relativ differens %: 13,6 % bättre i styrkegruppen)

“Aquatic exercise training for fibromyalgia" Cochrane review Bidonde J. et al 2014 (Bidonde et al., 2014)

Patienter med fibromyalgi RCTs 16 studier med vattenbaserad träning ledd av instruktör N = 881; 866 kvinnor,15 män.

24 utfallsmått användes men de sju nedan var viktigast Smärta (NRS, VAS FIQ) Fysisk funktion Multidimensionell funktion FIQ)

Längd på interventionen var i medeltal 17 veckor (4-32 veckor) Vattenbaserad träning vs kontrollgrupp efter 4 -32 veckor (7 studier) Signifikanta förbättringar till fördel för vattenbaserad träning:

Interventioner som varade längre än 12 veckor hade bättre utfall på smärta och multidimensionell funktion). Även effekten på styrka var

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bidonde%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25350761

55

Vattenbaserad träning för patienter med fibromyalgi 9 studier jmfr vattenbaserad träning med kontrollgrupp, 5 studier jmfr vattenträning vs land-baserad träning, 2 studier jmfr vattenbaserad träning med annan vattenbaserad aktivitet

Inkluderande studier från 1988 – okt. 2013

Självrapporterad fysisk funktion SF 36 fysisk funktion Stelhet Muskelstyrka submaximal kardiopulmonell funktion

.

Smärta (0-100, lägre siffra indikerar mindre smärta) SMD – 0,53(95 % K.I.-0,76 till -0,31) Absolut skillnad -7 (95 % K.I.-11 till -2) Relativ procentskillnad -9,5 % (95 % K.I.-15 % till -4 %) Fysisk funktion e. 8-32 veckor Styrka knäextension och handstyrka (högre siffra indikerar bättre styrka) FIQ total (0-100): Absolut differens: -6 (95% CI -9 to -3), P < 0.05 Relative per cent change: -9% (95% CI -14% to -4.5%) SMD -0.55 (95% CI -0.83 till -0.27) Självrapporterad fysisk funktion 0-100: Absolut differens: -4 (95 % konfidensintervall -8 till -1) P<0,05 Relativ procentförändring: -9 % (95 % KI -16 till -2) SMD -0,44 (95 % K I -0,76 till 0,11) Smärta FiQ 0-100: Absolut förändring: -7 (95 % KI -11till -2) P< 0,05 Relativ procentförändring: -9,5 % (95% KI -15 till -4) SMD: -0,53 (95 % KI -0,76 till -0,31) Fysisk funktion: Muskelstyrka. Isokinetisk styrka knäextension och handgrepp: Relativ procentförändring: 37 % (95% KI 12% till 62 %) SMD: 0,63,00 (95 % KI 0,20 till 1,05) Stelhet FIQ 0-100: Absolut förändring: -18 (95 % KI-36 till -1) Relativ procentförändring: - 27 % (95 % KI -52 % till + 1%) SMD: -1,00 (95 % KI -1,91 till -0,10) Submaximal kardiopulmonell funktion (6MWT: 6 minuters gångtest): Absolut förändring: 37 meter (95% KI 4 till 70 meter) Relativ procentförändring: - 6,5% (95 % KI 4% till + 9%) SMD: 0,70 (95 % KI. 0,05 till 1,36)

bättre i de > 12 veckor långa programmen Försämringar och skador var dåligt rapporterade i de flesta ingående studierna

56

Fibromyalgi- RCT






Resultat

Larsson, A. et al 2015 (RCT) (Larsson et al., 2015) Titel: ”Resistance exercise improves muscles strength, health status and pain intensity in fibromyalgia-A randomized controlled trial.”

Kvinnor med fibromyalgi n=130 Styrketräningsgrupp (n=67) Avspänningsgrupp (n= 63)

23 (Styrketränings gr. n=9) (Avspännings gr. n=14)

Fysisk funktion (styrka: isometrisk knä extension N) Sekundära utfallsmått Fysisk funktion: Styrka: armbågsext: Styrka handgrepp 6 MWT SF 36 PCS (0-100 Allmän hälsa: FIQ total (0-100) Smärta: Smärtintensitet VAS (0-100) Psykisk funktion SF 36 MCS (0-100) PDI( 0-70) CPAQ (0-120) FABQ Physical 0-24 FABQ work 0-42 (Uppföljningstid: 13-18 månader, frågeformulär, ej fysisk funktion)

Styrketräningsgrupp (2 ggr/vecka i 15 veckor) Avspänningsgrupp (2 ggr/v. 15 veckor)

Mellangruppsanalys Primära utfallsmått

Fysisk funktion: Styrka isometrisk knäextension. p=0,010 Styrketräningsgr: 30,4 N, (71,9) Avspänningsgr: -8,8N (70,0) Sekundära utfallsmått Smärta: VAS (0-100) P=0,033 Styrketräningsgr: -11,5 (25,1) Avspänningsgr: -1,5 (16,5) Allmän hälsa: P= 0,038 FIQ total (0-100): Styrketrän gr:-5,7 (15,0) Avspänningsgr: 0,1 (12,9) Fysisk funktion: Styrka: armbågsflex (N) P= 0,020 Styrketräningsgr: 2,4 (3,3) Avspänningsgr: 1,2 (3,3) Styrka handgrepp (N) P= 0,49 Styrketräningsgr: 20,1 (36,1) Avspänningsgrupp: 14,0 (37,9) 6MWT (m): P=0,003 Styrketräningsgr: 18,4 m

57

(65,1) Avspänningsgr: -5,6 m (43,5) SF 36 PCS (0-100) P= 0,11 Styrketräningsgr: 3,3 (7,2) Avspänningsgr: 0,8 (5,7) Psykisk funktion: PDI (0-70) P=0,005 Styrketräningsgr: -3,8 (10,6) Avspänningsgr: -1,4 (10,0) SF 36 MCS (0-100:) Styrketräningsgr: 3,3 (10,3) Avspänningsgr: -0,4 (9,5) CPAQ (0-120): P=0,043 Styrketräningsgr: 5,7 (13,1) Avspänningsgr: 0,1 (11,8) FABQ physical (0-24): P= 0,92 Styrketräningsgr: -0,8 (7,0) Avspänningsgr: -1,3 (5,6) FABQ work (0-42): P= 0,79 Styrketräningsgr:0,4 (8,9) Avspänningsgr: 1,2 (8,1)

SR Ländryggssmärta Motor Control träning



Vilka utfallsmått omfattar översikten/meta-analysen



BT. Saragiotto et al

Vuxna med kronisk lumbal ryggsmärta> 3 månader RCTs

Smärta intensitet VAS 0-10 cm

MCE vs annan form av träning Smärta (VAS 0-100) Direkt efter intervention

Interventionstid: 20 dagar till 12 veckor, mellan 1 till 5 ggr/vecka

58

2016 Cochrane report (Saragiotto et al., 2016) “Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain” Intervention: 16 studier: MCE (motor control exercise) vs annan typ av träning 7 studier: MCE vs minimal intervention, 5 studier MCE vs manuell terapi 3 studier MCE vs kombination träning och elektrofysiologisk behandling 1 studie MCE vs träning via telefonuppföljning

29 studier n= 2431 vårdnivå: primärvård eller specialist klinik 19.. till april 2015

Fysisk funktion Funktions nedsättning (disability) (0-100): Självrapporterad fysisk funktion ( 0-100) Psykisk funktion Grad av återhämtning (GIR) Allmän hälsa Livskvalitet (SF 36) :

(13 studier n=872) Signifikant positivt värde för MCE: MD -7,53; 95% K.I. -10,54 till -4,52 P < 0,001 Mellan uppföljning och långtidsuppföljning: NS Funktion Funktionsnedsättning (disability) 0-100: NS Självskattad funktion 0-100 (tre studier) Korttidsuppföljning MD 7,29; 95 % K.I. 1,53 till 13,04 P < 0,01 Mellanuppföljning och långtidsuppföljning NS MCE vs minimal intervention Smärta (VAS 0-100) Direkt efter intervention (4 studier n=291) Signifikant positiva värden för MCE: SMD: – 10, 01 95% CI (-15,67 till -4,35) P= 0,001 Mellanuppföjning: (4 studier n = 348) SMD: -12,61 95 % CI (-20,53 till -4,69) P = 0,002 Långtidsuppföljning ca 12 månader: (3 studier n = 179) SMD: -12,97 95 % C I (– 18,51 till – 7,42) P <0,001 Fysisk funktion Självrapporterad fysisk funktion) 0-100 Direkt efter intervention (5 studier n= 332) Signifikant positiva värden för MCE SD=-8,63 95% CI (-14,78 till -2, 47) P= 0,01 Mellanuppföljning (4 studier n=348) Signifikant positiva värden för MCE SD= -5,47(-9,17, -1,77) P=0,004 Långtidsuppföljning

Författarnas konklusioner: MCE är inte kliniskt mer effektivt än annan typ av träning jämfört vid alla uppföljningstillfällen och för alla utfallsmått. MCE ger en medelbra effekt på smärtreduktion jämfört med minimal intervention vid alla uppföljningstillfällen. Även för utfallsmåtten självupplevd funktion och övergripande åtterhämtning fanns en klinisk betydelsesefull effekt jämfört med minimal intervention. Ingen kliniskt relevant skillnad vid jämförelse MCE vs manuella terapier. Mycket låg till låg evidens för att MCE ger bättre effekt än annan form av träning+ elektroterapi för smärta, funktion, grad av funktionsnedsättning, återhämtning och livskvalitet. inga allvarliga försämringar eller skador rapporterade i någon av de ingående studierna

59

(3 studier n=279) Signifikant positiva värden för MCE SD= -5,96 (-9,81, -2,11) P = 0,002 Funktionsnedsättning (0-100) (en studie) Korttidsuppföljning MD 1,10;( 95 % C.I. 0,36 till 1,84) P= 0,004 Mellanuppföljning MD 1,00 95 % K.I. 0,16 till 1,84) P = 0,02 Långtidsuppföljning MD 1,50; (95 % K.I. 0,68 till 2,32) P < 0,001 Psykisk hälsa Återhämtning GRI (En studie, n= 154) Korttid MD=1,3 95 % CI (0,30, 2,30) P = 0,01 Mellanuppföljn. (en studie n=154) MD= 1,2 (95% CI 0,3 t.ill 2,09) P = 0,008 Långtidsuppföljning (en studie n=154) MD = 1,5 (95 % K.I.0,61 t. 2.39) P <0,001 MCE vs kombination av annan träning och elektrofysiologi SmärtKorttidsuppföljning (Två studier) MD -30,18; 95 % K.I. -35,32 till – 25,05) P <0,01 Mellanuppföljning, långtidsuppföljning Inga meta analyser pga heterogenitet men två studier beskrev en kliniskt viktig effekt för reducering av smärta till favör för MCE Fysisk funktion (en studie) Självrapporterad funktion (Disability 0-100)

60

korttidsuppföljning MD -20,83 (95 % K.I. -28,07 till -13.59) P<0,001 Mellanuppföljning MD -11,50; (95 % K.I. -20,69 till-2,31) P= 0,01 Psykisk function Global impression of recovery (GIR) (en studie) Signifikant positiva värden för MCE: korttidsuppföljning MD 1,85 95 % K.I.1.09 till 2,61 P<0,001 Mellanuppföljning MD 1,67 (95 % K.I. 0,89 till 2,45) P 0<0,001 Allmän hälsa Livskvalitet SF-36 fysisk komponent (en studie) Signifikant positiva värden med fördel för MCE Korttidsuppföljning MD 8,4 (95 % K.I. 2,68 till 14, 12) P <0,01 Mellanuppföljning MD 8,0 95 % K.I. 2,25 till 13,75) P<0,01 SF 36 mental komponent (En studie) Korttidsuppföljning MD 2,48; 95 % K.I. -2,17 till 7,13 Mellanuppföljning MD 1,64 (95 % K.I . -2,95 t il l 6,23

MCE vs manuell terapi (sammanlagt 5 studier) Smärta VAS 0-100 Korttidsuppföljning (3 studier) NS Mellanuppföljning

61

(4 studier) MD -7,05; 95 % K.I. -14,20 till 0,11 P= 0,05 Långtidsuppföljning NS Fysisk funktion NS Psykisk hälsa Global impression of recovery (GIR) NS MCE vs telerehablitering (en studie) NS

Fysisk träning med beteendeterapeutisk komponent - RCT

Kronisk ländryggs smärta



Vilka utfallsmått omfattar översikten/ meta-analysen



Lopez-de-Uraide-Villanueva, I. et al 2016 (Lopez-de-Uralde-Villanueva et al., 2016) Jämförelse av effektiviteten mellan Graded Activity (GA) och sedvanlig träning (stabilitetsträning, aerob träning, styrke- och uthållighetsträning)

Kronisk ländryggssmärta > 3 månader RCTs 12 studier varav 9 gjordes metaanalys på 6 av dessa studier, n=1167, jämförde GA med annan form av träning 6 studier n= 1098, jämförde GA mot kontrollgrupp

Smärta (intensitet) Fysisk funktion: (Funktionsnedsättning) Psykisk funktion: (smärt- acceptans, livskvalitet)

Metaanalys GA jämfört med annan träning 6 studier: 4 av dessa 6 studier redovisade smärta som ett utfall Smärta: Korttid: (n=372) SMD = -0.18 95 % K.I. -0,38 till 0,02 P = 0,08 Mellanuppföljning: (n= 367) SMD = -0,02 95 % K.I. -0,22 till 0,19

Ingen signifikant skillnad på utfall av smärtintensitet eller funktionsnedsättning jämfört GA mot annan träning vid någon av uppföljningarna. 2 RCT´s som jämförde GA och GEXP visar att GEXP visar signifikant bättre resultat än GA beträffande smärta,

62

GA jämfördes också med Graded Exposure(GE) för patienter med kronisk ländryggssmärta och GA jämfört med kontrollgrupp (CG) i 3 studier. GA = Behandlingsmål var funktionella aktivtiteter, innehöll en operant beteendeintervention, användning av ett stegvis system för att öka aktitvitetstolerans, ej smärta som guide. GE = a) Identifiering av aktiviteter/övningar som framkallar rörelserädsla, b) exponering av dessa röresler, enligt en gradering: börjar med de rörelser som framkallar minst rörelserädsla och ökar svårighetsgraden då rörelserädslan försvunnit på den lägre nivån.

5 studie, n= 185, jämförde GA med GE och CG Alla studier kunde inte ingå i metaanalys.

P = 0,88 Långtid: (n= 357) SMD: -0,1 95 % K.I. -0,31 till 0,11 P = 0,36 Alltså Fysisk funktion: 6 studier redovisade funktionsnedsättning som utfallsmått. Funktionsnedsättning förbättring: Korttid(n = 372) SMD = -0,09 95 % K.I. -0,3 till 0,11 P = 0,37 Mellanuppföljning: (n=367) SMD = -0,09 95 % K.I. -0,29 till 0,12 P= 0,41 Långtidsuppföljning: (n=461) SMD = -0,12 95 % K.I. -0,3 till 0,07 P = 0,22 Psykisk funktion Förbättring av livskvalitet: 2 studier Förbättring på långsikt: Långtidsuppföljning: (n= 254) SMD = 0,21 95 % K.I. -0,03 till 0,46 P = 0,09 Metaanalys GA jämfört med CG, 4 studier Smärta Korttid: n= 256 SMD = -0,25 95% K.I. -0,77 till 0,28 P = 0,36 Mellanuppföljning: n=236 SMD= 0;1 95% K.I. –0,16 till 0,35 P= 0,36 långtidsuppföljning: n= 222 SMD= -0,17 95% K.I. – 0,43 till 0,1 Fysisk funktion (Funktionsnedsättning) Korttidsuppföljning: n=254 SMD= -0,3 95% K.I. –0,55 till -0,05 P=0,02 Mellanuppföljning: n=231 SMD= -0,16 95% K.I. -0,42 till 0,1

funktionsnedsättning och katastroftänkande.

63

P=0,22 Långtidsuppföljning: n=238 SMD= -0,53 95% K.I. -0,79 till –0,27 P<0,0001 Metaanalys GA jämfört med GEXP 2 studier Smärta Korttidsuppföljning: n=105 SMD=0,17 95% K.I. -0,22 till 0,55 P= 0,4 Fysisk funktion Funktionsnedsättning) Korttidsuppföljning: n=105 SMD = 0,39 95% K.I. 0,003 till -0,78 P=0,048 (GA mindre effektivt) Psykisk funktion Katastroftänkande Korttids uppföljning:n=105 SMD:= 0,48 95% K.I. 0,09-0,87 P= 0,02

WAD RCT






Resultat

Peterson, G. E. et al (Peterson et al., 2015) 2015 (RCT) Ludvigsson, M. L. et al 2015 (Ludvigsson et al., 2015) (RCT) :

NSE (Neckspecific exercise ) (n=76) NSEB (Neckspecific exercise with behavioral intervention) ( n= 71) PPA (Prescribed physical activity) (n= 69)

Baseline n=76 efter.3 mån. 13 efter 6 mån: 7 Summa: 20 (NSE) Baseline n= 71 efter 3 mån: 5 efter 6 mån:7 Summa: 12 (NSEB)

Fysisk funktion: Uthållighet i nackmuskler ventralt och dorsalt (3 och 6 månader) Sekundära utfallsmått Fysisk funktion Funktionsnedsättning: (Neckdisability index 0-50) Smärta Intensitet VAS (0-100)

NSE: Progredierande specifik nackmuskelträning fokus på uthållighet, Graded exercise. WAD grad 2 och 3. NSEB: Progredierande specifik nackmuskelträning fokus på uthållighet, graded exercise, samt beteendeintervention baserad på social cognitive theory. WAD grad 2 och 3 PPA: Fysisk aktivitet på recept, målet var att öka generell fysisk aktivitet och förbättra konditionen i

Smärta Intensitet VAS 0-100: mellangruppsresultat: 3 månader: NSE: -10 (SD 28) NSEB: -9 (SD 24) PPA: - 2 (SD 25) NS 6 månader: NSE: -10 (SD 24) NSEB: -16 (SD 24) PPA: -8 (SD 20) P= 0,18 Smärta bothersomeness 0-100:

64

Baseline: n= 69 3 månader: 14 6 månader: 4 Summa: 18 (PPA)

(3 mån. och 6 mån.) Bothersomeness Psykisk funktion Kinesiofobi (TSK):

syfte att lindra smärta. WAD grad 2 och 3 (NSE: 2 ggr/vecka i 12 veckor sjukgymnastledd träning samt hemövningar NSEB: 2 ggr/vecka i 12 veckor sjukgymnastledd träning samt hemövningar+beteendeintervention PPA: sjukgymnast1-2 ggr, härefter självträning på gym eller på egen hand) Fysisk aktivtitet på recept (FaR)

3 månader NSE: -13 SD(28) NSEB: -10 (SD 23) PPA: 3 (SD 26) P= 0,09 6 månader: NSE: -15 (SD 26) NSEB: - 17 (SD 23) PPA: -9 ( SD 25) P= 0,20 Fysisk funktion: Neck muscle endurance (NME): I sekunder med medelvärde och 95% k. i. Ventralt: Baseline: NSE: 19 (15-26) NSEB: 25 (19-32) PPA: 22 (16-30) 3 månader: NSE: 21 (18-28) NSEB: 29 (23-39) PPA 25 (19-35) P = P= 6 månader: NSE: 28 (22-38) NSEB: 34 (26-45) PPA: 23 (17-32) P < 0,01 för alla grupperna tillsammans, ”maineffect”(effekt av träning ospecifikt) P = Dorsalt: Baseline: NSE: 41 (29-62) NSEB: 44 (32-63) PPA: 42 (28-65) 3 månader: NSE: 57 (42-79) NSEB: 64 (46-93) PPA: 42 (28-65) P =

65

6 månader: NSE: 86 (62-123) NSEB: 84 (60-120) PPA: 42 (28-66) P < 0,01 för alla grupperna tillsammans, ”maineffect”(effekt av träning ospecifikt) Funktionsnedsättning: (Neckdisability index 0-50) Fr. baseline till 3 månader: NSE: -2,2 (SD 5,9) NSEB: -2,7 (SD 4,7) PPA: -0,3 (SD 4,3) P= 0,02 mellan NSEB och PPA. Baseline till 6 månader: NSE: -2,5 SD (6,0) NSEB: - -3,7 (SD 5,8) PPA: -0,2 ( S D 5,6) P < 0,01 mellan NSEB och PPA. Psykiskt hälsa: Self efficacy (SES, tilltro till sin förmåga 0-200)) Baseline till 3 månader: NSE: 10 (SD 25) NSEB: 6 (SD 24) PPA: 6 (25) P< 3-6 månader: NSE: 11 (27) NSEB: 1 (31) PPA: 4 (37) (P = 0,22) Efter 12 månader Det var deltagande i träningsgrupp var den enda signifikanta faktorn som hade betydelse för lyckat resultat . Patienter i NSE eller NSEB hade 5, 3 gånger högre odds till funktionsförbättring och 3,9 gånger högre odds till smärtlindring jämfört

66

med den grupp som förskrevs allmän fysisk aktivitet på recept..






Resultat

Thompson, D.P. (Thompson et al., 2015) 2015 (RCT) “Does adding cognitive-behavioral physiotherapy to exercise improve outcome in patients with chronic neck pain? A randomized controlled trial.”

PNEP- progressive neck exercise program (n= 28) IBMT- Interactive behavioral modification therapy +neck exercise (n= 29)

n = 17 (PNEP n= 11 IBMT n= 6)

Fysisk funktion: Självskattad funktionsnedsättning “Northwick Park Questionnaire” (NPQ) 0-100 Smärta Smärtintensitet (NPRS=0-10) Psykisk funktion Kinesiofobi (TSK 17-68) Smärtkatastrofiering (PCS 0-62):

PNEP= isometrisk styrketräning av flexorer, extensorer, sidoflexorer gummiband, styrketräning övre extremiteten, stretching. Hemövningar (4 ggr/vecka 40 minuters sjukg ledd träning) IBMT= som ovan men med interaktiva utbildningstillfällen med syfte att minska katastroftänkande, rörelserädsla och öka tilltro till sin förmåga. Formulering av mål för att kunna utföra specifika aktiviteter.

Fysisk funktion NPQ (0-100) Efter 6 månader PNEP: -7,2 IBMT: -10 Mellangruppsskillnad: NS Smärta Smärtintensitet: (NPRS = 0-10) Efter 6 månader: PNEP: -1,0 IBMT: - 2,2 Mellangruppsskillnad: 1;2 (-2,3 till—1,0) 95% K. I. P = 0,04 till fördel för IBMT Psykisk funktion Kinesiofobi (TSK 17-68) Efter 6 månader: PNEP: 0,2 IBMT: - 4,7 Mellangruppsskillnad: 4,9 (-4,5 till – 0,5) 95 % K. I. P= 0,05 till fördel för IBMT Smärtkatastrofiering (PCS 0-62): Efter 6 månader: PNEP: -4,5 IBMT: --6,1 Mellangruppsskillnad: NS Tilltro till sin förmåga (CPSS-pf 0-80): Efter 6 månader: PNEP: 1,0 IBMT: 3,2 Mellangruppsskillnad: 2,2 (-3,6 till 3,2) 95 % K.I. P = 0,02

67

Pain vigilance and awareness (PVAQ) NS

Promenader-SR



Vilka utfallsmått omfattar översikten/ meta-analysen



Lawford, B. J. et al (Lawford et al., 2015) 2015 Promenader

Kronisk ländryggssmärta> 3

mån. RCTs 7 studier N= 869 Primärvård? Inkluderade studier från 1998-2015

Fysisk funktion: Funktionsnedsätting (ODI) Psykisk funktion: Livskvalitet (SF 36) Allmän hälsa EQ5D

Ingen metaanalys kunde utföras pga spretiga mått Jämförelse promenader x ingen behandling kunde inte göras eftersom ingen inkluderad studie hade denna design. Promenader hade inte bättre effekt än annan behandling men kan vara ett kostnadseffektivt träningsalternativ.

2 studier var underpowered och hade högt antal bortfall samt påbörjade annan behandling samtidigt.

68

Fysisk träning och beteende medicin En databassökning i Pubmed gjordes genom att orden ”exercise and pain” kombinerades genom vart

och ett av följande ord eller ordkonstellationer . ”graded exposure” ”exercise motivating”

”behavioral support” ”graded exercise” ”the principals of cognitive behavioral therapy” ”pacing”

“cognitive behavioral components” ”goal setting” ”skill acquisition” ”self- monitoring” ”positive

reinforcement” ”graded activity” ”problem solving training” “operant behavioural theory” “managing

flare-ups” tailoring “functional analyses” generalization “maintainance and relapse prevention”

“acceptance and commitment therapy” “acceptance values” “committed action” defusion “self-as-

context” “contextual cognitive “behavioural treatment” mindfulness “movement quality” “fear

avoidance” “fear of movement” “self-efficacy” “behavioural principals” “health behavioural”

“behavioural approach” “behavioural treatment methods” “behavioural pain management”

“behavioural graded activity” “exposure in vivo” exposure “awareness training” “motiviational

interview” activating “individualized och behavioural treatment”.



en kombination av beteende medicin och fysisk träning individuellt eller i grupp inkluderades. Studier

där beteendemedicin och fysisk träning ingick som del i multimodal rehabilitering exkluderades.

Om titeln antydde att inklusionskriterierna ovan var uppfyllda lästes abstraktet genom. Artiklar till

relevanta abstrakt lästes i fulltext. Vi extraherade data angående studiedesign, diagnosgrupp, antal

deltagare, bortfall, primära och sekundära utfallsmått, uppföljningstid, typ och omfattning av

intervention, kvantitativa resultat.

Vi fann sju relevanta studier vilka tabellerades i tabell 7. Fyra (Hlobil et al., 2005; Smeets et al., 2008;

Vonk et al., 2009; Åsenlöf et al., 2009) av de sju studierna hade ett högt bevisvärde. En(Vonk et al.,

2009) av de fyra studierna med högt bevisvärde visade bättre effekt på psykologisk funktion av fysisk

träning kombinerat med beteende medicinska åtgärder jämför med enbart fysisk träning. I den andra

studien (Åsenlöf et al., 2009) med högt bevisvärde rapporterades bättre effekter på både fysisk och

psykisk funktion när fysisk aktivitet kombinerades med beteende medicinska åtgärder jämför med

enbart fysiska aktiviteter. Två av studierna (Hlobil et al., 2005; Smeets et al., 2008) med högt

bevisvärde visade ingen skillnad i effekt på smärtintensitet, fysisk- eller psykologisk funktion eller

allmän hälsa då fysisk träning i kombination med beteende medicinska åtgärder jämfördes med

enbart fysik träning respektive sk sedvanlig behandling. En av de sju studierna (Friedrich et al., 2005)

hade medelhögt bevisvärde och två (Asenlof et al., 2005; Staal et al., 2004) hade lågt bevisvärde.

Konklusion

Sammanfattningsvis fann vi måttligt stark evidens för att fysisk träning i kombination med

beteendemedicin i form individanpassad och graderad träning kan öka fysisk och psykisk funktion

hos personer med långvarig smärta.

69

Tabell 7: RCTs av fysisk träning i kombination med beteendemedicin.

Författare och år

(design) Studie grupp/er (antal deltagare i varje grupp)

Bortfall ( per grupp)

Primära utfallsmått (uppföljnings tid)


Staal B et

al 2004 (Staal et

al., 2004)

(RCT)

Low back pain

Graded activity

(67)

Usual care

(67)

Graded activity

(3)

Usual care

(0)

Fysisk funktion

(Baseline, 3mån, 6mån)

Pain intensity –VAS

Graded activity:

(13 ggr totalt, 2ggr/v.)

Usual care:

Friedrich et al

2005 (Friedrich et

al., 2005)

(RCT)

Chronic low back

pain

(49)

(44)

Exercise program

(1år-10)

(5år-18)

Motivational program

(1år- 14)

(5år- 19)

Smärta

Fysisk function

(post, 4 mån, 1år, 5år)

Exercise programme

Motivational program+exercise program

(10 ggr, 25min, 2-3ggr/v.)

Hlobil et al

2005 (Hlobil et al.,

2005)

(RCT)

Chronic low back

pain

(67)

7 Fysisk funKtion

Smärta

(baseline, 3, 6 och 12

månader)

Graded activity i kombination fysisk

träning

Usual care

Åsenlöf et al

2005 (Asenlof et

al., 2005)

(RCT)

Persistent

musculoskeletal pain

57 (Tailored

behavioral treatment

TBT)

65 (Exercise physical

therapy protocol

EBT)

12 (TBT)

13 (EBT)

Smärta

Fysisk funktion

(3mån)

TBT

EBT

Åsenlöf et al

2009 (Åsenlöf et

al., 2009)

(RCT)

Persistent

musculoskeletal pain

57 (Tailored

behavioral treatment

TBT)

65 (Exercise physical

therapy protocol

EBT)

12 (TBT)

13 (EBT)

Smärta

Fysisk funktion

(2 år)

TBT

EBT

70

Författare och år

(design) Studie grupp/er (antal deltagare i varje grupp)

Bortfall ( per grupp)

Primära utfallsmått (uppföljnings tid)


Smeets et al

2008 (Smeets et al.,

2008)

(RCT)

Chronic low back

pain

(Active physical

treatment (APT)

(53) Graded

activity+problem

solvning training

(GAP) (58)

APT+GAP,

Combined

intervention (CI)

(61))

5 (APT)

10 (GAP)

22 (CI)

Fysisk funktion

Psykologisk funktion

Smärta

(6mån, 12 mån)

APT

GAP

CT

Vonk et al, 2009

(Vonk et al., 2009)

(RCT)

Chronic neck pain

(68 resp 71)

(Beh Graded Act(BGA),

23)

(Conven Ex, 24)

Smärta

Fysisk och

psykisk funktion

Allmän hälsa

(52 v)

CE.

(30 min, max 18 ggr)

BGA –tre faser

71

Multimodal rehabilitering (MMR)

Inom detta område utvaldes systematiska översikter och metaanalyser publicerade de sista 3 åren,

inkl SBU rapporten publicerad 2010 (SBU, 2010a) samt den översikt som redovisades i SBU rapporten

2010 från en schweizisk författargrupp (Scascighini et al., 2008).

Sökrutinerna använda I SBU rapporterna 2006 och 2010 användes (SBU, 2006; SBU, 2010d).

Sökningen resulterade i 138 träffar. Tre översikter av betydelse påträffades på detta sätt (Hauser et

al., 2009; Schaafsma et al., 2011; van Middelkoop et al., 2011).

En uppdatering görs maj 2015 och då påträffas ytterligare en systematisk översikt av ländryggsmärta

(Kamper et al., 2014; 2015) och en av nacksmärta inklusive WAD (Sutton et al., 2014). Vi identifierade

vid uppdateringen också en svensk systematisk översikt publicerad i Arbete och Hälsa år 2010 som

fokuserar på återgång i arbete efter sjukskrivning (Holm et al., 2010). De identifierade studierna år

2015 studerar ej helhetseffekter. Inga förändringar av konklusionerna görs med anledning av

sökningen 2015. Vid den förnyade sökningen år 2015 finner man också en systematisk översikt som

undersöker effekterna av multidisciplinära team men det är oklart hur man definierar vad som

erbjuds av detta team (Momsen et al., 2012); studien har ej tabellerats.

Översikterna från båda sökningarna redovisas i tabell 8.

Konklusioner

Blandade kroniska smärtdiagnoser

MMR är bättre än TAU/WLC vad gäller helhetseffekter vid åtminstone 6 månaders uppföljning (måttligt stark evidens till stark evidens). MMR bättre än mindre omfattande insatser vad gällde arbetsåtergång (måttligt starkt till starkt vetenskapligt stöd).

Kroniska ryggsmärtor

MMR bättre än TAU/WLC/uppenbart passiva åtgärder vad gäller helhetseffekter (måttlig stark

evidens)

Funktionell restoration (inkl psykologiskt stöd) bättre än annan träning (måttligt vetenskapligt

underlag) eller TAU/WLC (begränsat vetenskapligt underlag) vid kroniska ländryggssmärtor.

Fibromyalgi

MMR är bättre än TAU/WLC vad gäller helhetseffekter vid åtminstone 6 månaders uppföljning

(måttligt vetenskapligt underlag).

72

Tabell 8: Systematiska översikter av multimodal rehabilitering.

Författare År


Vilka utfallsmått omfattar översikten/metaanalysen


Ev. kommentarer

Scascighini et al 2008

(Scascighini et al., 2008)

Varierande grupper av kronisk smärta Huvuddelen RCT (n=35) 2407 patienter Vårdnivå ? Tom sept 2006

Mint 3 månaders uppföljningstid – använder ett komplext utfallsmått

Alla kroniska smärtdiagnoser MMR vs TA/WLC: stark evidens för att MMR bättre MMR vs andra kontroll gruppbehandlingar (tex SG med diskussionsgrupp, utbildning): måttlig evidens för att MMR bättre. Kronisk ryggsmärta MMR vs TA/WLC eller icke multimodala behandlingar: måttlig evidens för att MMR bättre Fibromyalgi MMR vs. TA/WLC: måttlig evidens för att MMR bättre.

73

Författare År




Ev. kommentarer

SBU rapporten 2006

(SBU, 2006)

Kronisk smärta av olika diagnoser 46 RCT 6 213 patienter

I huvudsak specialistnivå Tom slutet av år 2005.

Minst 50 % av studiens utfallsmått ska visa signifikant bättre resultat än jämförelseinterventionen vid 6 månaders uppföljning eller därefter.

På ett övergripande plan MMR bättre än mindre omfattande insatser; starkt vetenskapligt stöd (Evidensstyrka 1). MMR bättre än mindre omfattande insatser vad gällde arbetsåtergång; starkt vetenskapligt stöd (Evidensstyrka 1). Funktionell restauration inkl psykologiska insatser bättre långsiktigt vid än kontroll-situationer; begränsat vetenskapligt stöd (Evidens-styrka 3). Fibromyalgi: MMR bättre än mindre omfattande insatser; måttligt starkt vetenskapligt stödstarkt vetenskapligt stöd (Evidensstyrka 2).

74

Författare År




Ev. kommentarer

SBU 2010 kapitel 3.1 om

MMR (SBU, 2010a) som

var en uppdatering av

SBU rapporten 2006

(SBU, 2006)

FR= funktionell

restoration

inkluderande

psykologisk intervention

Generaliserade smärtor, nacke-, skuldra och/eller ländrygg. Var en uppdatering och specifikation utifrån rapporten 2006. I huvudsak specialistnivå. Tom slutet av 2009.

Minst 50 % av studiens utfallsmått ska visa signifikant bättre resultat än jämförelse-interventionen vid 6 månaders uppföljning eller därefter.

MMR ökar förutsättningarna för arbetsåtergång jämfört med inga eller mindre omfattande insatser. MMR bättre helhetseffekter vid långvarig ryggsmärta (nack-, skulder- och ländryggssmärta samt ryggsmärta inte närmare specificerat) än mindre omfattande insatser (måttligt starkt underlag) Kroniska ryggsmärtor: MMR bättre än TAU/WLC/uppenbart passiva åtgärder vad gäller helhetseffekter (måttlig stark evidens FR långsiktigt bättre än fysisk träning med lägre intensitet tillsammans med psykologiska insatser/ ryggskola (måttligt starkt underlag) FR bättre långsiktigt än olika kontrollsituationer (begränsat vetenskapligt underlag) Fibromyalgi: samma slutsats som SBU 2006

75

Författare År




Ev. kommentarer

Schaafsma et al 2011

(Schaafsma et al., 2011)

Ursprungligen

rapportrad i Cochrane

översikt (Schaafsma et

al., 2010).

Systematisk översikt och

metaanalys

Funktionell restauration

(FR)

Ryggsmärta 23 RCT 3676 deltagare Vårdnivå ? Tom juni 2008

Arbetsåtergång Funktionell restauration vs. TAU, 1 års uppföljning: SMD: -0.18 (95% CI: -0.37-0.00) Kvarstod inte efter 2-3 år. Vid jfr mellan FR och enbart fysisk träning, 3 och 6 månaders uppföljning: ns.

Häuser et al 2009

(Hauser et al., 2009)

Systematisk översikt och

metaanalys

Fibromyalgi 9 RCT 710 patienter Vårdnivå Tom dec 2007

Smärta Trötthet Depressivitet HRQOL Self efficacy smärta

Akuta effekter Smärta: SMD: -0.37 (95%CI: - 0.62- - 0.13) Trötthet: SMD: -0.85 (95%CI: - 1.50- - 0.20) Depressiva symtom: SMD: -0.67 (95%CI: - 1.08- - 0.26) HRQOL: SMD: -0.59 (95%CI: - 0.90- - 0.27) Efter 3-4 månader Ns för alla utfallsmått Efter 6-12 månader Ns för alla utfallsmått

Stark evidens för att MMR reducerar

smärta, psykologisk belastning och

hälsa

Ingen evidens för långtidseffekter.

76

Författare År




Ev. kommentarer

Van Middelkoop et al

(2011) (van Middelkoop

et al., 2011)

Kronisk ländryggsmärta Tom dec 2008 6 studier gällande MMR

Smärtintensitet Disability (fysisk funktion) Arbetsåtergång

MMR vs TAU/WLC (endast 3 RCT) Akuta effekter Smärta: WMD -9.47 (95%CI: -13.47 - - 5.07) Disability: WMD: -8.84 (95%CI: -18.9-0.84 Långtidsuppföljning: Inga effekter MMR vs andra typer av aktiva behandlingar Akuta effekter Smärta: WMD -11.5 (95%CI: -19.68 - - 3.43) Långtidsuppföljning: Inga effekter

Konkluderar moderat evidens för

akuta effekter både vs TAU/WLC och

andra aktiva behandlingar.

Har identifierat anmärkningsvärt få

studier = mkt sträng definition av

MMR.

77

Författare År




Ev. kommentarer

Kamper et al 2014 (Kamper et al., 2014) som är en Cochrane översikt. Denna finns också publicerad i enklare form i BMJ (Kamper et al., 2015).

Kroniska ländryggssmärtor RCT 41 studier 6858 Huvudsak specialistnivå Från 1998 tom februari 2014

Smärtintensitet efter 12 m Disability (=aktivitetsbegränsning) efter 12 m Arbetsåtergång/förmåga efter 12 m

För de tre utfallsområdena finns i jfr med TAU vid 12 m måttlig evidens för: Nedgång i smärta SMD -0,21 (95 % KI -0,37; -0,04) vid uppföljning efter ≥12 månader

Förbättring av aktivitetsbegränsning SMD -0,23 (95 % KI -0,40; -0,06) vid uppföljning efter ≥12 månader (sex studier; 722 patienter) Ingen skillnad i arbetsåtergång OR 1,04 (95 % KI 0,73; 1,47) vid uppföljning efter ≥12 månader

Man konkluderar att många av patienterna som erhåller MMR ofta har prövat en rad olika behandlingsåtgärder utan effekt.

Sutton et al 2014 .

En SR baserad på best-evidence syntes.

WAD (graderna I-II) och NAD (graderna I-III) RCTs, cohort studier och case-control studier men i praktiken RCTs 14 olika RCTs Ger ej antal patienter I studierna Januari 2000 tom maj 2013

Man konkluderar att patienter med WAD och NAD kan ha nytta av MMR; men är ej särskilt specifik i sin analys.

Man konkluderar att programmet bör innehålla manuell terapi, utbildning och fysisk träning. Man varnar för alltför mycket vårdkontakt i det akuta förloppet.

78

Författare År




Ev. kommentarer

Holm et al 2010 (Holm et al., 2010).

Rörelseorganens sjukdomar där man var sjukskriven I huvudsak RCT 17 studier varav 14 är RCT I huvudsak specialistnivå 1990-2008 (OBS)

Återgång i arbete Man sammanfattar: …att det

finns ett visst stöd för att multidisciplinär rehabilitering som innehåller komponenter av fysisk aktivitet och psykologisk intervention, lösningsfokuserad KBT eller jämförbart, är positivt för personer som är sjukskrivna för besvär i rörelseorganen. Stödet begränsas till personer med sjukskrivningstider på mellan ca fyra veckor till 4-6 månader.

Ingen tydlig redovisning av uppföljningstillfällena.

79

Psykologiska interventioner

Sökrutin I början av november 2011 (2011-11-02) genomfördes en sökning av pubmed med följande sökrutin:

(Mindfulness OR Vipassana OR Meditation OR Mindfulness-based stress reduction OR MBSR OR

Mindfulness-based cognitive therapy OR MBCT OR Acceptance-based OR Acceptance and

commitment OR ACT OR psychological OR CBT OR Cognitive OR cognitive behavioural OR

Behavioural OR BT) AND (Chronic pain OR persistent Pain OR Fibromyalgia OR Chronic low back

pain OR neck pain OR Whiplash associated disorder OR WAD OR Repetitive strain injury OR RSI)

Limits: Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Review, English, All

Adult: 19+ years, published in the last 3 years

I sökningen identifierades totalt 290 studier. Av dessa bedömdes 34 som relevanta efter granskning

av titel och om behövligt abstract och beställdes i fulltext. Baserat på ovanstående sökrutin gjordes

också en stående sökrutin där eventuella resultat meddelades veckovis fram tom vecka 9 år 2012.

Vid granskning av enskilda studier och systematiska översikter identifierades ytterligare relevanta

artiklar. Vi undersökte också om SBU publicerat översikt som var av relevans för detta avsnitt och

fann en sådan översikt från 2010. 19 enskilda studier publicerade efter de 7 identifierade

systematiska översikterna bedömdes uppfylla inklusionskriterierna.

Maj 2013 och juni 2015 genomfördes nya sökningar med samma sökrutin mellan 2011-11-02 till

2015-06. Vid dessa sökningar identifierades totalt 134 studier. Av dessa bedömdes 30 som relevanta

efter granskning av titel och abstract samt beställdes i fulltext. Ytterligare 7 systematiska översikter

identifierades och 22 enskilda studier publicerade efter dessa bedömdes uppfylla inklusionskriterier.

6 av de enskilda studier som identifierats vid sökningen 2011 är nu inkluderade i identifierade

översikter och har därför exkluderats från denna sammanställning.

Uppdelningen av de psykologiska interventionerna

En mer fördjupad indelning än den som presenteras i figur 2 har blivit nödvändig. Utifrån tidigare

översiktsartiklar (Henschke et al., 2010; Jensen, 2011; SBU, 2010c) kan psykologiska interventioner

vid kronisk smärta delas in i; Hypnos, Avslappningsträning (med eller utan biofeedback), Mindfulness,

Socialt stöd, Livsstilsförändringar, Visualisering (Guided imagery), Skrivövningar (Känslomässigt

uttryckande), Klientcentrerad terapi, Cognitive-behavioral and behavioral therapies, In-vivo

exponering, Operant treatment, Problemlösningsträning, Motiverande åtgärder (Motivational

interviewing) och Acceptans-baserad KBT.

Operant treatment, exponering in vivo, avslappningsträning samt acceptans-baserad KBT, anses

tillhöra gruppen “cognitive-behavioral and behavioral therapies” och studier gällande dessa

interventioner urskiljs sällan från andra KBT-insatser i översiktsartiklar (Bernardy et al., 2011;

Eccleston et al., 2009; Williams et al., 2012). Vi tabellerar nedan även studier gällande KBT vid

insomni och kronisk smärta.

80

Resultat och konklusioner

Olika psykologiska interventioner levererade av en behandlare

I SBU rapporten 2010 analyserades olika psykologiska interventioner (Tabell 1) levererade av en

behandlare (SBU, 2010c). Det vetenskapliga underlaget var otillräckligt för att dra slutsatser för de

olika interventioner som identifierades i sökningarna. Detta gällde även för ACT och KBT. För ACT

identifierades två mindre ACT (lågt bevisvärde) och för KBT totalt 3 mindre studier (en med medel

bevisvärde och två RCT med lågt bevisvärde).

Web-baserade KBT interventioner

Vi fann 2 systematiska översikter avseende internet-baserade KBT interventioner av patienter med

blandade smärtdiagnoser (Tabell 1). Macea och medarbetare fann en säkerställd mindre akut effekt

på smärtans intensitet (Macea et al., 2010). De fann även att avhopp från interventionen var större

än vid traditionell KBT. Eccleston och medarbetare fann att psykoterapi över internet innebar små

akuta effekter avseende smärta och psykiskt mående, samt medelstora effekter avseende funktion.

Samtliga effekter kvarstod vid långtidsuppföljning (Eccleston et al., 2014). Vi identifierade en RCT

(publicerad efter november 2013) med lågt bevisvärde som visade att KBT över internet hade

likvärdiga eller bättre effekter än KBT i grupp, samt var mer kostnadseffektivt (de Boer et al., 2014).

Sammanfattningsvis web-baserade KBT interventioner har små akuta effekter på smärta och

psykiskt mående samt medelstora effekter på funktion. Effekterna tycks kvarstå vid

långtidsuppföljning(starkt vetenskapligt underlag).

Fibromyalgi

Vi fann 3 systematiska översikter gällande fibromyalgi (Tabell 1). Glombiewski och medarbetare

analyserade flera olika psykologiska interventioner (huvudsakligen KBT, avslappning, undervisning)

och fann vid uppföljning effekter på smärta, psykologiska funktion (Glombiewski et al., 2010b).

Glombiewski inkluderar även utbildning utan inslag av psykologiska teorier samt flera små studier

utan kontrollgrupper i sina analyser. Framgår i analysen att det de valt att benämna som ”KBT” och

”KBT+ avslappning” gav bättre akuta effekter på smärtintensitet än övriga metoder. Bernardy och

medarbetare analyserade KBT vid fibromyalgi och fann vid senaste analysen 2013 effekter på

smärtintensitet, psykiskt mående och funktion. Effekterna något större vid långtidsuppföljning (efter

ett halvår) (Bernardy et al., 2011; Bernardy et al., 2013). Vi identifierade därtill en RCT (publicerad

efter augusti 2013) med lågt bevisvärde som visade att KBT över telefon var bättre än antidepressivt

läkemedel (milnacipran) och utbildning avseende fysisk funktion och smärtintensitet vid 3 månaders

uppföljning.

Avseende mindfulness-baserade interventioner var ett yoga-awareness program bättre än kontroll

omedelbart efter intervention samt vid tre månaders uppföljning avseende smärta och psykologisk

funktion i en studie med lågt bevisvärde (Carson et al., 2010). I en annan studie med lågt bevisvärde

har en mindfulness-intervention levererad via internet bättre utfall än kontrollgrupp avseende

smärthantering och positiv affekt, men inte smärtintensitet eller negativ affekt (DavisZautra, 2013).

Sammanfattningsvis har KBT effekter på smärta, psykiskt mående och fysisk funktion vid fibromyalgi

(starkt vetenskapligt underlag). Det föreligger ofullständigt vetenskapligt underlag avseende

mindfulness-baserade interventioner vid fibromyalgi.

81

Kronisk ryggsmärta/ländryggsmärta.

Vi identifierade två översikter gällande kronisk ländryggsmärta (Tabell 1). Henschke et al.

2010(Henschke et al., 2010) analyserade utfall av olika former av KBT. Tveksam uppdelning mellan

vad som anses vara KBT, KT och BT gör flera resultat svårtolkade (ex. Turner 1988 (TurnerClancy,

1988); avslappningsträning som KBT?, Linton 2008 (Linton et al., 2008)Exposure in vivo som kognitiv

terapi?). Inkluderas även studier med patienter som inte har kronisk smärta (Linton et al., 1989; van

den Hout et al., 2003), trots att detta anges som exklusionskriterium. Resultat avseende

avslappningsträning vid kronisk ländryggsmärta anses minst påverkade av ovanstående. Författarna

kommer fram till att det finns låg evidens att progressiv avslappning är bättre än WLC avseende

funktion akut, samt låg evidens att progressiv avslappning och EMG biofeedback är bättre än WLC

avseende smärta akut. Cramer et al. 2012 (Cramer et al., 2012) tittade på utfall av mindfulness based

stress reduction (MBSR) vid kronisk ländryggsmärta och kom fram till att det behövs fler studier med

större antal försökspersoner.

Utöver systematiska översikter identifieras även 7 RCT publicerade efter februari 2009. I en RCT med

högt bevisvärde gällande BT med och utan boosterdos fann man med hänsyn taget till de här valda

utfallsmåtten långtidseffekter på psykologisk funktion jämfört med behandling som vanligt (Mangels

et al., 2009) men ingen skillnad mellan de två BT interventionerna (Tabell 2). I en primärvårdsstudie

med högt bevisvärde där KBT jämfördes med enbart råd hade KBT vid långtidsuppföljningen effekter

på smärta, psykologisk och fysisk funktion (Lamb et al., 2010 ; Lamb et al., 2010). Ytterligare en studie

med högt bevisvärde finner att KBT har små till medelstora effekter avseende funktion, smärta och

livskvalitet efter ett år. De finner även att patienters engagemang i behandlingen tycks vara viktigt

för utfallet. I en studie av patienter med kronisk ryggsmärta (medelhögt bevisvärde) visade KBT

bättre långtidseffekter med avseende på smärta, psykologisk belastning och fysisk funktion

(Glombiewski et al., 2010a). Men det fanns ingen skillnad mellan KBT med och utan biofeedback

(Glombiewski et al., 2010a). I en studie med medelhögt bevisvärde som jämförde fysioterapi med

eller utan KBT-tillägg fann man kombinationen hade bättre utfall än enbart fysioterapi avseende

funktion, rörelserädsla, smärta och psykiskt mående. (Monticone et al., 2013) En studie med lågt

bevisvärde finner att KBT tillsammans med träning är bättre än enbart träning avseende smärta och

funktion (Khan et al., 2014). I en annan studie med lågt bevisvärde hittas ingen skillnad i utfall mellan

skräddarsydd KBT med mer fokus på motivation jämfört med ordinarie KBT. De fann dock patientens

engagemang i behandlingen var viktigt för utfallet och att båda grupperna visade relativt stort

engagemang. (Kerns et al., 2014)

Vi identifierade även en enskild studie med lågt bevisvärde avseende yoga (mindfulness-baserad

intervention) vid kronisk ländryggsmärta som fann att yoga var signifikant bättre än annan träning i

grupp avseende smärta, ångest, nedstämdhet och rörlighet i ryggen (Tekur et al., 2012).

Sammanfattningsvis kan konkluderas att KBT vid kronisk ryggsmärta har långtidseffekter på psykiskt

mående, fysisk funktion och smärta vid långtidsuppföljning jämfört med behandling som vanligt eller

rådgivning (starkt vetenskapligt underlag). Avslappningsträning tycks ha akuta effekter på funktion

och smärta (begränsat vetenskapligt underlag). Det föreligger ofullständigt vetenskapligt underlag

gällande mindfulness-baserade interventioner vid kronisk ländryggsmärta.

82

KBT och BT – blandade diagnosgrupper av kronisk smärta

Enligt den senaste systematiska översikten av Eccleston, Williams och medarbetare(Tabell 1) var KBT

bättre än sedvanlig behandling inom utfallsmåttet psykologisk funktion (begreppet mood användes

som man definierade som ångest eller depression) vid långtidsuppföljning(Eccleston et al., 2009).

Interventioner benämnda som ”BT” uppvisade enbart förbättringar avseende katastrofierande

jämfört med sedvanlig behandling vid långtidsuppföljningar (Eccleston et al., 2009). KBT var enligt

samma översikt bättre än andra aktiva behandlingar vid långtidsuppföljningar för fysisk funktion och

katastrofierande. Interventioner benämnda som ”BT” uppvisade ej skillnader gentemot andra aktiva

behandlingar vid långtidsuppföljningar avseende funktion och katastroftänkande Båda cochrane

översikterna (Eccleston et al., 2009; Williams et al., 2012) har flera uppenbara brister som gör de

svåra att dra slutsatser utav. Exempelvis är flera studier som benämns som KBT eller BT jämfört med

annan aktiv behandling snarare en jämförelse mellan olika former av KBT eller BT; Wetherell 2011

(Wetherell et al., 2011), Ehrenborg 2010 (EhrenborgArchenholtz, 2010), Jensen 1997 (Jensen et al.,

1997), Leeuw 2008 (Leeuw et al., 2008). Flera interventioner benämns relativt godtyckligt som KBT;

exempelvis Kaapa 2006 (Kaapa et al., 2006) studie avseende semi-intensive multidiciplinary

treatment och Turner 1988 (TurnerClancy, 1988); “relaxation training and imagery”. Altmaier 1992

(Altmaier et al., 1992)jämför med exercise, education and physical therapy vilket benämns som

“sedvanlig behandling”. MBSR, Biofeedback, graded exercise och ”behavioral oriented treatments”

benämns som BT; Geraets 2005 (Geraets et al., 2005), Jensen 2001 (Jensen et al., 2001), Mishra 2000

(Mishra et al., 2000), Schmith 2011 (Schmidt et al., 2011). Bliokas 2007 (Bliokas et al., 2007) som

använder graded exposure benäms som KBT och inte BT utan motivering. Thieme 2003 (Thieme et

al., 2003)klassas som BT medan von Koulil 2010 (van Koulil et al., 2010)som inspireras till stor del av

Thieme klassas som KBT. En RCT av Thieme 2006 (Thieme et al., 2006) med medelhögt bevisvärde

som jämför KBT och operant beteendeterapi med attention placebo finns inte med varken bland

inkluderade eller exkluderade artiklar. Därtill identifierades tre enskilda studier publicerade efter

september 2011. I en studie med medelhögt bevisvärde finner man att KBT över telefon med eller

utan fysisk träning jämfört med behandling som vanligt gav signifikanta effekter på global hälsa vid

långtidsuppföljning. KBT över telefon med fysisk träning gav även effekter på rörelserädsla. De fann

inga signifikanta effekter avseende funktion eller smärta (McBeth et al., 2012). En annan studie med

medelhögt bevisvärde visar att KBT är mer effektivt än utbildning om smärta avseende nedstämdhet

och katastrofierande vid 1-års uppföljning men ej avseende fysisk funktion och smärta (Thorn et al.,

2011). I en studie med lågt bevisvärde har traumafokuserad KBT signifikanta långtidseffekter på

psykiskt mående, funktion och rörelserädsla men inte smärttröskel jämfört med väntelista (Dunne et

al., 2012).

Sammanfattningvis för blandade smärtdiagnosgrupper tycks KBT uppvisa effekter avseende

psykologisk funktion, främst nedstämdhet (starkt vetenskapligt underlag) Effekter avseende

smärtintensitet samt fysisk funktion är svårtolkade på grund av varierande utfall (otillräckligt eller

motsägande vetenskapligt underlag). Det är utifrån denna sammanställning svårt att veta vad som

fungerar då KBT interventioner har olika upplägg samt behandlingskomponenter varierar.

Mindfulness och ACT– blandade diagnosgrupper av kronisk smärta

I en systematisk översikt baserad på olika kroniska smärtdiagnoser analyseras effekterna av

mindfulness baserade interventioner (ChiesaSerretti, 2011) (Tabell 1). Man finner akuta effekter på

smärta, psykologisk funktion. I en annan översikt som analyserar acceptansbaserade interventioner

83

(dvs. ACT+ Mindfulness baserade interventioner) bekräftas dessa resultat för smärta, psykologisk

belastning samt hälsa (Veehof et al., 2011).

I två studier av kroniska smärtor jämförs MBSR med utbildning (Wong, 2009) respektive

multidisciplinära interventionsprogram (Wong et al., 2011) direkt efter intervention utan att finna

skillnader; studierna har låg till medelhögt bevisvärde (Tabell 3). I en studie med lågt bevisvärde av

”failed back surgery” visar MBSR signifikant bättre effekt vid uppföljning med avseende på smärta,

psykisk funktion och fysisk funktion jämfört med sedvanlig behandling (Esmer et al., 2010). Vid

sökningar 2013 och 2015 identifieras ytterligare en fyra enskilda studier med lågt bevisvärde.

Samtliga jämför mindfulness-interventioner med väntelista eller icke-aktiv kontrollgrupp med

varierande utfall avseende smärta och psykiskt mående (Cathcart et al., 2014; DavisZautra, 2013; Day

et al., 2013; GarlandHoward, 2013; Schmidt et al., 2011). Två av studierna finner signifikanta akuta

effekter avseende smärthantering jämfört med kontrollgrupp (DavisZautra, 2013; Day et al., 2013).

Sammanfattningsvis mindfulness-baserade interventioner tycks ha små akuta effekter på smärta,

psykologisk funktion och hälsa (begränsat vetenskapligt underlag).

ACT– blandade diagnosgrupper av kronisk smärta

Då Smärt- och rehabiliteringscentrum har ett flerårigt intresse av ACT har de randomiserade

studierna av ACT särskilt analyserats (Tabell 4). Totalt tio studier med lågt till medelhögt bevisvärde

har identifierats.

Sex av dessa gäller ACT versus TAU eller WLC (Buhrman et al., 2013; Dahl et al., 2004; Luciano et al.,

2014; McCracken et al., 2013; Mo'tamedi et al., 2012; Wicksell et al., 2008). Wicksell och

medarbetare studerade personer med kronisk whiplash smärta och jämförde en ACT intervention

(n=11) med en kontrollsituation (n=9). Vid 4 månadersuppföljningen uppvisade ACT-gruppen

signifikant bättre situation för aktivitet/delaktighet, livstillfredsställelse, depression men ej för

smärtintensitet. I en likaledes liten studie av Dahl och medarbetare 2004 av kroniska smärtpatienter

med risk för utslagning från arbetsmarknaden jämfördes ACT (n=11) med behandling som vanligt

(n=8)(Dahl et al., 2004). ACT interventionen var förknippad med mindre sjukskrivning och mindre

medicinsk behandling, men det fanns däremot inga skillnader i smärtintensitet, upplevelse av stress

eller livskvalitet. Mo’tamedi och medarbetare jämför ACT-grupp med behandling som vanligt och

fann akuta effekter avseende psykiskt mående (ångest), affektiv respons på smärta samt funktion

(lågt bevisvärde)(Mo'tamedi et al., 2012). McCracken och medarbetare gör samma jämförelse och

finner effekter vid tre månaders uppföljning på vissa funktionsmått, nedstämdhet och smärt-

acceptans (lågt bevisvärde)(McCracken et al., 2013). Luciano och medarbetare jämför ACT-grupp

med medicinering samt enbart väntelista vid fibromyalgi och finner stora långtidseffekter på

funktion, livskvalitet och smärt-acceptans samt små till medelstora långtidseffekter på psykiskt

mående (ångest, nedstämdhet, katastrofierande) samt smärta (medelhögt bevisvärde)(Luciano et al.,

2014). Buhrman och medarbetare jämför ACT levererad över internet med ett icke-aktiv kontroll

(diskussionsforum) och finner medelstora effekter på smärt-acceptans och depression samt små

effekter på ångest men ej på livskvalitet eller funktion. Samtliga effekter kvarstår vid

halvårsuppföljning (medelhögt bevisvärde) (Buhrman et al., 2013). Sammantaget tycks ACT ha

effekter på psykiskt mående samt smärt-acceptans samt vissa mått avsedda att mäta begränsningar i

vardagen.

84

Fyra av studierna gäller jämförelser mellan ACT och olika förmodat aktiva behandlingar (head-to-

head jämförelser)(Thorsell et al., 2011; Wetherell et al., 2011; Wicksell et al., 2009; Vowles et al.,

2009). I en studie med medelhögt bevisvärde jämfördes effekterna av KBT och ACT men man fann

inga skillnader i effekterna avseende smärta eller psykologisk funktion (Wetherell et al., 2011) (Tabell

4). Båda interventionerna visade signifikanta förbättringar över tid (dock ingen jmf med

kontrollgrupp). Delvis samma författargrupp rapporterade från en pilotstudie (lågt bevisvärde) att

ACT var bättre än KBT för psykisk funktion men ej för acceptans, smärta, fysisk funktion eller hälsa

(Vowles et al., 2009). En RCT med medelhögt bevisvärde som jämför ACT och avslappningsträning

visar skillnader i effekter avseende smärtacceptans, smärtvillighet, engagemang, men ej upplevd

livskvalitet, smärta eller funktion vid uppföljning. Även i denna studie visade båda interventionerna

signifikanta förbättringar över tid gällande nedstämdhet och ångest (Thorsell et al., 2011). En studie

av barn och ungdomar med lågt bevisvärde där ACT jämförs med multidisciplinär intervention hittar

en signifikant medelstor effekt avseende smärtintensitet samt upplevt obehag av smärta, samtliga

effekter är då kvar vid 3-6 månaders uppföljning. Denna studie hittar även skillnader i effekter

avseende föreställningar om smärta samt effekter vid uppföljning avseende rörelserädsla och mental

hälsa (Wicksell et al., 2009). I de studier som nämns finns återkommande medelstora till stora

effekter avseende depression, nedstämdhet eller mental hälsa (Thorsell et al., 2011; Wetherell et al.,

2011; Wicksell et al., 2008; Wicksell et al., 2009) som dock inte tycks vara signifikant större än vid KBT

eller avslappningsträning (Wicksell et al., 2008; Wicksell et al., 2009). Tre studier finner medelstora

till stora effekter avseende ökad acceptans och villighet samt minskat undvikande jämfört med

applicerad avslappning samt TAU (Thorsell et al., 2011; Wicksell et al., 2008; Wicksell et al., 2009)

men ej KBT (Wetherell et al., 2011). Det tycks också kunna finnas effekt avseende funktion jämfört

med TAU (Dahl et al., 2004; Wicksell et al., 2008) men ej jämfört med KBT (Wetherell et al., 2011).

Varierande utfall gör det svårt att bedöma eventuella effekter avseende smärta, ångest samt

upplevelse av livskvalitet (Dahl et al., 2004; Thorsell et al., 2011; Wetherell et al., 2011; Wicksell et

al., 2008; Wicksell et al., 2009; Vowles et al., 2009).

Sammanfattningsvis tycks ACT vid kronisk smärta ha långtidseffekter på psykiskt mående samt

smärt-acceptans (begränsat vetenskapligt underlag). Vidare kan konkluderas att ACT inte är sämre än

KBT eller avslappningsträning (begränsat vetenskapligt underlag) vilket inte är särskilt förvånande då

behandlingen till stora delar innehåller samma behandlingskomponenter som många andra former

av KBT.

KBT vid insomni hos patienter med kronisk smärta

Vi identifierade två översikter avseende KBT vid insomni hos patienter med kronisk smärta. Finan och

medarbetare sammaställer 6 RCT;er och varav 4 berör KBT-insomni enbart och 2 hybrid

interventioner för smärta och insomni. De finner att KBT-insomni tycks ha kliniskt signifikanta

effekter på sömn samt vissa förbättringar avseende funktion. Författarna påpekar svårigheter att dra

stora slutsatser på grund av få studier, små gruppstorlekar samt brist på långtidsuppföljningar.

Hybrid interventioner bedöms ha otillräckligt vetenskapligt underlag (Finan et al., 2014). Tang och

medarbetare gör metaanalyser avseende icke-farmakologiska sömnbehandlingar vid kronisk smärta.

De urskiljer cancer och icke-cancer relaterad smärta i analyserna. Samtliga inkluderade studier

avseende icke-cancer smärta använder KBT-insomni. Även här redovisas långtidseffekter på

sömnkvalitet, dock ej på smärta eller psykiskt mående (Tang et al., 2015).

85

Vi identifierade även fyra enskilda studier som inte inkluderats i ovanstående metaanalys. I en studie

med medelhögt bevisvärde är vanlig KBT lika effektivt avseende sömn effektivitet som KBT för

insomni vid 9 månaders uppföljning jämfört med kontrollgrupp (utbildning). KBT för insomni (med

sömnhygien, sömnrestriktion m.m.) är dock mer effektivt än vanlig KBT avseende insomni-besvär.

Ingen skillnad mellan KBT interventioner och kontrollgrupp avseende smärta eller funktion. En studie

med lågt bevisvärde finner att KBT för insomni har bättre effekt vid 1 års uppföljning än

stresshantering avseende sömnsvårigheter, ej smärtintensitet. I en annan studie med lågt bevisvärde

avseende Hybrid KBT för insomni/smärta jämfört med icke-aktiv kontroll har KBT interventionen

signifikant effekt vid 6 månaders uppföljning avseende insomni-besvär, trötthet, nedstämdhet och

smärthantering. Ytterligar en pilotstudie identifieras med mycket få deltagare per behandlingsarm

(<10). Övriga enskilda studier som identifieras är med i ovanstående metaanalys och tas därför ej

med här.

Sammantaget tycks KBT för insomni ha långtidseffekter på insomnibesvär och sömnkvalitet vid

kronisk smärta (starkt vetenskapligt underlag).

86

Konklusioner

Psykologiska interventioner levererade av en behandlare

Det föreligger ett otillräckligt underlag för att dra slutsatser rörande psykologiska interventioner

levererade av en behandlare (otillräckligt underlag)

Web-baserade KBT interventioner

Sammanfattningsvis web-baserade KBT interventioner har små akuta effekter på smärta och

psykiskt mående samt medelstora effekter på funktion. Effekterna tycks kvarstå vid

långtidsuppföljning (starkt vetenskapligt underlag).

Fibromyalgi

Sammanfattningsvis har KBT effekter på smärta, psykiskt mående och fysisk funktion vid fibromyalgi

(starkt vetenskapligt underlag).

Det föreligger ofullständigt vetenskapligt underlag avseende mindfulness-baserade interventioner

vid fibromyalgi.

Kronisk ryggsmärta/ländryggsmärta

Sammanfattningsvis kan konkluderas att KBT vid kronisk ryggsmärta har långtidseffekter på psykiskt

mående, fysisk funktion och smärta vid långtidsuppföljning jämfört med behandling som vanligt eller

rådgivning (starkt vetenskapligt underlag).

Avslappningsträning tycks ha akuta effekter på funktion och smärta (begränsat vetenskapligt

underlag).

Det föreligger ofullständigt vetenskapligt underlag gällande mindfulness-baserade interventioner vid

kronisk ländryggsmärta.

KBT och BT – blandade diagnosgrupper av kronisk smärta

Sammanfattningvis för blandade smärtdiagnosgrupper tycks KBT uppvisa effekter avseende

psykologisk funktion, främst nedstämdhet (starkt vetenskapligt underlag) Effekter avseende

smärtintensitet samt fysisk funktion är svårtolkade på grund av varierande utfall (otillräckligt eller

motsägande vetenskapligt underlag). Det är utifrån denna sammanställning svårt att veta vad som

fungerar då KBT interventioner har olika upplägg samt behandlingskomponenter varierar.

Mindfulness och ACT– blandade diagnosgrupper av kronisk smärta

Sammanfattningsvis mindfulness-baserade interventioner tycks ha små akuta effekter på smärta,

psykologisk funktion och hälsa (begränsat vetenskapligt underlag).

ACT– blandade diagnosgrupper av kronisk smärta

Sammanfattningsvis tycks ACT vid kronisk smärta ha långtidseffekter på psykiskt mående samt

smärt-acceptans (begränsat vetenskapligt underlag). Vidare kan konkluderas att ACT inte är sämre än

KBT eller avslappningsträning (begränsat vetenskapligt underlag) vilket inte är särskilt förvånande då

behandlingen till stora delar innehåller samma behandlingskomponenter som många andra former

av KBT.

KBT vid insomni hos patienter med kronisk smärta

Sammantaget tycks KBT för insomni ha långtidseffekter på insomnibesvär och sömnkvalitet vid

kronisk smärta (starkt vetenskapligt underlag).

87

Tabell 9: Systematiska översikter av psykologiska interventioner.

Författare År Intervention




Ev. kommentarer

Fibromyalgi

Bernardy 2010 (Bernardy et al., 2011)

Fibromyalgi RCT av KBT i jfr med kontroll 14 av 27 RCT inkluderades 910 patienter i inkluderade RCT Vårdnivå:? Tom juni 2009

Primära Smärtintensitet Sömn Trötthet Hälsorelaterad livskvalitet (HRQL) Sekundära Depressivitet Self-efficay –smärta Vårdsökande beteende

Omedelbart efter program Primära Smärtintensitet: ns Sömn: ns Trötthet:ns Hälsorelaterad livskvalitet (HRQL): ns Sekundära Depressivitet: SMD=-0,24 (risk för bias) Self-efficay – smärta: SMD=0,85 Vårdsökande beteende: ns Vid uppföljning Primära Smärtintensitet: ns Sömn: ns Trötthet Hälsorelaterad livskvalitet (HRQL): ns Sekundära Depressivitet: SMD=-0,24 (risk för bias) Self-efficay –smärta: SMD=0,90 Vårdsökande beteende: SMD=-1,57

Författarna konkluderar att KBT förbättrar coping av smärta, reducerar depressiva symptom samt reducerar vårdsökande. Dock understöds slutsatsen rörande depressivitet av analysens resultat (risk för bias). Man Konstaterar också att KBT inte är en terapi som påverkar nyckelsymtomen vid fibromyalgi, nämligen smärta, trötthet, sömn störningar och HRQL. Resultaten, konstaterar författarna, står ej i överensstämmelse med tyska och amerikanska riktlinjer.

88





Ev. kommentarer

Bernardy 2013 (Bernardy et al., 2013)

Uppdatering

KBT, RCT vid FM

Fibromyalgi T.o.m. 28/8 2013 2031 N 23 RCT CBT (1073) Kontroll (958)

Smärta Psykiskt mående (negative mood) Disability

Pre-Post Smärtintensitet: SMD -0.29 Psykiskt mående: SMD -0.33 Disability: SMD -0.30 Pre-Follow up (~6mån) Smärtintensitet: SMD -0.40 Psyksikt mående: SMD -0.43 Disability: SMD -0.52

KBT visade små effekter avseende smärtintensitet, psykiskt mående och funktion. Effekterna något tydligare vid 6 månaders uppföljning.

89

Glombiewski et al.

PAIN 2010

(Glombiewski et al.,

2010b)

Psychological

treatments for

fibromyalgia

Meta-analys

30 studier 12 No Control 8 WLC 10 Control : Olika psykologiska interventioner 2 – 120 timmars behandling. 8 KBT (225 n) 8 Avslappning (200 n) 6 Edukativa instatser (200 n) 5 BT (199 n) 2 Mindfulness based (115 n) 1 EMDR (6 n) 1396 patienter med fibromyalgi

(26) Smärtintensitet (17) Sömn (20) Depression (14) Funktion (8) Katastrofierande Noterat: Ref: till Bennett & Nelson 2006: fått andra resultat gällande KBT och smärtlindring i meta-analys. Samt: van Koulil et al. 2007 som utifrån sin review ifrågasätter KBT’s långtidseffekter…

Resultat: (C = TAU,WLC/Aktiv) Pre-Post (med kontroll pass/akt) Smärtintensitet: .37 (.34/.50) Sömn: .46 (NS/NS) Depression: .33 (.44/.56) Funktion: .42 (NS/NS) Katastrofierande: .33 (NS/.47) Pre-Uppföljn, samtliga… Smärtintensitet: .47 Sömn: .41 Depression: .34 Funktion: .52 Katastrofierande: .40 Ovan oavsett behandlingsmetod. Akuta effekter skillnad där KBT visar sig ge större effekt gällande: KBT: (övriga) Smärtintensitet: 0.60 (0.27) KBT + Avslappning: (övriga) Sömn: 0.68 (0.21) ”med något konservativ approach” enl. författarna.

Moderator analyses: Smärtintensitet: Påverkas av ”treatment dose”, studie kvalitet samt typ av intervention. (Endast studiekvalitet för KBT studier, som generellt får mer effekt) Sömn: typ av intervention (inte mellan KBT-avslappning som fick bättre resultat) Depression: ”treatment dose”, studiekvalitet. Funktion: Studiekvalitet Katastrofierande: ns Författarna tycks ha exkluderat extrema (4st, höga effektstorlekar) resultat av oklar anledning. Möjligen utifrån att de var osäkra på teorin eller ’varför’ det skulle fungerat.

90





Ev. kommentarer

Chronic low back pain

Henschke 2010

(Henschke et al., 2010)

Behavioural treatment

for chronic low-back

pain

Cochrane review

The Cochrane Back Review Group Trials Register, CENTRAL,MEDLINE, EMBASE, and PsycINFO sökning t.o.m. February 2009. 30 RCT , 3438 N. GRADE approach

Medelhög evidens att: - Operant terapi (OT) bättre än WLC smärta akut (SMD -0.43) - Ingen sig. Skillnad mellan OT, CT el. CBT avseende smärta

akut el. vid uppf. - BT bättre än TAU avs. smärta akut (MD -5.18) men ingen

skillnad vid uppf eller avs. funktion - Ingen sig. Skillnad mellan BT och fysisk träning i grupp avs.

smärta eller depressiva symtom på lång sikt. - Lägga till BT till ett rehabiliteringsprogram är inte mer

effektivt än enbart övriga åtgärder i programmet avs. smärtintensitet akut.

Låg evidens att: - Progressiv avslappning, EMG eller kombination av BT bättre

än WLC avs smärta akut. - Progressiv avslappning bättre än WLC avs. funktion akut. - Ingen skillnad mellan OT, BT och WLC avs. funktion akut. - Ingen skillnad mellan CT och WLC avs. funktion eller smärta

akut. - Progressiv avslappning mer effektivt än komb. av BT avs.

depression akut. - Ingen skillnad mellan BT och fysisk träning i grupp avs.

smärta el. depression akut. - BT lika effektivt som kirurgisk stabilisation avs. ökad

funktion vid uppf. Ingen sig. Skillnad mellan BT och sjukgymnastisk vs. Enbart sjukgymnastik av. Smärta, depression el. funktion.

Tveksam uppdelning mellan vad som anses vara KBT, KT och BT gör dock flera resultat svårtolkade (ex. Turner 1988 (TurnerClancy, 1988); avslappningsträning som KBT, Linton 2008 (Linton et al., 2008)Exposure in vivo som KT?). Inkluderas även studier med patienter som inte har kronisk smärta (Linton et al., 1989; van den Hout et al., 2003), trots att detta anges som exklusionskriterium. Resultat avseende avslappningsträning vid kronisk ländryggsmärta mindre påverkade av ovanstående.

91





Ev. kommentarer

Cramer 2012 (Cramer et

al., 2012)

Mindfulness based

stress reduction: MBSR

In CLBP

T.o.m. Nov 2011

3 RCT

N=117

2 RCT: >65 år

Inconclusive evidence of effects on pain intensity and disability.

Further RCT with bigger sample sizes and longer follow-ups are needed

Web-baserade interventioner Eccelston 2014 (Eccleston et al., 2014)

Internet-delivered psychological therapies

Cochrane review

T.o.m. november 2013 15 RCT (>20/arm) N=2012 Chronic pain (headache and non-headache).

Primära: Smärta Disability Depression Ångest Sekundära: Satisfaction/acceptability Livskvalitet

Headache conditions: Pre-Post (enbart 2 studier per analys!) Smärta: number needed to treat for benefit (2.72) Disability: SMD -0.65 (moderate) Depression/Ångest: ns Pre- Uppföjning: ns Non-headache conditions: Pre-Post Smärta: SMD -0.37 (small) Disability: SMD -0.50 (moderate) Depression: SMD -0.19 (small) Ångest: SMD -0.28 (small) Pre-Uppföljning (enbart 2 studier!) Disability: SMD -0.15 (small) Övriga: ns

Enligt författarna otillräcklig evidens avseende headache conditions Psykoterapi över internet innebar små akuta effekter avseende smärta och psykiskt mående samt medelstora effekter avseende funktion (disability) som kvarstod vid långtidsuppföljning.

92

Macea et al. 2010 (Macea et al., 2010)

The efficacy of Web-based CB-interventions for chronic pain.

Systematisk review och meta-analys

11 RCT, Web based interventions, kronisk smärta; KBT. 2953 N, 67% kvinnor. 10 typer av kronisk smärta (högst 29% low back, samt 13% osteoarthritis).

Analys: VAS smärta Review av andra mått: Olika utfallsmått i olika artiklar. Tydliggörs inte vilka mått där man inte hittat sig. skillnader.

Sig. jmf. med kontroll… VAS smärta akut (vissa 6 mån efter): SMD = 0.231 (liten) Akuta: Kortare huvudvärks perioder(n=1) Minskad Huvudvärk (n=3) Huvudvärks frekvens(n=2) Huvudvärks intensitet(n=2) Funktion pga. Huvudvärk (n=1) Smärt intensitet(n=5) Smärt frekvens(n=2) Medveten om smärtrespons (n=2) Depression(n=1) Vitalitet(n=1) Social funktion(n=1) Arbetskapacitet(n=1) Ökad fysisk aktivitet(n=1) Läkarbesök(n=1) Medicinering(n=1) Katastrofiering(n=1) Smärtkontroll(n=1) 6 månaders uppf: Läkarbesök/sjukhusbesök (n=1) Global hälsa(n=1) Smärta(n=1) Hälsoångest(n=1) Funktion(n=1) Self efficacy(n=1)

Högre dropout än ord. KBT (14%) Här average 26% och mean dropout 64% WL samt 40% Int.

93





Ev. kommentarer

Mindfulness, Acceptance-based och Yoga Veehof, et al.

2011.(Veehof et al.,

2011)

Acceptance-based

interventions

(‘ACT’ + Mindfulness)

SR + Meta-analys

Ospec. Kronisk smärta (9), Chronic fatigue syndrome (4) , Fybromyalgi (4), rheumatoid arthritis (2), Chronic low back pain, Chronic headache, Wiplash-associated disorders. 9 RCT (random-control) 5 CCS (clinical-control) 8 NCS (non-control) 1235 Patienter med kronisk smärta. År: 1994-2009 9 av 15 MBSR (mindfulness) studier

även inkluderade i Chiesa & Serretti,

2011. (nedan)

Vårdnivå?

Primära: Smärt intensitet Depressiva symtom Sekundära: Ångest Fysiskt välmående Livskvalitet

Alla kontrollerade studier (n=14) (antal studier) Sign. effekter [omfång] Smärt intensitet(n=10).37[.20-.53] Depressiva symtom(n=9).32[.13-.50] Ångest(n=5).40[.07-.73] Fysiskt välmående(n=6).35[.10-.59] Livskvalitet(n=6) .41[.16-.65]

Endast akuta effekter presenteras. Otillräcklig data för att göra metaanalys på långtidseffekter. SMD: 0.2 (liten) 0.5 (medel) 0.8 (stor)

Samtliga studier Smärt intensitet: (n=14) 0.43 SMD Depressiva syntom:(n=17) 0.69 SMD Ångest: (n=13) 0.69 SMD Fys. Välmående: (n=13) 0.48 SMD Livskvalitet: (n=5) 0.63 SMD

Endast randomiserad kontroll (n=9): smärt intensitet:(n=7) 0.37 SMD (.01-.49) depressiva symtom:(n=6)0.26 SMD (.05-.47) fysiskt välmående:(n=4)0.43 SMD (.04-.82)

Obs: 15 studier MBSR-baserat program 7 studier ACT-baserat program Grupper med 6-25 pat, några mindre grupper samt ind. Minska smärtintensitet har inte varit primärt fokus i interventioner Endast 2 st high quality studies (Cochrane collaboration criteria; Jadad scale) Kvaliteten påverkade dock inte effektstorlek. Lovande resultat. Mer high quality studier behövs.

94





Ev. kommentarer

Chiesa & Serretti, 2011

(ChiesaSerretti, 2011)

Mindfulness-Based

Interventions (MBI)

Systematisk översikt

(SR)

Fibromyalgi (4), chronic musculoskeletal pain (4), rheumatoid arthritis (2). 6 RCT, 4 CS, alla kontrollerade endast 6 randomiserade 951 Patienter med kronisk smärta Engelsk lit. fram till juli 2009. (9 av 10 även inkluderade i Veehof, M.M. et al. 2011. meta analys)

Primära: Smärtintensitet Depressiva symtom Sekundära: Smärt coping Fysisk funktion Stress minskning Livskvalitet.

Endast sammanställning: Ej ES Sig. effekter: Smärtintensitet (fibro, muscoskelet) Ca. 16% jmf med kontroll n=5 av 7; 3 bättre än väntelista, 1 bättre än education, 1 bättre än progressiv avslappning; 1 kvar efter 8v, 1 kvar efter 3 år (small sample, CS) Depression (fibro, muscoskelet) n=4 av 6; 2 bättre än väntelista, 1 bättre än progressiv avslappning; 1 kvar 3 år (liten sample, CS)(+ 1 rheum arthr, väntelista, kvar vid 6 mån) Smärtcooping (fibro, muscoskelet) ca. 11% jmf med kontroll n=4; 2 bättre än väntelista, 1 bättre än progressiv avslappning, 1 bättre än support grupp n=1 (rheum arthr) bättre än KBT. Fysisk funktion(rheum arth) n=1 bättre än väntelista. Tidigare studier 1 fibro NS, 1 CBP NS, 1 rheum arth NS. (alla små sample) Stress/ångest (fibromyalgi; kronisk smärta) N=3; 2 bättre än väntelista, 1 bättre än progressiv avslappning; 1 effekter kvar efter 3 år (small sample, CS) Livskvalitet N=2, fibromyalgi och väntelista

Replikering och fler RCT’s behövs. Fler standardiserade MBI och homogena grupper.

Därav ännu inte (2009) möjligt att avgöra om MBI kan vara mer effektivt än icke-specifika interventioner

Effekter på sorgarbet. Relaterat till kronisk smärta: cope/awareness fasen.

Replikering och fler RCT’s behövs.

95





Ev. kommentarer

KBT och BT

Eccleston et al 2009

(Eccleston et al., 2009)

Kronisk smärta exkl. huvudvärk RCT av psykologiska interventioner i jfr med aktiv behandling (AC), väntelista (VL) eller behandling som vanligt (Eng:TAU) 40 RCT omfattande 4781 personer. (Två klasser av psykologiska interventioner KBT och BT kom att jfr med TAU och AC) Vårdnivå: ? Tom januari 2008

Smärta Disability Mood

KBT vs TAU Omedelbart efter program Smärta: 0,19 Disability: ns Mood: ns Vid uppföljning Smärta: ns Disability: ns Mood: -0,16 KBT vs AC Omedelbart efter program Smärta: ns Disability: 0,16 Mood: ns Vid uppföljning Smärta: 0,15 Disability: 0,21 Mood: 0,16 BT vs TAU Omedelbart efter program Smärta: 0,55 Disability: ns Mood: ns Vid uppföljning Smärta: ns Disability: ns Mood: ns BT vs AC Omedelbart efter program Smärta: ns Disability: ns Mood: ns Vid uppföljning Smärta: ns Disability: ns Mood: ns

Man konkluderar att KT och BT har svaga effekter när det gäller smärtans intensitet. Effekterna på disability är minimala. KBT verkar vara förknippat med långtidsförändringar i mood (författarna gör en annan tolkning)

Lätt att dra felaktiga slutsatser av

både denna samt Williams 2012.

Många feltänk i analysen.

96





Ev. kommentarer

Williams et al. 2012

(Williams et al., 2012)

Uppdatering av

Eccleston 2009 [15]

Cochrane

Kronisk smärta exkl. huvudvärk RCT av psykologiska interventioner med fler än 20 deltagare i jfr AC, VL eller TAU. T.o.m september 2011. 44 RCT varav 35 RCT, 4788 n användes i analys. BT: behavioural (typically relying on technologies of relaxation, biofeedback, contingency management, or exposure) CBT: cognitive behavioural (typically programmes with components of education, coping strategies training, and cognitive therapy). I

Smärta Disability Mood Katastrofierande

KBT vs TAU Omedelbart efter program Smärta: 0,21 Disability: 0.26 Mood:0.38 Katastrofierande: 0.53 Vid uppföljning Smärta: ns Disability: ns Mood: 0,26 Katastrofierande: ns KBT vs AC Omedelbart efter program Smärta: ns Disability: 0,19 Mood: ns Katastrofierande: 0,18 Vid uppföljning Smärta: ns Disability: 0,15 Mood: ns Katastrofierande: ns BT vs TAU Omedelbart efter program Smärta: ns Disability: ns Mood: ns Katastrofierande: 0.72 Vid uppföljning Smärta: ns Disability: ns Mood: ns Katastrofierande: finns ingen data BT vs AC Omedelbart efter program Smärta: 1 RCT Disability: ns Mood: 1 RCT Katastrofierande: ns Vid uppföljning Smärta: 1 RCT Disability: ns Mood: 1 RCT Katastrofierande: ns

Författarnas slutsats: CBT is a useful approach to the management of chronic pain. There is no need for more general RCTs reporting group means: rather, different types of studies and analyses are needed to identify which components of CBT work for which type of patient on which outcome/s, and to try to understand why.

Uppföljning CBT/BT, katastrofierande samt BT överlag färre studier och deltagare.

Lätt att dra felaktiga slutsatser av både denna samt Williams 2012. Många feltänk i analysen.

97





Ev. kommentarer

Psykologiska behandlingsmetoder givna av en behandlare

SBU 2010 (kapitel

3.3)(SBU, 2010c)

Psykologiska behandlingsmetoder givna av en behandlare

Kronisk smärta i nacke, rygg, samt generaliserad smärta (inkl fibromyalgia)

• Smärtintensitet • Aktivitetsbegränsning /aktivitetsförmåga • Livskvalitet • Funktion • Sjukskrivningstid, återgång till arbete • Bieffekter och risker • Kostnadseffektivitet

Det vetenskapliga underlaget är inte tillräckligt för att kunna dra slutsatser om effekter av:

Socialt stöd Livsstilsförändringar Motiverande åtgärder

(motiverande samtal) Problemlösande ”Mindfulness” Visualisering (”guided

imagery”) Hypnos Strukturerade skrivövningar

med betoning på känslomässigt

uttryckande Klientcentrerad terapi In vivo-exponering Kognitiv beteendeterapi (KBT) ”Acceptance and

commitment therapy” (ACT)

För ACT identifierades 2 studier med lågt bevisvärde. För KBT en studie med medel kvalitet och två med låg kvalitet In-vivo exponering en studie med hög kvalitet Hypnos en studie med medelhögt bevisvärde och en med lågt.

KBT insomni

98





Ev. kommentarer

Finan 2014 (Finan et al.,

2014)

Sammanställning av

existerande RCT

avseende insomni och

kronisk smärta

Insomni och kronisk smärta 4 RCT (KBT-insomni) 2 RCT (Hybrid: insomni-smärta) Ingen meta-analys Ingen information om antal patienter Ingen information om sökning, inklusionskriterier m.m.

Sömn Disability Pain-interference Smärta

KBT-Insomni klinisk signifikanta effekter på sömn (ffa. Sleep continuity). KBT-Insomni ej tydliga förbättringar avseende smärtintensitet KBT-insomni vissa förbättringar avseende disability och pain-interference. KBT- Hybrid interventioner: otillräckligt underlag (samtliga studier n<10/arm). Behövs större studier.

Enligt författarna: Överlag svårt att dra slutsatser på grund av för små gruppstorlekar (<25/arm) samt brist på långtidsuppföljningar. Samtliga enskilda studier även i tabell 5.

Tang 2015 (Tang et al.,

2015)

Icke-farmakologiska

sömnbehandlingar och

kronisk smärta

Kronisk smärta 11 RCT 1066 N 6 RCT cancer 5 RCT non-cancer (samtliga KBT-insomni): Currie 2000 (Currie et al., 2000), Edinger 2005 (Edinger et al., 2005), Jungquist 2010 (Jungquist et al., 2010), Miro 2011 (Miro et al., 2011), Martinez 2014 (Martinez et al., 2014). Systematisk översikt, T.o.m. 03/2014

Sömnkvalitet Smärta Trötthet Depression Ångest Fysisk och Psykisk funktion

Non-cancer pain: Sömnkvalitet akut: 0.67, uppf: 0.92 (internet delivered:ns). Trötthet: no data Fysisk och Psykisk funktion: no data Smärta: ns Depression: ns Ångest: ns

KBT-Insomni enligt metaanalys effekt på sömnkvalitet, effekterna kvar vid långtidsuppföljning. Ingen effekt på smärta, depression eller ångest vid ”non-cancer pain”.

99

Tabell 10: Enskilda studier av KBT.


atientgrupp, esign, antal patienter

Utfallsmått Resultat per utfallsmått Ev. kommentarer

Web-baserade interventioner

De Boer 2014 (de

Boer et al., 2014)

Internet-delivered

KBT vs. face-to-face

KBT grupp.

2 mån uppf (vid booster) N=72 (50 completers)

Primärt: Katastrofierande Sekundärt: Smärtintensitet Trötthet (fatigue) Pain-related interference Locus of control Pain-coping Livskvalitet Medical expenses

KBT-IT vs. KBT grupp (2 mån) Katastrofierande: sig bättre Smärtintensitet: sig. bättre Pain-coping: sig. bättre Livskvalitet: delvis bättre Övriga: ingen sig. skillnad

Internet-delivered KBT hade likvärdiga eller bättre effekter än KBT-grupp och var mer kostnadseffektiv. Lågt bevisvärde

Fibromyalgi Ang 2013 (Ang et

al., 2013)

KBT + Milnacipran

vs. enbart

Milnacipran vs.

enbart KBT

3 mån uppf 58 N FM CBT+M (20n) CBT+Placebo (19n) M+ Eduk (19n) Pilot studie

Smärtintensitet Fysisk funktion (SF-36)

3 mån uppf KBT+M vs M+Ed Fysisk funktion: 0.60 Smärtintensitet: 0.67 KBT vs. M+Ed Fysisk funktion: 0.70 Smärtintensitet: ns

Telefon KBT Lågt bevisvärde

Kronisk ryggsmärta (CLBP/CBP)

100




Glombiewski 2010

(Glombiewski et al.,

2010a)

Two psychological

interventions are

effective in severly

disabled, CBP pat. :

a RCT.

KBT + KBT med

biofeedback.

Cronic back pain (CBP) (n=116) KBT (30+24 efter WLC)(n=54) KBT med biofeedback (35+27)(n=62) WLC (n=51) Nivå: Specialist. KBT: (ca 18 sessioner) Psykoedukation: smärta, biopsychosocial, mål, avslappning, aktivitets schema, omstrukturering av smärttankar/undvikande-beleifs, andningsövningar, fokus övning, vidmakthållande, stresshantering.

Pain intensity Q Pain diary (0-10) Antal pain-drugs Pain Disability Index Health-related life satisfaction scale BDI Coping Strategies Scale Läkarbesök

Sig. effekt INT jämf. med WLC Post-treatment: Pain intensity Q: 0.66 Pain diary: 0.55 Antal pain-drugs: 0.17 Pain Disability Index: 0.25 H-R life satisfaction: 0.35 BDI : 0.24 Coping Strategies Scale : 0.80 Läkarbesök : ns 6 mån Uppföljning: Effekter kvar. KBT vs. KBT+Biofeedback? Inga sign. skillnader

KBT med eller utan biofeedback ger likvärdig effekt sig. jämf. väntelista varken akut eller vid 6 mån uppföljning. ITT analyser (<20 % bortfall) Medelhögt bevisvärde

Lamb et al. 2010

(x2) (Lamb et al.,

2010 ; Lamb et al.,

2010)

A multicentred

“RCT” of primary

care-based CB

Programme for Low

back pain.

Subakut och kronisk LBP ~KBT i grupp. Kallat CB Programme + Advice (n=468) vilket jämförs med endast Advice (n=233). Primary Care ITT analys <20% bortfall vid 12 mån uppföljning.

RM Disability Q VK Disability Scale VKDS: Pain Fear-Avoidance Beleifs Pain Self-Efficacy SF-12 physical SF-12 Mental

Sig. stand. ES vid 12 mån uppföljning: RM Disability Q: 0.3 VKDS Disability: 0.4 VKDS: Pain : 0.4 Fear-Avoidance Beleifs: 0.5 Pain Self-Efficacy: 0.4 SF-12 physical: 0.5 SF-12 Mental: ns

Troligheten att CBP skulle vara kostnadseffektivt hög. Kostnaden per QUALY (quality-adjusted life years) hälften jämfört med samtliga motsvarande interventioner… Högt bevisvärde

101




Mangels et al. 2009

(Mangels et al.,

2009)

Evaluation of a

Behavioral-medical

Inpatient

Rehabilitation

Treatment Including

Booster Sessions.

An RCT.

chronic back pain (n= 363) Traditional Orthopedic Rehab (n=131) Behavioural-medical Rehab (n=113) Behavioural- medical Rehab, including booster sessions… (n=119) Behavioral-medical (med psychotherapist KBT) 12 mån uppföljning 6% bortfall

Disability (PDI) Depression (BDI) Pain Perception (SES) Affective Sensory Health status (SF12) Physical Mental Coping Action-oriented Cogn. Restruct. Subjective Mental distraction Counter- activities Relaxation Self-efficacy Life Satisf. Con. health

Sig ES (BMR/BMR+B) vs. TOR (TAU) Immediate Effects: Depression: (0.64/0.64) Action-oriented Coping: (0.66/0.62) Cogn. Restructuring: (0.65/0.56) Mental distraction: (0.76/0.71) Relaxation: (0.78/0.85) Long-term Efficacy 1 year: Action-oriented Coping: (0.34/0.36) Cogn. Restructuring: (0.36/0.25) Mental distraction: (0.38/0.25) Relaxation: (0.27/0.30) Inga sig. skillnader mellan BMR och BMR + booster.

Högt bevisvärde

Monticone 2013

(Monticone et al.,

2013)

CBT + PT (MMR) vs.

PT

12 mån

N=90-90

MMR: 45n

PT: 45n CLBP>3 mån

Funktion, Rörelserädsla, smärta och psykiskt mående.

CBT+PT vs. PT vid uppföljning

12 mån

Funktion: .95 (sig)

Rörelserädsla: .96 (sig)

Smärta: .93 (sig)

Psykiskt mående: .87 (sig)

ES: within group. Sig.

between groups

Medelhögt

bevisvärde

KBT+PT vs. PT

102




Knox 2014 (Knox et

al., 2014)

Cognitive-

Behavioral

interventions (CBI)

vs. Advice (control)

12 månader uppf

N=701

Sub-acute or CLBP

CBI: 233n

Control: 468n

ITT-analys

Disability (Ronald Morris DQ and Korff disability score) Smärta (Korff pain score) Livskvalitet (EQ5D) Treatment compliance (minst 3 grupp sessioner)

CBI vs. CNTRL vid 12 mån

uppf

ITT-analys all/ CACE covariate

(compliers)

RMDQ: 0.31/0.43

Korff Disability: 0.42/0.60

Korff Pain: 0.37/0.60

EQ5D: 0.13/0.36

Högt bevisvärde

KBT har små till

medelstora effekter

avseende funktion,

smärta och

livskvalitet. Att

patienten är mer

aktiv i behandlingen

tycks innebära större

effekter.

Khan 2014 (Khan et

al., 2014)

CBT med träning vs.

enbart träning

Pre-Post

N=54

CLBP

Smärta (VAS)

Funktion (Ronald Morris

Disability Quest.)

KBT+Träning vs. träning

Smärta: sig bättre

Funktion: sig bättre

Lågt bevisvärde

Kerns 2014 (Kerns

et al., 2014)

Tailored CBT vs.

standard CBT

N=128

CLBP

Tailored CBT (more

motivational enhancement

strategies)

Primärt: Treatment engagement Adherence Sekundärt: Smärtintensitet Disability

Inga signifikanta skillnader

mellan grupperna

(treatment engagement and

adherence var dock relaterat

till utfall…)

Högt engagemang

och adherence i båda

grupperna (därav

ingen skillnad?)

Slutsats: Adherence

and treatment

engagement is

important.

103




KBT och BT övrigt

Castro (Castro et

al., 2012)

CBT vs. TAU

10v

N=93

CBT: 48n

TAU: 45n Chronic musculoskeletal pain

Smärta (P) Ångest (A) Depression (D) Livskvalitet (L) Psykiskt mående (M)’

Enbart Akut

P: ns

A: ns

D: sig.

L: not all

M: sig

Lågt bevisvärde

Dunne 2012 (Dunne

et al., 2012)

Trauma Focused

CBT vs. WLC

6 mån (no WLC)

N=26

T-CBT:13-11n

WLC:13-11n Chronic WAD and PTSD

Ångest, Depression, Funktion, Rörelserädsla, Smärttröskel.

Ångest:sig.

Depression:sig.

Funktion:sig.

Rörelserädsla:sig.

Smärttröskel: ns

Samtliga effekter kvar vid 6

mån

N<20

Lågt bevisvärde

McBeth 2012

(McBeth et al.,

2012)

TCBT vs. graded

exercise vs.

TCBT+Exercise

(CWP) vs. TAU

6+9 mån, N=442

ITT-analys, TCBT: 112n

CWP: 112n, ET: 109n, TAU:

109n

Cronic widespread pain

Global Health (GH) Funktion (F) Rörelserädsla (R) Smärta (S)

Uppföljning :9 mån

TCBT vs. TAU:

GH: sig, P, F: ns, R: ns, S: ns

CWP vs. TAU:

GH: sig, P, F: ns, R: sig. (35-

32), S: ns

Medelhögt bevisvärde TCBT: Telephone

delivered. 60min

+7x45min+ 2 boost.

104




Thorn 2011 (Thorn

et al., 2011)

CBT vs. pain

education

6 mån

N=61-54

ITT-analys

CBT: 32n

EDU: 29n

Chronic pain > 3mån

Smärta, Funktion, Livskvalitet, Depression, Katastrofierande.

CBT vs. ED Akut

Smärta:ns

Funktion: ns

Livskvalitet: ns

Depression: .52

Katastrofierande: .51

Sig. vid uppföljning 12m

Depression: .49

Katastrofierande: .54

Medelhögt

bevisvärde

KBT vs. Utbildning med KBT inslag.

105

Tabell 11: Enskilda studier av MB, MBSR och Yoga.


Patientgrupp, design, antal patienter


Fibromyalgi

Carson 2010 (Carson

et al., 2010)

A pilot RCT for the

Yoga Awareness

program in the

management of

fibromyalgia

Mindfulness – Yoga

Carson 2012 (Carson

et al., 2012)

Follow-up of yoga of

awareness for

fibromyalgia: results

at 3 months and

replication in the

wait-list group

50n Kvinnor Fibromyalgi 22 n Yoga 8 veckors program 28 n WLC (TAU) Uppföljning 3 månader

Fibromyalgi symtom FIQR Totalt: Symtom, Funktion Impact, Smärta Trötthet, Stelhet Sömn, Nedstämdhet Minne, Ångest Ömhet, Balans Environm. Känslighet Myalgic score Antal tender points Styrka (timed chair rise) Balans öppna ögon Balans slutna ögon Smärt-coping Acceptans Engagemang i aktivitet Smärt villighet Smärt katastrofierande Problemlösning Positiv reappraisal Distraktion Anv. av Religiositet Anv. av Socialt stöd Distanciering Själv-beskyllande Själv-isolering Kontrontation Disengagement

Sig. effekter jämf. med kontroll FIQR Totalt: (F) ES = 15.28 Symtom: (F) ES = 20.52 Impact: (Bootstrap) ES: 7.79 Smärta: (B) ES: 1.11 Trötthet: (B) ES: 1.94 Stelhet: (B) ES: 1.40 Nedstämdhet: (B) ES: 1.52 Minne: (B) ES: 1.28 Ångest: (B) ES: 1.28 Ömhet: (B) ES: 1.47 Balans: (B) ES: 1.77 Environm. Känslighet: (B) ES: 2.62 Styrka: (B) ES: 1.52 Smärt-coping Engagemang i aktivitet: (F) ES: 3.49 Smärt katastrofierande: (B) ES: 0.47 Problemlösning: (B) ES: 0.26 Positiv reappraisal: (B) ES: 0.27 Anv. av Religiositet: (B) ES: 0.28 Själv-isolering: (B) ES:0.53 Disengagement: (B) ES:0.35 Övriga ej ovan nämnda: ns

Non-completers var sig. yngre än completers. (41 vs. 55 år) Hur används treatment effect values from standard (F) or bootstrap (B) regression analyses? Lågt bevisvärde

106




avis

2013(DavisZautra,

2013)

Online mindfulness

intervention vs.

Attention control

Fibromyalgi

N=79

Pre-Post

Smärta Pain coping efficacy APositiv affekt Negativ affekt Social activity engagement. Stress coping efficacy

Smärta: ns Pain coping E: 0.60 Pos. Affekt: 0.32 Neg. Affekt: ns Social activity E: 0.14 Stress coping E: 0.15

Lågt bevisvärde

Kronisk ländryggsmärta

Tekur et al. 2008-

2012 (Tekur et al.,

2010; Tekur et al.,

2012; Tekur et al.,

2008)

yoga vs physical

exercise groups

N=80

Yoga: 40n

C: 40n

CLBP Pre-Post, ingen långtidsuppföljning

NRS Pain, STAI state anxiety, trait anxiety, depression (BDI), spinal mobility

Enbart pre-post. Group × time interactions (p < 0.05) and between group differences (p < 0.05) were significant in all variables. Pain (ES = 1.62), STAI state (ES = 0.72) and trait anxiety (ES = 1.09) Depression (ES = 0.96,) Spinal mobility (ES = 2.99)

Båda grupperna ger positiva effekter. Yoga sig. bättre utfall än exercise groups. Lågt bevisvärde

Andra kroniska smärtor

Yeung-Shan Wong et

al. 2011(Wong et al.,

2011)

MBSR - MIP

(Multidisciplinary

Intervention

Programs): An RCT

N=99 18-65 år, kronisk smärta (minst 3 månader). <20% bortfall totalt. 23% i MBSR gruppen

Primära: Smärt-intensitet och smärtrelaterad stress(11 p. NRScale).

Små sign effektstorlekar: Smärt- intensitet Smärtrelaterad stress. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna.

Medelhögt bevisvärde

107




SYS Wong 2009

(Wong, 2009)

Effect of MBSR on

pain and quality of

life in chronic pain

patients: a RCCT

100n; 3 månader medelsvår smärta. MBSR vs. Education ”Hög dropout i MBSR gruppen” Artikeln beskriver inte hur många.

Smärtintensitet Nedstämdhet Ångest (STAI) Livskvalitet

Inga sig. skillnader mellan grupperna. Sig. förbättring för båda grupperna: Smärtintensitet, Ångest.

Få patienter som genomförde all meditation, mycket avhopp i MBSR gruppen. Lågt bevisvärde

Esmer 2010 (Esmer

et al., 2010)

MBSR for failed back

surgery syndrome: a

RCT.

Kronisk rygg-ben smärta trots operation (n=25). 15n MBSR 8 v. (19inkl-15 complet.) 10n TAU (21inkl- 10 compl.) Vårdnivå: Specialist.

CPAQ Roland-Morris Disability VAS Smärta AP Sleep Quality Index Analgesic Medic. Log

Sig. effect jämf. med kontroll: 12 veckor: CPAQ : ES 1.14 Roland-Morris Disability: ES 1.28 VAS Smärta: ES 1.02 AP Sleep Quality Index: ES 0.76 Analgesic Medic. Log: ES 1.27 40 veckors uppföljning: (ej jämf. Med kontrollgrupp) Effekt höll i sig för samtliga värden från 12 till 40 veckor. CPAQ visade ökad effekt vid 40 veckor.

Stora effektstorlekar: Jämför med andra studier där enl. författarna ”intruktioner varierat beroende på instruktör”. De har därav endast använt MBSR instruktörer som utbildats genom Jon-Kabat Zinn’s centre of Mindfulness vid UMass Medical Centre. Lågt bevisvärde

108




Day et al. 2013

(Day et al., 2013)

MBCT vs. WLC

Pre-Post

N=36

MBCT: 19n

WLC: 17n Headache

>3 days/mån

>3 mån. ITT-analys

Self-efficacy, Pain acceptance, Pain interference, Pain catastrophizing, headache diary (pain)

Akuta effekter: self-efficacy (d=.82), pain-acceptance (d=.82), , interference (d=-1.29), katastrofierande (d=-0.94), headache diary (ns).

Lågt bevisvärde

Schmidt et al. 2011

(Schmidt et al., 2011)

MBSR vs. active

relaxation vs. WLC

2 mån

N=168, FM

ITT analys

MBSR: 53n

RLX:56n

WLC:59n

Livskvalitet (L) Depression (D) Psykiskt mående (M) Smärta (P) Ångest Medveten närvaro

MBSR vs. RLX/WLC

Ej significant akut; L, D, M, P:

Signifikant akut jmf med WLC:

Ångest: (MBSR+RLX)

Medveten närvaro: (MBSR)

Lågt bevisvärde

Benämns i Williams som

BT (avslappning?).

Cathcart 2014

(Cathcart et al.,

2014)

Brief Mindfulness

based therapy vs.

WLC

Kronisk

spänningshuvudvärk

Pilot studie

Pre-Post

Smärta (huvudvärk) Depression Ångest Stress

Frekvens huvudvärk: sig.

Smärtintensitet/duration: ns

Övriga utfallmått: ns

Lågt bevisvärde

Mer sällan huvudvärk.

Ingen skillnad i

intensitet eller duration

när den väl kommer.

109




Garland 2013

(GarlandHoward,

2013)

Mindfulness-

oriented recovery

enhancement

(MORE)

N=67

Kronisk smärta

8 veckor MORE vs.

Social group (kontroll).

Pain attentional bias: dot probe task. (fokuserar på bilder relaterade till smärta eller neutrala?). Enbart akuta effekter

MORE sig. minskad pain attentional bias (ingen minskning i kontrollgrupp).

Minskad pain attentional bias relaterades till ökad upplevelse av kontroll över smärta samt minskade reaktioner på tankar/känslor. Lågt bevisvärde

110

Tabell 12: Enskilda studier av ACT.




Olika kroniska smärtor jämförelser med WLC eller TAU

Dahl et al 2004 (Dahl

et al., 2004)

Kroniska smärtor med risk för hög sjukskrivning (n=19) ACT (n=11) TAU (n=8 )

Primära utfallsmått Sjukskrivning Sekundära utfallsmått Antal sjukvårdsbesök QoL Processmått Stress Smärta- mängd Smärta- intensitet Tro arbetsutlösta besvär

Sex månadersuppföljning Primära utfallsmått Sjukskrivning: ACT > TAU Sekundära utfallsmått Antal sjukvårdsbesök: ACT > TAU QoL:ns Inte heller skillnader i processmåtten dvs: Stress Smärta- mängd Smärta- intensitet Tro arbetsutlösta besvär

Lågt bevisvärde

Wicksell et al 2008

(Wicksell et al., 2008)

ACT vs. WLC

Kronisk WAD (n=22) ACT (n=11) WLC (n=11)

Primära utfallsmått PDI SWLS (livskvalitet) Sekundära utfallsmått TSK IES HAD-A HAD-D Smärtintensitet Smärtinterferens

Fyra månadersuppföljning Primära utfallsmått PDI: ES 0,44 SWLS (livskvalitet) ES 0,40 Sekundära TSK: ns IES:ES 0,31 HAD-A:ns HAD-D: ES 0,60 Smärtintensitet: ns Smärtinterferens: ES 0,31

Lågt bevisvärde

Mo’tamedi 2012

(Mo'tamedi et al.,

2012)

ACT group vs. TAU

Kronisk huvudvärk (n=30/22) Pre-post ACT (n=15/11) TAU (n=15/11)

Pain intensity (McGill, sensory-affective), disability (MIDAS), distress (STAI-T)

akuta effekter; Pain sensory (ns), Pain affective (d=1.35), distress (d=2.54), disability (d=0.93)

N<20

Lågt bevisvärde

111




McCracken 2013

(McCracken et al.,

2013)

Brief ACT-grupp vs.

TAU

N=73 ACT: 37n TAU: 36n ITT-analys Pilot

Primära: Disability (RMQ) Depression (PHQ-9) Fysisk function (SF-36) Smärta (NRS- last week) CPAQ (Smärt acceptans)

ACT vs. TAU 3 mån uppf: Disability: 0.58 Depression: 0.59 Fysisk function: ns Smärta: ns Smärt-acceptans: 0.64

Lågt bevisvärde

Luciano 2014

(Luciano et al., 2014)

ACT grupp vs.

Medicin vs. WLC

6 mån uppf. ACT: 51n RPT: 52n WLC: 53n Fibromyalgi N=156 ITT-analys

Primärt: Funktion (FIQ) Sekundärt: Katastrofierande (PCS) Acceptans (CPAQ) Smärta (PVAS) Ångest (HADS-A) Depression (HADS-D) Livskvalitet (EQ-5D)

Pre-6 mån uppf: cohen’s d ACT vs. Medicin/WLC Funktion: 1.43/2.11 (large) Katastrofierade: 0.69/0.72 (medium) Smärt-acceptans: 1.01/1.14 Smärta: 0.47/0.80 Ångest: 0.39/0.85 Depression: 0.37/0.88 Livskvalitet: 0.66/0.84


ACT-grupp bättre än

medicinering eller WLC

avseende funktion och

psykiskt mående.

Effekter kvar vid 6

månader.

Buhrman 2013

(Buhrman et al.,

2013)

ACT (internet

delivered)

N=76 ACT-IT (n=38) Diskussiongrupp (n=38) ITT analys 6 mån uppf.

Primärt: CPAQ (activity engagement and pain willingness) Sekundärt: Distress (HADS) Livskvalitet (QOLI) Pain and impairment (PAIRS) Coping strategies (CSQ)

ACT-IT vs. WLC. CPAQ: Activity engagement: 0.60 Smärt-acceptans: 0.49 Distress (HADS): Ångest (0.18) Depression (0.44). Livskvalitet: ns PAIRS: ns CSQ-Katastrofierande: 0.51 CSQ-Praying/hoping: 0.28 Samtliga effekter kvar vid 6 mån uppf.


112




Olika kroniska smärtor jämförelser med aktiv kontrollgrupp.

Wetherell, J.L. et al.

2011 Pain (Wetherell

et al., 2011)

RCT: ACT- KBT

Kronisk, icke-malign smärta minst 6 månader. (n=114). Primärvård (Protokoll

för att använda i

”primary care” snarare

än specialist klinik) 8

veckors grupp; 4-6

veckor pretreatment

samt 6 månaders

uppföljning.

Intent to treat analys.

(samt <20 procent

bortfall vid

eftermätning, <30 vid

uppföljning)

Primärt: BPI-Int (smärt påverk) BPI-Sev (smärt intensitet) Sekundära: SF-12 PCS (Physical), SF-12 MCS (Mental), MPI BDI-II (Depression) PASS (Ångest) CPAQ, SOPA Control, Treatment satisfaction

Inga signifikanta skillnader mellan grupperna (ACT-KBT). KBT och ACT Sign effekt: Smärt påverkan (BPI-Int) Depression (BDI) Ångest (PASS) Effekterna kvar vid 6 mån. uppföljning utan signifikant förändring.

Deltagarna

rapporterade högre

trovärdighet innan för

KBT rationalen, och

högre ’tillfredställelse’

efter för ACT

behandling.


113




Wicksell et al. 2009

(Wicksell et al., 2009)

32n longstanding idiopathic pain 10-18 år. RCT ACT : 16 MDT: 16 (multidisciplinary treatment approach incl. amitriptyline)

Funktion (FDI) barn Funktion (FDI) förälr (skattar barnen) Pain interference (MPI, BPI) Pain and Impairment beleifs (PAIRS) SF-36 phys SF-36 mental Secondary: Depression (CES-DC) Kinesiophobia (Tampa) Smärt intensitet (VAS) Internalizing/ Katastrofierande Pain related discomfort.

Sig. effekter jmf. med kontroll (post/post+uppfj 3 mån+ 6 mån) PAIRS: (.23/.29) SF-36 mental (ns /.15) Secondary: Kinesiophobia (ns /.21) Smärt intensitet (.13/.13) Pain related discomfort.(.15/.34) Np2 ES; 0.01 liten, 0.09 medel, 0.25 stor. (Cohen 1977)

Stora effektstorlekar för

samtliga utfallmått

betrf. ACT intervention.

Även effekt MDT

interventionen och

därav endast sign.

skillnader samt minde

ES i jmf. med MDT.

Lågt bevisvärde

(OBS barn/ungdomar)

Vowles, K. E., Wetherell, J. L., & Sorrell, J. T. (2009) (Vowles et al., 2009).

11 n kronisk smärta (pilot 1) 11 n kronisk smärta (pilot 2) Pilot 1 11n ACT Pilot 2 6n ACT 5n KBT Pilot studier; små grupper!

Pilot 1 & 2 Acceptans Smärta Depression Smärt relaterad ångest Funktion (Disability)

Sign. pre-post (ACT1/KBT2/ACT2) Acceptans (1.24/0.95/0.69) Smärta ( 1.28/ns/ns) Depression (1.22/ns/1.16) Smärt rel ångest (0.39/0.27/1.26) Funktion (ns/ns/ns) Sign. jmf med KBT (ES se ovan) Acceptans (ns) Smärta (ns) Depression (ACT bättre: ES 1.16) Smärt relaterad ångest (ACT bättre: ES 1.26) Funktion (ns)

Lågt bevisvärde

114




Thorsell J et al 2011.

(Thorsell et al., 2011)

A comparative study of 2 manual-based self-help interventions, acceptance and commitment therapy and applied relaxation, for persons with chronic pain.

N=90 chronic pain RCT AR (applied relaxation) ACT Between-within design with repeated measures. 7 week manual, själv-hjälp med telefon support och avslutande session. Intent to treat analys. ( samt >40 procent bortfall vid eftermätning.)

Livsnöjdhet

Depression

Ångest

Smärtacceptans

Engagemang

Smärt villighet

Funktion

Smärtintensitet

Sig. mellan grupperna (ACT: post/6 mån/12 mån) Livsnöjdhet: ns margin (0.75/0.38/0.54) Depression: ns ’båda’ (0.63/0.40/0.44) Ångest: ns ’båda’ (0.62/ns/0.75) Smärtacceptans: ACT (1.10/0.65/0.74) Engagemang: ACT (1.14/0.55/0.58) Smärtvillighet: ACT (0.79/0.52/0.58) Funktion: ns (0.46/0.47/ns) Smärtintensitet: ns (0.37/ns/0.47)

ACT som själv-hjälp med telefon support och en avslutande session ger ökad smärtacceptans jämfört med AR (applied relaxation). Båda grupperna förbättras gällande ångest och depression.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21540740










115

Tabell 13: Enskilda studier av insomni vid kronisk smärta.




Vitiello 2009

(Vitiello et al., 2009)

Rybarczyk 2005

KBT för insomni

23n Komorbid osteoarthritis/ insomni. CT (KBT vs. Stress Management) Stimulus kontroll, sömnrestriktion, kognitiv omstrukturering samt avslappningsträning.

Sömntid Sömn effektivitet Insomning Uppvaknanden Tupplurar dagtid Smärta (SF-36, MPQ) Nedstämdhet

Sig. vs. kontroll (Akut/1 år) Sömntid (ns/0.45) Sömn effektivitet (0.88/0.73) Insomning (0.55/0.45) Uppvaknanden (0.71/0.54) SF-36 smärta (0.31/ns)

(Inte sig. för mätinstrument: MPQ, Akut eller vid 1 år) Lågt bevisvärde

Pigeon 2012

(Pigeon et al., 2012)

CBT for pain, CBT

for insomnia, CBT

combination or

WLC

N=21

Sleep Pain-disability Depression Fatigue

För få per behandlingsarm… N<10

Lågt bevisvärde

Tang 2012

(Tang et al., 2012)

Hybrid KBT-

Insomni/Smärta vs.

symtom monitoring

control

Kronisk smärta + insomni N=20 (10n/arm) 6 mån uppf.

Insomnia severity Index Pain interference Sekundära: Smärtintensitet Trötthet Depression Pain anxiety

Pre-Post ISI: sig Pain-interference: sig Smärtintensitet: ns Trötthet: sig. Depression: sig. Effekter kvar vid 6 mån uppf.

N<10

Lågt bevisvärde

116

Vitiello 2013

(Vitiello et al., 2013)

KBT for pain (KBT)

vs. KBT for pain &

insomnia (KBT-I) vs.

Education control

(ED)

9 mån

N=367-339

KBT: 122n

KBT-I:122n

ED: 123n

Komorbid osteoarthritis/

insomni.

Sleep efficiency (SE) Insomnia Severity (IS) Smärta Funktion

Utfall vid 9 mån:

KBT vs. ED:

SE: 2.91

IS: ns

Smärta: ns

Funktion: ns

KBT-I vs. ED:

SE: 2.64

IS: 1.89

Smärta: ns

Funktion: ns

KBT vs. KBT-I:

SE: ns

IS: 2.03 (KBT-I)

Smärta: ns

Funktion: ns


Vanlig KBT lika effektivt

avseende sömn effektivitet

som KBT för insomni vid 9

månaders uppföljning. KBT

för insomni (med

sömnhygien,

sömnrestriktion m.m.) mer

effektivt än vanlig KBT

avseende insomni-besvär.

Ingen skillnad mellan KBT

interventioner och

kontrollgrupp avseende

smärta eller funktion.

117

Utbildning och råd Inom detta område utvaldes systematiska översikter och metaanalyser publicerade de sista 5 åren.


Search: (education OR psychoeducation) AND (Pain AND (Chronic OR persistent)) AND (Humans[Mesh] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Review[ptyp]) AND English[lang] AND adult[MeSH])

Limits: published in the last 5 years

Sökningen resulterade i 29 träffar. En granskning gav vid handen att en systematisk översikt av

Haines och medarbetare förelåg i flera versioner (Haines et al., 2009). Genom granskning av

litteraturlistor identifierades ytterligare 5 systematiska översikter och/eller metaanalyser (Bennett et

al., 2011; Clarke et al., 2011; Dupeyron et al., 2011; Liddle et al., 2007; Louw et al., 2011) vilka

redovisas i tabell 14. Dock visade den närmare granskningen att en av dessa ej var systematisk varför

den exkluderades (Dupeyron et al., 2011) dvs. 5 översikter tabellerades.

Vid uppdatering av sökningen april 2014 har identifierats en systematisk översikt (Gross et al., 2012)

och en RCT (van Ittersum et al., 2013). I översikten som gäller nacksmärtor finner man efter att ha

inkluderat 15 studier av akut och kroniska nacksmärtor ingen stark evidens för effekt av

utbildningsinsatser. I RCT:n ingick patienter med fibromyalgi som läste böcker och man fann inga

effekter. Författarna gav förslag på mer omfattande åtgärder och undervisningsinsatser.

Konklusioner

Smärtfysiologiskt inriktad undervisning (eng: Pain neurophysiology education, Neuroscience

education etc) har positiva effekter på smärta och fysisk funktion vid intermediär uppföljning

(måttlig evidens).

Patienter med kronisk LBP behöver råd att vara aktiva + specifika råd kring träning och/eller

återupptagande av aktiviteter (stark evidens); räcker inte med bara råd att vara aktiva.

Effekter av olika undervisningsinterventioner i form av råd vid nacksmärtor visar inga övertygande

resultat (måttlig evidens).

118

Tabell 14: Systematiska översikter och metaanalyser av utbildning och råd. Författare År




Ev. kommentarer

Haines et al 2009 (Haines et al., 2009)

SR och metaanalys

Aktivering och nackskola

Nacksmärta 10 RCT Rapporterar ej explicit antal patienter Tom maj 2008

Smärta Fysisk funktion Hälsa/livskvalitet Patienttillfredsställelse

Man finner ej bevis för att det är effektivt.

Bennett et al 2011 (Bennett et al., 2011)

SR och metaanalys

Utbildning av farmaceut

Kronisk smärta av olika typer 4 RCT 400 patienter

Smärta Smärtinterferens Psykologisk funktion Self-efficacy Adherence till medicinering Minskad risk för biverkningar Attityd till smärta och mediciner Patient tillfredsställelse med behandling

Vid 3 månad uppföljning Average pain intensity: WMD: 0.49 (95% CI: - 0.79 - -0.20) Men ej för värsta smärtan eller nuvarande smärta Biverkningar: RR: 0.38 (95% CI:0.24- 0.62) Patient tillfredsställelse: SMD: 0.58 (95% CI: 0.24 - 0.92) Övriga utfallsmått var ej signifikanta.

119

Författare År




Ev. kommentarer

Clarke et al 2011 (Clarke et al., 2011)

SR och metaanalys

Smärt neurofysiologi undervisning (PNE)

Kronisk ländryggsmärta 2 RCT 122 patienter Tom september 2009

Smärta Fysisk funktion Psykologisk funktion Social funktion

Akuta effekter: Reduktion av smärt med 0,5 cm på 10 cm VAS. Man summerar att det endast finns låg kvalitets evidens.

Pain neurophysiology education (PNE) syftar till att öka patienternas förståelse av sin smärta genom att i detalj förklara de underliggande neurofysiologiska mekanismerna till kronisk smärta. Metoden finns beskriven i en bok av Butler och Moseley (ButlerMoseley, 2003).

Louw et al 2011 (Louw et al., 2011)

SR

Neurovetenskaplig undervisning

Kronisk musculoskeletal smärta 6 RCT, 1 pseudo-RCT och 1 CT 401 patienter

Smärta Fysisk funktion Psykologisk funktion

Både akut och vid korttidsuppföljning (3 mån): Finner minskad smärtintensitet Ökad psykologisk funktion (bara akut) Ökad fysisk funktion

Neuroscience education (NE) är undervisning som beskriver neurobiologi och neurofysiologi vid smärta och hur smärta processas av nervsystemet. På sidan 2044 anges innehållet och man är väldigt explicit om att ej hänvisa till anatomiska och patoanatomiska modeller eller emotionella eller beteende mässiga aspekter (sic!). Flera av de identifierade studierna hänvisar till boken av Butler och Moseley (ButlerMoseley, 2003). Ett OBS att en stor del av studierna har gjorts av Moseley. Studierna i översikterna av Clark och medarbetare (Clarke et al., 2011) ingår i denna översikt.

120

Författare År




Ev. kommentarer

Liddle et al 2007 (Liddle et al., 2007)

SR

Råd (advice)

Ländryggssmärta 39 RCT varav 19 gällde kronisk ländryggssmärta 7347 patienter tom sept 2004

Smärta Fysisk funktion Hälsa Arbete Patient tillfredsställelse

Författarna konkluderar att patienter med kronisk LBP behöver råd att vara aktiva + specifika råd kring träning och/eller återupptagande av aktiviteter (stark evidens). Räcker inte med bara råd att vara aktiva.

Resultaten är svåra att förstå; brist på tydlighet. Relativt gamla studier.

Van Ittersum et al

2013 (van Ittersum et al.,

2013)

105 Fibromyalgipatienter

18-65 år

Multicenter RCT

Jämförde 2

utbildningsformer

(patienterna fick läsa själva i

en bok under 6 veckor)

kring ämnen:

Smärta (53)–

fysiologi, central

sensitisering,

evidens-baserad

förklaring av deras

sjukdom.

Avspänning (52) –

övningar och

instruktioner kring

utförande.

6 månader

Bortfall: 0?

Påverkan på dagliga livet (FIQ):

Ingen påverkan i någon av grp.

Upplevda symtom (IPQ-R):


Katastrofierande (PCS):


FIQ = Fibromyalgia Impact

Questionnaire.

Utbildning i bokform ej tillräckligt

Krävs utbildningsinsatser som

innebär undervisningsmoment där

behandlare och FM-patienter träffas

”ansikte mot ansikte”, detta för att

förändra negativa tankar och upplevd

hälsa hos FM-patienter.

En terapeut behövs för att förklara.

Interaktion med patienter är viktigt.

Utbildningstillfällen bör vara

anpassade för patienternas

förutsättningar och dessutom ingå i

multimodala rehabiliteringsprogram.

121

Författare År




Ev. kommentarer

Båda uppmanades att läsa x

flera samt applicera i

vardagliga livet.

Telefonkontakt en gång för

att säkerställa förståelse.

Möjlighet att maila/ringa 2

ggr om frågor som uppstått.

IPQ-R = Illness Perception

Questionnaire for FM.

PCS = Pain Catastrophizing Scale

Gross et al

Cochrane rapport

2012 (Gross et al., 2012)

Akut och kronisk nacksmärta

RCT som utreder terapeuters

utbildning av patienter för akut-

kronisk nacksmärta.

Sökning tom 2010-07-11.

15 studier

Utbildningsinsatser med råd

kring att aktivera sig,

stresshantering, ergonomi

på arbetsplatsen, strategier

för egenvård.

Ingen stark evidens för effekt av

utbildnings-insatser.

122

Yoga Litteraturgenomgång av yoga som behandling vid långvariga smärtor gjordes fr om hösten

2013.

Databas sökning i Pubmed:: "Yoga"[All Fields] AND ("Chronic pain"[All Fields] OR "persistent

Pain"[All Fields] OR ("fibromyalgia"[MeSH Terms] OR "fibromyalgia"[All Fields]) OR "Chronic low

back pain"[All Fields] OR "neck pain"[All Fields] OR ("whiplash injuries"[MeSH Terms] OR

("whiplash"[All Fields] AND "injuries"[All Fields]) OR "whiplash injuries"[All Fields] OR

"whiplash"[All Fields]) OR WAD[All Fields] OR "Repetitive strain injury"[All Fields] OR RSI[All

Fields]) AND ("1950/01/01"[PDAT] : "3000/12/31"[PDAT]). Resulterade i 106 träffar

Långvariga ryggsmärtor

En systematisk review (HoltzmanBeggs, 2013) inkluderade 8 RCT, 743 patienter med

kroniska ländryggsmärtor jämförde effekten på smärta och funktion av yoga med

behandling som vanligt, undervisning eller väntelista. Korttidseffekterna på smärta och

funktion var medelstarka och långtidseffekterna var små.

En systematisk review (Cramer et al 2013) inkluderade (10 RCT, 967 patienter med kroniska

ländryggsmärtor) jämförde effekten på smärta och funktion av yoga med behandling som

vanligt, undervisning eller väntelista. Kort- och långtidstidseffekterna på smärta var små.

Korttidseffekter på funktion var medelstarka och långtidseffekterna var små.

Fibromyalgi En RCT (Carson et al., 2010 ) inkluderade totalt 53 patienter med fibromyalgi jämförde effekten på

smärta och funktion av yoga och behandling som vanligt. Signifikanta förbättringar för smärta och

funktion sågs direkt efter behandling och kvarstod efter tre månader i gruppen som fick behandling

med yoga (Carson et al., 2012). De initiala resultateten kvarstod efter tre månader för gruppen som

fick behandling som vanligt.

Konklusioner

Vid ländryggssmärtor har yoga små korttids- och långtidseffekter på smärta medan

korttidseffekterna på funktion är medelstarka och långtidseffekterna små (stark evidens).

Vid fibromyalgi har endast korttidseffekter studerats.

123

Tabell 15a: Yoga för ländryggssmärtor




Vid de olika uppföljningstillfällena - resultat per utfallsmått

Holtzman and Beggs, 2013 (HoltzmanBeggs, 2013)

Yoga – flera olika behandlingar resp ingen behandling

Kroniska ländryggsmärtor 8 RCT 743 patienter Systematisk översikt till nov 2011,

Smärta (5 RCT) Funcuntionacl . disability (8 RCT’s)

Direkt efter intervention Smärta: d=0.62(medel) Func. Disability: d=0.65 (medel) Uppföljning (24 mån:2 RCT, 12-14mån: 6 RCT) Func. Disability: d=0.4 (liten-medel) Smärta: d=0.49 (liten-medel)

Cramer et al., 2013

(Cramer et al., 2013a)

Yoga – flera olika behandlingar resp ingen behandling

Kroniska ländryggsmärtor 10 RCT in review (8 RCT in meta-analysis) 967 patienter Primärvård Systematisk review, till jan 2012

Smärta (flera instrument(7) Ryggfunktion (Roland Morris, Oswestry, PDI) (8) Allmän funktion (4) Hälsorelaterad livskvalité (SF 12/36, WHOQLQ) (5) Allmän förbättring (2)

Direkt efter intervention (effektstorlek) Smärta -0.48 (liten) Rygg funktion -0.59 (medel) Allmän funktion 3.27 (risk ratio) Knappt 12 månader efter intervention (effektstorlek) Smärta: -0.33 (liten) Ryggfunktion: -0.35 (liten)

124

Tabell 15b: RCT Yoga för fibromyalgi

Författare och år

(design)

Studie grupp/er

(antal deltagare i varje grupp)

Bortfall

(per grupp)


(uppföljnings tid)

Interventioner

(omfattning)

Resultat


Carson et al 2010 (Carson et al., 2010 ) ”A pilot randomized controlled trial of the Yoga of Awareness program in the management of fibromyalgia” (RCT)

53 kvinnor. Diagnos FM – Aktiv behandling (Yoga of Awareness, YoA) n = 25 – Kontroll. Standard care, väntelista till YoA n = 28

Yoga: Tre bortfall Kont: två bortfall Total 91 % deltog i mätningar efter behandling

Mätpunkter: BL; två veckor före behandlingsstart Post-treatment: Direkt efter behandling (veckan efter sista yogaklassen) Enkäter: Fibromyalgia Impact Questionnaire Revised (FIQR) The Patient Global Impression of Change (PGIC), (efter behandling) Pain acceptance (CPAQ) Pain catastrophizing (CSQ) Pain coping strategies (VMPCI) Fysiska tester: Myalgic tender points; Total Myalgic Score (TMS) Functional strength; Timed Chair Rise Balance: Sensory Integration for Balance Test (SCBT). Dagböcker: Pain, fatigue, distress, vigor, acceptance and relaxation

Yoga of Awareness: Försiktiga/milda yoga ställningar (stretching), meditation och andningsövningar, yoga-baserad copingprinciper och gruppdiskussioner (standard care parallellt med interventionen). Övervakat en gång/vecka, 120 min, 7 – 12 persons/grupp + hemträning, yoga DVD 20 – 40 min 5 – 7 dagar/vecka. 8 veckors intervention

Signifikanta förbättringar efter behandling, ITT analys. FIQR total, p=0.0003 (En minskning med 34 % vilket ses som en klinisk signifikant förbättring) Dessutom signifikanta förbättringar i följande subskalor: symptoms, overall impact, fatigue, pain, stiffness, depression, poor memory, anxiety, tenderness, poor balance, environment sensitivity Timed Chair Rise, p=0.034 Dagböckerna, sign. improved scores (multilevel random effects analyses for adjusted means): Pain, p<0.0001 Fatigue, p<0.0001 Emotional distress, p<0.0001 Vigor, p=0.0005 Acceptance, p<0.0001 Relaxation, p<0.0001

125

Carson et al 2012 (Carson et al., 2012) “ Follow-up of Yoga of Awareness for Fibromyalgia – Results at 3 Months and Replication in the Wait-list Group”

21 kvinnor som slutfört den tidigare yoga interventionen testades tre månader efter interventionens slut. 18 kvinnor från den tidigare väntelistan blev nu erbjudna samma yoga intervention YoA som den tidigare studien baserades på.

Per protocol analyse. Yoga gruppen; 4 bortfall, väntelistegruppen 10 bortfall. 26 % bortfall.

Mätpunkter: BL; två veckor före intervention för den första gruppen (den tidigare studien). Post-treatment A): Veckan efter sista yogaklassen för den första yoga gruppen B) Veckan efter den sista yoga gruppen för omgång nr 2 samt för omgång nr 1 – tre månader efter intervention. Enkäter: Fibromyalgia Impact Questionnaire Revised (FIQR) The Patient Global Impression of Change (PGIC), (efter behandling) Pain acceptance (CPAQ) Pain catastrophizing (CSQ) Pain coping strategies (VMPCI) Fysiska tester: Myalgic tender points; Total Myalgic Score (TMS) Functional strength; Timed Chair Rise Balance: Sensory Integration for Balance Test (SCBT). Dagböcker: Pain, fatigue, distress, vigor, acceptance and relaxation

Yoga of Awareness: Försiktiga/milda yoga ställningar (stretching), meditation och andningsövningar, yoga-baserad copingprinciper och gruppdiskussioner (ordinarie behandling parallellt med interventionen). Övervakat en gång/vecka, 120 min, 7 – 12 persons/grupp + hemträning, yoga DVD 20 – 40 min 5 – 7 dagar/vecka. 8 veckors intervention Den första yoga gruppen fortsatte med yoga som hemträning enligt den DVD de hade använt under interventionsperioden.

Resultat mellan grupperna direkt efter respektive intervention (upprepning av interventionen): Majoriteten av utfallsmåtten = ingen signifikant skillnad mellan de två yogaomgångarna. Total myalgic score (p< 0.001) och antal tender points (p=0.003) var signifikant bättre för väntelistegruppen efter upprepning av interventionen. Resultat för yogagruppen 3 månader efter interventionen: Tidigare förbättringar - ingen signifikant försämring efter 3 månader jmf med direkt efter intervention. Total myalgic score (<0.001) and number of tender points (<0.001) hade förbättrats ytterligare.

126

Referenser . Aas RW, Tuntland H, Holte KA, Roe C, Lund T, Marklund S, Moller A. (2011). Workplace interventions

for neck pain in workers. Cochrane Database Syst Rev,CD008160. Altmaier EM, Lehmann TR, Russell DW, Weinstein JN, Kao CF. (1992). The effectiveness of

psychological interventions for the rehabilitation of low back pain: a randomized controlled trial evaluation. Pain 49,329-335.

Anema J, Steenstra I, Bongers P, de Vet H, Knol D, Loisel P, van Mechelen W. (2007). Multidisciplinary rehabilitation for subacute low back pain: graded activity or workplace intervention or both? A randomized controlled trial. Spine 32,291-298.

Ang DC, Jensen MP, Steiner JL, Hilligoss J, Gracely RH, Saha C. (2013). Combining cognitive-behavioral therapy and milnacipran for fibromyalgia: a feasibility randomized-controlled trial. Clin J Pain 29,747-754.

Arbesman M, Lieberman D, Thomas VJ. (2011). Methodology for the systematic reviews on occupational therapy for individuals with work-related injuries and illnesses. Am J Occup Ther 65,10-15.

Arnetz B, Sjögren B, Rydéhn B, Meisel R. (2003 ). Early workplace intervention for employees with musculoskeletal-related absenteeism: a prospective controlled intervention study. J Occup Environ Med 45,499-506.

Asenlof P, Denison E, Lindberg P. (2005). Individually tailored treatment targeting activity, motor behavior, and cognition reduces pain-related disability: a randomized controlled trial in patients with musculoskeletal pain. J Pain 6,588-603.

Bennett MI, Bagnall AM, Raine G, Closs SJ, Blenkinsopp A, Dickman A, Ellershaw J. (2011). Educational interventions by pharmacists to patients with chronic pain: systematic review and meta-analysis. Clin J Pain 27,623-630.

Bernardy K, Fuber N, Klose P, Hauser W. (2011). Efficacy of hypnosis/guided imagery in fibromyalgia syndrome--a systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMC Musculoskelet Disord 12,133.

Bernardy K, Klose P, Busch AJ, Choy EH, Hauser W. (2013). Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 9,CD009796.

Bidonde J, Busch AJ, Webber SC, Schachter CL, Danyliw A, Overend TJ, Richards RS, Rader T. (2014). Aquatic exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev,CD011336.

Bliokas VV, Cartmill TK, Nagy BJ. (2007). Does systematic graded exposure in vivo enhance outcomes in multidisciplinary chronic pain management groups? Clin J Pain 23,361-374.

Buhrman M, Skoglund A, Husell J, Bergstrom K, Gordh T, Hursti T, Bendelin N, Furmark T, Andersson G. (2013). Guided internet-delivered acceptance and commitment therapy for chronic pain patients: a randomized controlled trial. Behav Res Ther 51,307-315.

Busch AJ, Webber SC, Richards RS, Bidonde J, Schachter CL, Schafer LA, Danyliw A, Sawant A, Dal Bello-Haas V, Rader T, Overend TJ. (2013). Resistance exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev,CD010884.

Butler DMoseley L. (2003) Explain Pain. (Adelaide: Noigroup Publications). Bültmann U, Sherson D, Olsen J, Hansen C, Lund T, Kilsgaard J. (2009). Coordinated and tailored work

rehabilitation: a randomized controlled trial with economic evaluation undertaken with workers on sick leave due to musculoskeletal disorders. J Occup Rehabil 19,81-93.

Bystrom MG, Rasmussen-Barr E, Grooten WJ. (2013). Motor control exercises reduces pain and disability in chronic and recurrent low back pain: a meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976) 38,E350-358.

Carroll C, Rick J, Pilgrim H, Cameron J, Hillage J. (2010). Workplace involvement improves return to work rates among employees with back pain on long-term sick leave: a systematic review of the effectiveness and cost-effectiveness of interventions. Disabil Rehabil 32,607-621.

127

Carson J, Carson K, Jones K, Bennett R, Wright C, Mist S. (2010 ). A pilot randomized controlled trial of the Yoga of Awareness program in the management of fibromyalgia. Pain 151,530-539.

Carson JW, Carson KM, Jones KD, Bennett RM, Wright CL, Mist SD. (2010). A pilot randomized controlled trial of the Yoga of Awareness program in the management of fibromyalgia. Pain 151,530-539.

Carson JW, Carson KM, Jones KD, Mist SD, Bennett RM. (2012). Follow-up of yoga of awareness for fibromyalgia: results at 3 months and replication in the wait-list group. Clin J Pain 28,804-813.

Castro MM, Daltro C, Kraychete DC, Lopes J. (2012). The cognitive behavioral therapy causes an improvement in quality of life in patients with chronic musculoskeletal pain. Arquivos de neuro-psiquiatria 70,864-868.

Cathcart S, Galatis N, Immink M, Proeve M, Petkov J. (2014). Brief mindfulness-based therapy for chronic tension-type headache: a randomized controlled pilot study. Behav Cogn Psychother 42,1-15.

Chiesa ASerretti A. (2011). Mindfulness-based interventions for chronic pain: a systematic review of the evidence. J Altern Complement Med 17,83-93.

Clarke CL, Ryan CG, Martin DJ. (2011). Pain neurophysiology education for the management of individuals with chronic low back pain: systematic review and meta-analysis. Man Ther 16,544-549.

Cottrell E, Roddy E, Foster NE. (2010). The attitudes, beliefs and behaviours of GPs regarding exercise for chronic knee pain: a systematic review. BMC Fam Pract 11,4.

Cramer H, Haller H, Lauche R, Dobos G. (2012). Mindfulness-based stress reduction for low back pain. A systematic review. BMC complementary and alternative medicine 12,162.

Cramer H, Lauche R, Haller H, Dobos G. (2013a). A systematic review and meta-analysis of yoga for low back pain. Clin J Pain 29,450-460.

Cramer H, Lauche R, Hohmann C, Ludtke R, Haller H, Michalsen A, Langhorst J, Dobos G. (2013b). Randomized-controlled trial comparing yoga and home-based exercise for chronic neck pain. Clin J Pain 29,216-223.

Currie SR, Wilson KG, Pontefract AJ, deLaplante L. (2000). Cognitive-behavioral treatment of insomnia secondary to chronic pain. Journal of consulting and clinical psychology 68,407-416.

Dahl J, Wilson KG, Nilsson A. (2004). Acceptance and commitment therapy and the treatment of persons at risk for long-term disability resulting from stress and pain symptoms: A preliminary randomized trial. Behav Ther 35,785-801.

Darlow B, Fullen BM, Dean S, Hurley DA, Baxter GD, Dowell A. (2012). The association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: A systematic review. Eur J Pain 16,3-17.

Davis MCZautra AJ. (2013). An online mindfulness intervention targeting socioemotional regulation in fibromyalgia: results of a randomized controlled trial. Ann Behav Med 46,273-284.

Day MA, Thorn BE, Ward LC, Rubin N, Hickman SD, Scogin F, Kilgo GR. (2013). Mindfulness-based Cognitive Therapy for the Treatment of Headache Pain: A Pilot Study. Clin J Pain.

de Boer MJ, Versteegen GJ, Vermeulen KM, Sanderman R, Struys MM. (2014). A randomized controlled trial of an Internet-based cognitive-behavioural intervention for non-specific chronic pain: an effectiveness and cost-effectiveness study. Eur J Pain 18,1440-1451.

Donaldsson S, Romney D, Donaldsson M, Skubick D. (1994). Randomized study of the application of single motor unit feedback training to chronic low back pain. Journal of Occupational Rehabilitation 4,23-37.

Dunne RL, Kenardy J, Sterling M. (2012). A Randomized Controlled Trial of Cognitive-behavioral Therapy for the Treatment of PTSD in the Context of Chronic Whiplash. Clin J Pain 28,755-765.

128

Dupeyron A, Ribinik P, Gelis A, Genty M, Claus D, Herisson C, Coudeyre E. (2011). Education in the management of low back pain: literature review and recall of key recommendations for practice. Ann Phys Rehabil Med 54,319-335.

Eccleston C, Fisher E, Craig L, Duggan GB, Rosser BA, Keogh E. (2014). Psychological therapies (Internet-delivered) for the management of chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2,CD010152.

Eccleston C, Williams AC, Morley S. (2009). Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev 15,CD007407.

Edinger JD, Wohlgemuth WK, Krystal AD, Rice JR. (2005). Behavioral insomnia therapy for fibromyalgia patients: a randomized clinical trial. Archives of internal medicine 165,2527-2535.

Ehrenborg CArchenholtz B. (2010). Is surface EMG biofeedback an effective training method for persons with neck and shoulder complaints after whiplash-associated disorders concerning activities of daily living and pain -- a randomized controlled trial. Clinical rehabilitation 24,715-726.

Eriksson EM, Moller IE, Soderberg RH, Eriksson HT, Kurlberg GK. (2007). Body awareness therapy: a new strategy for relief of symptoms in irritable bowel syndrome patients. World J Gastroenterol 13,3206-3214.

Esmer G, Blum J, Rulf J, Pier J. (2010). Mindfulness-based stress reduction for failed back surgery syndrome: a randomized controlled trial. J Am Osteopath Assoc 110,646-652.

Ferreira M, Smeets R, Kamper S, Ferreira P, Machado L. (2010). Can we explain heterogeneity among randomized clinical trials of exercise for chronic back pain? A meta-regression analysis of randomized controlled trials. Phys Ther 90,1383-1403.

Finan PH, Buenaver LF, Coryell VT, Smith MT. (2014). Cognitive-Behavioral Therapy for Comorbid Insomnia and Chronic Pain. Sleep Med Clin 9,261-274.

Friedrich M, Gittler G, Arendasy M, Friedrich KM. (2005). Long-term effect of a combined exercise and motivational program on the level of disability of patients with chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 30,995-1000.

Gard G. (2005). Body awareness therapy for patients with fibromyalgia and chronic pain. Disabil Rehabil 27,725-728.

Garland ELHoward MO. (2013). Mindfulness-oriented recovery enhancement reduces pain attentional bias in chronic pain patients. Psychotherapy and psychosomatics 82,311-318.

Geraets JJ, Goossens ME, de Groot IJ, de Bruijn CP, de Bie RA, Dinant GJ, van der Heijden G, van den Heuvel WJ. (2005). Effectiveness of a graded exercise therapy program for patients with chronic shoulder complaints. The Australian journal of physiotherapy 51,87-94.

Glombiewski JA, Hartwich-Tersek J, Rief W. (2010a). Two psychological interventions are effective in severely disabled, chronic back pain patients: a randomised controlled trial. Int J Behav Med 17,97-107.

Glombiewski JA, Sawyer AT, Gutermann J, Koenig K, Rief W, Hofmann SG. (2010b). Psychological treatments for fibromyalgia: a meta-analysis. Pain 151,280-295.

Gross A, Forget M, St George K, Fraser MM, Graham N, Perry L, Burnie SJ, Goldsmith CH, Haines T, Brunarski D. (2012). Patient education for neck pain. Cochrane Database Syst Rev 3,CD005106.

Gunther V, Mur E, Kinigadner U, Miller C. (1994). Fibromyalgia--the effect of relaxation and hydrogalvanic bath therapy on the subjective pain experience. Clin Rheumatol 13,573-578.

Haines T, Gross AR, Burnie S, Goldsmith CH, Perry L, Graham N. (2009). A Cochrane review of patient education for neck pain. Spine J 9,859-871.

Hauser W, Bernardy K, Arnold B, Offenbacher M, Schiltenwolf M. (2009). Efficacy of multicomponent treatment in fibromyalgia syndrome: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Arthritis Rheum 61,216-224.

129

Hauser W, Klose P, Langhorst J, Moradi B, Steinbach M, Schiltenwolf M, Busch A. (2010). Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Arthritis Res Ther 12,R79.

Hendrick P, Te Wake A, Tikkisetty A, Wulff L, Yap C, Milosavljevic S. (2010 ). The effectiveness of walking as an intervention for low back pain: a systematic review. Eur Spine J 19,1613-1620.

Henschke N, Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Morley S, Assendelft WJ, Main CJ. (2010). Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev,CD002014.

Hesselstrand M, Samuelsson K, Liedberg G. (2015). Occupational Therapy Interventions in Chronic Pain - A Systematic Review. Occup Ther Int.

Hlobil H, Staal JB, Twisk J, Koke A, Ariens G, Smid T, van Mechelen W. (2005). The effects of a graded activity intervention for low back pain in occupational health on sick leave, functional status and pain: 12-month results of a randomized controlled trial. J Occup Rehabil 15,569-580.

Holm L, Torgén M, Hansson A-S, Runesson R, Josephson M, Helgesson M, Vingård E. (2010). Återgång i arbete efter sjukskrivning för rörelseorganens sjukdomar och lättare psykisk ohälsa. Arbete och Hälsa 44,1-113.

Holtzman SBeggs R. (2013). Yoga for chronic low back pain: A meta-analysis of randomized controlled trials. Pain Res Manag 18,267-272.

Jensen IB, Bergstrom G, Ljungquist T, Bodin L, Nygren AL. (2001). A randomized controlled component analysis of a behavioral medicine rehabilitation program for chronic spinal pain: are the effects dependent on gender? Pain 91,65-78.

Jensen IB, Dahlquist C, Nygren A, Royen E, Stenberg M. (1997). Treatment for "helpless" women suffering from chronic spinal pain: A randomized controlled 18-month follow-up study. Journal of occupational rehabilitation 7,225-238.

Jensen MP. (2011). Psychosocial approaches to pain management: an organizational framework. Pain 152,717-725.

Jungquist CR, O'Brien C, Matteson-Rusby S, Smith MT, Pigeon WR, Xia Y, Lu N, Perlis ML. (2010). The efficacy of cognitive-behavioral therapy for insomnia in patients with chronic pain. Sleep Med 11,302-309.

Kaapa EH, Frantsi K, Sarna S, Malmivaara A. (2006). Multidisciplinary group rehabilitation versus individual physiotherapy for chronic nonspecific low back pain: a randomized trial. Spine (Phila Pa 1976) 31,371-376.

Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RW, Guzman J, van Tulder MW. (2014). Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 9,CD000963.

Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RW, Guzman J, van Tulder MW. (2015). Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 350,h444.

Kendall SA, Brolin-Magnusson K, Soren B, Gerdle B, Henriksson KG. (2000). A pilot study of body awareness programs in the treatment of fibromyalgia syndrome. Arthritis Care and Research 13,304-311.

Kerns RD, Burns JW, Shulman M, Jensen MP, Nielson WR, Czlapinski R, Dallas MI, Chatkoff D, Sellinger J, Heapy A, Rosenberger P. (2014). Can we improve cognitive-behavioral therapy for chronic back pain treatment engagement and adherence? A controlled trial of tailored versus standard therapy. Health psychology : official journal of the Division of Health Psychology, American Psychological Association 33,938-947.

Khan M, Akhter S, Soomro RR, Ali SS. (2014). The effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy (CBT) with general exercises versus general exercises alone in the management of chronic low back pain. Pak J Pharm Sci 27,1113-1116.

Knox CR, Lall R, Hansen Z, Lamb SE. (2014). Treatment compliance and effectiveness of a cognitive behavioural intervention for low back pain: a complier average causal effect approach to the BeST data set. BMC Musculoskelet Disord 15,17.

130

Lamb S, Hansen Z, Lall R, Castelnuovo E, Withers E, Nichols V, Potter R, Underwood M. (2010 ). Back Skills Training Trial investigators. Group cognitive behavioural treatment for low-back pain in primary care: a randomised controlled trial and cost-effectiveness analysis. Lancet 375,916-923.

Lamb SE, Lall R, Hansen Z, Castelnuovo E, Withers EJ, Nichols V, Griffiths F, Potter R, Szczepura A, Underwood M, Be STtg. (2010). A multicentred randomised controlled trial of a primary care-based cognitive behavioural programme for low back pain. The Back Skills Training (BeST) trial. Health Technol Assess 14,1-253, iii-iv.

Larsson A, Palstam A, Lofgren M, Ernberg M, Bjersing J, Bileviciute-Ljungar I, Gerdle B, Kosek E, Mannerkorpi K. (2015). Resistance exercise improves muscle strength, health status and pain intensity in fibromyalgia--a randomized controlled trial. Arthritis Res Ther 17,161.

Lawford BJ, Walters J, Ferrar K. (2015). Does walking improve disability status, function, or quality of life in adults with chronic low back pain? A systematic review. Clin Rehabil.

Leeuw M, Goossens ME, van Breukelen GJ, de Jong JR, Heuts PH, Smeets RJ, Koke AJ, Vlaeyen JW. (2008). Exposure in vivo versus operant graded activity in chronic low back pain patients: results of a randomized controlled trial. Pain 138,192-207.

Liddle SD, Gracey JH, Baxter GD. (2007). Advice for the management of low back pain: a systematic review of randomised controlled trials. Man Ther 12,310-327.

Linton SJ, Boersma K, Jansson M, Overmeer T, Lindblom K, Vlaeyen JW. (2008). A randomized controlled trial of exposure in vivo for patients with spinal pain reporting fear of work-related activities. Eur J Pain 12,722-730.

Linton SJ, Bradley LA, Jensen I, Spangfort E, Sundell L. (1989). The secondary prevention of low back pain: a controlled study with follow-up. Pain 36,197-207.

Lopez-de-Uralde-Villanueva I, Munoz-Garcia D, Gil-Martinez A, Pardo-Montero J, Munoz-Plata R, Angulo-Diaz-Parreno S, Gomez-Martinez M, La Touche R. (2016). A Systematic Review and Meta-Analysis on the Effectiveness of Graded Activity and Graded Exposure for Chronic Nonspecific Low Back Pain. Pain Med 17,172-188.

Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ. (2011). The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Arch Phys Med Rehabil 92,2041-2056.

Luciano JV, Guallar JA, Aguado J, Lopez-Del-Hoyo Y, Olivan B, Magallon R, Alda M, Serrano-Blanco A, Gili M, Garcia-Campayo J. (2014). Effectiveness of group acceptance and commitment therapy for fibromyalgia: a 6-month randomized controlled trial (EFFIGACT study). Pain 155,693-702.

Ludvigsson ML, Peterson G, O'Leary S, Dedering A, Peolsson A. (2015). The effect of neck-specific exercise with, or without a behavioral approach, on pain, disability, and self-efficacy in chronic whiplash-associated disorders: a randomized clinical trial. Clin J Pain 31,294-303.

Macea DD, Gajos K, Daglia Calil YA, Fregni F. (2010). The efficacy of Web-based cognitive behavioral interventions for chronic pain: a systematic review and meta-analysis. J Pain 11,917-929.

Malmgren-Olsson E, Armelius B, Armelius K. (2001). A comparative outcome study of body awareness therapy, Feldenkrais and conventional physiotherapy for patients with non-specific musculoskeletal disorders, changes in psychological symptoms, pain and self-image. Physiother Theory Pract 17,77 - 95.

Malmgren-Olsson EBBranholm IB. (2002). A comparison between three physiotherapy approaches with regard to health-related factors in patients with non-specific musculoskeletal disorders. Disabil Rehabil 24,308-317.

Mangels M, Schwarz S, Worringen U, Holme M, Rief W. (2009). Evaluation of a behavioral-medical inpatient rehabilitation treatment including booster sessions: a randomized controlled study. Clin J Pain 25,356-364.

Martinez MP, Miro E, Sanchez AI, Diaz-Piedra C, Caliz R, Vlaeyen JW, Buela-Casal G. (2014). Cognitive-behavioral therapy for insomnia and sleep hygiene in fibromyalgia: a randomized controlled trial. Journal of behavioral medicine 37,683-697.

131

McBeth J, Prescott G, Scotland G, Lovell K, Keeley P, Hannaford P, McNamee P, Symmons DP, Woby S, Gkazinou C, Beasley M, Macfarlane GJ. (2012). Cognitive behavior therapy, exercise, or both for treating chronic widespread pain. Archives of internal medicine 172,48-57.

McCracken LM, Sato A, Taylor GJ. (2013). A trial of a brief group-based form of acceptance and commitment therapy (ACT) for chronic pain in general practice: pilot outcome and process results. J Pain 14,1398-1406.

Miller J, Gross A, D'Sylva J, Burnie SJ, Goldsmith CH, Graham N, Haines T, Bronfort G, Hoving JL. (2010). Manual therapy and exercise for neck pain: A systematic review. Man Ther.

Miro E, Lupianez J, Martinez MP, Sanchez AI, Diaz-Piedra C, Guzman MA, Buela-Casal G. (2011). Cognitive-behavioral therapy for insomnia improves attentional function in fibromyalgia syndrome: a pilot, randomized controlled trial. J Health Psychol 16,770-782.

Mishra KD, Gatchel RJ, Gardea MA. (2000). The relative efficacy of three cognitive-behavioral treatment approaches to temporomandibular disorders. Journal of behavioral medicine 23,293-309.

Mo'tamedi H, Rezaiemaram P, Tavallaie A. (2012). The effectiveness of a group-based acceptance and commitment additive therapy on rehabilitation of female outpatients with chronic headache: preliminary findings reducing 3 dimensions of headache impact. Headache 52,1106-1119.

Momsen AM, Rasmussen JO, Nielsen CV, Iversen MD, Lund H. (2012). Multidisciplinary team care in rehabilitation: an overview of reviews. J Rehabil Med 44,901-912.

Monticone M, Ferrante S, Rocca B, Baiardi P, Dal Farra F, Foti C. (2013). Effect of a Long-lasting Multidisciplinary Program on Disability and Fear-Avoidance Behaviors in Patients With Chronic Low Back Pain: Results of a Randomized Controlled Trial. Clin J Pain.

Parsons S, Harding G, Breen A, Foster N, Pincus T, Vogel S, Underwood M. (2007). The influence of patients' and primary care practitioners' beliefs and expectations about chronic musculoskeletal pain on the process of care: a systematic review of qualitative studies. Clin J Pain 23,91-98.

Peterson GE, Landen Ludvigsson MH, O'Leary SP, Dedering AM, Wallman T, Jonsson MI, Peolsson AL. (2015). The Effect of 3 Different Exercise Approaches on Neck Muscle Endurance, Kinesiophobia, Exercise Compliance, and Patient Satisfaction in Chronic Whiplash. J Manipulative Physiol Ther 38,465-476 e464.

Pigeon WR, Moynihan J, Matteson-Rusby S, Jungquist CR, Xia Y, Tu X, Perlis ML. (2012). Comparative effectiveness of CBT interventions for co-morbid chronic pain & insomnia: a pilot study. Behav Res Ther 50,685-689.

Robinson K, Kennedy N, Harmon D. (2011). Is occupational therapy adequately meeting the needs of people with chronic pain? Am J Occup Ther 65,106-113.

Roxendal G.Body awareness therapy and the body awarenessscale, treatment and evaluation in psychiatric physiotherapy. Department of Rehabilitation Medicine and Psychiatric Department 2, Lillhagen Hospital, Hisings BackaGöteborg: University of Göteborg; 1985.

Saragiotto BT, Maher CG, Yamato TP, Costa LO, Costa LC, Ostelo RW, Macedo LG. (2016). Motor Control Exercise for Nonspecific Low Back Pain: A Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976) 41,1284-1295.

SBU. (2006) Metoder för behandling av långvarig smärta- en systematisk litteraturöversikt. (Stockholm.

SBU. (2010a) Rehabilitering vid långvarig smärta.En systematisk litteraturöversikt. Partiell uppdatering och fördjupning av SBU-rapport nr 177/1+2. (Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering).

SBU Sbfmu. Fysisk aktivitet/träning, manuella och fysikaliska metoder samt beteendemedicinska behandlingar. In: rehabilitering vid långvarig smärta - en systematisk litteratur översikt.Stockholm SBU; 2010b; 119-176.

SBU Sbfmu. (2010c). Psykologiska behandlingsmetoder givna av en behandlare. Rehabilitering vid långvarig smärta - en systematisk litteratur översikt

132

198,177-194. SBU Sbfmu. Psykologiska behandlingsmetoder givna av en behandlare. In: Rehabilitering vid

långvarig smärta - en systematisk litteratur översikt

Stockholm: SBU; 2010d; 177-194. Scascighini L, Toma V, Dober-Spielmann S, Sprott H. (2008). Multidisciplinary treatment for chronic

pain: a systematic review of interventions and outcomes. Rheumatology 47,670-678. Schaafsma F, Schonstein E, Ojajarvi A, Verbeek J. (2011). Physical conditioning programs for

improving work outcomes among workers with back pain. Scand J Work Environ Health 37,1-5.

Schaafsma F, Schonstein E, Whelan KM, Ulvestad E, Kenny DT, Verbeek JH. (2010). Physical conditioning programs for improving work outcomes in workers with back pain. Cochrane Database Syst Rev,CD001822.

Schmidt S, Grossman P, Schwarzer B, Jena S, Naumann J, Walach H. (2011). Treating fibromyalgia with mindfulness-based stress reduction: results from a 3-armed randomized controlled trial. Pain 152,361-369.

Smeets RJ, Vlaeyen JW, Hidding A, Kester AD, van der Heijden GJ, Knottnerus JA. (2008). Chronic low back pain: physical training, graded activity with problem solving training, or both? The one-year post-treatment results of a randomized controlled trial. Pain 134,263-276.

Snodgrass J. (2011). Effective occupational therapy interventions in the rehabilitation of individuals with work-related low back injuries and illnesses: a systematic review. Am J Occup Ther 65,37-43.

Staal JB, Hlobil H, Twisk JW, Smid T, Koke AJ, van Mechelen W. (2004). Graded activity for low back pain in occupational health care: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 140,77-84.

Sutton DA, Cote P, Wong JJ, Varatharajan S, Randhawa KA, Yu H, Southerst D, Shearer HM, van der Velde GM, Nordin MC, Carroll LJ, Mior SA, Taylor-Vaisey AL, Stupar M. (2014). Is multimodal care effective for the management of patients with whiplash-associated disorders or neck pain and associated disorders? A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Spine J.

Söderlund A, Gerdle B, Johansson E. Fysisk aktivitet/träning, avspänning, biofeedback, massage, manipulation och fysikalisk terapi samt ortoser In: SBU-rapport Metoder för behandling av långvarig smärta- en systematisk litteraturöversikt.Stockholm: SBU; 2006; 371-398.

Tang NK, Goodchild CE, Salkovskis PM. (2012). Hybrid cognitive-behaviour therapy for individuals with insomnia and chronic pain: a pilot randomised controlled trial. Behaviour research and therapy 50,814-821.

Tang NK, Lereya ST, Boulton H, Miller MA, Wolke D, Cappuccio FP. (2015). Nonpharmacological Treatments of Insomnia for Long-Term Painful Conditions: A Systematic Review and Meta-analysis of Patient-Reported Outcomes in Randomized Controlled Trials. Sleep.

Tekur P, Chametcha S, Hongasandra RN, Raghuram N. (2010). Effect of yoga on quality of life of CLBP patients: A randomized control study. International journal of yoga 3,10-17.

Tekur P, Nagarathna R, Chametcha S, Hankey A, Nagendra HR. (2012). A comprehensive yoga programs improves pain, anxiety and depression in chronic low back pain patients more than exercise: an RCT. Complementary therapies in medicine 20,107-118.

Tekur P, Singphow C, Nagendra HR, Raghuram N. (2008). Effect of short-term intensive yoga program on pain, functional disability and spinal flexibility in chronic low back pain: a randomized control study. J Altern Complement Med 14,637-644.

Thieme K, Flor H, Turk DC. (2006). Psychological pain treatment in fibromyalgia syndrome: efficacy of operant behavioural and cognitive behavioural treatments. Arthritis research & therapy 8,R121.

Thieme K, Gromnica-Ihle E, Flor H. (2003). Operant behavioral treatment of fibromyalgia: a controlled study. Arthritis Rheum 49,314-320.

133

Thompson DP, Oldham JA, Woby SR. (2015). Does adding cognitive-behavioural physiotherapy to exercise improve outcome in patients with chronic neck pain? A randomised controlled trial. Physiotherapy.

Thorn BE, Day MA, Burns J, Kuhajda MC, Gaskins SW, Sweeney K, McConley R, Ward LC, Cabbil C. (2011). Randomized trial of group cognitive behavioral therapy compared with a pain education control for low-literacy rural people with chronic pain. Pain 152,2710-2720.

Thorsell J, Finnes A, Dahl J, Lundgren T, Gybrant M, Gordh T, Buhrman M. (2011). A comparative study of 2 manual-based self-help interventions, acceptance and commitment therapy and applied relaxation, for persons with chronic pain. Clin J Pain 27,716-723.

Turner JA. (1982). Comparison of group progressive-relaxation training and cognitive-behavioral group therapy for chronic low back pain. J Consult Clin Psychol 50,757-765.

Turner JAClancy S. (1988). Comparison of operant behavioral and cognitive-behavioral group treatment for chronic low back pain. Journal of consulting and clinical psychology 56,261-266.

Waller B, Lambeck J, Daly D. (2009). Therapeutic aquatic exercise in the treatment of low back pain: a systematic review. Clin Rehabil 23,3-14.

van den Hout JH, Vlaeyen JW, Heuts PH, Zijlema JH, Wijnen JA. (2003). Secondary prevention of work-related disability in nonspecific low back pain: does problem-solving therapy help? A randomized clinical trial. Clin J Pain 19,87-96.

van Ittersum MW, van Wilgen CP, van der Schans CP, Lambrecht L, Groothoff JW, Nijs J. (2013). Written Pain Neuroscience Education in Fibromyalgia: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Pain Pract.

van Koulil S, van Lankveld W, Kraaimaat FW, van Helmond T, Vedder A, van Hoorn H, Donders R, de Jong AJ, Haverman JF, Korff KJ, van Riel PL, Cats HA, Evers AW. (2010). Tailored cognitive-behavioral therapy and exercise training for high-risk patients with fibromyalgia. Arthritis Care Res (Hoboken) 62,1377-1385.

van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, van Tulder MW. (2011). A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J 20,19-39.

van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder MW. (2010). Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 24,193-204.

van Vilsteren M, van Oostrom S, de Vet H, Franche R, Boot C, Anema J. (2015). Workplace interventions to prevent work disability in workers on sick leave. Cochrane Database Syst Rev,CD006955.

Wang X, Zheng J, Yu Z, Bi X, Lou S, Liu J, Cai B, Hua Y, Wu M, Wei M, Shen H, Chen Y, Pan Y, Xu G, Chen P. (2012). A meta-analysis of core stability exercise versus general exercise for chronic low back pain. PLoS One 7,e52082.

Veehof MM, Oskam MJ, Schreurs KM, Bohlmeijer ET. (2011). Acceptance-based interventions for the treatment of chronic pain: a systematic review and meta-analysis. Pain 152,533-542.

Werner EL, Cote P, Fullen BM, Hayden JA. (2011). Physicians' Determinants for Sick-listing LBP Patients: A Systematic Review. Clin J Pain.

Wetherell JL, Afari N, Rutledge T, Sorrell JT, Stoddard JA, Petkus AJ, Solomon BC, Lehman DH, Liu L, Lang AJ, Atkinson JH. (2011). A randomized, controlled trial of acceptance and commitment therapy and cognitive-behavioral therapy for chronic pain. Pain 152,2098-2107.

Wicksell R, Ahlqvist J, Bring A, Melin L, Olsson G. (2008). Can exposure and acceptance strategies improve functioning and life satisfaction in people with chronic pain and whiplash-associated disorders (WAD)? A randomized controlled trial. Cognitive behaviour therapy 37,169-182.

Wicksell RK, Melin L, Lekander M, Olsson GL. (2009). Evaluating the effectiveness of exposure and acceptance strategies to improve functioning and quality of life in longstanding pediatric pain--a randomized controlled trial. Pain 141,248-257.

134

Williams AC, Eccleston C, Morley S. (2012). Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev 11,CD007407.

Williams RM, Westmorland MG, Lin CA, Schmuck G, Creen M. (2007). Effectiveness of workplace rehabilitation interventions in the treatment of work-related low back pain: a systematic review. Disabil Rehabil 29,607-624.

Vitiello MV, McCurry SM, Shortreed SM, Balderson BH, Baker LD, Keefe FJ, Rybarczyk BD, Von Korff M. (2013). Cognitive-behavioral treatment for comorbid insomnia and osteoarthritis pain in primary care: the lifestyles randomized controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society 61,947-956.

Vitiello MV, Rybarczyk B, Von Korff M, Stepanski EJ. (2009). Cognitive behavioral therapy for insomnia improves sleep and decreases pain in older adults with co-morbid insomnia and osteoarthritis. J Clin Sleep Med 5,355-362.

von der Heyde RL. (2011). Occupational therapy interventions for shoulder conditions: a systematic review. Am J Occup Ther 65,16-23.

Wong SY. (2009). Effect of mindfulness-based stress reduction programme on pain and quality of life in chronic pain patients: a randomised controlled clinical trial. Hong Kong Med J 15 Suppl 6,13-14.

Wong SY, Chan FW, Wong RL, Chu MC, Kitty Lam YY, Mercer SW, Ma SH. (2011). Comparing the effectiveness of mindfulness-based stress reduction and multidisciplinary intervention programs for chronic pain: a randomized comparative trial. Clin J Pain 27,724-734.

Vonk F, Verhagen AP, Twisk JW, Koke AJ, Luiten MW, Koes BW. (2009). Effectiveness of a behaviour graded activity program versus conventional exercise for chronic neck pain patients. Eur J Pain 13,533-541.

Vowles KE, Wetherell JL, Sorrell JT. (2009). Targeting Acceptance, Mindfulness, and Values-Based Action in Chronic Pain: Findings of Two Preliminary Trials of an Outpatient Group-Based Intervention. Cogn Behav Pract 16,49-58.

Åsenlöf P, Denison E, Lindberg P. (2009). Long-term follow-up of tailored behavioural treatment and exercise based physical therapy in persistent musculoskeletal pain: A randomized controlled trial in primary care. Eur J Pain 13,1080-1088.

evidens för de ingående behandlingarna vid multimodal ... › info_files › infosida37674 ›...

Documents