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Evidencias Científicas de la Vía Respiratoria Única

Curso de FMC: “Avances en Asma Bronquial en Atención Primaria”Ana Isabel Escudero Pastor

Sección de AlergologíaHospital Rafael Mendez. Lorca (Murcia)(España)

20 Febrero 2006

Dra Escudero PastorFebrero 2006

www.alergomurcia.com

I. IntroducciónII. Anatomía y fisiologíaIII. Evidencias científicas.

1. Epidemiología2. Fisiopatología3. Implicaciones terapéuticas4. Aportaciones documento ARIA

IV. ConclusionesV. Bibliografía

2



I. IntroducciónEl aparato respiratorio ha sido una de las “víctimas” del conocimiento

médico fragmentado. El estudio separado de vías aéreas superiores e

inferiores ha dado lugar a una menor comprensión de su función, así como

de la fisiopatología de las enfermedades que las afectan. Todo ello

repercute en el manejo correcto de los pacientes.

Rinitis y asma son enfermedades comunes y frecuentemente coexisten1-2.

Alta prevalencia, elevada morbilidad y alto coste económico1-2.

A partir de documento ARIA (2001), aparición de publicaciones sobre vía

respiratoria única2.



Concepto de Rinitis y Asma

Asma.

Enfermedad crónica inflamatoria en la que la exposición a

diversos estímulos da lugar a la obstrucción de la vía aérea y a la

limitación del flujo aéreo 3.

Rinitis.

Enfermedad inflamatoria mediada o no por IgE en la que la

exposición de la mucosa nasal a alergenos u otros estímulos da

lugar a la aparición de síntomas nasales2.

3



II. Anatomía y Fisiología

Mucosa nasal y bronquial similar en personas sanas.

Epitelio seudoestratificado columnar y ciliado.

Submucosa con glándulas mucosas, vasos sanguíneos, células estructurales, nervios y células inflamatorias.

Diferencias.

Nariz. Capilares subepiteliales, sistema arterial y sinusoides venosos.

Bronquios. Músculo liso.



1. epitelio seudoestratificadocolumnar y ciliado.

2. Fotografía de los cilios obtenida a través de un microscopio electrónico

3 y 4. especímenes de las mucosas nasal y bronquial .

- El epitelio es similar en ambas.

- Presencia sinusoides venosos en mucosa nasal (3) y de músculo liso en la mucosa bronquial (4).

- E: epitelio; G: glándulas; ML: músculo liso; V: sinusoides venosos.

Histología de la mucosa nasal y bronquial

Tomado y modificado de: Serrano C, Valero A, Picado C. Rhinitis and asthma: oneairway, one disease. Arch. Bronconeumol. 2005 Oct; 41 (10):569-578.

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II. Anatomía y Fisiología

Ventanas nasales.

Vestíbulo nasal

Área Valvular. A 1.5 cm de distancia de las ventanas nasales.

Generación de resistencia para cambio de flujo laminar a

turbulento (acondicionamiento del aire inspirado).

50% de la resistencia de la vía aérea se genera en la nariz ( 60-

70% área valvular).

Modulación del flujo por cambios en tejidos eréctiles de cornetes y

septum nasal (30-40% restante de resistencia nasal).



Anatomía fosas nasales

Anatomía de las fosas nasales:

1. Ventana nasal 2. Vestíbulo3. Área valvular 4. Septum (pared medial) 5. Cornete inferior 6. Meato medio 7. Cornete medio 8. Cornete superior

Tomado y modificado de: Serrano C, Valero A, Picado C. Rhinitis and asthma: one airway, one disease. Arch. Bronconeumol. 2005 Oct; 41 (10):569-578.

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Funciones nasales

Acondicionamiento aire inspirado (temperatura,

humedad, filtración).

Barrera inmunitaria

Olfatoria

Fonación



III. Evidencias Científicas

1. Epidemiología

2. Fisiopatología

3. Implicaciones terapéuticas

4. Aportaciones documento ARIA

6



1. Epidemiología

Coexistencia frecuente de asma y rinitis4- 6.

Rinitis.

>75% pacientes con asma extrínseca y > 80% con asma intrínseca7.

Gaga et al (2000)8: inflamación en mucosa nasal (eosinofilia) en

pacientes asmáticos que negaban síntomas de rinitis.

Asociada con doble de riesgo de padecer asma a la edad de 11 años9.

En adultos y jóvenes resultados similares, con asociación a rinitis alérgica y

no alérgica. Interrelación independiente de la presencia o no de

atopia10-11.



1. Epidemiología

Asma12.

Prevalencia de asma en pacientes con rinitis de 15-40%.

10-15% de pacientes con rinitis estacional y 25-40% de pacientes

con rinitis grave persistente.

Intensidad de rinitis relación directa con la gravedad del asma.

Edad de inicio de atopia influye en desarrollo de asma y/o rinitis:

Estudio australiano: inicio antes de 6 años, factor predictivo

importante para desarrollo de asma en infancia tardía. Inicio en

edad adulta, desarrollo de rinitis13.

Frecuencia de coexistencia de asma y rinitis es similar en países

subdesarrollados e industrializados14.

7



“Marcha alérgica”.Modificado de Windom y Togias, 2001, ACI International15



2. Fisiopatología

2.1. Acondicionamiento en aire inspirado.

2.2. Inflamación nasal y bronquial (semejanzas y diferencias).

2.3. Inflamación nasal y respuesta bronquial.

2.4. Inflamación bronquial y respuesta nasal.

2.5. Respuesta al ejercicio.

2.6. Influencia de rinosinusitis crónica y poliposis en gravedad del asma.

2.7. Otitis media con derrame.

2.8. Mecanismos de interrelación.

8



2.1. Acondicionamiento del aire inspirado

En pacientes asmáticos la respuesta broncoconstrictora es mayor al respirar

por la boca que por la nariz16-17.

Un porcentaje alto de individuos que practican deportes de invierno

desarrollan asma: hasta 50% esquiadores de fondo de equipo americano en

Juegos Olimpicos de Invierno de 199818.

Aumento de incidencia atribuible a respiración bucal con exposición

aumentada a aire desacondicionado durante gran parte del día (cambio de

respiración nasal/bucal se produce con volumen minuto de 30-40 l).



Asma en deportistas de élite y en la población general (PG). DOV: deportistas participantes en olimpiadas de verano; DOI: deportistas participantes en olimpiadas de invierno (esquí de fondo).

Tomado y modificado de: Serrano C, Valero A, Picado C. Rhinitis and asthma: one airway, one

disease. Arch. Bronconeumol. 2005 Oct; 41 (10):569-578.

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2.2. Inflamación nasal y bronquial (semejanzas y diferencias)

Infiltrado inflamatorio similar en rinitis/asma: mediadores, citocinas derivadas de Th2 y

moléculas de adhesión5.

Diferente intensidad de inflamación19 .

Asma moderada-grave, mayor infiltración eosinofílica en bronquios.

Asma leve, Infiltración similar en bronquio y nariz.

Remodelado de vías respiratorias20 .

Asma. Engrosamiento membrana basal, hipertrofia músculo liso y descamación

epitelial (más extenso).

Rinitis. Daños menores de epitelio nasal.



2.3. Inflamación nasal y respuesta bronquial

Se ha detectado inflamación bronquial en pacientes con

rinitis tras la provocación nasal con alergenos21.

Biopsias nasales, bronquiales (previa y a las 24 horas de

provocación). Aumento de eosinófilos en epitelio nasal y

bronquial, aumento de expresión de moléculas de

adhesión.

Sangre periférica (previa y a las 24 h de provocación)

aumento de eosinofilia y de niveles de IL5.

10



2.4. Inflamación bronquial y respuesta nasal

La broncoprovocación segmentaria con alergeno en

pacientes con polinosis sin asma daba lugar a síntomas

nasales y bronquiales, aumento eosinófilos en sangre

periférica y cambios inflamatorios en mucosas22.



2.5. Respuesta al ejercicio

40-90% pacientes asmáticos disminución de FEV1 tras esfuerzo. Debida a degranulación

mastocitos por aumento de osmolaridad del líquido que recubre vías aéreas23.

Estudios en sujetos sanos y con enfermedades respiratorias: ejercicio produce

disminución de resistencias y aumento de volúmenes nasales24-25.

Ocurre inmediatamente y vuelta a valores basales en 30-40 minutos.

Debida a vasoconstricción con disminución de volumen de los sinusoides venosos,

por aumento de la actividad simpática (bloqueo de ganglio estrellado y aplicación

local de fentolamina impiden la respuesta vasoconstrictora nasal durante el

ejercicio).

Dilatación nasal siempre incluso con nariz ocluida.

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Tomado y modificado de: Serrano C, Valero A, Picado C. Rhinitis and asthma: one airway, onedisease. Arch. Bronconeumol. 2005 Oct; 41 (10):569-578.

1. Curva e imagen TAC preesfuerzo. 2. Curva e imagen TAC postesfuerzo.



2.6. Rinosinusitis crónica y poliposis.Influencia en la gravedad del asma

Infiltrado inflamatorio pólipos similar al del asma26.

Bresciani et al (2001) encontraron proporción similar de presencia de síntomas

nasales en pacientes con asma leve y grave corticodependiente.

Anormalidades nasosinusales detectadas por TAC presentes en 100% de

asma grave y 88% de asma leve-moderada27.

Presencia o no de intolerancia a AINEs28-29. 10% de asmáticos y 40% de

pacientes con poliposis nasosinusal (ASA-triada o triada de Widal).

12



2.7. Otitis media con derrame

En 45 pacientes con otitis media con derrame, 11 atópicos, se

encontró aumento de eosinófilos, linfocitos T y presencia de

células con ARNm para IL4, en líquido procedente de oído

medio y en biopsias de tejido nasofaríngeo. Inflamación en

ambos extremos de la trompa de Eustaquio30.



2.8. Mecanismos de Interrelación

1) Reflejo nasobronquial. Aumento de las resistencias bronquiales tras

provocación nasal con aerosol con cristales de sílice31 y desaparición tras

resección unilateral del nervio trigémino32.

2) Drenaje de mediadores inflamatorios. Paso de mediadores de secreciones

o aire inspirado desde vías altas a inferiores6. No confirmado por estudio de

Bardin et al (1990)33: no encontraron Tc 99 en campos pulmonares tras

inyectarlo en senos paranasales de pacientes con sinusitis y asma. Algunas

sustancias pueden pasar a fase gaseosa o generar aerosoles, por lo que no

puede descartarse hipótesis totalmente34.

13



2.8. Mecanismos de Interrelación

3) Diseminación sistémica de mediadores.

Evidencia de respuesta inflamatoria en mucosas nasal y

bronquial tras provocación nasal con alergeno, así como en

sangre periférica6, 21-22.

Algunos investigadores encontraron aumento de eosinófilos, con

presencia de MBP y células IgE (+)35.

Cascada inflamatoria alérgica que tiene su origen en una

superficie mucosa con posterior propagación sistémica6.



Diseminación sistémica de mediadores. Tomado y modificado de Braunstahl, 2003, Curr Opin Pulm Med36.

14



3. Implicaciones terapéuticas

3.1. Efecto de los corticoides nasales sobre el asma.

Reducción de óxido nítrico exhalado en pacientes con

rinitis y asma tras administración intranasal de acetónido

de triamcinolona sin cambios en parámetros funcionales37.

Mejoría de la función pulmonar e HRB38.

Disminución de visitas a urgencias por asma agudizado y

de ingresos hospitalarios39.



3.2. Efecto de antihistamínicos en el asma

En varios estudios se señala la reducción de la frecuencia y

gravedad de los síntomas bronquiales en los pacientes con

rinitis, al ser tratados con antihistamínicos, solos o asociados a

leucotrienos40-41.

La mayor parte de los datos se refieren a loratadina, cetiricina

y desloratadina.

Probablemente el efecto beneficioso se deba a la mejoría de

la inflamación nasal.

15



3.3. Efecto de la inmunoterapia sobre el desarrollo del asma

La inmunoterapia es efectiva en rinitis y asma alérgica42-43.

Su aplicación debe basarse en la sensibilización alérgica más que en el

predominio de rinitis y asma.

Debe administrarse a las dosis óptimas por vía subcutánea o sublingual.

Efecto inmunológico. Restauración del equilibrio normal entre los

linfocitos Th1 y Th2 .



3.3. Efecto de la inmunoterapia sobre el desarrollo del asma

Único ttº que modifica la historia natural de la enfermedad alérgica.

Moller et al (2002) realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego,

controlado con placebo, para evaluar si la administración de ITE

prevenía el desarrollo de asma y reducía la HRB en niños con

rinoconjuntivitis alérgica estacional. Observaron que al cabo de 3 años

los pacientes del grupo activo mejoraron de su HRB y tuvieron una

incidencia de asma significativamente menor44.

Hallazgos similares en pacientes con rinitis alérgica por ácaros45.

16



3.4. Anticuerpos monoclonales Anti-IgE

Vignola et al (2004), en estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y

controlado con placebo evaluaron la eficacia de omalizumab en 405

pacientes con asma moderada-grave y rinitis alérgica perenne46.

Distribución al azar en dos grupos: tratamiento convencional +

omalizumab y ttº convencional + placebo/4 semanas durante 28

semanas.

Se observó que los pacientes tratados con omalizumab:

Escala de puntuación de rinitis y asma significativamente menor que

los tratados con placebo.

Mejor control de síntomas de rinitis, disminución de exacerbaciones

de asma y mejoría de calidad de vida.



3.4. Anticuerpos monoclonales Anti-IgE

Las indicaciones actuales para el uso de omalizumab son:

asma alérgica moderada-grave con síntomas persistentes a

pesar de ttº convencional, efectos adversos y falta de

cumplimiento del ttº antiasmático.

Necesidad de más estudios que demuestren su beneficio en

tratamiento conjunto de rinitis y asma.

17



3. Implicaciones Terapéuticas

El manejo del paciente con alergia respiratoria debe hacerse de forma integral y de acuerdo con la gravedad general del síndrome47.



4. Aportaciones documento ARIA

18



IV. Conclusiones

Rinitis y asma enfermedades muy prevalentes y frecuentemente coexisten.

Rinitis alérgica es un factor de riesgo para el desarrollo de asma

Poliposis y sinusitis crónica asociación frecuente a asma e influencia en su

gravedad.

Nariz órgano con varias funciones. Principal acondicionamiento de aire

inspirado. La alteración relacionada con presencia o gravedad de asma

Mucosa nasal y bronquial son similares pero con una diferencia importante:

sinusoides venosos en nariz y músculo liso en bronquios.

Evidencia en varios estudios de inflamación bronquial tras provocación nasal

y de inflamación nasal tras provocaciones bronquiales.



IV. Conclusiones

Diferente respuesta nasal y bronquial al ejercicio. Mayoría de

asmáticos disminución de FEV1 tras esfuerzo. Todos los sujetos sanos y

con enfermedades respiratorias, aumento de volúmenes y

reducción de resistencias nasales.

Diseminación sistémica de respuesta inflamatoria mecanismo más

probablemente implicado en la interrelación nariz/bronquios.

19



IV. Conclusiones

Necesidad de manejo integral de la enfermedad alérgica

respiratoria:

Mejoría clínica de la inflamación bronquial tras tratar rinitis

con corticoides, antileucotrienos y antihistamínicos.

ITE modifica la historia natural de la enfermedad alérgica y

previene el desarrollo del asma en pacientes con rinitis.

Omalizumab prometedor en el tratamiento de rinitis/asma

concomitantes.



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