Dr. H. Villavicencio Director del Servicio de Urología

Fundació Puigvert

Evidencias actuales en

Cáncer de Próstata

Cáncer de próstata: conceptos

• Latente – autopsia

• Incidental – cistectomía

• Insignificante – biopsia

• Clínicamente significativo – suma de factores pronósticos

• Avanzado – diseminado

Screening

• 2 grandes estudios de cribado, ERSPC y PLCO

• La mayor parte de sociedades urológicas concluyen que no resulta apropiado el cribado colectivo generalizado del CaP

• Pero la detección precoz (cribado oportunista) debe ofrecerse a personas bien informadas

• Se ha propuesto un PSA basal a los 40 años, y si < 1 ng/mL, repetir a los 8 años

• En varones > 75 años no realizar más PSA si es < 3 ng/Ml

Schröder FH et al, N Eng J Med 2009 Van Leuwen PJ et al, Eur J Cancer 2010

Diagnóstico y estadiaje

• El nivel de corte de PSA considerado normal no está claro,

pero en hombres jóvenes sería <2-3 ng/mL, > 50 años 4

ng/mL

• Una ratio L/T ≤ 15 será altamente sospechosa de CaP

• La inyección periprostática transrectal con anestésico local

es el mejor método anestésico

Heindereich A et al, Eur Uro 2011

• El diagnóstico definitivo siempre debe ser histológico mediante biopsia prostática

* Como mínimo debe incluir 10 cilindros y son recomendables más, si la glándula es > 40 g

• Si la BxP es negativa, y persiste la indicación, se recomienda una 2ª Bx, incluyendo más cilindros y ZT

• La rentabilidad diagnóstica más allá de 2 biopsias es escasa, por

lo que ante la persistencia de sospecha de CaP deberá individualizarse cada caso (valorar: RM, Bx por saturación, PCA3 y 4K)

encia científica con Gado de Recomendación A) Heindereich A et al, Eur Uro 2011

Diagnóstico y estadiaje

Tratamiento en cáncer de próstata

Puntos de gran interés de la RM:

• Sospecha de cáncer de próstata con PSA elevado y biopsia

negativa (PI-RADS), por expertos, en sospecha por PSA

• RNM útil para diferenciar T2C y T3 clínicos y sobre todo para

tratamiento focal (experimental) y especialmente en cáncer

localmente avanzado

• Seguridad de inclusión en vigilancia activa (AS)

• Hallazgos en recidiva después de tratamiento radical

Puntuación

Descripción de la puntuación

1 Muy poca probabilidad de cáncer clínicamente significativa

2 Poca probabilidad de presencia de cáncer clínicamente significativo

3 Indeterminado

4 Alta probabilidad de cáncer clínicamente significativo

5 Muy alta probabilidad de cáncer clínicamente significativo

PI-RADS

Esquema de puntuación Likert para la RM multiparámetrica prostática

Clasificación anatomopatológica (2016)

Debe realizarse TAC, gammagrafía ósea si PSA

> 20 ng/mL y/o Gleason > 8, y en pacientes

con sintomatología ósea sugestiva

Heindereich A et al, Eur Uro 2011

Diagnóstico y estadiaje

Opciones de tratamiento en cáncer prostático

• Vigilancia activa

• Cirugía (robótica, laparo y abierta)

• Raditoterapia / braquiterapia

• Combinación cirugía/radioterapia hormonas

• Critoterapia/HIFU

• Hormonoterapia exclusiva

• Nuevas moléculas en resistencia a la castración

• Quimioterapia/Radio 223

Vigilancia activa • Podría indicarse en pacientes con los siguientes criterios de

inclusión (50 a 75 años), bajo riesgo (crit. d’Amico y Epstein)

– PSA < 10

– Gleason de la Bx ≤ 6

– ≤ 2 Bx positivas

– ≤ 50% de cáncer por biopsia

– ≤ cT1c –T2a

• Rebiopsias: 1, 2, 4, 7 y 10 años

• Progresión de la enfermedad, tiempo de doblaje de PSA ≤ 6 meses, aumento de Gleason y/o > 2 cilindros positivos en rebiopsias

Klotz L. Nat Cin Pract Oncol 2007

Prostatectomía radical

• No se debe realizar linfadenectomía rutinariamente y cuando se realice en los de alto riesgo y localmente avanzados, son recomendables unos 20 ganglios de media

Briganti A et al, Eur Uro 2006 Moschini M et al, J Urol 6 2016

• Los resultados de la cirugía son muy dependientes de la experiencia del cirujano con la técnica empleada

• No se recomienda la terapia neoadyuvante con supresión androgénica

Heindereich A et al, Eur Uro 2011

• Tras fracaso biológico de la prostatectomía, el mejor tratamiento de rescate es la radioterapia

Ganglios positivos (N+)

• Se asocian con mayor progresión

• Mayor posibilidad de recaída

• Menor supervivencia específica

Prostatectomía radical+radioterapia

La supervivencia libre de mestastásis es mejor

cuando tras fracaso de prostatectomía radical

se realiza radioterapia a la recidiva bioquímica

comparada con la radioterapia a la recidiva

palpable

Más frecuente después de radioterapia (%):

Complicaciones rectales 3,3 vs 0

Estenosis uretral 17,8 vs 9,5

Incontinencia urinaria total 6,5 vs 2,8

Cistitis rádica 3,0 vs 0

MORBILIDAD: SWOG 8794

Thompson IM et al, JAMA 2006

Tratamiento multimodal

T3-4

T1-T2

EAU=European Association of Urology. 1. Mottet N, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer 2014.

Guidelines on Prostate Cancer EAU 20141

> 20 ng/ ?

• Simplificación de los grupo de riesgo de CaP localizado aceptando una única clasificación

Se adopta sistema TNM y clasificación D’Amico

T2c y T3a sufren modificaciones en su consideración de riesgo

Guidelines on Prostate Cancer EAU 20161

EAU=European Association of Urology. 1. Mottet N, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer 201 Update Marzo 2016. Disponible en: http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer 5.

Población que modifica su riesgo de

recurrencia bioquímica en las guías EAU 20161

CaP Localizado Alto Riesgo

CaP Localmente Avanzado

CaP Localizado Riesgo Intermedio

CaP Localizado Alto Riesgo

T2c

T3a

EAU=European Association of Urology. 1. Mottet N, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer 2016. Update Marzo 2016. Disponible en: http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

Guidelines on Prostate Cancer EAU 20161

EAU=European Association of Urology. 1. Mottet N, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer 2016. Update Marzo 2016. Disponible en: http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

Prostatectomía radical versus radioterapia para cáncer de próstata de alto riesgo

• 1847 pacientes – RRP vs EBRT (± ADT)

• PSA ≥ 20ng/ml, Gleason 8-10 o ≥ T3

• Ajuste Charlson comorbilidad

Boorjian SA et al, Cancer 2011

No diferencias en progresión sistémica

Mortalidad global mayor en EBRT

Eur Urol 2010

PR+LDN. N+

N+ PR no LDN

Akre O et al, Eur Urol 2011

Supervivencia: Cáncer de próstata avanzado

1.011 pacientes en 20 años

Prostatectomía radical en pN+ en 1.011 pacientes

• Factores de riesgo independientes en análisis multivariables relacionados con mortalidad cáncer específica, recurrencia bioquímica, metástasis y mortalidad global:

− Más de 3 ganglios positivos

− Gleason 8-10

− Márgenes positivos

− Ausencia de radioterapia adyuvante

Moschini M et al, J Urol 6 2016

Puntuación según factores en bajo, intermedio y alto riesgo

Gleason score 7: 5 puntos

Gleason score 8-10: 8 puntos

Más de 3 ganglios +: 5 puntos

Márgenes positivos: 6 puntos

No radioterapia adyuv: 6 puntos

Moschini M et al, J Urol 6 2016

Bajo riesgo < 14

Riesgo intermedio entre 14 y 19

Alto riesgo ≥ 19

35%

60%

65%

30%

Prostatectomía radical en N+ y tratamiento multimodal (1.011 pac. en 20 años)

Libre de enfermedad bioquímica

Libre de metástasis

Cáncer específica Supervivencia global

Prostatectomía radical con LDN en N+

Opciones en CaP localmente avanzado

Mejor tratamiento: Abordaje multimodal en equipo

Hormonas

Cirugía Radioterapia Diferido

ENDOSCOPIA

Nitze, 1887

LAPAROSCOPIA

Clayman, 1991

ROBÓTICA

FDA Mani Menon, 2001

Abierta Laparoscopia da Vinci

Tres eras de cirugía moderna

• Parámetros clínicos y patológicos comparables

Wood DP, J Urol 2004

Prostatectomía robótica vs laparoscópica vs abierta

¿Sigue siendo igual 12 años después en el 2016?

• TRIFECTA:

Control oncológico Potencia Continencia

• PENTAFECTA:

Márgenes quirúrgicos positivos Complicaciones

BU Int 2011

Robotic vs Laparocopy and Open Prostatectomy: End of the Controversy

N. Mulcahy, M. Koch, Journal of Urology, June 2016 SM. Pearce, Journal of Urology, July 2016

Ficarra V y Menon M et al, Eur Urol 2009

Incluyendo pentafecta

(metaanálisis)

Aumento PSA Hormono naïve

Aumento PSA CPRC

Localmente avanzado

Mets CPRC sintomático

Mets asintomático CPRC

CPRC Post-Docetaxel

Muerte por cáncer

Multimodalidad

Mets asintomático hormono naïve

NCCN, 2010

Cáncer de próstata Continuum

Monoterapia

Cambio de paradigma en el cáncer de próstata

Ta

ma

ño

y a

ctivid

ad

de

l tu

mo

r

(me

did

o s

eg

ún

niv

el d

e P

SA

)

Pre metastásico Metastásico

Asintomático Sintomático

Docetaxel Éxitus

Años 10 11,5

Tratamiento

local

Resistente a la castración No resistente a la castración

Cuidados paliativos

Gráfico adaptado de: 1. Hofland J et al. Cancer Res 2010; 70:1256-1264. 2. Chen Y et al. Lancet Oncol 2009; 10 (10): p981-91 3. Hoimes CJ, Kelly WK. Redefining hormone resiste in prostate cancer. Ther Adv Med Oncol. 2010;2(2):107-123. 4. Scher, H.I. et al. Design and end points of clinical trials for patients with progressive prostate cancer and castrate levels of testosterone: recommendations of the Prostate Cancer Clinical Trials Eworking Group. J Clin Oncol. 2008;26(7): 1148-59.

En el cáncer de próstata resistente a la castración, incluso una cantidad muy pequeña de andrógenos es suficiente para estimular el crecimiento tumoral3,4

Nuevas moléculas

2014

Docetaxel

2004-2010

Nuevas moléculas

2010 – 2013

Radio 223

Resistencia a la

castración

(20-36 meses)

M1 asintomática M1 extensa y sintomática

Terapia deprivación

andrógenos

(fracaso biológico o enf.

avanzada)

Resistente a la castración

Los bajos niveles de andrógenos tras la castración tienen relevancia clínica

Impacto en supervivencia A menores niveles de testosterona sérica mayor supervivencia

Objetivo: reducir la testosterona a indetectable o 0

¿Qué significa Cáncer de Próstata Resistente a la Castración (CPRC)?

Guía de la Asociación Europea de Urología (EAU) 2014

Es necesaria la detección precoz de las metástasis en el paciente con CPRC para evitar que la enfermedad progrese clínicamente

CPRC M+ Sin síntomas/levemente

sintomático

CPRC M0 TDA

CPRC M+ Sintomático o enf

agresiva

Definir paciente CPRC metastásico

Estadios clínicos durante la progresión del CPRC

Pre metastásico Metastásico

No sintomático Sintomático

Éxitus

Quimioterapia

Docetaxel Deprivación

androgénica

Terapia

local

Tratamiento

de soporte

Andrógeno sensible Castración resistente

? CPRCm asint/

min sint CPRC M0

Progresión por PSA

CPRCm sint

Sintomático, mal pronóstico

2º,3º lineas

post QT

28 - 30 meses

Cabacitaxel

48 meses

Instrumentos largos

y rígidos

Cortes

imprecisos Sensación espejo

da Vinci S

Traditional

Laparoscopy da Vinci Standard

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robótica: 6 de julio 2005

• 2005/2016:

1.014 cirugías robóticas

2005 2016

“El conocimiento es poder” Francis Bacon

2017

Santa Cruz (Bolivia)

C/Cartagena, 340 08025 Barcelona. Tel. 934169700 Fax. 934169730 web. www.fundacio-puigvert.es mail. hvillavicencio@fundacio-puigvert.es