Evde Uzun SEvde Uzun Süüreli Oksijen reli Oksijen veveNoninvazivNoninvaziv Mekanik Mekanik VentilasyonVentilasyonve ve NebNebüülizatlizatöörr EndikasyonlarEndikasyonlarıı

DoDoçç.Dr.Dr. Ak. Akıın Kayan Kaya

Ankara Ankara ÜÜn. Tn. Tııp Fak. Gp Fak. Gööğğüüs Hastals HastalııklarklarııSolunum YBUSolunum YBU

İlaç tedavisi

Oksijen

LTX

LVRS

Rehabilitasyon

VentilatörDesteği

İleri Evre KOAH

TakipneHiperpne

Uzun SUzun Süüreli Oksijen Tedavisi (USOT)reli Oksijen Tedavisi (USOT)

USOT, USOT, hipoksemiyehipoksemiye ikincil ikincil polisitemiyipolisitemiyi ddüüzeltirzeltirPulmonerPulmoner arter basarter basııncncıınnıı ddüüşşüürrüürrNNöörofizyolojikrofizyolojik fonksiyonlarfonksiyonlarıı, efor , efor kapasitesini artkapasitesini artıırrıırrYaYaşşam kalitesini artam kalitesini artıırrıırrYaYaşşam sam süüresini uzatresini uzatıırr

Oksijen tedavisi amacOksijen tedavisi amacıı PaOPaO22’’nin nin

6060-- mmmm--HgHg SaOSaO22%90 %90 üüststüünde nde

tutulmastutulmasııddıır.r.

GGüünlnlüük kullank kullanıım en az 15 saat m en az 15 saat

olacak olacak şşekilde ayarlanmalekilde ayarlanmalııddıır.r.

1.51.5--2.5 2.5 ltlt//dkdk akakıımda oksijen mda oksijen

verilmelidir.verilmelidir.

203 hasta

İleri evre KOAH

NOCTURNAL OXYGEN THERAPY TRIAL(NOTT), 1980

87 hasta

İleri evre KOAH

15 saat/ gün oksijen

MEDICAL RESEARCH COUNCIL (MRC) ÇALIŞMASI, 1981

Oksijen tedavisi almayan hipoksik KOAH hastalarında sağkalım kötü

Günde 12-15 saat oksijen alan grupta sağkalım daha iyi

Sürekli, oksijen terapisi alanlarda sağkalım en iyi

USOT alan olguların bir bölümünde, 1-3 ay sonra yapılan değerlendirmede,oksijen tedavisine gerek kalmaz

Tiep BL. Long term oxygen therapy. Clin Chest Med 1990; 11:505-21

USOT UYGULAMA YÖNTEMİ

Düşük egzersiz düzeylerinde Pao2<55 mmHg, SaO2< %88

Uykuda PaO2 5 dk boyunca <55 mmHg, SaO2<%88

Uykuda PaO2’de 20 mmHg, SaO2’de %5 düşme

KESİNTİLİ OKSİJEN TEDAVİSİ

Stabil dönemde hipoksi

PaO2<55, SaO2<%88

PaO2= 55-60+ korpulmonale, polistemi

PaO2>60 veya SaO2>%90 olacak şekilde USOT düzenle

İstirahatte verilen akıma egzersiz ve uykuda 1L/dk ekle

Hipoksemi varlığıakut atakta saptanmışsa

USOT’ne devam

USOT’nedevam

PaO2<55 veya 55-60 +

korpulmonale, polistemi

USOT’nikes

30-90 gün sonra AKG’nı kontrol et

Hayır

Hayır

Evet

Evet

ATS/ERS Task Force ERJ,2004

OKSOKSİİJEN CJEN CİİHAZLARIHAZLARI

Gaz silindirleriGaz silindirleri

LLikidikid oksijen sistemlerioksijen sistemleri

Oksijen Oksijen konsantratkonsantratöörlerirleri

PortablPortabl oksijen oksijen konsantratkonsantratöörlerirleri

Evde doldurulabilen sistemlerEvde doldurulabilen sistemler

Oksijeni Oksijeni reservereserve eden cihazlarla beraber oksijen silindirleri eden cihazlarla beraber oksijen silindirleri

OKSOKSİİJEN KONSANTRATJEN KONSANTRATÖÖRLERRLERİİ

FiO2 hiFiO2 hiççbir zaman %100bir zaman %100’ü’ü bulamazbulamaz

Ucuz olduklarUcuz olduklarıından evde oksijen tedavisinde ilk tercihtirlerndan evde oksijen tedavisinde ilk tercihtirler

En sEn sıık kullank kullanıılan oksijen sunum sistemleridirlan oksijen sunum sistemleridir

YataYatağğa baa bağığımlmlıı hastalar, yahastalar, yaşşadadığıığı yerden haftada iki yerden haftada iki saatttensaattten fazla uzak kalmasfazla uzak kalmasıı gerekmeyen hastalara oksijen gerekmeyen hastalara oksijen konsantratkonsantratöörrüü ile beraber acil durumlar ve ile beraber acil durumlar ve mobilizasyonmobilizasyoniiççin kullanacain kullanacağığı oksijen toksijen tüüppüü verilmelidirverilmelidir

Haftada 6 saatten fazla evden uzak kalmasHaftada 6 saatten fazla evden uzak kalmasıı gereken,gereken,rehabilitasyon yada egzersiz progrehabilitasyon yada egzersiz progrramlaramlarıına, toplumsal na, toplumsal aktivitelere kataktivitelere katıılan hastalara lan hastalara ambulatuarambulatuar sistemler sistemler verilmelidirverilmelidir

NLHEPNLHEP

Nazan Pekçalışkan Kurtar, Eyüp Sabri Uçan, Sibel Şahbaz, Hülya Ellidokuz,Arif Hikmet Çımrın, Ergün Kurtar, Oya itil, AtilaAkkoçlu Uzun Süreli Oksijen Tedavisinin Etkinliği ve Hasta Uyumu, Toraks Dergisi 2007; 8(3): 163-169

Nazan Pekçalışkan Kurtar, Eyüp Sabri Uçan, Sibel Şahbaz, Hülya Ellidokuz,Arif Hikmet Çımrın, Ergün Kurtar, Oya itil, AtilaAkkoçlu Uzun Süreli Oksijen Tedavisinin Etkinliği ve Hasta Uyumu, Toraks Dergisi 2007; 8(3): 163-169

İlaç tedavisi

Oksijen

LTX

LVRS

Rehabilitasyon

VentilatörDesteği (NIMV)

İleri Evre KOAH

USMV’nin Fizyolojik Etkileri

Noktürnal uygulama ile REM’dekioksijen desatürasyonunun önlenmesi

• Gündüz PaO2’nin düzelmesi• Solunum işinin azalması• Akciğer ve toraks kompliansı ↑• Hiperkapnide düzelme• Solunum merkezinin PaCO2 duyarlılığı ↑• Pulmoner HT ve sekonder polistemi kontrol

altına alınması amaçlanır

KOAH

Longterm mechanical ventilation: Guidelines for management in the home and at alternate community sites:

Report of the Ad Hoc Committee, Respiratory Care Section, ACCPO’Donohue WJ, Giovannoni RR, Goldberg AI, et al.

Chest 1986; 90(suppl):1S-37S

Uzlaşı Konferansları

Kronik solunum yetersizliğinde NIMV: KOAH

Optimal medikal tedavi Optimal medikal tedavi ((bronkodilatatabronkodilatataöörr±±steroidsteroid, O2) almas, O2) almasıına na rarağğmen semptomlu olan bir hastadamen semptomlu olan bir hastadaPaCO2>55 mmPaCO2>55 mm HgHg ya daya daPaCO2= 50PaCO2= 50--5454 mm mm HgHg VE gece VE gece desatdesatüürasyonrasyon (2L/dakika O2 al(2L/dakika O2 alıırken rken kesintisiz 5 dakika ya da kesintisiz 5 dakika ya da monitmonitöörizasyonrizasyonssüüresinin %10resinin %10’’undan fazla oksijen undan fazla oksijen satsatüürasyonurasyonu <%88 ise)<%88 ise)PCO2=50PCO2=50--554 mm 4 mm HgHg VE bir yVE bir yıılda 2lda 2’’den den fazla hastaneye yatmayfazla hastaneye yatmayıı gerektiren akut gerektiren akut hiperkapnikhiperkapnik solunum yetersizlisolunum yetersizliğğii

KOAH’da Hasta Seçimi

Karakurt S. Chest 2001;119:1379

KOAHKOAH--Evde uzun sEvde uzun süüreli mekanik reli mekanik ventilasyonventilasyon

YaYaşşam kalitesinde artam kalitesinde artışış? (? (KOAHKOAH’’llııhastalarhastalarıın n ventilatventilatöörr kullankullanıımmıı ile ile ilgili uyumlarilgili uyumlarıı, , restriktifrestriktif akciakciğğer er hastalarhastalarıından daha kndan daha kööttüü) )

KOAHKOAH’’dada mortaliteyimortaliteyi azalttazalttığıığıggöösterilememisterilememişştir.tir.

KOAHKOAH--Evde uzun sEvde uzun süüreli NIMVreli NIMV

AkciAkciğğer voler volüümlerine ve hava akmlerine ve hava akıımlarmlarıına na olumlu katkolumlu katkııssıı yok. Oksijenlenmede yok. Oksijenlenmede iyileiyileşşme V/Q dame V/Q dağığıllıımmıınnıın dn düüzelmesinden zelmesinden ççok ok alveolaralveolar ventilasyonunventilasyonun artmasartmasıına na babağğllıı..Dinamik Dinamik hiperinflasyonuhiperinflasyonu engellemesi engellemesi inspirasyoninspirasyon kaslarkaslarıınnıın yn yüükküünnüü azaltazaltııp p efor kapasitesini arttefor kapasitesini arttıırabilir.rabilir.

KOAHKOAH-- NIMVNIMV

HiperkapniHiperkapni artartııkkçça baa başşararıı artma eartma eğğilimi ilimi ggöösteriyor.steriyor.5555--60 mm 60 mm HgHg altaltıında banda başşararııssııggöösterilememisterilememişş..Uyku Uyku apneapne sendromu varsa basendromu varsa başşararııllıı..

Uyku Uyku apneapne semptomlarsemptomlarııGece O2 alan hastada sabah Gece O2 alan hastada sabah babaşşaağğrrııssııPaO2>60 mm PaO2>60 mm HgHg iken iken polisitemipolisitemi ya da ya da kokopulmonalepulmonale geligelişşmesi mesi

Kronik solunum yetersizliKronik solunum yetersizliğğii--Evde uzun sEvde uzun süüre re ventilatventilatöörr kullankullanıımmıı

2 AY SONRA 2 AY SONRA İİLK KONTROLLK KONTROL

Destek tedavisi olarak Destek tedavisi olarak kullananlarkullananlarıın gn güünde en az 4nde en az 4--6 6 saat kullanmalarsaat kullanmalarıı öönerilir.nerilir.

Kronik solunum yetersizliKronik solunum yetersizliğğinde inde NIMV: NIMV: RestriktifRestriktif torakstoraks hastalhastalığıığı//

Santral Santral hipoventilasyonhipoventilasyon

Semptomlu olan ya da Semptomlu olan ya da kor kor pulmonalesipulmonalesi olan bir hastadaolan bir hastadaggüündndüüz PaCO2>45 mm z PaCO2>45 mm HgHg ya da gece ya da gece desatdesatüürasyonurasyonu varsavarsaDiDiğğer olaser olasıı endikasyonlarendikasyonlar–– Akut solunum yetersizliAkut solunum yetersizliğğinden sonra kalinden sonra kalııccıı CO2 CO2

retansiyonuretansiyonu–– Akut solunum yetersizliAkut solunum yetersizliğği nedeniyle tekrarlayan i nedeniyle tekrarlayan

hastane yathastane yatışışlarlarıı–– CPAPCPAP’’aa yanyanııtstsıız uyku z uyku apneapne sendromusendromu

yeni vakalar

beklenen sayı

sonlanan vakalar

kümülatif vakalar

0

5

10

15

20

1 2 3 4 5 6

RAH OVERLAP KOAHAcile başvuru sayısı/ay Hastaneye yatış sayısı/yıl YBÜ'ye yatış sayısı/yıl

Hasta sayısı: 41 (KOAH:17) NPPV ile 6 aylık takipte acil başvurusu, hastaneye ve YBÜyatış oranlarında anlamlı azalma (p<0.05)

Long-term Follow-up of the Patients with Chronic Respiratory FailureTreated with NIMV at Home: the effect on the frequency of hospitalizationKarakurtKarakurt Z,YarkZ,Yarkıın T. n T. EurEur RespirRespir J 2005; J 2005; VolVol 26:26:SuppSupp. 49 . 49 AbstractAbstract 644644

(from Tuggey JM. et al. Thorax 2003; 58: 867-871)

KOAH Evde NIMV

Total days in hospital fell from a mean (SD) of 78 (51) to 25 (25) (p = 0.004), number of admissions from 5 (3) to 2 (2) (p = 0.007), and ICU days fellfrom a total of 25 to 4 (p = 0.24). Outpatient visits fell from a mean of 5 (3)to 4 (2) (p = 0.14).

Mevcut Tıbbi Kaynaklar(Maliyet)EN ÇOK

EN AZ

Hasta Bağımsızlığı(Yaşam Kalitesi)

EN AZ

EN ÇOK

Akut Bakım Olanakları

Ara Bakım olanakları

Uzun Süreli Bakım Olanakları

YBÜÖzel Solunum Bakım ÜniteleriServisler

Subakut Bakım ÜniteleriUzun Süre Bakım HastaneleriRehabilitasyon Hastaneleri

Deneyimli Hemşire OlanaklarıBeraber Yaşam AlanlarıEv

TanTanııdan emin ol ve hastaldan emin ol ve hastalıık k şşiddetini iddetini belirlebelirle

Hastanın diğer tedavi biçimlerini denediğinden emin ol(steroid, teofilin, USOT, pulmoner rehabilitasyon)

Tedaviyi bir inhaler cihazla etkinleştirmeye çalışsalbutamol 4x200‐400 mgterbutaline 4x500‐1000 mgipratropium bromide 4x40‐80 μg

Yanıt yetersizse doz artırsalbutamol 4x 1000 mgipratropium bromide 4x40‐80 μg

Yanıt yetersizse nebulizer tedavi dene

Nebulize β‐agonist ile 2 haftalık tedavi sonrası yanıt değerlendir

Monoterapiye yanıt zayıfsa β‐agonist dozunu artır ya da antikolinerjik ile kombine et

European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizersEur Respir J 2001; 18: 228–242

TEDAVTEDAVİİYE YANIT DEYE YANIT DEĞĞERLEDERLEDİİRMESRMESİİ

OBJEKTİF YANIT

PEF daha kötü ……………………………….. Skor (-)1PEF aynı ya da %0-10 artış var………………Skor 0PEF %11-20 artmış…………………………….Skor 1PEF artışı > %20………………………………Skor 2 (KOAH tanısını yeniden gözden geçir)

SUBJEKTİF YANIT

‘’Hastaya bir önceki tedaviye göre genel durumunda değişiklik olup olmadığını sor’’Daha kötü ………………………………............Skor (-) 1Aynı ya da anlamlı değişiklik yok………………Skor 0Daha iyi………………………………………… ..Skor 1Çok daha iyi………………………………………Skor 2 (Hangi semptomlar ?)

European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizersEur Respir J 2001; 18: 228–242

Yanıt değerlendirmelerini 2 haftada bir tekrarla (Kanıt C)

SubjektifSubjektif yanyanııt (+) 1 ya da (+)2t (+) 1 ya da (+)2Objektif yanObjektif yanııt (+) 1 ya da (+)2t (+) 1 ya da (+)2

Subjektif yanıt (+) 1 ya da (+)2Objektif yanıt 0

Tedaviye aynen devam etHasta uyumu ve yan etkilere dikkat et

Tedavi süresini uzat

Subjektif yanıt (-) 1 ya da 0Objektif yanıt (-) 1 ya da 0

Subjektif yanıt (-) 1 ya da 0Objektif yanıt (+)1 ya da (+)2

Tedaviyi durdur, sonraki basamağa geç

Tanıyı gözden geçir ve tedaviyi daha uzun süreli dene

0bjektif yanıt (+) 2

KOAH tanısını yeniden gözden geçir

European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizersEur Respir J 2001; 18: 228–242

SonuSonuçç ve ve öönerineri

USOT USOT endikasyonlarendikasyonlarıı olan hastalarda olan hastalarda öönemli sorun hasta uyumudur ve evde nemli sorun hasta uyumudur ve evde bakbakıım hizmetleri m hizmetleri öönemlidirnemlidirEvde NIMV seEvde NIMV seççilmiilmişş ve uyumlu ve uyumlu hastalara verilmelidir.hastalara verilmelidir.PulmonerPulmoner rehabilitasyon hizmetlerinin rehabilitasyon hizmetlerinin organize edilmesi gereklidir.organize edilmesi gereklidir.