evde solunum desteği gereksinimi olan hastalara … › toraksfd23njkl4nj4h3bg3jh › 10...(mod,...
TRANSCRIPT
Evde Solunum Desteği Gereksinimi Olan Hastalara
Yaklaşım
Dr. Tülay YARKINSB Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi,İstanbulTTD 10. Yıllık Kongresi, Antalya; 25.04.2007
TARİHÇE
Evde mekanik ventilasyon (EMV) pratiğindeki gelişmeler 4 evrede incelenebilir
1. Polio epidemileri dönemi (1940-50): Negatif basınçlıventilatörlerin (tank akciğer) kullanılması
2. Endotrakeal ventilasyon ve trakeostomi ile pozitif basınçlıventilasyon tekniğinin gelişmesi (1950 sonrası) ve 1970’li yıllarda evde uygulamaya geçilmesi
3. USOT’un KOAH’da sağkalımı arttırdığının ve EMV’ninUSOT’a üstünlüğü olmadığının kabul edilmesi (1981)
4. Son 15-20 yıl içinde EMV’nin tekrar yaygınlaşmasıMuir JF Thorax 1993;48:1264-73
Longterm mechanical ventilation: Guidelines for management in the home and at alternate community sites:
Report of the Ad Hoc Committee, Respiratory Care Section, ACCPO’Donohue WJ, Giovannoni RR, Goldberg AI, et al.
Chest 1986; 90(suppl):1S-37S
Uzlaşı Konferansları
Level I: Randomized controlled trials (RCTs) with low false-positive and false-negative errorsLevel II: RCTs with high false-positive and false-negative errorsLevel III: Nonrandomized, concurrent-cohort comparisonLevel IV: Nonrandomized, historical-cohort comparisonLevel V: Case series without control subjects
PREVALANS
• 1986 ABD: 6800 hasta Make BJ. Clin Chest Med 1986
• 1992 Fransa: >5000 hasta Muir JF. Thorax 1993
• 2002 Avrupa ülkeleri: 27.118 hasta (6.6/100.000) Eurovent study. ERJ 2005;25:1025
• 2002 Hong Kong: 249 (2.9/100.000) Chu CM. ERJ 2004;23:136
yeni vakalar
beklenen sayı
sonlanan vakalar
kümülatif vakalar
EMV’nin Fizyolojik Etkileri
• Hiperkapni sıklıkla sinsice gelişir • Komplians ↓, VK, Vt↓• Solunum sayısı ↑• Solunum kas yorgunluğu: Ti ve Vt ↓• Erken dönemde noktürnal hipoventilasyon olur• Solunum merkezinin hiperkapni yanıtı ↓
Restriktif Akciğer Hastalıkları
• Gece boyunca yüksek tidal volümde soluma• Akciğer ve toraks kompliansında düzelme• Gece solunum kaslarının dinlenmiş olması• Solunum merkezi duyarlılığında artma
Restriktif Hastalıklarda Noktürnal Solunum Desteği
Kifoskolyozda EMV
Duchenne Müsküler Distrofi (DMD)
• Prevalans: 30/100.000, X’e bağlı resessif• Vital kapasite yılda ~250ml kadar azalır• Adolesan çağda solunum yetmezliği olur• Hastaların %73’ü SY, %10’u kardiyomiyopati ile
kaybedilir• Tedavisiz sağkalım: 6-13 yaş• NIMV ile ortalama sağkalım: 19 (17-26) yaş• Trakeostomi ile MV ort sağkalım: 23 (17-28)
(10th International Conference on Home Mechanical Ventilation; 2005)
Nazal intermittan PPV’un DMD hastalarında arter kan gazlarına etkisi
Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS)
• Yaygın olmamakla birlikte nadir de değil• Prognoz çok kötü, tanı sonrası ortalama yaşam 3 yıl• Başlangıç hastadan hastaya farklı• Eninde sonunda tüm kaslar tutulur• %80’inde ölmeden önce bulber kas tutulumu var• NPPV’nin, bulber kas fonksiyonu normal ya da orta
derecede bozuk olan hastalarda sağkalım avantajısağladığı gösterilmiştir Bourke et al. Lancet Neurol 2006
Obstrüktif Akciğer Hastalıkları
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
• Hiperiflasyonun mekanik dezavantajı• Diyaframın düzleşmesi ile sarkomerlerde kısalma,
maksimum gücün azalması• Diyafram kas geriliminin artışı ile kan akımının bozulması• Diyaframla göğüs duvarı arasındaki apozisyon zonunun
küçülmesi• Aksesuar kasların oksijen tüketimini artırması• Enerji istemi/sunumu arasındaki dengenin bozulması
……………. KRONİK KAS YORGUNLUĞU
KOAH’ta Kronik Kas Yorgunluğu
Solunum Kaslarını Dinlendirme Hipotezi
Evde aralıklı NPPV kullanımı ile:• Kas fonksiyonlarında düzelme• Yorgunluğun azalması• Akciğer fonksiyonlarında, gaz değişiminde
düzelme……. Tüm Fonksiyonlarda Düzelme ……. Hastanın Kendini İyi Hissetmesi
KOAH’da Uyku Sorunları
• KOAH’da uyku süresi ve niteliğinde bozulma• REM döneminde oksijen desatürasyonu• Noktürnal hipoventilasyon sonucu hiperkarbi ve
bikarbonat retansiyonu• Solunum merkezi duyarlılığında azalma
KOAH’ta Uyku Hipotezi
Noktürnal NIMV uygulaması ile:• Uykudaki solunum bozukluklarında düzelme• Gece uyanma sıklığının azalması• Daha uzun ve nitelikli uykunun sağlanması• Solunum merkezi duyarlılığında artma• Gündüz kan gazlarında düzelme
KOAH’da Negatif Basınçlı Ventilasyon
• Kısa süreli uygulama yararlı• Birkaç aydan uzun süreli uygulamada yararlı
olmadığı• Hatta uyku niteliğini bozarak daha da zararlı
olduğu gözlenmiş• Bu durum, negatif basınçlı ventilatörlere hasta
toleransının iyi olmamasına bağlanmışBraun, Marino. Chest 1984; 85:59S, Shapiro. Lancet 1992;340:1425
NPPV: Randomize Kontrollü Çalışmalar
• Randomize Kontrollü 4 çalışma (Strumpf 1991; Gay PC 1996; Meecham
Jones 1995; Casanova 2000) FEV1 ve PImax etkisi az, 6 dakikalık yürüme mesafesine orta derecede etkili ve FVC, PaCO2 ve uykuya etkisi negatif (Wijkstra PJ. A Meta-analysis … Chest 2003; 124:337)
• Bu çalışmalarda hasta sayısı az; hastaların hafif derecede hiperkapnik, hatta normokapnik olduğu ve uygulanan basınç düzeylerinin düşük olduğu dikkati çekiyor
• Pozitif etki bulan tek RCT’da noktürnal hipoventilasyondaha belirgin ve uygulanan inspiratuar basınç daha yüksek (IPAP 18cmH2O) (Meecham Jones DJ. AJRCCM 1995)
• Bazal hiperkapni daha belirgin, NPPV ile PaCO2 azalma ve yaşam kalitesinde düzelme (Sivasothy P. ERJ 1998; Perrin C. ERJ 1997)
• 47 USOT hastası ile 43 USOT + nNPPV alan hasta karşılaştırılmış (RCT); nNPPV grubunda CO2 retansiyonundave hastane başvurularında azalma, yaşam kalitesinde artma
(Clini E. Italian multicentre study. ERJ 2002)
• Rehabilitasyona ek olarak NPPV uygulananlarda yürüme mesafesinde anlamlı artma (Garrod R. AJRCCM 2000)
• PaCO2’de ve hastanede geçirilen gün sayısında anlamlı azalma (Janssens JP. Chest 2003); hastaneye yatış ve GP vizitlerinde azalma (Jones SE. Thorax 1998)
NPPV: Kontrolsüz Çalışmalar
0
5
10
15
20
1 2 3 4 5 6
RAH OVERLAP KOAHAcile başvuru sayısı/ay Hastaneye yatış sayısı/yıl YBÜ'ye yatış sayısı/yıl
Hasta sayısı: 41 (KOAH:17) NPPV ile 6 aylık takipte acil başvurusu, hastane ve YBÜ yatışoranlarında anlamlı azalma (p<0.05)
Long-term Follow-up of the Patients with Chronic Respiratory FailureTreated with NIMV at Home: the effect on the frequency of hospitalizationKarakurtKarakurt Z,YarkZ,Yarkıın T. n T. EurEur RespirRespir J 2005; J 2005; VolVol 26:26:SuppSupp. 49 . 49 AbstractAbstract 644644
Short- and Long-term Mortality of COPD Patients Treated in theRespiratory Intensive Care Unit for Acute Respiratory FailureYarkın T, Demiryontar D, Karakurt Z, Adıgüzel N, Altınöz H. ERJ 2006; Abstract
Variables for 1-y survival p
Using LTOT .028
.026Home-ventilator
O.R. C.I.
2.773 1.117-6.883
4.815 1207-19.204
Variables for 2-y survival p
Using LTOT .026
O.R. C.I.
2.471 1.112-5.490
Survival Curves According to Home-Ventilator
Follow-up (days)
8006004002000
Cum
ulat
ive
Surv
ival 1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
home-vent
no
yes
Evde MV Kullanımına Göre Sağkalım EğrisiK
ümül
atif
Sağ
kalım
Evde MV
yok
var
İzlem (günler)
KOAH’da EMV Pratiği
• Çelişkili raporlara karşın KOAH olgularında EMV kullanımı tüm dünya ülkelerinde yaygın
• Eurovent çalışmasında hastaların %34’ü akciğer hastası (çoğu KOAH)
• Hong Kong çalışmasında yaklaşık yarısı• İsviçre çalışmasında (Janssens) %27’si KOAH’lı
EMV’de Tanımlar
1. Ventilatör-yardımlı birey: Bir ay veya daha uzun süre günde en az 4 saat ventilasyon desteği gereken bireylerdir, solunum desteği noninvaziv yapılır
2. Ventilatöre-bağımlı birey: Spontan solunum dürtüsüolmayan veya ciddi derecede bozulmuş bireyler ile spontansolunum dürtüsü olduğu halde ciddi solunumsal kas güçsüzlüğü nedeniyle yeterli solunum yapamayan ve kronik olarak günde 16 saatten uzun süreli mekanik ventilatördesteği gereken bireylerdir, solunum desteği trakeostomi ile invaziv yapılır
EMV’de Genel İlkeler
1. Spesifik tanı ilgili branş hekimlerince belgelenmeli2. EMV kararı, endikasyon varlığında, deneyimli uzmanlar
tarafından alınmalı ve ayrıntılı olarak raporlanmalı3. Rapor ekinde hastanın gereksinimine göre hazırlanmış
hastaya özel teknik şartname bulunması tercih edilir4. Hasta ve ailesi EMV fikrine süreç içinde hazırlanmalı ve
uygulamaya mutlaka gönüllü olmalı5. Hasta ve ailesine evde bakım ve uygulama konusunda
yeterli süre eğitim verilmeli6. Eve MV ile gönderilen hasta, uygun aralıklarla izlenmeli
Kronik Solunum Yetmezliği ve NPPV süresi
Kronik solunum yetmezliğinde NPPV’unkesintisiz kullanılması önerilmektedir
Stabil hastalarda kullanımının kesilmesinden sonra 3. günden itibaren solunum yetmezliği gelişebilmektedir
S. Karakurt et al. Chest 2001;119:1379
Evde Noninvaziv Pozitif Basınçlı
Ventilasyon (NPPV) Endikasyonları
Restriktif Akciğer Hastalıklarında EMV Endikasyonları
Majör Hastalıklar• Göğüs Duvarı Hastalıkları• Kifoskolyoz• ALS, myopatiler• Nöromusküler hastalıklar
(DMD)• Polio sekeli
Semptom Varlığı:Yorgunluk, sabah baş ağrısı, dispneObjektif Bulgu Varlığı: 1) Gündüz PaCO2 > 45 mm Hg2) Gece desatürasyonu: Puls-
oksimetre ile en az 5 dakika SaO2< %88 gözlenmesi
3) Nöromusküler Hastalıklarda FVC <%50; MİP > - 60cmH2O
Obstrüktif Akciğer Hastalıklarında EMV Endikasyonları
Optimal medikal tedavi (bronkodilatatör±steroid, USOT) almasına rağmen semptomlu olan bir hastada:PaCO2 > 55 mm Hg ya daPaCO2 = 50-54 mm Hg ve gece desatürasyon (2L/dakika O2
alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise)PCO2 = 50-54 mm Hg ve bir yılda 2’den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapnik solunum yetemezliği
Noktürnal Hipoventilasyon Sendromları
Hastalıklar• Uyku Apne Sendromu• Obezite hipoventilason• Endokrin bozukluklar
Evde MV Endikasyonları1. Hastalığın tanısı belgelenmeli2. Uyku testi ile CPAP’a
yanıtsız apne varlığının gösterilmesi
3. Noktürnal hipoventilasyonvarlığı
4. Santral uyku apne varlığı
CrinerCriner G. G. ConcensusConcensus reportreport. . ChestChest 1999:116:5211999:116:521--3434
Obezite Hipoventilasyon Sendromu
OSAS (OHS /KOAH birlikte)
TB Sekeli, Bronşektazi ve Kistik Fibrozisde EMV
Evde İnvaziv Mekanik VentilasyonEndikasyonları
a) Havayolu sekresyonunu kontrol edemeyenler,b) Kronik aspirasyona ve tekrarlayan pnömonilere sebep olabilecek yutma bozukluğu,c) NIMV intoleransı ya da NIMV ile düzelmeyen semptomatik solunum yetmezliği,d) Günde 16 saatten uzun süreli ventilasyon gereksinimi, e) Yüksek spinal kord lezyonu f) Son dönem nöromüsküler hastalıklarg) Hasta ya da ona bakan kişilerin İMV tercih etmeleri,
NIV endikasyonu olup aşağıdaki kriterlere sahip olan hastalar
Günde 16 saatten fazla NPPV ihtiyacı = İMV
ASY nedeniyle MV uygulanan hastalarda weaningçabalarının başarısız kalması:
4 haftadan uzun süren yeterli tedaviye rağmen ve en az 3 kez başarısız ayırma denemesinin dökümante(ayırma öncesi ve sonrası arter kan gazı, dakika solunum sayısı..vb) edildiği hastalar
Mekanik Ventilatör Bağımlılığı
Ev Tipi Mekanik Ventilatörün Belirlenmesi
1. Hastanın solunumsal stabilitesini sağlayan MV parametreleri (mod, Vt, frekans, tetikleme hassasiyeti, Pins, Psup, PEEP, FiO2, inspiratuar akış hızı veya I:E oranı) belirtilmeli
2. Cihazın güç kaynağı (internal ve eksternal pil sistemi ve şarj süreleri) açıklanmalı
3. Cihazda istenen alarm (oksijen kaynağı yetersizliği, elektrik kesilmesi, hastanın cihazdan ayrılması, yüksek basınç, apne…vb) ve uyarı (pil gücü ve şarj bilgisi) sistemleri belirlenmeli, alarm limitleri ayarlanmalı
Ventilatör Seçimi
Hastanın ailesi ya da kurumu tarafından sağlanan cihazın hastayauygunluğu en az 48 saat süreyle YBÜ’de denenmelidir
Ek Malzemeler
1. Yedek ventilatörün sağlanabilir olması: Cihazda tamir gerektirecek arızalarda sorun giderilinceye
kadar yedek ventilatörün acil olarak sağlanması için gerekli önlemler alınmalıdır,2. Taşıma arabası,3. Acil durumlar için 12 volt batarya, güç kaynağı4. Steril edilebilen ventilatör devresi (2 adet),5. Nemlendirici ve ısıtıcı,6. Oksijen destek sistemi (sabit ya da portabl),7. Bakteri filtreleri,8. Trakeostomi ya da T tüp adaptörü,
Ek Malzemeler
9. Ambu seti ve trakeostomiye uyumlu ara bağlantısı, oksijen torbası ve hortumu,
10. Aspiratör ve aspirasyon sondaları, toplayıcı kap, eldivenler,11. Trakeostomi gereçleri: Yedek trakeostomi tüpü (bir küçük boy
dahil), kafı indirmek/şişirmek için 10 ml’lik enjektör; trakeostomi bandı, steril salin solüsyonu,
12. Dezenfektan solüsyon: Sirke/su:1/3, kuaterner amonyum13. Nebulizatör,14. Hasta ile iletişim sistemi (Hekim-hemşire-hasta-aile arası),15. Tekerlekli sandalye,16. Havalı yatak,17. Gerektiğinde yara bakım ürünleri,
Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Gereçleri
1. Yüz maskesi,2. Nazal maske ya da yastıkçık,3. Çene ya da alın bandı,4. Maske başlığı,5. Oksijen kaynağı,
Solunumsal Destek Gereken Hastaların Eve Gönderilme Kriterleri
Eve gönderilme kriterleri
Medikal Stabilite
1-2 hafta boyunca aşağıdaki kriterlere uymuş olmalıa) Akciğer dışı organ bozuklukları tedavi edilmiş olmalı,b) Hemodinamik olarak stabil olmalı, c) Renal fonksiyonlar ve asid baz dengesi stabil olmalı
ya da uzun süreli diyaliz programında bulunmalı,e) Tedavi planı sık değişebilir olmamalı ve evde
uygulanabilir olmalı,f) Tercihen enteral yol olmak üzere yeterli beslenme
programı uygulanabiliyor olmalı
Eve gönderilme kriterleri
Solunumsal Stabilite
a) Hava yolu açıklığının sağlanması: Tüp değişikliklerine izin verecek yeterli büyüklükte stoması olan trakeostomi ya da noninvaziv MV ile stabil durumda olmak
b) Yardımlı ya da spontan olarak sekresyonlarını temizleyebilmesic) Ağır dispne ataklarının olmamasıd) Havayolu direnci ve akciğer kompliansının stabil olmasıe) Ventilatör parametrelerinin stabil olmasıf) Aspirasyon ya da pozisyon verme sırasında oksijenizasyonda
ciddi bir bozulma olmaması
Eve gönderilme kriterleri
Hastanın Sosyopsikolojik Durumu
a) Hasta, kişisel bakımını yapan kişiyi (ya da bu bakımıüstlenebilecek bir aile bireyini) kabul etmeli ve doğru yönlendirebilecek durumda olmalı,
b) Evde bulunmayı kısıtlayacak majör bir affektif bozukluğu olmamalı,
c) Yerleşik bir evde oturmalı,d) Ev şartları hastanın gereksinimine göre düzenlenmiş olmalı,e) Masraflar için yeterli mali destek olmalı ya da sosyal güvencesi olmalı
a) Hasta ve ailesi: Grubun en önemli üyeleridir. Özellikle eve gönderilme durumunda bakımla ilgili her karar hastanın kendisi, eğer bu imkansızsa ailesi ile birlikte alınmalı ve onlar yönetici durumda olmalıdır.
b) Hekim: Hastanın bazal durumunu, solunumsal rezervini ve psikolojik durumunu iyi bilmeli ve hastanın güvenini kazanmış olmalı. Hasta ve ailesi tarafından kolaylıkla ulaşılabilir olmalı.
c) Hemşire: Hastayı yakından takip eden hemşire.
Evde Solunumsal Destek Tedavisini Planlama Ekibi
Eve gönderilme kriterleri
Hasta ve Ailesinin Eğitimi
a) Primer hastalığın doğal seyri, akut atak bulguları ve prognozu konusunda bilgilendirilmelidir
b) Cihazlar ve yardımcı araçların kullanımı hastaya ve/veya bakımını üstlenenlere öğretilmeli (ventilatör, aspiratör, konsantratör, maske, nemlendirici, medikal tedavi...),
c) Profilaktik önlemler ve genel sağlık önlemleri (ilaçlar, maskenin temizlenmesi, trakeostomi kanülünündeğiştirilmesi, stomanın bakımı),
d) Acil durumlarda yapılacaklar (ambu, küçük trakeostomikanülü, aspirasyon),
ALS’li bir hasta:
Ev tipi MV ile YBÜ’de yeterli süre izlendiYutma fonksiyonları da bozuk olduğundan PEG açıldıKlinik olarak stabilitesinindevam etmesi üzerine Ara YB odasına alınarak hasta yakınına eğitim verildiBir hafta boyunca hasta bakımınısadece eşi üstlendi (tüp değişimi, aspirasyon, pozisyon, beslenme)Bir yıl evde MV uygulandı
a) Hasta eve gönderildikten sonra mutlaka izlenmelidirb) İlk kontrol hasta için en uygun süre içinde yapılmalı, bu
süre 1-2 ayı geçmemelidirc) Sonraki kontroller hastanın durumuna göre 2-3 ay aralarla
veya daha uzun olabilird) Her kontrolde hastanın cihaza uyumu sorgulanmalıdıre) Gerekirse ventilasyon modu ve basınçlar değiştirilmeli; bu
tür değişikliklerde hasta en az 24 saat yatırılarak uygun mod ve basınç belirlenmelidir
f) Trakeostomi gerekliliğinin devamı sorgulanmalı, gereksinim ortadan kalkmışsa kapatılmalıdır
İzleme Programı
Solunumsal Yoğun Bakım Polikliniği
… teşekkür ederim