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Institut universitaire de médecine sociale et préventive, LausanneUnité d’évaluation de programmes de prévention

Evaluation des mesuresde la Confédération destinéesà réduire les problèmes liés à la toxicomanieDeuxième rapport de synthèse 1990-1996

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Institut universitaire de médecine sociale et préventive, LausanneUnité d’évaluation de programmes de prévention

Version abrégéeJean-Pierre Gervasoni, Françoise Dubois-Arber, Fabienne Benninghoff, Brenda Spencer, Thierry Devos, Fred Paccaud

Avec la collaboration deBoris Boller, Renata Coray, Hermann Fahrenkrug, Christine Ferron, Dominique Hausser, Gisela Heim, Geneviève Ingold, Elke Konings, Daniel Kübler,Yann Le Gauffey, Gilles Martin, Pierre-André Michaud, Françoise Narring, Carmen Ronco, Gregor Spuhler, Cédric Terzi, Margrit Tröhler, Jean Widmer

RemerciementsL’évaluation n’aurait pu être menée à bien sans l’excellente collaboration avec l’Office fédéral de la santé publique à Berne, le travail important fourni par l’ensembledes chercheurs responsables des études et la précieuse collaboration de Myriam Maeder, secrétaire de l’Unité d’évaluation de programmes de prévention de l’IUMSP.

Il n’y aurait en outre rien à rapporter sans la coopération de nombreuses personnes qui ont accepté de participer aux différentes enquêtes, dans la populationou parmi ceux qui ont des rôles professionnels.

Qu’ils soient tous ici très vivement remerciés.

Evaluation des mesures de la Confédération destinéesà réduire les problèmes liés à la toxicomanieDeuxième rapport de synthèse 1990-1996

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Introduction

Cette évaluation a été mandatée et financéepar l’Office fédéral de la santé publique, projet no 316.92.8032 et 316.91.5214, Berne

Citation suggéréeGervasoni J.-P., Dubois-Arber F., Benninghoff F., Spencer B., Devos T., Paccaud F. Evaluation desmesures de la Confédération destinées à réduire lesproblèmes liés à la toxicomanie. Deuxième rapport desynthèse 1990-1996. Version abrégée. Lausanne,Institut universitaire de médecine sociale et préventive,1996.

Cette brochure est un abrégédu rapport suivantGervasoni J.-P., Dubois-Arber F., Benninghoff F., Spen-cer B., Devos T., Paccaud F. Evaluation des mesuresde la Confédération destinées à réduire les problèmesliés à la toxicomanie. Deuxième rapport de synthèse1990-1996.

Adresse pour commandeInstitut universitaire de médecinesociale et préventive/UEPP17, rue du BugnonCH-1005 Lausannetél. 0041 21/314 72 92fax 0041 21/314 73 73

© IUMSP/UEPP, décembre 1996/avril 1997

atelier alain kissling graphiste

1023 Crissier, CHEmail: [email protected]

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Introduction 5Le paquet de mesures et ses objectifs 5Le mandat de l’évaluation globale et ses objectifs 7Cadre contextuel et approchesde l’évaluation globale 8Questions et limites de l’évaluation globale 9Structure de la version abrégée du rapportde synthèse 10

Contexte et principaux événementspolitiques de la période 1990-1996 13Initiatives populaires 14Environnement, climat social 15

Les stratégies et les mesures de l’OFSP 17

Campagne nationale de sensibilisation 19L’action Cirque 21Le projet Téléphone 143 22

Conclusions 23Recommandations 23

Prévention primaire et secondaire 25Projets d’envergure nationale ou régionale 25

Participation au programme Santé Jeunesse (SJ) 25Voilà 26SMAT/MESAT et DSWD 26C’est ta décision 27Mieux vaut prévenir que guérir 27

Encouragement de projets innovateurs locauxou régionaux pour créer une dynamiquede reprise des projets intéressants 28

Promotion d’offres de prévention etd’actions locales RADIX 28

Soutien direct à des projets nouveaux 28Elaboration de matériel didactique 28Domaine scolaire et communauté 29

Situation dans les cantons 29Prévention secondaire 30

Projets d’envergure nationale ou régionale 31Programme Drogues ou Sport ? 31Le fil rouge 32Médiateurs scolaires 33

Encouragement de projets innovateurs locauxou régionaux pour créer une dynamiquede reprise des projets intéressants 33

Domaine scolaire 33Communauté 33

Situation dans les cantons 34Conclusions 35Recommandations 36

Traitement, assistance et réductiondes dommages 39Secteur résidentiel 39Secteur ambulatoire 40Réduction des dommages 41

Soutien à des projets favorisant l’intégrationsociale 41Soutien à des projets pilotes 41Réduction des risques liés à la transmissiondu VIH 42Remise de matériel d’injection dans les prisons 43


Introduction

Table des matières

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Formation 47Professionnels spécialisés 47Professionnels non spécialisés et bénévoles 49Conclusions 50Recommandations 50

Situation épidémiologique de laconsommation de drogues en Suisse 53Nombre de consommateurs 53Gravité de la consommation, situationdes consommateurs 55Les indicateurs de réduction des risquesliés au sida 55

Partage de matériel d’injection 55Prévention de la transmission sexuelle du sida 56Prévalence de l’infection à VIH 56


Conclusions et recommandationsgénérales 59Conclusions 59Recommandations 61

Annexes 63

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En 1991, le Conseil fédéral a formulé sa stratégie visantà réduire, dans les prochaines années, les problèmesliés à la consommation de drogues illégales 1 en Suisse.Cette stratégie peut se résumer comme suit.

Il est prévu d’augmenter sensiblement l’engagement dela Confédération dans ce domaine en maintenant larépartition des compétences entre la Confédération, lescantons, les communes et les organisations privées (principe de complémentarité).

La préférence est donnée à une stratégie compor-tant des actions et des mesures concrètes plutôt qu’à une révision de la loi fédérale sur les stupé-fiants (LStup). Car en effet, il est urgent d’améliorerl’aide aux consommateurs de drogues dépendants, cequ’une interprétation large de la législation actuellepermet de réaliser sans modification de la loi.

Comme il n’existe pas de panacée permettant de ré-soudre les problèmes liés à la drogue, une approchepolitique pragmatique a été choisie. Elle est éva-luable à court terme et devrait permettre de tester denouvelles voies.

Le Conseil fédéral s’est donc fixé les objectifssuivants jusqu’en 1996 :• Stabiliser d’abord, et réduire à long terme

le nombre des personnes dépendantes de drogues dures (héroïne/cocaïne) 2 ;

• Réduire les problèmes liés à la consommation illicite que connaissent les personnesdépendantes et réduire également lesrépercussions de ces problèmes sur la société.

Jusqu’en 1990, l’engagement de la Confédérations’était essentiellement limité à des mesures visant àréduire l’offre de substances illicites. Depuis, cet enga-gement a été complété par le développement desmesures visant à réduire la demande et les dommagesqui y sont liés.

La stratégie adoptée a déjà été éprouvée dansdivers cantons et villes ainsi qu’à l’étranger.Elle se compose de quatre éléments ou « piliers » :• Répression de la production, du commerce

et de la consommation illicites des substancessoumises à la loi. Cette répression estcomplétée par un contrôle strict de l’usage licite des stupéfiants, afin d’en empêcher l’abus (répression et contrôle). La mise en œuvre de cet élément n’incombe pas àl’Office fédéral de la santé publique (OFSP). évaluation n’est donc pas incluse dansnotre mandat ;

• Mesures propres à empêcher l’apparition de nouveaux consommateurs (prévention) ;

• Traitement et réinsertion sociale despersonnes dépendantes de la drogue(thérapie) ;

• Réduction des dommages et aide à la survie pour les personnes dépendantes de la drogue (réduction des dommages).

Pour effectuer le volet de santé publique de ce pro-gramme (prévention, thérapie, réduction des dom-mages et mesures d’accompagnement), le Conseilfédéral a prévu une augmentation substantielle desressources humaines et financières de l’OFSP 3.

Ainsi, ses moyens financiers sont passés de 300’000francs en 1990 à 6 millions en 1991, pour atteindre18,8 millions en 1996. Le personnel de l’OFSP, chargéde ce programme, occupait un poste et demi en 1990 :il en occupe quatorze en 1996.

5

Introduction

Le paquet de mesures et ses objectifs

1 Le terme de consommateurs de drogues illégales renvoie

aux consommateurs, dépendants ou non, de drogues dites « dures »,

en particulier héroïne, cocaïne, méthadone.

2 Relevons que les objectifs fédéraux, initialement fixés en 1991,

visaient pour 1993 la stabilisation du nombre des personnes dépen-

dantes des drogues, et leur réduction de 20 % pour 1996. Difficilement

mesurables sur la base des informations épidémiologiques, ces objec-

tifs quantitatifs ont été reformulés pendant la période étudiée, pour lais-

ser place à ceux figurant ci-dessus.

3 Des moyens supplémentaires ont aussi été accordés pour renfor-

cer certains aspects de la répression, cela dès décembre 1990.

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6

Introduction

Les actions ne seront pas entreprises par la Confédéra-tion uniquement : au contraire, conformément auxarticles 15 a et 15 c de la loi fédérale sur les stupé-fiants, il est prévu un appui important aux cantonspour les encourager à développer des projets et desprogrammes d’intervention.

Dans les chapitres qui suivent, les différentesmesures retenues seront reprises en détail, domainepar domaine.

Elles comportent pour l’essentiel :• des mesures de base pour le développement

et le renforcement d’activités de prévention, de thérapie et de réduction des dommages ;

• des mesures d’accompagnement qui viennent renforcer les mesures de bases dans les domaines suivants : formation, évaluation, recherche, épidémiologie, information etcoordination.

Table des matières

drogue/fr 4.4.1997 16:13 Page 6

Depuis 1991, l’OFSP a confié à l’Unité d’évaluation deprogrammes de prévention (UEPP) de l’Institut universi-taire de médecine sociale et préventive de Lausanne(IUMSP) l’évaluation des mesures de la Confédérationdestinées à réduire les problèmes liés à la toxicomanie.Cette évaluation doit régulièrement présenter unesynthèse des données disponibles sur la préventionet l’assistance aux consommateurs de drogues, ainsique sur leur prise en charge. Cela, afin de dresser desbilans intermédiaires indiquant le stade de réalisationdes objectifs visés par les mesures fédérales.

Les définitions de prévention primaire, secondaire ettertiaire, utilisées dans le cadre de notre évaluation glo-bale, sont basées sur la terminologie épidémiologique(cf. annexe 1). Ainsi, la prévention tertiaire recouvre letraitement, l’assistance et la réduction des dommages.Cette terminologie présente surtout l’avantage de laconcision. Néanmoins, afin de mieux respecter la déno-mination la plus fréquemment utilisée par l’OFSP, leschapitres consacrés au traitement (pp. 39-41, 46)seront séparés de ceux portant sur la réduction desdommages (pp. 41-46).

Les principaux objectifs de l’évaluation globaledes mesures de la Confédération sont les sui-vants :• analyser les processus de mise en œuvre des

différents programmes et actions entrepris ousoutenus par l’OFSP, afin d’en dégager lespoints forts et les faiblesses. Cette analysetient compte dans la mesure du possible ducontexte des autres actions menées par lescantons, les communes et les diverses organi-sations privées. Elle inclut la présentation desrésultats intermédiaires des mesures mises enœuvre (en termes d’activités développées - ououtputs) ;

• apprécier les résultats finaux des mesuresmises en œuvre pour diminuer les problèmesliés à la consommation de drogues illégales(prévention primaire et secondaire, réductiondes dommages, traitement et réinsertionsociale). Ces résultats sont mesurés en sui-vant, d’un côté, l’évolution de la prévalence dela consommation, et de l’autre, l’évolution dela gravité des problèmes liés à la consomma-tion. Dans le cadre de la prévention primaire ils’agira, en dernier ressort, de déterminer si -et dans quelle mesure - une diminution dunombre des nouveaux consommateurs a étéobtenue ; dans celui de la prévention secon-daire et tertiaire, il s’agira de déterminer si lesactions ont permis de diminuer les cas gravesde dépendance, les dégâts physiques, psy-chiques et sociaux de la toxicomanie, ainsique les risques de transmission de maladiesinfectieuses, principalement le « sida » ;

• examiner et suivre dans le temps certainséléments de l’environnement social et poli-tique pouvant influencer les diverses activitésde prévention, de traitement et de réductiondes dommages ;

• sur la base des analyses réalisées et dedonnées provenant d’autres évaluations,apprécier dans quelle mesure les objectifsfixés par la Confédération ont été atteints ;

• formuler des conclusions et recommandationspour le développement d’actions futures.

7

Introduction

Le mandat del’évaluation globaleet ses objectifs

drogue/fr 4.4.1997 16:13 Page 7

Le problème de la drogue en Suisse fait déjà l’objet denombreuses recherches et de divers recueils systéma-tiques de données concernant les aspects épidémiolo-giques, médicaux, sociaux, policiers et juridiques.Diverses actions et programmes font l’objet d’évalua-tions propres. Dans ces conditions, l’essentiel de

la démarche d’évaluation globale repose surl’analyse secondaire et la synthèse de donnéesexistantes. Les principales sources de données setrouvent dans l’annexe 2, ainsi que sous forme de références à la fin de chaque chapitre (pp. 9-11).

Toutefois, certains domaines ne sont pas ou insuffisam-ment couverts par la recherche et les recueils dedonnées de routine. L’analyse de ces lacunes a conduitles évaluateurs à proposer des études complémen-taires ou des études plus approfondies, lorsquedes activités spécifiques de l’OFSP l’exigent, oulorsque des problèmes particuliers ainsi que des ques-tions nouvelles apparaissent (voir ci-dessous).

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Introduction

Cadre contextuelet approches del’évaluation globale

Domaines

Contexte

Stratégie de l’OFSP

Prévention primaire

et secondaire

Traitement / assistance / réduction des dommages

Situation

épidémiologique

Phase I 1990-1992

Analyse de la presse (oct-déc 1991)

Représentations et attitudes de la population suisse

au sujet de problèmes liés à la drogue (1991)

Evaluation de la phase 1 de la campagne nationale

de sensibilisation

Etude de la consommation de drogues chez les

adolescents (analyse secondaire d’enquêtes de

population)

Phase II 1993-1995

Analyse de la presse (1993-1996)

Représentations et attitudes de la population suisse

au sujet de problèmes liés à la drogue (1994)

Série d’interviews des responsables de chaque

domaine de l’OFSP (1995)

Evaluation de la phase 3 de la campagne nationale

de sensibilisation et de l’Action Cirque

(1993-1994)

Elaboration de la politique de l’OFSP en matière de

prévention secondaire (1994-1995)

Analyse des représentations de la prévention et

de la consommation de drogues chez des groupes

de jeunes (1994)

Monitoring des activités des centres à bas-seuil 4

(en continu dès 1993)

Evaluation ABfD Lucerne

Etude des clientèles des centres à bas-seuil

(1993, 1994)

Etude de la « population cachée » (1994-1995)

L’évaluation accompagne la mise en place desmesures de la Confédération qui sont du ressort del’OFSP et de ses partenaires (cantons, associations,institutions, etc.) dans les domaines de la préventionprimaire, secondaire et tertiaire. Un premier bilan desituation a été établi pour la période 1990-1992. Ladeuxième phase de l’évaluation se rapporte à lapériode 1993-1996 et présente également une vued’ensemble de 1990 à 1996.

4 Structures spécifiques (local, bus) destinées aux consommateurs

de drogues par voie intraveineuse. Elles n’offrent pas de traitement,

mais diverses prestations entrant dans le cadre de la réduction des

dommages et de l’aide à la survie (matériel d’injection, préservatifs, lieu

de repos, conseil, assistance médicale de base, etc.). De plus, elles

respectent l’anonymat.

Etudes complémentaires menées par le programme d’évaluation, phase I et II

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Dans l’annexe 2, les questions d’évaluation pour lesdifférents domaines énumérés ci-dessous sont déve-loppées en détails. Pour chacun des domaines pris encompte sont présentés les questions les plus impor-tantes auxquelles il faut trouver des réponses, les indi-cateurs ou les analyses de données qui permettrontd’apporter des éléments de réponses, ainsi que lesprincipales sources de données qui figurent aussi à lafin de chaque chapitre. Les questions présentéesconstituent autant d’objectifs intermédiaires à atteindrepar les mesures.

Les objectifs fixés par le Conseil fédéral lors de l’adop-tion du paquet de mesures visant la réduction des pro-blèmes liés à la toxicomanie sont exprimés en terme deréduction du nombre de toxicomanes gravement at-teints. Ainsi formulés, les objectifs peuvent faire sup-poser que la situation épidémiologique de la consom-mation de drogues illégales est bien connue en Suisse.Ce qui est loin d’être le cas.

Afin de déterminer de manière quantitative l’ampleurdes problèmes liés à la consommation de droguesnous utilisons deux types d’indicateurs dont les avan-tages et les limites sont décrits ci-dessous.

Notons cependant que, la plupart du temps, ces indi-cateurs fournissent des renseignements reflétant par-tiellement les résultats de l’ensemble des actions entre-prises, dans la mesure où :• les résultats finaux exprimés, par exemple, entermes de comportements de consommation ou deniveau d’intégration sociale des populations cibles,résultent souvent d’une combinaison d’influences.Celles-ci ne sont pas seules attribuables aux actions del’OFSP, mais également à celles des autres partenairestravaillant dans les domaines de la prévention primaire,secondaire et tertiaire ;• d’autres processus sont également à l’œuvre(évolution de la situation économique, du marché de ladrogue, de la répression etc.).

En revanche, on peut mesurer des résultats intermé-diaires de l’intervention de l’OFSP en termes d’investis-sements consentis, de prestations fournies, ou de« clientèle » suivie.

Nous disposons d’indicateurs directs de consom-mation (prévalence de la consommation durant la vie,durant les douze derniers mois, le dernier mois etc.). Ilsse basent essentiellement sur les enquêtes auprès dela population générale et des sous-groupes les plusexposés. Leur fiabilité est limitée car le phénomèneétudié est rare et la véracité des réponses est souventdouteuse en matière d’activité illégale; mais surtout, lespersonnes les plus touchées par les problèmes detoxicomanie, et donc celles visées par les objectifs dela Confédération, ne sont, la plupart du temps, pasrecensées par ce type d’enquêtes.

Les indicateurs indirects de consommation (nombrede décès liés à la drogue, indicateurs de répression,indicateurs de traitements et de prise en charge etc.)fournissent, d’une part, des données sur les carac-téristiques des consommateurs et l’ampleur et lagravité des conséquences de la consommation dedrogues, et d’autre part, des données permettantd’évaluer l’efficacité de certaines interventions. Cesindicateurs étant, néanmoins, l’expression indirecte dela problématique, ils ne permettent pas de réellementquantifier le nombre de toxicomanes.

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Introduction

Questions et limites del'évaluation globale

Table des matières

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Ce résumé présente la structure suivante. Tout d’abord,un bref rappel est donné du contexte dans lequels’inscrit la problématique de la drogue en Suisse durantla période étudiée. Ensuite, un chapitre retrace briève-ment l’historique et le développement de la stratégiede l’OFSP. Les chapitres suivants portent sur la cam-pagne nationale de sensibilisation, la préventionprimaire et secondaire, le traitement, l’assistance et laréduction des dommages, et enfin la formation. Ils con-tiennent les objectifs et stratégies, retenus dans cesdomaines, ainsi que les mesures mises en place. Ceschapitres se terminent par des conclusions et recom-mandations spécifiques à chaque domaine. L’avant-dernier chapitre, portant sur la situation épidémiolo-gique de la consommation de drogues, contientégalement les indicateurs de réduction de risques liésau sida. Il présente les résultats actuellement mesu-rables de l’ensemble des activités développées dansle domaine des drogues illégales. Finalement, le dernierchapitre présente des conclusions et des recomman-dations générales.

Principales sources utilisées

L’évaluation se rapportant au contexte (pp. 13-16) dans lequel s’implantent les mesures couvre plusieursdomaines particuliers :• les politiques cantonales (développées

ponctuellement dans certains chapitres) ;• les représentations et attitudes de la

population au sujet de la toxicomanie, desconsommateurs et des politiques de luttecontre la toxicomanie ;

• l’évolution de certains indicateurs pertinentsdu contexte social (taux de suicides, taux dechômage) ;

• l’analyse du discours de la presse.

Des éléments d’évaluation de la stratégie de l’OFSP (p. 17) ont également été inclus dans cette phase del’évaluation et proviennent principalement :• d’interviews auprès des responsables de

chaque domaine de l’OFSP ;• de la synthèse des divers documents portant

sur les concepts, les objectifs, les stratégies etles mesures ;

• de groupes de travail réalisés au sein de l’OFSP.

L’évaluation de la campagne nationale de sensibilisation(pp. 19-24), en termes de processus et de résultats,est une synthèse de :• l’évaluation de certaines phases de

la campagne (phase 1, 3 et action Cirque) ;• l’analyse du discours de la presse.

L’évaluation de la prévention primaire et secondaire(pp. 25-37), en termes de processus, se base sur :• une revue des principaux programmes et

actions de prévention menés ou soutenus par l’OFSP ou par les cantons, ainsi qu’une revue de leurs évaluations ;

• une étude portant plus particulièrement sur lastratégie de prévention secondaire déve-loppée par l’OFSP (étude en cours) ;

• l’analyse des représentations de la préventionet de la consommation de drogues chez desgroupes de jeunes « proches » ou « éloignés »de la problématique des drogues.

L’évaluation du domaine traitements et assistance/ré-duction des dommages (pp. 39-46) fait appel à :• une revue des évaluations effectuées dans ce

domaine ;• l’analyse de l’évolution de l’offre en structures

de traitement (secteur résidentiel, ambulatoire,essais scientifiques de prescription de stupé-fiants sous contrôle médical) ;

• l’analyse de l’évolution de l’offre en matière deréduction des dommages, principalementl’évolution dans le domaine de la réductiondes risques liés au sida.

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Introduction

Structure de la versionabrégée du rapport desynthèse

drogue/fr 4.4.1997 16:13 Page 10

L’évaluation de la formation des intervenants (pp. 47-51) dans le domaine de la toxicomanie reposesur :• une revue des évaluations des programmes

de formations soutenus par l’OFSP ;• une série d’entretiens complémentaires

conduits auprès du responsable de ce do-maine à l’OFSP ;

• une revue des diverses actions conduites dansce domaine.

L’évaluation de la situation épidémiologique (pp. 53-58),qui permet d’aborder les résultats de la prévention pri-maire secondaire et tertiaire dans son ensemble sefonde sur :• l’analyse d’un système d’indicateurs directs et

indirects de la consommation, en particulierdu nombre de toxicomanes et de la gravité duproblème de la toxicomanie ;

• l’analyse de certains indicateurs de réduction des risques liés au VIH/sida.

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Introduction

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Introduction

RéférencesCattaneo M., Dubois-Arber F., Leuthold A., Paccaud F. Evaluation des

mesures de la Confédération destinées à réduire les problèmes liés à la

toxicomanie. Phase I. Bilan initial 1990-1992. Lausanne : Institut

universitaire de médecine sociale et préventive, 1993 (Cah Rech Doc

IUMSP, no 81).

Mesures fédérales pour réduire les problèmes de la drogue. Document

de base de l’OFSP, Doc. no. 3.4.1f. Berne : Office fédéral de la santé

publique, 1991.

Table des matières

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En 1989, le rapport de la Sous-commission « drogue »de la Commission fédérale des stupéfiants est publié.Cette commission avait été chargée d’établir un rapportet des recommandations en vue d’une éventuellerévision de la loi fédérale sur les stupéfiants et sur lesautres mesures à prendre. Ce document, largement dis-cuté dans les milieux spécialisés, a également servi debase au Conseil fédéral pour décider de la politique fédé-rale en matière de drogue, adoptée le 20 février 1991.

Bien qu’il soit difficile de déterminer le rôle exact qu’ajoué l’existence de « scènes ouvertes de la drogue » (BE, BS, LU, SG, ZH) dans les décisions politiques ulté-rieures, relevons que c’est durant la période de la scèneouverte du Platzspitz de Zurich et de celles des autresvilles (1988-1992) que le premier paquet de mesures àété décidé. Il est donc certainement influencé parplusieurs aspects de ces scènes : visibilité accrue duproblème de la drogue, misère et conséquences du VIHchez les consommateurs de drogues, une certaine focalisation autour de Zurich, etc. Le 1er octobre 1991,le Conseil fédéral organise la première Conférence nationale sur la drogue afin de rendre public le train de mesures accepté par la Confédération, en rappelantla complémentarité indispensable des cantons et de la Confédération dans ce contexte.

Au début des années 1990, les débats politiquesétaient souvent passionnés, notamment autour desscènes ouvertes et des essais scientifiques de pres-cription de stupéfiants sous contrôle médical (PROVE).On assistera cependant dès 1994 à l’apparition pro-gressive d’un certain consensus entre les principauxpartis politiques suisses, avec un rapprochement desconceptions des partis démocrate chrétien (PDC),radical (PRD) et socialiste (PS) portant sur le soutien àune politique dite des quatre piliers. Ce rapprochementsurvient, là aussi, dans la période de plus grandevisibilité de la scène ouverte du Letten à Zurich, dont lamédiatisation est alors maximale (voir plus loin l’étudedu discours de la presse). C’est également pendantcette période que la loi sur les mesures de contrainteen matière de droit des étrangers est acceptée par lapopulation suisse (décembre 1994).

En février 1995, les scènes ouvertes du Letten, deSoleure et d’Olten sont fermées, celles de Berne, Bâleet St-Gall ayant déjà été supprimées. La 2e Conférence

nationale sur la drogue a lieu le même mois et permetde réaffirmer la tendance à la convergence des diverspoints de vue, en soutenant le modèle des quatrepiliers. Dans le courant de 1995, la médiatisation duproblème de la drogue diminue et il est de plus en plussouvent question des essais scientifiques de prescrip-tion de stupéfiants sous contrôle médical, et notam-ment des questions portant sur la poursuite de ceux-ci.

Au début 1996, le rapport de la Commission d’expertspour la révision de la loi fédérale du 3 octobre 1951 surles stupéfiants est rendu public et ne manquera pasd’influencer les décisions politiques ultérieures en lamatière. Peu de temps après, la Fédération des méde-cins suisses publie sa position qui va dans le sens durapport de la Commission d’experts.

Le discours politique semble donc tendre, à longterme, vers une dépénalisation de la consommation.

13

Contexte et principaux événements politiques de la période 1990-1996

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L’initiative populaire Jeunesse sans drogue est lancéele 15 décembre 1992 par un comité composé de centtrente-deux personnes, parmi lesquelles on trouve deshommes politiques, quelques médecins et des sportifsd’élite. Les auteurs de l’initiative entendent s’opposer àla politique actuelle du Conseil fédéral. Ils plaident enfaveur d’une politique visant directement à l’abstinenceen s’appuyant sur les éléments traditionnels : répres-sion, prévention, thérapie, réinsertion sociale etc. Ilsrejettent la stratégie d’aide à la survie sous toutes sesformes, qu’ils considèrent être une aide à la consom-mation de drogue et au maintien de la dépendance. Ilss’opposent également aux essais scientifiques deprescription de stupéfiants sous contrôle médical et àtoute forme de dépénalisation de la consommation.

Une seconde initiative, Droleg, est lancée le 18 mai 1993par la Communauté de travail pour la légalisation desdrogues, composée de partis politiques, de spécialisteset d’organisations œuvrant dans le domaine de la justice,de la santé et des affaires sociales. L’initiative Drolegporte la critique sur la répression et la prohibition qui, dupoint de vue des initiants, seraient les causes principalesde la situation actuelle. Le comité d’initiative veut fairetable rase de la mafia de la drogue par des mesuresancrées dans la Constitution. Cela, en réaction à la crimi-nalité croissante, à la misère des consommateurs dedrogues et aux décès dus à la drogue, ainsi qu’à l’explo-sion des coûts dans les secteurs de la police, de la jus-tice, de la santé et des assurances sociales.

La Chancellerie fédérale constate, par décision du 22 septembre 1993, que l’initiative populaire Jeunessesans drogue a abouti (140 949 signatures valables). Il en va de même de l’initiative Droleg, par décision du23 mars 1995 (107 669 signatures valables).

En juin 1995, le Conseil fédéral décide de recomman-der au Parlement de rejeter les deux initiatives sanscontre-projet, après avoir mené à la fin de 1994 unelarge procédure de consultation auprès des gouverne-ments cantonaux, des partis politiques et des organisa-tions intéressées.

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Initiatives populaires

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Les attitudes de la population suisse face au pro-blème de la drogue ont fait l’objet de deux étudesconsécutives : en 1991, avant le lancement de lapremière phase de la campagne de sensibilisation, eten 1994. Selon ces études, la population perçoit latoxicomanie comme un problème social bien plusqu’un problème de santé. Elle favorise, en outre, dessolutions multiples : d’une part, recourir à une répres-sion accrue du trafic et du blanchiment de l’argent et,d’autre part, offrir une large palette d’aides au consom-mateurs dépendants (en 1991 déjà, plus du 80 % de lapopulation était en faveur de la remise de matérield’injection, et plus du 60 % en faveur de la prescriptiond’héroïne sous contrôle médical). En revanche, larépression des consommateurs et la désintoxicationforcée ne sont pas approuvées, pas plus que la tolé-rance de l’usage de petites quantités de stupéfiants.

Depuis 1990, la progression du chômage touche uneimportante proportion de jeunes et provoque chez euxun certain climat d’insécurité et de peur du futur. C’estlà un élément du contexte social pouvant engendrerdes comportements de fuite : donc une consommationaccrue de drogues. Par contre les taux de suicide,bien que toujours élevés dans cette tranche d’âge, sontrelativement stables depuis 1985.

L’évolution du discours de la presse durant ces troisdernières années, reflet du problème de la drogue enSuisse, complète l’information sur l’environnement. En1993, la majorité des articles recensés portait essentiel-lement sur la criminalité liée à la consommation dedrogues. Dans le courant de 1994, et au début de1995, le nombre d’articles sur le thème de la drogue aconsidérablement augmenté et l’on a vu apparaître unnombre croissant d’articles portant sur la prévention, laréduction des dommages et les traitements (notam-ment ceux rattachés aux essais scientifiques de pres-cription de stupéfiants sous contrôle médical). En 1995,le discours s’est progressivement routinisé, avec unetendance globale de plus en plus libérale. Néanmoins, ilexiste d’importantes variations du discours, moins en

fonction des régions, qu’en fonction du type de journalanalysé, les journaux dits de boulevard offrant uneimage globalement plus conservatrice que les journauxdits de qualité. Généralement, les consommateurs dedrogues n’apparaissent que peu comme acteursprincipaux dans les articles analysés.

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Environnement, climat social

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Références

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tut universitaire de médecine sociale et préventive, 1992 (Cah Rech

Doc IUMSP, no 81.1).

Table des matières

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L’élaboration des stratégies de l’OFSP s’est déroulée enplusieurs phases, que l’on peut résumer comme suit.Une première option stratégique remonte à la périodeprécédant l’acceptation du paquet de mesures par laConfédération. Elle a été opérée lors du choix d’uncertain équilibre dans l’allocation des ressources parmiles diverses mesures de bases et d’accompagnement.En effet l’intention était de couvrir l’ensemble desdomaines concernés par les problèmes de droguesillégales et non pas d’en favoriser un ou deux. Engrande partie, ce choix reposait sur les recommanda-tions du rapport de la Sous-commission « drogue » dela Commission fédérale des stupéfiants, et sur lesrésultats de la consultation ayant porté sur ce rapport.Entre la fin de 1989 et 1991, divers types de consulta-tions eurent lieu auprès de groupes de professionnels,d’experts nationaux et internationaux, ainsi que desséances de retraite. Elles ont permis de réaliser lespremiers documents contenant les objectifs, stratégieset mesures relatifs aux domaines suivants : campagnenationale de sensibilisation, prévention primaire, priseen charge et thérapie, formation, recherche et épidé-miologie.

Parallèlement, et afin de s’assurer d’un éventail decollaborateurs compétents dans les domaines d’inter-ventions retenus, des cahiers des charges relativementspécifiques ont été élaborés par l’OFSP. Chaquecollaborateur a alors rédigé un document pour sondomaine, en reprenant et en spécifiant de manière plusdétaillée les objectifs, stratégies et mesures figurantdans les premiers textes mentionnés ci-dessus.Dans le champ de la prévention secondaire, en raisond’importantes lacunes constatées, notamment lorsd’une procédure de consultation auprès d’expertsinternationaux et nationaux, l’OFSP a demandé auConseil fédéral de débloquer un crédit supplémentaire.Il est accordé le 28 avril 1992.

Le soutien à des projets ou à des demandes ultérieuresde financements sont précisés par plusieurs critères :cohérence avec les buts de l’ensemble du paquet demesures, avec l’état des connaissances scientifiques etavec les besoins locaux ; création de coordination etd’interconnexions ; possibilité de transposition dansd’autres contextes, assurance de continuité institution-nelle et financière au-delà du soutien de la Confédéra-tion, évaluation etc.

Une ordonnance, arrêtée par le Conseil fédéral le22 octobre 1992, encourage l’étude de l’efficacité et del’efficience des mesures du paquet «drogue» par desméthodes scientifiques. Cela, afin de fournir une basescientifique au choix et à l’amélioration des mesures.Les projets concernés sont, en particulier, ceux deprévention primaire (et secondaire), d’assistance et deformation/recyclage du personnel spécialisé, ainsi queceux présentant des aspects innovateurs (par exemple,les projets incluant la prescription de stupéfiants autresque la méthadone). De plus, l’ordonnance, qui prendrafin en décembre 1996, prévoit et définit les modalitésde prescription d’héroïne sous contrôle médical (dansle cadre des essais scientifiques de prescription destupéfiants sous contrôle médical).

En 1994-1995, deux ajouts de crédits supplémentairessont acceptés par le Conseil fédéral, l’un portant sur ledéveloppement de l’offre thérapeutique (3 octobre1994) à la suite du rapport REHA 2000 (p. 39), l’autreportant sur les essais scientifiques de prescription destupéfiants sous contrôle médical, approuvés par leParlement en juin 1995 (p. 40).

Les buts et stratégies se sont donc souvent clarifiés aufil du temps, et se sont construits en fonction desexpériences réalisées. Néanmoins, la répartition desressources pour les divers domaines n’a pas été remiseen question, hormis les trois compléments de créditsmentionnés plus haut, et l’OFSP continue à agir demanière globale. Dans les chapitres qui suivent, nousreprendrons, domaine par domaine, certains objectifs,stratégies et mesures décrits dans un document conçuet réalisé par l’OFSP, et mettant en forme l’ensembledu paquet de mesures.

L’annexe 3, présente la répartition budgétaire pardomaines de 1991 à 1996.

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Les stratégies et les mesures de l’OFSP

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Les stratégies et les mesures de l’OFSP

Références

Aspects de la situation et de la politique en matière de drogue en Suisse.

Rapport de la Sous-commission « drogue» de la Commission fédérale

des stupéfiants. Berne : Office fédéral de la santé publique, 1989.

Critères pour le soutien de projets. Programme de l’OFSP pour la

réduction des problèmes liés à la toxicomanie. Berne : Office fédéral de

la santé publique, 1992.

Mesures fédérales pour réduire les problèmes de drogue. Stratégie de

l’Office fédéral de la santé publique. Berne : Office fédéral de la santé

publique, 1995.

Table des matières

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La campagne nationale de sensibilisation s’adresse àl’ensemble de la population. Elle est conçue commeune action de communication et de sensibilisationvisant, avant tout, à créer un climat favorable au déve-loppement des activités de prévention. Plus générale-ment, elle cherche à promouvoir :• une plus grande ouverture de la population auxdifférents moyens d’affronter les problèmes liés à ladrogue et à la dépendance et par là, favoriser un climatde compréhension, de tolérance et de dialogue ;• une meilleure information du public, destinée enparticulier à combattre le sentiment d’impuissance faceà ces problèmes.

Elle est pilotée par l’OFSP qui s’entoure de la réflexiond’un « Creativ team » composé d’experts du domaine,de représentants de l’OFSP et d’une agence de publi-cité (recrutée sur concours) chargée de sa réalisation.Le « Creativ team » a un rôle consultatif, les décisionsfinales sur le lancement des actions étant du ressort del’OFSP. Son budget a été d’environ 9,5 millions defrancs entre 1991 et 1996.

La première phase de la campagne (octobre 1991-janvier 1992), intitulée « La drogue, on en parle. Mais sion en discutait vraiment ensemble ? », avait été éva-luée. La visibilité, l’acceptabilité et la compréhension dela campagne ont été considérées comme relativementbonnes. Il avait été recommandé de privilégier par lasuite les supports affiches et télévision.

La deuxième phase (mai-juin et septembre-octobre1992) s’articulait autour du thème « Nous pouvons touscontribuer à la réduction des problèmes de drogue ».

La troisième phase de la campagne (décembre1992 - janvier 1993) a abordé le thème de l’aide sous le titre « La drogue on en parle, mais si on pouvait seconfier à quelqu’un ». Deux spots télévisés ont été diffu-sés environ septante fois : l’un présentant des témoi-gnages de personnes qui, lorsqu’elles avaient étéconfrontées à un problème de drogue, avaient pucompter sur une aide extérieure ; l’autre montrant lamain d’une personne qui se tend vers une autre pourl’empêcher de tomber. Cette phase comportait aussiune série de placards de texte dans les journaux,apportant des réponses à certaines questions fréquem-ment posées : en quoi la consommation de drogues

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Campagne nationale de sensibilisation

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est-elle dangereuse ? Devient-on forcément dépendantlorsqu’on commence à consommer de la drogue ? Lehaschich conduit-il aux drogues dures ? Pourquoi semet-on à consommer de la drogue ? La dépendanceest-elle irrémédiable ? etc.

Divers aspects de cette troisième phase ont étéévalués. La visibilité de la campagne a été jugéebonne, avec plus de 20 % de personnes mentionnantspontanément la campagne comme l’un des élémentsrécents et frappants dans le domaine des drogues etde la politique drogue. De plus, interrogés sur ce qu’ilsavaient remarqué au sujet d’une campagne de sensibi-lisation récente, 54 % des personnes mentionnaient lesspots et 27 % les annonces dans les journaux. Un peumoins des deux tiers des personnes ayant vu les spotset les trois quarts de celles ayant remarqué lesannonces étaient capables de les décrire. L’OFSP étaitcorrectement identifié comme l’organisateur de la cam-pagne par deux tiers des répondants. Les spots étaientgénéralement jugés acceptables et compréhensibles,quoique moyennement originaux. Les répondantsétaient majoritairement en accord avec les réponsesdonnées sur les dangers de la drogue, les raisons decommencer et le caractère non irrémédiable de la dé-pendance lorsqu’elle s’est installée. En revanche, lesavis étaient beaucoup plus partagés sur la non-inéluc-tabilité de la dépendance, une fois la consommationdébutée ou sur l’affirmation que, la consommation dehaschich ne conduit pas à celle d’héroïne et decocaïne. dans la grande majorité des cas.

La quatrième phase de la campagne a eu lieu enautomne 1993 sous le titre « La dépendance ne vientpas à l’improviste. De même, la prévention ne s’impro-vise pas ». Cette phase, en transmettant le message« Il est bon de ne pas consommer de drogues ; et sur-tout de ne pas avaler n’importe quoi », entendait inciterà relever des défis, à résister aux pressions sanscraindre les confrontations. Elle incitait aussi les gens às’informer. Deux spots ont été diffusés par la télévisionainsi que des annonces dans des journaux, accompa-gnées d’un bon permettant de commander la brochured’information Mon enfant aussi…? à prix réduit. Cettephase de la campagne n’a pas été évaluée spécifique-ment.

Durant la fin de 1994 et le début de 1995, les activitésde la campagne ont été interrompues (recherche d’unenouvelle agence, changement dans le personnel del’OFSP). Cette période a aussi été utilisée pour uneréflexion du « Creativ team » lors de deux retraites oùont été remis en question l’existence et les buts de lacampagne de sensibilisation. Le rôle de la campagnedans la recherche d’un consensus sur la politiquedrogue a été souligné, de même que celui derappel/signet de l’investissement de la Confédérationdans la réduction des problèmes liés à la toxicomanie.La nécessité de plusieurs améliorations a égalementété rappelée : une identité plus forte de la campagne,une plus grande continuité, des messages simples etclairs aux buts plus ciblés et moins nombreux, ainsiqu’une meilleure liaison entre campagne et activitésdes partenaires sur le terrain. Les principaux thèmesretenus ont été l’entrée et la sortie de la dépendance.Le principal groupe cible étant composé des parents etd’autres adultes, l’accent a été mis sur une informationscientifique et plus objective.

Cette nouvelle phase de la campagne, qui a débutédurant l’été 1995, s’est d’abord centrée sur le thèmede la sortie de la dépendance avec le message, « Ladrogue, on peut en sortir. La plupart des toxicomanes yarrivent, mais rarement du premier coup. Avec notreaide, ils seront plus nombreux ». Ce message était véhi-culé par un spot télévisé, que les personnes et organi-sations intéressées pouvaient se procurer. Les actionsde relations publiques prévues en accompagnement(large diffusion d’adresses de centres de prise encharge, par exemple) n’ont pu être mises en place enraison de problèmes organisationnels. La plupart desjournaux ont fait mention de cette nouvelle campagnede sensibilisation.

Un deuxième spot télévisé, diffusé à la mi-novembre1995, a abordé le thème de la prévention des dépen-dances avec le message « les jeunes ont envie de vivre,pas de se droguer ». Cette fois, les journaux n’ontpratiquement pas parlé de cette nouvelle phase de lacampagne. Cela, peut-être parce qu’elle a malencon-treusement débuté le jour de la conférence de presse,très médiatisée, portant sur l’évaluation intermédiairedes essais scientifiques de prescription de stupéfiantssous contrôle médical. Par la suite, ce spot a étécomplété par un placard publicitaire inséré dans les

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plus grands quotidiens suisses. Il permettait aux per-sonnes intéressées de commander la vidéo et la bro-chure d’information relative au thème de la prévention.Jusqu’en avril 1996, l’OFSP a reçu environ 3 000demandes concernant l’offre parue dans les journaux.

Afin d’accroître la visibilité et d’assurer une reconnais-sance du signataire de la campagne, un logo (corbeau)qui sera également utilisé pour la prévention tabac etprobablement alcool, a été rendu public en mars 1996.Il est dorénavant présent sur les spots télévisés, lesaffiches et les autres moyens de diffusion utilisés pourla campagne. Un effet boule de neige est attendu, pourautant que les autres projets soutenus par l’OFSPutilisent ce logo dans les années à venir. Il pourrapermettre au public et aux professionnels de faire le lienentre les différentes activités de l’OFSP.

En complément à la diffusion alternée de ces deuxspots, une campagne d’affichage sur le thème de laprévention des toxicomanies – combinée à une série demesures d’accompagnement – a eu lieu durant le moisde juillet 1996. Les messages ont véhiculé des façonsd’être pouvant contribuer à empêcher la consomma-tion de drogues (avoir confiance en soi, faire confianceaux autres, communiquer avec eux, etc.). Un pré-testde ces affiches a permis d’affiner le choix du type demessage et de sa forme, cela en termes de compré-hension, de visibilité et de crédibilité.

Deux autres projets complétant la campagne de sensi-bilisation ont été développés par l’OFSP :

L’action CIRQUEL’action CIRQUE, basée sur le développement de laqualité de vie, a présenté une autre approche de laprévention. Cette action s’est déroulée autour dumessage « Le rire est la meilleure prévention desdépendances ». C’est le cirque, symbole de la joie devivre, qui a été choisi comme vecteur et ambassadeurde ce message. Cette action a eu lieu sur une année(août 1993 - août 1994), au rythme de la tournéenationale du cirque KNIE, partenaire de l’action. Lecirque accueillait dans son spectacle un clown,« ambassadeur de la joie de vivre », qui constituait unesorte de fil conducteur de l’action. Parallèlement, lesinstitutions de prévention de la toxicomanie des villesoù s’arrêtait le cirque étaient associées à la campagne.

Elles ont été invitées à mettre sur pied une action desensibilisation illustrant le message lors du passage ducirque dans leur ville. Ces relais locaux étaient libres des’approprier le message et de le traduire à leur guisedans l’action. Une promotion de l’action tout au long dela tournée (contacts avec la presse, invitations à 2000familles, affiches, etc.) était assurée par une agencespécialisée et deux « temps forts » ont été organisés (lelancement de la tournée à Genève et une représenta-tion de gala à Zurich).

L’évaluation s’est concentrée sur la mise en œuvre decette action, sa reprise sur le plan local et les répercus-sions médiatiques auxquelles elle a donné lieu, ainsique sur une analyse des articles de presse ayant traitéde l’action.

Dans les premiers mois de l’action de sensibilisation, ils’est avéré que l’effet de synergie entre les différentesformes d’action n’était pas atteint : le lien entre la pré-sence du cirque « symbole », les animations locales, lespartenaires engagés dans l’action (OFSP – agence derelations publiques – cirque-institutions de préventionlocales) était peu apparent. Il a alors fallu un investisse-ment beaucoup plus intense de l’OFSP dans laseconde partie de l’action (après la pause hivernale ducirque) pour unifier la campagne. D’autre part, les relaislocaux ne comprenaient pas toujours leur rôle danscette action et attendaient plus de moyens de l’OFSP,ou récusaient parfois le message de l’action, le trouvantsimpliste. Le rôle de KNIE n’était pas non plus perçuadéquatement. En effet, il était avant tout symboliquecar, contrairement aux deux galas, l’action n’était pasexplicitée ni rappelée dans l’enceinte du cirque, si cen’est par une petite exposition très discrète ; le chapi-teau n’était pas non plus ouvert aux manifestationslocales.

La presse, quant à elle, n’a pas toujours réagi dans le sens espéré par les initiateurs. La plupart des articlesparus à ce propos (plus de 300) étaient des dépêchesd’agence basées sur les communiqués de presse del’OFSP ou se rapportaient aux deux galas spéciaux, en particulier à celui de lancement à Genève. Certes, à cette occasion, le sens de l’action a été largementrendu – et de manière plutôt favorable – et l’initiateur a clairement été désigné (la conseillère fédérale R. Dreifuss et le directeur de l’OFSP ont participé très

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activement à cette manifestation). Cependant, lacontinuité dans la suite de la tournée était peu préparéeet le rôle des relais locaux quasiment passé soussilence. En outre, les journaux locaux organisant ladistribution des billets gratuits n’ont pas ou peu utilisécette occasion pour parler de l’action. Exceptionnotable : l’organisation par certains journaux d’un con-cours d’idées pour la joie de vivre, avec des billetsgratuits à la clé.

Cette impression quelque peu défavorable doit êtretempérée par le fait que dans certaines régions (Fribourg, Valais, Brunnen, Tessin, par exemple), les animations organisées par les relais locaux ont étéabondamment reprises par les médias régionaux.

Le projet Téléphone 143Cette action est une collaboration entre l’OFSP et La main tendue. Dès 1994, ce service atteignable en permanence dans toute la Suisse, a élargi sesprestations à l’écoute et au conseil de personnesconcernées par la toxicomanie, et plus particulièrementà l’entourage des consommateurs de drogues. Ce projet a été lancé par une campagne d’information(conférence et spots télévisés en mai-juin 1994 et novembre 1994 - janvier 1995). Cette campagneprésentait le no 143 comme une écoute d’urgence et un lieu d’aiguillage vers un conseil plus approfondi.Les bénévoles de La main tendue ont reçu une forma-tion spécifique pour assumer cette tâche nouvelle.L’évaluation de ce projet repose sur un monitorage du nombre d’appels, de la nature de la demande et de la situation des appelés.

En mai-juin 1994, avant la première campagne, le nom-bre d’appels mensuel relatifs au problème de la toxico-manie était de 147 en moyenne pour les treizeantennes de La main tendue. Ce nombre a presquedoublé dans les mois de diffusion du spot (261 en juillet1994) pour rapidement retomber après la fin de leurdiffusion et revenir à 161 appels en octobre 1994. Lemême phénomène s’est produit lors de la deuxièmecampagne (228 appels mensuels en février 1995, justeaprès la fin de celle-ci). Il est donc clair que le 143 n’estpas encore identifié par un large public comme un lieud’écoute, même si le nombre d’appels en dehors desphases de campagne progresse un peu.

Les appelants étaient principalement des personnes del’entourage des consommateurs de drogue (55 % desappels) mais aussi des consommateurs eux-mêmes(45 %). C’est la famille proche des consommateurs dedrogues et surtout les mères qui appellent le plussouvent.

La demande principale était celle d’une écoute. Peu àpeu, cependant, des demandes de renseignements, de conseils et d’adresses d’institutions spécialisées sesont ajoutées.

Le groupe de travail supervisant la campagne estimeque 200 à 250 appels par mois pourraient raisonnable-ment être atteints. Pour ce faire, il serait nécessaired’améliorer la collaboration avec les institutions ainsique l’information au public (ajouter, par exemple,quelques vagues supplémentaires à la campagne ou mentionner systématiquement cette possibilitéd’écoute dans les institutions, le matériel d’informationet les campagnes traitant de la toxicomanie).

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Conclusions

• Dans ce domaine, on constate que les objec-tifs de départ, certainement trop ambitieux en rai-son des ressources disponibles, ont progressive-ment été affinés. Ce qui permet une action plusciblée et une visibilité accrue.

• Les diverses évaluations conduites durant certaines phases de la campagne ont égalementcontribué à préciser les stratégies à utiliser.

• Le logo, introduit depuis 1996, identifiant le messager de la campagne, permettra certaine-ment de renforcer la visibilité et l’association de la campagne nationale avec d’autres activitésde l’OFSP.

• La collaboration avec les cantons et les autres campagnes d’information régionales estrestée limitée, provoquant même, en certaines occasions, des conflits autour des moyens et des messages véhiculés par l’OFSP.

• Le projet CIRQUE ressort comme une actionoriginale dans sa forme et son contenu. D’abordinsuffisamment maîtrisée en raison de la com-plexité de la communication qu’elle supposait,cette action n’a pu exploiter toutes ses potentiali-tés de soutien et de stimulation d’activitéslocales. Les dysfonctionnements se sont nette-ment améliorés dans la seconde partie de la tour-née, les relais locaux faisant un meilleur usage du message véhiculé, avec une plus riche paletted’actions locales illustrant la joie de vivre.

• Le projet Téléphone 143 semble bien couvrir lademande du public cible (parents/proches deconsommateurs de drogues et usagers de stupé-fiants), bien que le nombre moyen d’appels resteencore relativement faible.

Recommandations

• Il semble judicieux de maintenir au long coursun nombre de thèmes limités dans le cadre de lacampagne nationale de sensibilisation, dont lesressources sont modestes en comparaisond’autres campagnes - de type publicitaire notam-ment.

• Des pré-tests et des évaluations régulièresdes diverses phases de la campagne sont à pour-suivre afin d’adapter au mieux les messages véhi-culés, ainsi que leurs contenus. Ceux-ci doivent,par ailleurs, rester relativement simples et brefs,comme cela a été le cas dans les dernièresphases.

• La collaboration avec d’autres campagneslocales ou régionales traitant de thèmes iden-tiques devrait encore être renforcée. Cela, afind’améliorer l’effet de synergie potentiel entre lesdiverses sources d’information visant le publiccible.

• L’utilisation de supports de communicationdifférents des médias classiques devrait encoreêtre explorée et approfondie.

• La réelle spécificité de la demande du projetTéléphone 143 devrait être évaluée dans unephase ultérieure de stabilisation.

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Table des matières

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Dans le domaine de la prévention primaire, l’objectifprincipal retenu par l’OFSP est double : d’une partdonner à des personnes et des groupes de personnesles ressources leur permettant de résister à la consom-mation de drogue, et d’autre part créer un environne-ment propice à enrayer le développement d’unedépendance chez les personnes qui en consommentdéjà 5. Les stratégies proposées précisent que lesmesures préventives doivent d’une part s’inscrire dansun concept de santé large et d’autre part, être mises enapplication par des spécialistes qualifiés. Les stratégiesde prévention primaire doivent donc tenir compte desproblèmes liés non seulement aux drogues illégales,mais également aux drogues légales. Pour être effi-caces, ces stratégies sont mises en œuvre simultané-ment aux niveaux suivants :• la population dans son ensemble, notammentpar le biais de la campagne nationale de sensibilisation(pp. 19-24) ;• des groupes cibles spécifiques (adolescents,adultes-relais, etc.) ou des contextes particuliers(écoles, lieux de loisirs, communes, etc.), par le biaisde projets appropriés ;• des groupes définis comme étant à risques élevés(enfants de parents toxicodépendants, ou laissés àl’abandon, enfants et adolescents présentant destroubles scolaires graves), en intervenant à temps etdirectement, et avec le soutien de leur réseau social.

Sur le plan stratégique, l’OFSP soutient ou développetrois types de projets/programmes. Le premier type estconçu pour être développé, dans la mesure du pos-sible, au niveau national ou régional (pp. 25-28). Ledeuxième type porte sur l’encouragement de projetsinnovateurs locaux ou régionaux afin de créer unedynamique de reprise (p. 28). Le troisième type com-prend le soutien direct à des projets nouveaux(pp. 28-29).

Depuis 1991, l’OFSP a mis en place plus de cinquanteprojets/programmes prioritaires dans les domainessuivants : école, famille, sports et loisirs, éducationdans les foyers, commune (réseau communautaire) etpopulation étrangère. Nous présentons ici les projetsayant été évalués, ceux d’envergure nationale ourégionale, ainsi que ceux particulièrement novateurs.

Projets d’envergure nationaleou régionale

Participation au programme Santé Jeunesse (SJ)En 1991, l’OFSP entame des discussions avec laConférence des Directeurs de l’Instruction Publique(CDIP) pour la réalisation commune d’un projet depromotion de la santé à l’école. Ce projet, financé parl’OFSP, contient initialement beaucoup de références àla prévention du sida et des dépendances. A sonlancement en 1992, il se transforme en un projet plusglobal, orienté sur la promotion et le développement del’Education pour la santé. Une petite équipe basée àl’Institut Romand de Recherche et de DocumentationPédagogiques (IRDP) est chargée de le mener à biensous la responsabilité d’un comité directeur formé dereprésentants de diverses institutions du domaine del’éducation et de la santé.

Parmi les réalisations intéressantes du projet,relevons : la constitution et le soutien de deux réseauxd’écoles développant des expériences de promotion dela santé (partie suisse du Réseau européen des Ecolespour la Santé et réseau Santé Jeunesse) ; l’organisationd’échange d’expériences au sein du réseau ; la paru-tion d’un bulletin SJ Info en trois langues (1200 exem-plaires) diffusé vers les écoles ; la constitution de basesde données pertinentes pour l’Education pour la santé(dossiers par canton concernant les structures etl’organisation des systèmes scolaires et leurs liens avecle système sanitaire, dossiers concernant les curriculae,bases de données de publications ou matériels concer-nant l’éducation pour la santé, etc.).

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Prévention primaire et secondaire

Prévention primaire

5 En ce sens, l'OFSP considère la prévention primaire dans un cadre

plus large que la définition retenue par exemple par l’OMS, qui porte sur

l'entrée dans la consommation uniquement.

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L’évaluation de ce projet a mis en évidence un certainnombre de problèmes. Ils proviennent largement d’unesous-estimation des difficultés de collaboration entredeux « mondes » (la santé et l’école) aux priorités/sensi-bilités et à l’organisation très différentes. Ces pro-blèmes entraînent, en 1995, l’arrêt du projet dans saforme existante et la préparation d’une nouvelle formede collaboration entre l’OFSP et la CDIP dans ledomaine de la promotion de la santé à l’école.

Promotion de la santé et prévention des dépen-dances dans l’association de jeunesse

VoilàInitié en 1993, ce projet a été développé avec la colla-boration du Conseil Suisse des Associations de Jeu-nesse (CSAJ). Il se propose de sensibiliser les jeunes àleurs comportements lors de conflits et de situations àproblèmes et, par là même, il cherche à renforcer leurcapacité de résister à l’entrée dans un processus dedépendance. Le projet Voilà poursuit trois objectifsprincipaux : sensibiliser à la problématique des dépen-dances, former la personnalité et collaborer. Les activi-tés du programme se déroulent pendant les campsorganisés par les associations de jeunesse. Le projetoffre des possibilités de formation pour les respon-sables de camp, un soutien financier et un encadre-ment pour des camps destinés à des jeunes. Il proposeaussi une documentation pratique sur les possibilitésd’organiser des camps incluant une activité conformeaux buts du programme. Un groupe de coordinationintercantonal se charge d’examiner les demandes desoutien et de financement. Relevons que des projetscantonaux de ce type existaient déjà dès 1989, et quele projet actuel, soutenu par l’OFSP, est un exempled’extension de ce type d’actions à toute la Suisse.

En 1994, douze projets cantonaux (AG, BE, BS/BL,SG, SO, TG, ZH, VD, ZG, FR, LU, SZ) ont été soutenuspar le projet, 38 cours de responsables et 209 campsont bénéficié d’un soutien et plus de 8000 jeunes ontété touchés par l’une ou l’autre des activités.

SMAT/MESAT et DSWD

SMAT/MESAT (Schüler Multiplikatoren Alko-hol und Tabak/Méthode Elèves-multiplica-teurs Sensibilisation Alcool et Tabac)Ce programme prévoit la promotion et l’extension àd’autres cantons suisses de l’utilisation d’une méthodede prévention primaire pour les écoles dans le domainetabac/alcool. Il s’agit de former des élèves reconnuscomme leaders par leurs pairs afin qu’eux-mêmessoient les porteurs de l’activité d’éducation à la santéauprès de leurs camarades. Un tel système existe déjàdans les écoles bâloises depuis 1985 et bernoisesdepuis 1988. Le programme 6, commencé en 1992, estmené par le groupe de médecins scolaires de laSociété suisse de médecine sociale et préventive. En termes de mise en œuvre, les principaux objectifs àtrois ans de ce programme étaient :• informer les enseignants, les autorités scolaires ainsique les professionnels de la prévention des dépen-dances de l’existence et des méthodes du programmeSMAT ;• implanter la méthode SMAT dans dix cantons aumoins.

Une antenne de promotion a été créée, employant unecollaboratrice à 50 %. Sa tâche est de diffuser l’infor-mation et d’organiser la formation des responsablesSMAT locaux, chargés par la suite de former et desuperviser les élèves multiplicateurs.

La promotion du projet s’est déroulée par diverscanaux : lettres (aux organisations cantonales d’ensei-gnants, aux directions des Départements de l’instruc-tion publique, à des professionnels de la promotion dela santé ou de la prévention des dépendances), présentations lors d’assemblées de professionnels,brochures, articles de presse, etc. Les personnesintéressées dans un même canton ont été mises encontact. Un manuel présentant la méthode est utilisé

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6 Le programme n’est pas évalué dans son ensemble. Les données

présentées pour cette période de trois ans proviennent du rapport final

réalisé par les responsables du programme. Par contre, relevons que

l’effet du programme SMAT avait été évalué en 1991. Cinq ans après

avoir participé à SMAT, les élèves bâlois qui avaient participé au pro-

gramme étaient moins nombreux à fumer et à boire régulièrement de

l’acool qu’un groupe témoin.

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comme complément aux cours de formation. L’accenta été mis sur la promotion en Suisse alémanique pourdes raisons financières et structurelles (contacts mieuxétablis et expériences préalables).

Des cours de formation ont eu lieu dans 10 cantons et ont permis d’instruire 135 responsables SMAT.Durant la période examinée, 23 multiplicateurs ont puêtre formés et ont mis à profit leur formation en intervenant dans 249 classes, ce qui représente environ 4 500 élèves atteints par le programme.

L’OFSP a décidé de poursuivre son soutien au déve-loppement de ce projet pour une durée de trois ans(jusqu’en 1998) en assurant les frais de personnel et defonctionnement de l’antenne de promotion. Cetteantenne continuera de promouvoir le projet dans descantons jusqu’ici non touchés, d’assurer la formationdes chargés de cours SMAT, et de fonctionner commesource d’information et de matériel (y compris denouveau matériel, dont la production sera assuréeselon les besoins).

DSWD (Du Seisch Wo Düre/C’est ta décision)Ce programme est destiné à diffuser une méthode derenforcement de la confiance en soi comme moyen deprévention primaire de la dépendance. Il est en coursdans les écoles de la ville de Berne et de quelquescommunes environnantes. L’objectif du programme était :• implanter et évaluer la méthode DSWD dans sixcommunes ou établissements scolaires en trois ans.

Selon le rapport d’activité, cet objectif n’a pu être réalisé.Un système d’information identique à celui du SMAT aété mis en œuvre, mais sans rencontrer le même écho.Quelques communes des alentours de Berne et du can-ton de Soleure s’y sont intéressées. Durant les deux pre-mières années de vie de ce projet, aucun cours de for-mation à cette méthode n’a pu être organisé fauted’inscriptions. En 1994 et 1995, quelques cours ont puêtre mis sur pied mais ont abouti à la formation complètede quinze personnes seulement. Elles ont, à leur tour,acquis quelques expériences avec cette méthode maisn’ont pu être suivies dans le cadre de ce programme,l’OFSP ayant entre temps décidé de renoncer à la pro-motion et à l’accompagnement de la mise en œuvre decette méthode.

Promotion de la santé et prévention des dépen-dances dans les communautés italienne, espa-gnole et portugaise en Suisses

Mieux vaut prévenir que guérirCe programme, une campagne de prévention lancéeen 1994 sous l’impulsion de divers responsablessyndicaux chargés de la communauté immigrée ita-lienne, s’appuyait sur l’idée de mobiliser le réseausyndical (peu exploité jusqu’alors par la prévention)pour toucher le monde du travail, et celui des tra-vailleurs immigrés en particulier. La forme d’actionchoisie était celle de la soirée d’information destinéeaux travailleurs les plus représentés en Suisse : italiens,espagnols et portugais. L’action était préparée etmenée par les syndicats et soutenue financièrementpar l’OFSP. La soirée d’information comprenait desexposés sur quatre thèmes de la prévention : alcool,tabac, drogues et sida, suivis d’une discussion. Laphase pilote de ce programme (douze séances) a étéévaluée. Les principales questions posées concernaientla pertinence de grouper tous les sujets proposés dansun même événement ainsi que celle de s’adresser defaçon indistincte aux trois communautés.

Les principaux résultats de l’évaluation ont été lessuivants. Les séances pilotes se sont déroulées dansles trois régions linguistiques (Suisse alémanique 7,Suisse romande 3, Suisse italienne 2) et ont réunienviron 600 personnes, dont deux tiers d’hommes etune grande majorité (plus de 80 %) de personnes delangue italienne. Ce public était majoritairement consti-tué d’adultes responsables de familles dont l’intérêt(d’après leurs questions et les discussions) se tournaitvers les problèmes qu’ils estimaient les plus menaçantspour leurs enfants (drogues et sida). L’affluence auxséances pouvait être mise en relation avec la qualitédes contacts préalables entre les organisateurs et leréseau communautaire local. L’expérience a été jugéepositivement, en particulier parce qu’elle permettait des’appuyer sur un réseau communautaire très importantpour les populations immigrées. Les principales recom-mandations émises ont porté sur la nécessité desoutenir plus activement les organisateurs de confé-rences, et cela au-delà de l’aspect financier : possibilitéde formation, aide à l’élaboration ou fourniture dematériel, aide à la formation de contacts avec lesinstitutions locales travaillant dans ces domaines, etc.

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Table des matières

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Encouragement de projets innova-teurs locaux ou régionaux pourcréer une dynamique de reprisedes projets intéressants

Outre son financement de projets ou programmesnationaux dans le domaine de la prévention, l’OFSPsoutient activement la promotion et la diffusion d’expé-riences locales intéressantes. Cela, pour valoriser aumieux l’attribution des fonds de la Confédération dansle cadre des mesures de réductions des problèmes liésà la toxicomanie. Ce programme de soutien se fait soitindirectement par le biais de la fondation RADIX (depuis1992), soit directement pour autant que les projetssoutenus présentent des caractéristiques d’innovationet/ou des possibilités d’extension au niveau national(projets-pilotes).

Promotion d’offres de prévention et d’actions locales RADIXLa Fondation RADIX, implantée principalement enSuisse alémanique (quatre antennes : Berne, Fribourg,Lucerne, Zurich) est mandatée par l’OFSP pour mettreen valeur et faire connaître des expériences locales deprévention primaire susceptibles d’être reprises ailleursainsi que pour soutenir de nouveaux projets. Elle adonc une fonction :• de diffusion d’information (catalogue de projetschoisis) ;• d’expertise de projets qui lui sont proposés avecdemande de financement et de choix des projets àsoutenir, selon des critères établis avec l’OFSP ;• d’organisation de manifestations nationales tellesque les salons de la prévention ;• de coordination d’activités (synergie entre projets).

En 1994, 267 projets ont été financés/cofinancés. Desmontants attribués, 79 % l’ont été en Suisse aléma-nique, 15,9 % en Suisse romande et 5,2 % en Suisseitalienne. Une partie des actions financées se dérou-laient dans le cadre de la campagne Joie de vivre quiaccompagnait l’action Cirque. Certaines actions sontrestées très locales, d’autres ont permis une couverturerégionale, parfois soutenue aussi par des actionsmédiatiques (articles dans la presse régionale). Lerapport d’activités ne permet pas d’apprécier le poten-tiel d’effet d’entraînement de tels projets (reprisesailleurs, extension d’un projet-pilote, etc.) et cet aspect

central du concept du projet RADIX mériterait probable-ment une évaluation.

Les activités de coordination et de promotion se sontconcrétisées par :• l’organisation (conjointement avec d’autres institu-tions) du salon de la prévention à Zurich en 1993, àVevey en 1994 et du salon national de la préventiondes dépendances à Bienne en 1995 ;• des visites, notamment dans des régions où peu deprojets existaient ;• des contacts permettant de conseiller les requé-rants ayant présenté des projets à financer (les projetssont rarement acceptés ou rejetés tels quels).

Soutien direct à des projetsnouveaux

L’OFSP a financé ou cofinancé des activités de préven-tion dans plusieurs domaines :

Elaboration de matériel didactiqueParmi les divers exemples de matériel didactiquementionnons : la rédaction ou la traduction de brochu-res diverses (par exemple Wake Up Verein SchwarzerPeter BS), ou de feuillets d’information comme celui surl’inhalation de l’héroïne, les vidéos Konfrontation Dro-gen, le jeu de famille Croquer ou craquer de l’ISPA, etc.

Pour les familles (formation de parents) et pour soutenircertaines actions locales, l’OFSP et la fondation ProJuventute ont actualisé la brochure Mon enfantaussi… ? et l’ont publiée dans les trois langues offi-cielles, ainsi qu’en espagnol, portugais, serbo-croate etturc. Plus de 200 000 exemplaires ont déjà été diffusés.

Le programme multimédia interactif Café Saïgonmérite une attention particulière en raison de son origi-nalité. Ce jeu informatique pour les jeunes est destiné àêtre placé dans des lieux fréquentés par eux (écoles,centres de loisirs, etc.). Il leur permet de tester leursdécisions et les conséquences de celles-ci, dans touteune série de situations de vie, dont certaines ont unrapport avec les risques de dépendance.

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L’évaluation en cours montre, selon les premièresobservations, que l’utilisation de la borne multimédian’est pas toujours adéquate (son accès n’étant pastoujours libre, soit que le matériel se trouve dans un lieufermé, soit qu’il existe une obligation à jouer) et lesenseignants sont en général peu informés sur la philo-sophie du programme. Les premières tendances quiressortent indiquent que ce sont surtout les jeunesadolescents (moins de seize ans) qui apprécient le jeu,les plus âgés le jugeant parfois peu intéressant, voiremoralisateur.

Domaine scolaire et communautéDe nombreux projets ont été financés : par exemple, leprogramme Inforjeunes en Valais (sur un modèle d’édu-cation par les pairs du même type que celui de SMAT ),la campagne Zur Sache Sucht à Bâle en 1991, latournée de la pièce de théâtre Phantastica dans plu-sieurs cantons romands, le Suchttheater dans le can-ton de Bâle campagne ainsi qu’un projet théâtralzurichois, des projets de prévention des toxicomaniesdans les cantons de Bâle et du Tessin, les projetslocaux concernant les populations immigrées, le projetde formation de promoteurs de santé dans le cadre dugroupe Appartenances à Lausanne, etc.

Nous présentons de manière plus détaillée, à titred’exemple, le projet, développé par le Centro Scuola e Famiglia des Colonies Libres Italiennes à Zurich en collaboration avec l’OFSP, qui participe égalementau financement pour une période de trois ans (1993 -1996). Ce projet contient plusieurs buts : développer unconcept de prévention primaire des dépendances pourles jeunes immigrés de première, deuxième et troisièmegénération, avant et pendant leur scolarité ; sensibiliserles parents, éducateurs, enseignants aux problèmesrencontrés par les jeunes étrangers ; soutenir etaccompagner les familles dont l’un des enfants s’en-gage dans une forme de déviance. Ce projet reposesur le constat que les jeunes immigrés sont confrontésà une problématique spécifique liée au statut demigrants de leurs parents (manque de stabilité, fan-tasme de retour au pays d’origine, méconnaissance dela réalité locale, interpénétration d’influences culturellesdiverses, etc.). Cette problématique peut avoir desconséquences sur leur rapport à l’école, au travail, etc.Elle peut également être source de pression.

Le rapport intermédiaire, utilisé comme élément d’éva-luation, mentionne la mise sur pied de plusieurs ren-contres avec des parents dont les enfants fréquententdes crèches administrées par une organisation de lacommunauté italienne (rencontres sur le thème del’agressivité des enfants, du rapport à la consomma-tion, en particulier des excès de cadeaux). Des supervi-sions du personnel des crèches ont été organisées, et,au niveau scolaire, des journées d’information ont eulieu avec les parents sur le thème de la toxicomanie, dela consommation télévisuelle, des rapports avec lesystème scolaire, de l’intégration, etc. Des cours/sémi-naires ont été donnés aux parents d’adolescents et àleurs enfants sur l’éducation sexuelle, le sida, l’adoles-cence dans le pays d’origine/le pays d’accueil, lacommunication entre générations, etc.

Après une année de fonctionnement, ce projet seprésentait comme une expérience très dynamique,menée par des gens motivés et connaissant bien lemilieu pour y avoir travaillé depuis de nombreusesannées.

Situation dans les cantons

En 1993, dix-huit cantons disposaient d’un concept deprévention et trois autres en faisaient l’élaboration. Lesdirectives cantonales ont presque toutes été élaboréesou reformulées entre 1990 et 1993. Le plus souvent,elles n’ont pas de caractère contraignant. Dans laplupart des cas, la philosophie de la prévention estorientée sur les causes de la dépendance (au senslarge) plutôt que sur les substances.

Tous les cantons ont définis des lignes directrices pourl’éducation en matière de drogues dans les écoles.Dans la plupart des situations, le contenu des pro-grammes est défini de manière assez large et accordeaussi une place prépondérante au phénomène dépen-dance versus substance. Certains cantons, comme leJura, développent des programmes orientés sur lapromotion de la santé. Ces programmes se fondentdavantage sur les facteurs de résilience (développe-ment de l’autonomie, choix de santé). Dans les cantonsromands, la prévention des toxicomanies est plutôt à lacharge d’intervenants extérieurs, alors qu’en Suissealémanique elle revient aux enseignants eux-mêmes.

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Depuis 1992, l’OFSP a pour mandat de promouvoirdes mesures de prévention secondaire dans ledomaine des toxicomanies (p. 17). Ce mandat inclut ledéveloppement de concepts et de moyens permettantl’identification précoce des personnes à risques oucelles dont la consommation de drogue est récente ouoccasionnelle. Cela, afin de leur venir en aide. Commeune identification précoce est recherchée, la préventionsecondaire concerne avant tout les jeunes. Les fac-teurs de risque aident à définir les groupes cibles dela prévention secondaire : celle-ci vise ainsi les jeunesles plus exposés. D’un point de vue pragmatique, laconnaissance des facteurs de risque permet d’identifierces jeunes et de développer des actions de préventionqui leur sont adaptées. Le principe de base de lastratégie de l’OFSP est de renforcer le rôle protec-teur du réseau communautaire des jeunes àrisques. Par réseau communautaire, on entend l’en-semble des personnes susceptibles de les aider, parexemple, les parents, les enseignants ou les éduca-teurs.

L’objectif de la prévention secondaire, tel qu’il estdécrit par l’OFSP, est de développer les ressources despersonnes constituant ce réseau pour qu’elles soienten mesure de réagir efficacement lorsque des pro-blèmes, notamment de drogue, apparaissent chezcertains jeunes ; et cela, tout en évitant la marginalisa-tion de ceux-ci. Le but n’est pas seulement de formerl’entourage des jeunes à faire face à ces problèmes.Renforcer le réseau communautaire consiste aussi, etpeut-être surtout, à faire en sorte que des collabora-tions se tissent entre ses composantes. La volonté del’OFSP est de donner certaines impulsions à cettestratégie. Dans l’ensemble, l’optique adoptée consiste

à partir de ce qui existe, plutôt que de créer de nou-velles structures ou de mettre sur pied des actions quine s’ancrent sur aucune expérience préalable. Lesimpulsions données par l’OFSP peuvent égalementmettre l’accent sur la coordination des actions et sur ledéveloppement des réseaux (augmentation descontacts dans les réseaux existants, élargissement oudéveloppement de ces réseaux).

Dans la phase actuelle du développement desprojets et de l’évaluation, observer un changement surle plan des comportements ou des attitudes des jeunesn’est pas une priorité. La question de l’utilisation desstructures disponibles semble également prématurée.Cette phase consiste à expérimenter différentesapproches, tout en tenant compte des spécificités dessituations et des besoins de chaque groupe cible. Au-delà de cette phase, les modèles développés ouexpérimentés devraient se poursuivre, se stabiliser etse diffuser. Idéalement, ils devraient être suffisammentconnus pour être repris et étendus à d’autrescontextes.

La recherche de partenaires s’est faite de plusieursmanières. Les initiatives ont parfois directement émanéde l’OFSP, qui a approché des partenaires potentielspour mettre en œuvre certaines actions. Dans d’autrescas, les projets étaient déjà largement élaborés par lespartenaires avant que ceux-ci fassent appel à l’OFSPpour obtenir un soutien financier ou logistique. Certainsprojets s’inscrivaient, en outre, dans le prolongementd’expériences antérieures.

Vu notamment les moyens dont dispose l’OFSP, il nevise ni le « maillage complet », qui impliquerait le renfor-cement de toutes les composantes du réseau commu-nautaire dans un contexte donné, ni la couvertureterritoriale totale. Les priorités ont donc été fixées enfonction des lacunes ou des besoins les plus criants,cela par le biais de consultations (visites, avis d’ex-perts, etc.). Comme pour la prévention primaire on

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Prévention secondaire

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retrouve des projets qui sont d’emblée lancés àl’échelle nationale ou régionale (pp. 31-33), et d’autresqui visent à encourager des projets innovateurs locauxou régionaux afin de créer une dynamique de reprise(pp. 33-34).

Projets d’envergure nationaleou régionale

Programme Drogues ou Sport ? Ce programme à multiples facettes se base sur uneconception du sport comme facteur de résilience (protecteur) ou de réhabilitation (intégrateur) face auxdrogues. En effet, il représente un milieu en principeexempt de drogue et dont la culture même se réfère à l’absence de drogue ; mais surtout, il est (dans sonidéal en tout cas) un lieu d’expériences de plaisir, de bien-être corporel, d’appartenance communautaire,de développement des ressources et de la confianceen soi, – mais un lieu de risque également. Cetteconception se réfère autant au rôle du sport dans laprévention primaire que secondaire (chez les jeunes àrisque élevé d’entrer dans la dépendance) ou tertiaire(la réhabilitation sociale et sanitaire des personnesdépendantes). Ce programme, qui a débuté en 1993,est mené conjointement par l’OFSP et l’Ecole fédéralede gymnastique de Macolin (ESSM). Le groupe qui en a la charge assume également la responsabilité de la campagne d’information Drogues ou Sport ?(PR, bulletin, etc.)

Ce programme d’impulsion est conçu dans l’optiquedu marketing social. Il s’est défini des buts et desgroupes cibles d’intervention à partir desquels troissous-programmes distincts ont été définis :

Mach Mit/Participez (prévention primaire et secon-daire). Ce projet, ainsi que le projet Move a été déve-loppé en collaboration avec l’entreprise Health EconAG (direction de projet) dans trois communes-test :Berne, Bienne et Thoune. Ses buts sont les suivants :• renforcer le rôle social naturel des moniteurs dansles clubs sportifs en leur offrant une formation complé-mentaire orientée sur certains aspects de la préventionprimaire et secondaire des toxicomanies (facteurs derisques, reconnaissance précoce des jeunes menacéspar la dépendance, gestion des situations difficiles

présentées par certains jeunes dans le cadre de leuractivité, etc.).

Move (prévention secondaire principalement). Ce projetest orienté vers les jeunes et vise à :• motiver les jeunes « à risques » à entreprendre uneactivité sportive régulière en organisant des événe-ments sportifs dans des domaines prisés par les jeunes(sports de rue) ;• permettre à des jeunes à problèmes (délinquance,premières consommation de drogue, etc.) identifiés pardivers services sociaux de s’intégrer à des clubs spor-tifs s’ils le désirent.

Ces deux projets ont fusionné en 1994 sous le nom de Mach mit plus. Ils s’étendent maintenant sur dixrégions : Berne, Bienne, Thoune, Fribourg, Tessin,Aarau, Glaris, Frauenfeld, Genève et le Bas-Valais. Un coordinateur local a été recruté pour chaque région.Il s’agit de l’animateur du projet, qui est en relation avectous les partenaires : associations sportives cantonales,clubs locaux, services sociaux, services de conseils surla drogue (Drogenberatungstellen), services de santépublique, etc. Mach mit plus est conçu comme un projet d’impulsion à durée limitée (trois ans). Il se ter-minera un peu plus tard (fin 1997) en Suisse romandeet au Tessin, entrés plus tard dans le processus.

Start (prévention tertiaire). Ce projet est développédepuis 1993 en collaboration avec l’Ecole fédérale degymnastique de Macolin (ESSM). Son but général est lapromotion de la santé et la réhabilitation des consom-mateurs de drogues par :• le développement et la professionnalisation del’offre en sports déjà présente dans le cadre des institu-tions de traitement résidentiel (cours de formation etperfectionnement pour les intervenants responsablesde sport dans les institutions, organisation de tournoisou concours nationaux pour les consommateurs dedrogues en traitement) ;• la mise en place d’offres nouvelles comme desactivités sportives pour les consommateurs de droguesen traitement ambulatoire (méthadone, par exemple).

Le projet Start est aussi conçu comme un projet d’im-pulsion et se termine sous cette forme à la fin de 1995.

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Une évaluation globale du programme Drogues ouSport ? a été entreprise. Elle a montré, pour le voletMach mit plus, que 14 cours de base dans le domainede la prévention primaire ont eu lieu en 1994-1995pour 256 moniteurs de sports. Depuis 1993, les coordi-nateurs locaux ont organisé 40 manifestations sportivesde rue. Dans le domaine de la prévention secondaire, 7cours de formation suivis par 94 moniteurs de sportsont eu lieu. Des difficultés de coopération et de com-préhension entre le monde du projet et les institutionsdu terrain ont été constatées.

Pour le volet Start, 139 projets ont été initiés ou menésjusqu’au début de 1995.

Dans le secteur du traitement résidentiel, 89 projetsont été accomplis et reçus positivement par les institu-tions participantes. La plupart d’entre elles ne ressen-tent cependant pas le besoin de professionnaliser l’offresportive. Quelques intervenants de ces institutions ontparticipé au cours de formation proposé par Start.Les clients interrogés pratiquent presque tous un sport(en moyenne 3,7 heures hebdomadaires) et certainsont participé à des activités du programme Start. Ils nese différencient pas des autres en ce qui concerne leurappréciation du sport (une activité généralement appré-ciée) ou de leur état de bien-être.

L’offre dans le secteur du traitement ambulatoire a été appréciée par les consommateurs de droguesayant participé aux activités proposées. Il s’est néan-moins avéré très difficile de motiver à une activitésportive régulière des consommateurs de droguesdans cette phase de traitement et certains projets ontdû cesser après quelques mois, faute de participants.La très modeste participation (1 % des patients rece-vant de la méthadone au Drop-In et Zokl1 à Zurich, 4 %des patients sous méthadone dans le canton de Vaud)est, selon les évaluateurs attribuable au fait qued’autres aspects de la vie sociale sont au premier plandans cette phase du traitement. Il s’agit en effet d’unephase de resocialisation « de base » (travail, restructura-tion de la vie quotidienne, etc.). La motivation pour uneactivité sportive ne peut concerner qu’une minorité deconsommateurs de drogues, déjà avancés dans lareprise du contrôle de leur existence.

Les évaluateurs font toutefois remarquer que lesbesoins semblent couverts, en tout cas au niveau desinstitutions résidentielles, et que le programme, menéprincipalement par des professionnels du domainesportif (à une exception près), n’est peut-être pas àmême d’être mis à profit de façon optimale par lesprofessionnels du domaine de la drogue. En effet, ceprogramme est ressenti comme étant un peu imposéde l’extérieur et dépourvu d’une sensibilité fine auxconditions des milieux institutionnels, à leurs problèmeset à leurs besoins. En revanche, les institutions appré-cieraient un centre de référence, susceptible de lesconseiller, de former des intervenants et de soutenirdes projets ponctuels.

A la suite de ces programmes à durée limitée, le finan-cement de l’OFSP dans le domaine drogues et sport sepoursuit sous une forme réduite. Il comprend la partici-pation au financement des cours, l’installation d’unecommission d’experts dans le domaine drogue etsports, ainsi que le financement pour trois ans d’unposte de coordinateur/conseil établi à Macolin avecsecrétariat. Ce poste fonctionnera comme point deréférence dans le domaine drogue et sport en centrali-sant l’information, le matériel et les demandesd’intervention ou de consultation pour le développe-ment d’activités. En outre, le volet Mach mit plus estintégré depuis 1995 dans les formations Jeunesse etSports (J+S).

Prévention de la toxicomanie dans les institutionspour les enfants et adolescents

Le fil rougeCe projet, qui a débuté en 1994, est une collaborationde l’OFSP et de l’Association professionnelle suissepour l’éducation et la pédagogie spécialiséesASJI/SVE. Il se propose de renforcer les échangesd’expériences entre professionnels et de promouvoirleur formation dans les domaines touchant à la préven-tion des dépendances. Cette action prend pour groupecible les jeunes fréquentant les institutions spécialisées.Ils sont, en effet, considérés comme particulièrementexposés aux risques de consommation de droguescomme aux risques de dépendance. Ce projet sedéroule dans toute la Suisse, découpée en six régionsdans lesquelles une ou plusieurs personnes de contactsont chargées de développer des activités (journées de

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réflexion et de sensibilisation des intervenants, forma-tion, etc.). Le projet est dirigé par un groupe de planifi-cation composé de membres de l’OFSP, de l’ASJI etd’autres experts.

Médiateurs scolairesLe concept de médiateur scolaire a été développédepuis plusieurs années dans les écoles vaudoises etvalaisannes. Il s’agit d’enseignants expérimentés qui,dans leur cadre professionnel, jouissent d’unedécharge de quelques heures pour être à l’écouted’adolescents venant leur parler de leurs problèmes, enparticulier ceux liés à la dépendance. L’objectif del’OFSP est, d’une part, de renforcer le système demédiateurs dans les cantons où il existe déjà (VD, VS)en offrant supervision et formation continue, et d’autrepart, d’étendre l’offre aux adolescents des degréssupérieurs (en 1994). Parallèlement, il s’agit de soutenirla mise en place d’un système de médiateurs dans lescantons de Fribourg, Neuchâtel et Jura. Enfin, le projetfinance le développement d’un système de formationcontinue pour les médiateurs des cantons romands etdu Tessin. Ce projet est en voie d’extension en Suissealémanique.

Encouragement de projetsinnovateurs locaux ou régionauxpour créer une dynamique dereprise des projets intéressants

Plusieurs projets de prévention secondaire ont étésoutenus par l’OFSP dans plusieurs domaines :

Domaine scolaireLe projet SPAZ (Das Projekt zur Sucht Prävention anBerufsschulen und in Lehrbetrieben im KantonSt-Gallen) est mené par le « Zentrum für Prävention »de St-Gall 7 dans les écoles d’apprentis du canton.Il vise à identifier précocement les jeunes menacésd’entrer dans la dépendance et à faciliter leur prise encharge par le développement de collaborations avecles partenaires du réseau (maîtres d’apprentissages etautres enseignants, parents, centres de consultation,etc.). La phase pilote de deux ans s’est terminée enmars 1995. Pendant cette phase, le projet a été

accompagné et soutenu par un groupe d’experts formédes divers intervenants du domaine de la toxicomanieet des partenaires du projet (autorités scolaires et desanté publique, responsables d’entreprises, etc.).

De nombreuse initiatives ont été développées encollaboration avec seize des vingt institutions de forma-tion d’apprentis du canton : journées de sensibilisationet de formation pour les maîtres, contacts avec lesinstitutions de conseil dans le domaine de la dépen-dance ainsi qu’avec les entreprises formant desapprentis, promotion du projet – notamment par le biaisd’un bulletin d’information –, élaboration de matérieldidactique, etc. L’intérêt éveillé a été grand, car ce typede problématique faisait partie des préoccupations desenseignants. Des témoignages d’enseignants recueillisau terme du projet montrent qu’ils se sont sentis renfor-cés dans leur motivation et leurs expériences de com-munication avec les élèves, et qu’ils ont amélioré leurmoyens de reconnaître précocement les problèmes.Cependant, peu de véritables changements structurelsont eu lieu dans les écoles ou les entreprises (commecela aurait été le cas, par exemple, par la mise à dispo-sition d’une personne-ressource dans un établisse-ment). Il s’est agi d’une phase de sensibilisation plutôtindividuelle, même si la connaissance des possibilitésde collaboration dans le réseau s’est renforcée.

Le projet Schulteam, réalisé depuis 1995 par la direc-tion des écoles de Lucerne avec une contribution del’OFSP, vise à diffuser et à développer dans d’autrescantons intéressés un modèle de prévention secon-daire à l’école (reconnaissance précoce de problèmes)déjà testé à Lucerne. Il s’agit donc d’un projet depromotion et de développement, qui vise à modifier lesystème par une réflexion commune du corps ensei-gnant, par des conseils pratiques et par une mise enréseau touchant d’autres intervenants. Le but de ceprojet est d’introduire et de développer ce modèle dansau moins 20 écoles alémaniques. Une évaluation duprojet est prévue.

CommunautéLe projet Tribunaux des mineurs est pris en chargepar l’association Santé Bernoise. Il est issu du constatqu’être déféré pour la première fois à un tribunal desmineurs (pour de petits délits généralement) constituesouvent une étape marquante dans le parcours des

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7 en collaboration avec l’OFSP.

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jeunes à risques. Par la suite, certains parmi eux pour-suivent leur escalade dans la délinquance. Le but duprojet est donc de prévenir l’entrée dans la toxicomanieou de diminuer les risques d’escalade dans les droguesdures et la délinquance. Cela, en mobilisant les res-sources du réseau existant autour du jeune concernéet en offrant une réponse non stigmatisante aux « pre-miers signaux d’alarme » que constitue le délit quil’amènent à comparaître. L’objectif de cette premièrephase du projet était de mettre sur pied un concept deprise en charge des jeunes et de leur famille et deconstituer des équipes multidisciplinaires, capablesd’intervenir à ce moment critique pour les soutenir, lesencadrer et leur proposer des options d’avenir.

En décembre 1995, cette phase préliminaire du projets’est terminée par la parution du concept, Parcours-prévention, dont les objectifs d’intervention sont :• considérer l’acte délictueux dans une perspectiveglobale et ouvrir ainsi de nouvelles pistes de compré-hension du délit ;• développer une action de prévention secondairedans le cadre des tribunaux des mineurs ;• rechercher avec la famille des solutions différentesface aux difficultés rencontrées.

C’est sur ces bases que les projets pilotes cantonauxdevraient s’appuyer. L’intervention ferait suite à unmandat du juge. L’OFSP travaille actuellement à larecherche de modes d’implantation du concept danscertains cantons.

Le projet de type prévention communautaire-réductiondes dommages EPIC (Genève) et celui de renforce-ment du réseau de prévention communautaireREL’IER (Lausanne) procèdent tous deux d’unedémarche voisine. Elle consiste à développer (1993-1997) une structure légère qui permette de favoriser lacommunication et la collaboration entre les diversesstructures et professionnels intervenant au niveau d’unerégion (les agglomérations genevoise et lausannoise).En effet, il existe de multiples possibilités d’aide ponc-tuelle ou de prise en charge à long terme dans lesdifférentes sphères de la vie touchées par les pro-blèmes de dépendance (santé, emploi et formation,logement, assurances, etc.). Pourtant, les familles et lespersonnes concernées, voire celles participant à leursoutien, ignorent souvent l’existence de toutes ces

ressources et les moyens d’y accéder. Ces projetsvisent donc à mettre de l’huile dans les rouages et àrenforcer le réseau de soutien aux personnes à risqued’entrée dans la dépendance ou déjà touchées par ceproblème. Depuis 1996, les deux projets sont évaluésconjointement.

Situation dans les cantons

Hormis la procédure de consultation conduite parl’OFSP en 1991, on ne dispose pas, pour l’instant,d’information précise sur les activités de préventionsecondaire engagées par les cantons. La consultationde l’OFSP avait justement mis en évidence les impor-tantes lacunes de ce domaine.

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Table des matières

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Conclusions

L’OFSP s’est montré très actif dans le développe-ment et le soutien de projets de prévention pri-maire et secondaire. On note une réelle volontéd’expérimentation, d’innovation et de diffusiond’expériences ayant fait leur preuves. Ce foison-nement d’activités a, bien entendu, débouché surdes succès divers, comme nous l’avons vu plushaut. De nombreuses activités, essentiellementdans le domaine de la prévention primaire, ontdéjà lieu au niveau des cantons. C’est pourquoi,en termes de nombre de consommateurs dedrogues, il n’est actuellement pas possible de dis-tinguer si les projets/programmes de l’OFSP ontentraîné une réduction des nouveaux consomma-teurs ou s’ils ont diminué le nombre de personnesdépendantes. Néanmoins les conclusions sui-vantes s’appliquent au domaine de la prévention :• si l’on considère les programmes financés parl’OFSP, on constate que ceux qui étaient tota-lement « nouveaux » (Santé Jeunesse, certainsaspects de Mach Mit/Participez) et dont l’OFSPétait l’initiateur se sont heurtés à un certainimmobilisme, voire à des résistances des struc-tures existantes (système scolaire, clubs sportifs),qui ne voyaient pas toujours d’un très bon œil cesincursions – parfois maladroites – dans leur terri-toire. Ces programmes étaient aussi parfois insuf-fisamment préparés (SJ) ou ne tenaient pas assezcompte de l’environnement dans lequel ils sedéroulaient (SJ, Mach Mit). Ils étaient, par ailleurs,dotés de structures qui ne permettaient pas unpilotage adéquat du projet ;• il en est tout autrement des programmes danslesquels l’OFSP a joué le rôle de diffuseur d’uneapproche déjà expérimentée (SMAT, médiateurs,etc.) ou de soutien d’une initiative extérieure(Mieux vaut prévenir que guérir, projets locauxconcernant les populations immigrées, etc.). Là,ces programmes semblent se dérouler selon lesattentes et sont réellement « portés » par des gensmotivés ;

• il est, par contre, plus difficile de déterminer,sur la base des données actuellement dispo-nibles, quelle est la possibilité réelle de promou-voir et d’étendre à d’autres endroits les projetslocaux qui fonctionnent bien. Il faudrait donc envi-sager l’évaluation de cet aspect important, qui estnotamment un des critères de base retenus pourle financement de projets locaux ;• dans le domaine particulier de la préventionsecondaire, l’OFSP s’est attelé, dans une pre-mière phase, au développement d’un aspectmoins connu de la prévention de la dépendance.Cela, avec une volonté certaine d’innover en sou-tenant et en initiant des projets dans la plupartdes domaines concernés ;• le développement diversifié de la préventionsecondaire s’est fait avec beaucoup d’activismeet d’enthousiasme, en se heurtant parfois aussiaux réalités de milieux, dont les priorités diver-geaient avec celles des promoteurs des pro-grammes (certains aspects du programmeDrogues ou Sport ?). Les évolutions ne peuvent sefaire que lentement : une sensibilisation a certeseu lieu, mais les possibilités réelles de repriseaprès la phase d’impulsion ont été surestimées.

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Recommandations

Les exemples tirés des domaines de la préventionprimaire et secondaire permettent d’identifier dessituations a priori plus favorables pour un finan-cement/soutien de la part de l’OFSP :• celles où il est possible soit de s’appuyer surdes partenaires motivés et bien implantés dansles régions soit de répondre ponctuellement à desdemandes de partenaires sans créer des struc-tures totalement nouvelles et sans engager desgens nouveaux ;• celles où l’on se trouve en phase d’extensionde projets déjà bien expérimentés (type SMAT,médiateurs, etc.) avec la possibilité d’économiesd’échelle (regroupement des personnes à formervenant de plusieurs cantons différents).

Après cette première phase d’expériences, ilserait judicieux de tenir compte des point sui-vants :• mieux définir les objectifs des projets nou-veaux et leur donner le temps de se développer(assurer d’emblée leur pérennité sur plusieursannées si de nouvelles structures sont créées) ;• entamer une réflexion sur le coût réel de telsefforts et ne pas sous-estimer les difficultés detravail avec des partenaires « non traditionnels »de la santé publique, dont les préoccupations, lespriorités et l’agenda sont souvent différents ;• réfléchir au « dosage » de l’activité de « publicrelations ». Elle est certes utile pour faireconnaître l’existence d’un nouveau projet maiselle peut également utiliser beaucoup de res-sources et donner une fausse image de l’implan-tation réelle du projet ;• entamer des négociations préalables au lance-ment du projet et portant sur les modalités dereprise de ce projet (conditions posées à unereprise, moment prévu, transition d’un mode definancement à l’autre, etc.) lorsqu’une telle repriseest souhaitée à terme.

En d’autre termes, la réflexion sur la faisabilité,l’utilité et la pertinence doit être menée de façonplus complète. De même, les projets-pilotes, pourmériter pleinement leur nom, doivent inclure uneréflexion sur leurs possibilités réelles d’extensionà d’autres sites, en tenant compte des similitudeset des différences de contextes.

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Références

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Table des matières

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Dans le domaine du traitement et de l’assistance,l’OFSP s’est donné le but de contribuer à réduire lesproblèmes liés à la consommation de drogue en colla-borant avec les cantons, les communes et les institu-tions spécialisées. Les moyens passent par une optimi-sation quantitative et qualitative des offres visant laprotection et l’amélioration de la santé des consomma-teurs de drogues. Et cela, autant au début de la

consommation que pendant la phase intensive de latoxicomanie ou celle de l’abandon de la drogue.Recherchant là aussi une approche globale, l’OFSP adéveloppé ses efforts dans les trois principaux axesd’action suivant : le secteur résidentiel (pp. 39-40), lesecteur ambulatoire (pp. 40-41), et la réduction desdommages (pp. 41-43).

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Traitement, assistance et réduction des dommages

A la fin de 1991, le Conseil fédéral a explicitementdemandé à l’OFSP s’il ne fallait pas engager un plusgrand budget dans le secteur du traitement résidentiel.L’étude REHA 2000 a été réalisée pour répondre àcette question, qui faisait d’ailleurs déjà partie despriorités de l’OFSP. Cette étude a porté sur une analysede l’offre, des lacunes et des besoins. Les résultats decette recherche ont permis de développer de manièreplus spécifique la stratégie de l’OFSP dont les troiséléments principaux portent sur l’information/docu-mentation, la coordination et les projets pilotes.

L’OFSP a donc présenté un paquet complémentaire demesures urgentes dans le domaine du traitementrésidentiel, visant à combler les lacunes constatées (p. 17). Il a été accepté par le Conseil fédéral enoctobre 1994 et comprend quatre projets principaux :• Le premier projet, le plus coûteux, porte sur lesoutien au démarrage de nouvelles structures detraitement résidentiel à raison de 100 000 francs paran pendant trois ans pour environ sept nouvellesinstitutions par an jusqu’à l’an 2000 ;• Le financement de l’évaluation et de la statis-tique nationale dans ce domaine est égalementaccru ;• La création d’un système d’information natio-nale (Infoset Direct) portant sur les institutions partici-pantes, qui permettra d’obtenir une information instan-tanée sur les structures existantes, le nombre de placesdisponibles, etc. Infoset Direct en est au stade dedéveloppement, en collaboration avec douze cantons.Une étude de faisabilité avait clairement montré en

1993 que les cantons et les institutions approuvaientcette approche ;• Finalement, la création d’une centrale de coordi-nation nationale (COSTE) est également partielle-ment financée par ce nouveau train de mesures.COSTE centralisera l’information et la documentationau niveau national. Cette structure sera aussi chargéedu soutien à l’assurance de qualité des institutions encollaboration avec les cantons. Elle fournira une aide àla planification aux cantons, régions, institutions, etc.

Dans le secteur résidentiel, les données disponiblesau niveau national (REHA 2000) font état de quarante-huit institutions offrant des places de sevrage, ce quicorrespond à 282 places (16 % en Suisse romande,82 % en Suisse alémanique, 2 % au Tessin). Dans lesecteur de la transition sevrage-réhabilitation en lieurésidentiel ou ambulatoire, il n’est actuellement paspossible de quantifier, même approximativement, lenombre de places offertes annuellement. Par consé-quent, il n’est pas non plus possible de juger de l’exis-tence ou non d’un goulot d’étranglement entre lapériode du sevrage et la suite du traitement. Dans lesecteur de la réhabilitation, en 1993, huitante-troisinstitutions offraient 1250 places de traitement résiden-tiel (22 % en Suisse romande, 69 % en Suisse aléma-nique, 9 % au Tessin). Le taux d’occupation moyenavoisine les 90 % et le délai d’attente moyen est d’envi-ron 45 jours.

Il n’est malheureusement pas encore possible demesurer l’augmentation du nombre de places offertesdepuis 1990, en raison de la divergence des sourcesde données concernant la classification des institutions.Cette lacune devrait être comblée dans les années àvenir : en effet, la statistique relative au traitementrésidentiel, effectuée par le «Forschungsverbund sta-tionäre Suchttherapie » (FOS) de Zurich, sera étendue

Secteur résidentiel

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Dans le secteur ambulatoire, le paysage de la priseen charge des consommateurs de drogues s’estprofondément modifié depuis le début des années1990. L’offre en places de traitements a augmenté etles modalités de traitement ont évolué vers une diversi-fication. Celle-ci s’observe dans les nouvelles offres de traitements (traitements à la méthadone dits à basseuil d’accès, prescription de stupéfiants sous contrôlemédical dans le cadre des essais agréés par la Confé-dération) ainsi que dans des nouvelles formes detraitement (réduction d’exigence d’abstinence absoluede consommation d’autres opiacés pendant le traite-ment à la méthadone, augmentation des doses deméthadone, modifications des conditions requises pourl’entrée en traitement, etc.). Ces changements sontintervenus à la suite de divers rapports de la Commis-sion fédérale des stupéfiants (1984, 1989, 1995) et derecommandations sur la méthadone, régulièrementmises à jour, qui ont été largement diffusés par l’OFSP.

Les seules données nationales disponibles actuellementsur l’évolution de la demande concernent les traitementsà la méthadone. Entre 1987 et 1994, le nombre annuelde traitements à la méthadone a passé de 1800 environà près de 14 000 (voir figure ci-dessus). L’augmentationla plus forte s’est produite entre 1989 et 1991.

Dans les années à venir, les deux nouvelles statistiquesnationales des traitements ambulatoires initiées parl’OFSP durant la période 1992-1995 (la statistique destraitements ambulatoires dans le domaine drogue et

alcool SAMBAD et la statistique des traitements àla méthadone) permettront de suivre plus systémati-quement l’évolution de l’offre comme de la demande.Actuellement, elles sont l’une et l’autre dans la phased’accumulation des centres/cantons participants.

Evolution du nombre de traitements à la méthadone en Suisse

1979-1994 8

Suite à la consultations d’experts de 1991 et à l’ordon-nance du Conseil fédéral d’octobre 1992, l’OFSP ainitié, au début de 1994, les essais scientifiques deprescription de stupéfiants sous contrôle médicalPROVE (PROjekt zur ärztlichen VErschreibung vonBetäubungsmitteln). Ce projet est destiné aux per-sonnes fortement dépendantes. Il doit permettre dedéterminer si ce type de traitement peut améliorer l’étatde santé et les conditions de vie des personnes forte-ment dépendantes des opiacés lorsque d’autres

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3000

6000

9000

12000

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1994

Dans 18 cantons sur 26, le nombre de patients traités a augmenté entre 1993 et 1994, 8 cantons ont actuellement plus de 500 patients en traitement (ZH, BE, AG, VD, GE, BS, TI, LU).

6001000

1500 1500 1600 1804

3668

5000

9700

12183

13985

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Secteur ambulatoire

au niveau national. Cette statistique, soutenue parl’OFSP, vise également à développer des éléments decontrôle de qualité portant sur les traitements de typerésidentiel.

La centrale de coordination nationale COSTE est opérationnelle depuis l’automne 1995. Celle-ci, créepar l’OFSP en collaboration avec les cantons, estrattachée à la Conférence des Directeurs cantonaux

des affaires sociales à Berne. Une collaboration activeavec le service Infoset Direct (lancé en novembre1995 dans neufs cantons et septante institutions)permettra d’actualiser cette banque de données rela-tives aux offres de thérapies résidentielles. COSTEdevrait apporter une aide décisionnelle lors du choix desoutien à de nouvelles structures, en indiquant quellesoffres sont encore insuffisamment développées.

8 Source : Rapport sur la méthadone. Commission fédérale des stu-

péfiants. Groupe de travail Méthadone de la sous-commission

« Drogue » . Berne : Office fédéral de la santé publique, 1995.

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Pendant la phase de toxicomanie active, il est essentielde réduire au maximum les dommages (harm reduc-tion). Ce qui signifie qu’il faut protéger, ou rétablir, lasanté physique et psychique des personnes dépen-dantes et éviter, autant que possible, leur marginalisa-tion sociale.

Dans ce domaine, en ce qui concerne particulièrementla réduction des risques lié à la transmission du VIH,l’OFSP était déjà actif avant le paquet de mesures de1991. Cela par le biais du programme national deprévention du sida. Cet aspect a donc été développépuis ultérieurement étendu, en collaboration avec lespersonnes en charge de ce programme à l’OFSP.

Soutien à des projets favorisantl’intégration sociale

Parallèlement, l’OFSP a soutenu, depuis 1991, diversprojets visant à encourager l’intégration sociale desconsommateurs de drogues. Cela notamment par desaides au démarrage de différents projets : onze projetsde logement et d’accueil de jour à bas seuil d’accès,huit projets de réinsertion professionnelle ainsi que huitprojets de travail de rue, d’aide aux femmes s’adonnantà la prostitution et d’entraide aux consommateurs dedrogues, ont été soutenus ainsi. L’accent a spéciale-

ment porté sur le travail en réseau, l’encouragement del’échange d’expériences et l’évaluation. Après cettepremière phase de soutien, l’OFSP a mis sur pied en fin1995, avec l’Œuvre suisse d’entraide ouvrière (OSEO),une centrale de promotion des projets de travail etlogement pour les consommateurs de drogues. Cette centrale devra soutenir des projets de travail, delogement et des structures de jour à bas seuil d’ac-cessibilité pour les consommateurs de drogues dansl’ensemble de la Suisse. Elle apportera une aide finan-cière au démarrage de certains nouveaux projets et desconseils à leurs responsables. Elle devra développer lamise en réseau des projets existants en mettant à jouret en améliorant la documentation et l’information déjàdisponible.

Soutien à des projets pilotes

L’OFSP a joué un rôle décisif dans le soutien de projetsnouveaux ou existants avec une volonté certaine decombler certaines lacunes dans l’offre existante auniveau national (locaux d’injection à Lucerne et Bâle, busde distribution de seringues à Genève et à Bienne, etc.).

L’OFSP a également soutenu deux projets de préven-tion du sida s’adressant à des consommateurs dedrogues qui se prostituent (projet OASE à Bâle,projet Boulevards à Genève). Un projet-pilote de pré-vention de la transmission sexuelle du sida fonc-tionnant sur le principe de l’éducation par les pairs adébuté à St-Gall (projet MEDIA) et est en cours d’éva-luation. Il est prévu, d’étendre ce projet novateur àd’autres régions.

formes de traitement préalables ont échoué. En outre,les facteurs suivants seront mesurés : les effets sur ladélinquance, l’éloignement de la scène de la drogue etles possibilités de se libérer de la toxicomanie.

Les résultats de l’évaluation intermédiaire ont étéencourageants, notamment en termes de faisabilité desessais, d’amélioration de la santé, et d’insertion sociale.Ce qui a conduit le Conseil fédéral à approuver, en jan-vier et mai 1995, une modification du plan expérimentald’origine en augmentant le nombre de places de traite-ment à l’héroïne de deux cent cinquante à huit cent.

Finalement, dans le domaine du traitement, l’OFSP aréalisé et a mis à disposition une documentationnationale conséquente, servant de référence dansplusieurs domaines. Cette documentation propose,entre autre, des répertoires des institutions dudomaine de la toxicomanie, (liste des institutionsrésidentielles d’aide aux consommateurs de drogues,par exemple). De plus, un livre et un séminaire portantsur les bases conceptuelles pour le développement etla promotion d’intervention spécifique auprès desfemmes consommant des drogues illégales ontété réalisés en 1995.

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Réduction des dommages

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Réduction des risques liésà la transmission du VIH

Le monitoring national des centres à bas seuil, quimettent à disposition du matériel d’injection stérile 9

– entre autres –, tout comme l’étude de la clientèle deces centres (pp. 55-56) ont certainement contribué àaméliorer la connaissance de la situation dans le champde la réduction des risques de transmission du VIH.

A la fin de 1995, il existait en Suisse vingt-trois structuresà bas seuil, orientées vers la mise à disposition de maté-riel d’injection stérile. Elles étaient réparties dans neufcantons (AG, BE, BS, GE, LU, SG, SH, SO, ZH) et treized’entre elles étaient pourvues d’un local d’injection (BE 1,BS 3, ZH 6, SO 2, SH 1). La plupart de ces centres setrouvent en Suisse alémanique. Cette situation n’a paschangé depuis 1992, même si dans certaines villesromandes, les travailleurs de rue remettent du matérield’injection stérile à leurs clients, de façon ponctuelle (unetelle autorisation a été donnée récemment par la ville deLausanne, par exemple). En Suisse romande, l’approvi-sionnement se fait donc essentiellement dans les phar-macies. Dans plusieurs villes de Suisse, des automates àseringues ont également été installés.

Entre 1992 et 1995, des changements importants ontparfois été notés dans ce dispositif. A Berne, l’un descentres avec lieu d’injection a été fermé pour êtreremplacé par une structure de jour pour personnessuivant un traitement à la méthadone. A Zurich, lechangement principal a été la fermeture du Letten enfévrier 1995, entraînant un redéploiement des struc-tures d’aides, et par là même une certaine désorgani-sation passagère de la remise de seringues. A St-Gall,la fermeture de la scène du « Schellenacker », où fonc-tionnait un dispositif de remise de matériel d’injection, a

conduit à une reprise de cette activité par une nouvelleorganisation. A Lucerne, le centre avec local d’injection(ABfD) a été fermé à la suite d’une consultation popu-laire cantonale et remplacé par un bus mobile sanslocal d’injection. A Soleure, une scène existante a étédispersée en 1994 et la remise de matériel d’injectionréorganisée différemment (ouverture d’un centre aveclocal d’injection à la fin de 1993). A Olten, le mêmephénomène s’est produit avec ouverture d’un locald’injection en 1995. Enfin à Schaffhouse, un local dejour avec possibilité d’injection s’est ouvert en 1994.

Distribution de seringues et nombre de contacts par mois dans

les centres à bas-seuil en Suisse : 1993-1995 10

La figure ci-dessus montre l’évolution du nombre de seringues mises à disposition et du nombre decontacts dans les centres à bas-seuil. En 1993, environ7 millions de seringues ont été remises, 6,3 millions en1994 et 3,21 millions en 1995. Cela représente environ17 000-19 000 seringues par jour pour 1993 et 1994et 9000 par jour en 1995. Le nombre de contactspendant lesquels ce matériel est distribué se situeautour de 50 000 par mois en 1993, pour diminuerprogressivement en 1994 et 1995.

Tous les centres à bas seuil mettent à disposition despréservatifs. En général, ceux-ci ne font pas l’objetd’une réelle distribution, les consommateurs dedrogues peuvent se servir librement. Peu de centrescomptabilisent les préservatifs distribués, ce quidénote, peut-être, d’un moindre intérêt porté à cetaspect de la prévention du sida. Seul le bus de Genève

seringues contacts

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10/9

5 12

/95

seringues contacts

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9 Le terme de bas seuil de ce chapitre fait référence à des structures

respectant l’anonymat, qui s’adressent spécifiquement à des consom-

mateurs de drogues en mettant à leur disposition du matériel d’injection

stérile, et qui jouent un rôle de pont avec les autres types de prise en

charge et de traitement disponibles. Les autres structures à bas seuil,

dans les domaines du travail, du logement et de l’accueil, se définissent

aussi comme des structures dont l’accessibilité doit être la plus facile

possible (bas seuil d’accès). Mais elles sont, en général, également

ouvertes aux personnes marginalisées, pas nécessairement consom-

matrices de drogues.

10 Les centres n’ayant pas fourni les deux données sont omis (entre

trois et cinq centres selon l’année).

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se montre très actif dans la promotion du préservatif etdans les conseils aux usagers sur ce sujet.

Les pharmacies représentent, dans la plupart descantons, la seule source d’approvisionnement locale enmatériel d’injection. Selon une enquête menée sur l’en-semble des pharmacies suisses, on pouvait estimerque pour les derniers mois de 1994, 120 000 seringuesétaient vendues au détail ou en Flashbox chaque moissur l’ensemble de la Suisse. Cela correspond à unquart environ de ce qui était distribué dans les centresà bas seuil.

Remise de matériel d’injectiondans les prisons

L’existence de consommation de drogue et de partagede matériel d’injection en prison a été documenté dansplusieurs études. Quatre établissements pénitentiairesmettent du matériel de désinfection à disposition desdétenus. En 1994, un programme-pilote de préven-tion à la prison pour femmes de Hindelbank a étéentrepris pour une période d’un an. Il offrait aux détenueset au personnel des séances d’information et des dis-cussions ainsi que des possibilités de consultation et deconseil personnalisé aux détenues. Des automates per-mettant l’échange de seringues étaient installés dans sixendroits facilement accessibles de l’établissement.

L’évaluation de ce programme, mandatée par l'OFSP, amontré qu’il avait été bien accueilli par les détenues etle personnel. Durant les douze mois de l’évaluation duprogramme, 5335 seringues ont été mises à disposi-tion, ce qui correspond à une seringue par semaine parpersonne, avec au cours des six derniers mois unediminution progressive. Par ailleurs, aucune utilisationabusive de ce matériel n’a été constatée (comme armepar exemple). Ce programme pilote n'a pas non plusincité à commencer la consommation de drogue. Enrevanche, le nombre de personnes ayant admis avoiremployé durant le mois écoulé une seringue utilisée parquelqu’un d’autre a nettement diminué (de huit à une)pendant le programme.

La prison d’Oberschöngrün met à disposition desdétenus du matériel d’injection stérile. Genève et Bâleont récemment décidé de prévoir cette offre dans leursprisons.

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Conclusions

• Dans le domaine du traitement, l’OFSP a sudévelopper une stratégie bien équilibrée entre lestrois axes principaux : le soutien à des projetspilotes, la coordination et l’information/docu-mentation.

• Une grande partie de l’effort de la Confédéra-tion s’est adressée au secteur ambulatoire avec lamise en place des essais scientifiques de pres-cription de stupéfiants sous contrôle médical(plus de six millions de francs sur la période 1992-1995). Il s’agit clairement ici d’une volonté de tes-ter de nouvelles possibilités de prise en chargedont l’évaluation est en cours.

• La création du système d’information natio-nale (Infoset Direct) et de la centrale de coordina-tion nationale (COSTE) permettront certainementde mieux planifier les divers types de prise encharge thérapeutique actuellement disponibles enSuisse.

• Le soutien et le développement de statistiquesnationales, dans le domaine ambulatoire et rési-dentiel, ainsi que dans celui du traitement à laméthadone, devraient permettre, à l’avenir, demieux suivre et adapter l’offre en fonction de lademande. Cela, tout en créant des critères dequalité dans la prise en charge thérapeutique.Cette dernière reste encore très variable d’uncanton ou d’une région à l’autre.

• Il existe une offre diversifiée de centres propo-sant travail et hébergement aux personnes évo-luant dans le monde de la drogue. Cependant, elleest encore insuffisamment répartie géographique-ment, étant concentrée actuellement, surtoutdans les grandes villes et en Suisse alémanique(en matière d’hébergement, en particulier). Enoutre, cette offre est encore probablement insuffi-sante. A l’avenir, la création de la nouvelle cen-trale de coordination de l’OSEO, développée parl’OFSP, devrait pouvoir combler ces lacunes.

• Les consommateurs de drogue utilisent bienplus volontiers du matériel d’injection stérilelorsque celui-ci est disponible, et cela d’autantplus lorsque son accès est facile (structures adhoc proches des scènes, heures d’ouverture éten-dues, possibilité de s’injecter sur place).

• Lorsque des structures à bas seuil ont été fer-mées ou des scènes dispersées, on a observéune baisse dans la remise de matériel d’injection.Ce qui traduit une insécurité, des difficultés d’ap-provisionnement et probablement une expositionaccrue aux risques d’infections (VIH, abcès) pourles consommateurs de drogues les moins organi-sés et/ou les plus dépendants.

• La prévention de la transmission sexuelle duVIH reste un parent pauvre de la prévention dusida auprès des consommateurs de drogues.

• La consommation de drogue par injection estune réalité dans les lieux de détention. Le projet-pilote de Hindelbank a montré que la mise à dis-position de matériel d’injection en prison estacceptable, faisable, utile et ne présente pas dedanger.

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Recommandations

• Le paquet de mesures complémentaires dansle domaine du traitement résidentiel, accepté parle Conseil fédéral en automne 1994, s’inscrit dansune vision plus globale et un effort intensif decoordination nationale. Néanmoins, en raison dudéveloppement extrêmement rapide de l’offrethérapeutique ambulatoire durant ces cinq der-nières années, il semble prudent de prévoir unréajustement de la situation de manière régulière.Cela afin d’éviter la création de structures ne cor-respondant plus aux besoins des consommateursde drogues dans les années à venir (en ce quiconcerne, notamment, les institutions de traite-ment résidentiels et les offres de sevrage). Cesera là l’un des rôles clés de la centrale de coor-dination nationale (COSTE), qui fonctionne depuisl’automne 1995.

• Dans la même mesure, l’OFSP devra souteniret développer les projets portant sur l’adéquationau traitement et le contrôle de qualité, principale-ment en ce qui concerne les traitements à laméthadone.

• Il faut encore développer les structures offranttravail et/ou hébergement aux consommateurs dedrogues et maintenir aussi leur diversité. En cesens, le mélange, dans une structure à bas-seuil,des populations cibles (destinataires des ser-vices) permet d’éviter l’effet de ghetto et peutconstituer, pour les consommateurs de drogues,le premier pas vers l’intégration. Ainsi, il est capi-tal de favoriser pour ceux-ci le développement destructures à bas-seuil. Ce qui devra être assurépar la nouvelle centrale de promotion nationale del’OSEO, développée par l’OFSP.

• La question de services spécifiques de proxi-mité pour les prostitué(e)s consommatrices dedrogues doit être remise à l’ordre du jour danstoutes les grandes villes.

• La prévention de la transmission sexuelle duVIH, remise dans un contexte plus général de« santé sexuelle » (intégrant la prévention desMST, des grossesses non désirées, la préventionde la violence sexuelle, etc., mais aussi les ques-tions liées à la maternité), devrait devenir une despriorités dans l’action des structures à bas-seuild’accessibilité. Une formation adéquate dans cesens devrait être accessible aux intervenants quiy travaillent.

• Parallèlement, d’autres actions de proximité(éducation par les pairs, travail de rue) centréessur la prévention de la transmission sexuelle duVIH dans le sens cité plus haut devraient êtredéveloppées et évaluées.

• Qu’il s’agisse de fermeture ou simplementd’une modification de structures, lorsque deschangements sont prévisibles dans les scènes etlorsqu’on estime que leur incidence sur l’accessi-bilité au matériel d’injection est probable, il estnécessaire de prendre assez tôt des mesures per-mettant d’assurer la transition. Et cela, en asso-ciant tous les partenaires du domaine (interve-nants sociaux, police, consommateurs, etc.).

• La sensibilisation des pharmaciens à leur rôlede partenaire dans la prévention du sida chez lesconsommateurs de drogues devrait être renfor-cée (formation, développement de réseaux depharmaciens-ressources, etc.), d’autant plusqu’ils sont souvent aussi des partenaires dans lestraitements de méthadone prescrits aux consom-mateurs de drogues.

• Il faut encore développer considérablement laprévention du sida, ainsi qu’une prise en chargethérapeutique complète dans les prisons.

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Références

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Table des matières

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Au début de 1990, hormis les cours dans le domainede l’alcoolisme proposés par la Interkantonale HöhereFachschule für Sozialarbeit, aucune formation de basepour les professions touchées par les problèmes dedépendance n’offrait de cours spécialisé dans cedomaine.

Quatre associations professionnelles regroupent lespersonnes actives dans le domaine de la toxicomanie.En Suisse alémanique, il s’agit du VSD (Verband Sucht-und Drogenfachleute Deutschschweiz), axé sur lesdrogues illégales, et du VSFA (Schweiz. Verband vonFachleuten für Alkoholgefährdeten- und Suchtkranken-hilfe) essentiellement concerné par les problèmesd’alcool. En Suisse romande, il s’agit du GREAT (Grou-pement romand d’études sur l’alcoolisme et les toxico-manies), et au Tessin, de l’ASID (Associazione per lostudio e l’informazione sulle dipendenze) regroupant lesintervenants en matière de drogues illégales et légales.Ces associations ne sont donc pas nationales, maisspécifiques aux différentes régions linguistiques.

Compte tenu de la représentativité de ces associations,l’OFSP, dans sa première approche stratégique, a invité le VSD et le GREAT à analyser la situation, en1990, et à élaborer un concept de formation. Suite auxrapports fournis pas ces deux associations, des con-trats ont été signés avec chacune d’elles. Leur mandatconstitait à développer, dans leur région respective, un programme de formation destiné aux intervenantsen toxicomanie. Cela a donné lieu à la création de CONVERS en Suisse alémanique, et d’ARIA en Suisseromande.

Plusieurs évaluations ont été menées suite à la miseen place des deux nouvelles structures :• des évaluations « locales » menés par CONVERS etARIA. Il s’agissait d’évaluations internes (questionnairesadressés aux participants lors des cours), et dans lecas de CONVERS, d’une évaluation externe ;• une évaluation des besoins en formation continueauprès des institutions suisses œuvrant dans ledomaine de la toxicomanie ;• une évaluation comparative des projets CONVERSet ARIA ;• le Service de coordination pour la formation conti-nue de l’Université de Berne, déjà responsable desdeux évaluations précitées, a également été chargéd’une expertise de synthèse de la situation, accompa-gnée de propositions de modèles de tutelle ;• une évaluation des capacités de management et demarketing de CONVERS et d’ARIA effectuée parARCUS (Arbeitsgemeinschaft für Consulting, Unterneh-mensentwicklung, Schulung).

A la suite de ces premières évaluations, il a été concluque les deux structures créées pour effectuer la forma-tion n’offraient pas l’assise nécessaire pour pouvoirinstitutionnaliser la formation en toxicomanie en Suisse.La question s’est donc posée de savoir commentl’organiser : selon quels concepts et avec quels parte-naires. Une analyse des différentes possibilités a alorsété conduite par l’Université de Berne à la fin de 1993.Cette expertise propose une série de critères pourguider le processus décisionnel ainsi que trois modèlesstructurels possibles. Ces propositions ont été discu-tées en 1994, dans des journées de réflexion rassem-blant les organismes concernés et potentiellementconcernés, ainsi que différents experts.

La mise en place d’une structure adéquate (capablepar exemple d’assurer un cadre au niveau national etun curriculum avec tronc commun pour toutes les

Dans le domaine de la formation, les objectifs priori-taires suivants ont été retenus par l’OFSP : augmenterle nombre de personnes formées ou sensibilisées audomaine des dépendances ; harmoniser et améliorer leniveau de compétence des professionnels concernés ;améliorer la capacité de collaborer entre les spécialistesau niveau régional et national. Pour atteindre ces

objectifs le public cible, à qui s’adresse la formationen toxicomanie, a été divisé en deux groupes : lesintervenants en toxicomanies, travaillant à plein tempsdans ce domaine, et les professionnels touchés ponc-tuellement par ces questions. La planification desmesures a donc été faite suivant cette classification.

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Formation

Professionnels spécialisés

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professions concernées) s’avère un travail à longuehaleine. Il a été décidé que ce travail serait dirigé parune commission d’experts, dont les termes de réfé-rences seraient préalablement élaborés par un groupede travail. En attendant la définition de la solutiondéfinitive, les contrats de CONVERS et d’ARIA ont étéprolongés jusqu’en octobre et décembre 1997 respec-tivement.

CONVERS se base essentiellement sur l’organisationde modules ponctuels de perfectionnement profession-nel. En termes d’activités, CONVERS avait organisé55 modules de ce type jusqu’à fin 1995 (ce qui équi-vaut à 144 jours de formation) et rassemblé plus de750 participants. En 1996, un premier cycle de forma-tion long, centré autour des qualifications-clés néces-saires à l’accompagnement de personnes dépen-dantes a démarré. De son côté, le concept d’ARIAprévoyait de traiter des drogues légales et illégalesdans le cadre d’un cycle de formation de 42 jours(répartis en 14 modules de 3 jours) avec le premiermodule ouvert à tous. ARIA a permis à 22 étudiantsd’achever ce premier cours de formation, et à 199personnes d’en suivre le premier module. Un nouveaucycle de 14 modules a débuté en janvier 1996, tenantcompte de l’expérience acquise.

Mise à part la création de ces deux organismes, quatreautres éléments de stratégies ont été définis parl’OFSP :• promotion et soutien éventuel à une sensibilisationou à un perfectionnement destinés aux professionnelstouchés ponctuellement par les problèmes liés auxtoxicomanies ;• soutien financier à la diffusion de dossiers et/oud’articles ;• soutien promotionnel et financier de l’OFSP à descolloques, congrès ou séminaires favorisant le dialogueet l’échange d’expériences ;• organisation de journées d’information.

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Formation

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Formation

Dans le cadre des projets destinés à des groupes deprofessionnels du domaine médical, mentionnonsle programme de perfectionnement et de préventiondes médecins face à la toxicomanie (PPMT) dans leCanton de Vaud. Il a rencontré un vif succès auprèsdes médecins prescripteurs de méthadone et sepoursuit actuellement dans le cadre de l’ouverture d’unnouveau centre d’accueil ambulatoire à Lausanne.

A Zurich, le programme de formation court ZADRO(Zusatzausbildung), organisé par la clinique de psychia-trie sociale de l’Université de Zurich, a déjà été donné àtrois reprises à environ vingt participants par session. Ilvise à élever le niveau de connaissance des acteurssociaux et à améliorer la collaboration entre les nom-breuses institutions de la région zurichoise.

Des offres de perfectionnements spécifiques pour lespersonnels infirmiers et de prison ont également étéinitiées et soutenues par l’OFSP.

Dans le secteur des bénévoles, qui constitue letroisième groupe cible de la formation que l’OFSP adéfini ultérieurement, les projets suivants ont été réali-sés ou sont en cours de réalisation. Le premier portesur la formation d’animateurs de groupes de parentsd’enfants consommateurs de drogues qui a été mis sur pied en Suisse alémanique par le VEV DAJ (Ver-band Elternvereinigungen Drogenabhängigen Jugendli-cher). Il a déjà touché deux groupes d’une quinzaine depersonnes. En 1996, un projet similaire a démarré enSuisse romande, organisé par la FRAPCD (Fédérationromande faîtière des associations de personnesconcernées par les problèmes liés à la drogue). Dans le cadre de la campagne nationale de sensibilisation de l’OFSP, les répondants de La main tendue(p. 22 projet Téléphone 143), ont reçu une formationpar des personnes entraînées dans les problèmes detoxicomanie, afin de renforcer leur capacité d’écouteactive. Plus de 550 personnes ont étudié ce thèmesous différentes formes.

De nombreux colloques, congrès et séminaires organi-sés au niveau régional ou national, grâce au soutien del’OFSP, ont permis d’améliorer considérablement leséchanges d’informations et d’expériences entre lesdivers partenaires concernés par le problème de latoxicomanie. Dans le même ordre d’idée, diversespublications ont pu voir le jour grâce à un financementde l’OFSP.

L’OFSP a également développé dans la plupart desprojets, notamment ceux de prévention primaire etsecondaire, des éléments de formation complémentaire(médiateurs scolaires, projet Fil rouge, projet Droguesou Sport ?, projet Voilà, etc.). De même, des activitésde formation ont été organisées dans le cadre desessais scientifiques de prescription de stupéfiants souscontrôle médical. Il s’agissait de cycles de cinq jour-nées d’échanges d’expériences et d’un module centrésur la meilleure gestion de patients particulièrementdifficiles. Ces activités ont réuni une centaine de partici-pants à chaque reprise.

Professionnels non spécialisés et bénévoles

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Conclusions

• L’OFSP a fait un effort considérable pour déve-lopper la formation des intervenants en toxicoma-nie (ARIA et CONVERS). Il s’agissait, cependant,d’un domaine dans lequel l’OFSP n’avait pas decompétences particulières ni d’expériences préa-lables. Le développement de son action s’est faitde façon insuffisamment maîtrisée, comme lelaisse entrevoir les nombreuses évaluations man-datées, apparemment peu cordonnées.

• La structure définitive que prendra à l’avenir laformation et son contenu ne sont pas encorearrêtés. Il faut espérer que la Commission d’experts mise en place récemment parviendra àprendre en compte les expériences acquisesdurant cette importante phase d’expérimentation.

• Le programme vaudois de perfectionnementet de prévention des médecins face à la toxico-manie (PPMT) a clairement montré son utilité. De même, le projet ZADRO à Zurich a sans doutepermis d’améliorer le niveau de collaborationentre les nombreuses institutions de la régionzurichoise.

• Le développement de la formation dans le sec-teur des bénévoles représente une approche inté-ressante développée par l’OFSP. Il a notammentpermis de mieux former les répondants de La main tendue (projet Téléphone 143).

• De nombreuses conférences et documents ontpu être développés et ont certainement renforcéle dialogue et l’échange d’informations au niveaurégional et national, bien qu’il soit difficile d’enmesurer l’impact exact.

• Des éléments de formation ont été inclus dansde nombreux projets de prévention primaire etsecondaire, ainsi que dans le domaine du traite-ment.

Recommandations

• La développement de programmes de forma-tion au niveau national doit être poursuivi afind’améliorer le niveau et la qualité de la formationdes intervenants concernés par des problèmes dedépendance.

• Cependant l’OFSP, doit agir de manière plusmaîtrisée, en tenant compte des capacités etcompétences existantes en Suisse.

• Certains projets destinés à des groupes deprofessionnels du domaine médical, comme leprogramme vaudois de perfectionnement et deprévention des médecins face à la toxicomanie(PPMT), méritent certainement d’être étendus àd’autres cantons/régions en raison du nombreimportant de traitements à la méthadone effec-tués par les médecins du secteur privé.

• De nouvelles approches de formation pour lesbénévoles devraient être renforcées. Ceux-ciconstituent un groupe cible important et ont plusdifficilement accès à une formation de qualité.

• Le soutien à des réunions d’échanges d’infor-mations (colloques, séminaires, congrès) et àdiverses publications devra être maintenu, voireaccru, afin qu’un maximum de personnes puisseprofiter des expériences réalisées.

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Formation

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Formation

Références

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Table des matières

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Les indicateurs directs provenant des mesures de laconsommation, rapportée dans certaines études depopulation, montrent que :• l’expérience de consommation de droguesdouces sur la durée de vie semble stable, entre1989 et 1994, dans la population de 17-30 ans (environ300 000) et en légère augmentation dans celle de 31-45 ans (160 000 en 1989, 230 000 en 1994). Quantaux populations plus jeunes (15-16 ans), leur expé-rience de la consommation de cannabis aurait nette-ment augmenté entre 1986 (11 %) et 1994 (23 %), demême que leur disposition à en consommer ;• l’expérience de consommation de droguesdures sur la durée de vie (héroïne, cocaïne) serait enlégère augmentation, entre 1989 et 1994 dans lapopulation de 17-30 ans (42 000 en 1989, 49 000 en1994) et dans celle de 31-45 ans (24 000 en 1989,43 000 en 1994). En revanche, les données des étudesconduites chez les 15-16 ans montreraient une stabilitéde l’expérience de la consommation entre 1986 et1994 (environ 1 % pour l’héroïne et 1 % pour lacocaïne). Toutefois, ces dernières populations sont trèsjeunes (nettement en dessous de l’âge moyen de lapremière consommation d’opiacés ou de cocaïne) etne reflètent qu’imparfaitement la réalité. Une étudemenée chez les jeunes sortis des systèmes de forma-tion montre que l’expérience de consommation dedrogues dures est beaucoup plus élevée dans lesmilieux qui traditionnellement « échappent » aux gran-des enquêtes.

Le tableau ci-dessous montre que, selon diversesméthodes d’estimation, le nombre de consomma-teurs réguliers sévèrement dépendants dedrogues dures se situe actuellement aux environs de30 000. Compte tenu de la large fourchette d’erreur deces estimations, il n’est pas possible, à ce jour, demesurer de manière précise une variation de 20 % deleur nombre, comme cela était fixé dans les premiersobjectifs du paquet de mesures.

Diverses estimations du nombre de consommateurs réguliers

de drogues dures en Suisse

Estimation basée sur l’étude suisse

de la santé 1992-1993 25 700 - 36 100

Estimation basée sur les taux

de mortalité 1991-1993 20 000 - 28 600

Estimation basée sur les réponses

des experts cantonaux en 1993 28 400 - 34 000

Estimation globale sur les données

de répression 1990-1993 26 000 - 36 000

Les nombreuses sources d’information et projets derecherche développés et soutenus par l’OFSP depuis cinq ans permettent de présenter une image relative-ment complexe de l’évolution de la situation de laconsommation de drogues en Suisse. Comme nousl’avons déjà mentionné (p. 9), les divers indicateursdisponibles fournissent des renseignements qui nereflètent que partiellement les résultats de l’ensembledes actions entreprises. Cela parce que d’une part, lesrésultats finaux exprimés, par exemple, en termes de

comportements de consommation ou de niveau d’inté-gration sociale résultent souvent d’une combinaisond’influences. Et celles-ci ne sont pas seulesattribuables aux actions de l’OFSP, mais également àcelles des autres partenaires travaillant dans lesdomaines de la prévention primaire, secondaire ettertiaire. D’autre part, d’autres processus sont égale-ment à l’œuvre, comme l’évolution de la situation éco-nomique, du marché de la drogue, de la répression,etc.

53

Situation épidémiologique de la consommation de drogues en Suisse

Nombre de consommateurs

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Les indicateurs indirects de la consommation dontnous disposons actuellement montrent que :• le nombre de décès dus à la drogue (les décès dusau sida exclus), qui avait doublé entre 1989 et 1992,s’est par la suite stabilisé jusqu’en 1995 (cf. figure ci-dessous) ;• les indicateurs de répression concernant lesconsommateurs d’héroïne montrent une stabilisationrécente des dénonciations (1993-1994), après unephase d’augmentation rapide survenue en 1990. Parcontre, les dénonciations concernant la cocaïne sontencore en augmentation ;• entre 1989 et 1994, les indicateurs tirés des étudesportant sur les personnes fréquentant les diversesstructures d’aide ou de traitement ne montrent pasd’évolution nette dans l’âge de la première consomma-tion, ou dans l’âge d’entrée en traitement ;• le nombre de consommateurs de drogues entraitement à la méthadone est passé de 5000 en 1989,

à 9700 en 1991 et 13 985 en 1994 (p. 40). On estimetoutefois que cet accroissement est dû à une augmen-tation et à une diversification de l’offre, plutôt qu’à uneaugmentation du nombre de consommateurs (davan-tage d’entrées en traitement) ;• la consommation régulière d’alcool chez les jeunes(11-16 ans) est en augmentation, la consommation detabac chez les 15-16 ans est plus erratique (diminutionentre 1978 et 1986 puis augmentation à nouveau).

Dans l’ensemble, l’évolution des indicateurs directs etindirects irait donc plutôt dans le sens d’une stabilisa-tion du nombre de consommateurs actuels réguliers etsévèrement dépendants, et d’une augmentation decertains facteurs de risque chez les jeunes comme laconsommation de drogues légales ou la disposition àconsommer du cannabis durant la période d’observa-tion retenue (1990 à 1995).

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1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

0

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100

150

200

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300

350

400

450

décès dus aux drogues décès dus au sida de personnes s’injectant des drogues

13

33

52

8484 85

102

88

107

109

144

133

120

136

196 20

5

248

280

405 41

9

353

399

361

5 11

19

79

122

161 17

5

262

261

292

Evolution du nombre de décès liés à la drogue (1974-1995) et dus au sida (1985-1994) parmi les personnes

s’injectant des drogues (source : Office fédéral de la statistique et OFSP)

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En ce qui concerne les aspects de gravité de laconsommation chez les personnes sévèrementdépendantes des drogues, les tendances sont lessuivantes :• la multiconsommation de drogues a augmenté ;• les consommateurs de drogues paient un tribu, deplus en plus lourd au sida, même si une diminution dela prévalence du VIH est observée (cf. ci-dessous) ;• la proportion de consommateurs gravement désin-

sérés socialement reste importante, même si elle nesemble pas avoir augmenté dans les dernières années.Elle est particulièrement élevée chez les consomma-teurs qui s’injectent les substances. C’est d’ailleurs lefait de s’injecter ou non qui semble le mieux différencierles consommateurs « cachés » de ceux qui le sontmoins ;• en revanche, le nombre de consommateurs dedrogues en contact avec des services d’aide, deréduction des dommages ou de traitement à fortementaugmenté durant ces dernières années (pp. 39-43).

Par ailleurs, une proportion importante de consomma-teurs d’héroïne qui fréquentent les centres à bas seuildistribuant du matériel d’injection suivent simultané-ment un traitement à la méthadone. Ce qui pose laquestion de l’adéquation des traitements (en particulierdes doses), que nous avions déjà évoquée (p. 45), etpartant, du risque potentiel d’overdoses.

55


Gravité de la consommation,situation des consommateurs

Les efforts de prévention du sida auprès des consom-mateurs de drogue se sont orientés vers la réductiondes risques de transmission du VIH par le sang (par-tage de matériel d’injection) et par voie sexuelle. Lesdonnées suivantes sont tirées d’études menées à cesujet entre 1989 et 1995.

Partage de matériel d’injectionUne diminution du partage de seringues a été rappor-tée dans toutes les études qui comparent l’expériencede partage au cours de l’existence à celle dans les sixderniers mois ou dans le dernier mois. Certes, toutesles études présentées ne s’adressent pas à des popu-lations comparables : certaines ont été menées auprèsde patients entrant en traitement, d’autres parmi lespersonnes qui fréquentent les centres à bas seuil où dumatériel d’injection est disponible. La tendance estcependant générale. Notons aussi que a) le fait d’avoirpartagé du matériel dans sa vie est plus fréquent en

Suisse romande où les seringues sont moins facilementaccessibles et b) seule une minorité de consommateursde drogue par voie intraveineuse s’expose actuellementà ce risque :• sur cinq études menées entre 1993 et 1995 etconcernant divers groupes de consommateurs dedrogues (entrées en traitement ambulatoire, personnesfréquentant les centres de distribution de seringues,population plus cachée et hors traitement), la propor-tion de personnes ayant au moins une fois dans leur viepartagé le matériel d’injection s’échelonne entre 39 %et 51 % ;• dans ces mêmes études le partage au cours dessix derniers mois varie de 11 % à 17 %.

Il semble que le partage soit plus fréquent chez lesconsommateurs débutants ou irréguliers (en contactmoins étroit avec les structures offrant du matérielstérile) et entre partenaires ou amis.

Les indicateurs deréduction des risquesliés au sida

Table des matières

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Prévention de la transmission sexuelledu sidaDes progrès dans l’usage de préservatifs ont étéenregistrés, ce qui montre bien que les consommateursde drogues sont aussi capables d’adapter leurs com-portements sexuels à la réalité imposée par l’épidémie.La prévention de la transmission sexuelle du VIH reste,cependant, un problème majeur parmi les consomma-teurs de drogue, qui ont fréquemment des partenairesqui ne s’injectent pas ou qui ne sont pas consomma-teurs. Cela concerne surtout la protection avec lespartenaires stables. Les changements de comporte-ments obtenus ne sont pas encore suffisants, comptetenu de la prévalence de l’infection à VIH dans cegroupe. La voie sexuelle de transmission pourrait doncdevenir prépondérante dans cette population.

Dans l’ensemble, la protection par le préservatif est laplus fréquente en cas de prostitution : quatre étudesréalisées entre 1989 et 1994 révèlent des proportionsde protection systématique de 46 % (1989) à 87 %(1994). Avec les partenaires occasionnels (non clients),elle est semblable à celle que l’on rencontre dans lapopulation générale : neuf études menées entre 1989et 1995 rapportent des taux de protection systéma-tique dans les six derniers mois allant de 38 % (1989) à70 % (1994). L’emploi de préservatifs est beaucoupmoins fréquent entre partenaires stables (avec lesquelsles contacts sont répétés) : dans les neuf études men-tionnées, le taux de protection systématique oscilleentre 12 % (1989) et 22 % (1994).

Les consommateurs de drogues séropositifs utilisentplus souvent des préservatifs que les séronégatifs, maiscertains d’entre eux ne le font pas ou pas systémati-quement, et cela indépendamment du type de parte-naire. Les femmes consommant des drogues se protè-gent mieux avec leur partenaires occasionnels que leshommes. C’est le contraire qui est vrai dans le cas dela relation stable.

Prévalence de l’infection à VIHDes taux de séroprévalence assez stables, voire endiminution au cours des dernières années font penserque l’on est arrivé à une diminution de la progressionde l’épidémie dans cette population massivementtestée : en 1989-1990, la prévalence rapportée dansles différentes études s’établissait autour de 20 %. En1993-1994, elle se situe plutôt entre 10 % et 15 %. Elleest encore inférieure chez les personnes qui ont com-mencé à s’injecter après 1986.

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Conclusions

• Dans l’ensemble, les données épidémiologi-ques portant sur la consommation de drogues ontconsidérablement augmenté depuis 1990, et celaen grande partie grâce au soutien de nombreuxprojets de recherche, et au développement destatistiques nationales par l’OFSP.

• Les premiers éléments visant à obtenir uneharmonisation des instruments utilisés dansl’épidémiologie de la toxicomanie sont apparusdurant cette période, et la tendance va se pour-suivre vers une fusion de certaines statistiques,afin d’alléger le considérable travail de saisie del’information dans ce domaine.

• Le nombre de consommateurs de droguessévèrement dépendants semble relativementstable depuis le début des années 1990.

• Il en va de même des indicateurs de gravité dela consommation, exception faite de la multicon-sommation qui a augmenté.

• La proportion de consommateurs désinséréssocialement reste importante. Elle est particuliè-rement élevée chez ceux qui s’injectent desdrogues.

• Le partage de seringues a fortement diminuéen Suisse. Cette tendance se retrouve dans lesdiverses régions étudiées. Il semble que le par-tage soit plus fréquent chez les consommateursdébutants ou irréguliers, et entre partenaires ouamis.

• Bien que des progrès dans l’usage de préser-vatifs aient été enregistrés, la prévention de latransmission sexuelle du VIH reste un problèmemajeur parmi les consommateurs de drogue. Carsouvent, en effet, leurs partenaires ne s’injectentpas ou ne consomment pas de drogue.

Recommandations

• Il semble judicieux de définir des priorités derecherche dans le domaine épidémiologique entenant compte de l’importante quantité d’informa-tions, souvent disparates, qui est actuellementdisponible.

• De même, l’uniformisation des instruments derecueil de données épidémiologiques doit encoreêtre renforcée.

• La stabilisation du nombre de consommateursde drogues sévèrement dépendants, doit être vuecomme un encouragement à la poursuite desnombreux efforts réalisés dans les diversdomaines que l’OFSP a développés et soutenusdepuis 1991.

• En raison de l’augmentation constatée de lamulticonsommation de drogues, il est nécessairede développer encore l’offre thérapeutique etd’accroître l’accès aux structures de prise encharge à tous les niveaux. Cela, aussi bien pourles consommateurs de drogues actuellement entraitement que pour ceux qui ne le sont pas.

• En raison de l’augmentation récente de laconsommation des drogues légales chez lesjeunes, une approche de prévention des dépen-dances au sens large du terme devra encore êtreintensifiée par l’OFSP.

• Si de nombreuses sources de données exis-tent actuellement concernant l’épidémiologie duVIH en Suisse, il semble nécessaire de développerl’épidémiologie portant sur les hépatites. Car,comme cela a bien été montré dans d’autrespays, les hépatites restent un problème majeur desanté publique, particulièrement auprès desconsommateurs de drogues par voie intravei-neuse.

57


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Références

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cine sociale et préventive, 1994.

Table des matières

drogue/fr 4.4.1997 16:13 Page 58

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Conclusions et recommandations générales

Les conclusions et recommandations pour chaquedomaine se trouvent dans les chapitres précédents, parconséquent, nous présentons ici des conclusions etune série de recommandations plus générales quidevraient faciliter une vision plus globale de la situation.

Conclusions

• Durant la période 1991-1995, et conformémentà ses engagements concernant la mise en œuvredes mesures destinées à réduire les problèmesliés à la toxicomanie, l’OFSP s’est montré trèsactif et innovateur dans le développement et lesoutien de projets touchant aux domaines de laprévention primaire et secondaire, de la thérapieet de la réduction des dommages.

• Cette intense activité s’est accompagnée d’uneffort important de conceptualisation, et acontribué à la formulation d’une politiquecohérente de la Confédération en ce domaine.Dans chaque domaine d’intervention retenu, cetteimportante phase d’acquisition d’expériences apermis de préciser et d’affiner les objectifspoursuivis par l’OFSP, ainsi que leur traductiondans l’action. Ce processus de développementd’une politique s’est déroulé en interaction avecde nombreux partenaires (autorités cantonales etlocales, professionnels et associationsintervenant dans le champ de la toxicomanie,chercheurs, etc.) dont les appréciations et recom-mandations ont été prises en compte dans lapoursuite de la mise en œuvre des mesures.

• Parallèlement, le soutien ciblé à des projetsparfois difficilement réalisables dans certainesrégions (manque de moyens locaux ou contextespolitiques à forte polarisation du débat sur la toxi-comanie) a permis de faire évoluer les situationspar l’expérience de projets concrets. Cela acertainement contribué, et c’était là un des objec-tifs de l’OFSP, à diminuer les importantesdifférences régionales dans l’approche – tant poli-tique que pratique – du problème de latoxicomanie.

• Le choix délibéré d’agir simultanément dansles divers domaines de la toxicomanie, sansprivilégier l’un ou l’autre, a fortement contribué àfaire admettre que la toxicomanie nécessite uneapproche globale.

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• Le foisonnement d’activités, la volonté dediversifier et d’innover dans un temps court ontaussi conduit parfois à mettre en place desprojets qui manquaient encore de maturité ou quidemandaient une expérience et des compétencesqui n’étaient pas encore réunies. Dans la plupartde ces cas, des réajustements ont été faits sur labase de l’expérience ou d’évaluations.

• Dans le domaine de la prévention, c’est dansle soutien, la coordination et la mise en valeurd’expériences et de compétences existantes quel’OFSP a été le plus efficace. En revanche, dans ledéveloppement de projets totalement nouveaux, ils’est montré moins performant et a dû procéder àdes réajustements d’orientations ou de calendrier.

• L’OFSP a contribué au développement d’unlarge éventail d’approches thérapeutiques ou deréduction des dommages, qui a certainement per-mis de mieux prendre en charge les divers typesde consommateurs de drogues. Dans cedomaine, l’innovation (essais scientifiques deprescription de stupéfiants sous contrôle médical,projet de remise de seringues dans la prison deHindelbank, par exemple) s’est faite de manièrebeaucoup plus contrôlée, en faisant largementappel à l’expertise extérieure.

• De manière générale, on assiste depuis cinqans à une stabilisation du nombre deconsommateurs de drogues sévèrementdépendants. Par ailleurs, en dehors de lamulticonsommation qui a augmenté, lesprincipaux indicateurs de gravité liés à laconsommation de drogues dures montrent unestabilisation, voire une diminution en ce quiconcerne, notamment, le partage de seringues etla séroprévalence du VIH. Il existe encore,néanmoins, une frange de consommateurs grave-ment désinsérés socialement et qui se trouventdans une situation précaire. Les premiersrésultats encourageants des essais scientifiquesde prescription de stupéfiants sous contrôlemédical pourraient, si ceux-ci se confirment àl’avenir, leur apporter une solution.

• On observe une tendance à l’augmentation dela consommation de drogues légales chez lesjeunes.

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Recommandations

• Le soin apporté au développement de la con-certation avec les partenaires, à la recherche deconsensus ainsi qu’à la formulation de politiquesd’intervention doit rester un point fort de l’actionde l’OFSP. De même, il serait bon de développerle soutien aux projets qui ont fait leurs preuves etqui peuvent être étendus à d’autres contextes,ainsi qu’à des projets qui permettent de complé-ter l’offre dans certaines régions (amélioration dela qualité de la couverture).

• En revanche, après une période d’apprentis-sage et d’expérience dans le développement deprojets novateurs, l’OFSP devrait, à l’avenir, abor-der ce type de projets avec plus de prudence, ens’entourant de toute l’expertise nécessaire et ense donnant plus de temps pour les pré-testersoigneusement. Ce qui peut impliquer un recoursplus systématique à des consultations d’expertsextérieurs, suisses ou étrangers, ainsi qu’à desétudes de faisabilité, etc. Ces précautions serontparticulièrement importantes lors du développe-ment de projets ou programmes d’une certaineenvergure, notamment lorsque ceux-ci recouvre-ront plusieurs domaines. Elles supposent égale-ment l’établissement de critères mieux définisconcernant le financement de projets-pilotes. Cescritères devront prendre en compte la faisabilité,la capacité à démontrer un effet, ainsi que l’inves-tigation des possibilités d’extension et de poursuite à long terme.

• La tendance à un accroissement de la déléga-tion du travail à des institutions externes à l’OFSPnécessitera de veiller, dans le long terme, à laqualité des prestations fournies. Cela notammentpar le développement de critères d’évaluationbien définis et par la mise en route d’instrumentsde suivi performants.

• La diversification des approches thérapeu-tiques et de réduction des dommages devras’accompagner d’un suivi étroit de l’offre et de lademande en utilisant au mieux les divers instru-ments de monitoring mis en place au niveaunational.

• Un effort particulier devra être consenti pouraméliorer les outils de suivi épidémiologique(compatibilité des divers instruments, capacitéd’analyse), de façon à affiner les estimations dunombre de consommateurs et de la gravité deleur consommation. Cela pour permettre uneévaluation plus fiable de la situation et de sonévolution.

• En raison de l’augmentation récente de laconsommation de drogues légales chez lesjeunes, il sera nécessaire de développer, dans lesannées à venir, une approche des dépendancesau sens large du terme, incluant également laprévention de la consommation de tabac et d’alcool.

61


Table des matières

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N.B. : Les significations attribuées à quelques termesemployés dans ce rapport, sont données ici sansaucune prétention de leur conférer une valeur absolue.

Centres à bas seuil (d’accessibilité) : pour diminuerles dégâts causés par la consommation de drogues(aide à la (sur) vie) et de diminuer les risques de trans-mission de maladies transmissibles (y compris le sida),ces centres offrent des services d’accès facile, tout enrespectant l’anonymat des utilisateurs, sans une véri-table prise en charge. Les services offerts, qui favori-sent le contact avec les toxicomanes les plus dépen-dants, couvrent une large gamme de prestationscomprenant la remise de matériel injectable propre etde préservatifs, la mise à disposition de locaux d’injec-tion, des soins médicaux simple, des conseils de santéet hygiène, l’offre de petits travaux temporaires ouencore d’hébergement provisoire. Par ces prestations ilfacilite l’accès à d’autres services sociaux et médicauxet visent ainsi, en dernier ressort, la désintoxication etl’intégration sociale.

Consommation à (sur la durée de la) vie (d’unedrogue, d’une substance) : indique le fait d’avoirconsommé au moins une fois dans sa vie le produitdont il est question.

Consommation actuelle (d’une drogue, d’une sub-stance) : consommation qui a eu lieu pendant unepériode définie (un mois ou douze mois, selon lesétudes) précédant le moment auquel la question surl’utilisation d’une substance a été posée.

Consommation régulière (d’une drogue, d’une sub-stance) : la régularité de la consommation dépend,outre les substances consommées, de la définition quilui a été donnée dans les différentes études, dont lesrésultats ont été repris dans ce rapport. De ce fait elleest précisée dans le texte à chaque fois qu’il est ques-tion de consommation régulière.

Drogue : indique toute substance ou produit (ces deuxtermes sont par ailleurs utilisés comme des synonymesde drogue), pris par voie orale, par inhalation ou eninjection, dans le but de changer l’état psychophysique,généralement en dehors d’un traitement médical. Unedrogue peut être légale (alcool, tabac, médicaments) ouillégale (cannabis, opiacés, cocaïne, etc.). Le terme desubstance psychotrope est parfois utilisé avec unesignification équivalente. Le terme de drogue douceest utilisé pour désigner le cannabis et ses dérivés ;celui de drogue dure désigne en premier lieu les opia-cés et la cocaïne (et le crack). Les autres substances,généralement classées dans le groupe des droguesdures, telles que les amphétamines, les hallucinogènesou les solvants (colles), sont appelées ici autresdrogues illégales, bien que les dernières ne le soientpas vraiment.

Prévention primaire (de la toxicomanie) : regroupetoutes les activités visant à prévenir que des personnesne s’initient à la consommation de drogues, tant légalesqu’illégales.

Prévention secondaire (de la toxicomanie) : com-prend toutes les activités qui sont développées pourdétecter précocement les consommateurs de drogueset pour leur offrir une prise en charge afin d’éviter qu’ilsparviennent à une consommation problématique.

Prévention tertiaire (de la toxicomanie) : vise l’assis-tance et la prise en charge des consommateurs dedrogues (généralement dures) dépendants, afin de limi-ter, voire éliminer, les dégâts sur leur santé et leur viesociale.

Réduction des dommages, des dégâts (harmreduction) : les activités ayant ce but visent l’améliora-tion des conditions médico-sociales des consomma-teurs les plus dépendants, les plus touchés par lamisère causée par la toxicomanie et offrent des presta-tions dont l’objectif immédiat n’est pas la désaccoutu-mance (cf. centres à bas seuil).

Réduction des risques : se réfère aux risques detransmission de maladies transmissibles, telles que leshépatites et le sida.

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Annexes

Annexe 1Glossaire

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Type d’évaluation

Processus

Résultats

Environnement

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Annexe 2/1Les questions, les indicateurs et les sources de données pourl’évaluation des activités de prévention primaire

Questions posées

• quels sont les actions et les programmes de pré-

vention primaire mis en œuvre aux niveaux national,

cantonal et local ?

• quelles en sont les caractéristiques ?

• par sont-ils menés, avec quelle intensité et à qui

sont-ils destinés ?

• quelle est la proportion de personnes dans la

population générale et chez les jeunes qui ont

consommé dans la vie et qui consomment actuelle-

ment des drogues illégales ?

• quelles sont les caractéristiques de ces populations

ou sous-populations ?

• quelle est la proportion de jeunes qui a fait des

expériences et qui consomme actuellement des

drogues légales (tabac et alcool, médicaments) ?

• quelle est la proportion de jeunes qui a une

consommation problématique d’alcool (épisodes

d’ébriété) ?

• quelle est la proportion des jeunes qui sont dispo-

sés à consommer des drogues dures et douces et

qui ne désapprouvent pas le contact avec ces sub-

stances ?

• est-ce que l’offre en substances illégales se modifie

et comment ces modifications sont-elles perçues par

les jeunes ?

• est-ce que les populations-cibles sont atteintes par

des programmes de prévention et d’éducation à la

santé et avec quels résultats ?

• y a-t-il un lien entre ces résultats et, d’une part les

actions entreprises, d’autre part les conditions

locales dans lesquelles ces personnes vivent ?

• les conditions générales de vie de la population

générale, des jeunes en particuliers, sont-elles favo-

rables à l’acquisition des comportements désirés

(abstinence des drogues illégales) ?

• peut-on identifier des conditions qui semblent

défavorables à l’acquisition des comportements

désirés ?

• l’environnement social, en particulier les connais-

sances et les attitudes de la population générale face

aux problèmes de toxicomanie et le discours des

médias est-il de nature à favoriser la prévention ?

• les décisions politiques et les débats qu’elles susci-

tent ont-ils une influence sur les attitudes/opinions

de la population ?

Indicateurs/analyses

• recensement des programmes de prévention

aux niveaux national et cantonal

• indicateurs d’activités des programmes

(par ex. nombre d’affiches, de spot TV et heures

de diffusion, etc.)

Indicateurs directs de consommation

• proportion d’adolescents, d’adultes et de recrues

ayant fait des expériences avec des drogues dures

et douces et les consommant actuellement, ainsi

que les caractéristiques de ces consommateurs

Indicateurs indirects de consommation

• proportion de jeunes consommant des drogues

légales

• proportion de jeunes ayant une consommation

problématique d’alcool

• âge moyen/médian du premier contact avec un

produit, âge moyen/médian de la consommation

régulière d’un produit, l’intervalle entre première

consommation ou consommation régulière et la pre-

mière demande de traitement, etc.

• indicateur de disposition à consommer : proportion

d’adolescents qui sont disposés à essayer une

drogue dure ou douce

• indicateurs de modification de l’offre du marché

illégal de la drogue : saisies de drogue ; prix et degré

de pureté des substances ; perception de l’offre par

les jeunes

• taux de chômage chez les jeunes adultes,

proportion des jeunes terminant une formation

professionnelle

• taux de suicide et tentative de suicide chez les

adolescents et les jeunes adultes

• connaissances et attitudes de la population face

aux problèmes de drogue,

• nombre et thèmes des articles parus dans la

presse suisse et dans les principaux magazines TV

traitant de la « drogue » et types d’opinion exprimés.

• événements politico-sociaux de la période suscep-

tibles d’avoir une influence sur l’opinion publique

(décisions politiques, initiatives, criminalité, etc.)

Sources de données

• rapport des cantons

• rapports d’activité et d’évaluation de programmes

de prévention primaire et secondaire soutenus par

l’OFSP

• documents OFSP

• études de la presse écrite et de la TV (par l’Institut

de Journalisme et des communications sociales de

l’Université de Fribourg)

Pour les indicateurs directs

• enquêtes IPSO/IUMSP sur les comportements de

la population de dix-sept à quarante-cinq ans en rela-

tion avec le sida ; les études de l’ISPA/OMS auprès

des écoliers de onze à seize ans ; l’étude de l’IUMSP

auprès des adolescents suisses ; autres études

• enquête suisse sur la santé ; étude « Gruppengros-

sen Schätzung », par l’Université de Berne

Pour les indicateurs indirects

• études de l’ISPA/OMS

• étude IUMSP auprès des adolescents suisses

• étude la population cachée (IREC/EPFL)

• étude européenne multiville (GE, ZH)

• études des clientèles des centres à bas-seuil

IUMSP

• programme Sentinella de l’OFSP

• nombre de saisies par le Ministère Public

de la Confédération

• rapports d’évaluations de programmes de préven-

tion primaire et secondaire

• l’évolution des connaissances et opinions/attitudes

de la population face à la consommation de drogues

et aux consommateurs : étude IPSO/IUMSP auprès

de la population suisse de dix-sept à septante ans,

réalisée en 1991 et 1994

• études du discours dans les médias sur la drogue,

la toxicomanie et les consommateurs, faites par l’Ins-

titut de journalisme et des communications sociales

de l’Université de Fribourg, d’octobre à décembre

1991, continue depuis janvier 1993

• données sur le chômage et la formation profes-

sionnelle ; données sur le suicide, Office fédéral de la

statistique

• les événements socio-politiques sont relevés dans

la presse, communiqués du Parlement, etc.

• étude des attitudes des jeunes face à la consom-

mation de drogue et aux consommateurs

(ISPA/IUMSP)

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Type d’évaluation

Processus

Résultats

Environnement

Annexe 2/2Les questions, les indicateurs et les sources de données pour l’évaluation des activités de prévention secondaire et tertiaire

Questions posées

• quelles sont les programmes et structures pour

la réductions des risques, l’assistance et les traite-

ments ?

• comment évolue l’activité des différents pro-

grammes de réduction des dommages ?

• caractéristiques des programmes : qui les mène,

dans quel cadre, avec quelle assurance de

continuité ?

• comment évolue la capacité de prise en charge des

consommateurs de drogues (traitements de substitu-

tion, de sevrage, de réhabilitation) et la clientèle prise

en charge ?

• est-ce que les systèmes de référence d’un pro-

gramme à l’autre fonctionnent (coordination de l’ac-

tion) ?

• est-ce que la santé des consommateurs de

drogues s’améliore ? Est-ce que l’exposition à des

risques pour leur santé diminue ?

• est-ce que l’intégration sociale des consommateurs

de drogues s’améliore ?

• est-ce que la durée de consommation (la

« carrière ») diminue ? Est-ce que les formes de

consommation se modifient ? Est-ce que la fré-

quence de prise de drogue diminue ?

• comment évoluent les comportements à risques

des consommateurs de drogues par rapport au sida ?

• est-ce que l’intervalle entre le début de la consom-

mation et les premières demandes d’aide ou de trai-

tement se raccourcit (contact plus précoce avec des

services durant la « carrière ») ?

• est-ce que les « problèmes graves » surviennent

moins souvent dans la carrière des consommateurs

de drogues (criminalité, situations de crise, abandon

de traitement, rechute après traitement, marginalisa-

tion sociale, etc.) ?

• est-ce que les guérisons obtenues sont de longue

durée, voire définitives ?

• les conditions générales de vie sont-elles favo-

rables à la réinsertion sociale des consommateurs

de drogues les plus graves?

• l’environnement social, en particulier les connais-

sances et les attitudes de la population générale face

aux problèmes de toxicomanie et le discours des

médias est-il de nature à favoriser l’assistance, la

prise en charge et l’intégration sociale des consom-

mateurs les plus touchés?

• les décisions politiques et les débats qu’elles susci-

tent ont-ils une influence sur les attitudes/opinions

de la population dans le domaine de l’assistance et

de la prise en charge?

Indicateurs/analyses

• recensement des programmes existant dans les

différents cantons

• indicateurs d’activité des programmes (par ex.,

nombre de clients, d’entrées et de sorties, nombre de

contacts, prestations et matériel fournis)

• incidence d’hospitalisation pour consommation de

drogues, d’overdose, d’abcès, d’hépatite dans une

période donnée et une sous-population donnée

• prévalance de VIH positifs chez les consomma-

teurs

• proportion de consommateurs ayant un emploi

• proportion de consommateurs ayant un domicile

fixe

• mode et fréquence de consommation de diffé-

rentes substances dans une période donnée

• prévalence du partage de seringues dans une

période donnée et une sous-population donnée

• usage du préservatif avec partenaires stables et

occasionnels dans une période donnée chez les

consommateurs de drogue

• temps écoulé entre la première consommation

(occasionnelle et/ou régulière) et la première

demande d’aide

• incidence des dénonciations, des condamnations,

des séjours en prison ou en institution pour exécu-

tion de peine dans une période donnée

• nombre de consommateurs en traitement

• taux de rechutes après cure(s) de désintoxication

• taux de chômage chez les jeunes adultes

• connaissances et attitudes de la population face

aux problèmes de drogue

• nombre et thèmes des articles parus dans la

presse suisse et dans les principaux magazines TV

traitant de la « drogue » et types d’opinion exprimés

• événements politico-sociaux de la période suscep-

tibles d’avoir une influence sur l’opinion publique

(décisions politiques, initiatives, criminalité, etc.)

Sources de données

• étude IUMSP sur les centres à bas seuil, analyse

secondaire et synthèse des évaluations des activités

des programmes spécifiques

• analyses d’évolution de la clientèle ; étude Multiville

« premières demandes de traitement » (ZH, GE)

• statistique des traitements ambulatoires et station-

naires, des traitements à la méthadone

• rapport ISPA, rapport REHA 2000, rapport métha-

done

• rapports d’évaluation des programmes de forma-

tion des intervenants en toxicomanie CONVERS et

ARIA

• étude des clientèles des différents programmes de

réduction des dommages (étude IUMSP des centres

« à bas seuil »)

• étude auprès des consommateurs de drogues non

en traitement en Suisse par l’IREC/EPFL

• analyse secondaire d’autres études de clientèle

• décès enregistrés par l’Office fédéral de la statis-

tique

• données de l’Office fédéral de la Justice

• l’évolution des connaissances et opinions/attitudes

de la population face à la consommation de drogues

et aux consommateurs : étude IPSO/IUMSP auprès

de la population suisse de dix-sept à septante ans,

réalisée en 1991 et 1994

• études du discours dans les médias sur la drogue,

la toxicomanie et les consommateurs, faites par l’Ins-

titut de journalisme et des communications sociales

de l’Université de Fribourg, d’octobre à décembre

1991, continue depuis janvier 1993

• données sur le chômage et la formation profes-

sionnelle : Office fédéral de la statistique

• les événements socio-politiques sont relevés dans

la presse, communiqués du Parlement, etc.

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66

Annexes

Annexe 3

Domaines Nombre de projets Montant* Total*

Prévention 51 22 325 300.-

Ecole 12 6 436 900.-

Famille 5 1 310 400.-

Loisirs/sports 7 5 975 100.-

Foyers de jeunes 3 1 058 000.-

Réseau communautaire 9 5 611 300.-

Etrangers 5 1 202 300.-

Matériel 7 287 300.-

Divers 3 444 000.-

Traitement, assistance, réduction des risques 130 36 118 000.-

Logement, travail, structures de jour 22 5 231 800.-

Réduction des risques 14 2 175 200.-

Thérapie 19 3 818 000.-

Planification 10 2 199 000.-

Essais scientifiques de prescription de stupéfiants sous contrôle médical (PROVE) 65 22 601 000.-

Planification 17 829 900.-

Réalisation 17 8 139 900.-

Personnel et fonctionnement 21 5 098 100.-

Recherche et évaluation 10 8 533 100.-

Divers 1 93 000.-

Formation et perfectionnement 17 5 008 500.-

Campagne nationale de sensibilisation 2 14 678 800.-

Epidémiologie 12 4 849 400.-

Données sur le comportement 3 1 293 700.-

Données de mortalité 2 146 800.-

Données de traitement 6 3 278 300.-

Données police et justice 1 130 600.-

Recherche (sans PROVE) 26 7 993 200.-

Evaluation 29 8 046 200.-

Divers 34 2 924 800.-

Total 301 101 944 200.-

Les contributions déjà fixées par contrat pour les années 1997 à 2000 sont incluses. (Source : OFSP, état à fin août 1996).

* En francs suisses.

Récapitulation des engagements financiers de l’OFSP dans le cadre du programme de mesures visant à réduire les problèmes de drogue de 1991 à 1996.

Table des matières

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