PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI Jl. Kol. Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

EVALUASI PRA ANESTESI PREANESTHESIA EVALUATION

LABEL PASIEN

ALERGI OBAT

1. __________

2. __________

3. __________

4. __________

Ruang : _____________

Tanggal : _____________

Jam : _____________

Rencana Tindakan :

Tanda-tanda Vital Sebelum Tindakan : TD : _______ Nadi : _______ TB : ______ cm BB : _______ Kg RR : _______ Suhu : ______ C

Rencana Pembiusan / Anestesi :

Obat yang sedang dikonsumsi : Tidak ada Ada : _________________________

Tanggal Operasi : ____________________________ Spesialis Bedah : ____________________________ Spesialis Anestesi : ____________________________ ODC Rawat Inap

Riwayat Anestesi & Komplikasi :

Jalan nafas / Gigi-geligi / Leher Anamnesa dari : Pasien Keluarga Wali / orang tua

Pemeriksaan Fisik DBN Comment Pemeriksaan Penunjang Respirasi Echocardiogram

- Asma - Bronkitis - Pnemonia - Tuberkulosis

Cardiovascular EKG - EKG Abnormal - Hipertensi - Angina - Murmur - CHF - Pacemaker - Disritmia - Penyakit Katup

Hepato / Gastrointestinal X-Ray - Bowel Obstruction - Sirosis - Jaundice - Nausea & Vomiting

Neuro / Musculoskeletal Pulmonary Studies - CVA/Stroke/TIA - Hemiparesa /Piegi - Sakit Kepala - Paraparese /Piegi - Penurunan kesadaran - Kejang - Paralisis - Neuromuscular Distroft - Parastesia

Renal / Endokrin

Lain-lain - DM - Gagal ginjal / Dialisis - Thyroid

Other

*DBN = Dalam Batas Normal

ASA 1 2 3 4 5 6 E

- Anemia - Dehidrasi - Kanker - Hemofilia - Kemoterapi - Hamil

Pemeriksaan Lab. Hb/Hct/CBC : _______________________________ Fungsi Ginjal : Ureum : ________________________ Creatinin : _______________________ Fungsi Hati : SGOT : _________________________ SGPT : _________________________ Albumin : _______________________ Globulin : _______________________

Bilirubin : Direct _________________ Indirect _______________

Elektrolit : NA ____ K ____ Cl ____ Ca ____ Mg______ Lain-lain : ____________________________________

INSTRUKSI PRA ANESTESI

Puasa

Makanan padat __________ Makanan Cair _________

Obat-obat diberikan tertus Ya Tidak

Obat yang dihentikan : _________________________

RENCANA ANESTESI :

KESIMPULAN ANESTESI : Dokter Anestesi, (______________________) Tanda tangan & nama terang Kode RM : 2012 03 3 14 01 Rev.3

Nama Pasien : __________________________ Tgl. Lahir/Jenis Kel. : __________________________ No. RM : __________________________ Alamat : __________________________

LAPORAN PRA INDUKSI Rencana Tindakan :

Spesialis Bedah :

Tanggal :

Spesialis Anastesi :

RPD / Obat yang sedang dikonsumsi / Alergi :

Pemeriksaan Fisik :

Tanda Vital :

Jalan Nafas :

Resume / Diagnosa Pra Anestesi :

L/P; Umur :

- Neonatus, Pediatrik

- Dewasa

- Geriatri

Rencana Tindakan :

Rencana Anestesi :

Instruksi Pra Anestesi :

Lepas Protese Hapus kosmetik Beri Label Pasang DC Pasang NGT

Puasa Mulai Jam : ________________

Lain-lain :

________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

Kode RM : 2012 03 3 07 01 Rev.3