Evaluación riesgo y protocolo

cambra

Gonzalo Leiva RiegoDr. Rurico Montalva

Clínica Integral del adultoFacultad de Odontología Universidad de Chile

Caries Dental La caries dental es una enfermedad infecto-contagiosa de

etiología multifactorial, en la cual ocurre un proceso dinámico de periodos alternados de desmineralización y remineralización, caracterizada por le destrucción localizada y progresiva de los tejidos duros del diente, pudiendo manifestarse inicialmente como una mancha blanquecina sin causar dolor o que con el tiempo cause sensibilidad pudiendo hacerse notar con la fractura de la pieza dentaria o con la aparición de un absceso en etapas mas avanzadas

Patogenia de la caries dental La caries dental es un

proceso patológico, que esta caracterizado  por la pérdida de mineral, la que está  guiada principalmente por la actividad metabólica del biofilm adherido a las superficies dentarias sumado a diversos factores de riesgos. Esto genera un proceso de desmineralización cuando el PH desciende por debajo de 5.5 produciendo una pérdida de mineral, generando la disolución de los tejidos duros del diente  y la formación de una lesión de caries.

Factores patológicos y factores protectores

Factores patológicos Bacterias Forman en la cavidad oral; la placa bacteriana, que corresponde a un factor asociado  al desequilibrio iónico y está compuesta por una diversidad de microorganismos que se encuentran como una película en la superficies de las estructuras dentarias.la estructura de biofilm que forman estas bacterias les ayuda a expresar propiedades que no son expresadas de otra forma y actúan como una comunidad organizada que crece sobre una superficie.                          

Factores patológicos

DietaExiste una importante asociación entre la frecuencia, cantidad, tipo y consistencia de los  carbohidratos con la prevalencia de caries, siendo un componente principal en la etiología de ella. Sin embargo es preciso definir que la caries es un proceso multifactorial donde se deben evaluar los distintos factores y determinante que se le asocian

Métodos de evaluación de dieta:

Factores patológicos Hiposialia

Disminución  de la secreción salival y esto se puede presentar por situaciones fisiológicas como: la edad, el sexo, el número de dientes presentes en boca, el peso corporal o el momento del día. En relación con esto existen más de 400 fármacos que inducen la hipofunción. Además de mencionar que enfermedades sistémicas que producen  la destrucción de las glándulas salivales como la enfermedad de Sjogren, otras enfermedades provocan alteraciones vasculares transitorias y reversibles  en la secreción salival como la hipertensión, diabetes, desnutrición, deshidratación, etc. La hiposialia puede provocar presencia de caries en lugares atípicos y un aumento de tamaño de las glándulas salivales.

Factores patológicos Estructura dentinaria

Esta compuesta por  tramas de colágeno además de tejido mineralizado, las que son degradas por las metaloproteinasas, y de esta forma se produce el progreso de la caries en dentina además de la acción ácida para la destrucción del tejido mineralizado

Factores protectores Saliva

La saliva es una secreción compleja que proviene de las glándulas salivales, posee una importancia clínica tanto en su calidad como en su cantidad.

Flúor como adyuvante Fundamental para que pueda producirse la re mineralización. Acción anticariogénica se da por medio de formas: Sistémica (durante la formación del diente)

Tópica (después de la erupción dentaria). Mecanismo: reemplaza iones hidroxilos (OH) de la hidroxiapatita, y ésta se

transforma en fluorapatita, que es más estable y además se disuelve menos ante ataques ácidos.

Efecto sobre la placa bacteriana: Inhibe parcialmente la producción de ácidos de las bacterias de la placaAcción tóxica sobre éstas e impide a la adsorción de las bacterias sobre la

película adquirida. La vía sistémica se basa en ingerir cierta cantidad de flúor, y que por vía

plasmática llegue al diente. Esto ocurre durante el periodo de formación dentaria, en las fases preeruptivas y post eruptivas. Para ello debemos ingerir flúor, debemos tener en cuenta los diferentes aportes que recibimos para no sobrepasar el límite que nos podría llevar a una fluorosis.

Aplicación tópica ha demostrado que los índices de caries han disminuido considerablemente. El objetivo del flúor tópico es formar fluorapatita en el periodo post eruptivo de las piezas dentarias. La aplicación puede realizarse de varias formas:1. Colutorios2. Geles 3. Barnices4. Dentríficos

Diagnóstico de caries dental Distintos métodos diagnósticos

VisualTransiluminaciónExamen radiográficoConductancia eléctricaFluorescencia láserExamen histológico (sin validez clínica)

Sensibilidad (S): Capacidad detectar correctamente enfermedad

Especificidad (E): Capacidad de diagnosticar correctamente ausencia de enfermedad

Examen visual Secar diente Eliminar cálculo Buena iluminación Guías útiles: ICDAS Método visuo táctil se apoya con la

sonda, para sentir zonas reblandecidas e identificar retenciones en el esmalte, hay q evitar provocar cavitaciones en lesiones que puedan remineralizarse.

S: 30% E: 80%

ICDAS

Transiluminación Zonas con lesión de caries presentan menor índice de

transmisión de luz que el tejido sano, se ve un área mas oscura.

Útil para ver lesiones en areas proximales de dientes anteriores.

Factible de realizar con la misma lámpara de fotocurado. S y E relativa ya que sólo se emite una luz concentrada, pero

la evaluación visible de esta es realizada por el operador

Examen radiográfico Radiografías bitewing

de gran adyuda en estudio de lesiónes interproximales en dientes posteriores.

Importancia clínica y medico legal

Bitewing S 54% y E 87%

Conductancia eléctrica

Se humedece la superficio dental con agua desionizada, luego se seca sauvemente con aire, la sonda se pone en la superfie a estudiar, arrojando lecturas que se basan en la conductancia que se altera con la desmineralización.

Requiere tiempo y aparato costoso. S: 92 E: 80

Fluorescencia láser Se utiliza diagnodent, para el cual se debe

secar el diente, se pone la punta de la sonda perpendicular al diente a estudiar, se basa en la diferencia de fluorescencia entre esmalte sano y desmineralizado.

S: 92 E: 82

Examen histológico Gold stándar Invalidez clínica

Identificación de Grupos de Riesgo de Caries Valorización del Riesgo: Determinación de la

probabilidad de sufrir un daño. Probabilidad de que la lesión de caries cambie de tamaño o actividad.

Manejo del Riesgo: Modo de influenciar o controlar la posibilidad de sufrir un daño.

CAMBRA: Identificación de causas de enfermedad a través de la determinación de factores de riesgo de cada paciente individual para su posterior manejo mediante procedimientos conductuales, químicos y mínimamente invasivos. 4 Grupos.

Riesgo

Bajo

• Sin lesiones, sin FR• Manejo: monitoreo HO y un mantenimiento preventivo, controlar la dieta

para ayudar a suprimir la actividad del S. mutans y  controles regulares cada 6 o 12 meses para mantener HO

Riesgo

moderad

o

• <6 años, sin lesiones en 3 años, pero 1 FR• >6 años, 1ó 2 lesiones de caries en 3 años, 1 FR• La intervención de los FR, como dieta, Hábitos de HO y uso de F requiere

una intervención más agresiva y monitoreo

Riesgo

alto

•<6 años, varias lesiones en 3 años, 2 o más FR, bajo nivel SE, baja exposición a fluoruros.•>6 años, 3º más lesiones en 3 años, 2 o más FR, baja exposición a fluoruros, xerostomíaManejo: Inactivación de caries en una sesión.  CHX flúor, control de dieta y  monitoreo de medidas de HO debe hacerse de la misma manera que para el manejo de moderado riesgo. Finalmente se realizan las restauraciones definitivas a los 3 meses si y solo si,  el conteo de MO esta por debajo de 100 UFC.

Riesgo

extremo

• Pacientes con necesidades especiales,hiposalivación severa.Manejo igual al grupo anterior + Terapias adicionales:• Enjuagues con capacidad buffer• Pastas con Ca y PO4

Terapéutica caries dental Antibacteriana

Control mecánicoControl de la dieta Control químico CHX presentaciones:

Colutorios (0,1%, 0,12%, 0,05%) o Barnices (1%) (más efectivo)

Geles (0,12%-1%) Tabletas Seda dental Desinfectante de cavidades (2%)

Agentes antimicrobianos usados en Odontología:

Agentes oxidantes

Compuestos de amonio cuaternario (cloruro de cetil piridinio)

Compuestos de aceites fenólicos (aceites esenciales)

Sanguinarina

Triclosán

Clorhexidina

Vehículos usados para los agentes antimicrobianos en Odontología:Colutorios

Dentríficos

Geles

Barnices

Gomas de mascar

Remineralización: Proceso que modifica las estructuras duras del diente previamente desmineralizada al incluirse minerales en su interior, esta inclusión de fluoruros, calcios y fosfatos se efectúa por recristalización y precipitación, reestructurando cristales y revirtiendo el proceso de desmineralización.

(Ministerio de Salud Chile, 2008)

Inactivación de caries Eliminación de nichos y reducción de la

carga bacteriana de la boca ubicada en cavidades abiertas, a través de la eliminación de las capas superficiales de caries dentinarias abiertas, y su posterior obturación con un material provisorio como vidrio ionómero.

Sellantes de puntos y fisuras

Los sellantes de fosas y fisuras (SF) constituyen una método muy eficaz en la prevención de caries oclusal.

En efecto, los SF tienen por objetivo rellenar los puntos y fisuras del esmalte impidiendo la colonización bacteriana y evitando la difusión de los substratos fermentables que pueden ser metabolizados por las bacterias.

Debido a la alta prevalencia de lesiones oclusales y a que el flúor protege fundamentalmente las superficies lisas, los SF son doblemente importantes.

Recidiva de caries

Lesión de caries que se forma en el margen de una restauración existente.

Constituye la principal causa de recambio de restauraciones.

Diagnóstico diferencial tinciones marginales y defectos anatómicos marginales adyacente a una restauración.

Caries Residual: Durante el procedimiento de restauración de una pieza dentaria, corresponde a la lesión de caries que queda cuando no hay remoción completa de ésta en la cavidad, ya sea de manera intencional o accidental durante el procedimiento, el cual puede ser aceptado si es con la finalidad de evitar una exposición de la pulpa dental, de manera de obturar el diente en esas condiciones.

 Stepwise: Proceso que se realiza en lesiones cariosas profundas, donde su realización ayudará a conservar el estado pulpar. Para realizarlo se elimina en una primera instancia la dentina infectada y luego se realiza una obturación provisoria con hidróxido de calcio y vidrio ionómero, se realizan controles radiográficos estandarizados cada 1, 3 y 6 meses, para luego en una posterior sesión re-intervenir para completar la remoción de la lesión cariosa, quedando, de esta manera, en el fondo de la cavidad, una dentina amarrilla y de consistencia dura (dentina afectada), realizando en esta etapa la obturación definitiva.

Se deja caries residual en forma intencionada en:

Caries radicular Lesión de caries reblandecida y progresiva en la superficie de un

diente que ha perdido su inserción epitelial por lo que ha estado expuesta al medio bucal. La lesión puede encontrarse en la unión amelocementaria, totalmente en la raíz, o afectando al esmalte adyacente.

Superficies radiculares expuestas Asociada a enfermedad periodontal Mayor prevalencia en adultos mayores

Causas de exposición radicular:

Recesión gingival Secuela de enfermedad periodontal Aumento de la expectativa de vida de la población (piezas

dentarias y superficies radiculares y de la recesiones gingivales). Condiciones anatómicas Tratamientos ortodóncicos Uso de piercing

Bibliografía Clinical Decision Making for Caries Management in Root Surfaces. March 26-28, 2001 ,

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