Evaluación de deglución en pacientes con ACV agudoScreening de Deglución

Abstracto

Antecedentes y Propósito disfagia aguda de aparición después del accidente cerebrovascular se asocia frecuentemente con un aumento del riesgo de neumonía por aspiración. Porque la mayoría de las herramientas de detección son complejos y con prioridad a tragar líquidos, hemos desarrollado una pantalla de cabecera simple, paso a paso que permite una clasificación gradual con las evaluaciones independientes de la nutrición no líquidos y liquidos a partir de texturas no liquidas. El (GUSS) tiene por objeto reducir el riesgo de aspiración durante la prueba a un mínimo, sino que evalúa la gravedad del riesgo de aspiración y recomienda una dieta especial en consecuencia.

Métodos Cincuenta pacientes agudos tiempos fueron evaluados prospectivamente. La validez de las GUSS fue establecido por la evaluación endoscópica de fibra óptica de la deglución. Para la fiabilidad entre 2 terapeutas independientes evaluaron 20 pacientes en un período de 2 horas. Para la validez externa, otro grupo de 30 pacientes fue probado por enfermeras accidente cerebrovascular. Para la validez de contenido, la puntuación de líquido de la evaluación endoscópica de fibra óptica de la deglución se comparó con la puntuación semisólido.

Resultados La confiabilidad arrojó una excelente concordancia entre ambos clasificadores (κ = 0,835, P <0,001). En ambos grupos, GUSS predice el riesgo de aspiración y (área bajo la curva = 0,77, IC del 95%: 0,53 a 1,02 en la muestra de 20 pacientes, área bajo la curva = 0,933, IC del 95%: 0,833 a 1,033 en los 30 pacientes de la muestra). El valor de corte de 14 puntos como resultado de la sensibilidad 100%, especificidad 50%, y un valor predictivo negativo del 100% en la muestra 20-paciente y de 100%, 69%, y 100%, respectivamente, en la muestra de 30 pacientes . La validez de contenido mostró un riesgo significativamente mayor aspiración con líquidos en comparación con semisólida texturas (P = 0,001), por lo tanto, confirmando la secuencia subprueba de GUSS.

Conclusiones El GUSS ofrece un método rápido y fiable para identificar a los pacientes con ictus con disfagia y riesgo de aspiración. Dicha evaluación graduada considera la fisiopatología de la deglución voluntaria de manera más diferenciada y proporciona menos molestias para los pacientes que pueden continuar con su rutina de alimentación por vía oral para el alimento semisólido se abstenga de beber líquidos.

La disfagia es clínicamente presente en 42% a 67% de los pacientes dentro de los 3 primeros días del accidente cerebrovascular, y la incidencia de aspiración dentro de los primeros 5 días varía de 19,5% a 42%. 1,2 Debido a la neumonía en pacientes con accidente cerebrovascular es a menudo el resultado de la aspiración, 3 uso sistemático de un screening de disfagia puede resultar en un riesgo significativamente menor de neumonía y un resultado general de mejora. Además, el tratamiento de los pacientes con disfagia por un equipo multidisciplinario, incluyendo la evaluación temprana por un patólogo del habla y lenguaje, se ha asociado con un mejor resultado. 6 En busca de una prueba rápida y confiable para la disfagia aguda de aparición, encontramos un número considerable de pantallas de tragar, 7-19 pero no hemos encontrado una, fácil de usar-, pantalla de práctica cama para tragar que también señala las recomendaciones para la nutrición. Además, la ponderación y la interpretación de algunos artículos probadas en cuanto a su capacidad para indicar disfagia difieren en gran medida entre estas pruebas. Por otra parte, la mayoría de los estudios tenían un retraso de> 24 horas antes de identificar el riesgo de aspiración. 9,10,13,14,18,20 Se puede suponer que los beneficios de las estrategias anteriores, incluso podría ser aún mayor.

Una cuestión importante es la secuencia de los subtests de una pantalla de tragar. Casi todas las pantallas disfagia informó comienza con líquidos. La observación clínica de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo-muestra que la mayoría de ellos tienen más problemas para tragar líquidos que texturas semisólidas. Los estudios de pacientes con disfagia durante la fluoroscopia movimiento encontró que la penetración en la laringe es más probable al tragar

líquidos de texturas semisólidas. 21 Sobre la base de estos resultados, se desarrolló un procedimiento gradual de la evaluación destinada a reducir el riesgo de aspiración durante la prueba a un mínimo y permite una clasificación gradual con las evaluaciones independientes para la nutrición nonfluid y líquido, a partir de texturas nonfluid. Esto no resultaría en un diagnóstico general de la disfagia basado sólo en fluido insuficiente tragar y por lo tanto, en la recomendación de abstenerse de alimentación oral por completo, pero que podría permitir a una proporción considerable de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo para continuar con el alimento semisólido al tiempo que recomendaba que los fluidos debe aplicarse a través de la línea intravenosa o sonda nasogástrica. Tal enfoque diferenciado no sólo sería considerar la fisiopatología de la deglución de una manera más diferenciada, sino también ser más rentable y proporcionar menos molestias para el paciente, que podría continuar su / su rutina de comer sin la notable riesgo de aspiración. En este estudio, se presenta una pantalla de disfagia cabecera para pacientes agudos de carrera que sea fácil de utilizar por enfermeras y terapeutas tiempos. Este nuevo instrumento permite una evaluación graduada de la capacidad de deglución del paciente, mide la severidad de la disfagia, y permite a las recomendaciones dietéticas. Hemos elaborado una escala de calificación y prueba la fiabilidad entre evaluadores, validez predictiva, validez de contenido y validez externa.

Sujetos y métodos

El desarrollo de la pantalla de ingestión Gugging

El desarrollo de la pantalla de ingestión Gugging (GUSS) se presenta en el suplemento de la figura I disponible en línea en http://stroke.ahajournals.org.

Criterios generales / Construcción prueba

GUSS se divide en 2 partes: la evaluación preliminar (parte 1, prueba de deglución indirecta) y el test de deglución directa (parte 2), que consta de 3 subpruebas. Estos 4 subpruebas deben ser realizados secuencialmente. Un sistema de puntos fue elegido en el que los números más altos indican un mejor rendimiento, con un máximo de 5 puntos que se puede llegar en cada subprueba. Este máximo se debe alcanzar para pasar a la siguiente subprueba. Cada elemento de prueba se valora como patológica (0 puntos) o fisiológica (1 punto). Dentro de los criterios de evaluación para "deglución" en la prueba de deglución directa, se utilizó una clasificación diferente. Deglución normal se asigna 2 puntos, una golondrina retraso se asigna 1 punto y patológica tragar se le asigna 0 puntos. Los pacientes deben completar todas las repeticiones en el subtest de lograr la puntuación total de 5 puntos. Si un subtest resultados en <5 puntos, el examen debe ser detenido y se recomienda una dieta oral especial y / o una mayor investigación por videofluoroscopia o fibroscopía. Veinte puntos son la puntuación más alta que un paciente puede alcanzar, y denota la capacidad de deglución normal sin riesgo de aspiración.

Antes de iniciar la pantalla GUSS, el paciente debe sentarse en la cama por lo menos en una posición de 60 ° vertical. Debido a la negligencia y apraxia puede sesgar la prueba de deglución, el investigador debe asegurarse de que el paciente es capaz de percibir la cara del medidor, la cuchara y las texturas en frente de él / ella.

Los criterios de evaluación utilizados en la prueba de deglución directa son las siguientes. Deglución, la tos involuntaria, babeo, y el cambio de voz se comprueban en cada subprueba. En la prueba de deglución indirecta, se realiza una evaluación adicional de la vigilancia, la tos voluntaria, la deglución de la saliva, babeo, y el cambio de voz. La deglución se determina mediante la observación de una elevación laringe eficaz. El cambio de voz, en particular, las cualidades de la voz húmeda y gorgoteo después de tragar o permanente, se encontró que los parámetros fiables para la detección de aspiración. 1,14,20,22-27 El babeo se discutió como un elemento válido que indica disfagia. 11,14,18 Este tema se incluyó en la prueba, ya que es fácil de evaluar. Elevación de la laringe también ha sido discutido como un signo clínico válido de deglución. Sin embargo, debido a la dificultad de medir esta función durante la observación clínica y la ausencia de directrices estándar, hemos decidido no incluir como criterio de evaluación. 28 Un débil o ausente tos

voluntaria y / o aclarar la garganta, 20,22,23 así como la tos espontánea antes, durante o después de la deglución, se consideran como indicadores de un riesgo de aspiración. 14,20,23 Massey et al 14 encontraron el estado de alerta para ser un elemento indispensable para detectar disfagia, por lo tanto, los pacientes deben estar completamente despierto antes de la prueba bolo. La vigilancia se determinó durante la evaluación preliminar.

GUSS Parte 1, Evaluación Preliminar: Test ingestión indirecta

Un simple trago saliva con éxito es la condición previa para la segunda parte de la observación de la deglución. La mayoría de las pruebas de deglución comienzan con una cantidad determinada de agua. El volumen utilizado más pequeño descrito en la literatura es de 1 mL en la cabecera prueba de Logemann et al 19 y Daniels et al. 20 Este volumen es muy similar a la golondrina la saliva. De acuerdo con nuestra experiencia clínica, la mayoría de los pacientes son a menudo incapaces de detectar una pequeña cantidad de agua tal. Por esta razón, decidimos empezar nuestra prueba de noche (GUSS) con un simple trago saliva. Los pacientes que no pueden producir suficiente saliva debido a la sequedad de boca se dan aerosol saliva como un sustituto. Vigilancia, tos voluntaria, carraspera, y tragar saliva se evalúan.

GUSS Parte 2: Ensayo ingestión directa

La prueba de deglución directa consta de 3 subtests realizadas secuencialmente, comenzando con semisólidos, líquidos, y luego, finalmente, texturas sólidas.

Prueba de ingestión semiduros

Agua destilada (aqua bisexual) se espesa con un espesante de alimentos instantáneos en la consistencia de pudín. Un tercio a la mitad cucharadita se ofrece como un primer bolo, seguido por 5 más medio-cucharaditas. El investigador debe observar al paciente de cerca después de cada cucharada. Abortar la investigación si 1 de los 4 signos de aspiración (cambiar la deglución, tos, salivación, y la voz) es positiva.

Prueba de tragar líquido

A partir de 3 ml agua en un vaso de precipitados, el paciente debe ser observado de cerca al tragar la primera cantidad. Cuando la deglución es exitosa, la prueba se continuó con cantidades crecientes de 5, 10, y 20 ml de aqua bi. 15 Una prueba de 50 ml es la última tarea para el paciente. El paciente debe beber 50 ml más rápido que él o ella puede. 13

Prueba de tragar sólidos

Un pequeño trozo de pan seco es la primera bolo al principio de esta subprueba. El ensayo se repite 5 veces. Diez segundos se establecieron como plazo para un pequeño bolo de sólidos, incluyendo la fase de preparación oral.

Recomendaciones de dieta

Recomendaciones se dan de acuerdo a los puntos alcanzados en el GUSS (suplementarios Figura I ⇑ , disponible en línea en http://stroke.ahajournals.org). Para cada código de gravedad, abogamos por una dieta especial en el estilo de la escala de la ingesta oral funcional modificada de acuerdo con las recomendaciones paso a paso por Crary et al. 29

Sujetos y protocolo de estudio

Cincuenta pacientes consecutivos con ictus agudo por primera vez y sospecha de disfagia que fueron admitidos en la unidad de ictus agudo en los días de semana entre el lunes y el jueves se incluyeron en este estudio. Se recogieron los datos del primer grupo durante 5 meses (de mayo a octubre de 2005), los pacientes del segundo grupo se incluyeron entre septiembre y diciembre de 2006. Los criterios de exclusión fueron múltiples infartos visibles en la tomografía

computarizada o la resonancia magnética, la disfagia de otra causa conocida, y somnolencia o coma dentro de las 24 horas. Los pacientes fueron informados sobre el procedimiento de estudio y se obtuvo el consentimiento para el estudio. Dentro de las 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular, los pacientes fueron evaluados para la disfagia según la GUSS y evaluados por la evaluación endoscópica de fibra óptica de la deglución (FEES). El neurólogo que realiza la FESS no estaba al tanto de las puntuaciones Guss de los pacientes. HONORARIOS compara bien con los resultados de los exámenes videofluoroscopia de la deglución 21,30 por lo tanto, y era considerado el "estándar de oro" para los fines de este estudio.

Los resultados se compararon con Guss HONORARIOS resultados en el punto de corte clínicamente significativa del riesgo de aspiración versus ningún o mínimo el riesgo de aspiración. Para medir la fiabilidad entre 2 terapeutas evaluaron de forma independiente la capacidad de ingestión de 20 participantes. El lapso de tiempo entre las 2 evaluaciones fue de 2 horas como máximo. Para la validación externa, 30 pacientes fueron probados con GUSS por enfermeras entrenadas y fueron evaluados por tasas en un plazo de 24 horas de inicio del accidente cerebrovascular.

Evaluación estadística

Los resultados arrojaron Guss 4 categorías de gravedad. Cero a 9 puntos se clasifican severa, de 10 a 14 puntos moderada, 15 a 19 puntos leve, y 20 puntos como sin disfagia. Estas categorías representan también los puntos de corte para las pruebas de fiabilidad. Fiabilidad entre evaluadores para la GUSS se calculó para la clasificación de gravedad y los puntos de corte clasificar disfagia versus ningún disfagia (19 puntos), el riesgo de aspiración versus ningún riesgo de aspiración (14 puntos), y disfagia severa en comparación con todos los demás (9 puntos) por κ estadísticas y la proporción de acuerdo global (P0) como un índice de acuerdo prima. Un coeficiente κ entre 0,4 y 0,8 se calificó sustancial, y los valores> 0,8 se considera excelente. 31 Los valores predictivos positivos y negativos, así como la sensibilidad y especificidad, se determinaron mediante la comparación de los resultados de GUSS con los resultados de las tasas.

La proporción de falsos positivos y falsos negativos se contrastaron mediante la comparación con los resultados de FESS. Para comparar los resultados de la FESS, fueron clasificados de acuerdo a la Escala de Aspiración Penetración (PAS) de Rosenbek et al. 32 La puntuación más alta alcanzada en cualquiera de los semisólido o líquido del ensayo se tomó como la puntuación final. Como puntos de corte para la validación, se optó por el riesgo de aspiración frente a un mínimo o ningún riesgo de aspiración. Para el FEES, por lo tanto, el punto de corte PAS fue entre 4 y 5 en la etapa de penetración laríngea de material (líquido o semisólido) para llegar a los pliegues vocales. La capacidad de este material para expulsar de las vías respiratorias fue por lo tanto, la característica crucial para el riesgo de la aspiración. El punto de corte GUSS por el riesgo de aspiración fue elegida entre las puntuaciones totales de 14 y 15. En este punto de la prueba de noche, los pacientes muestran los primeros ligeras dificultades para tragar líquidos después de haber completado con éxito el subtest tragar semisólido. Se trazaron las curvas de características operativas del receptor, y se calcularon las áreas bajo las curvas. Para la validez de contenido, los resultados de las pruebas de líquido de rutina y ensayos HONORARIOS semisólidos se compararon mediante pruebas de Wilcoxon firmado rango. Los análisis estadísticos se realizaron con SPSS 11.5 para Windows. Se realizaron análisis descriptivos de acuerdo a las características de los datos.

Resultados

Demografía y características de los pacientes

El primer grupo incluyó a 11 (55%) y 9 mujeres (45%) de los hombres, y la muestra de validación externa que figuran 14 mujeres (46,7%) y 16 hombres (53,3%). La edad media de los pacientes fue 74,6 ± 2,4 (SE) y 76,8 ± 1,85 (SE) en la primera y segunda pruebas, respectivamente. De acuerdo con la clasificación de la disfagia PAS, 3 (16%) pacientes tenían disfagia (puntuación PAS = 1 a 2), disfagia leve se observó en 3 (16%) pacientes (puntuación PAS = 3-4), moderada disfagia estuvo presente en 4 (21%) pacientes (puntuación PAS = 5 a 6), y casi la mitad de la población tenía disfagia

severa (9 pacientes, o el 47%, puntuación PAS = 7-8). Un paciente se negó la investigación endoscopia. En el grupo de 30 pacientes, 14 (47%) pacientes tenían disfagia; disfagia leve se observó en 2 (7%) pacientes, disfagia moderada se presente en 5 (17%) pacientes, y 9 (30%) había severa disfagia.

La confiabilidad

La calificación global de la gravedad alcanzó un acuerdo excelente (κ = 0,835, P <0,001, P0 = 0.90) Los dos evaluadores confirmaron el diagnóstico de la disfagia estimado en el 95% de la muestra (n = 19, κ = 1,00, P <0,001, P0 = 1.00 ). Los evaluadores difieren en sus puntuaciones Guss con respecto al riesgo de los pacientes de la aspiración (es decir, el punto de corte entre disfagia leve y moderada). Los primeros calificadores clasificados 18 pacientes (90%) como en riesgo de aspiración, mientras que los segundos clasificados rater 17 pacientes (85%) como de riesgo (κ = 0,773, P <0,001, P0 = 0.95). De acuerdo con la primera evaluación del evaluador, 10 pacientes (50%) tenían disfagia severa, pero los pacientes del segundo evaluador disfagia severa que se encuentra en 9 (45%) (κ = 0,900, P <0,001, P0 = 0,95).

Validez Predictiva y validación externa

La curva ROC mostró que GUSS predijo así el riesgo de aspiración. En la primera validación, el área bajo la curva fue de 0,77 (95% CI, 0,53 a 1,02), y en la segunda validación, el área bajo la curva fue de 0,933 (IC del 95%, 0,833-1,033; Figura 1 ).

Figura 1. Curvas características de funcionamiento de los GUSS utilizados por los terapeutas paciente (grupo 1, n = 19; círculos negros, línea continua) y enfermeras (pacientes del grupo 2, n = 30; triángulos rellenos, línea discontinua) como predictor de riesgo de aspiración en el ictus pacientes.

De acuerdo con los resultados de las tasas, 13 (68,4%) de los pacientes en la primera muestra se encontraban en riesgo de aspiración, mientras que 16 (84,2%) fueron clasificados como de riesgo en los resultados Guss. De acuerdo con el punto de corte en 14 puntos, GUSS alcanzó una sensibilidad del 100% y 50% de especificidad en comparación con los honorarios. El valor predictivo positivo fue del 81% y el valor predictivo negativo del 100% (el cuadro ). κ valores entre el evaluador clínico y los resultados de la endoscopia fueron 0.578 (P = 0,005).

En la segunda muestra utilizada para la validación externa, 14 (46,6%) pacientes se encontró que el riesgo de aspiración durante la investigación HONORARIOS, mientras que 19 (63,3%) pacientes se consideraron en riesgo de acuerdo a las GUSS. Esto dio lugar a una sensibilidad del 100% y una especificidad del 69%, con un valor predictivo positivo de 74% y un valor predictivo negativo del 100% (laTabla ). El valor de κ fue de 0,672 (p <0,001).

Validez de Contenido

Trece (68,4%) de los 19 pacientes estudiados mediante endoscopia en el primer ensayo tuvo un riesgo de aspiración con texturas líquidas. Sin embargo, 8 de ellos (42,1% de todos los pacientes) tenían ningún riesgo con texturas semisólidas, mientras que 5 (26,3%) tenían un riesgo de aspiración con ambas texturas. Los restantes 6 (31,6%) pacientes tenían riesgo de aspiración con texturas ni semisólidos ni fluido. Las puntuaciones globales mediana para semisólida texturas (3; rango intercuartil, 2 a 5) eran más bajos que para las texturas de fluido (6; rango intercuartil, 4 a 7), lo que indica un mayor riesgo de aspiración con líquidos (n = 19, P = 0,002).

Catorce de los 30 pacientes estudiados en el segundo ensayo tuvo un riesgo de aspiración con líquidos. Tres (9,9%) de estos pacientes tenían un riesgo de aspiración con dos texturas, mientras que 11 (36,6%) no tenían riesgo de aspiración con texturas semisólidas. Los otros 16 (53,3%) pacientes presentaron riesgo de aspiración con ni semisólidos ni líquidos. Una vez más, mediana de las puntuaciones para texturas semisólidas eran más bajos que para las texturas fluidas (semisólida texturas, 2; rango intercuartil, 1 a 4; texturas fluidas, 3,5; rango intercuartil, 1 a 7, p = 0,002; Figura 2).

Discusión

Hemos desarrollado un fácil de usar, pantalla simple, mesilla disfagia que tiene sustancial a excelente fiabilidad entre todas las categorías de clasificación. En ambos grupos de pacientes, el área bajo la curva fue igualmente buena, que oscila entre 0,8 y 0,9, lo que demuestra que GUSS es un instrumento válido para predecir el riesgo de la aspiración incluso cuando se usa por el personal no especializado. Además, para el corte elegido de 14 puntos, GUSS tenía 100% de sensibilidad y valores predictivos muy aceptables. A pesar de la alta sensibilidad reveló que todos los pacientes con disfagia y riesgo de aspiración pueden ser identificados por la prueba clínica, las especificidades satisfactorias de 69% y 50%, respectivamente, indicaron que algunos pacientes sanos se clasificaron con un código de gravedad más alto. La consecuencia de estos pacientes es una dieta disfagia especial para los primeros pocos días, una consecuencia que puede ser fácilmente aceptado como un margen de seguridad. Sin embargo, para ajustar de este efecto, se recomienda reevaluación diaria con el GUSS a identificar a los pacientes falsos positivos.

Mientras que otras pantallas disfagia iniciar su prueba de ingestión directa de líquidos 19,20 o evaluar la capacidad de tragar agua solamente y descuidar otras consistencias, 1,9,10,12-14,17,18,26,33,34 el nuevo enfoque de nuestra prueba es el método progresivo de los elementos analizados. Esto se basó en la observación de que los pacientes con ictus son mejores en la deglución texturas semisólidas que los líquidos. Hemos demostrado que los pacientes con ictus tienen un riesgo significativamente mayor aspiración con líquidos que con texturas semisólidas. Por esta razón, es esencial para examinar la capacidad de deglución semisólida antes de la capacidad de deglución líquido porque este procedimiento por etapas ayuda a reducir el riesgo de aspiración durante la prueba a un mínimo e identifica pacientes que toleran la ingesta semisólido pero no fluidos.

La clasificación en 4 códigos de gravedad es otra ventaja de la GUSS. Con esta gradación, es posible evaluar el grado de riesgo de aspiración, así como la severidad de la disfagia mediante la modificación de las recomendaciones 29 en 4 categorías simplificados. Por lo tanto, este sistema es superior a otras pantallas de noche más categóricas que se restringen a la disfagia y / o aspiración estar presente o ausente. 1,9-14,17-21,26,34,35 En tales pantallas, los términos "aspiración" y "disfagia" a menudo se utilizan indistintamente, mientras que en nuestro estudio, se describe tanto la gravedad de la disfagia y el riesgo de aspiración. Diferenciación entre la disfagia con riesgo y sin riesgo de aspiración es importante porque puede dar lugar a diferentes recomendaciones dietéticas.

Aunque no se ha probado de manera separada, GUSS también fue diseñado para permitir recomendaciones nutricionales para ser ajustadas de acuerdo a la severidad de la disfagia. La mayoría de las otras pantallas de noche validados recomiendan no ingesta de alimentos por vía oral en absoluto y se basan en una evaluación adicional por videofluoroscopia y / o un terapeuta del habla y lenguaje. A lo sumo, estas evaluaciones dan sólo información general

sobre dietas para disfagia. 9-11,13,16 Los estudios recientes han recomendado una combinación de pruebas de noche con la medición de la saturación de oxígeno, exámenes videofluoroscopia de la deglución, u honorarios para identificar a todos los pacientes con accidente cerebrovascular agudo con riesgo de aspiración para su posterior evaluación y gestión. 34,36,37

En resumen, hemos demostrado que un protocolo simple evaluación de la disfagia puede ser utilizado como una herramienta de detección rápida para la detección de riesgo de aspiración en el accidente cerebrovascular agudo. Otros estudios de validación son necesarias para evaluar la capacidad de prevenir la neumonía por aspiración de la pantalla, para estandarizar la recomendación de dieta específica, y para medir los efectos sobre el resultado.