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EVALUACIÓN COMPARATIVA DE LA ANALGESIA POSOPERATORIA
MEDIANTE LA ESCALA EVA EN PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS
POR LAPAROSCOPIA QUE RECIBIERON BOLOS INTRAVENOSOS DE
LIDOCAINA VERSUS PACIENTES QUE NO LOS RECIBIERON EN EL
HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ, 2013 – 2014
Dr. Jorge Escandón
Dr. Vinicio Torres
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL
ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE
POSTGRADO
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
Quito, Julio del 2014
ii
EVALUACIÓN COMPARATIVA DE LA ANALGESIA POSOPERATORIA
MEDIANTE LA ESCALA EVA EN PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS
POR LAPAROSCOPIA QUE RECIBIERON BOLOS INTRAVENOSOS DE
LIDOCAINA VERSUS PACIENTES QUE NO LOS RECIBIERON EN EL
HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ, 2013 - 2014
Dr. Jorge Escandón
Dr. Vinicio Torres
Trabajo de tesis presentado como requisito parcial para optar el título
de especialista en Anestesiología.
Tutor:
Dr. Marco Vinueza
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
Quito, Julio del 2014
iii
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL
Nombre del autor(es): Dr. Jorge Escandón, Dr. Vinicio Torres
Correo electrónico personal: Dr. Jorge Escandón [email protected] ,
Dr. Vinicio Torres [email protected]
Titulo de la obra:
EVALUACIÓN COMPARATIVA DE LA ANALGESIA POSTOPERATORIA MEDIANTE LA ESCALA EVA EN PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS POR LAPAROSCOPIA QUE RECIBIERON BOLOS INTRAVENOSOS DE LIDOCAINA VERSUS PACIENTES QUE NO LOS RECIBIERON EN EL HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ, 2013 -2014
Tema del trabajo de investigación:
Analgesia posoperatoria con lidocaína intravenosa en colecistectomía laparoscópica.
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORIA INTELECTUAL
Yo, Jorge Hernán Escandón Narváez y Vinicio Fabián Torres Reyes.
En calidad de autores del trabajo de investigación o tesis realizadas sobre.
“EVALUACIÓN COMPARATIVA DE LA ANALGESIA POSOPERATORIA MEDIANTE LA
ESCALA EVA EN PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS POR LAPAROSCOPIA QUE
RECIBIERON BOLOS INTRAVENOSOS DE LIDOCAINA VERSUS PACIENTES QUE NO
LOS RECIBIERON EN EL HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ, 2013 - 2014”, Por la
presente autorizamos a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos
los contenidos que nos pertenecen por parte de lo que contiene esta obra, con fines
estrictamente académico o de investigación.
Los derechos como autores nos corresponden, con excepción de la presente autorización,
seguirán vigentes a nuestro favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6,
8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad intelectual y su reglamento.
___________________ ______________________
Nombre y firma Nombre y firma
2.- Autorización
1.- Identificación del Documento y Autor
iv
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado, presentado por los doctores Jorge Hernán Escandón Narváez y Vinicio Fabián Torres Reyes, para optar por el Título de Especialistas en Anestesiología, cuyo título es: “EVALUACIÓN COMPARATIVA DE LA ANALGESIA POSOPERATORIA MEDIANTE LA ESCALA EVA EN PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS POR LAPAROSCOPIA QUE RECIBIERON BOLOS INTRAVENOSOS DE LIDOCAINA VERSUS PACIENTES QUE NO LOS RECIBIERON EN EL
HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ, 2013 - 2014”, considero que dicho
Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, a los 18 días del mes de Julio del 2014
Firma
Dr. Marco Vinueza
v
DEDICATORIA
A Dios por ser el faro que guía mi rumbo en los viajes realizados.
A mis Padres Nieves y Vinicio (+) por su ejemplo de superación y
dedicación brindando virtud y Amor sublime.
A mis hermanas Nemar y Lorena por su fraternidad
desinteresada.
A mi Esposa Sonia por ser el Jardín de encanto con su paciencia
y ternura que refrescan la razón.
A mi hija Vianca fuente de inspiración y armonía.
Vinicio
A Dios por guiarme y darme las fuerzas necesarias para cumplir
con las metas trazadas.
A mis padres Julio y Mercedes, que hicieron todo en la vida para
que yo pudiera lograr mis sueños.
A mi esposa Mayra por su paciencia, comprensión y apoyo, que
con tu bondad y sacrificio me inspiraste a ser mejor para tí.
A mi hija Katherine, por inspirarme todos los días, ahora puedo
decir que esta tesis lleva mucho de tí, gracias por estar siempre a
mi lado.
Jorge
vi
AGRADECIMIENTO
A Dios por ser nuestra ayuda total, otorgando un camino seguro
en medio de las dificultades, siendo nuestra Luz verdadera,
fuente de conocimiento inagotable.
A nuestras familias por ser el apoyo y respaldo en el camino de la
superación profesional.
Al Instituto Superior de Postgrados de la Ilustre Universidad
Central del Ecuador por su doctrina de estudio y trabajo científico
académico.
A nuestro Director de tesis y Asesor metodológico que impartieron
sus conocimientos en búsqueda del nivel académico adecuado en
conjunto con su tiempo y paciencia para realizar el presente
trabajo.
Al Hospital Pablo Arturo Suárez por su ayuda brindada y
colaboración del distinguido personal del Centro Quirúrgico y área
de recuperación postoperatoria en el desarrollo del presente
trabajo.
Jorge, Vinicio
vii
INDICE DE CONTENIDO
LISTA DE FIGURAS………………………………………………………………..x
LISTA DE ANEXOS…..…………………………………………………………….x
LISTA DE TABLAS………………………………………………………………....x
LISTA DE ILUSTRACIONES……………………………………………………..xi
RESUMEN………..………………………………………………………………..xiii
i
ABSTRACT ……………..…………………………………………………………xiii
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………...1
CAPITULO I EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN…………………………...3
1.1 Planteamiento del problema..…………………………………………...3
1.2 Formulación del problema……………………………………………….3
1.3 Hipótesis…………………………………………………………………..4
1,4 Objetivo general………………………………………………………......4
1.5 Objetivos Específicos…………………………………………………….4
1.6 Justificación……………………………………………………….….…...5
1.7 Limitaciones……………………………………………………………….6
CAPITULO II MARCO TEÓRICO…………...…………………………………...7
2.1 El Dolor…………………………………………………………………….7
2.2 El Dolor posoepratorio…………………………………………………...7
2,3 Factores que condicionan el grado de dolor posoperatorio………….8
2.4 Fisiopatología del Dolor………………………………………………...10
viii
2.5 Medición del Dolor………………………………………………………13
2.6 Terapéutica………………………………………………………………14
2.7 Anestésicos locales……………………………………………………..16
2.8 Estructura Química de los Anestésicos locales……………………...17
2.9 Mecanismo de acción de los Anestésicos locales…………………..18
CAPITULO III MARCO METODOLOGICO…………………………………..…23
3.1 Tipo de estudio…………………………………………………………..23
3.2 Matriz de variables………………………………………………………23
3.3 Operacionalizacion de variables……………………………………….24
3.4 Criterios de inclusión……………………………………………………25
3.5 Criterios de de exclusión……………………………………………….25
3.6 Recolección de datos………………...…………………………………26
3.7 Población y muestra…………………………………………………….26
3.8 Procedimiento…………….……………………………………………..27
3.9 Procesamiento de datos………………………………………………..27
3.10 Viabilidad del problema de investigación…………………………...28
3.11 Conflictos de interes…………………………………………………...28
CAPITULO IV ASPECTOS ADMINISTRATIVOS……………………..……….29
4.1 Recursos humanos……………………………………………………...29
4.2 Recursos Técnicos y materiales…………………………….…………29
4.3 Recursos financieros……………………………………………………30
4.4 Cronograma de Actividades……..……………………………………..31
RESULTADOS…………………………………………………………………….32
ix
DISCUSIÓN………………………………………………………………………..45
CONCLUSIONES………………………………………………………………….47
RECOMENDACIONES………………………………………………………..….48
REFERENCIAS……………………………………………………………………49
ANEXOS……………………………………………………………………………53
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Estructura química de los anestésicos locales………….......pág. 18
LISTA DE ANEXOS
Anexo A: Formulario de recolección de datos…………………………..pág. 54
Anexo B: Consentimiento informado……………………………………..pág. 56
LISTA DE TABLAS
Tabla 1: Frecuencia de edad……….…………………………………….pág. 32
Tabla 2: Frecuencia de sexo……..………………………………………..pág. 32
Tabla 3: Frecuencia de ASA………..……………………………………..pág. 32
Tabla 4: Uso de lidocaína……………………...…………………………...pág. 33
Tabla 5: Dolor posoperatorio 30 minutos…...…………………………….pág. 33
Tabla 6: Dolor posoperatorio 60 minutos……...………………………….pág. 33
Tabla 7: Cambios en la intensidad de dolor de 30 a 60 minutos
posoperatorios………………………………………………………………pág. 35
Tabla 8: Persistencia del dolor moderado y severo a los 60 minutos
posoperatorios……………………………………………………………….pág. 36
Tabla 9: Uso de opioides de rescate………………………………………pág. 37
Tabla 10: Análisis cuantitativo del tiempo transcurrido hasta antes de usar
medicación de rescate……………………………………………………...pág. 38
Tabla 11: Lidocaína y dolor severo a los 30 minutos posoperatorios….pág. 39
Tabla 12: Lidocaína y dolor severo a los 60 minutos posoperatorios….pág. 40
Tabla 13: Lidocaína y uso de opioides de rescate……………………….pág. 40
Tabla 14: Uso de lidocaína e incremento del dolor de 30 a 60 minutos
posoperatorios……………………………………………………………….pág. 41
Tabla 15: Uso de lidocaína y persistencia de dolor moderado y severo a los
60 minutos posoperatorios………………………………………………….pág. 42
xi
Tabla 16: edad y dolor severo……………………………………………pág. 43
LISTA DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1: Comparativa entre dolor a los 30 y 60 minutos
posoperatorios…................................................................................... pág. 34
Ilustración 2: Cambios en la intensidad del dolor de 30 a 60 minutos
posoperatorios……………………………………………………………….pág. 35
Ilustración 3: Tiempo transcurrido para el uso de medicamentos de rescate
para el dolor (AINES)………………………………………………………..pág. 37
Ilustración 4: Tiempo transcurrido para el uso de medicamentos de rescate
para el dolor (Opioides)……………………………………………………..pág. 38
Ilustración 5: Edad y dolor …………………………………………………pág. 43
xii
RESUMEN.
Contexto: El dolor posoperatorio es el máximo representante del dolor agudo.
Actualmente se sabe que el control adecuado de este dolor constituye una de las
piedras angulares para conseguir una recuperación óptima. Sin embargo estas
técnicas y fármacos en especial los opioides no siempre están disponibles en la
mayoría de nuestros centros hospitalarios. La lidocaína sin epinefrina intravenosa al
2% es utilizada por varios anestesiólogos de nuestro medio para prevenir el dolor a
la infusión del propofol y reducir el reflejo tusígeno a la extubación.
Estudios recientes indican que la lidocaína Intravenosa en el pre y transoperatorio
reduce las alteraciones inmunológicas inducidas por la cirugía y reduce el dolor
postoperatorio.
Objetivo: Evaluar comparativamente la analgesia posoperatoria mediante la escala
EVA en pacientes colecistectomizados por laparoscopia que recibieron bolos
intravenosos de lidocaína versus pacientes que no los recibieron en el Hospital
Pablo Arturo Suárez, 2013 – 2014.
Tipo de estudio: estudio descriptivo observacional de corte transversal
Universo: La población está formada por todos los pacientes estado físico ASA I y
II, entre 18 y 60 años de edad, de ambos sexos y que cumplan los criterios de
inclusión, que ingresen para colecistectomía laparoscópica programada al Hospital
Pablo Arturo Suárez entre Enero y Mayo del 2014.
Muestra: Se calcula una muestra con un 95% de confianza, una precisión de 0,06 y
una prevalencia de 10.5%1, el numero muestral mínimo es de 100 pacientes.
Tamaño de la muestra: 200 pacientes.
Variables: edad, sexo, dolor posoperatorio, estado físico según ASA.
Resultados: El uso de lidocaína intravenosa en bolos redujo de manera muy
importante la probabilidad de tener dolor severo a los 60 minutos postoperatorios,
es estadísticamente significativo. El uso de Lidocaína intravenosa en bolos redujo
en la mitad la probabilidad de utilizar medicación de rescate.
1El dolor postoperatorio en la actualidad: un problema de calidad asistencial, CURRENT SITUATION OF POSTOPERATIVE PAINS: A PROBLEM OF QUALITY OF CARE, E Soler Company a, M T Faus Soler a, M C
MontanerAbasolo a,
xiii
PALABRAS CLAVE: dolor posoperatorio, lidocaína, opioides.
ABSTRACT
Context: Post-surgical pain is the highest representative of acute pain. Nowadays it
is known that proper control of this pain constitutes one of the cornerstones in
achieving optimal recovery. However, these techniques and drugs, especially
opioids, are not always available in most of our hospitals. Two percent intravenous
lidocaine without epinephrine is used by many anesthesiologists in our environment
in order to prevent propofol-infusion pain, and to reduce cough-reflex during
extubation.
Recent studies indicate that pre-surgical and surgical use of intravenous lidocaine
reduces immunologic alterations caused by the surgery and reduces post-surgical
pain.
Objective: To comparatively assess post-surgical analgesia using the EVA scale in
laparoscopically cholecystectomized patients who were administered intravenous
lidocaine versus patients who were not administered this drug at Pablo Arturo
Suarez Hospital. 2013-2014
Study Type: Descriptive, observational, cross-sectional study.
Universe: The population consists of all the patients in ASA I and II physical
condition between the ages of 18 and 60, of both genders, and that meet inclusion
criteria, who were admitted for laparoscopic cholecystectomies at Pablo Arturo
Suarez Hospital between January and May of 2014.
Sample: A sample was calculated with a 95% confidence interval, a precision of
0.06 and a prevalence of 10.5%2; the minimum sample size is of 100 patients.
Sample Size: 200 patients.
Variables: Age, gender, post-surgical pain, physical condition according to ASA.
Results: The use of intravenous lidocaine considerably reduced the probability of
severe pain 60 minutes after surgery; it is statistically significant. The use of
intravenous Lidocaine reduced the probability of using rescue medication in half.
KEYWORDS: Post-surgical pain, lidocaine, opioids.
2 CURRENT SITUATION OF POSTOPERATIVE PAINS: A PROBLEM OF QUALITY OF CARE, E Soler
Company a, M T FausSoler a, M C MontanerAbasolo a, I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish. Silvia Donoso Acosta Certified Translator ID.: 0601890544
1
INTRODUCCIÓN
El dolor posoperatorio es el máximo representante del dolor agudo y se
define como un dolor de inicio reciente, duración probablemente limitada y
que aparece como consecuencia de la estimulación nociceptiva resultante de
la intervención quirúrgica sobre los distintos órganos y tejidos.
Lundy en 1925, nos hace referencia a la anestesia general balanceada.
Dicho concepto en nuestros días se adapta al uso de diferentes drogas
anestésicas así como de coadyuvantes con el fin de mejorar el manejo
transoperatorio y posoperatorio de los pacientes.
El descubrimiento de la lidocaína por vía intravenosa para el tratamiento de
arritmias cardíacas durante el decenio de 1950, originó su empleo como
agente anestésico general a partir de 1951. Desde entonces se han
reportado múltiples estudios que demuestran su utilidad como coadyuvante
en la anestesia general por su efecto como bloqueador de los canales de
sodio y calcio, así como otros efectos en sistemas celulares. Además
estudios recientes indican que la lidocaína Intravenosa en el pre
transoperatorio reduce las alteraciones inmunológicas inducidas por la
cirugía y reduce el dolor postoperatorio.
El presente estudio consta del primer capítulo que es el planteamiento del
problema, el segundo capítulo que es el marco conceptual en el que se
describe la bibliografía actualizada sobre el problema, en el tercer capítulo
se describe el marco metodológico, y en el cuarto capítulo el marco
administrativo con el objetivo principal será evaluar comparativamente la
analgesia posoperatoria mediante la escala EVA en pacientes
colecistectomizados por laparoscopia que recibieron bolos intravenosos de
lidocaína versus pacientes que no los recibieron en el Hospital Pablo Arturo
Suárez, 2013 – 2014.
Como objetivos específicos se buscara Evaluar por medio de la escala EVA
el nivel de dolor en el posoperatorio de los pacientes que recibieron bolos
2
intravenosos de lidocaína, determinar con la escala EVA el nivel de dolor en
el postoperatorio de los pacientes que no recibieron bolos intravenosos de
lidocaína, relacionar el dolor posoperatorio con el estado demográfico,
relacionar el nivel de dolor posoperatorio con estado físico ASA I y ASA II. Se
realizara un estudio descriptivo observacional de corte transversal, la
recolección de datos será por medio de un cheklist elaborado por los
investigadores. Se construirá una base de datos en Microsoft Excel, para
luego exportarla a los paquetes estadísticos Epi Info 2008 y SPSS versión
10.0.
En caso de varianzas diferentes utilizaremos la prueba de Mann Whitney en
donde la significancia estadística equivaldrá p menor 0.05. Luego del
presente estudio determinaremos si la lidocaína en bolos mejora la analgesia
posoperatoria de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica,
teniendo presente que los estudios relacionados solo se han realizado con
lidocaína en infusión continua obteniendo buenos resultados y disminuyendo
el consumo de opioides en el posoperatorio (Hodgson, Liu, & Gras, 1999)
(Yardeni et al., 2009)
3
CAPITULO I EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 Planteamiento del Problema
El uso de medicamentos analgésicos es un tema de investigación
ampliamente desarrollado, el uso de lidocaína parece ser una estrategia
confiable y efectiva para la reducción del dolor posoperatorio, se ha
reportado que a una dosis de carga de 1.5 mg/kg seguida de una infusión de
2 mg/kg hora puede ser efectiva de manera intraoperatoria como
coadyuvante de la anestesia general para el control de dolor postoperatorio
en pacientes a los que se les realizó colecistectomía laparoscópica (Eduardo
Hernández-Bernal, 2011). En nuestro país no contamos con investigaciones
que nos ayuden a determinar si esta estrategia es útil o no para mejorar la
analgesia posoperatoria como una alternativa a la falta o contraindicación del
uso de medicamentos más potentes como los opioides, por lo tanto
planteamos la realizar una “EVALUACIÓN COMPARATIVA DE LA
ANALGESIA POSOPERATORIA MEDIANTE LA ESCALA EVA EN
PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS POR LAPAROSCOPIA QUE
RECIBIERON BOLOS INTRAVENOSOS DE LIDOCAINA VERSUS
PACIENTES QUE NO LOS RECIBIERON EN EL HOSPITAL PABLO
ARTURO SUÁREZ, 2013 - 2014 .
1.2 Formulación del problema
¿SERÁ QUE LA ADMINISTRACIÓN DE LIDOCAINA INTRAVENOSA EN
BOLOS DISMINUYE EL DOLOR POSOPERATORIO EN PACIENTES
COLECISTECTOMIZADOS POR LAPAROSCOPIA EN COMPARACION
CON LOS PACIENTES QUE NO LA RECIBEN EN EL HOSPITAL PABLO
ARTURO SUÁREZ, 2013 - 2014?
4
1.3 Hipótesis
LOS PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS POR LAPAROSCOPIA QUE
RECIBIERON BOLOS DE LIDOCAÍNA INTRAVENOSA DISMINUYEN EL
DOLOR POSOPERATORIO MEDIDO POR LA ESCALA EVA EN
COMPARACION CON LOS QUE NO RECIBIERON LIDOCAINA EN EL
HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ, 2013-2014
1.4 Objetivo general
Evaluar comparativamente la analgesia posoperatoria mediante la
escala EVA en pacientes colecistectomizados por laparoscopia que
recibieron bolos intravenosos de lidocaína vs pacientes que no los
recibieron en el Hospital Pablo Arturo Suárez, 2013 - 2014
1.5 Objetivos específicos
Evaluar por medio de la escala EVA el nivel de dolor en el
posoperatorio de los pacientes que recibieron bolos intravenosos de
lidocaína.
Determinar con la escala EVA el nivel de dolor en el postoperatorio de
los pacientes que no recibieron bolos intravenosos de lidocaína.
Relacionar el dolor posoperatorio con el estado demográfico
Relacionar el nivel de dolor posoperatorio con estado físico ASA I y
ASA II
5
1.6 Justificación
El descubrimiento de la lidocaína por vía intravenosa para el tratamiento de
arritmias cardíacas durante el decenio de 1950, originó su empleo como
agente anestésico general a partir de 1951 (Acevedo Rincón et al., 2003).
Desde entonces se han reportado múltiples estudios que demuestran su
utilidad como coadyuvante en la anestesia general por su efecto como
bloqueador de los canales de sodio y calcio (Acevedo Rincón et al., 2003) así
como otros efectos en sistemas celulares (Kraychete et al., 2003) y que su
uso en infusión intravenosa satisface los requisitos de pérdida de conciencia,
protección neurovegetativa así como de relajación neuromuscular
disminuyendo así los requerimientos anestésicos, y se le ha observado cierta
analgesia en el postoperatorio (Hodgson et al., 1999) . Actualmente se sabe
que el control adecuado del dolor agudo postoperatorio constituye una de las
piedras angulares para conseguir una recuperación postoperatoria
acelerada, lo que en términos de gestión implica una disminución de la
estancia Hospitalaria y, por tanto, de los costos. Además, desde el punto de
vista médico implica una disminución de la morbimortalidad. El arsenal
farmacológico que se dispone en la actualidad es amplio e incluye AINES,
opiáceos y anestésicos locales, además de numerosas técnicas anestésicas
que mejoran los resultados en el posoperatorio. Sin embargo estas técnicas
y fármacos en especial los opioides no siempre están disponibles en la
mayoría de nuestros centros Hospitalarios. La lidocaína sin epinefrina
intravenosa al 2% es utilizada por varios anestesiólogos de nuestro medio
para prevenir el dolor a la infusión del propofol y reducir el reflejo tusígeno a
la extubación. Estudios recientes indican que la lidocaína Intravenosa en el
pre y transoperatorio reduce las alteraciones inmunológicas inducidas por la
cirugía y reduce el dolor postoperatorio (Yardeni, Beilin, Mayburd, Levinson,
& Bessler, 2009). Por lo tanto los investigadores nos planteamos la
posibilidad de realizar una “EVALUACIÓN COMPARATIVA DE LA
ANALGESIA POSOPERATORIA MEDIANTE LA ESCALA EVA EN
6
PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS POR LAPAROSCOPIA QUE
RECIBIERON BOLOS INTRAVENOSOS DE LIDOCAINA VERSUS
PACIENTES QUE NO LOS RECIBIERON EN EL HOSPITAL PABLO
ARTURO SUÁREZ, 2013 - 2014 .
1.7 Limitaciones
Los Estudios transversales estudian simultáneamente la exposición y la
enfermedad en una población bien definida en un momento determinado.
Esta medición simultánea no permite conocer la secuencia temporal de los
acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposición
precedió a la enfermedad o viceversa.
Al ser un estudio observacional estamos a expensas de las actuaciones de
los Doctores tratantes de Anestesiología.
7
CAPITULO II MARCO TEÓRICO
2.1 El Dolor
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor
como «una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una
daño tisular real o potencial, y descrita en términos de dicho daño» (Muñoz,
JM, 2010)
2.2 Dolor postoperatorio
Es el máximo representante del dolor agudo y se define como un dolor de
inicio reciente, duración probablemente limitada y que aparece como
consecuencia de la estimulación nociceptiva resultante de la intervención
quirúrgica sobre los distintos órganos y tejidos.
La característica más destacada del dolor postoperatorio es que su
intensidad máxima se da en las primeras 24 h y disminuye progresivamente;
se toma como duración habitual, un tiempo variable entre pocos minutos,
hasta uno o tres meses; la razón de esta variabilidad está dada por la
evolución, con un tratamiento adecuado centrado en su etiología ya sea el
dolor postoperatorio o el dolor postraumático, o por la evolución normal de la
circunstancia que lo causa. El dolor agudo se asocia a respuestas
autonómicas, psicológicas y conductuales en conjunto, provocados por
estímulos nocivos a nivel de la piel estructuras superficiales o viscerales,
disfunción muscular o visceral. (María Concepción Serratos-Vázquez, 2012).
• Dolor perioperatorio
Se define como aquel dolor presente en un paciente quirúrgico a causa de la
lesión previa del procedimiento quirúrgico, o por la combinación de ambos
(«Pain terms», 1979) (Uriah Guevara-López, 2008)
8
2.3 Factores que condicionan el grado de dolor posoperatorio
a) Intervención quirúrgica
Sin olvidar la inevitable variabilidad mencionada anteriormente, podemos
deducir que el dolor postoperatorio aparece con mayor frecuencia e
intensidad después de intervenciones intratorácicas, intraabdominales,
renales, gran cirugía de columna vertebral, grandes articulaciones, cirugía
traumatológica de la mano y pie, y, en general, cualquier otro procedimiento
de cirugía mayor (Fishman, Ballantyne, & Rathmell, 2010)
Tras la cirugía intratorácica, abdominal alta y, aunque en menor medida, la
cirugía renal, los movimientos que ocasionen tensión de la incisión
(respiración profunda, tos y movilización corporal) agravarán la intensidad del
dolor.
El tipo de incisión, también tiene gran influencia. Está demostrado que una
incisión abdominal transversa, lesiona menos los nervios intercostales, y
origina menor dolor. Otro importante factor que se debe considerar es la
aparición de espasmos musculares reflejos, muy dolorosos, y que se añaden
al dolor de la herida. Son frecuentes tras la cirugía de cadera (espasmos de
los cuádriceps), rodilla, hombro, intervenciones en la columna y en la cirugía
rectal. Por otra parte, las intervenciones superficiales ocasionan menos dolor,
hasta el punto de que más de la mitad de los pacientes precisan sólo una
dosis de analgésico. (J. Martínez-Vázquez de Castro, 2000)
b) El paciente
La intensidad del dolor está influenciada por factores físicos, psíquicos y
emocionales, aspectos de la personalidad, factores sociales, culturales e
9
interpersonales, así como por la existencia de una experiencia previa frente
al dolor (Fishman et al., 2010). También son muy importantes la ansiedad,
aprensión y miedo ante la intervención quirúrgica.
Perry (Perry, Parker, White, & Clifford, 1994) y otros autores (Taenzer,
Melzack, & Jeans, 1986), señalan que la ansiedad experimenta grandes
cambios a lo largo del postoperatorio, sobre todo en pacientes con una
inadecuada preparación psicológica.
El ingreso en un Hospital origina ansiedad y estrés que se traducen en un
grado directamente proporcional de dolor postoperatorio. El grado de estrés
Hospitalario parece relacionarse con un entorno desconocido, separación de
la familia, carencia de información y experiencia previa con tratamientos
analgésicos inadecuados (J. Martínez-Vázquez de Castro, 2000).
El miedo suele ser consecuencia de la angustia de padecer dolor cuando
desaparezcan los efectos de la anestesia; por desgracia, las molestias
dolorosas a menudo son muy superiores a las esperadas, lo que ocasiona un
fuerte estado de agitación, sobre todo si se trata de la primera experiencia
quirúrgica (McQuay & Dickenson, 1990).
Respecto al segundo componente de la ansiedad, la incertidumbre, cobra
mayor importancia cuando por un déficit de información, el paciente no sabe
qué esperar de la intervención. Todo ello conduce a un estado de hipervigilia
y ansiedad, que disminuye el umbral de percepción del dolor, y abre la puerta
a un auténtico círculo vicioso (J. Martínez-Vázquez de Castro, 2000).
Por último, la inevitable incapacidad física agrava la situación: el paciente se
encuentra encamado, en una determinada posición y cualquier movilización
exacerba el dolor (Owen, McMillan, & Rogowski, 1990)
c) Acto anestésico-quirúrgico
Incluye la preparación del paciente, la técnica anestésica y los cuidados
postoperatorios. Parece indiscutible que la habilidad del cirujano y la
agresividad de la técnica quirúrgica contribuye decisivamente a configurar la
10
entidad del traumatismo quirúrgico, lo que a su vez, generará un grado
menor o mayor de dolor postoperatorio.
Por último, es innegable que la calidad del tratamiento pre, intra y
postoperatorio, influyen tanto directa como indirectamente en la incidencia e
intensidad del dolor. (J. Martínez-Vázquez de Castro, 2000)
2.4 Fisiopatología Del Dolor
En el paciente traumatizado podemos observar una serie de eventos
seriados que originan diversas respuestas neuroendocrinas y metabólicas,
dentro de las cuales se incluye: aumento de hormona adrenocorticotrópica
(ACTH), hormona antidiurética (AHD), aumento de cortisol adrenal, renina,
catecolaminas elevación de niveles plasmáticos de glucosa, lactato y ácidos
grasos libres. Los estímulos aferentes nociceptivos que proceden de la zona
lesionada producen aumento del gasto cardíaco y consumo de oxígeno,
vasoconstricción, aumento en la producción de insulina y trastornos
inmunológicos, los cuales se ven agravadas por la respuesta sistémica al
dolor (María Concepción Serratos-Vázquez, 2012).
Estos trastornos se inician con una serie de cambios neurobioquímicos
cuando los tejidos lesionados liberan sustancias que estimulan las fibras
sensoriales periféricas A gama y C, entre ellas: (iones H+ y K+, bradicininas,
prostaglandinas, leucotrienos, mediadores químicos liberados por las células
inflamatorias como serotonina, histamina, interleucinas 1B, IL2 y IL8, TNF), y
las fibras sensoriales a su vez liberan sustancia P, CGRP (péptido
relacionado con el gen de calcitonina), algunas de estas sustancias
estimulan directamente al nociceptor y otras modifican su sensibilidad frente
a otros agentes (María Concepción Serratos-Vázquez, 2012).
La activación-desactivación de los nociceptores se produce como
consecuencia de cambios en la membrana neuronal, poniendo en marcha
una serie de mecanismos bioquímicos que van a permitir simultáneamente la
propagación de dicho impulso y a su vez se inician los mecanismos de
11
modulación (tanto favorecedores como inhibitorios) de esa señal, por lo que
aumentan los niveles de Beta endorfinas, encefalinas, sustancia P,
serotonina, GABA, etc. y la conducción de la información a través de la vías
nerviosas (fibras A y fibras C) hacia los centros nerviosos superiores donde
induce respuestas vegetativas, motoras y emocionales, y además se hace
consciente (aparece el dolor). Los procesos de transducción, transmisión,
modulación, percepción y en algunas ocasiones sensibilización, integran la
fisiología de la nocicepción del dolor (María Concepción Serratos-Vázquez,
2012).
Entre más intenso sea el daño, más intensa será la respuesta y las
reacciones por lo regular se intensifican hasta alcanzar un nivel máximo, las
enfermedades asociadas también ocasionan diversas respuestas
homeostáticas interrelacionadas y complejas.
Esto, asociado al dolor intenso y prolongado, es capaz de desencadenar una
serie de respuestas psicológicas y fisiológicas que son potencialmente
deletéreas en pacientes con reservas limitadas, principalmente
cardiovasculares y respiratorias. (Uriah Guevara-López, 2008) (Vadivelu,
Mitra, & Narayan, 2010)
a) Sistema respiratorio
Los cambios en la función pulmonar que podemos observar incluyen
disminución del volumen tidal, aumento de la frecuencia respiratoria,
reducción de la capacidad vital o reducción del volumen de reserva residual
funcional, lo que clínicamente se traduce en un aumento de la frecuencia de
atelectasia y acumulo de secreciones bronquiales favoreciendo la aparición
de hipoxemia, neumonías y fallo respiratorio (María Concepción Serratos-
Vázquez, 2012).
12
b) Sistema cardiovascular
La activación del sistema nervioso autónomo por la respuesta metabólica al
trauma y al dolor aumenta ostensiblemente la incidencia de isquemia e
infarto. El dolor activa los sistemas eferentes simpáticos estimulando el
inotropismo y cronotropismo cardíaco; aumentando la frecuencia cardíaca
(FC) y la presión arterial (TA); esto aumenta los requerimientos de oxígeno
miocárdico causando isquemia. Por otro lado, la activación del SNA puede
provocar vasoconstricción coronaria con la consecuente disminución del
aporte de oxígeno al miocardio, aumentando por esta causa la FC y la TA
que a su vez empeora la isquemia. El tratamiento adecuado del dolor agudo
disminuye la actividad del sistema simpático, la isquemia miocárdica y la
inestabilidad hemodinámica (María Concepción Serratos-Vázquez, 2012).
c) Coagulación
La respuesta al estrés parece el iniciador de cambios en el postoperatorio
que incluyen concentraciones aumentadas de los factores de coagulación,
actividad plaquetaria potenciada y fibrinólisis disminuida. El control del dolor
en esta fase permite disminuir ostensiblemente la respuesta al estrés y
permite una buena movilidad del paciente durante este período
disminuyendo la estasis venosa producida por el reposo.
d) Sistema gastrointestinal
La hiperactividad simpática produce íleo paralítico y aumenta la incidencia de
náuseas y vómitos, y aumento de las secreciones intestinales (Vadivelu
et al., 2010) (Muñoz-Blanco & J. Salmerón, 2001)
13
2.5 Medición del dolor
Las encuestas de ámbito nacional e internacional muestran que la intensidad
del dolor no se evalúa de forma sistemática, ya sea por infravalorar el dolor
de los pacientes, bien por evaluar exclusivamente el comportamiento
doloroso del enfermo (como fruncir el ceño, gesticular o estar en tensión), o
por desconocer la correcta utilización de las escalas disponibles para
establecer la intensidad del dolor (María Concepción Serratos-Vázquez,
2012).
Los métodos más utilizados para evaluar el dolor en las áreas de urgencias
son las escalas unidimensionales que evalúan la intensidad del dolor, las
cuales pueden ser cuantitativas o cualitativas; en el primer grupo están las
más utilizadas: escala visual análoga (EVA), la escala numérica análoga
(ENA) y en el segundo grupo la escala verbal análoga (EVERA) de tres o de
cinco caracteres, la escala frutal análoga (EFA).Pero también se han utilizado
mediciones conductuales (faciales, corporales), instrumentos específicos
para niños de diferentes edades, escalas calorimétricas, y escalas
multidimensionales, las que otorgan cualidades al dolor, como la de McGill
(María Concepción Serratos-Vázquez, 2012)..
Otra escala que puede utilizarse en el paciente con trauma es la escala de
Anderson, que evalúa la intensidad del dolor en diferentes tiempos, durante
el reposo y con el movimiento (María Concepción Serratos-Vázquez, 2012).
La escala de Anderson valora varios niveles de dolor y se interpreta como
sigue:
0 Ausencia de dolor
1 Sin dolor en reposo, dolor ligero a movilización o tos
2 Dolor ligero en reposo o moderado
3 Dolor moderado en reposo o severo en movilización o tos
4 Dolor severo en reposo y extremado con movilización o tos
5 Dolor torturante en reposo
14
2.6 Terapéutica
La década 2000-2010 fue denominada «La década del control del dolor y la
investigación» en la que el proyecto de ley aprobado por el Congreso de los
EUA y firmado por el Presidente Clinton buscó mejorar la formación
profesional en el cuidado de dolor, educar a los pacientes sobre su
tratamiento, proporcionar acceso al tratamiento del dolor, y la ampliación de
la investigación del dolor (María Concepción Serratos-Vázquez, 2012).
Entre los avances significativos se incluyen el conocimiento de las vías del
dolor de señalización y la plasticidad de los sistemas nerviosos periférico y
central que conducen a dolor crónico, la aceptación del dolor como el «quinto
signo vital», y el desarrollo de estándares para la evaluación del dolor y
cuidados por la Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones
del Cuidado de la Salud (JCAHO) en el 2001, que publica nuevas normas
relativas al manejo del dolor en los Hospitales.
Según estas normas, se espera que los encargados de la salud desarrollen
políticas y procedimientos que apoyen una adecuada evaluación del dolor y
uso de analgésicos, y otras medidas en el control del mismo. (María
Concepción Serratos-Vázquez, 2012).
Algunos conceptos claves que se han incluido en estas normas son (Uriah
Guevara-López, 2005) (Raja & Jensen, 2010) (Werner, Mjöbo, Nielsen, &
Rudin, 2010):
• Reconocer el derecho de los pacientes a una adecuada evaluación y
manejo del dolor.
• Evaluar la existencia, naturaleza e intensidad del dolor en todos los
pacientes.
• Registrar los resultados de la evaluación de una manera que facilite una
reevaluación y seguimiento regulares.
15
• Determinar y asegurar la competencia del personal en la evaluación y
manejo del dolor, e incluir una evaluación y manejo del dolor en la
orientación del personal nuevo.
• Establecer políticas y procedimientos que apoyen una indicación
farmacológica médica adecuada, o la solicitud de medicamentos efectivos
anti-dolor.
• Educar a los pacientes y a sus familias sobre el manejo efectivo del dolor.
En referencia a la terapéutica se puede dividir en:
1. Terapia farmacológica
2. Terapia no farmacológica
Al elegir un método analgésico deberemos tener en cuenta el tipo de lesión
que presenta el paciente, el estado físico general, los recursos Hospitalarios
humanos y materiales; se recomienda la aplicación de protocolos de
tratamiento, los cuales deberán ser realizados por cada institución en base a
lo antes mencionado (María Concepción Serratos-Vázquez, 2012)..
La potencia analgésica del método utilizado debe ser proporcional al grado y
evolución del dolor. La vía a utilizar será aquella que produzca la analgesia
más rápida posible. La vía endovenosa es la más rápida y eficaz, siendo
conveniente la administración en bolos o la infusión continua incluyendo la
PCA (analgesia controlada por el paciente) y las técnicas loco regionales
ofrecen la ventaja de un control selectivo del dolor sin afectar zonas no
lesionadas (María Concepción Serratos-Vázquez, 2012). Se continuará con
la vía oral cuando se logre restablecer ésta.
En forma general se sugiere que el tratamiento analgésico del paciente
traumatizado con dolor agudo se debe basar en su intensidad, de acuerdo a
la escalera analgésica de la OMS sugiriéndose que (María Concepción
Serratos-Vázquez, 2012).
16
• El dolor leve (EVA 1 a 4), puede ser aliviado satisfactoriamente con
analgésicos no-opioides (AINES).
• El dolor moderado (EVA 5 a 7) con analgésicos opioides de puente o con
efecto techo (en bolo o en infusión continua), solos o en combinación con
analgésicos no opioides y/o fármacos adyuvantes.
• El dolor severo (EVA 8 a 10) con opioides potentes (en infusión continua,
con técnicas de PCA) solos o en combinación con analgésicos no opioides
y/o fármacos adyuvantes (Fishman et al., 2010) (McQuay & Dickenson,
1990).
La combinación de analgésicos con diferente mecanismo de acción mejora la
analgesia y se debe emplear siempre que sea posible. Este concepto se
conoce como Analgesia Multimodal y permite lograr una analgesia más
efectiva y reducir los efectos adversos de los opioides, principalmente
náusea y vómito.
Las opciones de tratamiento del dolor visceral incluyen el uso de
antiinflamatorios no esteroides (AINES), opioides y anestésicos locales
intraespinales. Con un grado de recomendación B (María Concepción
Serratos-Vázquez, 2012).
2.7 Anestésicos Locales
Los anestésicos locales previenen o alivian el dolor por medio de la
interrupción de la conducción nerviosa. Éstos se ligan a un receptor
específico dentro de los canales de sodio (Na) en los nervios y bloquean el
movimiento de iones a través de éste. Las propiedades químicas y
farmacológicas de cada droga determinan su uso clínico. Los anestésicos
locales se pueden administrar en una variedad de vías, las que incluyen; la
tópica, infiltración, bloqueo nervioso o de campo, regional intravenosa,
17
espinal o epidural, o como lo dicten las circunstancias clínicas (Eduardo
Hernández-Bernal, 2011).
2.8 Estructura química de los anestésicos locales
Todos los anestésicos locales responden a una estructura química
superponible, que se puede dividir en cuatro subunidades (Figura 1).
Subunidad 1: núcleo aromático. Es el principal responsable de la
liposolubilidad de la molécula. Está formada por un anillo bencénico
sustituido. La adición de más grupos a este nivel aumentará la
liposolubilidad.
Subunidad 2: unión éster o amida. Es el tipo de unión del núcleo aromático
con la cadena hidrocarbonada y determinará el tipo de degradación que
sufrirá la molécula: los amino-esteres son metabolizados por las
pseudocolinesterasas plasmáticas y los amino-amidas a nivel hepático,
siendo estas últimas más resistentes a las variaciones térmicas.
Subunidad 3: cadena hidrocarbonada. Generalmente es un alcohol con dos
átomos de carbono. Influye en la liposolubilidad de la molécula que aumenta
con el tamaño de la cadena, en la duración de acción y en la toxicidad.
Subunidad 4: grupo amina. Es la que determina la hidrosolubilidad de la
molécula y su unión a proteínas plasmáticas y lo forma una amina terciaria o
cuaternaria. Según los sustituyentes del átomo de nitrógeno variará el
carácter hidrosoluble de la molécula.
18
Figura 1. Estructura química de los anestésicos locales (esteres y amidas).
Tomado de Hernández-Bernal E. lidocaína intravenosa como anestésico base en
neurocirugía, pág. 133.
Otra característica de estas moléculas, excepto la de lidocaína, es la
existencia de un carbono asimétrico, lo que provoca la existencia de dos
esteroisómeros «S» o «R», que pueden tener propiedades farmacológicas
diferentes en cuanto a capacidad de bloqueo nervioso, toxicidad o de ambos.
En general las formas «S» son menos tóxicas (De Carlos JM, 2011).
2.9 Mecanismo de acción:
Los anestésicos locales previenen la generación y la conducción del impulso
nervioso. Su principal sitio de acción es en la membrana celular,
disminuyendo la permeabilidad de las membranas excitables al Na+.
19
Esta acción de los anestésicos locales es debida a una interacción directa
con los canales de sodio. Además de los canales de Na+, los anestésicos
locales pueden unirse a otras proteínas de la membrana. En particular, estos
pueden bloquear también los canales de potasio (K+) (De Carlos JM, 2011)
Aún cuando se han propuesto varios modelos físico-químicos para explicar el
mecanismo de acción de los anestésicos locales, es aceptado actualmente
que su acción principal se debe a su interacción con uno o más receptores
específicos dentro del canal de Na+. Las investigaciones bioquímicas,
biofísicas y biológicas moleculares en la pasada década han llevado a una
rápida expansión en el conocimiento de la estructura y la función del canal de
El mecanismo de acción propuesto para la lidocaína intravenosa es la
interacción con neuronas del hasta dorsal muscarínicas/dopaminérgicas/k/ni-
cotínicas. Estas interacciones pueden ocurrir con concentraciones séricas
1000 a 5000 veces menores que las requeridas para bloquear los canales de
sodio pudiendo explicar porque la Lidocaína tiene propiedades analgésicas
con bajas concentraciones plasmáticas menores a 5 mcg/ml. (Charapov,
2007).
Los canales de Na+ del cerebro del mamífero, son complejos
heterotriméricos de proteínas glicosiladas con un peso molecular de 300
kDa: las subunidades individuales se han denominado (1 (260 kDa), (1 (36
kDa) y (2 (33 kDa). La subunidad alfa (la más larga), del canal de Na+
contiene 4 dominios homólogos (I al IV); se piensa que cada uno de estos
dominios consiste de 6 porciones transmembrana o spans (S1 a S6) en una
conformación helicoidal. Se creé que el canal selectivo transmembrana para
Na+, reside en el centro de una estructura casi simétrica, conformada por los
cuatro dominios homólogos. Se piensa que la apertura voltaje–dependiente
del canal reflejan cambios conformacionales que resultan del movimiento de
«cargas de apertura» (sensores de voltaje) en respuesta a cambios en
potencial transmembrana. Estas cargas están localizadas en la hélice
transmembrana S4. Las cargas de apertura, se localizan en la hélice
transmembrana S4, los extremos son hidrofóbicos, tienen carga positiva y
20
contienen residuos de lisina o arginina cada tercera posición. Se ha
postulado que estos residuos se mueven perpendicularmente al plano de la
membrana bajo la influencia del potencial de membrana, iniciando una serie
de cambios conformacionales en cada uno de los cuatro dominios, lo cual
conduce a la apertura del canal (Hille, 1977) (Catterall, 1995).
A los anestésicos locales se les han atribuido varios efectos tanto en
estudios clínicos en humanos como en animales in vitro siendo de los más
estudiados los efectos por medio de bloqueo de los canales de sodio;
antinociceptivos (Hodgson et al., 1999) y efectos de neuroprotección
(McNulty et al., 2007) (Hemmings, 2004)
El uso de la lidocaína en anestesia ha sido con frecuencia y de manera
amplia. Siendo más intensivo su uso en la anestesia regional, muchas han
sido sus aplicaciones. Su uso como parte del manejo en la anestesia general
también se ha hecho aunque de manera irregular y no ha ganado la
popularidad que tiene en el terreno de la anestesia regional (Eduardo
Hernández-Bernal, 2011).
La lidocaína se absorbe bien pero pasa por un metabolismo hepático
extenso, iniciando con una destilación oxidativa microsomal y posteriormente
una hidrólisis. Para el mantenimiento de las dosis terapéuticas se prefiere la
vía intravenosa.
Su rápido aclaramiento, se debe a la distribución de ésta a órganos
altamente vascularizados tales como el musculoesquelético, pulmón, riñón,
hígado y músculo cardíaco. Sus metabolitos glicina-xilidida (GX) y monoetil-
glicin-xilidida son menos potentes para bloquear el canal de sodio. La GX y la
lidocaína parecen competir al acceso del canal de sodio, lo cual sugiere que
con infusiones en las cuales se puede acumular la GX, la acción de la
lidocaína puede estar disminuida. Se une 80% a las proteínas la vida media
de eliminación es de 120 minutos, la concentración plasmática terapéutica es
de 1.5 a 5 ug/ml. Las concentraciones de lidocaína en plasma caen de
manera bi-exponencial después de una dosis en bolo intravenosa indicando
que es necesario un modelo multicompartimental para analizar la distribución
21
de la lidocaína. La caída inicial después de la administración intravenosa
ocurre rápidamente a una vida media de 8 minutos y representa la
distribución del compartimento central a los tejidos periféricos (Eduardo
Hernández-Bernal, 2011).. La vida media de eliminación usualmente es a los
110 minutos, la cual representa su eliminación a partir del metabolismo
hepático (Hollmann & Durieux, 2000) (Goodman & Gilman’s pharmacological
basis of therapeutics, 2011)
Cuando se administra rápidamente una dosis elevada de lidocaína (mayor de
1 mg/kg) se pueden ocasionar convulsiones. Las concentraciones
sanguíneas de la lidocaína utilizadas para su efecto antiarrítmico también se
han asociado con actividad anticonvulsiva (1 a 5 ug/mL), las concentraciones
entre 4.5 y 7 ug/mL incrementan la irritabilidad cortical. Los niveles por arriba
de 7.5 ug/mL se han asociado con descargas epilépticas de corta duración
(Textbook of intravenous anesthesia, 1997) (Julien, 1973). En el terreno de la
anestesia general, se ha utilizado en cirugía general, ortopédica neurológica,
con reportes contradictorios pero que parecen estar relacionados con la
dosis empleada. Reportándose una dosis de carga de 1.5 mg/kg seguida de
una infusión de 2 mg/kg hora puede ser efectiva de manera intraoperatoria
como coadyuvante de la anestesia general para el control de dolor
postoperatorio en pacientes a los que se les realizó colecistectomía
laparoscópica. (Eduardo Hernández-Bernal, 2011)
De manera similar en pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor en los
cuales se manejaron dosis de bolo de 1.5 mg/kg/h seguida de una infusión
de 1.5 mg/kg/h determinando que los pacientes que recibieron la infusión de
lidocaína en el transanestésico requirieron menor cantidad de morfina para el
control de dolor postoperatorio (Julien, 1973). En la anestesia general
balanceada la lidocaína disminuye la concentración alveolar mínima de los
anestésicos inhalados y ha sido usada para disminuir los requerimientos de
otros fármacos. En gatos concentraciones plasmáticas de 11 mg/mL
disminuyeron el CAM del isoflurano hasta un 59%, en perros
22
concentraciones de 10 mg/mL redujeron el CAM del halotano hasta un 40%
(Martin et al., 2008) (Pypendop & Ilkiw, 2005).
Aun cuando se ha usado de manera particular en la anestesia general, la
lidocaína sigue gozando de cierta popularidad por las características y las
ventajas que se encuentran en su uso. Existen trabajos en donde se
evidencian los beneficios de su utilización como parte de la anestesia
general. En el paciente neuroquirúrgico ofrece las ventajas de neuro-
protección. No hay reportes en el manejo anestésico clínico donde se
puedan comprobar efectos tóxicos transoperatorios (Eduardo Hernández-
Bernal, 2011).
Siempre se ha utilizado como complemento de la anestesia general
balanceada para reducir los consumos de los anestésicos inhalados y de los
opiáceos, según se constata en los reportes de estudios tanto de
experimentación como clínicos. (Eduardo Hernández-Bernal, 2011).
23
CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO.
3.1 Tipo de estudio
Se realizará un estudio descriptivo observacional de corte transversal, en
donde se EVALUARA DE FORMA COMPARATIVA LA ANALGESIA
POSOPERATORIA MEDIANTE LA ESCALA EVA EN PACIENTES
COLECISTECTOMIZADOS POR LAPAROSCOPIA QUE RECIBIERON
BOLOS IV DE LIDOCAINA VS PACIENTES QUE NO LOS RECIBIERON EN
EL HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ, 2013 – 2014.
3.2 Matriz de variables
V. INDEPENDIENTE V. DEPENDIENTE
VARIABLES INTERVINIENTES
LIDOCAINA INTRAVENOSA
EDAD
SEXO
ASA
ASA
EVALUACIÓN DE LA
ANALGESIA POSOPERATORIA
EN PACIENTES
COLECISTECTOMIZADOS POR
LAPAROSCOPIA QUE
RECIBIERON BOLOS IV DE
LIDOCAINA EN
COMPARACION CON LOS
QUE NO LA RECIBIERON
USO DE OPIOIDES DE
RESCATE
24
3.3 Operacionalización de variables
Variables DEFINICION ESCALA INDICADOR
Dolor postoperatorio
Dolor que aparece como consecuencia de la estimulación nociceptiva resultante de la intervención quirúrgica sobre los distintos órganos y tejidos.
Resultados cuantitativos
de la EVA, además de
categorización en:
Leve 0-3
Moderado 4-6
Severo 7 – 10
Medición de la EVA
a los 30 y 60
minutos del
posoperatorio
Uso de opioides de rescate
Fármacos opioides usados en manejo de dolor agudo en el posoperatorio
Si
No Proporción
Tiempo de uso de medicamentos de rescate para el dolor
Tiempo desde la salida de quirófano en que el paciente necesito alguna medicación para el dolor
Tiempo en minutos
Media
Desvió
estándar
EDAD Tiempo transcurrido desde el nacimiento de un individuo hasta la fecha actual
Edad en años cumplidos
18-30 años
31-43 años
44- 60 años
SEXO Variable biológica y genética que divide a los seres humanos en dos posibilidades: mujer u hombre.
Hombre
Mujer Proporción
CLASIFICACIÓN ASA
Estado físico según la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología
ASA I
ASAII Proporción
LIDOCAINA
INTRAVENOSA
fármaco perteneciente a la familia tipo amino amidas
Bolos intravenosos 1.5
mg x kg inducción y pre
extubación
Si recibió No recibió
Proporción
25
3.4 Criterios de inclusión:
Pacientes de 18 a 60 años
Pacientes ASA I Y ASA II
Pacientes que aceptaron participar en el estudio previo consentimiento
informado
Pacientes con diagnóstico confirmado de colelitiasis
Pacientes que reciban Bolos de lidocaína intravenosa en la inducción
y preextubación por el servicio de Anestesiología en las cirugías de
Colecistectomía laparoscópica.
3.5 Criterios de exclusión:
Pacientes menores de 18 años
Pacientes mayores de 80 años
Pacientes ASA III, IV y V
Pacientes que no aceptan participar en el estudio
Pacientes embarazadas
Pacientes con dolor crónico
Pacientes que terminan en conversión
26
3.6 Recolección de datos:
La recolección de datos se realizará directamente a los pacientes aplicando
el cheklist elaborado por los investigadores (Anexo A), la valoración de la
intensidad del dolor postoperatorio se realizará mediante la escala EVA, la
cual será aplicada a los 30 y 60 minutos de la llegada de los pacientes a
recuperación postanestésica (RPA). La escala EVA será categorizada en 3
niveles: de 0 a 3 representa un dolor leve, de 4 a 6 corresponde a un dolor
moderado y de 7 a 10 a un dolor severo. Como dolor no controlado cualquier
valor superior a 4 cm y dolor controlado menor a 3.9 cm.
3.7 Población y muestra
La población está formada por todos los pacientes estado físico ASA I y II,
entre 18 y 60 años de edad, de ambos sexos y que cumplan los criterios de
inclusión, que ingresen para colecistectomía laparoscópica programada al
Hospital Pablo Arturo Suarez entre Enero y Mayo del 2014.
Se calcula una muestra con un 95% de confianza, una precisión de 0,06 y
una prevalencia de 10.5%3, el numero muestral mínimo es de 100 pacientes.
Se calcula con la siguiente fórmula:
n= z2 ∙ { [p (1-p)] / e2} Parámetros de la formula
z= 1.96 para un intervalo de confianza del 95% 1.96
p= prevalencia de la patología 50% ya que no existe estudios iguales hemos escogido este porcentaje
0.11
e= precisión propuesta 0.05 (0.05 a 0.09) 0.06
3El dolor postoperatorio en la actualidad: un problema de calidad asistencial, CURRENT SITUATION OF
POSTOPERATIVE PAINS: A PROBLEM OF QUALITY OF CARE, E Soler Company a, M T Faus Soler a, M CMontanerAbasolo a,
27
Desglose de la fórmula
n= z2 ((p (1-p)) /e2)
n= 3,84 0,11 0,9 0,0036
n= 3,84 0,093975 0,0036
n= 3,84 26,10416667
n= 100,2817667
3.8 Procedimiento:
Se realizará un estudio de corte transversal, de los pacientes estado físico
ASA I y ASA II con consentimiento informado, programados para
colecistectomía laparoscópica, quienes reciban por parte del servicio de
Anestesiología bolos de lidocaína 2 % intravenosa a 1.5 mg/Kg en la
inducción y preextubación, manteniendo el mismo esquema analgésico, en el
Hospital Pablo Arturo Suárez, entre los meses Enero y Mayo del 2014.
Todos los pacientes recibirán anestesia general por el médico tratante a
cargo, con remifentanilo 2 µg/kg/min iv 3 a 5 minutos previos a la inducción,
propofol 2 mg/kg /iv para la inducción y sevoflurano 1% con remifentanilo a
0,25 µg/kg/min para el mantenimiento. La analgesia intraoperatoria se
realizará con Aines Ketorolaco 1 mg/ kg y tramadol a 1mg / kg. Se utilizó
rocuronio 0,6 mg/kg i/v para la intubación orotraqueal, previo a la extubación
se realizó reversión farmacológica con neostigmina 0.07 mg/kg iv y atropina
0.02 mg /kg iv.
3.9 Procesamiento de datos
Se construirá una base de datos en Microsoft Excel, para luego exportarla a
los paquetes estadísticos en SPSS ver 10.0.
28
Inicialmente se realizará una descripción de las variables, para las
cualitativas se recurrirán a tablas estadísticas para determinar las frecuencias
y posteriormente se realizara un análisis con cruces de variables, en tablas
de contingencia 2x2 y 2xn y OR con su intervalo de confianza y como
medida del efecto la prueba estadística Chi cuadrado que se utilizará en las
variables cualitativas y la prueba T de student para los cuantitativas.
En caso de varianzas diferentes reunimos a la prueba de Mann Whitney
significancia estadística equivaldrá p menor 0.05
3.10 Viabilidad o factibilidad del problema de investigación
Con la aprobación de la Dirección Médica y Comité de Bioética del Hospital
Pablo Arturo Suárez y del consentimiento informado por los pacientes que
entran en la investigación.
3.11 Conflictos de intereses
Los autores no tienen ningún tipo de compromiso, ni financiamiento
económico, ni apoyo de casas comerciales o instituciones públicas o
privadas, que puedan influir negativamente en la competencia académica y
científica del presente proyecto de investigación.
29
CAPITULO IV ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
4.1 Recursos humanos
Investigadores:
o Dr. Jorge Escandón
o Dr. Vinicio Torres Reyes
Director de Tesis:
o Dr. Marco Vinueza
Asesor Metodológico:
o Dr. Edmundo Estévez.
4.2 Recursos técnicos y materiales
Computador portátil DELL vostro 1310.
Sistema: Operativo 32 bits.
Procesador: Intel (R), Core (TM)2, Duo.CPU, 2.00GHz.
Memoria (RAM): 2.00GB.
Software :
Windows Vista Home Basic.
Microsoft Office Word y Excel 2003.
Epi Info versión 6.04.
Impresora: HP Deskjet D1560.
Internet Banda Ancha.
Máquina de anestesia Datex ohmeda
Multiparámetro de anestesia DRE Spectra AG5
30
4.3 Recursos financieros
RUBROS CANTIDAD VALOR
UNITARIO
VALOR TOTAL
A) Recursos
materiales
Material de oficina Varios $80
Hojas INEN A-4 3 resmas $10 $30
Copias $16
Subtotal $126
B) Otros
Internet 100 horas $0.50 $50
Empastados 3 20 $60
Subtotal $110
TOTAL $236
FUENTE DE FINANCIAMENTO: el proyecto será financiado por los autores.
31
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDAD
2013
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Revisión bibliográfica
X X X X X X X X X X X X
Elaboración de Proyecto
X X X X X X X X X X X X
Aprobación de Proyecto
Muestreo
Procesamiento de datos
Transcripción de datos
Presentación de resultados
Defensa de tesis
ACTIVIDAD
2014
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Revisión bibliográfica
X X X X X X X
Elaboración de Proyecto
X
Aprobación de Proyecto
X
Muestreo X X X X X
Procesamiento de datos
X X X X X X X
Transcripción de datos
X X X
Presentación de resultados
X
Defensa de tesis
X
32
RESULTADOS.
ANÁLISIS DESCRIPTIVO
Variables demográficas y descriptoras de la población
En este estudio, se trabajó con rangos de población desde 18 a 60 años,
tuvimos una distribución regular en rangos de cada 12 años. Adicionalmente
la gran mayoría de los individuos fueron de sexo femenino.
Tabla 1: Frecuencia de edad
EDAD EN AÑOS Frequency Percent
18 A 30 69 34.5%
31 A 43 58 29.0%
44 A 60 73 36.5%
Total 200 100.0%
Tabla 2: Frecuencia de sexo
SEXO Frequency Percent
F 161 82.6%
M 34 17.4%
Total 195 100.0%
Tabla 3: Frecuencia de ASA
ASA Frequency Percent
I 106 54.1%
II 90 45.9%
Total 196 100.0%
33
Variables relacionadas a la anestesia y al dolor
El uso de lidocaína fue uniforme, dividiendo a la población en dos grupos
iguales.
Tabla 4: Uso de Lidocaína
USO DE LIDOCAINA Frequency Percent
SI 100 50%
NO 100 50%
Total 200 100.0%
El principal hallazgo respecto al dolor es que la mayoría de los pacientes
tuvieron puntajes leves a los 30 minutos postoperatorios, sin embargo a los
60 minutos, la proporción cambia radicalmente para dejar en primer lugar a
los pacientes moderados, más adelante observaremos en detalle este
comportamiento del dolor.
Tabla 5: Dolor posoperatorio 30 minutos
Frequency Percent
LEVE DE 0 A 3 88 62.0%
MODERADO DE 4 A 6 39 27.5%
SEVERO DE 7 A 10 15 10.6%
Total 142 100.0%
Tabla 6: Dolor posoperatorio 60 minutos
Frequency Percent
LEVE DE 0 A 3 32 29.9%
MODERADO DE 4 A 6 52 48.6%
SEVERO DE 7 A 10 23 21.5%
Total 107 100.0%
34
Ilustración 1: Comparativa entre dolor a los 30 y 60 minutos postoperatorio
Evolución del dolor postoperatorio
La dinámica del dolor en general, se presenta con incrementos, el principal
incremento del dolor fue de leve a moderado, pero llama la atención que en
un 18% aproximadamente de dolores leves migraron directamente a
moderado y severo.
88
32
39
52
15
23
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
30m 60m
SEVERO DE 7 A 10
MODERADO DE 4 A 6
LEVE DE 0 A 3
35
Ilustración 2: Cambios en la intensidad del dolor de 30 a 60 minutos postoperatorios
Tabla 7: Cambios en la intensidad del dolor de 30 a 60 minutos postoperatorios
Frequency Percent SIN CAMBIO (SEVERO) 1 1,1%
DISMINUYE (MODERADO A LEVE) 7 7,5%
DISMINUYE (SEVERO A LEVE) 7 7,5%
INCREMENTO (LEVE A SEVERO) 7 7,5%
SIN CAMBIO (MODERADO) 7 7,5%
INCREMENTO (MODERADO A SEVERO) 8 8,6%
SIN CAMBIO (LEVE) 17 18,3%
INCREMENTO (LEVE A MODERADO) 39 41,9%
Total 93 100,0%
1
7 7 7 78
17
39
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
SIN CAMBIO(SEVERO)
DISMINUYE(MODERADO A
LEVE)
DISMINUYE(SEVERO A
LEVE)
INCREMENTO(LEVE ASEVERO)
SIN CAMBIO(MODERADO)
INCREMENTO(MODERADO A
SEVERO)
SIN CAMBIO(LEVE)
INCREMENTO(LEVE A
MODERADO)
36
A pesar de la dinámica de incremento, los pacientes con dolor severo y
moderado a los 30 minutos solo en un 8% aproximadamente se mantuvieron
así.
Tabla 8: Persistencia del dolor moderado y severo a los 60 minutos postoperatorios
Frequency Percent
SI 8 8,6%
NO 85 91,4%
Total 93 100,0%
37
Analgesia de rescate
El uso de analgesia de rescate fue importante, aunque el porcentaje cumple
lo que se ha evidenciado en otros estudios.
Tabla 9: Uso de opioides de rescate
Frequency Percent
Si 48 24.4%
No 152 75.6%
Total 200 100.0%
La mayoría de los pacientes requirió AINES a los 60 minutos posquirúrgicos
y con los opioides entre 30 a 60 minutos posquirúrgicos.
Ilustración 3: Tiempo trascurrido para el uso de medicamentos de rescate para el dolor (AINES)
1
10
56
0
10
20
30
40
50
60
78 30 60
38
Ilustración 4: Tiempo trascurrido para el uso de medicamentos de rescate para el dolor (Opioides)
A continuación el análisis del tiempo en que se requirió el uso del
medicamento de rescate:
Tabla 10: Análisis cuantitativo del tiempo transcurrido hasta antes de usar medicación de rescate
TIEMPO TRASCURRIDO PARA EL USO DE MEDICAMENTOS DE RESCATE PARA EL DOLOR AINES TIEMPO
TIEMPO TRASCURRIDO PARA EL USO DE MEDICAMENTOS DE RESCATE PARA EL DOLOR OPIOIDES TIEMPO
N Válidos 67 42
Perdidos 134 159
Media 55.79 52.86
Mediana 60.00 60.00
Desv. típ. 11.104 20.516
Mínimo 30 25
Máximo 78 120
Percentiles 25 60.00 30.00
50 60.00 60.00
75 60.00 60.00
1 12 2
11
25
0
5
10
15
20
25
30
25 35 45 120 30 60
39
ANÁLISIS MULTIVARIADO
Comparativa entre uso de lidocaína y dolor severo
El uso de Lidocaína redujo en la mitad la probabilidad de tener dolor severo a
los 30 minutos postoperatorios en esta muestra, sin embargo no podríamos
extrapolar este dato al universo.
Tabla 11: Lidocaína y Dolor Severo a los 30 minutos postoperatorios
OR 0.5948 0.1924 1.8393 (T) Chi cuadrado 0.8271 0.3631112882
El uso de Lidocaína intravenosa redujo de manera muy importante la
probabilidad de tener dolor severo a los 60 minutos postoperatorios en esta
muestra, este hallazgo es significativo.
DOLOR SEVERO POSOPERATORIO 30 MINUTOS USO DE LIDOCAINA 1. DOLOR SEVERO 2. LEVE A MODERADO TOTAL
SI Fila % Col %
5 7.9
33.3
58 92.1 45.7
63 100.0
44.4 NO
Fila % Col %
10 12.7 66.7
69 87.3 54.3
79 100.0
55.6 TOTAL Fila % Col %
15 10.6
100.0
127 89.4
100.0
142 100.0 100.0
40
Tabla 12: Lidocaína y Dolor Severo a los 60 minutos postoperatorios
OR 0.2916 0.1046 0.8127 (T) Chi cuadrado 5.9433 0.0147741982
Comparativa entre uso de lidocaína y medicación analgésica de rescate
El uso de Lidocaína redujo en la mitad la probabilidad de utilizar medicación
de rescate en esta muestra, este hallazgo es significativo.
Tabla 13: Lidocaína y uso de opioides de rescate
OR 0.5195 0.2671 1.0103 (T) Chi cuadrado 3.7860 0.05
DOLOR SEVERO POSOPERATORIO 60 MINUTOS
USO DE LIDOCAINA 1. DOLOR SEVERO 2. LEVE A MODERADO TOTAL
SI Fila % Col %
6 11.5 26.1
46 88.5 54.8
52 100.0
48.6
NO Fila % Col %
17 30.9 73.9
38 69.1 45.2
55 100.0
51.4
TOTAL Fila % Col %
23 21.5
100.0
84 78.5
100.0
107 100.0 100.0
USO DE OPIODES DE RESCATE USO DE LIDOCAINA SI NO TOTAL
SI Fila % Col %
18 18.0 37.5
82 82.0 53.6
100 100.0
49.8 NO
Fila % Col %
30 29.7 62.5
71 70.3 46.4
101 100.0
50.2 TOTAL Fila % Col %
48 23.9
100.0
153 76.1
100.0
201 100.0 100.0
41
Comparativa entre uso de lidocaína y variación del dolor postoperatorio
Los pacientes que recibieron lidocaína, tuvieron una probabilidad mucho
menor de incrementar su dolor entre los 30 a los 60 minutos postoperatorios,
este hallazgo es significativo.
Tabla 14: Uso de Lidocaína e incremento del dolor de 30 a 60 minutos postoperatorio
OR 0,4297 0,1849 0,9984 (T) Chi cuadrado 3,9185 0,0477592893
El uso de Lidocaína redujo en cerca de la mitad la probabilidad de que el
dolor moderado y severo persistan desde los 30 a los 60 minutos
postoperatorios en esta muestra, sin embargo no podríamos extrapolar este
dato al universo.
INCREMENTO DEL DOLOR DE 30 A 60 MINUTOS POSTOPERATORIOS
USO DE LIDOCAINA SI NO TOTAL SI
Fila % Col %
22 47,8 40,7
24 52,2 61,5
46 100,0
49,5 NO
Fila % Col %
32 68,1 59,3
15 31,9 38,5
47 100,0
50,5 TOTAL Fila % Col %
54 58,1
100,0
39 41,9
100,0
93 100,0 100,0
42
Tabla 15: Uso de Lidocaína y persistencia de dolor moderado y severo a los 60 minutos postoperatorios
OR 1,7886 0,4018 7,9623 (T) Chi cuadrado 0,5952 0,4404165637 Fisher exact 0,3449371865
Comparativa entre edad y dolor postoperatorio
El dolor severo se encontró con una frecuencia ligeramente mayor en el
grupo de 31 a 43 años, esta leve diferencia no fue significativa.
DOLOR PERSISTE M-S USO DE LIDOCAINA SI NO TOTAL
SI Fila % Col %
5 10,9 62,5
41 89,1 48,2
46 100,0
49,5 NO
Fila % Col %
3 6,4
37,5
44 93,6 51,8
47 100,0
50,5 TOTAL Fila % Col %
8 8,6
100,0
85 91,4
100,0
93 100,0 100,0
43
Ilustración 5: Edad y Dolor
Tabla 16: Edad y dolor severo
Chi-square df Probability
1.7969 2 0.4072 An expected value is < 5. Chi-square not valid.
46
4
4633
48
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
18 A 30 31 A 43 44 A 60
2. LEVE A MODERADO
1. DOLOR SEVERO
DOLOR SEVERO POSOPERATORIO 30 MINUTOS EDAD EN AÑOS 1. DOLOR SEVERO 2. LEVE A MODERADO TOTAL
18 A 30 Row %
Col %
4 8.0
28.6
46 92.0 36.2
50 100.0
35.5 31 A 43 Row %
Col %
6 15.4 42.9
33 84.6 26.0
39 100.0
27.7 44 A 60 Row %
Col %
4 7.7
28.6
48 92.3 37.8
52 100.0
36.9 TOTAL Row %
Col %
14 9.9
100.0
127 90.1
100.0
141 100.0 100.0
44
Comparativa entre sexo y dolor postoperatorio
En la muestra encontramos que las mujeres tienen una probabilidad 3 veces
mayor de tener dolor severo, sin embargo no es una relación significativa.
Odds Ratio (cross product) 3.1515 0.3928 25.2843 (T) Chi-square - uncorrected 1.2891 0.2562136572 Fisher exact 0.2301746153
DOLOR SEVERO POSOPERATORIO 30 MINUTOS SEXO 1. DOLOR SEVERO 2. LEVE A MODERADO TOTAL
F Row %
Col %
13 11.6 92.9
99 88.4 80.5
112 100.0
81.8 M
Row % Col %
1 4.0 7.1
24 96.0 19.5
25 100.0
18.2 TOTAL Row %
Col %
14 10.2
100.0
123 89.8
100.0
137 100.0 100.0
45
DISCUSIÓN.
El dolor posoperatorio es el máximo representante del dolor agudo.
Actualmente se sabe que el control adecuado del dolor agudo postoperatorio
constituye una de las piedras angulares para conseguir una recuperación
postoperatoria acelerada. El descubrimiento de la lidocaína por vía
intravenosa para el tratamiento de arritmias cardíacas durante el decenio de
1950, originó su empleo como agente anestésico general a partir de 1951
(Acevedo Rincón et al., 2003). Desde entonces se han reportado estudios
que demuestran su utilidad como coadyuvante de la anestesia general
balanceada para reducir los consumos de los anestésicos inhalados y de los
opiáceos, según se constata en los reportes de estudios tanto de
experimentación como clínicos. (Eduardo Hernández-Bernal, 2011)
(Hodgson et al., 1999).
En nuestro estudio, se trabajó con rangos de población desde 18 a 60 años,
tuvimos una distribución regular en rangos de cada 12 años, la gran mayoría
de los individuos fueron de sexo femenino. Los pacientes que recibieron
lidocaína intravenosa comparados con los que no, tuvieron una probabilidad
mucho menor de incrementar su dolor entre los 30 a los 60 minutos
postoperatorios, este hallazgo es significativo (Tab.14).
El uso de Lidocaína intravenosa redujo en cerca de la mitad la probabilidad
de que el dolor moderado y severo persistan desde los 30 a los 60 minutos
postoperatorios en esta muestra (Tab.15), sin embargo no podríamos
extrapolar este dato al universo.
La dinámica del dolor en general, se presenta con incrementos, el principal
incremento del dolor fue de leve a moderado, pero llama la atención que en
un 18% aproximadamente de dolores leves migraron directamente a
moderado y severo (Ilustración 2).
46
A pesar de la dinámica de incremento, los pacientes con dolor severo y
moderado a los 30 minutos solo en un 8% aproximadamente se mantuvieron
así (Tab.7).
Con respecto al uso de analgesia de rescate nuestro estudio revela que la
mayoría de los pacientes requirió AINES a los 60 minutos posquirúrgicos y
con los opioides un tiempo comprendido entre 30 a 60 minutos
posquirúrgicos (ilustración 3 y 4).
Por otra parte el dolor severo se encontró con una frecuencia ligeramente
mayor en el grupo de 31 a 43 años, esta leve diferencia no fue significativa
(ilustración 5).
En lo que se refiere al sexo las mujeres tienen una probabilidad 3 veces
mayor de tener dolor severo, sin embargo no es una relación significativa.
No hay reportes en el manejo anestésico clínico donde se puedan comprobar
efectos tóxicos transoperatorios (Eduardo Hernández-Bernal, 2011), que
tampoco se visualizaron en el nuestro.
La lidocaína sigue gozando de popularidad por las características y las
ventajas que ofrece durante la anestesia general, sin embargo es necesario
realizar nuevos estudios tanto clínicos como observacionales que permitan
determinar con mayor precisión su papel en el control del dolor
posoperatorio.
47
CONCLUSIONES
1. El uso de lidocaína al 2 % sin epinefrina intravenosa en bolos en la
inducción y preextubación a 1.5mg /Kg redujo de manera muy
importante la probabilidad de tener dolor severo a los 60 minutos
postoperatorios, es estadísticamente significativo.
2. El uso de Lidocaína 2 % sin epinefrina intravenosa en bolos redujo en
la mitad la probabilidad de utilizar medicación de rescate.
3. Los pacientes que recibieron lidocaína 2 % sin epinefrina, tuvieron una
probabilidad mucho menor de incrementar su dolor entre los 30 a los
60 minutos postoperatorios.
4. El dolor severo se encontró con una frecuencia ligeramente mayor en
el grupo de 31 a 43 años, esta leve diferencia no fue significativa.
5. En la muestra encontramos que las mujeres tienen una probabilidad 3
veces mayor de tener dolor severo, sin embargo no es una relación
significativa al estudio.
48
RECOMENDACIONES
1. Considerar que los pacientes colecistectomizados por laparoscopia
que recibieron lidocaína 2 % sin epinefrina intravenosa en bolos en la
inducción y preextubación a 1.5mg /kg, tuvieron una probabilidad
mucho menor de incrementar su dolor entre los 30 a los 60 minutos
postoperatorios.
2. Realizar futuros estudios de tipo clínicos en búsqueda de una dosis
adecuada de lidocaína intravenosa en bolos para control del dolor
posoperatorio.
3. Usar lidocaína 2 % sin epinefrina intravenosa en bolos reduce a la
mitad el uso de medicamentos de rescate, deberá ser comprobado
con estudios clínicos.
4. Establecer Guías clínicas de Manejo del dolor postoperatorio en base
a estudios clínicos para la aplicación de lidocaína intravenosa en bolos
en pacientes colecistectomizados por laparoscopia, vista en el
Hospital donde se realizó el estudio es de uso común la lidocaína
aplicada con otros fines protectores del paciente como evitar flebitis o
disminuir el reflejo de tos al extubar, en el estudio se observó que
también se disminuye el dolor posoperatorio con el uso de lidocaína
intravenosa.
5. Recomendar el uso de bolos de lidocaína 2 % sin epinefrina
Intravenoso en la inducción y preextubación en los centros
hospitalarios para manejo de dolor en pacientes programados para
COLELAP.
49
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53
ANEXOS
54
ANEXO A
FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE
POSTGRADO POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
“EVALUACIÓN COMPARATIVA DE LA ANALGESIA POSOPERATORIA
MEDIANTE LA ESCALA EVA EN PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS
POR LAPAROSCOPIA QUE RECIBIERON BOLOS INTRAVENOSOS DE
LIDOCAINA VERSUS PACIENTES QUE NO LOS RECIBIERON EN EL
HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ, 2013 - 2014 .
FECHA ___________________
NÚMERO DE HISTORIA CLINICA: ____________
DIAGNOSTICO_________________________________________________
________
PROCEDIMIENTO
REALIZADO___________________________________________
METODO
ANESTESICO__________________________________________________
EDAD EN
AÑOS 18 a 30_____ 31 a 43_______ 44 a 60_______
SEXO
Femenino
Masculino
ASA Asa I
55
Asa II
Uso de
Lidocaína IV
a 1,5mg/Kg
Sí___________________ No____________________
Dolor posoperatorio
Tiempo de evaluación 30 min………. 60
min……….
Leve de 0 a 3
Moderado de 4 a 6
Severo de 7 a 10
Uso de opioides de rescate
Si__________
NO______________________
Tiempo transcurrido para el uso de medicamentos de rescate para el dolor posoperatorio
AINES TIEMPO_______ OPIOIDES TIEMPO__________
56
ANEXO B
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PROPÓSITO DEL ESTUDIO:
Este estudio tiene como propósito la evaluación comparativa de la analgesia posoperatoria mediante la escala EVA en pacientes colecistectomizados por laparoscopia que recibieron bolos intravenosos de lidocaína versus pacientes que no los recibieron en el Hospital Pablo Arturo Suárez, 2013 – 2014.
PROCEDIMIENTOS: si yo estoy de acuerdo en participar, las siguientes
cosas sucederán:
1. yo responderé a preguntas acerca de mi historia médica.
2. se me realizara un examen físico y se me tomaran mis signos vitales
(Presión arterial, Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria), para detectar
cualquier anormalidad.
3. Al inicio del procedimiento anestésico y antes de retirarme el tubo
endotraqueal se me administrará o no por vía venosa un medicamento
llamado lidocaína.
4. Se me registrara en forma continua la actividad de mi corazón a través del
electrocardiograma, la presión arterial y la saturación de oxigeno por medio
de la oximetría de pulso. Todos estos procedimientos no son invasivos (no
producen molestias) y se utilizan para brindar una mayor seguridad durante
el procedimiento.
5. Se me dormirá con un medicamento llamado propofol que tiene efecto
hipnótico y luego se me administrara un gas anestésico (Sevoflurano) y un
opioide (Remifentanilo).
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6. Después de haberme realizado el procedimiento un médico anestesiólogo
estará al pendiente de mi estado y me proporcionara los medios necesarios
para mantenerme lo más confortable posible.
BENEFICIOS: No obtendré beneficio económico, sin embargo, si acepto o
no, se me proporcionara la misma calidad de atención como si hubiera
participado.
RIESGOS: La probabilidad de que se presente alguna complicación
importante está presente pero es muy pequeña. Este medicamento
(lidocaína) ha sido utilizado durante muchos años en forma rutinaria en
pacientes sometidos a cirugía y la probabilidad de complicaciones cuando es
administrado por un anestesiólogo con experiencia es mínima. Sin embargo,
como cualquier otro procedimiento anestésico siempre existe un riesgo, en
este caso en particular el de toxicidad cardiaca y neurológica. Sin embargo la
dosis a utilizar está lejos de producir esta complicación y seré vigilado
constantemente y cualquier problema será manejado de manera oportuna.
CONFIDENCIALIDAD: La información proporcionada únicamente será
conocida por los médicos investigadores.
Excepto por esto, toda la información obtenida en el estudio será
considerada como confidencial y utilizada únicamente para propósitos de
investigación y publicación.
58
PREGUNTAS: El investigador ……………………………………ha discutido
conmigo la información y se ha ofrecido a responder todas mis preguntas. En
caso de que surgieran más preguntas puedo consultarlo en cualquier
momento.
DERECHO A RETIRARSE O REHUSAR: Mi participación en el estudio es
totalmente voluntaria y soy libre de rehusarme a tomar parte en el estudio o
retirarme en cualquier momento sin afectar la atención médica que se brinde.
CONSENTIMIENTO: Estoy de acuerdo en participar en el estudio se me ha
dado una copia de este documento y he tenido tiempo de leerla.
FIRMA DEL PACIENTE____________________________________
FECHA _________________________________________________
FIRMA DEL INVESTIGADOR________________________________
FIRMA DEL TESTIGO______________________________________
DIRECCIÓN______________________PARENTESCO____________
FIRMA DEL TESTIGO_______________________________________
DIRECCIÓN _____________________PARENTESCO_____________