Academia Nacional Mexicana de Bioética, A. C.

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Eutanasia

Dr. Enrique Mendoza CarreraAcademia Nacional Mexicana de Bioética, A. C.

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Dijo R. M. Rilke (Poeta)*2

"Déjenme morir mi propia muerte y no la muerte de los médicos",

enfrentando el diagnóstico de leucemia

al final de su vida.

* . 1875-1926

Principio de Proporcionalidad terapéutica

La afirmación de Rilke dirige nuestra atención al núcleo problemático que abordaré en esta plática: la pregunta sobre la licitud moral del rechazo o limitación de ciertas intervenciones médicas en el estado actual de desarrollo tecnológico, en relación al riesgo-beneficio o a la proporción de la relación medios-fines terapéuticos.

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Rose, oh reiner Widerspruch, Lust,Niemandes Schlaf zu sein unter sovielLidern.

Rosa, oh contradicción pura en el deleite de ser el sueño de nadie bajo tantos párpados.

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Breves antecedentes históricos La Antigua Grecia

La eutanasia no es algo nuevo y menos ligado al desarrollo de la medicina moderna. Es un problema persistente en la historia de la humanidad en el que se enfrentan ideologías diversas.

En la Antigua Grecia la eutanasia no planteaba problemas morales , ya que una vida mala no era digna de ser vivida y por lo tanto ni el eugenismo, ni la eutanasia complicaban a las personas.

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Por ejemplo, Platón, en La República*, propone que la medicina es para aquellos que "están sanos en su naturaleza, pero aquejados por alguna enfermedad específica" y no para "aquellos, cuyos cuerpos están en un estado de enfermedad interna", de modo que los tratamientos médicos sólo lograrán "hacer de su vida una prolongada miseria".

* *Fragmento del libro en papiro

En este sentido, los médicos griegos aprendían a reconocer aquellas situaciones en las cuales la enfermedad representa un obstáculo para la realización de una naturaleza que en sí misma está -por así decirlo - sana, de aquellas situaciones en las que es la misma naturaleza la que está enferma, llevando la vida humana a su término natural.

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La muerte, por tanto, no es considerada como una falla de la medicina, sino el término natural de la vida humana.

También la medicina hipocrática (Corpus Hippocraticum) invitaba a los médicos a reconocer aquellas situaciones en las que no se puede esperar que los esfuerzos médicos logren superar una enfermedad.

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La comprensión del estatuto natural de la muerte …

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La Edad Media

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Durante la Edad Media se produjeron cambios frente a la muerte y el acto de morir. La eutanasia, el suicidio y el aborto eran considerados como pecado, puesto que el hombre no podía disponer libremente sobre la vida, ya que esta le era dada por Dios. La muerte repentina se consideraba como una muerte mala, ya que se quería estar plenamente consciente, para despedirse de familiares y amigos para así poder presentarse en el más allá con un claro conocimiento del fin de la vida.

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La modernidad

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La llegada de la modernidad rompe con el pensamiento medieval, la perspectiva cristiana deja de ser la única y se conocen y se discuten las ideas de la Antigüedad Clásica. La salud puede ser alcanzada con el apoyo de la técnica, de las ciencias naturales y de la medicina.

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La época contemporánea

Desde fines del siglo XIX, una nueva orientación comienza a exteriorizarse entre los médicos, los pacientes y la sociedad en general.

A comienzos del siglo XX, se fundaron en numerosos países europeos, sociedades para la eutanasia y, se promulgan informes para la autorización de una eutanasia activa.

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Hay pensadores que justifican el termino activo de la vida, como el filósofo inglés Francis Bacon (1623) o Tomás Moro con la Utopía en (1516) , pero sin embargo, en la práctica, el comportamiento general de los médicos no siguió la idea de estos filósofos .

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Por lo tanto, en términos modernos, la percepción de inutilidad médica derivada del Cuerpo Hipocrático podría considerarse como una noción probabilística.

Hipócrates rechaza aquellos esfuerzos médicos que no lograrán la cura en términos de probabilidades.

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Platón, en cambio, sostiene un concepto cualitativo de inutilidad, rechazando aquellas terapias que conducirán a prolongar una agonía.

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Es así como las tradiciones más antiguas reconocen tanto aspectos cuantitativos como cualitativos del concepto de inutilidad médica.

Sin embargo, tanto los aspectos cuantitativos como los cualitativos se relacionan con una noción subyacente, que es la idea de que el resultado no guarda relación con los esfuerzos.

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Es esta mención precisamente el contenido del Principio de Proporcionalidad Terapéutica.

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Eutanasia y el Principio de Proporcionalidad

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Caso Quinlan de Eutanasia

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El asunto de Karen Ann Quinlan en los EEUU (1976) atrajo el interés de la opinión pública hacia este problema, poniendo de manifiesto la necesidad de identificar los criterios morales que legitiman las decisiones de limitar terapias médicas en determinadas circunstancias.

Coma por consecuencia de la ingestión de alcohol y barbitúricos, a los 21 años de edad, sufriendo un daño cerebral irreversible.

Fue mantenida con vida en forma artificial hasta 1985, después de un largo proceso legal iniciado por sus padres para permitirle morir.

Su caso abrió un debate sobre la eutanasia y aportó preguntas importantes en cuestiones como bioética y derechos civiles.

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En 1976, los Quinlan llevaron su caso a la Corte Suprema de Nueva Jersey, que autorizó la decisión de los padres. Cuando fue quitada del respirador, Quinlan sorprendió al mundo porque continuó respirando de forma no asistida, alimentando la remota posibilidad de recuperación, siendo alimentada artificialmente por nueve años más.Vivió en estado vegetativo persistente hasta su muerte por neumonía en 1985; pesaba apenas 36 kilos

Su caso sirvió para abrir un debate a la pregunta sobre la licitud moral del rechazo o limitación de ciertas intervenciones médicas en el estado actual de desarrollo tecnológico, atrayendo el interés de la opinión pública hacia este problema, poniendo de manifiesto la necesidad de identificar los criterios morales que legitiman las decisiones de limitar terapias médicas en determinadas circunstancias y sobre el consumo de medicamentos en forma no medicada.

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Al respecto, el avance de las medidas de soporte vital ocurrido en las últimas décadas en las unidades de cuidados intensivos confiere mayor complejidad a esta pregunta, pues se sabe que el retiro o limitación de estas medidas conducirá casi siempre a la muerte del paciente.

En este contexto, la identificación de criterios que permitan establecer cuales intervenciones médicas son moralmente obligatorias, haría posible evitar caer en conductas extremas ya sea por exceso (la así llamada medicalización de la muerte) o por defecto (eutanasia por omisión, comúnmente llamada eutanasia pasiva).

Definición de Eutanasia

Eutanasia

Es la acción u omisión que, para evitar sufrimientos a los pacientes enfermos o terminales, acelera su muerte con su consentimiento o sin él.

También eutanasia es la muerte sin sufrimiento físico. La palabra deriva del griego: ευ eu (‘bueno’) y θάνατος thanatos (‘muerte’).

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Definición de Eutanasia

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Es todo acto u omisión cuya responsabilidad recae en personal médico o en individuos cercanos al enfermo, y que ocasiona la muerte inmediata de éste con el fin de evitarle sufrimientos insoportables o la prolongación artificial de su vida. Actualmente, se distingue del término “muerte digna” que consiste en el otorgamiento de medidas médicas paliativas (que disminuyen el sufrimiento o lo hacen tolerable), de apoyo emocional y espiritual a los enfermos terminales.

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Eutanasia Criterios de clasificación o denominación

Existe mucha confusión en cuanto a la forma de calificar la eutanasia actualmente. En un principio, se la califica de directa o indirecta en cuanto existe o no la intención de provocar primariamente la muerte en las acciones que se realizan sobre el enfermo terminal. Su equivalente sería eutanasia activa y eutanasia pasiva, respectivamente. También se utilizan, en forma casi sinónima, las calificaciones de positiva y negativa respectivamente.

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Eutanasia Directa / Activa

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Eutanasia directa

Adelantar la hora de la muerte en caso de una enfermedad incurable, esta a su vez posee 2 formas:

Activa

Consiste en provocar una muerte indolora a petición del afectado cuando se es víctima de enfermedades incurables muy penosas o progresivas y gravemente invalidantes; el caso más frecuentemente mostrado es el cáncer. Se recurre, como se comprende, a substancias especiales mortíferas o a sobredosis de morfina.

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Eutanasia Pasiva

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Se deja de tratar una complicación, por ejemplo una bronconeumonía, o de alimentar por vía parenteral u otra al enfermo, con lo cual se precipita el término de la vida; es una muerte por omisión. De acuerdo con Pérez Varela “la eutanasia pasiva puede revestir dos formas: la abstención terapéutica y la suspensión terapéutica. En el primer caso no se inicia el tratamiento y en el segundo se suspende el ya iniciado ya que se considera que más que prolongar el vivir, prolonga el morir” Debe resaltarse que en este tipo de eutanasia no se abandona en ningún momento al enfermo.

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Eutanasia indirecta 

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Consiste en efectuar procedimientos terapéuticos que tienen como efecto secundario la muerte, por ejemplo la sobredosis de analgésicos, como es el caso de la morfina para calmar los dolores, cuyo efecto agregado, como se sabe, es la disminución de la conciencia y casi siempre una abreviación de la vida. Aquí la intención, sin duda, no es acortar la vida sino aliviar el sufrimiento, y lo otro es una consecuencia no deseada.

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En la actualidad se sustentan diferentes opiniones sobre la eutanasia y son variadas las prácticas médicas y las legalidades en los distintos países del mundo.

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El término eutanasia ha sido muchas veces separado de su significado real, por ejemplo con el caso de los nazi, ya que hablaban de eutanasia para referirse a la eliminación de minusválidos y débiles. De ahí que se juzgara como ilegal toda clase de eutanasia activa sin aclaración y consentimiento o en contra de la voluntad de los afectados.

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Conceptos relacionados

Suicidio asistidoSignifica proporcionar en forma intencional y con conocimiento a una persona los medios o procedimientos o ambos necesarios para suicidarse, incluidos el asesoramiento sobre dosis letales de medicamentos, la prescripción de dichos medicamentos letales o su suministro. Se plantea como deseo de extinción de muerte inminente, porque la vida ha perdido razón de ser o se ha hecho dolorosamente desesperanzada

Cacotanasia Es la eutanasia que se impone sin el

consentimiento del afectado. La palabra apunta hacia una mala muerte.

Ortotanasia Consiste en dejar morir a tiempo sin

emplear medios desproporcionados y extraordinarios. Se ha sustituido en la terminología práctica por muerte digna, para centrar el concepto en la condición ("dignidad") del enfermo terminal y no en la voluntad de morir.

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Distanasia

Consiste en el "encarnizamiento o ensañamiento terapéutico", mediante el cual se procura posponer el momento de la muerte recurriendo a cualquier medio artificial, pese a que haya seguridad que no hay opción alguna de regreso a la vida, con el fin de prolongar su vida a toda costa, llegando a la muerte en condiciones inhumanas, aquí se buscan ventajas para los demás, ajenas al verdadero interés del paciente.

Eutanasia y Enfermedad Terminal

Para que la eutanasia sea considerada como tal, el enfermo ha de padecer, necesariamente, una enfermedad terminal o incurable, y en segundo lugar, el personal sanitario ha de contar expresamente con el consentimiento del enfermo

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La opinión de Francis Bacon

Para Bacon, el deseo del enfermo es un requisito decisivo de la eutanasia activa; la eutanasia no puede tener lugar contra la voluntad del enfermo o sin aclaración:

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Quien se ha convencido de esto, quien termina su vida, ya sea voluntariamente a través de la abstención de recibir alimentos o es puesto a dormir y encuentra salvación sin darse cuenta de la muerte. Contra su voluntad no se debe matar a nadie, se le debe prestar cuidados igual que a cualquier otro.

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Argumentos en contra

Al optar por la eutanasia, se entrega la libertad y al mismo tiempo acabando con ella.

Los límites de la Eutanasia : ¿bajo qué circunstancias se debe aplicar? ¿cómo legislarla ? aunque aquí se plantean ciertos límites, aún no es claro cómo aprobarla, bajo qué límites.

Existe una dificultad de toma de posición en el caso de los enfermos mentales.

Las expectativas : ¿Cómo sé si aquella persona que hizo su testamento en vida autorizando ésta práctica no se arrepintió en el último momento ?

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“Mientras hay vida hay esperanza" dice un refrán popular, sin embargo, hay que analizar y desentrañar aún más el verdadero significado de esta frase, alguien podría decir, ¿y si al otro día se encuentra la cura contra ésta enfermedad ?

Podrían aumentar el número de eliminaciones a débiles y personas con deficiencias mentales así mismo, aumentarían las presiones sobre el ejecutante del acto por parte de la familia.

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Los mismos ejecutantes podrían ser tomados como verdugos, lo que puede implicar en una sociedad como la nuestra, una pérdida de confianza en la persona tratante de la enfermedad

Podrían aumentar el número de homicidios con máscara de eutanasia, con el sólo fin de cobrar jugosas herencias

Podría aplicarse la eutanasia sólo para dar lugar al jugoso negocio del tráfico de órganos, lo que muestra que podrían haber intereses económicos y políticos tras su aprobación.

Podrían disminuir los recursos destinados a la cura de una enfermedad, ya que podría salir más económico dejar morir a las personas y con ello se disminuye así mismo, el esfuerzo de investigación en la medicina.

Se puede perder la esperanza de vivir, si como viejos las personas son dejadas de lado, aisladas en asilos, como enfermos pueden ser eliminados simplemente. La decisión que conlleve al acto, es del todo irreversible.

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Argumentos a favor

Toda persona tiene derecho a disponer de su propia vida, y puede reivindicar la autonomía como parte integral de la dignidad humana y expresión de ésta.

Una vida en determinadas condiciones es indigna, la imagen que proyecta ante los seres cercanos o aún en los otros, puede ser considerada como humillante e indigna.

¿Por qué aceptar una forma de existencia en circunstancias limitadísimas ? sacrificando , en cierta forma, a parientes y amigos ?

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Así como se tiene un derecho a vivir con dignidad, ¿por qué no tener un derecho a morir dignamente ?

No debe intentarse prolongar la vida cuando ésta no se pueda vivir, haciendo del paciente no un ser humano, sino un caso clínico interesante (como ocurre en los hospitales universitarios actualmente)

Podría institucionalizarse unos derechos no sólo del paciente terminal, sino de la familia en sí.

¿Es justo morir de un modo tan doloroso ?

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Opinión personal

Por estas razones, pienso que en el momento en que una persona decida acabar con su vida debe de ser apoyada psicológicamente por profesionales y especialistas y ser ayudada por estos para cambiar de opinión. Si se da el caso de no se puede remediar la situación y no se ve cura futura se le podría permitir abandonar el tratamiento o que se le indujera una muerte sin que esta sufriera.

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Personalmente, estoy de acuerdo con el derecho a la muerte inducida clínicamente pero solo en situaciones extremas y en las que se consideren realmente complicadas.

Toda persona debe tener derecho a decidir sobre su propia vida y cuando quiere acabar con ella, pero no por eso, se debe de llegar a la situación extrema de una sociedad materialista en la que la persona por el simple hecho de estar enferma, se haga inservible y se considere que no tiene valor ninguno, haciendo de este derecho un abuso incontrolable.

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Juicios de proporcionalidad terapéuticas y actitudes fundamentales …

Pienso que la clave de respetar a cada persona en virtud de su dignidad intrínseca. La afirmación de la dignidad de la persona es un postulado básico común a posturas éticas de orientaciones filosóficas diversas en la actualidad.

Esta norma moral fundamental se traduce en la práctica médica en el deber de respetar a cada paciente en su dignidad de persona, sea este mentalmente competente, incompetente, permanentemente inconsciente, crónica o agudamente enfermo, mayor o menor, etc.

Como establece el Manuel de Ética de la AMA (1992, p. 948): "el médico debe mantener en toda instancia la dignidad de la persona y el respeto por la unicidad de cada persona."

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1.- Respeto por la dignidad de la persona y compasión como guías del juicio de proporcionalidad.

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Sin embargo, esta norma general debe traducirse en cada caso en acciones concretas. En mi opinión, la guía para aplicar este principio general a situaciones particulares viene dada por una actitud fundamental del médico: la compasión.

Con frecuencia se considera que el término compasión es sinónimo de pena.

Yo lo definiría más bien como la virtud por la que tomamos conciencia del dolor o sufrimiento de otra persona y nos empeñamos en aliviarlo en lo que de nosotros dependa.

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El papel de la prudencia en los juicios de proporcionaliadad

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Hemos visto que los juicios de proporcionalidad terapéutica se refieren siempre a situaciones clínicas particulares. En la ponderación de los diferentes elementos en ellos involucrados ha intervenir, por tanto, la virtud de la prudencia.

Habría que precisar aquí lo que entendemos por prudencia, puesto en la actualidad este concepto no tiene un significado unívoco.

Como ha propuesto Wildes (1995), la filosofía contemporánea ha identificado la prudencia con la noción de defensa de intereses personales.

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Toda decisión de limitar terapias se apoya, en última instancia, un juicio de conciencia. De la concepción de la conciencia como norma próxima de moralidad o ley práctica que gobierna nuestros actos concretos, se deriva el deber moral de respetar los juicios de conciencia de cada persona.

Por consiguiente, las mismas razones que obligan al médico a respetar las decisiones de sus pacientes, fundamentan el derecho que tiene el médico a no ser forzado a obrar en contra de su conciencia y de lo que le dicta el estado actual de su arte.

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Si en algún caso excepcional existiera una discrepancia de opiniones importante, que persistiera aún después de optimizar los esfuerzos de comunicación, un médico podría verse obligado a derivar al paciente que solicite intervenciones que él objete en conciencia. "No puede exigirse al médico que viole sus valores personales fundamentales, ni las normas que dicta la de práctica científica, la ética, o la ley." (ACP Ethics Manual 1992, p.948).

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Conclusiones

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Como criterio moral para legitimar las decisiones de limitar terapias médicas se ha propuesto el principio de proporcionalidad terapéutica. Todo juicio de proporcionalidad terapéutica incluye tanto aspectos cuantitativos como cualitativos referentes a los medios y al fin. A pesar de que ambos aspectos están estrechamente vinculados, resulta metodológicamente útil hacer un esfuerzo por separarlos.

Se podría decir así, simplifcando, que la evaluación del componente cuantitativo de un juicio de proporcionalidad corresponde principalmente al médico en virtud de su expertise técnica, mientras que la valoración del componente cualitativo debe involucrar necesariamente al paciente y/o sus familiares, en virtud del principio de autonomía.

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La correcta aplicación del principio de proporcionalidad terapéutica presupone una concepción personalista de la práctica médica y exige actitudes morales fundamentales como el respeto por la dignidad de cada persona humana y la compasión. Cuando se aplica en este espíritu personalista, el principio de proporcionalidad resulta muy útil para discernir acerca de la legitimidad moral de decisiones de rechazar o limitar terapias médicas en el actual estado del desarrollo tecnológico.

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