Pulpabevarende metoder til behandling af profund caries

- et litteraturstudie

DKTE opgave 2012/2013

Else Reintoft, Vejle Kommune

Line Wøldike Risak, Vejen Kommune

Vejleder Nuno V. Hermann DDS,PHD.

2

Indledning

Traditionelt set er profund dentincaries blevet behandlet med total renekskavering i én seance

efterfulgt af fyldningsterapi af forskellig slags. Man har altså forsøgt at fjerne alt blødt og

inficeret dentin. Hvis det har ført til perforation til pulpa, har man behandlet med direkte

overkapning, pulpotomi eller ekstirpation af hele pulpa. I de senere år er man blevet tiltagende

opmærksom på pulpa-dentin-kompleksets regenerative potentiale. Der er mere fokus på

fordelene ved at bevare en vital pulpa via forskellige skånsomme behandlingsteknikker. Mange

af disse er beskrevet i litteraturen f.eks. SEAL, ultrakonservativ cariesfjernelse, delvis

ekskavering/indirekte overkapning, gradvis ekskavering og Hall teknikken (1). I Den

Kommunale Tandpleje har man taget mange af disse behandlingsprincipper til sig, og derfor

synes vi det kunne være interessant at gennemgå litteraturen på området og på den måde

finde ud af, om vi har belæg for at gøre som vi gør. Eftersom vi primært behandler børn og

unge, synes vi de pulpabevarende metoder er yderst relevante at have med i

behandlingsovervejelserne. Vi vil i denne opgave lægge hovedvægten på den gradvise

ekskavering og den delvise ekskavering af profund caries i de permanente tænder.

Definition af profund caries

Vi har valgt at beskæftige os med profund caries i denne opgave, og derfor har vi søgt efter en

definition på profund caries. Generelt forstås profund caries som caries strækkende sig dybt

ind i tanden i pulpal retning, og dermed stor risiko for perforation til pulpa ved renekskavering.

3

Flere har forsøgt ud fra røntgendiagnostik at inddele caries mere systematisk.

I. Mejàre bruger i 1985 f.eks. at diagnosticere approksimal profund caries ud fra om det

strækker sig ind i den inderste halvdel af dentinen (4).

L. Bjørndal bruger i flere af sine artikler (2) at inddele dentinen i fjerdedele. Han vælger at

definere profund caries som caries strækkende sig 3/4 eller mere ind i dentinen.

K. Ekstrand (3) har beskrevet profund caries, som caries strækkende sig ind i den inderste

tredjedel af dentinen.

Profund caries defineres tilsyneladende forskelligt, og der vil være variation fra tandlæge til

tandlæge i hvilke cariesangreb, der betragtes og behandles som profunde.

Pulpa- og dentinvævets forsvarsmekanismer

I dette afsnit redegøres for hvad der sker i pulpa og i dentinen som reaktion på caries, også

kaldet tandens forsvars- og helingsmekanismer (4).

Ved den traditionelle behandlingsmetode, hvor man i én seance ønsker at fjerne alt blødt og

inficeret dentin, risikerer man at forstyrre og afbryde de gavnlige fysiologiske processer, som

foregår i tandvævene som reaktion på cariesaktiviteten. Ved klinisk at tilrettelægge sin

Definition af profund caries

I. Mejàre (4) Inderste 1/2 af dentinen

K. Ekstrand (3) Inderste 1/3 af dentinen

L. Bjørndal (2) Inderste 1/4 af dentinen

4

behandling af caries, så det primære bliver at caries ændres fra aktivt til inaktivt, får tanden tid

til i nogen grad at hele og forsvare sig. Senere kan der evt. udføres en permanent restaurering

af den mistede tandsubstans. Denne metode mindsker risikoen for eksponering af pulpa under

renekskavering, og hermed øges chancen for at bevare en vital pulpa.

Dentin og pulpa er tæt forbundet via odontoblastudløberne i tubuli. Denne tætte forbindelse

gør det relevant at tale om et samlet pulpa-dentin-kompleks.

Dette kompleks har forskellige forsvarsmekanismer, når cariesaktivitet finder sted på en tand.

I en cariesproces sker en vekslen mellem demineralisering og remineralisering, afhængig af

cariesaktiviteten. Ved lav eller standset aktivitet kan der genudfældes mineralske krystaller i

den inderste carierede dentin (stammende fra opløst hydroxylapatit under cariesprocessen).

Denne udfældning samt langsom aflejring af tubulær dentin gør dentinen meget mindre

permeabel end ikke-carieret dentin, og udgør et forsøg på at aflukke den direkte passage via

tubuli til pulpa.

Odontoblasterne reagerer også på caries med at øge aflejringen af sekundær dentin ind mod

pulpa. Dette foregår også i sunde tænder uden caries, men i større grad i carierede tænder.

Ligeledes dannes der tertiær dentin ind mod pulpa, ofte med tubuli under langsom

progredierende caries.

Alle disse forandringer fører til mindre væskebevægelse og heraf følgende mindre følsomhed

af tanden.

Ved hurtigt progredierende caries dannes der ingen eller en ringere atubulær kvalitet af

tertiærdentin (5). Tertiær dentin kan også dannes af andre celletyper end odontoblaster.

5

I pulpa ses reaktion på dyb caries desuden ved tilstedeværelse af inflammatoriske celler

(lymphocyter, makrofager og plasmaceller), som udgør en del af et forsvar mod skadelige

påvirkninger af pulpa-dentin-komplekset.

Den fremherskende praksis ved behandling af profund caries er stadig total fjernelse af alt

carieret dentin i én seance.

Mange forskere verden over har i mange år beskæftiget sig med at finde frem til andre og

bedre behandlingsmetoder under hensyntagen til ovennævnte processer.

Den gradvise ekskavering er efterhånden blevet et udbredt og anvendt alternativ, og vi vil

senere i opgaven gennemgå artikler, der undersøger effekten af disse såvel som de delvise

ekskaveringer.

Metoder til behandling af profund caries

Der findes adskillige metoder til behandling af profund caries; de 3 vi har valgt at fokusere på

her er: a) total renekskavering i én seance, b) gradvis ekskavering i to eller flere seancer samt

c) partiel/delvis ekskavering. Vi vil kort definere disse.

a) Komplet renekskavering i én seance vil sige at man tilstræber at fjerne alt blødt og

inficeret væv med bor eller ekskavator på ét besøg. Nogle mener også at misfarvet

dentin bør fjernes (4). Herefter laves fyldningsterapi, med eller uden brug af

bunddækning. Denne metode har været den mest fremherskende i mange år, men

faktum er, at den har meget ringe evidens. Man ved i dag, at man ikke kan fjerne alle

mikroorganismer. Der vil også ofte være en stor risiko for perforation til pulpa, når der

er tale om profund caries.

6

b) Gradvis ekskavering er en metode man har forsket i i mange år. Den er beskrevet i

litteraturen første gang i 1938 af C.F. Bodecker (15). Sidenhen er fulgt en del

undersøgelser med forskelligt design. Overordnet kan metoden beskrives ved, at man

ved første besøg kun fjerner en del af den bløde dentin. Tanden rengøres fuldstændigt

i periferien, men pulpanært efterlades blød, carieret dentin. Herefter bliver kaviteten

lukket med en provisorisk fyldning og patienten sendt hjem. Efter en periode bliver

tanden genåbnet, den resterende bløde og inficerede dentin fjernes og der laves en

endelig restaurering af tanden. Det provisoriske materiale kan være calciumhydroxid,

zinkilte-eugenol, amalgam, glasionomer eller komposit plast. Perioden imellem de 2

seancer er meget varierende i de forskellige undersøgelser der er lavet, svingende fra

få uger til flere år. I de nyere undersøgelser bruges længere intervaller end i de

tidligere studier. Man kan vælge at lave flere seancer end 2, hvis caries stadig findes

for pulpanært og risikoen for perforation for stor ved renekskavering. Teorien bag

denne metode er, at caries-processen standses, når der ikke længere er næring til de

resterende bakterier. Pulpa får tid til at danne tertiær dentin, således at en perforation

til pulpa ved den endelige ekskavering er mindre sandsynlig.

Det er beskrevet i litteraturen at mellem seancerne i den gradvise ekskavering sker en

ændring i den efterladte carierede og demineraliserede dentin. Ved genåbning findes

dentinen hårdere, mørkere og tørrere i forhold til ved den første ekskavering (6).

c) Partiel/delvis ekskavering eller indirekte overkapning betyder, at man fjerner det

meste af det demineraliserede væv, men efterlader en smule caries i kavitetens bund,

så perforation til pulpa undgås (4). Herefter lægges typisk en calciumhydroxid-holdig

7

bunddækning, og tanden restaureres med en endelig fyldning. Man vil typisk

kontrollere for evt. cariesudvikling på røntgen med jævne mellemrum. Metoden

udspringer af, at man i dag ved, at cariesprocessen er drevet af aktiviteten i biofilmen

på tandoverfladen (4). Derudover har mikrobiologiske studier vist, at antallet af

mikroorganismer falder drastisk mellem seancerne ved den gradvise ekskavering. De

resterende bakterier repræsenterer desuden ikke længere en typisk cariogen flora (7).

Teorien er, at når restcaries forsegles med en tæt fyldning, vil caries-processen

standse, og tilstedeværelsen af de resterende mikroorganismer anses for at være

irrelevant og uskadelig for pulpa.

Alle tre metoder forudsætter naturligvis tænder med vitale pulpae.

I den kliniske situation kan pulpas tilstand være svær at vurdere, idet pulpa ikke kan

observeres direkte. Afgørelsen af hvorvidt den er vital eller avital, beror på indirekte

diagnostiske metoder. Det kan f.eks. være vitalitetstest (eltest, kuldetest), røntgen og

subjektive symptomer (8).

Litteraturgennemgang

Vi har søgt under gradvise og delvise ekskaveringer på PubMed og udvalgt 11 artikler, som vi

har fundet relevante; 2 Cochrane reviews, 2 reviews og 7 artikler (randomiserede kliniske

undersøgelser, kontrollerede kliniske undersøgelser og case studier). I det følgende beskrives

det kort hvordan de enkelte undersøgelser er lavet, og hvilke resultater man er kommet frem

til.

8

Leksell et al. har i 1996 (12) lavet en randomiseret undersøgelse, hvor der måles frekvensen af

pulpaeksponering efter henholdsvis gradvis ekskavering og komplet renekskavering i én

seance. 116 patienter (6-16 år) deltog med ialt 127 permanente tænder.

Caries skulle have en dybde så eksponering af pulpa kunne forventes ved komplet

renekskavering (vurderet på røntgenbillede). Lette provokerede symptomer fra de inkluderede

tænder blev accepteret, og de gradvise ekskaveringer blev udført med intervaller mellem 8 og

24 uger. Det var 6 forskellige pædodonter der udførte behandlingerne.

Man fandt en signifikant forskel mellem de to behandlingsmetoder af profund caries. 17,5 %

med eksponering af pulpa ved gradvis ekskavering og 40 % ved komplet renekskavering.

Der blev lavet 12 måneders kontrol på 80 af de 89 tænder uden pulpaeksponering (40 fra hver

ekskaveringsgruppe). Alle de kontrollerede tænder havde normale radiologiske og kliniske

forhold. I dette studie er der ikke lavet en egentlig måling af cariesdybde/udstrækning, sådan

som vi senere finder bl.a. L. Bjørndal gøre det (10).

L. Bjørndal og A. Thylstrup (6) har i 1998 lavet et praksis-baseret studie af gradvise

ekskaveringer og fulgt dem med 1 års kontrol.

Almindelige praktiserende tandlæger udførte behandlingerne på de 94 involverede tænder på

patienter mellem 11-65 år. Det var også de praktiserende tandlæger selv, der udvalgte egnede

carierede tænder til undersøgelsen. Undersøgelsen er lavet uden kontrolgruppe.

9

Kriteriet for udvælgelsen var, at caries skulle være så dybt, at det med stor sandsynlighed ville

ende i pulpaeksponering ved komplet renekskavering i én seance. Mere end to-tredjedele af

tænderne havde caries strækkende sig 75 % eller mere ind i dentinen.

Behandlingerne blev udført over 2-3 seancer med interval på 2-19 måneder; i gennemsnit 6

måneder.

Kun i 5 tilfælde opstod pulpaperforation efter sidste renekskavering.

Ved 12 måneders kontrol på de 89 tænder uden perforation til pulpa efter endt ekskavering,

fandt man hverken subjektive eller objektive kliniske symptomer. I ét tilfælde mistedes den

provisoriske alu-hætte efter renekskavering, hvilket førte til endodontisk behandling.

L. Bjørndal et al. har i 2010 (10) i en stor randomiseret undersøgelse med 314 deltagende

patienter over 18 år undersøgt succesraten for gradvise ekskaveringer i forhold til direkte

komplet renekskavering.

Betingelse for at deltage er caries i en tand 3/4 eller mere ind i dentinen. Ingen radiologiske

eller kliniske tegn på pulpapatologi, dog er det værd at bemærke, at tænder med forudgående

lette symptomer også inkluderes i denne undersøgelse.

Begge typer behandling blev foretaget over to seancer, altså begge med indlæg af midlertidig

fyldning i en periode. Tænderne blev genåbnet efter 8-12 uger.

Gradvise ekskaveringer førte til færre pulpaeksponeringer end den komplette renekskavering.

Efter 1 års kontrol måltes signifikant højere succesrate med gradvise ekskavering (74 %) i

forhold til komplet renekskavering (62,4 %). Succes defineres ved at tanden efter 1 år er uden

10

symptomer, har positiv reaktion ved el- eller kuldetest samt normalt radiologisk udseende

apikalt.

Der fandtes desuden en anelse bedre chance for succes ved yngre patienter.

Af undersøgelsen fremgår det, at forudgående symptomer fra en tand påvirker chancen for

succes negativt. Det har derfor sandsynligvis påvirket resultaterne negativt, at der er

inkluderet tænder med forudgående symptomer i denne undersøgelse.

I samme studie undersøgte man desuden effekten af direkte pulpaoverkapning overfor partiel

pulpotomi i 58 tænder med pulpaeksponering. Ud af dette materiale fandtes ingen signifikant

forskel på de to behandlingstyper ved pulpaeksponering, men pulpaoverlevelsen fandtes

generelt lav ved 1 års-kontrollen (32,8 %).

M. Maltz et al. (9) har i 2012 i et stort randomiseret multicenter studie sammenlignet

succesraten af henholdsvis gradvis ekskavering og delvis ekskavering af dybe carieslæsioner.

299 behandlinger blev udført og patienterne var mellem 6 og 53 år.

Der medtages permanente molarer med dyb caries strækkende sig halvvejs eller mere ind i

dentinen på røntgen. Ingen radiologiske eller kliniske tegn på pulpapatologi.

Behandlingsintervallet ved den gradvise ekskavering var i gennemsnit 120 dage. Efter en 3-årig

periode blev 213 af tænderne kontrolleret.

Succesraten for den delvise ekskavering var 91 %, og 69 % for den gradvise ekskavering. Succes

blev vurderet på pulpavitalitet, målt som positiv respons på kuldetest, fravær af spontan

smerte, ingen perkussionsømhed og fravær af apikale forandringer på røntgen. Dette var

statistisk signifikant. Derudover fandtes der signifikant sammenhæng på antallet af

11

restaurerede flader således at 1-fladede læsioner havde større succesrate end 2- og fler-

fladede læsioner. Ligeledes sås større succesrate i gruppen af patienter under 17 år end dem

over 17 år.

Årsagen til, at der fandtes statistisk signifikant forskel på de to typer behandling i dette studie,

kan skyldes et stort antal af gradvise ekskaveringer, der ikke blev renekskaveret som planlagt.

Medtages kun de færdiggjorte gradvise ekskaveringer ses tilsvarende succesrate som ved den

delvise ekskavering.

I dette studie oplevede man ingen negative konsekvenser ved den efterladte carierede dentin

ved de delvise ekskaveringer.

Maltz et al. (13) har i 2002 delvist ekskaveret 32 tænder med dyb caries. Disse blev undersøgt

klinisk, mikrobiologisk og radiologisk.

Patienterne var mellem 12 og 23 år og de 17 af læsionerne var udelukkende okklusale. Kun

tænder hvor der vurderes at være risiko for pulpaperforation ved renekskavering medtages, og

ingen af tænderne udviste kliniske eller radiologiske tegn på pulpapatologi.

I første seance ekskaveres rent i periferien, og der efterlades et lag af blød dentin i

kavitetsbunden, så pulpa ikke eksponeres. Der ilægges calciumhydroxid-holdig bunddækning

og IRM. Tænderne genåbnes efter 6-7 måneder for at lægge permanent kompositfyldning,

men uden yderligere renekskavering.

I begge seancer registreredes:

1. Klinisk konsistens og farve af den efterladte carierede dentin.

12

2. Standardiserede bitewing-optagelser, hvor forskellen på den radiolucente zones

densitet blev evaluereret v.h.a. digital subtraktion.

3. Mikrobiologiske prøver af den carierede efterladte dentin.

30 tænder blev evalueret, da der i én tand var pulpaeksponering efter fjernelse af provisoriet,

og én tand fik pulpanekrose.

Klinisk var dentinen blød i alle 30 tænder lige efter den delvise ekskavering, og farven var

lysebrun i langt de fleste (21 tænder). Resten var mørkebrune, og en enkelt var gul. Efter

intervallet var dentinen i alle 30 tilfælde tør og de 24 var hårde, 5 var læderagtige, og kun en

enkelt var stadig blød. Langt de fleste tænder var nu mørkebrune (25 tænder), og resten var

lysebrune. Så tendensen var altså mørkere, hårdere og tørrere, hvilket stemmer med en

standset carieslæsion. Efter intervallet fandtes en sammenhæng mellem den lysebrune farve

og den læderagtige konsistens, og også imellem den mørkebrune farve og den hårde dentin.

Der sås ingen forskel på mængden af bakterier i de lysebrune og de mørkebrune læsioner, og

der sås heller ingen forskel på bakteriemængden og de forskellige dentinkonsistenser.

Radiologisk fandt man en forøgelse af densiteten i den radiolucente zone efter

behandlingsintervallet i forhold til inden, hvilket tyder på et øget mineralindhold.

Mikrobiologisk sås et signifikant fald i bakterieantallet, hvilket indikerer en nedsat eller helt

fraværende metabolisk aktivitet. Efter behandlingsintervallet fandt man hverken vækst af S.

Mutans eller Lactobacillus.

L. Bjørndal og T. Larsen (7) har i et case-studie fra 2000 undersøgt den dyrkbare mikroflora før

og efter gradvis ekskavering i 9 permanente tænder med dybe approksimale carieslæsioner.

13

Alle tænder undtagen én havde caries i to-tredjedel af dentinens tykkelse eller dybere

(vurderet på røntgen). Der var ingen radiologiske eller kliniske tegn på pulpapatologi.

Der blev taget mikrobiologiske dentin-prøver før og efter den første ekskavering samt før og

efter den endelige ekskavering. Behandlingsintervallet var 4-6 måneder og mellem seancerne

ilægges calciumhydroxid-holdig bunddækning og en midlertidig fyldning. De mikrobiologiske

prøver blev dyrket, farvet og beskrevet. Der blev også lavet en vurdering på dentinens farve,

hårdhed og fugtighed efter første ekskavering og igen før renekskavering v.h.a.

standardiserede skalaer.

Ingen af behandlingerne resulterede i perforation til pulpa efter den endelige ekskavering, og i

de fleste af læsionerne registreredes den efterladte demineraliserede dentin klinisk mørkere,

hårdere og tørrere før sidste ekskavering.

Der var ikke den store forskel i mikrofloraens sammensætning før og efter den første

ekskavering, men antallet af dyrkbare mikroorganismer faldt. Mikrofloraen i prøve 1 og 2 (ved

første seance) var sammenlignelig med den man normalt finder i dybe carieslæsioner. 70 % af

de tilstedeværende mikroorganismer var Gram-positive stave med Lactobacillus som den mest

dominerende type. I de fleste prøver fandtes også fakultative og obligat anaerobe Gram-

negative kokker og stave og lejlighedsvis sortpigmenterede arter. Jo mere åbne læsionerne

var, des mere heterogen var mikrofloraen.

Efter behandlingsintervallet, inden renekskavering (prøve 3), sås igen en reduktion i antallet af

dyrkbare mikroorganismer og endnu mere efter renekskaveringen (prøve 4). I 2 af prøverne

efter den endelige ekskavering fandtes slet ingen vækst. Mikrofloraens sammensætning

ændredes, især ses en kraftig reduktion i både andelen af Lactobacillus og antallet af de

forskellige Lactobacillus-arter. Dette viser et skift imod et mindre surt og dermed mindre

cariogent miljø. Antallet og andelen af Gram-negative stave blev reduceret, og de

14

sortpimenterede arter blev helt elimineret. De dominerende organismer efter

renekskaveringen var forskellige Streptokok-arter og A. naeslundii. Både de kliniske og de

mikrobiologiske fund efter renekskaveringen er sammenlignelige med dem, man tidligere har

fundet i forbindelse med standsede rodcaries-læsioner.

L.Bjørndal et.al (11) har i et studie fra 1997 undersøgt mikrobiologien i dybe cariesangreb

under en gradvis ekskaveringsproces med lange behandlingsintervaller. 31 cariesangreb

behandles med gradvis ekskavering med interval på 6-12 måneder. Der anvendes

calciumhydroxid som bunddækning. Alle carieslæsionerne var skønnet at kunne resultere i

pulpaeksponering ved komplet reneksakavering i én seance.

Der tages randomiserede dentinprøver af 19 af de 31 cariesangreb. Udtagningen sker med

sterile bor.

Efter anaerob inkubation i 7 dage ved 37 grader optælles cfu/ml (coloni forming units pr

milliliter). Man finder markant reduktion i bakteriel vækst efter sidste ekskavering, og dette var

uafhængig af intervallængden.

Klinisk registreredes også i dette studie, hvordan dentinkonsistensen ændres i løbet af en

gradvis ekskavering. Man fandt, at der sker en ændring fra blød og gullig, til hårdere, mørkere

og tørrere dentin.

M. Hayashi et al. (16) lavede i 2010 et systematisk review over emnet gradvis ekskavering. Der

inkluderes randomiserede kliniske undersøgelser, klinisk kontrollerede undersøgelser samt

15

nogle case-studier omkring behandling af profund caries. Der er søgt på MEDLINE samt IGAKU

CHUO (japansk) fra 1970-2008 samt suppleret med manuel gennemgang af referencelister.

Konklusionen i dette review er, at gradvis ekskavering er effektiv som pulpabevarende

behandling i tilfælde med meget profund caries uden kliniske symptomer på irreversibel

pulpitis.

V. Thompson et al. (17) lavede i 2010 et kritisk review af studier der undersøgte delvis

ekskavering overfor komplet ekskavering.

Man søgte på fem forskellige databaser efter litteratur publiceret mellem 1950 og 2007. 23

artikler blev udvalgt som værende relevante, og kun 3 af disse er randomiserede kliniske

undersøgelser.

Konklusionen i dette review er, at der er betydelig evidens for, at det ikke er nødvendigt at

fjerne al carieret dentin under en fyldning for at udføre god cariesbehandling. Der er

undersøgelser der viser, at bakterierne efterladt i dentinen ikke udgør en risiko for pulpa,

såfremt der kan laves en tæt forsegling fra mundhulen.

Ricketts et al. (18) publiserede i 2008 et Cochrane review der undersøger komplet eller

ultrakonservativ ekskavering af carieret væv i ubehandlede tænder.

Artiklerne udvalgtes ved søgning på elektroniske databaser. Kun randomiserede kliniske

studier og klinisk kontrollerede studier, der sammenligner ultrakonservativ ekskavering med

komplet ekskavering, blev medtaget i reviewet (permanente og mælketænder). 4 studier

fandtes relevante.

16

Konklusionen på dette review var, at delvis ekskavering er at foretrække i forsøg på at undgå

eksponering af pulpa i dybe cariesangreb. Dog er det nødvendigt med yderligere forskning i

problematikken omkring nødvendigheden af genåbning og yderligere renekskavering herefter.

Foreløbige studier peger på, at der ingen bivirkning er ved at efterlade caries og undlade

genåbning for renekskavering.

Ricketts et al. (19) har i 2013 opdateret et tidligere Cochrane review fra 2006 omkring

operativ behandling af caries på børn og voksne.

Man ønskede at vurdere forskellige behandlingsteknikker (gradvis ekskavering, delvis

ekskavering og ingen fjernelse af dentin før forsegling/restaurering af cariesangrebet).

Man søgte via elektroniske databaser frem til 12. dec. 2012 og fandt 8 studier relevante for

inddragelse.

Konklusionen i dette review var, at gradvis ekskavering kan reducere incidensen af

pulpaperforation med 56 %. Partiel ekskavering kan reducerere incidensen af

pulpaperforation med 77 %.

Ingen tvivl om, at der er betydelig evidens for at disse behandlingsteknikker er at foretrække i

ønsket om skånsom og pulpabevarende cariesbehandling. Yderligere kliniske undersøgelser

med langtidsopfølgning er nødvendige for at vurdere den mest effektive behandling.

17

Konklusion

Samlet kan vi konkludere, at der i alle vores udvalgte undersøgelser og reviews er fundet

evidens for, at gradvis ekskavering er meget effektivt i forhold til at undgå pulpaperforation

ved profund caries. Der er ligeledes fine positive resultater i studier med delvis ekskavering.

Med en succesrate på kun 33 % (14) ved direkte overkapning efter pulpaeksponering på

carieslæsioner, er det klart at foretrække den skånsomme ekskavering for at undgå

pulpaperforation. Spørgsmålet om hvorvidt der skal genåbnes og renekskaveres, eller om en

delvis ekskavering med permanent efterladt carieret dentin er tilstrækkelig, er stadig lidt

tvivlsomt, især på voksne. Yderligere studier er nødvendige for at belyse effektiviteten af disse

to behandlingsmetoder i forhold til hinanden. Dog er det værd at bemærke at den seneste

undersøgelse fra M.Maltz (9) viser fine og lovende resultater af delvis ekskavering, dog på en

patientgruppe med en gennemsnitsalder på 17 år. Noget af det der er vigtigt yderligere at få

afklaret er, om den udtørring og skrumpning af den efterladte carierede dentin, forringer

kvalitet og holdbarhed af den permanente restaurering. Måske især aktuelt ved den

kombinerede fyldning.

Det er for mange tandlæger en grænseoverskridende og meget uvant tankegang at efterlade

caries under fyldninger. Med de nye behandlingsmetoder fremmes muligheden for bevaring af

pulpavitalitet, og dette er altid at foretrække på grund af den ringere langtidsprognose for en

endodontisk behandlet tand (8). Specielt efter at have læst de mikrobiologiske studier er vi

blevet klar over, at de efterladte mikroorganismer ved tæt forsegling fra mundhulen

tilsyneladende ikke er skadelige for pulpa. Der sker et stort fald i antal af mikroorganismer, og

de overlevende er mindre cariogene.

18

Grundlaget for at de nye behandlingsteknikker fungerer optimalt er forseglingen og hermed

inaktiveringen af caries. Særlig vigtigt er det at opnå en tæt binding mellem plast og tand, så

caries aflukkes fra mundhulen.

Den i mange år fremherskende teori om, at inficeret og afficeret væv skal fjernes helt for

optimal behandling af en cariesangrebet tand, erstattes langsomt af nye teorier. Der er stadig

brug for yderligere forskning for at understøtte disse nye teorier, der bidrager til den ændrede

opfattelse af det carierede væv og behandlingsmulighederne af dette.

I de undersøgelser vi har gennemgået, har vi bemærket, at der er forskelle i inklusionskriterier

og studiedesign. For at kunne sammenligne undersøgelser og opnå størst mulig evidens, er det

vigtigt med systematiske og randomiserede undersøgelser med veldefinerede

inklusionskriterier og behandlingsteknikker.

Da denne opgave var ved at tage sin form, udgav L. Bjørndal og G. Bruun en oversigtsartikel,

omhandlende behandling og evidens ved profund caries (14). Med udgangspunkt i denne kan

vi her komme med klinisk brugbare anbefalinger vedrørende valg af behandlingstype i praksis,

samt fremgangsmåde.

Inden behandlingsvalg er det vigtigt at vurdere pulpavitaliteten ud fra indirekte teknikker.

- røntgenbillede med apex, ingen apikal opklaring.

- ingen uprovokerede og længerevarende symptomer fra tanden, der tyder på irreversibel

pulpit.

- positiv respons på vitalitetstest (kuldetest er den mest sikre).

På voksne individer >18 år anbefales gradvis ekskavering ved profunde cariesangreb for at

undgå pulpaeksponering. Cariesangrebet er i den inderste fjerdedel af dentinen, og der

19

vurderes at være risiko for perforation ved en renekskavering. Der skal være en veldefineret

radiopaque zone mellem pulpa og den translucente zone (demineraliseret dentin).

1. Der fjernes så meget af den superficielle, nekrotiske og demineraliserede dentin, at en

provisorisk fyldning kan lægges.

2. Perifer dentin renekskaveres.

3. Ingen pulpanær ekskavering.

4. Calciumhydroxidbaseret cement og glasionomer provisorium.

5. Interval på 3-9 måneder (ikke afgørende med længden, kan planlægges efter hvad der

passer patient og behandler).

6. Endelig ekskavering (renekskavering) udføres med håndekskavator.

7. Calciumhydroxidbaseret cement samt permanent fyldning.

Det betyder ikke, at gradvis ekskavering ikke kan bruges på børn og unge, men der er man gået

skridtet videre, og ifølge artiklen er der nu tilstrækkelig evidens for at bruge delvis ekskavering,

men med visse restriktioner.

Partiel ekskavering kan anvendes på børn og unge < 18 år. Cariesudstrækning omkring

den inderste halvdel af dentinen eller mere, og pulpa vurderet vital ud fra samme kriterier som

ved gradvis ekskavering. Der er endnu ikke tilstrækkelig evidens for brug af denne teknik på

profund caries på voksne.

1. Der fjernes så meget af den superficielle nekrotiske og demineraliserede dentin at den

permanente fyldning kan placeres i kaviteten.

2. Endelig ekskavering (men ikke hel renekskavering) udføres med håndekskavator.

20

3. Calciumhydroxidbaseret cement og endelig restaurering.

Litteratur

1. Ricketts DNJ, Pitts NB: Novel operative treatment options. Monogr Oral Sci 2009; 21:

174-87.

2. Bjørndal L, Kidd EAM: The treatment of deep dentine caries lesions. Dent Update 2005;

32: 402-13.

3. Ekstrand K: Kan Den Kommunale Tandpleje gore det endnu bedre? Tandlægebladet

2006; 110: 788-99.

4. Fejerskov O, Kidd EAM: Dental Caries. The disease and its clinical management, 2nd

edition, 2008.

5. Bjørndal L, Darvann T: A light microscopic study of odontoblastic and non-

odontoblastic cells involved in tertiary dentinogenesis in well-defined cavitated carious

lesions. Caries Res 1999; 33: 50-60.

6. Bjørndal L, Thylstrup A: A practice-based study on stepwise excavation of deep carious

lesions in permanent teeth: a 1-year follow-up study. Community Dent Oral Epidemiol

1998; 26: 122-8.

7. Bjørndal L, Larsen T: Changes in the cultivable flora in deep carious lesions following a

stepwise excavation procedure. Caries Res 2000; 34: 502-8.

8. Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C: Textbook of Endodontology, 2nd edition,

2010.

21

9. Maltz M, Garcia R, Jardim JJ, de Paula LM, Yamaguti PM, Moura MS, Garcia F,

Nascimento C, Oliveira A, Mestrinho HD: Randomized trial of partial vs. stepwise caries

removal: 3-year follow-up. J Dent Res 2012; 91: 1026-31.

10. Bjørndal L, Reit C, Bruun G, Markvart M, Kjældgaard M, Näsman P, Thordrup M, Dige I,

Nyvad B, Fransson H, Lager A, Ericson D, Peterson K, Olsson J, Santimano EM,

Wennström A, Winkel P, Gluud C: Treatment of deep caries lesions in adults:

randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and

direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci 2010; 118: 290-7.

11. Bjørndal L, Larsen T, Thylstrup A: A clinical and microbiological study of deep carious

lesions during stepwise excavation using long treatment intervals. Caries Res 1997; 31:

411-7.

12. Leksell E, Ridell K, Cvek M, Mejàre I: Pulp exposure after stepwise versus direct

complete excavation of deep carious lesions in young posterior permanent teeth.

Endod Dent Traumatol 1996; 12: 192-6.

13. Maltz M, de Oliveira EF, Fontanella V, Bianchi R: A clinical, microbiologic, and

radiographic study of deep caries lesions after incomplete caries removal.

Quintessence Int 2002; 33: 151-9.

14. Bruun G, Bjørndal L: Behandling af profund caries – baseret på evidens fra nyere

kliniske undersøgelser. Tandlægebladet 2013; 117: 322-9.

15. Bodecker CF: Histologic evidence of the benefits of temporary fillings and successful

pulp capping of deciduous teeth. J Am Dent Assoc 1938; 44: 1045-50.

16. Hayashi M, Fujitani M, Yamaki C, Momoi Y: Ways of enhancing pulp preservation by

stepwise excavation – A systematic review. J Dent 2011; 39: 95-107.

17. Thomson V, Craig RG, Curro FA, Green WS, Ship JA: Treatment of deep carious lesions

by complete excavation or partial removal. J Am Dent Assoc. 2008; 139: 705-12.

22

18. Ricketts D, Kidd E, Innes NPT, Clarkson JE: Complete or ultraconservative removal of

decayed tissue in unfilled teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue

3. Art. No.: CD003808. DOI: 10.1002/14651858.CD003808.pub.2.

19. Ricketts D, Lamont T, Innes NPT, Kidd E, Clarkson JE: Operative caries management in

adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.:

CD003808. DOI: 10.1002/14651858.CD003808.pub3.