PERUDEL PUEBLO DE LOS ESTADOS

UNIDOS DE AMERICA

ESTRATEGIAS Y METODOLOGÍAS DE INTERVENCIÓN PARA MEJORAR EL USO DE LOS ANTIMICROBIANOS EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

EstratEgias y mEtodologías

dE intErvEnción para

mEjorar El uso dE los

antimicrobianos En El

ámbito hospitalario

Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas

lima – perú2007

Esta publicación fue realizada con el apoyo técnico - financiero del Proyecto Vigía “Enfrentando a las Amenazas de las Enfermedades Infecciosas Emergentes y Reemergentes” (Convenio Bilateral de donación entre la República del Perú y los Estados Unidos de América)._____________________________________________________________________

Este documento es de uso y reproducción libre, total o parcialmente, siempre y cuando se cite la fuente y no se utilice con fines comerciales.

Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Estrategias y metodologías de intervención para mejorar el uso de los antimicrobianos en el ámbito hospitalario: documento técnico / Ministerio de Salud. Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas -- Lima: Ministerio de Salud; 2006.

100; ilus

POLITICAS DE SALUD / PREPARACIONES FARMACEÚTICAS, provis / RESISTENCIA MICROBIANA A LAS DROGAS / ANALISIS DE LA SITUACION / INDICADORES DE CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD, tend / HOSPITALES, provis / PERU

Hecho el depósito legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2007-04828

© Ministerio de Salud, 2006Av. Salaverry N° 801, Jesús María, Lima - PerúTeléfono: (51-1) 315-6600http://www.minsa.gob.pewebmaster@minsa.gob.pe

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Correspondencia:Dirección General de Medicamentos, Insumos y DrogasDirección Ejecutiva de Acceso y Uso Racional de MedicamentosÁrea de Uso Racional de MedicamentosCalle Crnl. E. Odriozola 103 San IsidroTeléfono: 422-8457 Telefax: 422-8455E-mail: urm@digemid.minsa.gob.pe

Documento disponible en: http://www.minsa.gob.pe/vigia http://www.digemid.minsa.gob.pe

dr. carlos santiago vallejos sologurenMinistro de Salud

dr. josé gilmer calderón ybericoViceministro

dirección general de medicamentos, insumos y drogas

dr. victor alejandro dongo ZegarraDirector General

Q.F. pedro luis yarasca purillaDirector de Acceso y Uso de Medicamentos

proyecto vigía

dra. luz Esther vásquez vásquezDirectora

Equipo Consultor:

Servicio de Medicinas Pro-Vida:Dr. Alberto Tutaya Gonzales (Coordinador)Dr. Luis Okamoto KuniyoshiDra. Q.F. Mirella Mercado Curi

Equipo técnico:

Q.F. Susana Vásquez Lezcano (DIGEMID)Dra. Rita Ricaldi Sueldo (DIGEMID)Q.F. Rossana Geng Olaechea (P. VIGÍA)Dra. Luz Illescas Ruíz (P. VIGÍA)

El Ministerio de Salud agradece a todas las instituciones y profesionales que colaboraron en la elaboración de este documento técnico y en especial a las siguientes personas e instituciones:

Equipo de Expertos:

Dra. Frine Samalvides CubaDr. Leandro Huayanay FalconiDr. Luis Sánchez Hurtado

Hospitales:

Hospital Nacional Arzobispo Loayza de LimaHospital Nacional Dos de Mayo de LimaHospital Regional Docente de TrujilloHospital Regional Manuel Nuñez Butrón de PunoHospital de Apoyo César García Garayar de IquitosHospital de Huanta de Ayacucho

Corrección de Estilo:

Dr. Leonid Lecca García

Este documento es producto de la “Consultoría para la identificación de componentes y nudos críticos, sistematización de estrategias y propuestas metodológicas de intervención para el uso racional de antimicrobianos en hospitales” que contó con el apoyo técnico – financiero del Proyecto Vigía (MINSA/USAID).

Resumen Ejecutivo __________________________________________________________________ 9

1. Introducción ___________________________________________________________________ 111.1. Sinopsis Histórica ___________________________________________________________ 111.2. Resistencia Microbiana _______________________________________________________ 121.3. Situación en el Mundo _______________________________________________________ 131.4. Situación en América Latina ___________________________________________________ 141.5. Situación en el Perú __________________________________________________________ 151.6. Diagnóstico de la calidad del uso de los antimicrobianos en cinco hospitales de diferentes

niveles de complejidad (Identificación de nudos críticos) ____________________________ 16

2. Justificación ____________________________________________________________________ 172.1. Importancia del uso racional de los ATM _________________________________________ 172.2. Qué se desea obtener con la implementación de las estrategias de uso racional de los ATM

en los hospitales ____________________________________________________________ 19

3. Objetivos ______________________________________________________________________ 213.1. Ámbito ____________________________________________________________________ 213.2. Objetivo General ____________________________________________________________ 213.3. Objetivos Específicos _________________________________________________________ 21

4. Propuesta de estrategias de intervención para mejorar el uso de antimicrobianos _______ 234.1. Programa integral para la contención de la resistencia a los antimicrobianos en hospitales 254.2. Estrategias de intervención para mejorar el uso de antimicrobianos ___________________ 304.3. Plan estratégico de vigilancia de la resistencia a los antibióticos ______________________ 474.4. Estrategias para la prevención y control de infecciones _____________________________ 48

5. Metodología para la implementación de las estrategias para mejorar el uso de antimicrobianos ________________________________________________________________ 535.1. Fase 1: Planificación __________________________________________________________ 545.2. Fase 2. Desarrollo de las actividades de implementación de las estrategias _____________ 565.3. Fase 3: Evaluación de las estrategias, recomendaciones y reajustes ___________________ 625.4. Fases 4, 5 y 6: expansión del programa integral de contención de la resistencia microbiana

a los hospitales de la red ______________________________________________________ 63

6. Monitoreo de la implementación de las estrategias de intervención ___________________ 656.1. Indicadores de monitoreo _____________________________________________________ 66

7. Matriz de nudos críticos y estrategias e intervenciones para el uso racional de antimicrobianos en hospitales ____________________________________________________ 71

8. Bibliografía ____________________________________________________________________ 87

9. Anexos ________________________________________________________________________ 95

Contenido

9

Este documento es producto de la “Consultoría para la identificación de componentes y nudos críticos, sistematización de estrategias

y propuestas metodológicas de intervención para el uso racional de antimicrobianos en hospitales”, solicitado por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del Ministerio de Salud (MINSA), y que contó con el apoyo técnico – financiero del Proyecto “Enfrentando a las Amenazas de las Enfermedades Infecciosas Emergentes y Reemergentes” Vigía (MINSA/USAID). Para tal fin, primero se realizó la identificación de los componentes y nudos críticos de la calidad del uso de antimicrobianos (ATM) en cinco hospitales representativos de las tres regiones del Perú, a partir de los tres actores involucrados en el proceso el profesional prescriptor (médico), el hospital y el paciente.

A lo largo del siglo XX, los ATM revolucionaron la terapéutica de las enfermedades infecciosas, llegando a ser uno de los recursos más importantes de la medicina actual; sin embargo, su utilización ha conllevado el fenómeno biológico de la resistencia microbiana, situación que se ha convertido en una grave amenaza para la salud pública en el mundo, con el riesgo de que la humanidad vuelva a sufrir las enfermedades infecciosas con la gran vulnerabilidad propia de la era pre-ATM. Ante ello, a nivel global diversas entidades sanitarias nacionales e internacionales han abordado dicho problema, tratando de establecer medidas para afrontarla eficazmente, producto del cual la Organización Mundial de la Salud ha elaborado una estrategia mundial contra la resistencia microbiana.

Resumen Ejecutivo

En esta perspectiva, los ATM deben considerarse como bien social o bien común y como recursos no renovables. Sabedores que el uso inapropiado, excesivo o insuficiente de ATM exacerba el desarrollo de la resistencia microbiana, es indispensable la aplicación de estrategias para mejorar la prescripción de ATM, mediante su uso racional durante el proceso clínico terapéutico. No obstante, las estrategias de intervención para mejorar el uso de los ATM requieren un abordaje integral que abarque a los actores y a los procesos involucrados. De otro lado, la literatura científica muestra evidencias que la aplicación de dichas estrategias tienen sentido y validez cuando son desarrolladas en forma sinérgica con la prevención y control de las infecciones, en el contexto de la contención de la resistencia microbiana.

Desde la Política Nacional de Medicamentos reci-entemente aprobada en el país, debe erigirse una Política Nacional de ATM que permita generar en los hospitales un escenario favorable, donde el uso racional de ATM y el problema de la resistencia mi-crobiana sean priorizados en los planes estratégi-cos e incorporados en los indicadores de gestión, el servicio de laboratorio microbiológico cuente con los insumos adecuados y personal capacitado para apoyar en la vigilancia microbiana y la resistencia a ATM, así como los comités técnicos tengan los re-cursos necesarios y funcionen en forma integrada.

En tal sentido, para el sistema de salud de nuestro país la propuesta es constituir un Programa Integral de Contención de la Resistencia Microbiana, cuyos componentes son: a). Mejoramiento del uso apropiado de ATM; b). Un control de infecciones adecuado y

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efectivo; y c). Un sistema activo de vigilancia de la resistencia microbiana. Su gestión podría ser asumida por la Comisión Técnica Nacional de Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias, fortaleciendo su rol y sus funciones.

Dicho programa debería ejecutarse con una experiencia piloto en una red de hospitales de Lima, encabezada por un Hospital Nacional, el cual en una primera fase constituirá un equipo multidisciplinario coordinador con capacidad técnico ejecutiva, liderado por un médico especialista en infectología. La base será el Comité

de Control de Infecciones Intrahospitalarias, con representantes del Comité Farmacológico, de los servicios asistenciales y áreas involucrados en el proceso de uso de ATM, para un trabajo integrado. En una segunda fase, en cada hospital se formarán equipos multidisciplinarios locales, de similares características. El Programa será responsable de sistematizar las estrategias para mejorar el uso de ATM, la prevención y control de las infecciones y la vigilancia de la resistencia microbiana en un lapso de seis años, para poder replicarlo en los hospitales del Ministerio de Salud, con proyección a todo el sistema de salud del país.

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1.1. sinópsis histórica

La terapéutica antimicrobiana data de miles de años. En la antigüedad hace aproximadamente 2500 años a.C., los chinos descubrieron los efectos curativos de la cáscara enmohecida de la soya cuando la aplicaban en forúnculos, carbunco o infecciones de piel. En aquellos tiempos en Egipto, para el tratamiento de las heridas se utilizaba la mirra, cuyas propiedades terapéuticas fueron descritas por Hipócrates 400 años a.C. Hace 2000 años a.C. se usaba miel y grasa para heridas infectadas y 1500 años a.C. la malaquita y la crisocola. En Roma, Celsus empleaba mirra y barbarum para varios procesos infecciosos.

En 1887, Louis Pasteur observó la destrucción de cultivos de bacilos de ántrax por contaminación de bacterias comunes del aire, asimismo que algunos animales infectados con otros microorganismos fueron resistentes al ántrax, lo cual fue denominado antibiosis. En 1892, Emil von Behring y Shibasabura Kitasato aislaron una antitoxina de suero de animales inyectados con bacteria diftérica modificada, con la cual trataron exitosamente a un niño con difteria, el producto fue comercializado disminuyendo la mortalidad por difteria de 70% a 21%, por lo que en 1901 von Behring recibió el Premio Nobel. En 1909, Paul Ehrlich descubrió la arsfenamina salvarsan un compuesto arsénico que mata al Treponema pallidum y que se empleó para el tratamiento de casos con sífilis, incluyendo a niños con sífilis congénita. En 1928, Gerhard Domagk descubrió que la sulfonamida prontosil inyectada curaba infecciones estreptocócicas

1. Introducción

sistémicas, por lo que en 1939 también le otorgaron el Premio Nobel.

En 1922, Alexander Fleming descubrió que secreciones lacrimales y nasales podían inhibir el crecimiento microbiano, identificando luego a la lisozima. En 1928, Fleming descubre la penicilina en forma casual, al comprobar que la bacteria Staphylococcus aureus no crecía en presencia de un hongo llamado Penicillum notatum, el que había contaminado su placa de cultivo. En 1940, Howard Florey y Ernst Chain logran desarrollar el uso de la penicilina frente a las infecciones, la que aún no muy bien purificada se comenzó a usar en forma masiva durante la segunda guerra mundial para los soldados que sufrían heridas, comprobándose que aquellos casos tratados con este compuesto no desarrollaron infecciones, lo que a su vez trajo como consecuencia la disminución de la mortalidad de los soldados que regresaban del campo de batalla. Por ello, en 1945 Fleming, Florey y Chain recibieron el Premio Nobel.

En 1940, Ron Waksman aisló la actinomicina, en 1942 la estreptotricina y luego en 1944 la estreptomicina, demostrando ésta última alta potencia contra microorganismos gram negativos y actividad contra el Mycobacterium. Waksman denominó a estos productos “antibióticos”, obteniendo el Premio Nobel en 1952.

Los ATM desde su aplicación en la década de los años 1940, revolucionaron la capacidad de la sociedad humana de curar las enfermedades infecciosas, constituyéndose en uno de los soportes

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terapéuticos más importantes de la medicina. La eficacia de la penicilina trascendió al ámbito público, se publicaban anuncios en los periódicos que hablaban sobre las virtudes del compuesto y la población tenía libre acceso a la llamada medicina milagrosa o “bala mágica” ya que hacía blanco en los microorganismos sin dañar al huésped. En las siguientes décadas se descubrieron nuevos ATM; la disponibilidad y éxito de este nuevo grupo terapéutico difundidos en el mundo llevaron a grandes reducciones en la morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas, por lo cual durante un tiempo se llegó a creer que el género humano estaba cerca de alcanzar la victoria definitiva contra los microorganismos causales de infecciones, al punto que en 1967 William Stewart, cirujano general de Estados Unidos, informó que era el tiempo de “cerrar el libro” de las enfermedades infecciosas.

1.2. resistencia microbiana

En 1887, M.G. Kossiakoff observó que el Bacillus subtillis se hacía resistente al cloruro de mercurio y ácido bórico, lo cual se consideró como un fenómeno de adaptación a un medio hostil. En 1939, Abraham y Chain describieron la primera beta lactamasa, cuya importancia recién se supo a mediados de la década del 50 en que se identificó dicho mecanismo en el Staphylococcus aureus resistente a la penicilina (paradójicamente la bacteria

involucrada en el descubrimiento de Fleming). En 1945, en su discurso de aceptación del Nobel, Fleming hizo una advertencia: “La penicilina aparece como no tóxica, de modo que no hay preocupación por sobredosis e intoxicar al paciente. Sin embargo, existe el peligro de subdosificación. No es difícil conseguir microorganismos resistentes a penicilina en el laboratorio exponiéndolos a concentraciones no letales, y lo mismo puede pasar en el organismo”.

En tiempos de la segunda guerra mundial se usa-ron ampliamente las sulfas y emergieron cepas microbianas resistentes. En 1946, diversos hospi-tales detectaron Staphylococcus aureus resistente a penicilina. En 1947, se detectó resistencia a la es-treptomicina en pacientes con tuberculosis, 80% recayeron a los 3 meses de tratamiento, por lo cual se determinó que para erradicar el bacilo de Koch se requería un tratamiento múltiple. En los años 1960, se detectaron cepas de Streptococcus pneumoniae y Neisseria gonorrhoeae resistentes a penicilina. Con el correr de los años, se descu-brieron en la naturaleza y también se sintetizaron químicamente un gran número de ATM, en una carrera permanente contra la habilidad de las bac-terias de tornarse resistentes. El uso desenvuelto de los ATM ha devenido en un patrón peligroso, en el cual cada vez que un nuevo ATM es introducido, se produce un mal uso o sobreuso resultando en el desarrollo acelerado de resistencia.

Tabla 1. Descubrimiento de los antimicrobianos y desarrollo de resistencia

Antimicrobiano Descubrimiento Uso clínico Resistencia identificada

Penicilina 1929 1943 1940 (Meticilina, 1965)

Estreptomicina 1944 1947 1947, 1956

Tetraciclina 1948 1952 1956

Eritromicina 1952 1955 1956

Vancomicina 1956 1972 1987

Gentamicina 1963 1967 1970

Fuente: Antibiotic resistance: Synthesis of recommendations by expert policy groups.Antibiotic resistance: Synthesis of recommendations by expert policy groups.

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En las últimas tres décadas microorganismos que afectan las vías respiratorias, incluyendo Haemophilus influenzae, y agentes de enfermedades de transmisión sexual, como Neisseria gonorrhoeae, han surgido en el mundo como amenazas multidrogorresistentes. Asimismo, rápidos aumentos en el enterococo resistente a vancomicina y el surgimiento de Staphylococcus aureus resistente a vancomicina han elevado la inquietud de que aún los países industrializados pueden estar perdiendo este ATM de último recurso. La resistencia microbiana es un fenómeno biológico natural como consecuencia del uso de ATM, en el que poco tiempo después de su uso el laboratorio detecta cepas de microorganismos resistentes al medicamento es decir, cepas capaces de reproducirse en presencia de concentraciones mayores del fármaco de las que se administra a las personas en dosis terapéuticas. Este tipo de resistencia puede resultar de una característica de toda la especie o presentarse entre cepas de especies que por lo general son sensibles, pero desarrollan resistencia por mutación o transferencia genética. Los genes resistentes codifican varios mecanismos por medio de los cuales los microorganismos pueden resistir los efectos inhibitorios de agentes ATM específicos. Tales mecanismos también generan resistencia a otros ATM de la misma clase y, a veces, a muchos ATM de diferentes clases.

Por tanto, todos los agentes ATM tienen el potencial de seleccionar subpoblaciones de microorganismos farmacorresistentes y tarde o temprano generar resistencia clínicamente significativa. Con el uso amplio que se ha dado a estos fármacos, la prevalencia de la resistencia a cada ATM nuevo ha ido aumentando, aunque dicho fenómeno puede variar de una zona geográfica a otra, incluso de un establecimiento de salud a otro y hasta al interior de éstos. No obstante, debido al uso inapropiado, irracional y excesivo de los ATM, dicha resistencia ha avanzado a un ritmo acelerado y hoy en día se constituye como una amenaza grave al cuidado y atención de salud de los pacientes.

Hay muchas pruebas que avalan la afirmación que el consumo total de ATM es el factor fundamental de la selección de la resistencia, con lo cual la utilización frecuente e inapropiada de los ATM es la causa principal de la resistencia. Sin embargo, la relación entre uso y resistencia no tiene una correlación simple, puesto que poco se conoce sobre la contribución

relativa del modo de empleo (dosis, duración del tratamiento, vía de administración, intervalo entre dosis) en comparación con la del consumo total. De otro lado, paradójicamente el uso insuficiente de ATM debido a falta de acceso, dosis inadecuadas, escaso o nulo cumplimiento del tratamiento, así como productos de mala calidad pueden ser tan importantes en cuanto a la resistencia como el uso excesivo, en especial en los países pobres y/o que tienen sistemas de salud deficientes.

1.3. situación en el mundo

A nivel mundial, se ha estimado que la mitad de todos los medicamentos son inapropiadamente prescritos, dispensados o vendidos, y que la mitad de todos los pacientes fallan en tomar apropiadamente sus medicinas.

El uso inapropiado de medicamentos ATM es uno de los principales problemas en todo el mundo, en particular en países de Africa, Asia y América Latina. La frecuente prescripción inadecuada y expendio de ATM sin receta médica conducen al desarrollo de cepas microbianas resistentes en el medio ambiente hospitalario y en la comunidad, respectivamente. La selección inadecuada de los ATM afecta las finanzas de los hospitales y conduce a un mal uso de los escasos recursos económicos disponibles.

Se estima que dos tercios de las ventas generales de ATM ocurren sin ninguna prescripción, debido principalmente a sectores privados escasamente regulados. Estudios en India, Indonesia y Pakistán muestran que a más de 70% de los pacientes les prescribieron ATM. De los medicamentos administrados como inyecciones, se estima que más del 90% fueron innecesarias.

El alto costo de los medicamentos contribuye a los niveles de baja adherencia por parte de los pacientes, algunos estudios han estimado que de las personas que consumen ATM, 90% los toman durante tres días o menos haciendo que no completen los cursos de tratamiento.

Una revisión con la metodología estándar OMS sobre uso de medicamentos en 35 países (la mayoría de bajos ingresos) encontró que entre los pacientes, 44,8% recibieron ATM, con un rango de

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22% a 76,5%. En cuatro países, en pacientes con diagnóstico de infección respiratoria alta, entre 75 y 99% recibieron antibióticos.

La creciente resistencia a los ATM es un singular y grave desafío en los países, en todos los niveles socioeconómicos, y es resultado principalmente de la prescripción y uso inapropiado. En el tratamiento de la malaria, se ha establecido que existe resistencia a cloroquina en 81 de 92 países endémicos. En 28 países, la terapia de primera línea para TBC muestra resistencia en un rango de 2 a 40% de casos. En gonorrea la terapia de primera línea con penicilina muestra resistencia entre 5 a 98%, mientras que en neumonía y meningitis bacteriana la resistencia del Streptococcus pneumoniae está entre 12 y 70% de casos.

En diarrea por shigelosis la resistencia a ampicilina está entre 10 y 90% (en Bangladesh es mayor del 90%), la resistencia a ácido nalidíxico está en incremento (Bangladesh de menos de 10% en 1987 ha aumentado a más de 90% en 1992). Estudios en países de todos los niveles de ingreso mostraron que los ATM se prescribieron desde 50 a casi 100% de los casos de infecciones respiratorias agudas altas.

En varios países, especialmente en aquellos en transición a economías de mercado, se ha evidenciado la tendencia a un mayor uso irracional de ATM y mayor resistencia microbiana debido en parte a incentivos económicos perversos: para las infecciones respiratorias agudas altas, en China en 1994 se usó ATM en 8% de casos y en 1997 subió a 97%, debido a que los trabajadores de salud aumentaron su dependencia de ingresos por la venta de medicamentos como ayuda por sus bajos salarios.

Hasta 1999, de 193 países sólo 87 implementaron guías de tratamiento estándar, y su uso no siempre tenía adecuado soporte en capacitación, información e incentivos; en 9 países el porcentaje de prescripciones de acuerdo a las guías fue de 25 a 59%.

Cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina son endémicas en los hospitales y están aumentando en ambientes no hospitalarios. Desde 1998, en Estados Unidos, Europa y Asia del Sur ha surgido una nueva forma de S. aureus resistente a meticilina, adquirida en la comunidad. Desde Setiembre de 2000, brotes de infecciones

por S. aureus meticilino-resistentes se han registrado en alumnos de secundaria jugadores de fútbol y de lucha libre, en California, Indiana y Pensilvania, según los Centros para el Control de Enfermedades (CDC).

La mayor confianza y uso de vancomicina ha llevado a la emergencia de infecciones por enterococo resistentes a vancomicina, desde 1989 y en la década de los años 90 tal microbio se ha vuelto común en los hospitales. En 1996, en Japón se identificaron cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la vancomicina, mientras que en 2002 en Estados Unidos (Michigan y Pensilvania, julio y setiembre respectivamente) se reportaron los primeros casos de infección por dicho microbio. Después de la aparición del linezolid en el 2000, se han informado la aparición de cepas resistentes de S. aureus.

En Estados Unidos, en el 2003 se reportó que entre 5 y 10% de los pacientes admitidos a los hospitales adquieren una infección durante su estancia, y que el riesgo de una infección intrahospitalaria ha aumentado en las últimas décadas. Un estudio publicado en el New England Journal of Medicine, encontró que la incidencia de infecciones sanguíneas y tisulares conocida como sepsis entre 1979 y 2000 casi se ha triplicado.

1.4. situación en américa latina

Una de las características del uso de ATM en América Latina es la alta incidencia de infecciones que son tratadas con ATM. Los microorganismos adquiridos en la comunidad son generalmente más resistentes a los ATM con respecto a la mayoría de países industrializados. Los ATM son ampliamente utilizados en los hospitales, de manera inadecuada en profilaxis quirúrgica y para infecciones adquiridas en el hospital, las cuales ocurren en mayor frecuencia (15-20%). Un resultado frecuente de este uso inapropiado es la ocurrencia de infecciones hospitalarias debido a cepas que son mucho más resistentes que los encontrados en países industrializados1, entre otras razones debido a los problemas económicos, las deficiencias de los sistemas de salud y de infraestructura propias de los países en desarrollo 2.

Una encuesta realizada a prescriptores de seis países (Bolivia, República Dominicana, Ecuador, Nicaragua,

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Paraguay y Perú) con el objetivo de evaluar sus conocimientos y prácticas con respecto al uso de ATM y su resistencia microbiana, encontró que los prescriptores presentan: falta de entrenamiento sobre ATM, falta de información sobre vigilancia de resistencia a ATM a nivel general y local, falta de información sobre el tratamiento empírico de las infecciones respiratorias y las diarreicas agudas, falta de existencia o acceso a laboratorios de referencia, así como existe una elevada automedicación que nos lleva a la necesidad de educar al consumidor 3.

Desde 1997, veinte países de América han constituido una red de vigilancia de la resistencia de tres bacterias entéricas y desde el año 2000 se han agregado otras once bacterias de la comunidad y de hospitales.

Por ejemplo, con el Streptococcus pneumoniae, los niveles de resistencia registrados han sido Argentina 11%, Bolivia 17%, Brasil 2% y Chile 30%. El programa SENTRY de Vigilancia de los ATM se inició en Enero de 1997 y se diseñó con el fin de seguir la evolución de las infecciones nosocomiales y comunitarias por medio de una red mundial de vigilancia de laboratorios centinela. Los principales problemas encontrados en 6 países fueron: alta frecuencia de resistencia de Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter a imipenem, producción de beta lactamasas de espectro ampliado (EBSL) por Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli así como resistencia de Escherichia coli a fluorquinolonas, de Enterobacter a cefalosporias de tercera generación y de Estafilococos a oxacilina.

1.5. situación en el perú

Un estudio realizado en 1996 por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas del Ministerio de Salud (DIGEMID-MINSA) en hospitales de cinco regiones de salud, encontró un 49% de indicación de ATM del total de las prescripciones realizadas en la consulta externa. Asimismo, un informe preliminar realizado en 2004 en pacientes hospitalizados de 21 hospitales del país mostró una prevalencia de uso de ATM de 61%.

En la vigilancia de la resistencia a los ATM en los agentes patógenos de la comunidad y del hospital conducida por el Instituto Nacional de Salud (INS)(Informe 2003)4, con 10 hospitales y 4 laboratorios regionales involucrados, los principales problemas identificados fueron:

1. En niños menores de 5 años, Streptococcus pneumoniae serotipo 14 causante de neumonía y meningitis, muestra 29% de resistencia a penicilina en cultivos.

2. Shigella tiene una alta proporción de resistencia a ATM de primera línea, como ampicilina (77%) y cotrimoxazol (70%).

3. En infecciones urinarias de la comunidad, Escherichia coli tiene alta resistencia a ATM de primera línea, como ampicilina (79%) y cotrimozaxol (72%), la resistencia a ciprofloxacina es de 40%, mientras que a nitrofurantoína es de 10%.

4. A nivel de hospitales, E. coli y Klebsiella sp. tienen resistencia significativa a cefalosporinas de tercera generación y quinolonas. Para E. coli es 34% y 70% y para Klebsiella sp. es 69% y 41%, respectivamente.

5. Pseudomonas aeruginosa presenta resistencia a ATM de primera línea como amikacina (55%), ceftazidima (51%) y ciprofloxacina (69%), así como a imipenem (46%) en proporción mayor que los países desarrollados.

6. Stafilococcus aureus resistente a oxacilina es 77%, no existiendo reportes de resistencia a la vancomicina.

Información parecida del INS fue publicada para hospitales de Lima en el segundo semestre 20025. Son preocupantes los resultados de un estudio realizado durante 1998–1999 que encontró una elevada proporción de discos de sensibilidad antibiótica no conformes (rechazados 58,40%), sugiriendo que la calidad de los discos de sensibilidad antibiótica comercializados en el Perú no es la óptima, constituyéndose en fuente potencial de distorsión o error que podría estar induciendo a falsas interpretaciones6.

En el Perú, varios estudios dan cuenta de la irracionalidad en el uso de los medicamentos. Existen factores que influyen en la calidad de la prescripción, dispensación y uso de los medicamentos y que configuran un escenario que es urgente modificar7, entre los caules tenemos:

• Deficiencias en la formación profesional.• Actitudes y conductas que llevan a incumplir

las normas.• Automedicación no informada.• Promoción comercial.

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En el Perú, aún son insuficientes las experiencias para cubrir el vacío de la información y capacitación. Se reconoce la necesidad de una reorientación curricular en farmacoterapéutica7. Se ha efectuado diversos cursos de capacitación sobre promoción del uso racional de medicamentos, aunque en forma inconexa y no sistemática. Los documentos técnicos representativos son:

• Guía Farmacoterapéutica Nacional 1993, que contiene un listado de medicamentos esenciales.

• Formulario Nacional de Medicamentos Esenciales 2000.

• Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales 1998, 2002 y 2005.

• Manual de Buenas Prácticas de Prescripción 2005.

1.6. diagnóstico de la calidad del uso de los antimicrobianos en cinco hospitales de diferentes niveles de complejidad (identificación de nudos críticos)

Este diagnóstico incluyó a cada uno de los actores involucrados en el proceso de uso de los ATM en los servicios de hospitalización:

1.6.1. Primer actor: profesional prescriptor (en este caso, el médico)

Presenta como nudos críticos:a. Conocimientos insuficientes del proceso

diagnóstico y terapéutico, con un deficiente concepto del uso racional de los ATM, por lo cual actúa basado en la predominancia del criterio clínico empírico para la prescripción del ATM sin una definición precisa ni consensuada, cuya consecuencia es la prescripción inadecuada del ATM.

b. Discordancia entre la actitud médica y la práctica lo cual se refleja en un inadecuado afrontamiento ante la incertidumbre diagnóstica, el insuficiente conocimiento del nivel de apoyo diagnóstico e incluso la desconfianza en los resultados de laboratorio, generando una baja frecuencia de solicitud de cultivos previo al inicio de la terapia ATM a pesar de conocer su importancia.

1.6.2. Segundo actor: hospital

Presenta como nudos críticos:a. Trabajo no coordinado (tipo compartimentos

estancos) entre las áreas involucradas en el proceso de uso de los ATM: departamentos asistenciales con sus servicios de hospitalización (medicina, pediatría, cirugía, gineco-obstetricia), departamentos de apoyo (laboratorio y microbiología, diagnóstico por imágenes, farmacia), oficinas técnicas (epidemiología, estadística) y comités técnicos (farmacológico y de control de infecciones intrahospitalarias).

b. Limitaciones de recursos de los servicios de ayuda diagnóstica respecto al personal, equipos e insumos (por ejemplo: cobertura de cultivos en variedad y tiempo), así como una información deficiente o ausente del perfil epidemiológico clínico, perfil microbiológico y de resistencia microbiana.

c. Debilidad intrínseca de los comités técnicos, con un pobre o nulo funcionamiento debido a la escasa capacitación de sus miembros, carencia de tiempo propio asignado, recursos insuficientes, falta de incentivos e incluso sin personal designado.

d. Existencia de pocas guías de tratamiento estándar y de profilaxis quirúrgica, las cuales además están desactualizadas y no se aplican sistemáticamente; sólo hay algunas guías nacionales que tampoco se aplican regularmente, carencia que tiende a perpetuarse porque no hay un esfuerzo sostenido para la elaboración, implementación o actualización de las pocas guías existentes de años anteriores.

e. Falta de priorización del problema de la resistencia microbiana y el uso racional de ATM dentro del plan estratégico institucional y los indicadores de gestión.

1.6.3. Tercer actor: paciente

Presenta como nudos críticos:a. Escasos recursos económicos para poder

asumir el costo de los exámenes de laboratorio y cultivos, así como del tratamiento ATM; problemas que trascienden en el proceso de decisión diagnóstica y terapéutica.

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2.1. importancia del uso racional de los atm en relación con:

2.1.1. SUSCEPTIBIlIDAD BACTERIAnA

Mientras cierto grado de resistencia microbiana es una consecuencia intrínseca natural del uso de los ATM; trabajar para que dicho uso sea racional y apropiado contribuye a preservar un ambiente microbiano donde todavía predominan las cepas susceptibles; asimismo, el uso racional de los ATM disminuyen la presión selectiva favoreciendo la prevención de la gran resistencia microbiana cuya magnitud y prevalencia se ha convertido en una amenaza clínica para el cuidado de la salud de las personas.

La resistencia a los agentes ATM está emergiendo en una amplia variedad de patógenos. Para las en-fermedades infecciosas susceptibles de tratamien-to ATM, la resistencia de los agentes patógenos respectivos a los ATM de primera línea van desde 0 hasta casi 100%, y en algunos casos la resistencia incluye a los ATM de segunda y tercera línea8. De acuerdo a los Centros de Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), de Estados Unidos, más del 70% de bacterias que causan las infeccio-nes adquiridas en el hospital son resistentes por lo menos a uno de los fármacos empleados9.

En general, la utilización de los medicamentos tienen consecuencias directas circunscritas exclusivamente a las personas en quienes fueron empleados, con dos excepciones importantes: los ATM y las vacunas. En tal sentido, el uso de un ATM no sólo afecta directamente a la persona que lo recibe sino también a su flora individual de microorganismos, la cual forma parte

2. Justificación

del ambiente ecológico general compartido con otros seres vivos y por tanto afectan al resto de la sociedad. Entonces, la resistencia microbiana implica el hecho que los ATM son medicamentos que afectan directamente a toda la sociedad, ya que la remoción de cepas susceptibles conlleva a su reemplazo por cepas resistentes, fenómeno exacerbado cuando dicha resistencia puede transmitirse de bacteria a bacteria. Las consecuencias graves son que las infecciones por microorganismos resistentes se tornan más prevalentes y pueden transmitirse de persona a persona.

Así, el uso de los ATM y la resistencia a éstos puede afectar a toda una comunidad, luego puede diseminarse a otras comunidades de la región o país, e incluso a nivel internacional, configurando un problema ecológico grave a nivel mundial. Por otro lado, las consecuencias del uso de los ATM se prolongan más allá de la finalización del tratamiento, puesto que éstos son muy estables en el ambiente, permanecen mucho más tiempo y continúan induciendo la selección microbiana. En consecuencia, muchas de las bacterias capaces de generar enfermedades han devenido resistentes a uno o más ATM y las posibilidades terapéuticas frente a algunas infecciones han disminuido. Existen evidencias que sugieren que hay una relación causal entre el uso intensivo de los ATM en el hospital y la resistencia microbiana10,11, por lo que la causa principal de este fenómeno es el uso inapropiado e indiscriminado de los ATM.

Por tanto, la resistencia a ATM se ha convertido en una pandemia global que puede afectar a cada persona que contrae una enfermedad infecciosa.

18

2.1.2. InFECCIOnES InTRAHOSPITAlARIAS

De las infecciones nosocomiales, aproximadamente 30 a 40% se originan por transmisión cruzada a través de las manos del personal del hospital, 20 a 25% por la presión selectiva debido al uso de los ATM, otro 20 a 25% por el ingreso de nuevos patógenos, y 20% por otros medios que no se precisan12.

Las infecciones asociadas al hospital son un grave problema. De las infecciones por Staphylococcus au-reus adquiridas en el hospital, 40 a 60 % son meticili-no-resistentes, y la mayoría son típicamente multi-fármacoresistentes. En infecciones intrahospitalarias en diversos países del mundo, Staphylococcus aureus muestra un rango de resistencia de 0 a 70%.

Según el Instituto de Medicina de los Estados Unidos, los eventos adversos asociados a los hospitales (incluyendo infecciones nosocomiales) son responsables de 44 mil a 98 mil muertes anuales y representan entre 17 a 29 mil millones de dólares. En el Reino Unido, las infecciones intrahospitalarias contribuyen al menos con 5 mil muertes y significan alrededor de mil millones de libras anuales. En nuestro medio, las infecciones intrahospitalarias conllevan una mayor morbilidad y mortalidad, habiéndose constituido comités de control al respecto.

2.1.3. COSTOS DE TRATAMIEnTO

La resistencia microbiana a los ATM afecta el costo de la atención de salud en todo el mundo. Es costosa tanto en términos humanos como financieros comparada con las infecciones por microorganismos susceptibles a los ATM comunes. En el contexto hospitalario, la emergencia de microorganismos patógenos resistentes a los ATM de primera elección se asocia con niveles altos de mortalidad y morbilidad, la que no sólo impacta en los pacientes sino también incrementa la carga sobre la atención de los servicios de salud; ello como resultado de pruebas diagnósticas adicionales, prolongación de la estancia hospitalaria e incremento de la intensidad y duración del tratamiento13-16, afectando a todo el sistema de salud. La mayoría de estudios publicados han demostrado una asociación entre resistencia a los ATM y resultados adversos en el orden de 1,3 a 2 veces el incremento en mortalidad, morbilidad y costos en pacientes con infecciones resistentes comparado con infecciones susceptibles17.

En el caso de los costos para los pacientes hospitalizados infectados con bacterias resistentes, se estima que estos son más de $ 20 mil por paciente que los costos para los pacientes infectados por cepas susceptibles18. La medicación para tratar una persona con tuberculosis resistente a diversos ATM puede costar hasta 100 veces el tratamiento estándar para las cepas susceptibles ($ 20.00 frente $ 2,000.00).

En el Reino Unido, en 1995, el costo por contener un brote de Staphilococcus aureus meticilino-resistente en un hospital general fue estimado en más de £400,000.00. Estas cifras podrían ser mayores en países en desarrollo2. En Canadá, se estimó que si la resistencia continúa incrementándose, los costos directos por atención aumentarían entre $ 104 a 187 millones, representando $ 64 a 102 millones en costos adicionales que si las mismas infecciones fueran susceptibles a los ATM19.

Según el Instituto de Medicina de Estados Unidos, en 1998 el costo total de la resistencia a los ATM fue al menos de $ 4 a 5 mil millones anuales. En este país, el Banco Mundial, e incluso la Agencia Central de Inteligencia (CIA), consideran que el problema de la resistencia microbiana puede ser clasificado como de riesgo para la seguridad nacional por su potencial efecto desestabilizador económico y social 20.

Determinar el real impacto económico de la resistencia a los ATM es un desafío debido a que este problema involucra muchas variables y perspectivas. Para ello, se debe tener en cuenta algunos conceptos, como:

La carga de resistencia, referida a la externalidad negativa asociada con el uso de los ATM. El concepto de externalidad captura la idea de que el uso actual de los ATM por los pacientes se asocia con los costos para futuros pacientes que llegarán a estar infectados con cepas resistentes. Cuando las cepas resistentes son transmisibles, cualquier dosis de ATM está asociada con una externalidad negativa, al margen de si su indicación y uso fueron apropiados o inapropiados.

Un concepto cercanamente relacionado es la “dead weight loss” o daño por carga onerosa, asociado con el uso de los ATM, referido a la magnitud en que la carga de resistencia excede los beneficios de uso del

19

ATM en los pacientes; así se relaciona con el concepto médico del uso inapropiado. Por ejemplo, en Estados Unidos se estima que el uso de amoxicilina es de $ 225 millones anuales, de los cuales $ 20 millones se emplea para el uso de amoxicilina + ácido clavulánico en otitis media aguda.

Es escaso el conocimiento acerca de los costos de los programas de control de infecciones adoptados para afrontar la transmisión de cepas resistentes. Un estudio en una unidad de cuidados intensivos encontró que requerir a todos los trabajadores de salud y visitantes lavar sus vestidos y guantes, aumentó los costos en $ 70 mil anuales, sin embargo, de acuerdo a los resultados de prevención de la transmisión se pudo tener un ahorro de $ 490 mil en la atención de pacientes con enterococos resistentes a vancomicina.

2.1.4. REACCIOnES ADVERSAS A lOS ATM

Se han realizado revisiones al respecto21,22. Se estima que 5% de los pacientes hospitalizados que reciben los ATM presentan una reacción adversa23. En un estudio realizado en un hospital docente con la finalidad de determinar los patrones, consecuencias y factores asociados con el uso inapropiado de los ATM, se encontró que el uso fue apropiado en 59% y se detectaron reacciones adversas por los ATM en 17%. En el grupo que usó en forma inapropiada los ATM, las reacciones adversas fueron dos veces más frecuentes24.

2.2. Qué se desea obtener con la implementación de las estrategias de uso racional de los atm en los hospitales

Siendo la resistencia a los ATM uno de los problemas de salud pública más graves del mundo, en mayo de 2005, la 58° Asamblea Mundial de la Salud25 oficialmente reconoció que la resistencia a los ATM ha alcanzado dimensiones que requieren una acción urgente, especialmente con la perspectiva actual de una menor investigación y del desarrollo de nuevos ATM.

Informes recientes de la OMS26 advierten que el crecimiento acelerado y el nivel alarmante de

la resistencia a los ATM en todo el mundo no encuentran una “respuesta concertada y enérgica de la salud pública”. A pesar de las recomendaciones formalmente emitidas, “la acción emprendida ha sido limitada”.

En realidad son escasos los países que vigilan regularmente el uso de los medicamentos a nivel nacional o que aplican todas las medidas básicas recomendadas para promover su uso racional27. Se mantiene con carácter generalizado el uso indebido de medicamentos observado durante la pasada década y a escala nacional se llevan a cabo relativamente pocas intervenciones para promover un uso racional de los fármacos. Además, la mitad de los pacientes siguen sin ser tratados conforme a las directrices clínicas.

OMS exige la adopción de medidas urgentes en los niveles nacional, regional y mundial, más aún ahora que está disminuyendo la obtención de nuevos ATM de alto impacto así como el costo de los ATM alternativos existentes para las infecciones resistentes.

Algunos expertos consideran que la resistencia microbiana está aumentando más rápido que lo que puede ser controlada; otros expertos más optimistas creen que la investigación y la utilización cuidadosa de los ATM puede revertir la tendencia si es que los esfuerzos globales son priorizados.

Por lo tanto, la contención de la resistencia microbiana puede ser considerada como un bien público y el desarrollo de estrategias de intervención para mejorar el uso de los ATM constituyen una de las prioridades de salud pública en la actualidad. Algunas estrategias ayudan a evitar el surgimiento de nueva resistencia, mientras otras buscan prevenir la transmisión de la resistencia existente. Debemos trabajar para que nuestro tiempo no se convierta en una nueva “era post-antibiótica”, y sigamos teniendo a estos fármacos el mayor tiempo posible en el armamento terapéutico.

Puesto que los hospitales son parte de un componente crítico de los problemas de resistencia ATM en todo el mundo y constituyen tanto un punto de origen así como un reservorio para microorganismos altamente resistentes, los cuales ingresan a la comunidad y lugares para el

20

cuidado de pacientes con enfermedades crónicas, en dichos establecimientos de salud se debe promover eficazmente el Uso Apropiado de los Antimicrobianos, definida por la OMS como “El uso eficaz en relación con el costo de los ATM con el cual se obtiene el máximo efecto clínico-terapéutico y simultáneamente se minimiza la toxicidad del medicamento y el desarrollo de resistencia microbiana”.

Fundamentalmente, se necesita un enfoque flexible y creativo para involucrar y comprometer a los actores clave del problema, los profesionales prescriptores y los establecimientos de salud hospitalarios, quienes en forma integrada deben asumir la utilización más prudente de los ATM para contribuir a restaurar el equilibrio microbiano a favor de las cepas susceptibles y por tanto preservar la efectividad del tratamiento ATM en sus comunidades.

El horizonte visto a mediano plazo (año 2010-2012), sería que el sistema de salud del Perú a nivel de red hospitalaria cuente con un programa integral de contención de la resistencia microbiana, así como de uso apropiado y racional de ATM que es eficaz, costo-efectivo y modelo en América Latina.

Como acción inmediata se propone ejecutar un conjunto de intervenciones dirigidas a afrontar los nudos críticos identificados, que corresponden a las estrategias descritas en este documento técnico y que están insertadas dentro del Programa de Contención de la Resistencia Microbiana; dichas estrategias e intervenciones así como las pautas para su implementación se describen en la Matriz de Nudos Críticos, Estrategias e Intervenciones para el Uso Racional de Antimicrobianos en Hospitales (parte 7).

21

3. Objetivos

3.1. ámbito

Hospitales de diferentes niveles de complejidad del Sistema de Salud.

3.2. objetivo general

Sistematizar las estrategias de intervención para mejorar el uso de antimicrobianos en un Programa Integral de Contención de la Resistencia Microbiana en un sistema de red hospitalaria, la que contribuirá a la calidad de la atención en los establecimientos de salud a nivel nacional.

3.3. objetivos Específicos

a. Mejorar la utilización de los antimicrobianos por los prescriptores:• Mejorar los conocimientos a nivel

diagnóstico de infección. • Mejorar las actitudes de los profesionales

de salud.• Mejorar los conocimientos y las prácticas

de prescripción de antimicrobianos (selección, esquema global apropiado).

b. Mejorar la gestión hospitalaria para favorecer el uso racional de antimicrobianos y el afrontamiento adecuado del problema de la resistencia microbiana:

• Fortalecer el trabajo multidisciplinario entre las áreas involucradas en el uso de los ATM y control de la resistencia microbiana (departamentos médico-quirúrgicos, de apoyo, oficinas y comités técnicos).

23

4. Propuesta de estrategias de intervención para mejorar el uso

de antimicrobianos

El establecimiento de una Política Nacional de Antimicrobianos es necesario para armonizar los esfuerzos de todos los actores involucrados y es la clave tanto para el mejor cuidado del paciente como para combatir la resistencia microbiana28. Cada institución debe tener una política de ATM como parte integral de un programa de control de infecciones, la cual debe ser multifacético y en todos los niveles. Una política es más que un juego de directrices, incluye un conjunto de estrategias29,30. Es así que debe involucrar por lo menos cinco áreas: económico, educacional, administrativo, normativo e investigación así como debe realizarse al menos en dos niveles: local y nacional31,32. Sin embargo, son pocos los casos reportados de actividades a nivel nacional que han logrado mejorar el uso de medicamentos a gran escala y de manera sostenible.

Las estrategias de intervención para mejorar el uso de los ATM requiere un abordaje integral que involucre a los actores y a los procesos involucrados, para ello es necesario identificar la resistencia a los ATM tanto en la comunidad como en el ámbito hospitalario, como uno de los problemas más graves en salud pública33. Es decisivo situarlo en los planes de trabajo del sector salud en los diferentes niveles de decisión. La conformación de un equipo de trabajo especializado multidisciplinario debería conllevar a diseñar un Programa de Contención de la Resistencia a los ATM4. Como todos los medicamentos, los ATM deben considerarse como un bien social o bien común pero además deben ser tratados como recursos no renovables33. Mejorar el uso de los ATM en los hospitales es uno de los principales elementos de las estrategias de

una gestión con calidad. Cada institución debería desarrollar su propia política para asegurar la calidad del tratamiento, disminuir la emergencia de resistencia y el control del costo. Las intervenciones eficaces para mejorar el uso de los ATM deben tratar las causas básicas de las prácticas vigentes y las barreras que se oponen al cambio34. El tipo de estrategia de control de los ATM que puede ser implementado en un hospital debe ser mejor determinado de acuerdo a los patrones de uso de ATM y de resistencia microbiana35.

El primer paso es determinar la situación del uso de los ATM en el hospital36 .

Cuando se prescriben ATM debemos considerar no sólo el impacto sobre el paciente en términos de alcanzar la curación clínica y minimizar las reacciones adversas, sino también en términos de conducirnos potencialmente a la resistencia. Por lo tanto, el médico tiene una responsabilidad con el paciente (responsabilidad individual) y una responsabilidad colectiva (o comunitaria) de mantener la susceptibilidad microbiana37.

El control de ATM y el control de infecciones conforman las dos caras de la “moneda” de la resistencia microbiana 38.

El sobreuso de ATM y el pobre cumplimiento de las medidas para el control de infecciones han sido identificadas como las principales razones que in-crementan la tendencia a una mayor resistencia mi-crobiana. Para ello, es preciso modificar comporta-mientos; pero los cambios de actitud y de conducta involucran un proceso paulatino a largo plazo.

24

Son muchos los factores que influyen en la decisión de prescribir un ATM. La importancia de estos factores varía según la zona geográfica, el entorno social y el sistema de atención de la salud39. Enfrentar el problema de la resistencia microbiana en el escenario clínico requiere tanto el control de las infecciones y la regulación del uso de los ATM, abordar sólo a uno de ellos es insuficiente. Las evidencias muestran que el control sobre el uso de los ATM de características especiales, como vancomicina y cefalosporinas de tercera generación y la implementación de medidas para el control de infecciones pueden disminuir la incidencia de bacterias resistentes tales como Enterococo resistente a vancomicina, Escherichia coli y Klebsiella productores de ß-lactamasa de espectro extendido38.

Varios estudios con grupos de intervención com-puestos por médicos infectólogos, farmacéuticos clínicos, microbiólogos clínicos han demostrado re-sultados socioeconómicos favorables en términos de mortalidad, costos por atención (por ejemplo: duración de hospitalización, uso de ATM, exámenes auxiliares) e incluso susceptibilidad microbiana40-45. Ya que el uso apropiado de ATM intrínsecamente in-duce la resistencia microbiana, el reto es desacelerar la velocidad con la que la resistencia microbiana se desarrolla y propaga46.

Un tercio de problemas relacionados con los medicamentos pueden ser resueltos teniendo acceso a los datos clínicos47. En ese sentido, quizá el mal uso de ATM resulte más de la información inadecuada que de una actitud inapropiada. Los ATM frecuentemente son escogidos en un escenario de conocimiento incompleto de los patógenos causantes. Para enfrentar este problema, es necesario proporcionar información individual relevante a la cabecera del paciente cuando el clínico está decidiendo sobre el uso de un ATM48. La vigilancia de la resistencia debe ser complementaria a otros sistemas de vigilancia como la de infecciones intrahospitalarias y la de consumo de ATM. Con estas diferentes fuentes de información se puede tener una perspectiva adecuada para preparar programas de control de las infecciones y de la resistencia microbiana4.

A pesar de la visión estratégica clínico-epidemiológica con el empleo de instrumentos tácticos del hospital, efectivos en limitar el uso de ATM, el aspecto más difícil es la implementación administrativa de directrices y políticas diseñadas para el cambio.

La implementación en este contexto significa alcanzar de manera sostenida el rendimiento de los estándares aprobados de buena administración.

Los elementos de un buen Programa para la Contención de la Resistencia Microbiana generalmente incluye13:

a. Un Sistema activo de Vigilancia de la Resistencia, b. Un Programa de Control de Infecciones activo

y efectivo y c. Un Programa de Uso apropiado de ATM.

La implementación efectiva permanece siendo un problema, mientras no sea claro qué nivel administrativo de aprobación y apoyo es necesario para asegurar un aprovechamiento positivo. Intervenciones bien conducidas pero inefectivas y estrategias efectivas pero mal conducidas fracasan por igual49. Es importante recalcar que el control de la resistencia microbiana no se realiza sólo a través del control del uso de ATM, aunque este es un componente esencial. Existen muy pocos estudios sobre la efectividad relativa de estrategias integrales para la implementación de políticas de control de ATM. En la actualidad, las recomendaciones para la implementación efectiva del control de ATM permanecen siendo empíricas13.

A través de nuestros resultados sobre la calidad del uso de los ATM en cinco hospitales de diversos niveles de complejidad, pudimos confirmar deficiencias comunes fundamentales derivadas de un insuficiente apoyo organizacional y logístico por la entidad administrativa local que si lo generalizamos a nivel nacional, induce a considerar un escaso apoyo de las autoridades, nudo crítico igualmente común en muchos países y que es reclamado por organismos internacionales como OMS para combatir la resistencia a los ATM.

Para combatir frontalmente uno de los mayores problemas de salud pública declarado a nivel mundial, es un requisito fundamental, en primer lugar sensibilizar a las autoridades sanitarias de cada país de la gravedad del problema y formar un grupo de trabajo intersectorial nacional, para planificar acciones organizadas, integrales, efectivas y sostenidas contra la resistencia a través de una Política Nacional de Antimicrobianos 28,29,31, recomendado por las organizaciones mundiales reiteradamente 18,25-28,33,39,50-53.

25

La ejecución de las diversas estrategias general-mente están a cargo del Comité Farmacoterapéu-tico (a veces de un subcomité de ATM)54-56 y del Co-mité de Control de Infecciones Intrahospitalarias. Actualmente, sin tener en cuenta los mecanismos de control, muy pocos programas han sido capaces de demostrar cambios entre los profesionales que sea sostenidos sobre un periodo de tiempo sus-tancial13.

De nuestro diagnóstico, en los cinco hospitales se evidenció que realizan muy pocas actividades para la vigilancia de la resistencia microbiana, generalmente no se supervisa el cumplimiento de las medidas para la prevención y control de las infecciones ni se vigila el uso de los ATM; menos aún se diseñan o ejecutan estrategias de intervención. Además los comités técnicos no realizan actividades orientadas al problema de la resistencia microbiana, funcionan de manera aislada y no coordinan para intercambiar información ni para ejecutar programas conjuntos. Entre las barreras principales que impiden la ejecución de las intervenciones para mejorar el uso de ATM figura la falta de datos suficientes sobre la resistencia a los ATM, sobre el grado de prácticas de prescripción inadecuadas por parte del personal de salud y sobre el uso inadecuado de ATM por parte del público en general51, ello es más evidente en países como el nuestro.

En resumen, en los hospitales los nudos críticos encontrados fueron: en el prescriptor (primer actor), los problemas de conocimiento, actitudes y prácticas en cuanto al UR–ATM; en el hospital (segundo actor) no hay un trabajo coordinado entre servicios asistenciales, servicios de ayuda diagnóstica, comités técnicos y oficina de Epidemiología; y asimismo dentro de los Comités Farmacológicos y de Control de infecciones, el cumplimiento limitado de sus actividades.

¿Cómo enfrentar la complejidad de estos nudos críticos, de manera técnica basada en la identificación de problemas prioritarios, estrategias integradas y sostenidas con participación multidisciplinaria, además del monitoreo de sus logros?

Para el funcionamiento eficaz de cualquier estrate-gia de mejora del uso de los ATM en los hospitales,

se deben afrontar aquellos nudos críticos que consti-tuyen problemas sistémicos para lo cual se requiere un compromiso de decisión al nivel central del MINSA, que partiendo de la Política Nacional de Medicamentos establezca una Política Nacional de Antimicrobianos que permita a los establecimien-tos de salud generar un escenario en el cual:

1. El problema de la resistencia microbiana y el uso racional de los ATM sean priorizados en el plan estratégico e incorporados en los indicadores de gestión.

2. El servicio de laboratorio microbiológico tengan los recursos suficientes y personal capacitado para apoyar en la vigilancia microbiana y la resistencia a ATM.

3. Los comités técnicos tengan los recursos necesarios y funcionen en forma integrada.

De acuerdo a lo anterior, nuestra propuesta técnica considera que la implementación de las estrategias para mejorar la utilización de los ATM, debe ser parte de un PROGRAMA InTEGRAl DE COnTEnCIÓn DE lA RESISTEnCIA A lOS AnTIMICROBIAnOS en el sistema asistencial actual perteneciente al Ministerio de Salud, con proyección al Sistema Nacional de Salud.

4.1. programa integral para la contención de la resistencia a los antimicrobianos en hospitales

4.1.1. ÁMBITO

Hospitales de diferentes niveles de complejidad del Ministerio de Salud, organizados en redes (con pro-yección a las demás instituciones del Sistema de Salud).

4.1.2. OBJETIVOS

• Mejorar el uso de los antimicrobianos. • Mejorar la vigilancia de la resistencia microbiana.• Contribuir a disminuir la incidencia de las in-

fecciones intrahospitalarias.• Contribuir a reducir la selección de microor-

ganismos resistentes.• Contribuir a la reducción de los riesgos y

costos innecesarios.

26

4.1.3. ORGAnIzACIÓn

a. nivel intersectorial

Se debe constituir un Grupo Nacional de Trabajo Intersectorial para la Contención de la Resistencia Microbiana, el cual debe ser liderado por el Ministerio de Salud e integrado por representantes de los sectores Agricultura, Zootecnia, Veterinaria, Educación, la Industria Farmacéutica, los medios de comunicación y la sociedad civil.

b. Organización en el sector salud

El Ministerio de Salud asumirá la responsabilidad de financiamiento y viabilidad del programa.

b.1. Nivelnacional

La Dirección General de Salud de las Personas (DGSP) asumirá la responsabilidad administrativa, supervisión y coordinación del programa, donde además participarán la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), la Oficina General de Epidemiología (OGE) y el Instituto Nacional de Salud (INS).

Aquí corresponde que un Grupo Técnico Nacional asuma la responsabilidad de la contención de la resistencia microbiana en el ámbito de los establecimientos asistenciales de todo el Sistema de Salud (Ministerio de Salud, EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y Asociación de Clínicas).

Desde el año pasado se ha constituido la Comisión Técnica Nacional de Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias (R.M. 753-2004/MINSA) conformado por representantes de estos sub-sectores de salud; puesto que la Contención de la Resistencia Microbiana es la estrategia integral que comprende la prevención y control de infecciones intrahospitalarias así como el mejoramiento del uso de los ATM, lo más factible y viable es que dicha comisión se fortalezca y amplíe sus funciones para asumir este rol.

b.2. Nivelregionaloredhospitalaria

La Dirección Regional de Salud o Dirección de Salud (DIRESA o DISA) asumirá la responsabilidad administrativa de la coordinación a nivel de red hospitalaria.

Se debe constituir un Equipo Multidisciplinario Coordinador a nivel de un Hospital Nacional o Regional cabeza de red, a partir del Comité de Control de Infecciones Intrahospitalarias. Este equipo estará conformado por:

1. Médico con especialidad en infectología a tiempo completo, quien asumirá el liderazgo y la responsabilidad de la conducción del programa.

2. Director del hospital o su representante administrativo, a tiempo parcial.

3. Químico-farmacéutico con especialidad en farmacia clínica, a tiempo completo.

4. Enfermera con especialidad en epidemiología o salud pública, a tiempo completo.

5. Estadístico a tiempo completo. 6. Médico con especialidad en epidemiología

clínica u hospitalaria, a tiempo completo.7. Médico con especialidad en microbiología o

patología clínica, a tiempo parcial.8. Médico con especialidad en medicina interna,

a tiempo parcial.9. Médico con especialidad en pediatría, a

tiempo parcial.10. Médico con especialidad en cirugía, a tiempo

parcial.11. Médico con especialidad en gineco-obstetricia,

a tiempo parcial.

Personal de Apoyo Administrativo:

1. Secretaria a tiempo completo.2. Personal del área de informática a tiempo

completo.

El liderazgo y la responsabilidad de la conducción del equipo será asumido por el médico especialista en infectología o medicina interna. Para favorecer el trabajo integrado, el químico-farmacéutico y uno de los médicos especialistas del equipo también serán integrantes del Comité Farmacológico.

Se reitera que la contención de la resistencia microbiana comprende un abordaje más amplio donde la prevención y control de infecciones intrahospitalarias, así como la mejora del uso de ATM son componentes importantes que forman parte del plan de actividades del equipo.

Establecido el Programa de Contención de la Resistencia Microbiana, dicho equipo tendrá la

27

principal responsabilidad técnica y una mayor capacidad de decisión y ejecutoria.

b.3. Nivellocal

El director del hospital asumirá directamente la responsabilidad administrativa del programa.

Se debe constituir un Equipo Multidisciplinario Local a partir del Comité de Control de Infecciones Intrahospitalarias en los hospitales y establecimientos de salud de menor nivel.

La conformación de este equipo dependerá de las características de cada hospital en cuanto a disponibilidad de recursos humanos, especialidades, cobertura de atención, características de la población atendida, número de camas y número de egresos. En el hospital el equipo podría estar constituido por:

1. Médico con especialidad en infectología o medicina interna con entrenamiento en infectología, a tiempo completo.

2. Director del hospital o su representante administrativo, a tiempo parcial.

3. Químico-farmacéutico de preferencia con especialidad en farmacia clínica, a tiempo parcial.

4. Médico con especialidad o capacitación en epidemiología, a tiempo parcial.

5. Enfermera con especialidad o capacitación en epidemiología, a tiempo completo.

6. Médico con especialidad en patología clínica, del área de microbiología, a tiempo parcial.

7. Médico con especialidad en medicina interna, a tiempo parcial.

8. Médico con especialidad en pediatría, a tiempo parcial.

9. Médico con especialidad en cirugía, a tiempo parcial.

10. Médico con especialidad en gineco-obstetricia, a tiempo parcial.

Personal de apoyo administrativo:

1. Secretaria, a tiempo parcial.2. Personal del área de informática, a tiempo

completo.

Al igual que en el equipo multidisciplinario de red, en los hospitales el equipo local estará constituido a partir del Comité de Control de Infecciones

Intrahospitalarias. Asimismo, el liderazgo y la responsabilidad de la conducción del equipo será asumido por el médico especialista en infectología o medicina interna; del mismo modo, para favorecer el trabajo integrado el químico-farmacéutico y uno de los médicos especialistas también serán integrantes del Comité Farmacológico.

Establecido el Programa de Contención de la Resistencia Microbiana, el equipo local tendrá mayor responsabilidad y capacidad técnica.

4.1.4. FUnCIOnES

a. De la Comisión Técnica nacional• Promoverá la elaboración y difusión de

las normas nacionales de regulación del uso de los ATM y las relacionadas a la contención de la resistencia microbiana.

• Supervisará el cumplimiento de las normas.

• Supervisará las actividades del equipo multidisciplinario de red.

b. Del equipo multidisciplinario de red• Crear e implementar un centro de in-

formación de referencia para brindar soporte científico y técnico en terapia ATM, morbilidad en patologías infec-ciosas, vigilancia epidemiológica y de resistencia microbiana, de la utilización de los ATM prevención y control de las infecciones intrahospitalarias.

• Sensibilizar a las autoridades, personal de salud y la comunidad acerca del problema y consecuencias de la resistencia a los ATM.

• Revisar y aprobar el programa de capacitación en infecciones y resistencia microbiana del personal de salud de los hospitales propuesto por el Equipo Multidisciplinario Local.

• Capacitar a los integrantes de los Equipos Multidisciplinarios Locales y al resto de personal de salud de los hospitales.

• Organizar la recolección de datos de vigilancia de la resistencia a los ATM y del uso de los ATM de los hospitales y centros de salud de la red.

• Monitorizar y evaluar los resultados de la vigilancia de la resistencia y uso de los ATM.

28

• Normar el uso de los ATM en los establecimientos de la red.

• Ejecutar y supervisar el programa de intervenciones para mejorar el uso de los ATM, la vigilancia de la resistencia y la prevención y control de infecciones.

• Conducir y supervisar las actividades del control y prevención de infecciones en los hospitales de la red.

• Realizar un examen periódico de la fre-cuencia de infecciones intrahospitalarias y la eficacia de las intervenciones para contenerlas.

• Asumir las demás funciones del Comité de Control de Infecciones Intrahospitalarias descritas en la R.M. 753-2004/MINSA.

• Supervisar a los Equipos Multidiscipli-narios locales.

c. Del Equipo Multidisciplinario de cada hospital• Sensibilizar a las autoridades del hospital

y personal de salud acerca del problema y consecuencias de la resistencia a los ATM.

• Elaborar un programa para la capacitación del personal de salud en el hospital en base a las necesidades locales y coordinar con el equipo multidisciplinario de red para su implementación.

• Organizar la recolección de datos de vigilancia de la resistencia microbiana y del uso de los ATM del hospital.

• Monitorizar y evaluar los resultados de la vigilancia de la resistencia microbiana y del uso de los ATM en el hospital.

• Ejecutar y supervisar el programa de intervenciones para mejorar el uso de los ATM, la vigilancia de la resistencia y la prevención y control de la infecciones en el hospital e informar de las actividades y resultados al equipo multidisciplinario de red.

• Proponer las normas para el uso de los ATM en la institución, de acuerdo con criterios establecidos y la experiencia existente.

• Conducir y supervisar las actividades de control y prevención de infecciones, en coordinación con el equipo multidisci-plinario de red.

• Asumir las demás funciones del Comité de Control de Infecciones Intrahospitalarias descritas en la R.M. 753-2004 / MINSA.

4.1.5. ElEMEnTOS DE Un PROGRAMA DE COnTEnCIÓn DE lA RESISTEnCIA MICROBIAnA y DE USO APROPIADO DE lOS ATM13,38

• Sistema de vigilancia de la resistencia microbiana.

• Determinar la lista de los ATM restringidos o de reserva.

• Vigilancia de la utilización de los ATM y método para determinar el uso de los ATM por área geográfica por unidad de tiempo (Dosis diaria definida).

• Estrategias educativas e inclusión de los prescriptores en el proceso de uso apropiado de los ATM.

• Sistema permanente de prevención y control de infecciones.

• Capacidad para diferenciar las infecciones extrahospitalarias de intrahospitalarias.

• Capacidad para identificar el sitio corporal de infección y la ubicación dentro del hospital.

• Método para asegurar que la atención clínica no se perjudique por las medidas de control.

• Capacidad para identificar mecanismos conocidos de resistencia microbiana.

• Capacidad de identificar al microorganismo con su perfil de resistencia.

• Determinar la persona responsable del pro-grama.

El uso inapropiado de los ATM y el pobre cumplimiento de las medidas para el control de infecciones han sido identificadas como las principales razones que incrementan la tendencia a la resistencia microbiana. Con la finalidad de mejorar la salud y disminuir la necesidad de los tratamientos ATM, enfrentar el problema de la resistencia microbiana requiere tanto de la prevención y control de la infección, así como de la regulación del uso de ATM; enfrentar sólo a uno de ellos es insuficiente.

De manera general, las actividades de un Programa de Contención de la Resistencia Microbiana en los hospitales debe ser abordado desde 3 líneas de intervención:

29

1. Mejora del suministro del medicamento y uso adecuado de los ATM.

2. Mejora de la Vigilancia de la resistencia a los ATM.3. Mejora de la Prevención y Control de las

Infecciones Intrahospitalarias.

Muchos factores influyen en el uso inapropiado de los ATM y la importancia de estos factores varía según la zona geográfica, el entorno social y el sistema de atención de salud (OMS; 2001)39, de modo que las intervenciones que tienen éxito en un país o establecimiento de salud pueden fracasar en otros lugares por múltiples factores que pueden influir en la eficacia de las diferentes estrategias en contextos concretos.

Entonces, consideramos que cada hospital tendría problemas específicos que favorecen un control inadecuado de las infecciones y del uso de los ATM y es necesario diseñar intervenciones apropiadas para cada situación particular, como parte de acciones orientadas a la mejora de la calidad de la atención al paciente. Para que las intervenciones sean eficaces se deben primero identificar los factores que causan dichos problemas en la práctica y tratar las causas básicas de las prácticas vigentes; asimismo, se debe identificar las fuerzas y las barreras de resistencia al cambio para que en base a este estudio se decida implementar las estrategias más adecuadas al contexto hospitalario.

En el uso inapropiado de los ATM intervienen múltiples factores, y existen experiencias que evidencian que las intervenciones multifactoriales con diversas estrategias incorporadas, han sido más efectivas que las intervenciones de una única estrategia, además una determinada estrategia de intervención no es efectiva en todas las circunstancias y los resultados pueden variar en función del método de implementación, diseminación, y del contexto geográfico y sociocultural; en conclusión debe implementarse intervenciones multifactoriales.

Generalmente, resulta más efectivo combinar diferentes tipos de intervenciones (educativas, gerenciales y reguladoras) implementadas en conjunto o en secuencia, como lo demostraron las experiencias del Instituto Mexicano de Segu-ridad Social en 199357. Los estudios procedentes de Camboya, Indonesia y Laos muestran que los

procesos estructurados de mejora de la calidad propician un uso más racional de los medicamen-tos en los hospitales y pueden ser exportados a otros países27. No todas las intervenciones pro-puestas han sido rigurosamente probadas para determinar su impacto sobre el uso racional de ATM. Desafortunadamente varias estrategias, incluyendo el control de ATM, aplicados a hospi-tales para prevenir la diseminación de resistencia microbiana no han resultado siempre en mejorar la susceptibilidad a los ATM. Es decir, no sólo es desconocido el efecto del control de ATM sobre la resistencia microbiana, sino que tampoco es claro cuáles son los métodos más efectivos para lograr dicho control13.

Es importante considerar que la OMS, con el lema “Resistencia a los antimicrobianos: una amenaza para la seguridad sanitaria mundial”27, declaró como primera medida lograr una mayor sensibilización ante este problema, mediante la implementación de sistemas de vigilancia del uso de ATM y de la resistencia, recomendando además las siguientes intervenciones que han demostrado eficacia:

1. Establecer un órgano nacional multidiscipli-nario autorizado para coordinar las políticas de uso de medicamentos como parte de una política nacional farmacéutica.

2. Formular y usar directrices clínicas basadas en la evidencia para la formación y la supervisión.

3. Seleccionar listas de medicamentos esenciales basadas en los tratamientos de elección.

4. Establecer comités de medicamentos y terapéutica en los grandes hospitales.

5. Promover cursos de farmacoterapia basados en problemas concretos como parte de los estudios universitarios.

6. Hacer de la educación médica continua una condición para el desempeño de la profesión.

7. Promover sistemas de supervisión, auditoría y retroinformación en los entornos institucionales.

8. Proporcionar información independiente sobre los medicamentos.

9. Promover la educación del público en materia de medicamentos.

10. Eliminar los incentivos financieros perversos que favorecen la prescripción inapropiada.

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11. Elaborar normas de regulación e imponer su cumplimiento, incluida la regulación de las actividades de promoción.

12. Dedicar una parte suficiente del gasto público a garantizar un acceso equitativo a los medicamentos y el personal de salud.

Es así que la OMS solicitó que los Estados miembros:

• Garanticen la formulación de un criterio nacional coherente, amplio e integrado para la aplicación de una estrategia encaminada a contener la resistencia a los ATM.

• Fortalecen la legislación en materia de disponibilidad de medicamentos en general y de los ATM en particular.

• Logren recursos humanos y financieros con el fin de reducir al mínimo la aparición y la propagación de la resistencia a los ATM, en particular mediante la promoción del uso racional de los ATM por proveedores y consumidores.

• Vigilen el uso de los ATM y el grado de resistencia a los ATM.

• Difundan activamente conocimientos y expe-riencia en relación con las prácticas óptimas de promoción del uso racional de los ATM.

4.2. Estrategias de intervención para mejorar el uso de antimicrobianos*

Estrategias Educativas (E)

E1. Formación del personal de salud.

E2. Materiales educativos impresos.

E3. Métodos basados en el encuentro personal.Métodos basados en el encuentro personal.

E4. Métodos orientados a los medios de comunicación.

Estrategias Gerenciales (G)

G1. Lista de ATM.

G2. Guías de Diagnóstico Estándar / Guías de Tratamiento Estándar.

G3. Formularios estructurados para guiar la prescripción de ATM.

G4. Uso del sistema Dosis Diaria Definida.

G5. Sistema de reporte microbiológico selectivo de ATM.

G6. Información de costos por ATM.

G7. Recordatorios.

G8. Intervenciones mediadas por los pacientes.

G9. Sistema de supervisión clínica, auditoría y retroalimentación del desempeño.

G10. Sistema electrónico de vigilancia y apoyo para toma de decisiones.

G11. Programas de Atención Farmacéutica.

G12. Comité Farmacoterapéutico o Farmacológico.

G13. Financieras.

Estrategias Regulatorias (R) Regulatorias (R)

R1. Prescripción obligatoria en DCI y sustitución por genéricos.Prescripción obligatoria en DCI y sustitución por genéricos.

R2. Buenas prácticas de adquisición y control de calidad de los medicamentos.

R3. Restricción en la prescripción / dispensación.

R4. Control de la promoción de ATM por la industria farmacéutica.

* No son excluyentes. En las revisiones la categorización de los estudios de intervención es difícil debido a la amplia terminología empleada en las diferentes estrategias de intervención descritas en la literatura., sin una clara descripción de lo efectuado. La combinación o superposición de diferentes estrategias en algunos estudios hacen aún más difícil su categorización58.

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4.2.1. ESTRATEGIAS EDUCATIVAS (E)

Considerado así, cuando hay interacción humana para la selección del ATM y el cambio recomendado no necesariamente es mandatorio. Es un pilar de cualquier programa de control de ATM11. Es el método más básico y posiblemente de ejecución prolongada para mejorar la utilización de ATM, sin embargo es el menos rigurosamente estudiado59. Mediante ellas, se persuaden a los diferentes actores involucrados en base a información y enseñanza impartida.

Todos los profesionales de la salud requieren una actualización permanente de conocimientos para lo cual es necesario un esfuerzo individual y educación continua que debe ser proporcionado por el sistema de atención de salud. Un factor importante es el tipo de facilitador, obteniéndose mejores resultados con líderes de opinión. El impacto de cualquier programa educativo es difícil de evaluar, debido a la naturaleza compleja de las variables educacionales.

Parece que la educación por sí sola tiene un efecto marginal en disminuir la prescripción ATM. La deficiencia en el conocimiento de los médicos sobre prescripción apropiada de los ATM permanece siendo clave para la educación. En general, podrían mejorar la prescripción de ATM en un 20%, sin embargo de los estudios revisados solo un número limitado fueron clasificados como de “riesgo moderado de sesgos”, siendo difícil alcanzar una conclusión sobre su efectividad60,61.

Algunos consideran dos formas básicas:

1. Aquellas que involucran interacción directa con prescriptores bien a través de discusiones sobre indicación del ATM o un programa educacional más formal (conferencias dictadas por el mismo personal o autoridades foráneas, paquetes audiovisuales, consultas al farmacéutico clínico, boletines del comité de medicamentos, diseminación de información de fuentes independientes, guías clínicas o algoritmos).

2. Aquellas que emplean una revisión de la utilización del ATM con retroalimentación a los prescriptores en relación a los patrones de prescripción, la cual describiremos en el método gerencial 59.

La educación pasiva es quizás la estrategia menos eficaz. Las características de la estrategia de entrenamiento tienen mayor impacto si son modalidades múltiples; sin embargo, ellas no son medidas necesariamente sostenibles en el tiempo62. Esta estrategia es recomendada como un medio para lograr sensibilizar el problema de la resistencia microbiana18,63.

E1. Formación del personal de salud

Enseñanza formal en pre-grado

Parte del concepto que los conocimientos y hábitos de prescribir que se adquieren durante el entrenamiento formal son los pilares del prescriptor. Los planes de estudios universitarios del personal de salud deben incluir una formación en el tema de medicamentos que incluya además cursos de farmacología básica, y cursos de farmacología clínica y terapéutica, mediante la enseñanza de terapia razonada basada en problemas.

El Programa de Acción de la OMS sobre Medicamentos Esenciales elaboró en 1994, un manual práctico (OMS/DAP/94.11) traducido al español en 1998, denominado “Guía de la Buena Prescripción”64, para los estudiantes de medicina, sustentada originalmente en un estudio llevado a cabo en siete universidades del mundo, donde se demostró mejorar significativamente la capacidad de los estudiantes para prescribir de manera adecuada64.

La calidad del entrenamiento básico en farmaco-terapia puede tener un impacto sobre la prescrip-ción a largo plazo para ayudar a establecer buenos hábitos y evitar futuras influencias negativas sobre la prescripción. Debe relacionarse con las guías de tratamiento estándar y la lista de medicamentos esenciales. Los estudiantes aprenden y desarrollan habilidades para resolver problemas. Ha demostra-do ser efectiva en algunos escenarios en países de-sarrollados y en desarrollo55.

En el país se han llevado a cabo cursos dirigido a los docentes para la aplicación de esta metodología a nivel de las universidades, encontrándose aún el proceso de aplicación en un desarrollo muy inicial66. Actualmente se viene aplicando esta metodología a nivel de post-grado54.

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Educación continua en post-grado

Los programas de educación en servicio contienen actividades planificadas para transferir o modificar conocimientos, habilidades y actitudes, además del comportamiento laboral, mediante experiencias de aprendizaje67. Fomentar programas educativos basados en problemas “en servicio” por sociedades de profesionales, universidades y ministerio de salud y condicionar educación continua regular para la licencia de los profesionales de la salud han demostrado ser efectivos en algunos escenarios en países desarrollados y en desarrollo55.

La mayoría de las personas aprenden mejor de forma activa que pasiva. Es mejor una combinación de métodos que uno sólo. A nivel del personal van dirigidas a tres niveles: autoridades, directores y personal de base. Identificar y educar a los líderes de opinión local como grupo prioritario podría ser efectivo particularmente cuando los recursos son limitados49,68. Se pueden seleccionar a través de personas nominadas explícitamente por sus colegas como de poseer “influencia educacional”69.

Se debe desarrollar un programa de formación describiendo las actividades durante el año, mostrando los objetivos, las metas, áreas temáticas generales y específicas, métodos, responsables, participantes, financiamiento, fechas y lugares de realización. La satisfacción de los programas en términos de impacto de uso racional, dependerá del contenido de la información presentada, cómo se presenta y quiénes la presentan. Las reuniones de grupos pequeños (menos de 15 participantes) son usualmente más efectivas que grupos mayores, con la ventaja de poder realizarse en el lugar de trabajo durante un tiempo corto, permitiendo mayor interacción y refuerzo de los mensajes. De preferencia la enseñanza debe ser basada en problemas utilizando ejemplos reales sugeridos por el servicio. El material preparado con anticipación ayudará a señalar los puntos a discutir.

Los métodos pueden ser:

Conferencias / Reuniones educativas / Clases / Sesión o reunión didáctica / Simposios

Exposiciones verbales directas con o sin materiales de ayuda, sin la participación del grupo. En la sesión

didáctica también la disertación o presentación es el elemento predominante, pero incluye períodos de preguntas y respuestas27. Se dan fuera del ámbito de práctica del espectador68,70. Pueden ser eficaces para mejorar los conocimientos pero ineficaces para modificar los hábitos de prescripción. Los programas de educación continua y adiestramiento en servicio tradicionales incluyen conferencias y presentaciones tipo seminarios orientados a dar información real.

Dos formas frecuentes de educación continua para los profesionales de la salud son: a. las reuniones educativas (reuniones, confer-

encias, disertaciones, talleres, seminarios, sim-posios y cursos que se desarrollaran fuera del ámbito de la práctica profesional) y

b. el material impreso.

El objetivo principal es mejorar la práctica profesional para que los pacientes puedan recibir una mejor atención. Existen beneficios inherentes a estos encuentros educativos; sin embargo, se desconoce si estos beneficios justifican los costos.

En la revisión Cochrane, de 32 estudios al respecto, la mayoría de los autores no ofrecieron detalles suficientes sobre el diseño de los estudios, resultando complicado evaluar el grado del posible sesgo de los resultados. Se concluyó que los talleres interactivos pueden mejorar la práctica profesional (cambios moderadamente importantes). Es improbable que las disertaciones hagan lo propio por sí solas70. Estos métodos formalmente didácticos no son los más eficaces para mejorar las prácticas71. Una encuesta realizada a médicos clínicos refirió que el 60% de quienes asistieron a reuniones organizadas por empresas farmacéuticas consideraron estos encuentros de escaso valor educativo72.

Debates / Discusiones / Procesos de consenso local

Los participantes aprenden unos de otros con poca ninguna intervención del moderador del curso. Genera interés y permite dar inicio a consensos. La inclusión de los profesionales participantes en la discusión para asegurarse de que están de acuerdo en que el problema clínico elegido es de importancia y que el enfoque para manejar el problema es adecuado69,70.

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Estudios de casos y hojas de trabajo

Se presentan situaciones reales por escrito o mediante una presentación que luego son analizadas. Ayuda a cambios de actitudes y el desarrollo de habilidades analíticas. Gradualmente se va identificando los problemas y las soluciones, a través de preguntas o problemas por escrito, con espacio para las respuestas. Por último, es importante resumir las discusiones, dejar a los participantes mensajes claros y que se debería hacer. Puede apoyarse mediante métodos audiovisuales.

Trabajos en grupo / Talleres interactivos / Seminarios / Interpretación de papeles

Varias personas participan conjuntamente en una actividad, luego del cual llevan a cabo un análisis crítico del proceso. Involucran sesiones en los que hay algún tipo de interacción entre los participantes como por ejemplo, dramatizaciones, debates u oportunidades para practicar destrezas, que se realizan en grupos pequeños (menos de 10 participantes), medianos (entre 10 a 19 participantes) o numerosos (más de 19 participantes). Las sesiones mixtas incluían elementos didácticos e interactivos70. Ayuda a la formación de un equipo, el desarrollo de habilidades interactivas en base a dinámica de grupo. Seminarios de entrenamiento formal para mejorar los conocimientos realizados en Kenya fueron de ayuda pero se recomendó frecuentes cursos de refresco y supervisión para mejorar y mantener los resultados. En otros lugares como Zambia para introducir GTE o Tailandia no hubo impacto significativo58. En la interpretación de papeles (“dramatizaciones” o “role playing”) los participantes interpretan los papeles de las personas representadas en una situación determinada, permite el desarrollo de conocimientos interactivos y modificación de actitudes.

En los países en desarrollo, donde las visitas individuales de extensión educativa podrían resultar poco prácticas o de un costo muy alto en relación con la eficacia, las sesiones educacionales con el objeto de resolver problemas, llevadas de forma interactiva, han demostrado logros similares, especialmente cuando los encuentros se repiten periódicamente o se refuerzan con supervisión clínica. Casi todas las conductas planificadas implican el aprendizaje de un conjunto de destrezas relativamente

complejas como por ejemplo, el manejo de un problema clínico39. Comprende estimular el proceso interactivo (discusión interactiva en pares) grupal entre proveedores de salud o consumidores para revisar y aplicar información acerca del uso apropiado de medicamentos. Se ha evaluado este método en Indonesia y México con impacto a largo plazo sobre problemas específicos. Esta estrategia necesita más pruebas pero es prometedora55.

Lluvia de ideas

Los participantes contribuyen en un determinado tema mediante sugerencias que inicialmente se mencionan sin formular críticas. En un segundo momento con la ayuda del moderador, se realiza una elección ordenada y valoración de todas las ideas. Estimula el pensamiento creativo.

Demostraciones

El moderador realiza la práctica explicando el cómo, cuándo y por qué. A continuación la práctica es llevada a cabo por los participantes. Muestra los procedimientos recomendados y normas requeri-das. Se corrigen los errores inmediatamente.

E2. Materiales educativos impresos

Consiste en la distribución de recomendaciones impresas o publicadas para la atención clínica, incluyendo directivas para la práctica clínica, materiales audiovisuales y publicaciones electrónicas. Los materiales podían haber sido suministrados personalmente o por envíos postales masivos. Los materiales impresos constituyen la forma más corriente y barata de realizar intervenciones educacionales, sin embargo, se ha encontrado que por sí solos, sin otras intervenciones de apoyo, tiene un efecto pequeño y de valor dudoso73. Parte de la presunción que el principal motivo de una prescripción incorrecta es la falta de información y que al ofrecerle al prescriptor la información apropiada, la prescripción mejorará “automáticamente”. Los estudios realizados no avalan este concepto, pero se consideran como las intervenciones más utilizadas y menos costosas.

En 1997, una revisión de todos los trabajos publicados sobre intervenciones basadas en estudios bien diseñados llegó a la conclusión de

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que el material didáctico impreso por sí solo y los tradicionales seminarios educativos basados en lecturas eran poco eficaces27. Pueden aumentar los conocimientos de los prescriptores y pueden ser de ayuda si se combinan con otras estrategias que involucren interacción activa, pero usadas aisladamente poco influyen en el comportamiento y dan resultados por un corto plazo. No deben estar influidos por intereses comerciales y deben basarse en evidencias científicas. También pueden estar dirigidos a los dispensadores y a los pacientes.

Los materiales son enviados a través de correo (por ejemplo: recomendaciones para la atención clínica: GTE, material audiovisual, publicaciones electróni-cas), entregados personalmente o colocados en la pared del consultorio. Los mensajes deben ser claros y de fácil lectura.

Publicaciones médicas clínicas / Boletines de medicamentos y terapéutica / Folletos farmacéu-ticos / Prospectos

Los primeros son disponibles en unos cuantos países en desarrollo pero su uso e impacto son difícilmente evaluables. La producción de boletines impresos y folletos farmacéuticos (contienen generalmente una o dos mensajes concretos), como actividad aislada han fracasado universalmente, pero puede tener un rol como parte de una educación cara a cara55.

Guías de Tratamiento Estándar

Las GTE están orientadas a las infecciones prevalentes o aquellas en las cuales se hallan identificados problemas de uso. Proporcionan información desarrollada sistemáticamente con bases científicas para ayudar a las decisiones del prescriptor para la atención apropiada de los pacientes en circunstancias clínicas específicas. En su elaboración se debe involucrar a representantes de los prescriptores a quienes están dirigidas para ser utilizadas; su implementación es un proceso largo con participación activa, llevado a cabo en forma ordenada por fases con el objetivo de lograr una aceptación en su aplicación por la mayoría de prescriptores. Su revisión y actualización debe realizarse en forma regular. Deben desarrollarse con adaptaciones locales y ser promovidas activamente49,74.

Formulario de Medicamentos

A diferencia de las GTE, los formularios están orientados por medicamento. Junto con las GTE constituyen las herramientas fundamentales para realizar las estrategias educativas.

E3. Métodos basados en el encuentro personal

Se trata de discutir directamente de forma activa (contacto directo o a manera de entrevista personal educacional “cara a cara”) con los prescriptores so-bre el uso apropiado de ATM; ofrece la posibilidad a los educadores de poder conocer y confrontar en el servicio las motivaciones individuales y gru-pales de las prácticas equivocadas de prescripción. Se realiza a través de personas entrenadas, quienes se encuentran con los proveedores en los servicios de atención para dar información, con la intención de modificar las prácticas del proveedor. La infor-mación ofrecida puede incluir retroalimentación sobre el rendimiento de los proveedores69.

Las visitas a distancia (“educational outreach visits”) son visitas personales realizadas por parte de personal especializado a un profesional de la salud en su ámbito de trabajo, generalmente incluyen materiales escritos y charlas educativas. Este tipo de visita “cara a cara” (“face to face”) se conoce también como detalle educativo universitario (“university-based educational detailing”), de interés público (“public interest detailing”), interés o detalle académico (“academic detailing”), información académica pormenorizada, extensión educativa, persona a persona.

Una modalidad prometedora para lograr cambios favorables en las prácticas de prescripción es la de extensión educativa, en la cual profesionales entrenados realizan visitas personales a los clínicos. Incluso se ha empleado con éxito esta metodología comparado con un grupo control, a nivel hospitalario75.

La información académica pormenorizada y la propaganda en contra, además de los programas educativos para médicos han podido reducir el uso de los ATM, incluso el inapropiado76. Las visitas a distancia han sido identificadas como una intervención que puede mejorar la práctica de los profesionales de la salud, en particular en lo que respecta a los hábitos de prescripción de los médicos.

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En una revisión sistemática, trece ensayos dirigidos al cambio de comportamiento en la prescripción, encontraron en todos los estudios efectos positivos sobre las prácticas, en particular cuando se asocian a un manejo social. Pocos estudios evaluaron la relación costo–beneficio. La evidencia apoya el uso de visitas educativas a distancia combinadas con intervenciones adicionales para reducir las prácticas de prescripción inadecuadas entre los médicos. Los efectos son de pequeños a moderados, pero de importancia práctica potencial. No se conoce su eficacia a través del tiempo o si visitas adicionales son eficaces con relación a los costos. Se recomienda evaluar el desempeño por períodos más prolongados. Las visitas a distancia son costosas. Sin embargo, las economías pueden superar a los costes si las visitas se dirigen contra la prescripción inadecuada y los efectos son duraderos77.

En Promoting Rational Drug Use56, se hace referencia que en general este método es más efectivo que los menos personalizados, porque los profesionales de la salud recuerdan y aprenden más cuando participan en una discusión activa que en alguna información leída pasivamente, durante los encuentros, los educadores pueden confrontar motivaciones específicas de los prescriptores en sus prácticas y adaptar con ellas los mensajes, el acuerdo verbal con un educador o grupo de pares en relación al comportamiento ofrecen incentivos psicológicos para que los prescriptores acepten las recomendaciones prácticas. Son considerados eficaces para cambiar el comportamiento, como lo demuestran estudios de Indonesia, Kenia y países desarrollados, dependen de muchos aspectos, como la duración del entrenamiento, calidad del material educativo utilizado (si lo hay), experiencia de los entrenadores, contexto en el que se lleva acabo, nivel del alumno y si existe o no seguimiento, supervisión y el tipo de problema. Es relativamente costosa debido a los recursos humanos y al tiempo requerido58.

En países desarrollados ha demostrado ser una de las estrategias efectivas cuando es enfocado a un problema en particular. Este método es clásicamente utilizado por la industria farmacéutica, siendo para ella costo-efectivo, a través de los representantes promotores de medicamentos para persuadir en quince minutos a que el médico cambie sus prácticas de prescripción. Puede llevarse a cabo

a través de profesionales entrenados influyentes como pueden ser los líderes de opinión local previamente identificados, médicos de prestigio reconocido, cuyas prácticas y recomendaciones son generalmente aceptadas por otros profesionales para incorporarlos dentro de los sistemas de supervisión de los servicios de atención médica. Busca comprometer a líderes de opinión locales para difundir mensajes educativos dirigidos a su grupo de pares. Sin embargo, no se ha estudiado su impacto en relación a la resistencia microbiana.

Una revisión sistemática encontró que mayormente el contenido de la intervención se dirige al manejo apropiado de un problema específico, contando generalmente con el sustento de una GTE. Si es posible identificar a los líderes de opinión local, ellos pueden representar importantes agentes de cambios para algunos problemas68.

Varios estudios en países en desarrollo pueden verse en ICIUM 1997 (Internacional Conferences on Improving Use of Medicines)78. Se pueden aplicar en varias situaciones: durante el entrenamiento, supervisión, visitas regulares, interconsultas, visitas académicas, detalladas, de supervisión o consulta clínica, uno a uno o en pequeños grupos, con selección de objetivos. Se centran en problemas específicos y se identifican a los prescriptores a quienes van dirigidos, abordando las causas fundamentales asociadas a los problemas de prescripción: creencia, percepciones incorrectas, falta de conocimiento, a través de discusiones interactivas con ellos, utilizando información científica fidedigna, concisa y casos prácticos reales. Se presentan posibles soluciones prácticas. Se usa uno o dos mensajes claves y proporciona ayuda visual atrayente a manera de ayuda memoria con lo cual las personas prestan mayor atención y asimilan más información. También puede ser aplicado a más de una persona a manera de discusiones o encuestas en pequeños grupos (“focus group”, “grupos focalizados”, “estrategias de marketing”, “tailoring”) para identificar los obstáculos que se oponen a los cambios y el diseño consecuente de una intervención dirigida contra esas barreras68,69.

Educación al paciente durante la prescripción / dispensación

Mediante la comunicación individual entre prescriptor / dispensador y paciente. Es frecuente

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que el prescriptor / dispensador no tengan formación adecuada al respecto y/o que no se percaten de su importancia. La información brindada al paciente / familiar al momento del alta en relación a la prescripción puede ser incompleta o imprecisa (motivo del tratamiento, esquema de tratamiento a completar, consideraciones para el cumplimiento, seguimiento y posibles reacciones adversas). La educación al paciente influye en la prescripción, generará menos demanda para el uso inapropiado de ATM. Se ha propuesto que haya una mayor interacción entre prestadores de servicios de salud y consumidores en temas de educación de la salud y sobre ATM.

Se cree que los siguientes factores contribuyen al problema de resistencia39:• Percepciones erradas. Muchos pacientes creen

que todas o la gran mayoría de las infecciones, al margen de su etiología, se curan con ATM y, por lo tanto, esperan que el médico les dé una receta ante cualquier percepción de infección. También creen que los ATM más nuevos y más caros son más eficaces que los más antiguos. Tampoco saben que muchos nombres comerciales corresponden en realidad al mismo fármaco.

• Automedicación.• Propaganda y promoción por la industria

farmacéutica.• Falta de cumplimiento de los regímenes o

dosis.

E4. Métodos orientados a los medios de comunicación masiva

Prensa, radio, televisión, internet, videos

Realizado para informar a gran número de personas o a nivel de población general, incluyen también los folletos y boletines, usados solos o en conjunción con otras intervenciones69. Por ejemplo, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos a través de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 9,79, lanzó en el 2002, una estrategia generalstrategia general de comunicación para la salud denominado “Campaña para prevenir la resistencia a los ATM en los Servicios de Salud” (Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings), la cual ha contado con el apoyo financiero de

instituciones públicas, laboratorios farmacéuticos y el respaldo de sociedades médicas. Tiene como objetivo principal el mejorar las prácticas de los médicos y prevenir la resistencia a los ATM a través de información a los médicos, pacientes y sociedad en general, fomentando conciencia sobre el creciente problema de la resistencia a los ATM en los servicios de salud, motivando el interés y aceptación hacia los programas de intervención para prevenir la resistencia. Utiliza otros medios para su estrategia educativa como: Internet, módulos de aprendizaje didácticos, tarjetas de bolsillo, presentaciones audiovisuales.

Las intervenciones están dirigidas a los médicos de pacientes de alto riesgo: adultos hospitalizados, pacientes en diálisis, pacientes quirúrgicos, niños hospitalizados y aquellos que necesitan atención prolongada. Se basa en 4 estrategias y 12 pasos para ser empleados por los médicos para cada una de estos grupos de riesgo.

Por ejemplo, para el grupo de adultos hospitalizados:a) Prevenir la infección: vacune, retire los

catéteres.b) Diagnosticar y tratar la infección

efectivamente: adapte el tratamiento al agente patógeno, consulte a los expertos (infectólogos).

c) Uso acertado de ATM: practique el control de los ATM, use datos locales, trate la infección, no la contaminación, sepa rechazar la vancomicina, deje de tratar si la infección se cura o es poco probable.

d) Prevenir la transmisión: aísle el agente patógeno, rompa la cadena de contagio.

Recientemente sólo se ha publicado algunos resul-tados sobre algunos avances cualitativos (percep-ciones, obstáculos, importancia, preferencias) 80.

También se ha sugerido fomentar la participación activa de organizaciones de protección al consumi-dor en la educación pública sobre fármacos y dedi-car recursos del Estado para este fin. Esta estrategia necesita más pruebas pero es prometedora55.

4.2.2. ESTRATEGIAS GEREnCIAlES (G)

A través de medios administrativos, se orientan, guían o facilitan de manera estructurada los procesos

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involucrados en la toma de decisiones. Definen la política institucional sobre el uso de los ATM y deben ser mantenidas a través del tiempo. Muchos de ellos cumplen también un rol educativo. Pueden ser de tipo organizacionales o estructurales69.

G1. lista de ATM (Petitorio nacional de Medica-mentos Esenciales) / Formulario de ATM

Debe ser discutida, actualizada y difundida activamente a nivel local, considerando el nivel de atención, los problemas de salud y morbilidad local. Constituye un primer e importante elemento a poner en práctica dentro del desarrollo de un programa de uso apropiado de los ATM. Mediante ella se incorpora, selecciona, rechaza o remueve un ATM, basados en elementos técnicos y epidemiológicos13,81. Es el método directo de mayor influencia en la utilización de ATM y sus costos.

En 1988, IDSA realizó las siguientes recomendacio-nes básicas para su desarrollo de un formulario44:

• Restringir al mínimo requerido para la terapia Restringir al mínimo requerido para la terapia efectiva.

• Eliminar duplicados que pertenezcan de la Eliminar duplicados que pertenezcan de la misma clase.

• Considerar los patrones de susceptibilidad de Considerar los patrones de susceptibilidad de los patógenos del hospital.

• Restringir algunos agentes en base a indicacio- Restringir algunos agentes en base a indicacio-nes especiales, toxicidad o exceso de costo.

• Revisiones periódicas para su actualización. Revisiones periódicas para su actualización.

En una evaluación de la situación de los medicamentos en el país en base a indicadores, realizado por la DIGEMID en 1996, encontró que en promedio, sólo el 45% de las prescripciones médicas en hospitales del Ministerio de Salud, pertenecían al PNME82. La actualización periódica del Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales e impulsar la elaboración de un Petitorio Nacional Único para el Sistema Público de Salud, forman parte de la agenda de la Política Nacional de Medicamentos del país7.

Los formularios de medicamentos guían procesos paralelos como son la selección de fármacos ATM y las adquisiciones y suministros, y constituyen un medio para disminuir la prescripción inapropiada de los ATM y reducir los gastos. Cuando los formularios se utilizan conjuntamente con las guías clínicas promueven el uso correcto de los

fármacos. Los datos sobre eficacia en relación con el costo y modalidades locales de resistencia son muy difíciles de lograr en muchos hospitales. En un estudio realizado en los Estados Unidos, donde la mayoría de los hospitales habían implantado el uso de formularios con el fin de disminuir los costos de los ATM, se encontró que en muchos hospitales los gastos habían aumentando, en general debido a la fármacorresistencia.

A pesar de que ciertos autores han señalado que el uso de formularios hospitalarios de carácter restrictivo podría contribuir a la selección de bacterias resistentes al limitar y concentrar las presiones selectivas son pocos los datos que avalan ese punto de vista. La eficacia específica de contar con un formulario para reducir la generación de resistencia a los ATM no se conoce claramente. Su implementación debe ser activa. Debe indicar el nivel de uso para cada medicamento, de acuerdo a la complejidad del establecimiento. Debería ser el resultado natural de las GTE nacionales (idealmente las dos deberían ser desarrolladas juntas, como la experiencia en Kenya). Ha demostrado ser efectiva en algunos escenarios en países desarrollados y en desarrollo55.

G2. Guías de Diagnóstico Estándar / Guías de Tratamiento Estándar / Guías de Manejo

Las GTE en nuestro país ha sido definidas como recomendaciones desarrolladas sistemáticamente acerca de un problema clínico específico para asistir tanto al personal de la salud como a los pacientes en el proceso de toma de decisiones para una apropiada y oportuna atención a la salud55.

Además de instrumentos educativos, son instrumentos gerenciales que orientan sobre la utilización de los ATM en relación a las principales infecciones que atiende el hospital, utilizando los ATM del PNME, la información científica y según los patrones de sensibilidad local se podrán establecer y difundir activamente pautas específicas a poner en práctica, discutidas por el personal profesional del hospital. La cooperación activa de los propios médicos en el proceso modificará la práctica clínica. La difusión sin implementación activa es inefectiva. Estas pautas servirán de base para las revisiones de uso y auditorías. Se podrá distribuir a través de material impreso fácil de llevar y para uso personal.

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Por ejemplo, una guía de profilaxis con ATM es factible de elaborar e implementar.

La mayoría de los estudios hechos en países en vías de desarrollo no poseen un diseño adecuado (falta de grupos comparativos), la mayoría utilizaron GTE nacionales. Hubo mayor impacto cuando se aplicó a personal no entrenado. Cuando no se realiza un seguimiento adecuado tiene poco impacto sobre los hábitos de prescripción. La evaluación del impacto de GTE es un área importante para futuras investigaciones. Existen diferentes GTE, enfocadas sobre medicamentos específicos, enfermedades o prescriptores. Muchos países utilizan diferentes enfoques para su introducción. Es necesaria una revisión de dónde y cómo se están utilizando, cuáles son los factores conductivos y obstructivos para su uso y su impacto.

Un segundo paso es realizar estudios para evaluar el efecto de GTE internacionales diseminadas activamente. En Zimbabwe se desarrolló un grupo de GTE por los profesionales de la salud con grupos seleccionados; a través de talleres y revisión por pares, cientos de profesionales fueron comprometidos en el proceso. Esto contribuyó a una alta aceptación de la guías. Sin embargo, otra experiencia con módulos desarrollados para comprometer al personal de salud en el proceso de desarrollo de una GTE para prescripción racional fue menos satisfactoria. Al parecer se requiere educación continua y supervisión del trabajo58. Como técnica para evitar que los médicos se sientan presionados por los pacientes a recetar ATM se ha propuesto retrasar la prescripción (por ejemplo en una segunda consulta gratuita)39. En una encuesta realizada en 1999 en 193 países, 106 (54.9%) no tenían GTE y en 9 países las prescripciones de acuerdo a las GTE varió entre 25% a 59%84.

Los programas que utilizan guías clínicas dan mejores resultados cuando se llevan a cabo con otras intervenciones, como la educación y la evaluación por pares, que cuando se aplican por sí solos11. El uso de GTE es una estrategia fundamental en todos los sistemas de salud, pero para ser efectiva requiere una difusión activa: participación local de los usuarios en su elaboración, presentación en forma de algoritmos y diseminación que incluya educación interactiva, monitoreo de la aplicación y refuerzo39.

En un estudio de observación realizado en un hospital que contaba con un sistema computarizado de guías de práctica clínica que estimulaba el uso apropiado de ATM se mostró que las tendencias de las modalidades de resistencia de ciertas infecciones adquiridas en el hospital se estabilizaron en un período de siete años85. En otro estudio se notó una disminución en un tipo de resistencia al aplicar controles sobre ciertos agentes antiinfecciosos; sin embargo, hubo un aumento de la resistencia a otros ATM sobre los cuales no se había impuesto ningún control; a esto se refiere el efecto de “apretar el globo”86.

Las guías de tratamiento son un instrumento útil, es-pecialmente en los países de escasos recursos, donde sirven para simplificar los protocolos de tratamiento y limitar la variedad de ATM que las farmacias tienen en existencias. Es necesario que las guías de trata-miento se elaboren con criterios apropiados y que su aplicación se analice periódicamente, ya que el beneficio que proveen depende de que los datos de la vigilancia de la resistencia sean exactos y estén ac-tualizados, al igual que la información sobre el resul-tado de los tratamientos39. Las guías de terapia ATM pueden ser modificadas a nivel local (de acuerdo al país, región, ciudad, hospital, servicio) teniendo en cuenta los patrones de resistencia locales87. Algunas encuestas han mostrado que las guías tienen limitado impacto en términos de cambiar el comportamiento clínico y la magnitud de mejora ha variado amplia-mente de estudio en estudio. La implementación es el proceso que asegura que las guías sean incor-poradas a la práctica clínica88. En nuestro país son consideradas como una herramienta eficaz para el Sector Salud, que facilitará la toma de decisiones y la elección con criterios definidos de la mejor interven-ción, basada en evidencias clínicas, a fin de conseguir óptimos resultados con criterios de eficiencia y uso racional de recursos.

En el marco de los Lineamientos de Política del MINSA, es prioridad el promover el mejoramiento continuo de la calidad de atención, el uso racional de medicamentos, basado en los principios de acceso, equidad, universalidad, integralidad, lo cual se hace factible a través del uso estandarizado de protocolos de atención o Guías de práctica clínica83.

La mayoría de guías fracasan por no considerar los patrones de resistencia local o la disponibilidad

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de ATM, las cuales son consideraciones esenciales si prescribimos con responsabilidad individual y colectiva. Otro defecto es que las GTE son frecuentemente basadas en resultados de estudios usando sólo puntos finales clínicos y no microbiológicos. Cualquier directriz para limitar el uso de un ATM o su combinación debe además proporcionar la racionalidad para la selección de un agente alternativo. Las GTE no son siempre aplicables cuando los recursos financieros son limitados, una situación que requiere un balance entre la mejor práctica y los costes37. Ha demostrado ser efectiva en algunos escenarios en países desarrollados y en desarrollo. Requiere un trabajo inicial y esfuerzo continuo. Cuando ha sido desarrollado por un comité de expertos y simplemente enviado al personal, no se ha logrado impacto.

Su éxito en cambiar las prácticas depende de muchos factores:

• complejidad del objetivo.• credibilidad de los profesionales que lo

desarrollan.• compromiso y consulta a los usuarios finales

en el proceso de desarrollo.• presentación (formato) de la guía.• cómo se disemina (lo más importante).

En países en desarrollo debe ser desarrollado para cada nivel de atención, basada de acuerdo a la morbilidad prevalente y la competencia del prescriptor. Tanto como sea posible, la selección de tratamientos debe basarse en la evidencia disponible y dentro de la realidad económica local. Su introducción debe ser a través de un lanzamiento oficial combinado con un programa de entrenamiento intensivo. Supervisión y más entrenamiento deben reforzar su uso, como la experiencia en Uganda.

Las GTE tienen que renovarse a través del tiempo y someterse a una revisión regular. Su enfoque debe buscar mejorar la calidad de la atención en lugar de simplemente reducir los costos. La primera edición debe ser revisada al año (los errores, omisiones o ambigüedades son frecuentes), luego puede ser cada 2-3 años. Deben ser utilizadas para entre-namiento y evaluación pre-servicio, entrenamien-to en servicio, como base para la supervisión y auditoría y para desarrollar una lista de medica-mentos esenciales. Tiene un enfoque estructurado

para diagnóstico y tratamiento. Puede variar en complejidad desde algoritmos simples a protoco-los detallados que incluye criterios diagnósticos, necesidad de investigación, recomendación a pa-cientes e información de costos55.

Existen una variedad de publicaciones sobre el desarrollo e implementación de GTE, como Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)88-91.

G3. Formularios estructurados para guiar la prescripción de ATM

Se proporcionan a los prescriptores formularios impresos diseñados para orientar y corregir errores de medicación, mediante mensajes educativos, esquemas de tratamiento ATM para indicaciones específicas o limitadas. Identifican al prescriptor, describen la indicación, dosis y duración de la administración, microorganismo sospechoso y sitio de infección y sobre la recolección de cultivos (63). Los formularios para ordenar medicamentos han tenido un éxito relativo, vale decir, en algunos hospitales han mejorado los hábitos de prescripción, pero en otros no ha sido así92,93.

Actualmente es difícil demostrar que los formularios restrictivos hospitalarios son efectivos en contener la emergencia global de resistencia a los ATM. Esto puedo ser debido en gran parte a problemas metodológicos, sin embargo tales restricciones han sido satisfactorios en brotes específicos de infecciones resistentes, particularmente en conjunción con prácticas de control de infección y actividades educativas 87. El formulario debe incluir una lista de ATM restringidos. Se recomienda como mínimo que se incluyan los siguientes ATM en esa lista: vancomicina, quinolonas, cefalosporinas de 3ra. y 4ta. Generación, carbapenemos96.

G4. Uso del sistema Dosis Diaria Definida

Un método internacional ampliamente recomen-dado por la OMS como instrumento para analizar de manera comparativa la utilización de los medi-camentos es la dosis diaria definida (DDD). Para el consumo en el hospital se emplea DDD/ 100 días cama. Puede limitarse a evaluar ATM “trazadores o índices”. En hospitales sin sistema de registro com-putarizado ATC/DDD poco se ha logrado y solo ex-iste información parcial de los indicadores84.

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G5. Sistema de reporte microbiológico selec-tivo de ATM

Fundamental como retroalimentación para la elección del ATM95. El rol principal del laboratorio de microbiología es proporcionar información sobre las pruebas de susceptibilidad a ATM de la bacteria aislada para guiar a los clínicos en la selección de la terapia antiinfecciosa. Los microbiólogos pueden ayudar al uso prudente de ATM utilizando guías internacionales como el Nacional Comité for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Priorizar los reportes de susceptibilidad en la cual ATM de amplio espectro por ejemplo, imipenem que no se reporte a menos que la resistencia a otros ATM este documentada, puede contribuir al uso prudente.Los microbiólogos deben trabajar con infectólogos, farmacéuticos, epidemiólogos clínicos, entre otros para seleccionar los ATM cuya susceptibilidad serán probadas y reportadas rutinariamente13. Los resultados de reportes de las pruebas de susceptibilidad in vitro deben limitarse a los agentes antimicrobianos del PNME. Información adicional de la susceptibilidad deberían ser reportados sólo si se han aislado microorganismos multiresistentes96.

G6. Información de costos comparativos por los ATM

Esta información puede facilitar la selección del ATM en base al factor costo y sensibiliza al prescriptor sobre la necesidad del uso racional. En algunos países esta información acompaña al sistema de reporte microbiológico.

G7. Recordatorios

Involucra cualquier intervención, manual o computarizada, que induce al profesional a llevar a cabo una acción o conducta clínica. Ofrece información específica por encuentro o paciente, proporcionado verbalmente o por escrito o a través de la pantalla de la computadora, destinada a recordar información al profesional de la salud. Esta podría ser mencionada a través de educación general, en la historia clínica o interacción con pares, o ser recordada por ellos para realizar o evitar alguna acción en la atención individual. Incluye el soporte de decisión auxiliada por computadora y la dosificación de medicamentos69,70.

G8. Intervenciones mediadas por los pacientes

Cualquier tipo de intervención destinada a modifi-car indirectamente el desempeño de los profesio-nales de la salud proporcionando a los pacientes información, apuntes, consejos o apoyo nuevo, no conocido antes por ellos. Por ejemplo: envíos postales directos a los pacientes, asesoramiento de pacientes suministrado por terceros, información clínica obtenida directamente de los pacientes y proporcionada al profesional, materiales propor-cionados a los pacientes o colocados en las salas de espera (por ejemplo: puntaje para evaluar la se-veridad de neumonía adquirida en la comunidad o sobre la probabilidad de infección bacteriana en un paciente con fiebre post operatoria)68,69.

G9. Sistema de supervisión clínica, auditoría y retroalimentación del desempeño

Revisión continua y multidisciplinaria del uso de los ATM en uno o varios puntos de la cadena del me-dicamento en un periodo determinado de tiempo usando un valor referencial, con retroalimentación del rendimiento clínico a los actores involucrados. Tiene por finalidad identificar problemas y desarrollar soluciones para recomendar acciones correctivas. La in-formación puede ser obtenida de los registros clínicos, base de datos computarizados o de las observaciones de los pacientes69.

Debe asignarse responsables del proceso de revisión, establecer los alcances de cada revisión, dar prioridades (puede utilizarse un sistema de puntuación), establecer indicadores y puntos de referencia a lograr, proceso para la recolección de los datos, análisis de los datos, conclusiones y recomendaciones, desarrollo y ejecución de actividades concretas y el seguimiento por medio de los indicadores. Por ejemplo, la información al personal de salud (asistencial y administrativo ejecutivo) de los patrones de resistencia microbiana, prevalencia de infecciones hospitalarias, costos y consumos de ATM, sensibilizándolos y haciéndoles a todos partícipes de las actividades a realizar y logros a conseguir, a través del seguimiento de los indicadores, servirá de marketing social de la intervención. El resumen también podía incluir recomendaciones de conductas clínicas. La información podía ser suministrada en forma escrita, oral o electrónica.

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La auditoría y devolución de la información es con frecuencia combinada con intervenciones adicionales, como recordatorios y visitas a distancia. Una revisión sistemática de 37 ensayos clínicos (11 en pacientes hospitalizados) donde se estudiaron una variedad de conductas, incluyó las prácticas de prescripción (8 estudios). En 3 de 4 ensayos destinados a las prácticas de prescripción, la auditoría y devolución redujo significativamente la frecuencia de prescripciones de los médicos en entrenamiento o de los médicos de la comunidad, en tanto que en el cuarto ensayo, la intervención aumentó la prescripción de genéricos. Pocos ensayos de este tipo informan acerca del costo de las intervenciones. Si bien la auditoría y devolución de la información puede ser un componente útil de una intervención, los efectos son en general de pequeños a moderados, con o sin materiales educativos o reuniones educativas. Pueden tener implicancias importantes para reducir costos, no para los resultados de los pacientes.

Existen varias explicaciones plausibles de por qué algunas intervenciones son efectivas y otras no: el “mensaje” propiamente dicho, el grupo al que está destinado y el método de comunicación, el comportamiento buscado. Además la motivación de algunos profesionales y algunas prácticas pueden ser más fáciles de modificar que otras97.

El éxito de los programas de auditoría y retroali-mentación no es tan claro. Los programas de este tipo que han usado muestras obtenidas manual-mente de los datos de prescripción e indicado-res sencillos de desempeño han tenido éxito en cuanto a mejorar las prácticas de prescripción de ATM en algunos países en desarrollo. Si bien es po-sible lograr una disminución de la prevalencia de la resistencia por medio de programas de control, cuando estos programas se descuidan, la preva-lencia de los microorganismos resistentes puede aumentar súbitamente de nuevo39.

Algunas prácticas donde se puede recomendar utilizar como estrategia la auditoría incluyen: uso de ATM en ausencia de procedimientos diagnósticos, uso concurrente de más de dos ATM, uso de más de cinco ATM durante una sola hospitalización de un paciente, tratamiento ATM por más de 21 días, administración parenteral en lugar de oral, uso profiláctico en cirugía por más de 24 horas y en

procedimientos no recomendados36. Es mucho más fácil convencer a quienes prescriben que es necesario un cambio si ellos mismos están involucrados en la planificación de la intervención desde el inicio. Aquellas personas que tienen la oportunidad en el diseño, se sentirá que forman parte del equipo motivados para lograr resultados exitosos.

Son de gran importancia las reuniones informativas sucintas pero abiertas en las diferentes etapas del proceso. En el caso específico del prescriptor, se lleva a cabo mediante la auditoría de la prescripción con retroalimentación de la información lo cual involucra la recolección y análisis de datos (prospectivo o concurrente) sobre desempeño en la prescripción las cuales son entregadas a los prescriptores (individual o en grupo). Primero se establecen criterios básicos a investigar (por ejemplo, pautas para el tratamiento de una determina infección), luego se recogen los datos de prescripción (por ejemplo, los formularios especiales para prescribir ATM), se revisan los datos para evaluar si se cumple con las pautas pre-establecidas y finalmente se notifica al prescriptor los resultados por carta o personalmente, con la finalidad de mejorar las prácticas de prescripción. Se puede enviar la información repetidas veces hasta que las prácticas estén de acuerdo con las pautas establecidas. También puede usarse los resultados de otros prescriptores que realizan atenciones similares como punto de comparación, en lugar de las pautas.

Un enfoque grupal del proceso entre los trabajadores de salud tiene un gran potencial para mejorar las prácticas de prescripción. Las estrategias que fomenten la revisión por pares y formación de grupos de revisión seleccionados por pares para la elaboración de GTE con continuidad en el seguimiento y diseminación activa logran cambios sustanciales.

La supervisión o monitoreo del rendimiento en base a indicadores o protocolos sencillos en combinación con auditoría y retroalimentación ha probado ser efectivos para mejorar el cumplimiento de prácticas específicas62. Dos estudios controlados en México sobre patrones de prescripción tuvieron resultados positivos a corto y largo plazo, con participación activa de los prescriptores en un grupo de revisión por pares para discutir las prácticas de prescripción en diarrea y rinofaringitis.

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La revisión de las historias clínicas para evaluar si las prácticas de prescripción se alejan de las GTE es frecuentemente usada en países desarrollados, siendo más efectivo si se acompaña de retroalimentación con discusión que sin debate. Se ha visto que este tipo de método es importante para lograr el cumplimiento de las GTE por los prescriptores58. En los sistemas que normalmente recogen datos de prescripción, el análisis de la utilización de ATM (o auditoría), en combinación con la retroalimentación sobre el desempeño a quienes prescriben, ha pasado a ser una estrategia corrientemente utilizada para influenciar las prácticas de prescripción39.

G10. Sistema electrónico de vigilancia y apoyo para toma de decisiones

Utilizando hojas de prescripción “en línea” a través de redes interconectadas de computadoras puede ser el método más apropiado para mejorar el uso de ATM a largo plazo. En realidad cumple múltiples fines y ha revolucionado la práctica hospitalaria. En algunos hospitales, todas las indicaciones terapéuticas deben ingresar al sistema computarizado. Esto puede proporcionar interacciones entre médico, farmacéutico, laboratorio microbiológico, infectólogo y la utilización de métodos sofisticados (programas computarizados, software) que regulan, suspenden y corrigen el uso de ATM y que han demostrado ser costo efectivas en países industrializados13. Sirven como método de vigilancia, de educación, sistema para el ingreso de las indicaciones y un programa para contención de costos. Puede servir de oportunidad para retroalimentación instantánea, educación y cambio de comportamiento de prescripción, a través de una consulta antimicrobiana automatizada que ayuda a seleccionar el ATM, dosis, duración de tratamiento. Puede cruzar información con los resultados de microbiología, con reportes de susceptibilidad sólo de los ATM menos costosos97.

El futuro de los programas de uso de ATM sos-tenibles, posiblemente recaiga en la tecnología de la información. Los sistemas inteligentes de toma de decisión clínica rápida apoyados electrónicamente por programas computarizados (software) interac-túan con información individual en tiempo real con seis niveles de uso: alerta, interpretación, asistencia, crítica, diagnóstico y manejo98,99.

G11. Programas de Atención Farmacéutica

Entrenar a farmacéuticos y encargados de la venta de medicamentos para ser miembros activos del equipo de atención sanitaria y para ofrecer recomendaciones útiles a los consumidores sobre salud y medicamentos. Reconocida es la necesidad de participación activa del farmacéutico clínico100-103, utilizando el concepto de problemas relacionados con medicamentos104. A nivel del país se propicia una mayor intervención7, inclusive su rol está definido en el control de infecciones en el contexto de sistema de salud105,106 y se amplía su campo como una especialidad107. Igualmente abarca el Programa de dosis unitaria108. Esta estrategia necesita más pruebas pero es prometedora55.

G12. Comité Farmacoterapéutico o Farmacológico

Organizado con amplio apoyo administrativo gerencial en aspectos de recursos humanos e infraestructura como medio para mejorar las prácticas de uso de los medicamentos y en particular los ATM. Es importante crear comités terapéuticos eficaces en los hospitales que puedan supervisar el uso de los ATM5.

La existencia de un comité farmacoterapéutico eficaz se considera un elemento fundamental del control del uso de ATM en los hospitales, a pesar de que los datos publicados a la fecha para avalar esta opinión son pocos, al igual que la información que respalda el impacto de los comités terapéuticos de hospitales en los países en desarrollo. Sin embargo, en los países desarrollados son bien conocidos los beneficios de contar con tales comités para promover buenos hábitos de prescripción, hacer el monitoreo del uso de medicamentos y contener los costos39,109. Donde están operativos, contribuyen a mejorar el uso de los medicamentos a través de la definición y revisión de los petitorios institucionales, regionales y nacional; elaboración y revisión de guías farmacoterapéuticas; desarrollo de actividades de farmacovigilancia y organizando cursos de actualización. Sin embargo, debe reconocerse que muchos comités aún carecen de institucionalización, de facilidades administrativas y de sistemas de soporte para su funcionamiento.

El Sistema de Salud debe fortalecer los Comités Farmacológicos en los establecimientos del

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MINSA, hospitales, institutos especializados y direcciones regionales de salud, de las redes asistenciales de EsSALUD y de centros asistenciales de otras instituciones del sector público, además de promover la participación activa de los comités en el proceso de revisión del petitorio nacional. Los comités farmacoterapéuticos son estructuras vitales para aplicar estrategias integrales y coordinadas de uso racional de los medicamentos en los hospitales. Deben ser considerados como una piedra angular organizativa dentro del programa farmacéutico del hospital7.

En el país los Comités Farmacológicos tienen las siguientes funciones110:

1. Conducir el proceso de selección de medicamentos;

2. Promover el uso racional de medicamentos, priorizando la utilización de medicamentos esenciales;

3. Promover las buenas prácticas de prescripción;4. Apoyar técnicamente los procesos de

adquisición de medicamentos;5. Brindar asesoramiento en materia de

medicamentos, a los departamentos o servicios intermedios y finales de institutos y hospitales, y a los centros y puestos de salud, según corresponda; y,

6. Apoyar las acciones de farmacovigilancia.

En el documento “Estrategia Mundial OMS de Con-tención de la Resistencia a los Antimicrobianos”39, se mencionan las siguientes actividades a realizar por este Comité al respecto:

• Elaborar políticas y pautas escritas para el uso apropiado de los ATM en el hospital, con base en los datos de la vigilancia de la resistencia local. Las políticas deben ser de carácter local, con una contribución amplia y el consenso de proveedores de atención de la salud y microbiólogos.

• Seleccionar los ATM apropiados y abastecer la farmacia del hospital con base en las necesidades clínicas locales.

• Establecer lazos formales con el comité de control de infecciones, preferiblemente con algún miembro en común en ambos comités.

• Definir un programa de análisis del uso de ATM, que pueda auditar y dar retroalimentación

periódica a los proveedores de atención, y promover la vigilancia activa de la naturaleza de los ATM que se utilizan en el hospital y la cantidad en que se usan.

• Vigilar el uso de ATM por medio de un sistema de monitoreo de la cantidad en que se usan y en qué indicaciones.

Con respecto al último punto, es importante reconocer las dificultades implícitas en la recolección de estos datos, aparentemente básicos, aun en las mejores instituciones de atención de la salud. No obstante, es indispensable contar con información exacta sobre el uso de ATM para tomar decisiones racionales al respecto y para interpretar los datos sobre la resistencia. Laing R.O. y colaboradores55, también comentan sobre las actividades e impacto de este Comité, cuyos representantes designados por el hospital deberán tener responsabilidades definidas para el monitoreo y promoción de UR de medicamentos.

Es primordial para esta finalidad contar con el apoyo institucional. Recomiendan que a pesar de haber falta de evidencia clara sobre su impacto en países en desarrollo por los pocos estudios existentes, deben realizar dos tareas esenciales: el desarrollo y revisión local de las GTE (usualmente adaptadas de las GTE nacionales) y el mantenimiento de una lista de medicamentos esenciales. De ser factible, el Comité deberá realizar revisiones de utilización de medicamentos en base a datos de consumo o encuestas simples de prescripción, establecer sistemas de auditoría de historias clínicas y retroalimentación, revisión por pares y educación continua. Su papel ha demostrado ser efectivo en algunos escenarios, tanto en países desarrollados y en desarrollo. Es importante revisar documentos nacionales e internacionales que orientan sobre las actividades de este Comité54,56,64,111-113.

G13. Financieras

El aspecto económico es una limitante siempre presente e importante para el rendimiento de las actividades. El problema de resistencia a los ATM es particularmente problemático en países en desarrollo. Los problemas de fondo son fundamentalmente económicos y sociales y no hay soluciones rápidas disponibles114. Un planeamiento financiero es fundamental. Un mecanismo

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fundamental consiste en el apoyo institucional y la búsqueda del apoyo internacional para la aplicación de las medidas propuestas para mejorar el uso de ATM y enfrentar la resistencia a través de programas educativos, desarrollo de trabajos de investigación58 y de recursos a los profesionales para optimizar la prescripción de ATM mediante actividades específicas planificadas, infraestructura y equipamiento18,22,28,63. Una de las principales dificultades es la implementación con apropiados niveles del personal y la prioridad dada cuando existen escasos recursos no evalúa el costo de prevenir una infección115.

Hay muy pocas evidencias sólidas sobre el impac-to de los incentivos económicos. En teoría, cabe suponer que la eliminación de incentivos perver-sos conllevará a una mejor prescripción, pero los efectos imprevistos son muy comunes. Los facto-res que influencian la prescripción se convierten en incentivos cuando pueden ser influídos por una política que afecte al comportamiento del prescriptor de una manera beneficiosa para el bienestar social. Con independencia de su apli-cación simultánea se distinguen tres tipos de incentivos: financieros, no financieros y la articu-lación de ambos a través de una única fórmula. La presencia de problemas metodológicos impide extraer conclusiones totalmente validadas116.

Los prescriptores, y particularmente aquellos que al mismo tiempo dispensan, pueden tener un in-terés económico en prescribir más medicamentos o aquellos que dejen mayores márgenes de beneficio; pueden sentirse molestos por cualquier interferencia en su libertad de prescribir. También es posible que la prescripción de muchos medicamentos caros o re-cién salidos al mercado les reporte cierto prestigio. Se recomienda que las funciones de prescripción y de dispensación estén lo más separadas posible117.

Por el lado del paciente, está el problema del acceso a los medicamentos y exámenes de ayuda diagnóstica (fundamentalmente cultivos) por falta de recursos económicos siendo importante evaluar métodos de preparación, evaluación y fijación de costos por ATM, pudiendo tener los precios referenciales nacionales e internacionales como ayuda a través de adquisiciones preferentemente centralizadas. Los precios determinan de forma muy marcada el acceso a los medicamentos.

Los métodos normalizados de vigilancia de los precios de los medicamentos que han desarrollado la Secretaría y Acción Internacional para la Salud permiten a los países medir lo que pagan las personas y el grado de accesibilidad de los medicamentos esenciales. Todos los países deberían ya medir los precios de los medicamentos esenciales, racionalizar las políticas que determinan esos precios, y comparar la evolución de éstos a lo largo del tiempo25. De igual manera se requiere discutir y evaluar técnicamente el aporte del Seguro Integral de Salud en el contexto de las infecciones. Por ejemplo, resulta contraproducente que un ATM de reserva como ceftriaxona tenga un costo por esquema de tratamiento mucho menor a otros de menor espectro antibacteriano, con su consecuente preferencia de uso por este motivo e incremento de probabilidad de mayor resistencia. La búsqueda de mecanismos que equilibren esta diferencia es importante (por ejemplo, incluir el costo por cultivos).

4.2.3. ESTRATEGIAS REGUlADORAS (R)

Son intervenciones para imponer restricciones o limitaciones en la toma de decisiones, basados en normas o reglamentos69. Su finalidad es hacer cumplir las decisiones adoptadas para mejor el uso de ATM. En una publicación reciente de OMS, se menciona que si las disposiciones legales y regla-mentarias en vigor se hubieran cumplido oportuna y cabalmente, es posible que el problema que hoy enfrentamos respecto de la resistencia microbiana a los ATM no hubiera surgido o al menos fuera de menos intensidad 118. Esta estrategia abarca todo el proceso vinculado con la cadena del medicamento. La mayoría se realiza en el escenario hospitalario mediante la limitación de algunos ATM61.

Debido a que habitualmente son implementadas ampliamente a través de todo el sistema y no se dispone de información basal, es difícil de evaluar su real efectividad. Las políticas de restricción pueden alterar el comportamiento del prescriptor pero no necesariamente la resistencia microbiana. No hay evidencias demostrables en relación al costo y/o efectividad en reducir la resistencia, explicable por la dificultad de eliminar genotipos resistentes así como la efectividad en controlar la diseminación de la resistencia (probable irreversibilidad de la resistencia)60,61.

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Otras veces sus resultados pueden ser imprevistos y no deseados dando lugar a consecuencias adversas, por lo tanto se recomienda que sean cuidadosamente discutidas y planificadas (por ejemplo, al restringir el uso de un ATM, podría incrementarse el uso de otro ATM no controlado que no es recomendable para el tipo de infección que se desea tratar, con el consiguiente riesgo de incrementar la mortalidad, las complicaciones derivadas de la selección inadecuada, el potencial aumento de la resistencia por el uso del ATM no controlado y los costos).

El gran número de productos farmacéuticos disponibles y la falta de políticas restrictivas relacionados a la comercialización y sus recomendaciones resultan frecuentemente en presiones para prescribir y confusión no solo en la población sino también entre los mismos médicos. Los esfuerzos coordinados para educar a los profesionales de la salud, campañas contra la automedicación, normas estrictas para la venta de medicamentos, advertencias de uso y uso restringido de algunos ATM en los hospitales pueden contribuir al UR-ATM119. Sin embargo, los programas de restricción de ATM han tenido resultados discrepantes debido al costo de su implementación y a las dificultades en mantener tales esfuerzos en el tiempo48.

La rotación cíclica de ATM es una intervención que supone disminuye la resistencia a los medicamentos, la táctica consiste en alternar clases de ATM del formulario cada par de meses lo cual, en teoría, reduciría la presión selectiva de una clase de ATM. No hubo pruebas de que la rotación redujera la resistencia a los ATM. Es posible que la rotación afecte la resistencia sólo de manera transitoria y que, en última instancia, sólo sirva para reemplazar un problema de resistencia con otro de la misma naturaleza39. Infortunadamente hay insuficientes estudios para determinar si existe impacto significativo sobre la resistencia como resultado de un programa rotatorio120, a pesar que ha sido recomendada para algunas áreas críticas como UCI33.

A la luz de muchos tópicos no resueltos, la pobre calidad de la mayoría de ensayos clínicos que evalúan la eficacia de este método, las conclusiones utilizando dos modelos matemáticos, recomiendan

que esta intervención no debería implementarse rutinariamente como un medio para optimizar la prescripción ATM y reducir la tasa de resistencia en los hospitales10.

R1. Prescripción obligatoria en DCI, sustitución por genéricos

Como señala OMS, la identificación de cada sustancia farmacéutica mediante un nombre genérico o su DCI es fundamental para facilitar la comunicación, rotulación y publicidad y comercialización mundial de medicamentos. Fomenta el acceso a los medicamentos en poblaciones de escasos recursos económicos81. Aplicar mecanismos para asegurar un cabal cumplimiento de la obligatoriedad de uso de la denominación común internacional (DCI) en las prescripciones de medicamentos de acuerdo a Ley, forman parte de la agenda de la Política Nacional de Medicamentos del país7.

R2. Buenas prácticas de adquisición y control de calidad de los medicamentos

Sobre el tema existen guías y manuales internacionales67,121.

R3. Restricción en la prescripción / dispensación

Probablemente son las estrategias más incómodas para el prescriptor aunque permanecen como uno de los más efectivos métodos para control el gasto de ATM44. Por ejemplo, la utilización de ATM de características especiales relacionadas a su importancia, costo y seguridad puede quedar sólo a cargo de algunos prescriptores. El control puede realizarse de acuerdo a categorías.

OMS estableció el concepto de Antimicrobiano de Reserva para aquel agente que puede ser útil para una variedad de infecciones pero que no es recomendable su uso irrestricto, con el fin de disminuir el riesgo de resistencia y por su costo relativamente elevado81.

En este sentido, Holoway y Green, sugiere clasificar a los ATM de acuerdo a los criterios generales de eficacia, seguridad, calidad, costo y patrones de resistencia, basado en las condiciones específicas de cada país o localidad:

a) ATM de uso no restringido,

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b) ATM de uso restringido para condiciones clínicas severas en infecciones específicas de acuerdo a los patrones de sensibilidad local y

c) ATM de uso muy restringido para infecciones que amenazan la vida cuando el cultivo y sensibilidad al ATM lo precisen (microorganismos multidrogoresistentes).

En los dos últimos, se requiere la aprobación de un infectólogo o clínico experto54. Por ejemplo, se podrá requerir tener el visto bueno del especialista autorizado, para que proceda la dispensación de estos medicamentos o en todo caso su dispensación se limitará sólo a las primeras 24-48 horas con justificación del motivo (criterios diagnósticos clínicos y de laboratorio para determinada infección) y toma previa de muestras para cultivo en caso necesario, para iniciar un tratamiento empírico, con requerimiento posterior de la evaluación por el profesional autorizado para poder prolongar su uso, lo cual supone mucha mano de obra o registros farmacéuticos computarizados y son relativamente complejos; ambas condiciones que a menudo no están presentes.

Podría utilizarse los formularios estructurados para la prescripción de los ATM seleccionados, para este fin. También limitar el uso de determinados ATM por farmacia a un periodo determinado de tiempo basado en el diagnóstico establecido, requiriendo clara justificación si se desea utilizar por más tiempo (por ejemplo para profilaxis quirúrgica 24 horas, neumonía no complicada 10 días), mecanismos para proponer el cambio a la administración oral en lugar de la administración parenteral, justificación si se usa más de dos ciclos de ATM por paciente en una hospitalización, combinación ATM o dosis diaria inusual de acuerdo al diagnóstico (sitio de infección), características del paciente (edad, peso, función renal) o susceptibilidad del microorganismo. En lugares donde es posible contar con programas electrónicos (software) se han logrado beneficios espectaculares por ejemplo empleando las órdenes de suspensión automática.

R4. Control de la promoción de ATM por la industria farmacéutica

Uno de los factores que influye en la calidad de la prescripción, dispensación y uso de los

medicamentos es la promoción comercial de la industria farmacéutica que frecuentemente propone usos que no son prudentes, ofrece información parcializada e incompleta y utiliza mecanismos de persuasión, a menudo no éticos, entre los profesionales y público en general7. Los criterios éticos desarrollados por la OMS122

sirven de bases para desarrollar normas sobre la promoción de medicamentos por la industria farmacéutica en el contexto hospitalario. La Política Nacional de Medicamentos del país procura definir la competencia de la Autoridad de Salud para establecer las infracciones a las normas sobre publicidad de medicamentos e incorporar a profesionales de la salud en la Comisión de Publicidad de Medicamentos de INDECOPI7.

La principal motivación de la industria farmacéutica es la promoción de productos específicos con fines de lucro más que mejorar la calidad de la atención de salud. Es necesario revisar las normas para la licencia profesional que exija su participación regular en actividades educativas no sesgadas55. Los representantes de las industrias farmacéuticas deberían registrar su nombre, afiliación, con quiénes van a establecer contacto personal, motivo de visita a un determinado departamento de la institución, actividades a realizar. Las actividades de los representantes deben restringirse a un área designada en el hospital. Los materiales de promoción no deben mostrarse o ser distribuidos sin autorización. Las muestras de los productos deben en todo caso ser distribuidas por la farmacia y no directamente en las áreas de atención al paciente36. La ética en la promoción de todos los ATM debe ser fomentada. Las actividades promocionales deben ser aprobadas por las instituciones de salud sin contravenir con las políticas locales, ellas deberán estar acorde con las GTE59.

Existen evidencias de la influencia de la industria farmacéutica sobre el comportamiento del profe-sional al momento de prescribir. En varios estudios se ha demostrado una estrecha relación entre las actividades de promoción de los fármacos, los hábitos de prescripción y las ventas de medica-mentos. Lamentablemente la formación continua, la investigación, los congresos, incluso la orga-nización del ocio, dependen de forma abrumadora de la industria farmacéutica116,123. Se han descrito una serie de técnicas incentivadas por la industria

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farmacéutica, incluyendo aquella realizada a través de “estudios clínicos” post comercialización, con la finalidad de forzar su prescripción en un segundo momento, incluso con la utilización de la presión de los pacientes124.

Cuando no hay legislación que exija que los materiales de promoción reflejen la información relacionada con el uso aprobado del medicamento o cuando tal legislación no se aplica, las empresas farmacéuticas pueden presentar una visión sesgada de la eficacia e inocuidad del medicamento.

La promoción farmacéutica suele tener efectos negativos en la prescripción y en las opciones ofrecidas a los consumidores, pero se ha demostrado que la regulación de las actividades de promoción es una de las pocas intervenciones eficaces. Es necesario por tanto, que los países estudien la manera de regular y vigilar la calidad de los anuncios de medicamentos y de las prácticas de promoción de la industria farmacéutica, y que impongan sanciones cuando se infrinjan las normas27.

Las actividades de promoción incluyen: • Propaganda en los medios de difusión e

internet.• Visitas de representantes de la industria

farmacéutica.• Auspicios o financiamientos a la participación

en simposios o conferencias.• Otros incentivos para que se prescriba un

producto o marca en particular.

Las intervenciones recomendadas por OMS son39:

• Introducir la obligación de que las industrias farmacéuticas se atengan a los códigos de prácticas nacionales o internacionales para las actividades de promoción (prescriptor, dispensador, consumidor).

• Establecer sistemas para la vigilancia del cumplimiento de la legislación sobre actividades de promoción.

• Determinar qué incentivos económicos fomentan una utilización inadecuada de los ATM y eliminarlos.

• Concienciar a las personas que prescriben ATM de que la promoción conforme a la hoja de datos no constituye, necesariamente, un uso adecuado de esos fármacos.

• Control apropiado del acceso de los representantes de dicha industria al personal clínico y el monitoreo de los programas educacionales auspiciados por la industria para los proveedores de atención de la salud.

• Controlar y vigilar las actividades de promoción de las empresas farmacéuticas en el medio hospitalario, y velar porque esas actividades tengan una vertiente educativa.

También existen publicaciones internacionales referidas a este punto que es recomendable revisar122,125-128.

4.3. plan estratégico de vigilancia de la resistencia a los antibióticos

La Organización Panamericana de la Salud (OPS), a través de este importante documento51, recomendó a nivel hospitalario:

• Elaborar y aplicar normas para restringir el uso de los ATM.

• Establecer una evaluación de la situación en lo que respecta a la resistencia bacteriana a los ATM, por ser los datos locales la base para elaborar normas sustentadas en información clínica y microbiológica.

En relación al uso de ATM, la OPS recomendó como necesario:

• Usar el resultado microbiológico como una herramienta para la toma de decisiones terapéuticas.

• Prescribir los ATM en un formulario especial que contenga los datos del paciente, su ubicación, motivo de la indicación, diagnóstico, tipo de ATM y dosis.

• Elaboración de una lista de los ATM de uso restringido cuyo empleo tiene que ser autorizado por un profesional calificado, idealmente un médico infectólogo. La restricción tendrá en consideración aspectos de costo, potencial de inducir resistencia, toxicidad y patrones de sensibilidad.

• Un Sistema hospitalario para controlar la duración del tratamiento profiláctico y

48

terapéutico. Esto podría efectuarse de distintas maneras, según la realidad de cada hospital y su grado de complejidad:- Normas de suspensión automática (por

ejemplo: ATM profilácticos a las 24 h; uso terapéutico al 7° o 10° día)

- Suspensión por medio del sistema automatizado de farmacia, a menos que exista indicación específica del médico tratante de continuar la administración del ATM.

- Supervisión de la prescripción por el comité de ATM.

• Formular instrumentos validados y reproducibles para evaluar el impacto de las medidas antes mencionadas.

• Evaluar periódicamente estas acciones, idealmente trimestralmente, por medio de estudios de prevalencia (vigilancia de la resistencia a los ATM a lo largo del tiempo) y del análisis de las bases de datos, cuando se disponga de ellas.

• Reforzar la vigilancia de la resistencia microbiana en el hospital como un todo y en cada área dentro del hospital, con el fin de decidir el uso de los ATM en base a patrones propios.

• Evaluar periódicamente por área hospitalaria el impacto de la política del uso de ATM, en cuanto a sus costos, costo-beneficio y grado de resistencia.

• Implementar guías para la administración de los ATM en el hospital, aplicadas por el Comité de Infecciones, debiendo considerarse como un elemento necesario para la acreditación de los hospitales.

4.4. Estrategias para la prevención y el control de infecciones

4.4.1. DETECCIÓn, REPORTE y PREVEnCIÓn DE lA TRAnSMISIÓn DE MICROORGAnIS-MOS RESISTEnTES

A pesar que hay consenso mundial39,129 sobre la importancia de las actividades del control de infección en los hospitales, existe limitada evidencia científica que sustente la efectividad del

control de infección en contener la resistencia y prevenir resultados clínicos adversos atribuibles a la resistencia. La mayor parte de la evidencia que sostiene un rol específico del control de infección en contener la resistencia es en el control de los brotes. El estudio SENIC mostró que un programa de control de infección efectivo puede disminuir la frecuencia de infección intrahospitalaria entre un 30% a 50%. La meta de los programas de control de infección es disminuir la incidencia de infecciones en los pacientes y el personal. Hay información limitada sobre el costo efectividad de las intervenciones para el control de infección en contener la resistencia. Muchos hospitales en los países en desarrollo no llevan a cabo actividades efectivas de control de infección, limitaciones en recursos y experiencia para el control. Un déficit especial es el limitado acceso a laboratorios clínicos adecuados130,131.

Tradicionalmente muchos programas han incluido la vigilancia de infecciones nosocomiales y los patrones de resistencia a los ATM así como otros resultados adversos.

Un Comité de Control de Infecciones deberá con-tar con un director y personal calificados y recursos suficientes para lograr las metas propuestas. Debe incluir como mínimo una enfermera que supervise la infección en hospitales pequeños y además un microbiólogo clínico, infectólogo y cirujano en hos-pitales más grandes. El estudio SENIC sugirió que de-bería haber un profesional encargado del control de infecciones (muchos son enfermeras) por 250 camas ocupadas para que el programa pueda ser efectivo. Sin embargo, esta proporción puede ser insuficiente dependiendo de la complejidad del hospital115,132. Debe actuar en estrecho enlace con el Comité de medicamentos y terapéutica o con el subcomité de ATM de éste32. Las acciones deben dirigirse principal-mente a las unidades de cuidados intensivos (adul-tos, quirúrgicas y pediátricas), salas de neonatología, unidades de quemados y de hemodiálisis94.

Los elementos fundamentales de un Programa de Control de Infecciones eficaz deben incluir133:

• Desarrollo y aplicación de barreras de precaución apropiadas (lavado de manos, uso de guantes y túnicas) y procedimientos para aislar a los pacientes.

49

• Esterilización y desinfección correctas de suministros y equipos.

• Aplicación de técnicas asépticas durante procedimientos médicos y de enfermería.

• Adiestramiento del personal de atención de la salud sobre las técnicas correctas de esterilización y los procedimientos de control de infecciones.

• Mantenimiento de medidas apropiadas de desinfección y control sanitario en los hospitales, incluso en relación con el aire.

• Vigilancia activa de las infecciones y la resistencia a los ATM, que incluya el análisis de los datos y la retroalimentación al personal que receta y a otro tipo de funcionarios.

• Identificación e investigación de brotes o de conglomerados de infecciones.

La Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) describe la actividades de este Comité, en relación a la vigilancia epidemiológica hospitalaria119:

• Medir los niveles de infección presentes y detectar cambios en los patrones, identificar los microorganismos implicados y conocer los factores de riesgo de infección.

• Reconocer, debido a una incidencia inusual o un cambio en la tasa esperada, la posible existencia de un brote epidémico o la presencia de infecciones debidas a microorganismos especialmente problemáticos.

• Juzgar la conveniencia de introducir medidas especiales con objeto de controlar un brote o un posible brote, y valorar la eficacia evolutiva de las mismas.

• Evaluar la eficacia de las medidas preventivas y de control habituales del hospital, y para obtener información a efectos de la mejor planificación de recursos posible.

• Reducir al mínimo posible el nivel de una infección evitable e identificar pacientes de alto riesgo, de manera que puedan introducirse medidas selectivas, y asegurar que las acciones de prevención y control se aplican adecuadamente y de forma costo-efectiva.

Las medidas pueden ser de dos tipos: programas de prevención y acciones de control. Las primeras engloban las actividades de programación y protocolización, es decir, la definición previa de las

acciones a realizar, su implantación y evaluación. Las segundas consisten en la ejecución y mantenimiento de los programas preventivos. Las medidas de prevención son de organización y previsión frente a un problema, y las de control representan la aplicación continuada de las acciones preventivas.

También puede consultarse una serie de documentos, manuales y guías nacionales e internacionales al respecto133-149.

4.4.2. VIGIlAnCIA DE lA RESISTEnCIA A lOS ATM y lOS lABORATORIOS DE MICROBIOlOGíA En El COnTExTO DEl UR -ATM

La vigilancia es fundamental para cualquier estrategia de contención de la resistencia al proporcionar los datos requeridos para localizar el problema de resistencia, monitorear su crecimiento, transmisión y ruta, y para determinar el impacto de las intervenciones en el intento de contenerla2. La fortaleza de la información del laboratorio microbiológico es la de proporcionar confirmación objetiva del diagnóstico además de ofrecer detalles que caracterizan al organismo causante como la susceptibilidad a los ATM. En lo posible las tasas deben ser expresados en términos de casos dentro de una población humana definida en un periodo de tiempo definido, el uso de muestras de laboratorio y aislamientos como denominadores produce tasas que tienen limitada relevancia epidemiológica a menos que se relaciona con la incidencia de la enfermedad15.

El laboratorio no debe proporcionar información que pueda ser malinterpretada y resultar en el uso inapropiado de ATM. Debe ofrecer: Información para tomar la decisión clínica (emergencia, urgente o electiva); guías para la recolección de muestras (¡qué?, ¿cuándo?, ¿cómo?); identificación de los mi-croorganismos; susceptibilidad a ATM; Transporte rápido de la muestra y reporte de los resultados; actualización de conocimientos150. Los datos deben establecer una distinción entre las infecciones extra-hospitalarias y las intrahospitalarias y deben excluir aislamientos por duplicado del mismo paciente32.

El sistema de vigilancia hospitalaria es por sí mismo un proceso que disminuye la frecuencia de infecciones intrahospitalarias. Es un proceso circular51:

50

1. Implementación, definición de metas, recolección de datos estructurados;

2. Retroalimentación y diseminación del análisis de datos, interpretación, comparación, discusión;

3. Medidas preventivas y correctivas; 4. Evaluación del impacto sobre infecciones

nosocomiales.

Debemos considerar una serie importante de recomendaciones ofrecidas por OPS al respecto51.

La vigilancia de la resistencia a los ATM y del uso de estos fármacos debe llevarse a cabo a un nivel local y nacional, siendo indispensable para:

• Obtener información sobre la magnitud y las tendencias del problema.

• Como guía del tratamiento clínico y control de las infecciones.

• Realizar el monitoreo de la aplicación de las guías de tratamiento.

• Actualizar el PNME.• Seguimiento del efecto de las intervenciones.

Los sistemas de vigilancia de la resistencia a los ATM son todavía incipientes y no tienen la capacidad de dar información suficiente para elaborar las GTE. OPS analizó una serie de problemas que contribuyen a la falta de calidad de algunos datos, entre los cuales se destacan:

• La falta de estandarización en los procedimientos del laboratorio por la carencia de normas, métodos, técnicas y manuales y de control de calidad.

• No hay integración, coordinación ni normas comunes para todos los laboratorios integrantes de la red en cada país.

• Falta de programas de control de calidad externo en la mayoría de los laboratorios de la Región.

• Problemas en algunos países para obtener reactivos y materiales de buena calidad.

• Falta de recursos económicos.• Falta de información, que surge de problemas

de acceso a información actualizada del exterior y a que ésta no se encuentra disponible en el idioma del país; dificultades relacionadas con la diseminación de la información y la ausencia de una entidad coordinadora encargada de recibir y difundir la información, tanto nacional como internacional.

• Otros inconvenientes identificados fueron la ausencia de objetivos claros para la vigilancia de la resistencia microbiana, la falta de capacitación sobre métodos de análisis de laboratorio y la necesidad de que se dé capacitación en el uso de programas computarizados para analizar los datos producidos por la vigilancia de la resistencia.

Es importante la creación de redes que cuenten con personal capacitado e infraestructuras adecuadas y que puedan asumir una vigilancia epidemiológica válida de la resistencia y del uso de ATM, a fin de disponer de información para la contención óptima de la resistencia.

• Determinar o crear laboratorios de microbiología de referencia para coordinar una vigilancia eficaz y epidemiológica acertada de la resistencia de los agentes patógenos comunes a los ATM, tanto en la comunidad como en hospitales y otros servicios de atención sanitaria.

• Adaptar y aplicar los sistemas modelo OMS para la vigilancia de la resistencia a los ATM y velar por que se envíen los datos al grupo de trabajo especial nacional e intersectorial, a las autoridades encargadas de las pautas modelo de tratamiento nacionales y de las políticas en materia de medicamentos y a quienes prescriben los fármacos.

• Establecer sistemas para la vigilancia del uso de ATM en los hospitales y en la comunidad, y relacionar los resultados con los datos sobre la resistencia y la vigilancia de las enfermedades.

• Establecer sistemas de vigilancia de los principales síndromes y enfermedades infecciosas, ajustándose a las prioridades del país, y vincular esta información con otros datos sobre la vigilancia.

En los países en desarrollo se necesita mejorar el acceso a los laboratorios de ayuda diagnóstica, mejorar la vigilancia de la emergencia de resistencia además de mejorar la regulación del uso de ATM, y mejorar la educación al público, médicos y veterinarios en el uso apropiado de medicamentos. Para el futuro la prioridad debe ser mejorar la infraestructura de los laboratorios. No solo beneficiará a los pacientes de manera individual sino proporcionará tempranas advertencias sobre

51

la emergencia de organismos resistentes y datos de vigilancia sobre la tendencia. Esto parecerá caro pero el costo debe ser balanceado contra el riesgo de desarrollar infecciones intratables en poblaciones vulnerables96.

Un diagnóstico situacional de los laboratorios de microbiología de algunos hospitales de Lima realizado por el INS en el 2001 reveló una falta de uniformidad en los procedimientos de aislamiento e identificación bacteriana, así como incumplimiento de las normas específicas para la realización de pruebas de susceptibilidad a los ATM151. Los Laboratorios de Referencia Nacional del INS cuentan con un control de calidad externo, a través de la gestión de OPS, de laboratorios de referencia internacionales, como son el CDC de Canadá para N. gonorrhoeae y enteropatógenos, el INPPAZ para M. tuberculosis, el Instituto Nacional de Salud de Colombia para S. pneumoniae y H. influenzae y el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas Carlos Malbran de Argentina. No se cuenta con un sistema único de recopilación de la información para diferentes patógenos, ni tampoco cuenta con una base de datos uniforme. Sin embargo, hay una manual de procedimientos para la evaluación de la sensibilidad a los ATM por antibiograma para asegurar la calidad de los resultados de laboratorio mediante la estandarización de los procedimientos152.

4.4.3. InTERVEnCIOnES InTEGRADAS

Las intervenciones multifacéticas y coordinadas son más eficaces que las intervenciones aisladas para mejorar las prácticas de prescripción de los dispensadores de salud, tanto en el sector público como en el privado. Son fomentadas por OMS39. Esas intervenciones deben basarse en análisis detallados de los problemas existentes y tener en cuenta los incentivos financieros. La evidencia procedente de Suecia demuestra que una inter-vención multifacética de ámbito nacional puede mejorar el uso de los ATM y contener la resistencia microbiana. Las estrategias de intervención deben reflejar las necesidades locales y pueden compren-der campañas en los medios de comunicación, directrices terapéuticas y retroalimentación indi-vidual y colectiva sobre las prácticas27.

Se recomienda emplear una combinación de estrategias educacionales, gerenciales y de

reglamentación. Las actividades se deberían planificar de forma que se refuercen entre sí. Aunque existan normas y reglamentos, su impacto puede ser escaso si no se educa e informa a los grupos destinatarios, o si no se cuenta con sistemas de gestión y supervisión117. Las intervenciones tienen que ser multifacéticas a largo alcance, basados sobre el entendimiento sólido del comportamiento cometido, con énfasis a la educación profesional11,16,38,153. Se desarrolló una encuesta para determinar el tipo y grado de control de ATM en un grupo de hospitales docentes en USA. La mayoría usa medidas restrictivas (81%) y/o recomendaciones oficiales (56%) para el uso de ATM. Se restringe de acuerdo al servicio (69%), indicación para su uso (69%) o por el servicio de infectología (60%). Se utilizan formularios para su uso (44%), el responsable del cumplimiento de las restricciones es el servicio de farmacia (84%), de no cumplir las restricciones en un 70% se toman acciones al respecto. No se evaluó el impacto de estas estrategias154.

En los hospitales, el programa de control de infecciones es uno de los tres programas esenciales que se superponen con las actividades que enfrentan el problema de la resistencia. El laboratorio clínico proporciona el aislamiento y las pruebas de susceptibilidad del organismo de la muestra y los datos de vigilancia resumen la prevalencia de la resistencia en el hospital. La tercera actividad esencial es el programa de uso de ATM, el cual hace las recomendaciones de los ATM para el formulario del hospital considerando el impacto de la resistencia tanto en el paciente infectado individualmente así como el ambiente, el monitoreo del uso de ATM y su racionalidad. Estos tres programas deben funcionar cooperativamente y de manera integral para apoyar la meta de contención de la resistencia, pero también tienen la responsabilidad de ofrecer servicio más allá de la resistencia.

Los programas para el control de infecciones son parte importante de cualquier estrategia integral para el control de la resistencia, principalmente a través de limitar la transmisión de resistencia entre pacientes131.

En Estados Unidos, en un documento conjunto la Sociedad de Epidemiología (SHEA) y la Sociedad de

52

Infectología (IDSA)13, recomendó a los hospitales grandes y pequeños, con o sin problemas percibidos de resistencia microbiana, lo siguiente:

• Establecer un sistema para el monitoreo de resistencia microbiana y el uso de ATM.

• Establecer GTE y otras políticas institucionales para controlar el uso de ATM y responder a los datos del sistema de monitoreo.

• Adoptar las recomendaciones de la CDC “Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals”9, en relación al aislamiento de pacientes colonizados o infectados con microorganismos resistentes.

• Utilizar los Comités de Hospitales para desarrollar políticas locales además de evaluar y adoptar como apropiadas guías regionales o nacionales.

• Reconocer que el bienestar financiero de la institución y la salud de los pacientes son los fines y por lo tanto la administración del hospital deberá responsabilizarse por la implementación y reforzamiento de políticas adoptadas por los comités hospìtalarios

• Medir los resultados, evaluar la efectividad de las políticas establecidas.

Goldman D.A. y colaboradores recomiendan11:

• Desarrollar un sistema para reconocer y reportar sin demora cambios significativos y tendencias en la resistencia al personal del hospital.

• Desarrollar un sistema para la detección y reporte rápidos de resistencia microbiana en pacientes de manera individual al personal competente para la toma inmediata de decisiones.

• Incrementar la adherencia a las políticas y procedimientos para el control de infecciones, especialmente lavado de manos, métodos de barrera y medidas para el control ambiental.

• Incorporar la detección, prevención y control de resistencia microbiana como meta estratégica institucional, proporcionar recursos y facilidades, por ejemplo: para el lavado de manos, aislamiento, limpieza del ambiente; monitoreo y recolección de datos, incluyendo control de infección / epidemiología hospitalaria y mejora de la calidad en el proceso de planeamiento; y metas de gestión con responsabilidad para disminuir colonización e infección por microorganismos resistentes.

• Desarrollar un plan para identificar, transferir, dar de alta y readmitir pacientes colonizados con microorganismos resistentes específicos. Cada hospital debe especificar una lista de patógenos problemáticos, tales como Estafilococo aureus oxacilino resistentes, Enterococo resistente a altos niveles de penicilina y resistente a vancomicina y bacilos Gram negativos resistentes a cefalosporinas de tercera generación y aminoglucósidos.

53

5. Metodología para la implementación de las estrategias para mejorar el uso

de antimicrobianos

Las experiencias en la implementación de estas estrategias advierten que inicialmente se debe realizar el trabajo en pequeña escala (ir progresivamente desde el nivel local a un nivel en red, luego regional, nacional) y a la vez ir evaluando el impacto de la intervención, así, es necesario pasar de los proyectos de investigación efectivos de pequeña escala a la aplicación de programas que propicien mejoras masivas y sostenidas en los sistemas de salud25-27,155-158.

Tomando en consideración estas recomendaciones realizadas por los expertos en el tema, se propone realizar la implementación de las estrategias de intervención para mejorar el uso de los antimicrobianos como parte de un PROGRAMA INTEGRAL PARA LA CONTENCIÓN DE LA RESISTENCIA MICROBIANA, el cual debe ser desarrollado primero como un Programa Piloto en un Hospital Nacional de Lima Metropolitana, y luego expandir su aplicación en su respectiva red.

PROGRAMA InTEGRAl DE COnTEnCIÓn DE lA RESISTEnCIA MICROBIAnA

FASES DE lA IMPlEMEnTACIÓn

Programa Piloto: Lima Metropolitana, un Hospital Nacional con su respectiva red de hospitales.

Hospital nacional: Tres años

Fase 1. Planificación. 12 mesesCapacitación de integrantes del Equipo Multidisciplinario de RedDiagnóstico Situacional con Indicadores de Línea de Base

Mediciones pre-intervención: 3 (3, 6 y 9 meses)

Fase 2. Desarrollo de las actividades de implementación de las estrategias. 12 mesesGuías de tratamiento estándar: marcador índice. 4 (3 médicas y 1 quirúrgica).Mediciones durante la implementación: 3 (3, 6 y 9 meses)

Fase 3. Evaluación de las estrategias, recomen-daciones y reajustes. 12 mesesMediciones post-intervención: 3 (3, 6 y 9 meses)

Hospitales de la Red: Tres años

Expansión del Programa

Fase 4. Planificación.Capacitación de integrantes del Equipo Multidisciplinario Local.Diagnóstico situacional con indicadores de línea de base.Mediciones pre-intervención: 3 (3, 6 y 9 meses)

Fase 5. Desarrollo de las actividades de implementación de las estrategias en el hospital.Mediciones durante la implementación: 3 (3, 6 y 9 meses)

Fase 6. Evaluación de las estrategias, recomen-daciones y reajustesMediciones post-intervención: 3 (3, 6 y 9 meses)

54

5.1. Fase 1: planificación

5.1.1. COnFORMACIÓn DEl EqUIPO MUlTI-DISCIPlInARIO

La conformación de un Equipo Multidisciplinario para el Uso Racional de los ATM en un Programa Integral de Contención de la Resistencia Microbiana es un componente fundamental que permitirá superar la insuficiente coordinación y comunicación entre las autoridades administrativas, servicios asistenciales, servicios de apoyo, oficinas y comités técnicos, evidenciado en el análisis del Informe Diagnóstico. Para ello, es necesario que este equipo tenga capacidad ejecutiva para asumir la gestión del Programa.

El término “Integral” se refiere a que varias líneas de trabajo en relación al uso de ATM, control de infecciones y resistencia microbiana, que en el sistema actual son realizados por varios áreas asistenciales y equipos técnicos (Comité de Control de Infecciones Intrahospitalarias, Comité Farmacológico, Departamento de Farmacia, Servicio de Microbiologia Clínica, Oficina de Epidemiología, de Capacitación, Departamentos y Servicios Clínicos y otros) serán afrontadas en forma conjunta, estas actividades comprenden: la prevención y el control de las infecciones, la elaboración del mapa microbiológico, la vigilancia de la resistencia microbiana, la vigilancia de la adquisición, suministro y uso de los ATM, la capacitación del personal asistencial referente al manejo y tratamiento de las infecciones, los problemas de resistencia a los ATM, la prescripción de una terapia ATM efectiva, segura y eficiente para el sistema de salud, la monitorización de los infecciones intrahospitalarias multiresistentes, la vigilancia de reacciones adversas a los ATM. El afrontamiento conjunto de estas actividades es una necesidad previa para lograr un trabajo con mayor eficacia, esto es mejorar el uso de los ATM, mejorar el control de las infecciones y contener la resistencia microbiana, todo lo cual contribuirá con mejorar la calidad del servicio asistencial.

Se tendrá que identificar entre el personal profesional del hospital a los líderes o expertos con el perfil requerido para la conformación de este equipo de trabajo y que estén motivados en participar en la ejecución del programa.

5.1.2. CAPACITACIÓn DE lOS InTEGRAnTES DEl EqUIPO MUlTIDISCIPlInARIO DE RED

En vista que las actividades que deberán realizar los miembros de este equipo son multidisciplinarias y multifacéticas, configuran una experiencia nueva en el trabajo asistencial. En primera instancia tendrán que planificar sus acciones, para lo cual se debe capacitar a los integrantes del equipo en los temas relacionados a las actividades que desempeñarán e incluyen, entre otros: selección de la lista de los ATM; elaboración de guías con base en los ATM pertenecientes a la lista; cómo realizar y evaluar el monitoreo del uso de los ATM; cómo vigilar las modalidades de resistencia microbiana; detección de pacientes infectados con microorganismos resistentes y su manejo correspondiente, así como la supervisión de las prácticas de prevención y control de infecciones.

La capacitación de los miembros del equipo multidisciplinario de red debe ser con créditos académicos universitarios de post-grado, para que sea un reconocimiento a su participación, considerando que luego replicarán la capacitación al personal de salud del hospital nacional y posteriormente participarán en la capacitación de los equipos multidisciplinarios de los hospitales de la red. Los temas a incluir entre otros que se considere necesarios serían:

1. Resistencia microbiana, importancia y contención.

2. Proceso diagnóstico de infecciones y la importancia de los cultivos microbiológicos.

3. Uso racional y apropiado de ATM.

4. Evaluación crítica de la literatura científica.

5. Rol de la industria farmacéutica, influencia y promoción.

6. Medidas de prevención de enfermedades infecciosas, incluyendo inmunizaciones.

7. Vigilancia de la resistencia microbiana.

8. Vigilancia del uso de los ATM.

9. Vigilancia de reacciones adversas.

10. Elementos para la elaboración de guías de tratamiento estándar.

55

5.1.3. DIAGnÓSTICO SITUACIOnAl COn In-DICADORES DE línEA DE BASE

En la primera fase, antes de iniciar la implementación de las estrategias, es necesario realizar mediciones basales de los indicadores propuestos para conocer el contexto de la situación sobre el uso de ATM y poder realizar un seguimiento y evaluación de la intervención.

5.1.4. SEnSIBIlIzACIÓn DE lAS AUTORIDADES SOBRE El PROBlEMA DE RESISTEnCIA MICROBIAnA

Una de las primeras medidas de intervención debe ser la sensibilización de las autoridades de gobierno y de los hospitales sobre el problema de la resistencia microbiana, ya que la responsabilidad de fomentar el uso racional corresponde a las personas con capacidad de decisión (administradores), a fin de que el afrontamiento de este problema sea declarado una prioridad y también sea abordado por medidas regulatorias y políticas de contención de la resistencia a los ATM.

5.1.5. FORTAlECIMIEnTO DEl lABORATORIO MICROBIOlÓGICO y ElABORACIÓn DEl MAPA MICROBIOlÓGICO

Mientras se realiza las capacitación del equipo de trabajo y las medidas de línea de base, se debe efectuar el fortalecimiento del desempeño del laboratorio microbiológico, condición previa para la implementación de las estrategias de intervención ya que se ha demostrado que la información microbiológica ayuda a la obtención de una terapia empírica mejor dirigida y consecuentemente a mejores resultados terapéuticos y es una pieza fundamental para el monitoreo de la resistencia microbiana.

Con el fin de guiar la selección del tratamiento apropiado, el laboratorio debe tener la capacidad de realizar pruebas de alta calidad diagnóstica para la identificación microbiológica y la sensibilidad de los agentes patógenos, para ello es necesario:

• Asegurar la provisión de la infraestructura y equipamiento necesarios, así como el suministro apropiado de insumos.

• La capacitación de los profesionales y personal

técnico de los laboratorios de microbiología clínica a fin de contar con personal adiestrado para la identificación precisa de microorganismos causales de infecciones y el desarrollo de pruebas modernas de susceptibilidad y/o resistencia.

La capacitación debe comprender los siguientes temas y otros que se considere necesario:

• Procedimiento de la toma de muestra para mejorar la calidad de las muestras con el objetivo de obtener resultados confiables.

• Toma de muestras por métodos invasivos.• Entrenamiento del personal médico y de

enfermería para la toma apropiada de los materiales, y conservación adecuada fuera del horario de atención del laboratorio.

El fortalecimiento del laboratorio implica la resolución de las deficiencias mas frecuentes en cuanto al apoyo brindado por el laboratorio a los servicios clínicos:

• Un problema frecuente evidenciado en los hospitales es el retraso de los informes de los resultados microbiológicos, lo cual afecta el proceso de toma de decisión de la terapia empírica y finalmente sus resultados. Se debe promover en cada hospital el mayor uso de métodos microbiológicos básicos (ejm: coloración Gram) y determinar la mejor forma de que los resultados estén disponibles oportunamente para guiar o evaluar la terapia empírica. En los servicios se debe estudiar la factibilidad de hacer uso de los métodos de cultivos de detección rápida.

• La disponibilidad permanente de los servicios de laboratorio microbiológico en el servicio de emergencia durante las 24 horas, es una medida necesaria a implementarse, al menos en los hospitales II y III, para que cuando el paciente hospitalizado ingrese por emergencia, se asegure la toma de muestra biológica antes del inicio de la terapia ATM, para su posterior reevaluación cuando se cuente con los resultados de cultivos.

El laboratorio de microbiología debe contribuir a mejorar la elección de los ATM. Para ello debe disponer para el antibiograma de los discos

56

de sensibilidad a los ATM de la lista o petitorio del hospital. Una estrategia que ayudaría a la restricción en el uso de los ATM, cuando se tienen ATM de reserva, consiste en que la información de la sensibilidad de los patógenos sea mediante un antibiograma selectivo, informando en primera instancia la susceptibilidad a los ATM no restringidos y en caso de ser resistente a los ATM de primera línea, recién informaría la susceptibilidad a los ATM de uso restringido.

Para la obtención de resultados confiables, el laboratorio debe implementar o reforzar los controles de calidad interno y procedimientos de garantía de calidad con control externo. Lo recomendable sería estandarizar las metodologías para la realización de las pruebas de sensibilidad a los ATM a nivel nacional.

En base a los datos de los cultivos del laboratorio se elaborará el mapa microbiológico de los microorganismos predominantes en el medio hospitalario local y se determinará los patrones de susceptibilidad. Estos datos deben ser difundidos al personal requerido como: los administradores, el comité farmacológico, los prescriptores, farmacia, logística, almacén de medicamentos, personal de laboratorio microbiológico, etc. Para tal fin se utilizará el manual del INS.

5.2. Fase 2: desarrollo de las actividades de implementación de las estrategias

Para la selección de las intervenciones más apropiadas, es importante considerar su efectividad potencial, viabilidad, sostenibilidad, costo, impacto y efectos adversos. Debemos considerar cada escenario y los tipos de problemas para planificar dichas intervenciones. Generalmente resulta más efectivo combinar diferentes tipos de intervenciones (educativas, gerenciales y reguladoras) implementadas en conjunto o en secuencia, como lo demostraron las experiencias del Instituto Mexicano de Seguridad Social desde 199357.

Se menciona que un tercio de problemas relacionados con los medicamentos pueden

ser resueltos teniendo acceso oportuno a la información clínica47. El mal uso de ATM puede ser potenciado por la interacción entre la información insuficiente y la actitud inadecuada. Así, los ATM son frecuentemente escogidos en un escenario de conocimiento incompleto de los patógenos causantes. Para enfrentar este problema, es necesario proporcionar información individual relevante a la cabecera del paciente cuando el clínico esta decidiendo sobre el uso de un ATM48.

5.2.1. VIGIlAnCIA DE lA RESISTEnCIA MICRO-BIAnA

La vigilancia de la resistencia debe ser complementaria a otros sistemas de vigilancia como la de infecciones intrahospitalarias y la de consumo de ATM. Con estas diferentes fuentes de información se puede tener una perspectiva adecuada para preparar programas de control de las infecciones y de la resistencia microbiana4.

Este programa deberá:

• Establecer una evaluación de la situación en lo que respecta a la resistencia microbiana a los ATM, por ser los datos locales la base para elaborar normas sustentadas en información clínica y microbiológica.

• Usar el resultado microbiológico como una herramienta para la toma de decisiones terapéuticas.

• Proporcionar los datos para determinar el impacto de las intervenciones.

Los elementos de un buen programa para la prevención de la resistencia microbiana generalmente incluye13:

• Un sistema activo de vigilancia de la resistencia,

• Un programa activo de control de infección y • Un programa efectivo de uso apropiado de ATM.

El laboratorio de microbiología del hospital desempeña una función importante en cuanto a detectar y vigilar la resistencia a los ATM, debe producir y difundir los datos de la vigilancia local de los agentes patógenos predominantes, los patrones de sensibilidad, con información pertinente y oportuna. Para este fin es necesario establecer,

57

en la medida que sea posible, un programa informático de base de datos para recolectar y analizar la información producida durante la vigilancia de la resistencia a los ATM. Cada hospital establecerá como prioridad los microorganismos cuya resistencia se va a vigilar basándose en la problemática de la resistencia local.

El laboratorio debe realizar la difusión oportuna de la información obtenida a través de la vigilancia. Sería preferible que el informe de tendencia de sensibilidad sea especificado por especie, sitios de infección y áreas de hospitalización. Asimismo, debe estar en capacidad de detectar los brotes y patrones de resistencias inusuales y de realizar estudios de rutina (convencionales) y pruebas no convencionales cuando se requiera (gérmenes multiresistentes).

5.2.2. PREVEnCIÓn y COnTROl DE lAS InFECCIOnES

La supervisión del cumplimiento de las medidas para la prevención y control de las infecciones intrahospitalarias es sumamente importante porque evitando la producción y transmisión de las infecciones se disminuye el uso de los ATM y por lo tanto se disminuye o retrasa la aparición de resistencia microbiana. A pesar de que algunas de estas medidas son de aplicación sencilla como el lavado de las manos, uso de barreras de protección y otros, muchas veces no se cumple porque no solamente requiere que el personal de salud conozca la importancia de su cumplimiento o adherencia para evitar las infecciones sino que depende de las motivaciones y actitudes de estas personas siendo necesario modificarlas para que haya cambios de para que haya cambios de comportamiento al respecto.

La implementación de esta estrategia consiste en poner en práctica la ejecución del programa de prevención y control de las infecciones propuesta y emitida por RM 753-2004/MINSA159.

5.2.3. CAMPAñAS DE SEnSIBIlIzACIÓn En El HOSPITAl

La resistencia microbiana es un problema grave de salud pública, por lo tanto se requiere de campañascampañas sociales para concientizar a los profesionales y dar a conocer a la población en general su importancia, implicancias y consecuencias, de tal forma que la

implementación de las medidas sean más viables, con un mayor grado de compromiso y menor resistencia por parte de los actores implicados.

Las campañas sociales tienen como objetivo motivar el deseo en las personas de resolver los problemas que afectan a la sociedad los cuales deben ser percibidos como propios, a fin de mejorar su bienestar personal y general, de modo que sea posible influir en las personas para modificar voluntariamente sus actitudes y conductas. Entonces el objetivo es lograr el cambio de determinadas conductas relacionadas con el uso inapropiado y excesivo de los ATM.

En el hospital, debemos sensibilizar a los profesionales de salud, pacientes y familiares mediante campañas o estrategias de marketing social sobre el problema del uso de ATM y la resistencia microbiana para lograr el cambio de actitudes y conducta y especialmente, motivar el cambio de comportamiento hacia una prescripción apropiada de ATM, previo a la aplicación de las medidas de intervención, incluso antes de la capacitación del personal de salud.

5.2.4. InTERVEnCIOnES EDUCATIVAS Al PERSOnAl DE SAlUD

El conocimiento insuficiente sobre las enfermedades infecciosas, diagnóstico diferencial, microbiología y tratamiento ATM apropiado son elementos que influyen en las deficientes prácticas de prescripción, habiendo una necesidad de información de los prescriptores que generalmente las instituciones dejan desatendidas, la cual es aprovechada por la industria farmacéutica para influir en los patrones de comportamiento de la prescripción.

Se realizarán intervenciones de capacitación en un marco de educación continua en el servicio para mejorar el desempeño profesional de los actores involucrados en el uso de los ATM: prescriptores160, dispensadores, personal de enfermería.

Para que una intervención de capacitación sea más eficaz debe estar centrada a la consecución de un objetivo específico y dirigida a los prescriptores161

que presentan el problema en particular. Las conclusiones de las investigaciones de intervención sobre los hábitos de prescripción han evidenciado

58

que es mas fácil formar hábitos de prescripción adecuados que cambiar los comportamientos de prescripción inadecuada, por lo tanto será mas favorable la capacitación de los médicos residentes y de los médicos recién incorporados al hospital. También se ha reconocido la influencia de los líderes de opinión que influyen en la enseñanza o mediante su desempeño y que sean abiertos al cambio, por lo que es recomendable identificar dichas personas para tratar de conseguir su participación en la mejora de las prácticas de prescripción, lo que repercutirá indirectamente en otros médicos.

Uno de los métodos de capacitación mas eficaces para mejorar las practicas de prescripción, es la “visita académica” centrada en objetivos específicos; puede llevarse a cabo por educadores entrenados, por líderes de opinión y/o profesionales de salud calificados no relacionados con la industria farmacéutica, Otros métodos efectivos son la sesión formativa interactiva y la revisión de casos clínicos por pares, basados en problemas concretos de los servicios asistenciales.

Las intervenciones educativas sin la participación activa de los receptores de la misma, como la dis-tribución de materiales educativos (audiovisuales, publicaciones escritas) aisladas no son efectivas, pero pueden ser útiles como complemento a las modalidades más personalizadas. Sin embargo, por su menor costo relativo, en los países en desarrollo se realizan con frecuencia.

La capacitación a los profesionales médicos prescriptores comprende:

1. Conceptos generales del uso racional de los ATM.2. Conceptos sobre resistencia microbiana,

génesis y consecuencias. 3. Medidas de prevención de enfermedades

infecciosas, incluyendo inmunizaciones.4. Aspectos sobre el control de infecciones.5. Avances en el diagnóstico y tratamiento de

infecciones frecuentes.6. Evaluación crítica de la literatura científica. 7. Diagnóstico de infecciones y la importancia

de los cultivos microbiológicos.8. Elección adecuada de los ATM.9. Evaluación de la terapia ATM. 10. Uso apropiado de ATM con fines de profilaxis

en la práctica hospitalaria.

11. Elaboración de guías de tratamiento estándar.

12. Educación a los pacientes sobre conceptos de uso racional de los ATM y la importancia del cumplimiento de los regímenes.

13. Evaluación de las actividades de promoción y los incentivos económicos de la industria farmacéutica sobre las prácticas de prescripción.

La capacitación para los profesionales de Farmacia debe incluir:

1. Conceptos generales del uso racional de los ATM.2. Conceptos sobre resistencia microbiana,

génesis y consecuencias. 3. Rol de los dispensadores en el afrontamiento

de la resistencia microbiana.4. Diagnóstico y tratamiento de infecciones

frecuentes. 5. Evaluación crítica de la literatura científica.6. Uso racional de ATM con fines de profilaxis en

la práctica hospitalaria7. Educación a los pacientes sobre conceptos de

uso racional de los ATM y la importancia del cumplimiento de los regímenes.

8. Evaluación de las actividades de promoción y los incentivos económicos de la industria farma-céutica sobre las prácticas de dispensación.

La capacitación para los profesionales de Enfermería debe incluir:

1. Conceptos generales del uso racional de los ATM.

2. Conceptos sobre resistencia microbiana, génesis y consecuencias.

3. Rol de enfermería en el afrontamiento de la resistencia microbiana.

4. Rol de enfermería en la prevención y control de infecciones nosocomiales.

5. Importancia del cumplimiento de los regímenes ATM en la prevención de la resistencia microbiana.

6. Diagnóstico y tratamiento de infecciones frecuentes.

7. Uso racional de ATM con fines de profilaxis en la práctica hospitalaria

8. Educación a los pacientes sobre conceptos de uso racional de los ATM y la importancia del cumplimiento de los regímenes.

59

9. Evaluación de las actividades de promoción y los incentivos económicos de la industria farmacéutica sobre las prácticas prescriptivas.

5.2.5. InTERVEnCIOnES EDUCATIVAS A lA PO-BlACIÓn ATEnDIDA En lOS ESTABlECI-MIEnTOS DE SAlUD

Se debe tomar en cuenta a la población de personas que acuden a los establecimientos de salud para ser atendidas, porque los pacientes en general consti-tuyen un actor clave en el sistema de salud y en el uso de medicamentos y ATM. En el uso de ATM in-fluyen la relación entre conocimientos, expectativas e interacciones entre el prescriptor y el paciente así como el sistema de salud y el entorno de trabajo. Esta complejidad obliga a desarrollar intervencio-nes coordinadas dirigidas tanto a los prestadores de atención como a los pacientes, las cuales desempe-ñan un papel importante en la promoción del uso racional de los ATM. Hay estudios que demuestran que intervenciones complementarias dirigidas a los pacientes promueven un mejor impacto; asimismo en el contexto de nuestra sociedad pobre y medi-calizada, las personas tienden a sobrevalorar más a los medicamentos en general y ATM en particular, lo cual puede acentuar la necesidad de medicamentos con que vienen a la atención de salud. Por ejemplo, creer que toda fiebre significa infección y que toda infección requiere el uso de ATM.

Una modalidad de educar es mediante la comunicación entre el personal de salud (prescriptor, dispensador o enfermera) y el paciente, lo cual no se da con frecuencia debido a la escasez de tiempo y a la gran demanda. Debe capacitarse y estimular al personal de salud para realizar esta actividad y en la medida de lo posible se debería implementar la ejecución de esta estrategia priorizando a los pacientes de mayor riesgo. Por ejemplo, una oportunidad educativa en hospitalización se presenta en el momento del alta del paciente.

Otra estrategia de capacitación dirigida a un gran número de personas es a través de la distribución de boletines, trípticos, periódicos murales, exposicio-nes, etc. Entre otros temas a desarrollar tenemos:

1. El rol de la publicidad en el uso de los ATM. 2. Salud y Medicamentos.

3. Infecciones y rol de los ATM.4. Resistencia microbiana.5. Ecología: interacción entre los seres humanos

y los microbios.6. Importancia de la adherencia (cumplimiento)

de los tratamientos con ATM.7. Los peligros de la automedicación.

5.2.6. ElABORACIÓn E IMPlEMEnTACIÓn DE GUíAS DE TRATAMIEnTO ESTÁnDAR lOCAlES

Las Guías de tratamiento estándar (GTE) son instru-mentos desarrollados para ayudar al profesional en la toma de decisiones sobre aspectos específicos del tratamiento. Los objetivos de su utilización son: mejorar la calidad de atención, orientar la utilización adecuada de recursos diagnósticos y terapéuticos, mejorar la relación costo efectividad en la toma de decisiones y proveer una herramienta educativa. Su enfoque debe priorizar la mejora de la calidad de la atención.

Los servicios deben confeccionar las guías de tratamiento de las enfermedades de mayor prevalencia involucrando en su elaboración la participación activa del equipo médico involucrado en su utilización, tomar en cuenta las opiniones de los prescriptores para favorecer su adherencia en su aplicación.

La selección de tratamientos debe basarse de acuerdo a los grados de evidencia científica disponible y dentro de la realidad local, en la medida de lo posible. Su introducción y difusión debe ser a través de un lanzamiento oficial combinado con un programa de entrenamiento intensivo. Debe realizarse una supervisión continua y entrenamiento adicional para reforzar su uso.

Las GTE tienen que renovarse a través del tiempo y someterse a una revisión regular. La primera revisión debe efectuarse al año (los errores, omisiones o ambigüedades son frecuentes), luego puede revisarse cada 2-3 años. Deben ser utilizadas para entrenamiento y evaluación en servicio así como base para la supervisión y auditoría.

El proceso de elaboración es largo y complejo, por lo cual es recomendable empezar con unas cuantas guías:

60

• Elaboración e implementación de las Guías de tratamiento estándar de las 3 infecciones de mayor prevalencia en el hospital.

• Elaboración e implementación de la Guía de profilaxis quirúrgica.

5.2.7. VIGIlAnCIA DEl SUMInISTRO y USO DE lOS AnTIMICROBIAnOS

Para promover la utilización racional de los ATM en el ámbito hospitalario se requiere una buena gestión del suministro del ATM que incluye: selección, adquisición, distribución, dispensación del ATM e información al paciente. La selección se realiza al elaborar la lista de ATM de uso local, debe asegurarse la adquisición oportuna evitando su desabastecimiento en la Farmacia y/o almacén hospitalario, la distribución a las salas de hospitalización debe ser oportuna para asegurar la administración y cumplimiento del tratamiento de los pacientes atendidos por Seguro Integral de Salud. Además se requiere brindar la debida información a los pacientes dados de alta para el cumplimiento del tratamiento.

Una amplia revisión de este proceso se encuentra en “La Gestión del Suministro de Medicamentos” de MSH-OMS, editado en 200267.

5.2.8. ElABORACIÓn DE lA lISTA DE AnTIMI-CROBIAnOS DE USO lOCAl

En base a los datos del mapa microbiológico y los patrones de susceptibilidad, el Comité Farmacológico en coordinación con el equipo multidisciplinario de contención de la resistencia en el hospital elaborará la lista de ATM para uso local en el hospital. Esta lista incluirá los ATM de reserva o de uso restringido basados en los criterios epidemiológico y de costo; se recomienda como mínimo que se incluyan los siguientes ATM: vancomicina, quinolonas, cefalosporinas de 3ra. y 4ta. generación y carbapenemos94.

5.2.9. MEDIDAS REGUlATORIAS PARA El USO DE lOS AnTIMICROBIAnOS DE RESERVA

Algunas de las estrategias para el uso racional de ATM se basan en políticas restrictivas tales como la autorización para el uso de los ATM de reserva. Para su aplicación se requiere la aprobación de

un infectólogo162,163 o clínico experto, para que proceda la dispensación del ATM; otra modalidad es limitar su dispensación sólo a las primeras 24-48 horas con justificación del motivo (criterios diagnósticos clínicos y de laboratorio) y toma previa de muestras para cultivo, de modo que se inicia el tratamiento empírico y posteriormente podría ser evaluado por el profesional autorizado.

Los profesionales de Farmacia tendrán a su cargo el control del cumplimiento de las restricciones, para lo cual requieren contar con un sistema computarizado para el registro y control de la dispensación. Además se debe prever la disponibilidad de tiempo del(os) médico(s) que autorizará(n) la prescripción. Al inicio puede generarse situaciones conflictivas y no lograrse una buena adhesión de los profesionales, quienes consideran que estas intervenciones lesionan su autonomía, característica de la práctica médica, sin embargo, esta situación dependerá del grado de sensibilización logrado en el equipo médico al momento de su implementación.

También se puede limitar la dispensación de determinados ATM por farmacia a un periodo de tiempo basado en el diagnóstico establecido, requiriendo clara justificación si se desea utilizar por más tiempo (por ejemplo para profilaxis quirúrgica 24 horas, neumonía no complicada 10 días), mecanismos para proponer el cambio a la administración oral en lugar de la administración parenteral, justificación si se usa más de dos ciclos de ATM por paciente en una hospitalización, combinación ATM o dosis diaria inusual de acuerdo al diagnóstico (sitio de infección), características del paciente (edad, peso, función renal) o susceptibilidad del microorganismo. La mejor forma de implementar esta medida es por medio de programas electrónicos (software) que permite la suspensión automática de la prescripción no apropiada.

5.2.10. IMPlEMEnTACIÓn DE FORMUlARIOS PARA lA PRESCRIPCIÓn DE lOS AnTIMI-CROBIAnOS

También podría optarse por utilizar formularios estructurados. Mediante esta metodología el médico tratante puede prescribir los ATM de

61

uso restringido pero debe justificar su uso con el diagnóstico o motivo de uso, microorganismo sospechoso, sitio de infección, información de la recolección de cultivos, así como, describir la indicación, dosis y duración de la administración para lo cual se proporcionarán a los prescriptores formularios impresos diseñados para orientar y corregir errores de medicación.

Además estos formularios puede ser utilizados para la revisión del uso apropiado de los ATMs y de adherencia a las guías terapéuticas de modo que pueda identificarse a los prescriptores con prácticas inadecuadas que requieran de capacitación, enviar recordatorios para el uso de las GTE e información de retroalimentación de su hábitos de prescripción.

Jasovich164 describe un programa de control de ATM con libertad de prescripción. La metodología aplicada incluye el acompañamiento del médico tratante por el infectólogo hasta la resolución de la patología infecciosa del paciente, elaboración por consenso de un formulario institucional, normatización de las profilaxis y de los tratamientos ATM de patologías prevalentes, uso de formularios de pedido de ATM con fundamentación, discusiones sobre las medidas institucionales para cambiar los hábitos prescriptivos, como el uso de ATM orales y devolución de los datos a los efectores como instrumento principal para el cambio de conductas. En este programa el médico puede prescribir el ATM que considere necesario sin restricciones, con el único requisito de fundamentar científicamente su pedido en un formulario diseñado para tal fin. La farmacia no entregará el ATM si la orden de pedido no ha sido completada. La aplicación de esta metodología demandaría la disponibilidad de un gran número de infectólogos pero puede implementarse en casos muy específicos.

5.2.11. DISPEnSACIÓn DE lOS AnTIMICROBIA-nOS: VAlIDACIÓn DE lA PRESCRIPCIÓn POR El qUíMICO-FARMACéUTICO

Las actividades de dispensación implican analizar la prescripción para verificar el cumplimiento de la política de medicamentos del hospital: validación, la cual debe ser realizada por el profesional químico farmacéutico promoviendo la intervención

farmacéutica antes de la dispensación, colaborando activamente en la prescripción apropiada, en la disminución de los errores de medicación, interacciones y reacciones adversas. Para ello deben estar o ser capacitados en Farmacia Clínica. El sistema de dispensación de los medicamentos por dosis unitaria es la más recomendada porque permite la integración y participación del químico-farmacéutico en las actividades de seguimiento y evaluación de la terapia de los pacientes hospitalizados.

5.2.12. VIGIlAnCIA DE lA REACCIOnES ADVER-SAS A lOS ATM

La Farmacovigilancia es una disciplina que permite supervisar, evaluar, monitorizar el seguimiento de las pacientes expuestos a los medicamentos una vez comercializados a través de diferentes métodos de diverso grado de complejidad, siendo la principal la notificación espontánea. A nivel internacional se viene trabajando de manera organizada a través del Programa de OMS165,166 cuya sede actual está en Uppsala, Suecia, la cual cuenta en la actualidad con más de 75 países participantes, entre ellos el Perú desde el 2002.

En nuestro país la Ley General de Salud (1997) establece la base legal de responsabilidad y obligatoriedad en relación al reporte de reacciones adversas y en 1999 se crea el Sistema Peruano de Farmacovigilancia167. Es conocido que los eventos adversos relacionados con el uso de medicamentos pueden producir: deterioro de calidad en la atención médica, incremento en morbilidad y mortalidad, alteración permanente de la calidad de vida, incremento de hospitalizaciones, prolongación de la estancia hospitalaria, mayor ausentismo laboral, mayor utilización de mayores recursos sanitarios y el consecuente incremento de costos directos e indirectos.

Siendo los ATM uno de los principales grupos farmacológicos prescritos tanto a nivel ambulatorio como hospitalario y causantes de reacciones adversas, algunas severas que han motivado el retiro o limitación del uso de varios ATM, resulta necesario una especial vigilancia dirigida a ellos para detectar sobre todo las reacciones adversas graves, por qué se presentan y si son prevenibles, lo cual permitirá tomar las medidas correctivas

62

pertinentes. Igualmente sirve de base para detectar señales de reacciones adversas inesperadas que alimenten el Sistema de Farmacovigilancia Nacional e Internacional y como método educativo para generar la cultura del uso de ATM, ampliando la perspectiva de decidir no únicamente en base a la eficacia, sino de un buen balance entre beneficio, seguridad y costo.

5.2.13. ESTUDIOS DE UTIlIzACIÓn DE lOS AnTIMICROBIAnOS

La Vigilancia del uso de los antimicrobianos comprende la evaluación cuantitativa y cualitativa de su utilización. Se realizará un seguimiento de las tendencias de consumo de los antimicrobianos con la finalidad de advertir cambios en su utilización y su correspondencia con los patrones de resistencia y la prescripción inadecuada. El consumo en pacientes hospitalizados se mide dosis diaria definida/100 camas-día, unidad recomendada por la OMS, porque permite realizar comparaciones a través del tiempo e interinstitucionales. Lo recomendable seria analizar los consumos de todos los ATM o en caso de no ser posible, podría limitarse a evaluar ATM “trazadores o índices”.

Los datos consumo de los ATM serán proporcionados por Farmacia a partir de la estadística de dispensación, para ello es necesario que cuente con un programa informático que permita obtener la base de datos en unidades de medicamento consumido y si fuera posible con el respectivo cálculo a DDD/100 camas –día.

La evaluación cualitativa permite identificar la prescripción inapropiada y cuantificar su incidencia, además es factible investigar los motivos de la prescripción lo cual puede ser abordado en estudios de investigación del uso de los ATM debido a que su abordaje y procedimiento es mas laborioso. Con fines de realizar un seguimiento de la variación y tendencia de los patrones de prescripción se puede evaluar indicadores de utilización de los ATM como: la proporción de ATM seleccionados adecuadamente en base y la proporción de pacientes con esquema global adecuado a las guías terapéuticas estandarizadas implementadas y aplicadas.

5.2.14. MEDIDAS REGUlATORIAS DE lA InTERVEnCIÓn DE lA InDUSTRIA FARMACEUTICA

Uno de los factores que influye en la calidad de la prescripción, dispensación y uso de los medicamen-tos es la promoción comercial de la industria farma-céutica que frecuentemente propone usos que no son prudentes, ofrece información parcializada e incompleta y utiliza mecanismos de persuasión, a menudo no éticos, entre los profesionales y público en general7. Los criterios éticos desarrollados por la OMS122 sirven de base para desarrollar normas so-bre la promoción de medicamentos por la industria farmacéutica en el contexto hospitalario.

Es necesario revisar las normas para la licencia profesional que exija su participación regular en actividades educativas no sesgadas55.

Las autoridades del Hospital deben normar las actividades de la industria farmacéutica dentro de los ambientes del hospital, así por ejemplo, las actividades de sus representantes deben restringirse a un área designada en el hospital con registro de su identificación, registrar el motivo de la visita a un determinado departamento de la institución, con quiénes van a establecer contacto personal, las actividades de promoción y distribución de materiales deben ser con autorización previa de las autoridades y sin contravenir las políticas locales, deberán estar acorde con las GTE, igualmente las actividades de investigación deben ser aprobadas por los entidades respectivas, las muestras de los productos deben ser distribuidas por la farmacia y no directamente en las áreas de atención al paciente36.

5.3. Fase 3: Evaluación de las estrategias, recomendaciones y reajustes

La implementación de las estrategias requiere de la monitorización del proceso y resultados mediante indicadores para realizar en base a los hallazgos, los reajustes necesarios. Se recomienda un mínimo de 3 mediciones de indicadores, como los propuestos en la sección VI (Monitoreo de la implementación de las estrategias de intervención). El programa deberá ser sostenido a través del tiempo y se continuarán realizando las mediciones y reajustes periódicamente.

63

5.4. Fases 4, 5 y 6: Expansión del programa integral de contención de la resistencia microbiana a los hospitales de la red

Después de comprobar la efectividad de las actividades de intervención a nivel del Hospital Nacional del Programa piloto se realizará la expansión del Programa Integral de Control de las Resistencia Microbiana a los demás hospitales de la red, para lo cual el Equipo multidisciplinario de la red con la experiencia adquirida se encargará de capacitar a los equipos locales para que ejecuten las intervenciones en cada hospital de red.

Las actividades y estrategias a implementar en cada hospital de la red pueden ser los mismos o se ele-girán los más apropiados o se adaptarán de acuer-do a las características del hospital y su diagnóstico situacional. El equipo multidisciplinario de red brindará en todo momento apoyo y asesoramiento a los equipos locales. Los resultados obtenidos en los hospitales a través de los indicadores locales, serán discutidos y analizados con Equipo multidis-ciplinario de la red.

Este Modelo Piloto realizado a nivel de Hospitales de una Red de Lima, podrá servir de base para ampliar progresivamente el Programa a nivel Nacional, en cada Red Hospitalaria.

En cuanto a los costos del Programa, son variables dependiendo de las características de cada hospital y de los recursos con los que cuenta. Por tanto, debe definirse el hospital nacional y su red de hospitales para la ejecución del piloto. En el hospital nacional se debe realizar el diagnóstico situacional de base para determinar la magnitud o el grado de relevancia de los nudos críticos y cómo influyen en la calidad del uso de ATM y la resistencia microbiana local. Según el diagnóstico encontrado y los recursos disponibles se plantearán el cuadro de prioridades, necesidades y estrategias de intervención. Para facilitar la imple-mentación del Programa, el hospital previamente debe tener recursos humanos con especialización en Infectología, Microbiología, Farmacia Hospitalaria, profesionales con adiestramiento y motivación en el uso racional de medicamentos, así como cuadros di-rectivos con visión estratégica.

Por ejemplo, se debe determinar qué recursos, equipos e insumos necesita para tener un laboratorio equipado óptimamente para realizar estudios microbiológicos las 24 horas del día.

65

Todos los indicadores serán medidos mediante el método de series temporales interrumpidas, que comprende 3 mediciones periódicas de línea de base (pre-intervención), 3 mediciones periódicas durante la implementación y 3 mediciones periódi-cas posteriores (post-intervención).

Es indispensable contar con un sistema apropiado para monitorear el proceso, de modo que se garantice que las intervenciones aplicadas sean apropiadas y bien dirigidas, para vigilar su efecto en el uso de ATM y en la prevalencia de la resistencia microbiana. Cabe subrayar que el proceso de establecer prioridades es una guía para poner en práctica las intervenciones y no una serie de normas rígidas. Es importante comprender cuáles son las modalidades de prescripción para determinar dónde se pueden poner en práctica las intervenciones para mejorar el uso de ATM. Luego de poner en marcha intervenciones para mejorar el uso de estos medicamentos, se pueden usar los mismos indicadores para medir su impacto.

Para contribuir a este proceso, se ha definido un enfoque para aplicar la estrategia, e indicadores de seguimiento y resultados. Se debe vigilar el impacto de las medidas de expansión de las intervenciones de mejora del uso de los ATM. En particular, deben usar indicadores válidos para controlar el impacto a largo plazo en la calidad del uso. Tales medidas permitirán evaluar los programas y perfilar estrategias basadas en la evidencia39,55,168.

Las intervenciones que ayuden a limitar la resisten-cia a los ATM deben ser cuidadosamente evaluadas para determinar su efectividad y costo-beneficio,

6. Monitoreo de la implementación de las estrategias de intervención

considerando que los escasos recursos deben ser empleados de la manera más eficiente87. El dis-eño en series temporales interrumpidas es el mé-todo cuasi-experimental más poderoso para eval-uar efectos longitudinales de las intervenciones. El análisis por regresión segmentado es un potente método estadístico para este tipo de estudio. Se re-comienda su uso para evaluar intervenciones políti-cas y educativas que tienen como objetivo mejorar la calidad del uso de los medicamentos y/o para la contención de costos169.

El Cochrane EPOC Data Collection Checklist69 recomienda un mínimo de 3 valores antes y 3 valores después de una intervención bajo una evaluación en series temporales interrumpidas. La adecuación de la evaluación por variaciones estacionales requiere un horizonte mínimo de 24 meses, considerando un análisis de prescripción de ATM170. Los resultados de los indicadores son insumos para el análisis e interpretación de los fenómenos relacionados con el quehacer de los servicios de salud, aportan una base objetiva para realizar la evaluación de las actividades del sistema de prestación de salud, detectar desviaciones de lo esperado y tomar decisiones sobre el tipo de medidas dirigidas al mejoramiento de la calidad de la atención139.

En el uso de ATM, se considera que una intervención es de alto impacto si la mejora alcanzada es mayor del 30% en relación al control, es de impacto moderado entre 10 % a 30% de mejora y es de muy bajo o sin impacto si es menor del 10%. Igualmente se considera de largo plazo si ha sido evaluado por más de 18 meses62.

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Indicador del uso de medicamentos: descrito por RPM – MSH171 como mediciones cuantitativas o cuali-tativas del desempeño de determinados aspectos de las actividades del hospital relacionadas a la gestión y uso de los medicamentos, que pueden ser compara-dos a través del tiempo. Para considerar su utilidad, debe tenerse en cuenta que señale una dimensión importante del desempeño, que pueda ser medido a pesar de las limitaciones del tiempo y variación de la calidad y disponibilidad de una fuente de datos, que sea confiable, es decir datos consistentes en diferentes momentos y con diferentes observadores así como que sea válido, o sea el indicador debe per-mitir una interpretación clara y un significado similar en diferentes situaciones67.

El empleo de indicadores tiene por objeto172:

• Describir las prácticas terapéuticas vigentes.• Comparar el funcionamiento de determinados

servicios o prescriptores.

• Vigilar o supervisar periódicamente las prácticas de uso de determinados medicamentos.

• Evaluar los efectos de una intervención.

Todos los indicadores serán medidos mediante el método de Series Temporales Interrumpidas, el cual comprende tres mediciones periódicas de línea de base, tres mediciones periódicas durante la implementación de las estrategias y tres mediciones periódicas posteriores.

Los indicadores propuestos predominantemente provienen del “Protocolo Estudio sobre la prescripción, el uso y las reacciones adversas a los antimicrobianos en pacientes hospitalizados” de la DIGEMID (P) así como del “Informe Diagnóstico (identificación de nudos críticos) de la calidad del uso de los antimicrobianos en cinco hospitales de diferentes niveles de complejidad” (ID) de esta consultoría.

6.1. indicadores de monitoreo

InDICADORES DE RESUlTADO

Vigilancia de resistencia a ATM

4.2.1 Resistencia microbiana de acuerdo a todos los cultivos (ID).

4.2.2 Resistencia microbiana de acuerdo a hemocultivos (ID).

Vigilancia de uso de ATM

2.6.1 Prevalencia de prescripción de ATM (P)

2.6.3 Proporción de ATM prescritos en relación al total de medicamentos prescritos (ID)

2.7.1 Promedio de ATM prescritos por paciente (P)

2.8.1 Proporción de ATM prescritos que pertenecen al PNME (P)

2.9.2 Proporción de ATM administrados adecuadamente con fines profilácticos quirúrgicos (P)

1.2.1 Proporción de ATM prescritos con base microbiológica (P)

2.6.4 Consumo de ATM trazador (DDD / 100 camas día) (ID)Numerador: Consumo mensual de un ATM trazador (gr) x 100Denominador: DDD (gr) x 30 x N° camas x % ocupación

2.6.6 Proporción del costo por consumo total de ATM trazadores en relación al costo por consumo total de todos los medicamentos (trimestral, de ser posible mensual) (ID)

Vigilancia de infecciones intrahospitalarias

4.1.2 Tasa de infecciones intrahospitalarias (ASIS)

4.1.2 Tasa de Mortalidad por Infecciones (ASIS)

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InDICADORES DE PROCESO

Implementación y aplicación de Formulario estructurado para guiar la prescripción de ATM.

8.2.2 Cursos o seminarios talleres de terapia razonada basada en problemas + Capacitaciones en servicio con casos reales realizados sobre infecciones y uso racional de ATM (ID)

6.3.4 Implementación, difusión y actualización de Guías de Tratamiento Estándar para las tres infecciones más importantes (Neumonía, ITU, Sepsis) (ID).

2.4.1 Proporción de ATM seleccionados adecuadamente (P).

2.5.1 Proporción de pacientes con esquema global adecuado (P).

6.3.5 Implementación, difusión y actualización de una Guía de Profilaxis Quirúrgica (ID).

7.1.3 Implementación de sistema de dispensación por dosis unitaria (ID).

Proporción de pacientes hospitalizados con cultivos:N° pacientes hospitalizados con cultivos realizados / N° total de pacientes hospitalizados y/o por infecciones

5.2.1 Actividades de vigilancia epidemiológica (Activa, selectiva, pasiva) (ID)

5.2.2 Actividades de prevención y control de IIH (ID)

5.4.1 Difusión de información sobre el mapa microbiológico (ID)

9.1.2 Frecuencia de hemocultivos en pacientes con infecciones intrahospitalarias: (ID)Proporción de pacientes con IIH con hemocultivos realizados / N° total de pacientes con IIH

indicadorEs dE monitorEo: cuadro EXplicativo

InDICADORES DE RESUlTADO

Indicador numerador Denominador Interpretación

Vigilancia de Resistencia a ATMª

Proporción de resistencia microbiana de acuerdo a todos los cultivos

Número de pacientes hospitalizados con cultivo positivo para una determinada bacteria resistente a un ATM específico*

Número de pacientes hospitalizados con cultivo positivo para esta bacteria

Ofrece información acerca del perfil de resistencia microbiana en las bacterias aisladas en el hospital ª

Proporción de resistencia microbiana de acuerdo a los hemocultivos

Número de pacientes hospitalizados con uno o más hemocultivos positivos para una determinada bacteria resistente a un ATM específico*

Número de pacientes hospitalizados con uno o más hemocultivos positivos para esta bacteria

Ofrece información acerca del perfil de resistencia microbiana en las bacterias aisladas en el hospital ª

Vigilancia de Uso de ATMPrevalencia de prescripción de ATM

Número de pacientes con prescripción de ATM

Número total de pacientes con y sin prescripción de ATM

Ofrece información acerca de la proporción de pacientes que reciben ATM con relación al total de pacientes

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Indicador numerador Denominador InterpretaciónProporción de ATM prescritos en relación al total de medicamentos prescritos

Número de ATM Prescritos

Número total de medicamentos prescritos

Ofrece información acerca de la proporción de prescripción de ATM con relación a la prescripción de medicamentos en general

Promedio de ATM prescritos por paciente

Número total de ATM Prescritos

Número de pacientes con ATM

Proporciona información sobre el uso combinado de ATM por paciente

Proporción de ATM prescritos que pertenecen al PNME

Número de ATM prescritos que pertenecen al PNME

Número total de ATM prescritos

Ofrece información acerca del grado de adherencia de los prescriptores con relación al PNME

Proporción de ATM administrados adecuadamente con fines profilácticos quirúrgicos

Número total de ATM administrados en el momento adecuado en intervenciones quirúrgicas

Número total de ATM administrados con fines profilácticos en intervenciones quirúrgicas

Ofrece información acerca del momento adecuado en que se administra el ATM con fines profilácticos quirúrgicos

Proporción de ATM prescritos con base microbiológica

Número total de ATM prescritos con sustento microbiológico

Número total de ATM prescritos con fines de tratamiento

Ofrece información acerca de la magnitud del sustento microbi-ológico al prescribir un ATM

Consumo de ATM trazador(es) (DDD / 100 camas día)

Consumo mensual de un ATM trazador(es) (gr) x 100

Dosis Diaria Definida (gr) x 30 x Nº camas x % ocupación

Ofrece información acerca de la magnitud del consumo mensual de ATM trazador(es)

Proporción del costo por consumo total de ATM trazadores en relación al costo total por consumo de todos los medicamentos

Costo por consumo total de ATM trazadores

Costo total por consumo de todos los medicamentos

Ofrece información acerca de la proporción del costo de ATM trazadores con relación al costo total de los medicamentos

Vigilancia de Infecciones IntrahospitalariasªPrevalencia de infecciones intrahospitalarias

Número de pacientes con IIH

Número total de pacientes hospitalizados

Ofrece información acerca de la prevalencia de IIH

Tasa de letalidad por infecciones IIH

Número de pacientes fallecidos por infecciones IIH x 100

Número total de pacientes con infecciones IIH

Ofrece información acerca de la magnitud de la letalidad debida a las infecciones IIH

* En los indicadores 4.2.1 y 4.2.2 del Producto 1 desarrollados en el Producto 2, se recomiendan las bacterias (inclusive enterobacterias productoras de betalactamasa de espectro extendido) y sus respectivos ATM a vigilar.

ª En la vigilancia de la resistencia microbiana se consideran los microorganismos aislados en cultivos, identificados como agentes causales de infecciones intrahospitalarias y de la comunidad, que presenten resistencia a ATM (especialmente ATM trazadores); entonces puede ser indicador de vigilancia tanto de resistencia microbiana como de infecciones intrahospitalarias. En cada hospital para una mayor precisión la vigilancia debe incluir a los principales microorganismos aislados a nivel de servicios asistenciales (ejemplo: enterococo en la unidad de cuidados intensivos, pseudomonas aeruginosa en la unidad de neonatología, etc.)

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InDICADORES DE PROCESO

Indicador numerador Denominador Interpretación

Proporción de formular-ios estructurados para guiar la prescripción de ATM implementados y aplicados

Formularios estructurados implementados y aplicados

Formularios estructurados programados

Ofrece información acerca de la ejecución de esta estrategia gerencial

Proporción de Cursos o seminarios talleres de terapia razonada basada en problemas identificados Proporción de Capacitaciones en servicio con casos reales sobre infecciones y uso racional de ATM realizadas

Número de cursos o seminarios talleres realizados

Número de capacitaciones en servicio realizadas

Número de cursos o seminarios talleres programados

Número de capacitaciones en servicio programadas

Ofrece información acerca de la ejecución de estas estrategias educativas

Ofrece información acerca de la ejecución de estas estrategias educativas

Proporción de Guías de Tratamiento Estándar para las tres infecciones más importantes (Neumonía, ITU, Sepsis) elaboradas, actualizadas, difundidas e implementadas

Número de Guías de Tratamiento Estándar para las tres infecciones más importantes (Neumonía, ITU, Sepsis) elaboradas, actualizadas, difundidas e implementadas

Número de Guías de Tratamiento Estándar para las tres infecciones más importantes (Neumonía, ITU, Sepsis) programadas

Ofrece información acerca de la ejecución de esta estrategia gerencial

Proporción de ATM seleccionados adecuadamente

Número total de ATM seleccionados adecuadamente

Número total de ATM prescritos

Ofrece información acerca del criterio del prescriptor respecto a la selección del ATM

Proporción de pacientes con esquema global de tratamiento ATM adecuado

Número de pacientes con esquema global de tratamiento ATM calificado como adecuado

Número total de pacientes con tratamiento ATM

Ofrece información acerca de la calidad de la prescripción de ATM

Proporción de Guías de Profilaxis Quirúrgica elaboradas, actualizadas, difundidas e implementadas.

Número de Guías de Profilaxis Quirúrgica elaboradas, actualizadas, difundidas e implementadas

Número de Guías de Profilaxis Quirúrgica programadas

Ofrece información acerca de la ejecución de esta estrategia gerencial

Proporción de servicios del hospital con sistema de dispensación de medicamentos en dosis unitaria implementado

Servicios del Hospital con Sistemas de dispensación de medicamentos en dosis unitaria implementados

Servicios del Hospital con Sistemas de dispensación de medicamentos en dosis unitaria programados

Ofrece información acerca de la ejecución de esta estrategia gerencial

Proporción de pacientes hospitalizados con cultivos

Número de pacientes hospitalizados con cultivos realizados

Número total de pacientes hospitalizados (y/o hospitalizados por infecciones)

Ofrece información acerca del grado de cobertura de cultivos en pacientes hospitalizados

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Indicador numerador Denominador Interpretación

Proporción de actividades de vigilancia epidemiológica (activa, selectiva, pasiva) realizadas

Actividades de vigilancia epidemiológica realizadas

Actividades de vigilancia epidemiológica programadas

Ofrece información acerca de la ejecución de estas actividades

Proporción de actividades de prevención y control de IIH realizadas

Actividades de prevención y control de IIH realizadas

Actividades de prevención y control de IIH programadas

Ofrece información acerca de la ejecución de estas actividades

Mapa microbiológico elaborado y difundido

Mapa microbiológico elaborado y difundido

Mapa microbiológico programado

Ofrece información acerca de la ejecución de esta estrategia gerencial

Proporción de hemocultivos en pacientes con IIH

Número de pacientes con IIH con hemocultivos realizados

Número total de pacientes con IIH

Ofrece información acerca del grado de cobertura de hemocultivos en pacientes con IIH

71

nudo Crítico Estrategia e Intervención* Prioridad** Impacto Potencial***

Primer Actor: Profesional Prescriptor

Conocimientos insuficientes del proceso diagnóstico y terapéutico, con un deficiente concepto del uso racional de ATM, por lo cual actúa basado en la predominancia del criterio clínico empírico para la prescripción del ATM sin una definición precisa ni consensuada, cuya consecuencia es la prescripción inadecuada de ATM.

Educativas – RegulatoriasObjetivo: Promover el uso apropiado de los ATM a través de educación profesional continua y cursos en base a la farmacoterapia orientada a problemas.- Formación del Personal de Salud:

Conferencias / Reuniones educativas / Clases / Sesión o reunión didáctica / Simposios / Debates / Discusiones / Procesos de consenso local.Estudios de casos y hojas de trabajo.Trabajos en grupo / Talleres interactivos / Seminarios / Interpretación de papeles.

- Métodos Basados en el Encuentro Personal:Interacción o visita “cara a cara” (“face to face” o detailing academic educational outreach visits).

- Materiales Educativos Impresos:Publicaciones médicas clínicas / Boletines de medicamentos y terapéutica / Folletos farmacéuticos / Prospectos.

- Monitoreo, Supervisión Clínica, y Retroalimentación del Desempeño °

- Control de la Promoción de ATM por la Industria Farmacéutica °

Primera

Primera

Segunda

Tercera

Primera

Mediano

Alto

Bajo

Alto

Mediano

Discordancia entre la actitud médica y la práctica lo cual se refleja en un inadecuado afrontamiento ante la incertidumbre diagnóstica, el insuficiente conocimiento del nivel de apoyo diagnóstico e incluso la desconfianza en los resultados de laboratorio, generando una baja frecuencia de solicitud de cultivos previo al inicio de la terapia ATM a pesar de conocer su importancia.

7. Matriz de nudos críticos, estrategias e intervenciones para el uso racional

de antimicrobianos en hospitales

72

nudo Crítico Estrategia e Intervención * Prioridad** Impacto Potencial***

Segundo Actor: Hospital

Trabajo no coordinado (tipo compartimentos estancos) entre las áreas involucradas en el proceso de uso de ATM: departamentos asistenciales con sus servicios de hospital-ización (medicina, pediatría, cirugía, gineco-obstetricia), departamentos de apoyo (laboratorio y microbiología, diagnóstico por imágenes, farmacia), oficinas técnicas (epidemiología, estadística) y comités técnicos (farma-cológico y de control de in-fecciones intrahospitalarias).

- El Programa de Contención de la Resistencia Microbiana como base para la formación del Equipo Multidisciplinario para el Uso Apropiado de ATM y la Contención de la Resistencia Microbiana a partir del Comité de Control de Infecciones Intrahospitalarias: médico infectólogo, microbiólogo, epidemiólogo, químico-farmacéutico, médico internista, pediatra, cirujano general, gineco-obstetra, enfermera (el químico farmacéutico y un médico asistencial también son integrantes del Comité Farmacológico). °

Fundamen-tal t

Alto

Limitaciones de recursos de los servicios de ayuda diagnóstica en personal, equipo e insumos (por ejemplo cobertura de cultivos en variedad y tiempo), así como una información deficiente o ausente del perfil epidemiológico clínico, perfil microbiológico y de resistencia microbiana.

- Fortalecimiento de los servicios de ayuda diagnóstica, especialmente Microbiología: ° Cobertura de atención permanente.Personal suficiente y con capacitación continua.Garantizar equipamiento óptimo y calidad de insumos.

- Vigilancia epidemiológica de infecciones (con énfasis en intrahospitalarias). °

- Vigilancia microbiológica y determinación del mapa microbiológico (con énfasis en resistencia). °

- Sistema de reporte microbiológico selec-tivo de ATM. °

- Fortalecimiento y vigilancia del Suministro.

- Evaluación del consumo de ATM por el Sistema de Dosis Diaria Definida.

Funda-mental

Primera

Primera

Segunda

Primera

Primera

Alto

Mediano

Alto

Mediano

Alto

Mediano

Debilidad intrínseca de los comités técnicos, con un pobre o nulo funcionamiento debido a la escasa capacitación de sus miembros, carencia de tiempo propio asignado, recursos insuficientes, falta de incentivos e incluso no tienen personal designado.

- Fortalecimiento del Comité Farmacológico para el Uso Racional de Medicamentos (ATM en particular).

- Fortalecimiento del Comité de Control de Infecciones Intrahospitalarias para el afrontamiento de las IIH y la resistencia microbiana y ampliación de sus funciones hasta convertirse en la base del Equipo Multidisciplinario del Programa de Con-tención de la Resistencia Microbiana, dan-do énfasis al trabajo integrado y evitando la duplicación de funciones. °

Primera

Funda-mental t

Mediano

Alto

73

nudo Crítico Estrategia e Intervención * Prioridad** Impacto Potencial***

Existencia de pocas guías de tratamiento estándar y de profilaxis quirúrgica, las cuales además están desactualizadas y no se aplican sistemáticamente; sólo hay algunas guías nacionales que tampoco se aplican regularmente, carencia que tiende a perpetuarse porque no hay un esfuerzo sostenido para la elaboración, implementación o actualización de las pocas guías existentes de años anteriores.

- Guías de Tratamiento Estándar. °- Guía de Profilaxis Quirúrgica. °- Lista Institucional de ATM (basado en

PNME) correlacionado con Guías.- Formularios estructurados para guiar la

prescripción de ATM y supervisión de ATM de uso restringido.(Elaboración, implementación, difusión, validación y actualización de las Guías y lista de ATM mediante un proceso con participación activa de los prescriptores, basada en evidencias científicas y en el perfil de resistencia local)

PrimeraPrimera

Segunda

Segunda

AltoAlto

Mediano

Mediano

Falta de priorización del problema de la resistencia microbiana y el uso racional de ATM dentro del plan estratégico institucional y los indicadores de gestión.

- Política Nacional de Medicamentos con una Política Nacional de Antimicrobianos que priorice el Uso Racional de ATM en el contexto de un Programa Nacional de Contención de la Resistencia Microbiana. °

- Determinación de indicadores para vigilar y evaluar los efectos de las estrategias. °

Fundamen-tal

Primera

Alto

Alto

Tercer Actor: Paciente

Escasos recursos económicos para poder asumir el costo de los exámenes de laboratorio, cultivos así como el tratamiento ATM, problemas que trascienden en el proceso de decisión diagnóstica y terapéutica.

- Cobertura de cultivos y terapia ATM por SIS efectivo y ampliado. °

- Apoyo de otras organizaciones públicas y privadas, nacionales e internacionales, canalizado a través del Programa Nacional de Contención de la Resistencia Microbiana. °

Primera

Tercera

Mediano

Mediano

Escaso nivel de conocimiento, hábitos inadecuados y percepciones erradas sobre enfermedades infecciosas, rol de ATM y su uso n

Educativas: Objetivo: Sensibilizar a los usuarios respecto al uso apropiado de los medicamentos y promover el compromiso del paciente en el cumplimiento de la terapia ATM- Educación al paciente y familiares durante

el proceso de atención, especialmente en la Prescripción / Dispensación.

- Materiales educativos.

Primera

Segunda

Mediano

Bajo

* La implementación de las Estrategias e Intervenciones debe ser liderada y sistematizada por el Programa de Contención de la Resistencia Microbiana.

** La prioridad se ha basado de acuerdo con los requisitos básicos necesarios, secuencia lógica, factibilidad, importancia, nivel de desarrollo (fases o etapas) del programa propuesto. Grados de prioridad: Fundamental (básica), Primera (alta). Segunda (media), Tercera (baja).

74

*** No existen evidencias consistentes respecto a las intervenciones más importantes de mayor efecto. El impacto real sobre el uso apropiado de ATM y la contención de resistencia dependerá que se ejecuten las diversas estrategias de manera coordinada y sostenibles en el tiempo. Se debe considerar además la relación costo / efectividad bajo la perspectiva del sistema de salud pública. Grados de Impacto potencial: Alto, Mediano, Bajo.

º Estrategias para mejorar el uso de ATM que no están en el ámbito exclusivo de la DIGEMID y que pertenecen al contexto de un Programa de Contención de la Resistencia Microbiana.

t Es la estrategia principal.n Nudo crítico no abordado directamente en la consultoría, pero reconocido ampliamente en la

literatura, cuyo afrontamiento contribuye al mejoramiento del uso apropiado de ATM.

EstratEgias E intErvEncionEs para El uso racional dE antimicrobianos En hospitalEs y pautas dE implEmEntación

ESTRATEGIA E InTERVEnCIÓn * PAUTAS DE IMPlEMEnTACIÓn

PRIMER ACTOR: PROFESIOnAl PRESCRIPTOR

Educativas – Regulatorias **

- Formación del Personal de Salud:Conferencias / Reuniones educativas / Clases / Sesión o reunión didáctica / Simposios / Debates / Dis-cusiones / Procesos de consenso local.Estudios de casos y hojas de trabajo.Trabajos en grupo / Talleres interactivos /Seminarios / Interpretación de papeles.

Programa de Capacitación

Objetivo: Promover el uso apropiado de los ATM a través de educación profesional continua y cursos en base a la farmacoterapia orientada a problemas. Responsable: Equipo Multidisciplinario, Oficina de Capacitación y DocenciaAuspicio académico: OPS, IDREHH, Universidades de reconocido prestigio, otras institucionesApoyo: Equipo docente universitario de post-grado, infectólogos docentes, profesionales entrenados en la enseñanza del uso racional de medicamentos y farmacoterapia racional (Guía de la buena prescripción o prescripción razonada, Manual de Buenas Prácticas de Prescripción) Evaluación: en base a indicadores de uso de ATM así como exámenes de conocimiento y actitudes al personal profesional (ejemplo: Cuestionario Estructurado de Conocimientos y Prácticas, Producto 1) de aplicación anual.Motivación: incorporación del programa de capacitación en el proceso de recertificación profesional por parte de los Colegios Profesionales.1. Dirigido a: Equipo Muldisciplinario de Red (Comité de Control de

Infecciones Intrahospitalarias), Comité Farmacológico y líderes localesTemario: (página 49 - 50)Resistencia microbiana, importancia y contención. Proceso diagnóstico de infecciones y la importancia de los cultivos microbiológicos. Uso racional y apropiado de ATM. Evaluación crítica de la literatura científica. Rol de la industria farmacéutica, influencia y promoción. Medidas de prevención de enfermedades infecciosas. Vigilancia de la resistencia microbiana. Vigilancia del uso de los ATM. Vigilancia de reacciones adversas. Elementos para la elaboración de guías de tratamiento estándar. Duración: Dos díasMeta: 100 % de los profesionales del Equipo Muldisciplinario de Red (Comité de Control de Infecciones Intrahospitalarias), Comité Farmacológico y líderes locales incluidos en el programa.

75

ESTRATEGIA E InTERVEnCIÓn * PAUTAS DE IMPlEMEnTACIÓn

2. Dirigido a: profesionales de salud prescriptores, dispensadores y administradores de los ATM del hospital Apoyo como réplica: Equipo Multidisciplinario de Red,Comité Farmacológico y líderes localesTemario: (página 53 - 54) Conceptos generales del uso racional de los ATM. Conceptos sobre resistencia microbiana, génesis y consecuencias. Rol de los profesionales de la salud en el afrontamiento de la resistencia microbiana. Rol de los profesionales de la salud en la prevención y control de infecciones nosocomiales. Medidas de prevención de enfermedades infecciosas, incluyendo inmunizaciones, aspectos sobre el control de infecciones. Diagnóstico y tratamiento de infecciones frecuentes. Diagnóstico de infecciones y la importancia de los cultivos microbiológicos. Evaluación crítica de la literatura científica. Elección adecuada de los ATM. Evaluación de la terapia ATM. Importancia del cumplimiento de los regímenes ATM en la prevención de la resistencia microbiana. Uso apropiado de ATM con fines de profilaxis en la práctica hospitalaria. Elaboración de guías de tratamiento estándar. Educación a los pacientes sobre conceptos de uso racional de los ATM y la importancia del cumplimiento de los regímenes. Evaluación de las actividades de promoción y los incentivos económicos de la industria farmacéutica sobre las prácticas de prescripción, dispensación.Duración: Un día (50% con temas generales y 50% específicos para cada profesión).Meta: 50% del personal profesional en 3 meses (dividido en 6 a 12 grupos) Se sugiere una segunda capacitación similar como complementación (3–6 meses después) El abordaje de los temas en forma secuencial y priorizados de acuerdo a las necesidades del hospital.

Actividades Educativas Periódicas: la programación y secuencia serán defin-idas por el Equipo Multidisciplinario y los miembros de apoyo, se sugiere una frecuencia semanal.

- Métodos Basados en el Encuentro Personal: In-teracción o visita “cara a cara” (“face to face” o de-tailing academic o educa-tional outreach visits).

Responsable: Equipo Multidisciplinario, Oficina de Capacitación y Docencia Apoyo: dos profesionales especialistas en ciencias de la conducta y en marketing social.Preparación de un grupo de profesionales de salud prescriptores y dispensadores recién egresados, quienes asumirán el rol de “visitadores médicos” interactuando con los prescriptores para promocionar el uso apropiado y racional de ATM. Temario: uso racional de ATM, resistencia microbiana, estrategias de mar-keting social y cambio de conductaMateriales: elaboración de textos y gráficos didácticos y atractivosEvaluación de las Estrategias: frecuencia semestral–anual De acuerdo al problema identificado se podrá medir el uso de ATM a través de los Indicadores de Vigilancia de Uso de ATM (Sección VII: Monitoreo de la Implementación de las Estrategias de Intervención ): Prevalencia de prescripción de ATM. Proporción de ATM prescritos en relación al total de medicamentos prescritos. Proporción de ATM prescritos que pertenecen al PNME. Proporción de ATM administrados adecuadamente con fines profilácticos quirúrgicos. Proporción de ATM prescritos con base microbiológica. Consumo de ATM trazadores.

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ESTRATEGIA E InTERVEnCIÓn * PAUTAS DE IMPlEMEnTACIÓn

- Materiales Educativos Impresos y/o electrónic-os: Publicaciones médi-cas clínicas / Boletines de medicamentos y terapéu-tica / Folletos farmacéuti-cos / Prospectos.

Boletín Epidemiológico y Microbiológico del HospitalResponsable: Equipo Multidisciplinario, Oficina de Epidemiología, Departamento de Apoyo al Diagnóstico (Servicio de Microbiología Clínica)Internet: Boletín electrónico con acceso desde página web del Hospital Auspicio: OGE, INS, DGSPFrecuencia: trimestral (impreso), mensual (electrónico) Acceso a redes HINARI – OMS, CochraneAcceso a Centros de Información de Medicamentos (DIGEMID, FDA, BNF, etc.) y convenio con Universidades, Sociedades Científicas, etc.

- Monitoreo, Supervisión Clínica y Retroaliment-ación del Desempeño: actividades orientadas a fortalecer aspectos forma-tivos y educativos en los prescriptores, identificar problemas y proponer es-trategias de solución

Reuniones de evaluación de casos representativos o casos problema.Responsable: Dirección del Hospital, Equipo Multidisciplinario, Comité Farmacológico Participación: profesionales asistenciales de los servicios involucrados en el proceso de diagnóstico y tratamiento. Temario: Evaluación de casos representativos (con información proveniente de las historias clínicas, base de datos computarizados y/o seguimiento clínico de los pacientes) e identificar los problemas, limitaciones y/o errores en el manejo y el proceso de atención. Ejemplos: casos de mortalidad por infecciones intrahospitalarias o de la comunidad, uso de ATM en ausencia de procedimientos diagnósticos, uso concurrente de más de 2 ATM durante una hospitalización, uso de ATM por más de 21 días, etc.Número: uno a dos casos por reuniónDuración: Sesiones de 120 minutosFrecuencia: cada 15– 30 días

- Control de la Promoción de ATM por la Industria Farmacéutica.

Aplicación de los Criterios éticos para la Promoción de Medicamentos OMS 1988, Guías de American Society of Hospital Pharmacists (ASHP) y Universidad de UtahResponsable: Dirección del Hospital, Equipo Multidisciplinario y Comité FarmacológicoActividades: Difusión de documentos técnicos al personal prescriptorEjecución: un semestreMonitoreo: Verificar conocimiento y actitudes a través de encuestas (ejemplo: preguntas 14 y 15 del Cuestionario Estructurado de Conocimientos y Prácticas, Producto 1) Temario: Normas éticas internacionales vigentes. Discusión e implementación de normas locales sobre la actividad de los representantes de los laboratorios, entrega de muestras médicas e incentivos por prescripción. Evaluación del material de información antes de permitir su difusión a pacientes y profesionales de la salud. Conocimiento de las modificaciones obligatorias sobre advertencias en los rotulados e insertos. Análisis crítico de la literatura científica y calidad de información. Impacto de la promoción farmacéutica sobre el comportamiento de los profesionales.Medidas administrativas complementarias Directiva aprobada por resolución directoral regulando: La restricción de actividades de los representantes a un horario y área des-ignada en el hospital.Los materiales de promoción de la industria farmacéutica deberán ser apro-bados por la Dirección, previa evaluación del Equipo Multidisciplinario y/o Comité Farmacológico.

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ESTRATEGIA E InTERVEnCIÓn * PAUTAS DE IMPlEMEnTACIÓn

SEGUnDO ACTOR: HOSPITAl

- El Programa de Conten-ción de la Resistencia Mi-crobiana como base para la formación del Equipo Multidisciplinario para el Uso Apropiado de ATM y la Contención de la Resis-tencia Microbiana a partir del Comité de Control de Infecciones Intrahospi-talarias: Conformado por médico infectólogo, mi-crobiólogo, epidemiólogo, químico-farmacéutico, médico internista, pediatra, cirujano general, gineco-obstetra, enfermera (el químico farmacéutico y un médico asistencial también son integrantes del Comité Farmacológico)

Constitución del Equipo Multidisciplinario.Reconocimiento oficial.Distribución de responsabilidades. Capacitación inicial (ver programa de capacitación para Primer Actor, numeral 1).Involucramiento de líderes locales. Capacitación del personal asistencial: apoyo como réplica (ver programa de capacitación para Primer Actor, numeral 2)Reuniones periódicas de coordinación y retroalimentación (semanal - bisemanal)Reuniones periódicas con el personal profesional asistencial (cada 1 - 2 meses) de difusión y discusión del perfil de morbilidad y mortalidad por infecciones, perfil microbiológico y de resistencia a ATM.Responsable: Comité de Control de Infecciones Intrahospitalarias (Equipo Multidisciplinario), Comité Farmacológico y Oficina de EpidemiologíaTemas: Difusión y discusión del perfil de morbilidad y mortalidad por infecciones, perfil microbiológico y de resistencia a ATM. Identificación de problemas durante el proceso de atención susceptibles de afrontamientoy mejoramiento. Duración: 120 minutos

- Fortalecimiento de los servicios de ayuda diag-nóstica, especialmente Microbiología:

- Garantizar equipamiento óptimo y calidad de insu-mos.

- Personal suficiente y con capacitación continua.

Responsable: Dirección del Hospital, Departamento de Apoyo al Diagnóstico: Servicio de MicrobiologíaFinanciamiento: recursos propios, SISMED, SIS (incluir en la atención por SIS el costo de los cultivos). Procurar financiamiento externo: proyectos, ONGs que trabajen con el MINSA.

En hospitales nacionales y regionales de referencia:Se realizará el diagnóstico situacional del Servicio de Microbiología y otras áreas de ayuda diagnóstica para determinar las necesidades en recursos humanos, equipos, insumos e infraestructura, utilizando un instrumento previamente diseñado (referencias: documentos técnicos del INS, Cuestionario dirigido anexo 13, Producto 1).

Apoyo: Personal del INS, del laboratorio referencial, etc.Meta: 100 % del personal de laboratorio de hospitales con capacitación adecuada.Temas: complementación según el diagnóstico situacional. Procedimiento de la toma de muestra para mejorar la calidad de las muestras con el objetivo de obtener resultados confiables. Toma de muestras por métodos invasivos. Entrenamiento del personal médico y de enfermería para la toma apropiada de los materiales y conservación adecuada fuera del horario de atención del laboratorio.Frecuencia: definida por la Jefatura del Servicio en coordinación con la Oficina de Capacitación del INSModalidad: capacitación en servicio, pasantías en el INS, etc.Evaluación: examen de conocimientos y competencias con frecuencia semestral.

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ESTRATEGIA E InTERVEnCIÓn * PAUTAS DE IMPlEMEnTACIÓn

- Cobertura de atención permanente.

- Vigilancia epidemiológi-ca de infecciones (con énfasis en intrahospi-talarias).

- Vigilancia microbiológi-ca periódica y determi-nación del mapa micro-biológico (con énfasis en resistencia microbiana).

Ampliar la cobertura del Servicio a 24 horas de atención para pacientes hospitalizados y de emergenciaActividades: Organización (incremento de horas de trabajo y/o personal, materiales, etc.) para toma de muestras biológicas y ejecución de cultivos.Meta: luego de 1 año: Incremento de 100 % (duplicar cifra basal) de pacientes con diagnóstico clínico – laboratorial de enfermedades infecciosas en quienes se realizaron cultivos antes de iniciar la terapia ATM. Subsecuente incremento de 25 % de prescripciones de ATM en pacientes hospitalizados con base o diagnóstico microbiológico (de acuerdo al rendimiento promedio de los cultivos).

Hospitales periféricos o de apoyo: trabajarán en coordinación con sus hospitales de referencia para derivar las muestras de los casos de emergencia o de hospitalización que lo requieran, así como para la capacitación del personal con características similares descritas.

Responsable: Oficina de EpidemiologíaHerramientas: Uso de Manuales de: Organización y Funciones, Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias, Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Intrahospitalarias, Capacitación Tutorial del Sistema Informático para la Vigilancia Epidemiológica de Infecciones IntrahospitalariasMeta: Integrarse a la Red de Vigilancia, con información permanente de acuerdo a criterios establecidos por la OGEApoyo: Capacitación por OGE, INS, expertos en el temaDirigido a: Personal de Epidemiología, Comité de Infecciones Intrahospi-talarias (Equipo Multidisciplinario), Personal de Laboratorio, entre otros.Frecuencia: cada 6 mesesDuración: 1 día. Evaluación: En base a indicadores (referencia documentos técnicos OGE), ejemplo:Proporción de hospitales que se integran a la Red de Vigilancia

Responsable: Departamento de Apoyo al Diagnóstico: Servicio de MicrobiologíaHerramientas: Manual de Procedimientos para la Prueba de Sensibilidad Antimicrobiana por el Método de Disco Difusión (INS 2002). Manual de Procedimientos Bacteriológicos e Infecciones Intrahospitalarias (INS 2001). Otros documentos técnicos. Propuesta de mapa proporcionado por el Instituto Nacional de Salud.Meta: Contar con Mapa Microbiológico del HospitalDifusión: bimestral (hospitales nacionales o cabeza de red), semestral (en hospitales periféricos)Dirigido a: Personal que prescribe, dispensa y administra ATM en el Hospital, administradores, comités técnicos, Departamento de Farmacia, de Laboratorio entre otros que se consideren importantes.Requisito deseable: Contar con Whonet operativo

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ESTRATEGIA E InTERVEnCIÓn * PAUTAS DE IMPlEMEnTACIÓn

- Sistema de reporte mi-crobiológico selectivo de ATM (los equipos técnicos del establecimiento po-drán identificar determi-nados microorganismos que ameriten un segui-miento más cercano. Esto según la realidad de cada establecimiento)

- Fortalecimiento y vigi-lancia del Suministro de medicamentos, en espe-cial ATM.

Elaboración y difusión periódica Responsable: Departamento de Apoyo al Diagnóstico: Servicio de MicrobiologíaActividad: coordinación con Equipo Multidisciplinario y comités técnicos para seleccionar ATM cuya sensibilidad serán monitoreadas y reportadas periódicamenteFrecuencia: bimestral (hospitales nacionales o cabeza de red), semestral (hospitales periféricos)

Elaboración del Petitorio Institucional en base al PnME.Responsable: Comité FarmacológicoApoyo: profesionales especialistas del HospitalDuración: Máximo 6 mesesMeta: Listado de Medicamentos y ATM institucional que oriente a una apropiada prescripción Revisión: Cada 2 añosMejoramiento del Proceso de Adquisiciones.Responsable: Departamento de Farmacia, Oficina de Logística, Dirección Administrativa1. Actividad: Elaboración de catálogo de especificaciones técnicas de los ATM que utiliza el hospitalDuración: 3 mesesUtilizar: Base de datos de adquisiciones nacionales, base de datos de adquisiciones de otros hospitales, formulario de medicamentos, PNME, otros.Validación: DIGEMID2. Actividad: Listado Actualizado de Precios ReferencialesResponsable: Oficina de Logística del HospitalHerramientas: Observatorio de Precios de la DIGEMID, otras fuentes.Actualización: Permanente (mensual)Evaluación: Trimestral a través de Indicadores del SISMEDResponsable de Evaluación: Dirección del Hospital, Equipo Multidiscipli-nario, Departamento de Farmacia Aplicación de las Buenas Prácticas de Almacenamiento.Responsable: Dirección del Hospital , Departamento de Farmacia.Lugar: Departamento de Farmacia, Almacén Especializado de Medica-mentosFinanciamiento: recursos del Hospital, SISMEDEvaluación: Anual a través de indicadores del SISMEDGarantizar la dotación de stock suficiente en Farmacia Central y de Emergencia.Responsable: Dirección del Hospital, Departamento de Farmacia y Oficina de Logística.Monitoreo: a través de indicadores de disponibilidad del SISMEDFrecuencia: evaluación trimestral de indicadores

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ESTRATEGIA E InTERVEnCIÓn * PAUTAS DE IMPlEMEnTACIÓn

- Evaluación del consumo de ATM por el Sistema de Dosis Diaria Definida.

Adopción del sistema por el Departamento de Farmacia. Responsable: Departamento de Farmacia, Dirección del HospitalActividades: 1º Definir listado de ATM trazadores en base a criterios establecidos y concordados con los comités técnicos (ejemplo: ATM de mayor consumo, ATM del petitorio, ATM de uso restringido o de reserva, etc.) 2º Establecer DDD para listado de ATM trazadores del hospital (aplicar metodología de OMS)Frecuencia de Evaluación: semestralFuentes: Recetas estandarizadas, Historias Clínicas, registro electrónico de consumos de ATM.Requisito deseable: registro electrónico del consumo de los ATM para optimizar el cálculo de DDD

- Fortalecimiento del Co-mité Farmacológico para el Uso Racional de Medi-camentos (ATM en par-ticular).

- Fortalecimiento del Co-mité de Control de Infec-ciones Intrahospitalarias para el afrontamiento de las IIH y la resistencia micro-biana y ampliación de sus funciones hasta convertirse en la base del Equipo Mul-tidisciplinario del Programa de Contención de la Resis-tencia Microbiana, dando énfasis al trabajo integrado y evitando la duplicación de funciones.

los Comités Técnicos deben formar parte del organigrama estructural del hospital como un órgano de asesoría técnica (denominado Oficina o Unidad de Comités Técnicos), con presupuesto, personal de apoyo, ambiente físico e infraestructura propios necesarios. Responsable: Dirección del Hospital, Oficina de Planificación y PresupuestoApoyo: DGSP, DIGEMIDModalidad: Inclusión en la estructura orgánica del Hospital, con modificación del ROF y MOF

Garantizar para sus miembros las condiciones de trabajo apropiado, tiempo, incentivos, etc. Indispensables para su conversión en el Equipo Multidisciplinario y su funcionamiento efectivo.Financiamiento: Asignación del nivel central, Recursos propios del hospital

- Guías de Tratamiento Es-tándar (pág. 28, 31, 54)

- Guía de Profilaxis quirúr-gica.

- lista Institucional de ATM (basado en PnME) correlacionado con Guías.

Elaboración, aprobación, aplicación, validación y / o actualización usando las pautas generales de la Norma Técnica para la elaboración de las Guías de Prácticas Clínicas (MINSA 2005). Responsable: Dirección del Hospital, Equipo Multidisciplinario, Comités técnicos del HospitalElaboración basada en evidencias científicas y en el perfil de resistencia microbiana local.Proceso de implementación con participación activa de los prescriptores.Revisión: cada 2–3 añosInicio: 3 guías Anuales: empezar por las infecciones de mayor prevalencia Evaluación de avance de la elaboración e implementación a través de Indicadores trimestrales

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ESTRATEGIA E InTERVEnCIÓn * PAUTAS DE IMPlEMEnTACIÓn

- Formularios estructu-rados para guiar la pre-scripción de ATM y su-pervisión de ATM de uso restringido.

Formularios estructurados para guiar la prescripción de ATMResponsable: Equipo Multidisciplinario (Comité de Control de Infecciones Intrahospitalarias, Comité Farmacológico, Departamento de Farmacia).Explicación: (páginas 34, 60)Actividad: Reunión de sensibilización y compromiso con el equipo del servicio.Prueba piloto: en un servicio asistencial del hospital (ejemplo Cirugía)

- Política nacional de Medicamentos con una Política nacional de An-timicrobianos que pri-orice el Uso Racional de ATM en el contexto de un Programa nacional de Contención de la Re-sistencia Microbiana.

- Determinación de in-dicadores para vigilar y evaluar los efectos de las estrategias.

Cabildeo o lobby en instancias políticas (Ministerios de Salud, Economía y Finanzas, Agricultura, Comisión de Salud y Pleno del Congreso de la República, Defensoría del Pueblo, etc.) para obtener el reconocimiento como grave problema de salud pública y la decisión política de priorizar su afrontamiento.Responsable: DIGEMID Apoyo : DGSP, OGE, INSInstancia de Coordinación: Comité Nacional de Control de Infecciones Intrahospitalarias

Elección de indicadores propuestos, monitoreo periódico (mensual – trimestral)

TERCER ACTOR: PACIEnTE

- Cobertura de cultivos y terapia ATM por SIS efec-tivo y ampliado.

- Apoyo de otras orga-nizaciones públicas y privadas, nacionales e internacionales, canali-zado a través del Pro-grama nacional de Con-tención de la Resistencia Microbiana.

A largo plazo: Cobertura de financiamiento público para la atención sanitaria de la población general.A corto plazo: El hospital debe cubrir el 100 % de cultivos en pacientes con infecciones intrahospitalarias, Cobertura de cultivos y de tratamiento en los pacientes: 25 % en primer año, 50 % en segundo año, 75 % en tercer año y 100 % en cuarto año.Financiamiento: Seguro Integral de Salud, Presupuesto Público.

Participación de la Oficina de Cooperación Internacional. Establecimiento de Alianzas Estratégicas con diferentes instituciones que trabajan en la promoción del uso racional de los ATM, a nivel nacional e internacional (ejemplo: OPS / OMS, CDC, APUA, AIS, Pro-Vida, entre otros)

Educativas **:

- Educación al paciente y familiares durante el proceso de atención, especialmente en la Pre-scripción / Dispensación.

Objetivo: Sensibilizar a los usuarios respecto al uso apropiado de los medicamentos y promover el compromiso del paciente en el cumplimiento de la terapia ATM

Comunicación individual personalizada entre prescriptor / dispensador y pacientes Temas: Motivo del tratamiento. Esquema de tratamiento a cumplir. Consideraciones para el cumplimiento. Posibles reacciones adversas. Automedicación. Percepciones erradas que se consideren de importancia.Recomendación: Entrega de materiales escritos con la información.

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ESTRATEGIA E InTERVEnCIÓn * PAUTAS DE IMPlEMEnTACIÓn

- Materiales educativos. Trípticos. Videos.Responsable: Equipo Multidisciplinario (Comité de Control de Infecciones Intrahospitalarias), Comité Farmacológico, Oficina de CapacitaciónTemario: Salud y vida. Salud y medicamentos. Ecología: interacción entre los seres humanos y los microbios. Infecciones y rol de los ATM. Importancia del cumplimiento de los tratamientos con ATM. Resistencia microbiana. El rol de la publicidad en el uso de los ATM.Distribución y explicación de trípticos: durante el tiempo de espera de los pacientes para su atenciónEmisión de videos: en ambientes de espera en consultorios, hospitalización.Financiamiento de material: Recursos del Hospital, SISMED, SIS.

* La implementación de las Estrategias e Intervenciones debe ser liderada y sistematizada por el Programa de Contención de la Resistencia Microbiana.

** Las características de las estrategias se encuentran descritas desde la página 24 - 42.

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EjEmplos dE intErvEncionEs

RECOMEnDACIOnES GEnERAlES PARA El PROCESO DE PRESCRIPCIÓn DE AnTIMICROBIAnOS DE USO RESTRInGIDO

El proceso debe ser liderado por el Programa de Contención de la Resistencia Microbiana.

1. Es importante contar con las Guías de Tratamiento Estándar para las infecciones más frecuentes a tratar en los pacientes hospitalizados (por ejemplo: neumonía, urinaria, abdominal, post-quirúrgica, asociadas a dispositivos vasculares), así como una Guía de Profilaxis en Cirugía. Estas guías deben elaborarse con la participación activa de médicos asistentes de los principales servicios (debe incluir las especialidades de Medicina Interna, Pediatría, Cirugía, Gineco-Obstetricia, Emergencia, UCI).

2. Similar al anterior, debe elaborarse una Lista de ATM de Uso Restringido (ver PNME 2005 y Oficio Circular Nº 1823-2005 DEAUM-URM/DIGEMID/MINSA). El Servicio de Farmacia debe vigilar el comportamiento del consumo de todos los ATM por los pacientes hospitalizados a través del tiempo y por servicios, preferentemente con el Sistema de Dosis Diaria Definida y costos por ATM. El Servicio de Microbiología debe vigilar el patrón de resistencia. La Oficina de Epidemiología debe vigilar la prevalencia de infecciones intrahospitalarias, la mortalidad relacionada con ellas y el promedio de estancia hospitalaria.

3. Confeccionar un formulario estructurado para la prescripción de ATM de uso restringido (ver ejemplo) y una base electrónica que incluya los principales datos del formulario, para un análisis posterior por los miembros del Programa de Contención de la Resistencia Microbiana

4. En caso de profilaxis quirúrgica, Farmacia dispensará tratamiento sólo por 24 horas (por ejemplo, cefazolina, de acuerdo a la Guía). En caso de terapia ATM empírica de inicio, debe ser re-evaluada aproximadamente a las 72 horas, tiempo en el cual se podría definir el diagnóstico clínico microbiológico para continuar, cambiar o suspender el tratamiento. Es fundamental que el servicio de Farmacia coordine permanentemente con el Programa para esta intervención y poder evitar los vacíos o demoras en la gestión administrativa (por ejemplo, retardo en la dispensación, presión de los prescriptores).

5. Utilizando el formulario estructurado de prescripción y de acuerdo a los recursos disponibles del Programa, el equipo realizará un seguimiento selectivo de los casos, con supervisión y asesoramiento de aquellos en los cuales exista duda diagnóstica y/o sospecha de uso inadecuado de ATM. Dichos casos se seleccionarán para auditoría, revisión por pares y retroalimentación o para intervenciones educativas cara a cara.

6. Se vigilarán cambios en el consumo de ATM, patrones de prescripción en determinadas infecciones, patrón de resistencia a los ATM, prevalencia de infecciones intrahospitalarias (especialmente de infecciones del sitio de abordaje quirúrgico) y mortalidad por infecciones tratadas en el hospital.

7. Como prueba piloto se pondrá en práctica la intervención en un determinado servicio del hospital.

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EjEmplo dE los pasos a sEguir para la implEmEntación dE una intErvEnción para mEjorar El uso dE atm En proFilaXis QuirÚrgica

1. Determinar previamente los patrones de pre-scripción de ATM para profilaxis quirúrgica.

2. Análisis de las actitudes, creencias, valores y conductas de los cirujanos y anestesiólogos a quienes se dirige el plan.

3. Sensibilización a los profesionales involucra-dos referente al problema de la resistencia a los ATM y la contribución del uso inadecuado de los ATM en la emergencia de la resistencia microbiana.

4. Elaboración de una Guía de profilaxis quirúrgica.

5. Difusión e implementación de la Guía junta-mente con actividades de educación a médi-cos cirujanos, anestesiólogos, enfermeras de centro quirúrgicos y farmacéuticos sobre la elección y esquema de uso de ATM en pro-filaxis quirúrgica.

6. Solicitud de ATM en formulario especial (en papel de color específico para diferenciarlo) donde especificará diagnóstico, procedimien-to quirúrgico a realizar y el esquema de trata-miento.

7. La dispensación de las recetas de ATM se real-izará previa validación por el químico-farma-

céutico, quien determinará si la prescripción es apropiada o no.

8. En caso que la elección del ATM o su esquema de dosificación o duración de administración sea inapropiada en relación a lo especificado en la Guía, el farmacéutico se comunicará con el anestesiólogo o cirujano que prescribe para recordarle lo indicado en la guía. En caso que no logre comunicarse, devolverá la receta in-dicando el motivo de devolución.

9. Cada prescripción inapropiada será registrada en una base de datos consignando la fecha, el profesional que prescribió, el tipo de ATM prescrito y el esquema de dosificación.

10. En caso que el prescriptor continúe recetando ATM inapropiados, se le enviará un recordato-rio por escrito, adjuntando el registro de sus prescripciones inapropiadas.

11. Lo recomendable es que se realice el segui-miento de la calidad de las prescripciones de manera continua en el tiempo para verificar si se produce el cambio de hábito de prescrip-ción y si dicho cambio se mantiene, además para observar si algunos profesionales requie-ren reforzamiento o si los recién incorporados requieren de capacitación.

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