estereoisómeros en fe

Estereoismeros

Trabajo de Investigacin Maestra en Farmacoepidemiologa

M. Dolors Daz Masip M. Francesca Ortn Font

2

ndice

3

ndice

Justificacin del trabajo de investigacin................................................................ 5

Objetivos ................................................................................................................ 7

Mtodo ................................................................................................................... 9

Resultados............................................................................................................ 12

Discusin.............................................................................................................. 38

Conclusiones........................................................................................................ 41

Bibliografa............................................................................................................ 43

ndice

4

Justificacin

5

Justificacin del Trabajo de Investigacin

Los estereoismeros son aquellas molculas que pueden presentarse en diferentes posiciones espaciales teniendo la misma frmula qumica. Los enantimeros son un tipo particular de estereoismeros que se caracterizan por ser imgenes especulares no superponibles. Dependiendo de la disposicin espacial de los tomos se denominan S o R y dependiendo de hacia donde rotan el plano de la luz polarizada se denominan dextro (d) si es hacia la derecha o levo (l) si es hacia la izquierda1. Los compuestos que tienen igual proporcin de cada enantimero simple se denominan mezcla racmica.

La mayora de los medicamentos comercializados obtenidos de sntesis son mezclas racmicas (omeprazol, fluoxetina, citalopram, ibuprofeno, cetirizina..). Cabe destacar que los enantimeros de una mezcla racmica generalmente participan en la misma proporcin en los efectos beneficiosos y en los efectos adversos, por lo que en estos casos no presenta ventajas administrar un enantimero simple. En los casos en los que uno de los enantimeros no tiene ningn efecto clnico (ni beneficioso ni adverso), administrar nicamente la forma activa tampoco tiene ningn inters; en cambio la utilizacin de un enantimero simple podra ser preferible en los siguientes casos:

- Si uno de los enantimeros est desprovisto de eficacia clnica o sta es menor y presenta efectos adversos. Por ejemplo, la dextrotiroxina es menos eficaz que la levotiroxina y con ms efectos adversos a nivel cardiaco.

- Si dos enantimeros presentan efectos farmacolgicos diferentes. Por ejemplo, quinidina y quinina.

- Si uno de los enantimeros es el nico responsable de un efecto adverso.

- Si es la nica forma de disminuir el tamao de la forma farmacutica.

Los enantimeros simples comercializados ltimamente ya estaban comercializados como mezclas racmicas. Segn los datos de evidencia cientfica disponibles, estos estereoismeros no suponen ventajas clnicas reales respecto a las mezclas racmicas puesto que no se observan beneficios respecto a la eficacia y a la incidencia de efectos adversos, entre estereoismeros y sus respectivas mezclas racmicas a las dosis bioequivalentes, siendo su coste muy superior.

Las recomendaciones de utilizacin de frmacos van encaminadas al uso mayoritario de frmacos con utilidad teraputica, a la promocin de las alternativas teraputicas ms coste-efectivas, como es el caso de los medicamentos genricos y los medicamentos sometidos a precios de referencia, as como a la incorporacin selectiva de las novedades teraputicas que incorporan un valor aadido a la oferta farmacutica, por lo que cabe pensar que la prescripcin de estos estereoismeros se desva de los criterios de calidad de prescripcin farmacutica establecidos ya que aplicando los criterios de seleccin de los frmacos, las mezclas racmicas serian los frmacos ms recomendados para conseguir un uso ms racional del medicamento.

Segn una revisin al respecto2, la comercializacin de estos estereoismeros podra ser una estrategia comercial de los laboratorios al acercarse la fecha del fin de las patentes de los racmicos, los cuales pasan a entrar en competicin con los genricos dando lugar a una prdida de la cuota de mercado.

Delante de esta situacin y ante la sospecha de una posible sobreutilizacin de estereoismeros en la Regi Sanitria Terres de lEbre, nos planteamos realizar un estudio de utilizacin de medicamentos sobre estos estereoismeros.

Justificacin del Trabajo de Investigacin

6

Objetivos

7

Objetivos

- Valorar las evidencias cientficas relacionadas con la eficacia y seguridad de los estereoismeros seleccionados.

- Conocer la evolucin de las tendencias de prescripcin de los estereoismeros seleccionados para analizar la existencia de una posible sobreutilizacin.

- Valorar si dicha prescripcin de estereoismeros se adecua a criterios de calidad de prescripcin.

Objetivos

8

Mtodo

9

Mtodo

El tipo de estudio de utilizacin de medicamentos que se realiza es un estudio de consumo de medicamentos (Clasificacin Arnau y cols.3).

Mediante este estudio se pretende conocer y analizar las tendencias de prescripcin de determinados estereoismeros en la prctica asistencial de la Regi Sanitria Terres de lEbre.

Los estereoismeros seleccionados han sido aquellos que han tenido un impacto considerable en la prescripcin farmacutica y cuentan con su mezcla racmica comercializada. Cabe destacar que alguno de los racmicos considerados tienen presentacin en genrico y estn sometidos a precios de referencia (omeprazol e ibuprofeno).

Se estudian las prescripciones efectuadas, desde todos los mbitos asistenciales (atencin primaria, atencin especializada, salud mental,.), durante los aos 2002-2006, de las especialidades farmacuticas que contienen alguno de los siguientes principios activos (Tabla 1):

Tabla 1.- Estereoismeros que se han comercializado en nuestro pas cuando ya exista su respectivo racmico.

Grupo Teraputico Estereoismero Racmico Antiulcerosos Esomeprazol Omeprazol Antiinflamatorios Dexibuprofeno Ibuprofeno Antiinflamatorios Dexketoprofeno Ketoprofeno Sistema nervioso Escitalopram Citalopram Sistema nervioso Levosulpirida Sulpirida Antihistamnicos Levocetirizina Cetirizina Antibiticos Levofloxacino Ofloxacino

Las fuentes de informacin utilizadas son el sistema informatizado de facturacin de recetas del CatSalut-Servei Catal de la Salut para la obtencin de las variables a analizar en el estudio y fuentes bibliogrficas de informacin de medicamentos (Fichas tcnicas, Catlogo de Medicamentos del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos 2007, revistas mdicas, boletines farmacoteraputicos, Pubmed, SIETES, Micromedex.., desde el ao 1996, inicio de la comercializacin de algunos de los principios activos en estudio, hasta el ao 2007) para evaluar la justificacin de la prescripcin de un estereoismero mediante la valoracin de las diferencias en eficacia y seguridad, a las dosis bioequivalentes, respecto a su mezcla racmica. Tambin, dichas fuentes nos permiten, de cada uno de los estereoismeros incluidos en el estudio, detallar el ao de comercializacin en Espaa, las especialidades farmacuticas comercializadas y las indicaciones autorizadas.

Mtodo

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Las variables analizadas, anualmente, son: envases, gasto (importe PVP), Dosis Diaria Definida (DDD)4, nmero de dosis diaria definida (DDD), dosis diaria definida por habitante y da (DHD)a, variacin interanual del nmero de DHD expresada en porcentaje, coste de la dosis diaria definida (Coste/DDD)b, proporcin coste/DDD estereoismeros versus coste/DDD racmico y coste adicional de la utilizacin de estereoismeros respecto a la utilizacin de sus mezclas racmicas.

En relacin con las mezclas racmicas que disponen de EFG comercializada, se analiza el porcentaje de consumo de dicha EFG respecto a su consumo total.

a DHD: calculada a partir del nmero de envases, la DDD y la poblacin de referencia anual.

b Coste/DDD: calculado a partir del coste en PVP y el nmero de DDD prescritas.

11

Resultados

12

Resultados

Los resultados obtenidos a partir de la bsqueda bibliogrfica y de la recogida de datos de las prescripciones efectuadas de las especialidades farmacuticas que contienen alguno de los principios activos seleccionados (Tabla1), durante el perodo comprendido entre el ao 2002 y 2006, se detallan a continuacin.

Esomeprazol/Omeprazol

El anlisis comparativo en eficacia y seguridad, a las dosis bioequivalentes, del esomeprazol respecto al omeprazol se especifica en la tabla 2.

Tabla 2.- Comparacin esomeprazol vs omeprazol.

Esomeprazol

Indicaciones5 Esomeprazol vs. Omeprazol6

Ao de comercializacin: 2000

Enantimero S del Omeprazol (racmico).

Inhibidor de la bomba de protones.

NEXIUM Comprimidos 20mg, 40mg Viales 40 mg/5ml (Uso Hospitalario)

AXIAGO Comprimidos 20mg, 40mg

- Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

- Infeccin por Helicobacter Pylori

- Ulcera pptica inducida por AINE

En ensayos clnicos realizados con la misma dosis de ambos medicamentos, han presentado la misma eficacia para sus indicaciones.

El perfil de efectos adversos es similar en ambos, siendo las principales reacciones adversas: cefalea, diarrea, nauseas y flatulencia.

Para pacientes con dificultad para tragar el esomeprazol est indicado para su dispersin en agua o bien para su administracin por Sonda Nasogstrica (SNG).

No obstante, esomeprazol no parece aportar ninguna ventaja respecto a omeprazol.

Principio Activo DDD

(mg) Existencia de EFG

Esomeprazol Omeprazol

30 20

No Si

Resultados

13

Actualmente se ha publicado un ensayo clnico7 en el que se comparan estos dos frmacos, en pacientes con reflujo gastroesofgico, cuyos resultados indican un eficacia superior de esomeprazol; no obstante, su potencia estadstica es muy baja (n=54) por lo que no modifica los resultados especificados en la tabla 2.

El consumo anual de omeprazol

es siempre superior al del esomeprazol; por ejemplo, en el ao 2006 la DHD de omeprazol es de 61,24 y la del esomeprazol es de 2,21 (Grfico 1).

Grfico 1.- Consumo, en DHD, de esomeprazol y omeprazol. DHD

29,14

39,2542,57

52,13

61,24

0,07 0,81 1,08 1,48 2,21

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

2002 2003 2004 2005 2006

Omeprazol Esomeprazol

En cambio, en el anlisis del incremento anual del indicador DHD, se observa que el consumo de esomeprazol incrementa anualmente ms que el del omeprazol, destacando el mayor incremento en el ao 2003 con un 1.147,29% coincidiendo con el inicio de su comercializacin (Tabla 3).

Tabla 3.- Incremento interanual del consumo de esomeprazol y omeprazol.

2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005 Esomeprazol 1147,29% 33,14% 36,12% 49,95% Omeprazol 34,69% 8,45% 22,47% 17,48%

Por otro lado, los datos obtenidos nos muestran que el porcentaje de consumo de omeprazol EFG respecto al total de su consumo es cada ao superior, siendo del 83,85% en el ao 2006, debido fundamentalmente a la amplia oferta de EFG de este principio activo en el mercado farmacutico y a acciones especficas de potenciacin del uso de genricos centradas en este principio activo (Grfico 2).

14

Grfico 2.- Porcentaje de consumo, en DHD, de omeprazol genrico. % DHD Omeprazol EFG

64%

73%78%

82% 84%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

2002 2003 2004 2005 2006

Si analizamos el coste de la prescripcin del enantimero en relacin con el de su racmico, se observa que el coste/DDD del esomeprazol va aumentando anualmente: en el ao 2002 su coste era de 1,204 y en el ao 2006 de 1,592. En cambio, la tendencia del coste/DDD del omeprazol es a la inversa, empieza con un valor de 0,664 y en ltimo ao de estudio es de 0,277 siendo la comercializacin de su genrico y la aplicacin de los precios de referencia algunas de las causas que influyen en estos resultados (Grfico 3).

Grfico 3.- Coste/DDD de esomeprazol y omeprazol.

Coste/DDD ()

0,6640,594

0,323 0,298 0,277

1,204 1,203 1,185

1,5921,626

0,000

0,200

0,400

0,600

0,800

1,000

1,200

1,400

1,600

1,800

2002 2003 2004 2005 2006

Omeprazol Esomeprazol

En la tabla 4, vemos los incrementos interanuales del coste/DDD de estos dos principios activos.

Tabla 4.- Incremento interanual del coste/DDD de esomeprazol y omeprazol. 2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005

Esomeprazol -0,10% -1,49% 37,28% -2,09% Omeprazol -10,50% -45,66% -7,81% -6,93%

15

Con los datos del grfico 4, vemos que el coste/DDD del estereoismero es siempre superior al del racmico dando lugar a un coste adicional mayor cada ao. Concretamente, en el ao 2006, el coste de la DDD de esomeprazol es casi 6 veces mayor al del omeprazol.

Grfico 4.- Proporcin del coste/DDD esomeprazol vs coste/DDD omeprazol.

Coste/DDD esomeprazol vs Coste/DDD omeprazol

1,81 2,02

3,67

5,47 5,75

0,001,002,003,004,005,006,007,00

2002 2003 2004 2005 2006

La diferencia de prescribir esomeprazol en lugar de omeprazol representa un coste aadido de 132.458,23 en el ao 2006 (Tabla 5).

Tabla 5.- Coste adicional de esomeprazol vs omeprazol. 2002 2003 2004 2005 2006

1.762,12 22.713,69 33.723,61 89.570,07 132.458,23

16

DexIbuprofeno/Ibuprofeno

Al valorar las diferencias en eficacia y seguridad, a las dosis bioequivalentes, de dexibuprofeno e ibuprofeno, obtenemos los siguientes resultados (Tabla 6):

Tabla 6.- Comparacin dexibuprofeno vs ibuprofeno.

Dexibuprofeno Indicaciones8

Dexibuprofeno vs. Ibuprofeno9


Enantimero d (dextro) del ibuprofeno (racmico).

Antiinflamatorio Analgsico Antipirtico

ATRISCAL Comprimidos 300mg y 400mg

SERACTIL Comprimidos 400mg

- Tratamiento sintomtico del dolor e inflamacin en la osteoartritis.

- Dolor en patologa msculo-esqueltica.

- Dolor agudo dental y en la menstruacin.

Se han realizado pocos ensayos clnicos, los cuales presentan deficiencias metodolgicas (son de pequeo tamao de muestra y de corta duracin).

De ellos se concluye que el dexibuprofeno es igual de eficaz que el ibuprofeno a menor dosis, pero no presenta ningn tipo de ventaja aadida frente a l.

Respecto a los efectos adversos, tienen un perfil similar. Las reacciones adversas ms frecuentes son de tipo gastrointestinal: dispepsia, nuseas, vmitos, dolor epigstrico, lcera, etc.

Principio Activo DDD (g) Existencia de EFG

Dexibuprofeno Ibuprofeno

0,8 1,2

No Si

Tras realizar la bsqueda bibliogrfica correspondiente, en los ltimos aos no se ha encontrado ni ensayos clnicos publicados donde se comparen ambos principios activos ni revisiones sistemticas al respecto.

La evolucin del consumo de ibuprofeno y dexibuprofeno se puede observar en el grfico 5. El consumo de ibuprofeno anual es siempre superior al del dexibuprofeno, siendo el valor ms alto en el ao 2005 (DHD=26,36).

17

Grfico 5.- Consumo, en DHD, de dexibuprofeno e ibuprofeno. DHD

18,70

24,34 24,1226,36

24,79

0,72 0,28 0,59 0,58 0,52

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

2002 2003 2004 2005 2006

Ibuprofeno Dexibuprofeno

Tanto en el ao 2003 como en el 2005 la prescripcin de ibuprofeno incrementa; por el contrario, la del dexibuprofeno disminuye. En el ao 2006 se muestra una disminucin del consumo de los dos principios activos (Tabla 7).

Tabla 7.- Incremento interanual del consumo de dexibuprofeno y ibuprofeno.

2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005 Dexibuprofeno -60,64% 109,84% -0,97% -11,28% Ibuprofeno 30,18% -0,88% 9,26% -5,94%

En cuanto al consumo del ibuprofeno genrico, se observa un incremento gradual cada ao estabilizndose en el ao 2006 (Grfico 6). Al igual que el omeprazol, para el ibuprofeno se realizan peridicamente intervenciones destinadas a incrementar el uso de su genrico.

Grfico 6.- Porcentaje de consumo, en DHD, de ibuprofeno genrico. % DHD Ibuprofeno EFG

36% 38%

46%51% 51%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

2002 2003 2004 2005 2006

18

En relacin al coste de DDD de los dos frmacos, a partir del 2003 la tendencia ha sido de una disminucin de su valor a lo largo de los aos de estudio. No obstante, el coste/DDD del dexibuprofeno respecto al del ibuprofeno siempre es superior (Grfico7).

Grfico 7.- Coste/DDD de dexibuprofeno e ibuprofeno.

Coste/DDD ()

0,413 0,4240,363

0,316 0,317

0,734

1,042

0,6330,5840,605

0,000

0,200

0,400

0,600

0,800

1,000

1,200

2002 2003 2004 2005 2006

Ibuprofeno Dexibuprofeno

Los incrementos interanuales del coste/DDD de ambos principios activos se pueden ver en la tabla 8.

Tabla 8.- Incremento interanual del coste/DDD dexibuprofeno e ibuprofeno.

2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005

Dexibuprofeno 41,80% -39,22% -4,44% -3,40%

Ibuprofeno 2,71% -14,32% -13,00% 0,26%

19

En el ao 2003 el coste/DDD de dexibuprofeno es 2,5 veces superior al del ibuprofeno y en el resto de los aos analizados los valores oscilan entre 1,74 y 1,92 (Grfico 8).

Grfico 8.- Proporcin del coste/DDD dexibuprofeno vs coste/DDD ibuprofeno.

Coste/DDD Dexibuprofeno vs Coste/DDD Ibuprofeno

1,78

2,46

1,741,92 1,85

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

2002 2003 2004 2005 2006

En la tabla 9, vemos que es en el ao 2002 cuando el coste adicional por la prescripcin del estereoismero es mayor, a pesar de que en el ao 2003 el coste/DDD de dexibuprofeno es superior al del resto de los aos en estudio. Esto es debido a un mayor consumo de dexibuprofeno en este ao (Grfica 5).

Tabla 9.- Coste adicional dexibuprofeno vs ibuprofeno.

2002 2003 2004 2005 2006

11.500,89 8.996,07 9.515,94 10.657,18 8.951,57

20

Dexketoprofen/Ketoprofen

La comparacin entre el dexketoprofeno y el ketoprofeno realizada a partir de la bsqueda bibliogrfica se especifica en la tabla 10.

Tabla 10.- Comparacin dexketoprofeno vs ketoprofeno.

Dexketoprofeno Indicaciones10

Dexketoprofeno vs. Ketoprofeno11


Enantimero S del ketoprofeno (racmico).

Inhibidor de la sntesis de prostaglandinas (ciclooxigenasa).

Analgsico, antiinflamatorio y antipirtico.

ADOLQUIR Comprimidos 25mg ENANTYUM Comprimidos 12,5mg, 25mg Sobre granulado 12,5mg, 25mg Ampollas 50mg/2ml KETESSE Comprimidos 12,5mg, 25mg Sobre granulado 12,5mg, 25mg Ampollas 50mg/2ml PYRSAL Sobre granulado 12,5mg, 25mg Ampollas 50mg/2ml QUIRALAM Comprimidos 12,5mg, 25mg Sobre granulado 12,5mg, 25mg Ampollas 50mg/2ml

- Dolor de intensidad leve o moderada.

- Dolor en patologa msculo-esqueltica.

- Dolor agudo dental y en la menstruacin.

- Por va parenteral para el tratamiento sintomtico del dolor agudo de moderado a intenso, cuando la administracin oral no es apropiada, como dolor postoperatorio, dolor lumbar y clico renal de intensidad moderada a severa.

La eficacia del dexketoprofeno ha sido comparada con la de ketoprofeno en varios ensayos clnicos, aunque de pequeo tamao y corta duracin.

Las ventajas propuestas son de tipo cuantitativo y se sustentan en fundamentos tericos y experimentales, aunque no se puede concluir que presente alguna ventaja a nivel clnico.

Tras la administracin oral en humanos del dexketoprofeno trometamol, la Cmax se alcanza a los 30 minutos (rango 15 a 60 minutos), ligeramente ms rpida que la del ketoprofeno, aunque el inicio del alivio del dolor a dosis equivalentes es similar.

El perfil de efectos adversos de ambos es similar. Los efectos adversos ms frecuentes son de tipo gastrointestinal.

No se puede concluir que dexketoprofeno presente alguna ventaja clnica respecto a ketoprofeno, porque sus supuesta mayor rapidez encontrada en un ensayo clnico no ha sido compartida en los dems estudios y requiere confirmacin mediante estudios, bien realizados, de mayor tamao.

Principio Activo DDD (mg) Existencia de EFG

Dexketoprofeno Ketoprofeno

75 150

No No

ltimamente se ha publicado un artculo en el que se comparan dichos frmacos en el dolor postoperatorio de ciruga ortopdica12, en el que se concluye que ambos frmacos son equivalentes en la actividad analgsica coincidiendo con los resultados presentados en la tabla anterior.

21

Analizando el consumo de estos principios activos (Grfico 9), se observa que tanto el ketoprofeno como el dexketoprofeno presentan un decremento en su consumo en los tres primeros aos de estudio, mientras que en los dos ltimos aos, slo el consumo de dexketoprofeno aumenta considerablemente, destacando un incremento del 80,35% en el ao 2006 (Tabla 11) probablemente debido a las estrategias comerciales implantadas con mayor fuerza en este ao para contrarrestar las intervenciones efectuadas, durante el periodo de estudio, dirigidas al establecimiento de criterios de seleccin de principios activos en el grupo teraputico de los AINEs.

Grfico 9.- Consumo, en DHD, de dexketoprofeno y ketoprofeno.

DHD

0,27 0,23 0,16 0,14 0,13

0,970,87 0,83

1,04

1,88

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2002 2003 2004 2005 2006

Ketoprofeno Dexketoprofeno

Tabla 11.- Incremento interanual del consumo de de dexketoprofeno y ketoprofeno.

2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005 Dexketoprofeno -10,43% -4,23% 25,31% 80,35%

ketoprofeno -14,29% -30,67% -11,10% -11,34%

El coste de la DDD del dexketoprofeno en el ltimo ao de estudio ha pasado de ser la opcin ms costosa a ser ligeramente ms econmica que ketoprofeno porque a pesar de aumentar su nmero de DHD, ha disminuido el coste total de su consumo por una bajada de precios de la especialidades farmacuticas que contienen este principio activo (Grfico 10). En la tabla 12, se detectan decrementos del 13% y 14% del coste de la DDD de dexketoprofeno en los dos ltimos aos de estudio.

Tabla 12.- Incremento interanual del coste/DDD dexketoprofeno y ketoprofeno.

2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005 Dexketoprofeno 25,85% 1,12% -12,92% -14,10%

ketoprofeno -1,22% 8,42% 2,81% 2,84%

22

Grfico 10.- Coste/DDD de dexketoprofeno y ketoprofeno.

Coste/DDD ()

1,311 1,2951,405 1,444

1,420

1,787

1,485

1,807

1,352

1,574

0,000

0,200

0,400

0,600

0,800

1,000

1,200

1,400

1,600

1,800

2,000

2002 2003 2004 2005 2006

Ketoprofeno Dexketoprofeno

La relacin coste/DDD dexketoprofeno versus coste/DDD ketoprofeno presenta un decremento progresivo desde el ao 2003 (1,38) hasta el ao 2006 (0,91) (Grfico 11). En este ltimo ao de estudio, al ser dicha variable inferior a 1, la prescripcin de dexketoprofeno no implica un coste aadido a diferencia de lo ocurrido en los aos anteriores (Tabla 13).

Grfico 11.- Proporcin del coste/DDD dexketoprofeno vs coste/DDD ketoprofeno.

Coste/DDD Dexketoprofeno vs Coste/DDD Ketoprofeno

1,081,38 1,29

1,090,91

0,000,200,400,600,801,001,201,401,601,80

2002 2003 2004 2005 2006

Tabla 13.- Coste adicional dexketoprofeno vs ketoprofeno.

2002 2003 2004 2005 2006

5.260,44 22.103,99 20.002,59 8.533,88 -16.130,82

23

Escitalopram/Citalopram

En cuanto al anlisis comparativo en eficacia y seguridad entre escitalopram y citalopram, sus resultados se relacionan en la tabla 14.

Tabla 14.- Comparacin escitalopram vs citalopram.

Escitalopram Indicaciones14

Escitalopram vs. Citalopram15,16


Enantimero S del Citalopram (racmico).

Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina.

CIPRALEX Comprimidos 10mg, 15mg, 20mg ENTACT Comprimidos 5mg, 10mg, 15mg ESERTIA Comprimidos 5mg, 10mg, 15mg Gotas 10mg/ml

- Episodios depresivos

mayores.

- Angustia con/sin agorafobia.

- Ansiedad social (fobia social).

- Trastorno de ansiedad generalizada.

La eficacia ha sido comparada en la depresin, no en las dems indicaciones, siendo similar en ambos.

Segn diversos ensayos clnicos, escitalopram presenta un inicio de accin ms rpido, pero no hay ensayos clnicos que demuestren la relevancia clnica de este hecho.

Los ensayos clnicos realizados son a corto plazo. No se ha estudiado el porcentaje de recidivas a largo plazo.

Respecto a los efectos adversos, tienen un perfil similar (nuseas, diarrea, estreimiento y disminucin de la libido).

Principio Activo DDD (mg) Existencia de EFG

Escitalopram Citalopram

10 20

No Si

En los dos ltimos aos, no se han encontrado ensayos clnicos que comparen escitalopram con citalopram. Todos los ensayos clnicos publicados hacen referencia a escitalopram o citalopram comparados con placebo o a escitalopram comparado con otros antidepresivos como sertralina17 y duloxetina18, entre otros. Existe una revisin19 en la que se compara los dos estereoismeros concluyendo que el escitalopram es ms efectivo. No obstante, se ponen en duda las conclusiones por la existencia de conflictos de intereses ya que esta revisin est realizada por el mismo laboratorio farmacutico que lo comercializa.

Tambin, existen diferentes estudios de coste-efectividad20-21 en los que se menciona que la alternativa ms coste-efectiva es el escitalopram; al realizar un anlisis crtico de este estudio, se observa que tan solo se incluyen los ensayos clnicos de escitalopram controlados con placebo en los que siempre se observan resultados positivos de la eficacia de escitalopram. A parte, estos estudios estn financiados por el propio laboratorio poniendo en duda su transparencia.

24

El consumo de citalopram disminuye progresivamente desde el ao 2002 hasta el ao 2005, observndose el mayor decremento en el ao 2004 coincidiendo con la irrupcin en el mercado farmacutico del escitalopram. No obstante, en el periodo 2005-2006 se observa un ligero incremento del consumo de citalopram (2,57%) resultado de intervenciones realizadas en el campo de prescripcin de antidepresivos y en la lnea de potenciacin de EFG. Respecto al consumo de escitalopram, este aumenta bruscamente desde su ao de comercializacin hasta el ao 2006, con su mayor incremento en el ao 2005 (222,87%) (Grfico 12 y Tabla 15). A pesar de haber realizado seguimientos especficos en este principio activo y ser una novedad teraputica que no aporta ningn avance teraputico, puesto que es similar en eficacia, seguridad y pauta teraputica al citalopram13, la campaa comercial ha superado las intervenciones realizadas al respecto.

Grfico 12.- Consumo, en DHD, de escitalopram y citalopram.

DHD

5,85 5,735,04 4,69 4,81

1,85

5,98

9,53

0,00

1,002,00

3,00

4,005,00

6,007,00

8,00

9,0010,00

11,00

2002 2003 2004 2005 2006

Citalorpam Escitalopram

Tabla 15.- Incremento interanual del consumo de escitalopram y citalopram.

2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005 Escitalopram - - 222,87% 59,32% Citalopram -1,95% -12,16% -6,91% 2,57%

25

Destacar que a pesar de la disminucin del consumo de citalopram total, el porcentaje de citalopram genrico aumenta anualmente desde el ao 2003 hasta el ao 2006 donde se alcanza un valor del 42,11% (Grfico 13).

Grfico 13.- Porcentaje de consumo, en DHD, de citalopram genrico. % DHD Citalopram EFG

12%

3%

9%

28%

42%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

50,00%

2002 2003 2004 2005 2006

Referente al coste/DDD, el escitalopram prcticamente se mantiene estable a lo largo del periodo de estudio. Desde su lanzamiento al mercado, su coste/DDD es siempre superior al del citalopram porque el coste del escitalopram es superior y, tambin, por coincidir con el incremento de la prescripcin de citalopram genrico a partir del ao 2004. Destacar que el mayor coste/DDD de citalopram se obtiene en el ao 2003 coincidiendo con el hecho de que, en este mismo ao, el porcentaje de la prescripcin de citalopram genrico es el ms bajo (Grficos 13 y 14).

Grfico 14.- Coste/DDD de escitalopram y citalopram. Coste/DDD ()

0,741

0,961

0,774 0,7400,678

0,891 0,8580,883

0,000

0,200

0,400

0,600

0,800

1,000

1,200

2002 2003 2004 2005 2006

Citalopram Escitalopram

En la tabla 16, vemos los incrementos del coste/DDD de cada principio activo.

Tabla 16.- Incremento interanual del coste/DDD escitalopram y citalopram.

2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005 Escitalopram - - -0,97% -2,78% Citalopram 29,72% -19,44% -4,40% -8,37%

26

Como se ha mencionado anteriormente, el coste/DDD de escitalopram es siempre superior al del citalopram, oscilando la proporcin entre ambos del coste/DDD entre 1,15 y 1,27 (Grfico 15).

Grfico 15.- Proporcin del coste/DDD escitalopram vs coste/DDD citalopram.

Coste/DDD escitalopram vs Coste/DDD citalopram

1,15

1,19

1,27

1,081,101,121,141,161,181,201,221,241,261,28

2002 2003 2004 2005 2006

La prescripcin de escitalopram, al tener un coste/DDD mayor que su racmico y un mayor consumo, implica un coste aadido que va incrementando cada ao desde su comercializacin. En el ltimo ao, el coste aadido que supone la prescripcin de escitalopram en lugar de citalopram es de 110.605 (Tabla 17).

Tabla 17.- Coste adicional escitalopram vs citalopram. 2002 2003 2004 2005 2006

- - 12.955,55 53.788,20 110.604,96

27

Levosulpirida/Sulpirida

Al comparar la eficacia y seguridad de levosulpirida versus sulpirida, nos encontramos con (Tabla 18):

Tabla 18.- Comparacin levosulpirida vs sulpirida.

Levosulpirida

Indicaciones22

Levosulpirida vs. Sulpirida


Enantimero l (levo) de la Sulpirida (racmico).

Antagonista de receptores dopaminrgicos con propiedades antipsicticas, antidepresivas, antiemticas, antivertiginosas y antidisppticas.

LEVOGASTROL Comprimidos 25mg PAUSEDAL Comprimidos 25mg

- Tratamiento de la dispepsia funcional de tipo dismotilidad (levosulpirida).

- Sulpirida: aunque presenta eficacia en la dispepsia no tiene esta indicacin en Espaa.

Se han realizado pocos ensayos clnicos comparativos para el tratamiento de la dispepsia, y stos presentan deficiencias metodolgicas (pequeo tamao de muestra y corta duracin).

La eficacia de ambos es similar, as como la incidencia de efectos adversos. Entre sus reacciones adversas ms frecuentes se encuentran somnolencia, sedacin, tensin mamaria, alteraciones menstruales, galactorrea o ginecomastia23.

Levosulpirida no parece ofrecer mejoras sobre sulpirida; sin embargo, de momento, es el nico medicamento que tiene aprobada oficialmente la indicacin para el tratamiento de dispepsia tipo dismotilidad.


Levosulpirida Sulpirida

0,4 0,8

No No

No se ha encontrado ningn ensayo clnico publicado en los dos ltimos aos en que se compare la eficacia y seguridad de estos principios activos en el tratamiento de la dispepsia. Los nicos estudios clnicos publicados comparan levosulpirida con cisaprida y otros tratamientos indicados para la dispepsia.

28

Analizando el consumo de estos dos principios activo, se observa que el consumo de sulpirida es superior al de levosulpirida durante el perodo del 2002 al 2004 y a partir del ao 2004 se invierte esta tendencia; en el ao 2005, el consumo de levosulpirida es superior al de sulpirida y en el ltimo ao, los dos principios activos tienen un consumo similar (Grfico 16 y Tabla 19).

Grfico 16.- Consumo, en DHD, de levosulpirida y sulpirida.

DHD

0,24 0,24

0,180,17

0,15

0,02

0,13

0,20

0,16

0,13

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

2002 2003 2004 2005 2006

Sulpirida Levosulpirida

Tabla 19.- Incremento interanual del consumo de levosulpirida y sulpirida.

2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005 Levosulpirida 715,04% 3,89% 53,40% -19,31% Sulpirida 0,88% -24,62% -7,46% -7,58%

Contrariamente a la norma general, en que el coste/DDD del estereoismero es mayor que el racmico, el coste/DDD de levosulpirida es siempre inferior al de sulpirida (Grfico 17). Cabe destacar que el coste/DDD de levosulpirida decrementa anualmente mientras que el coste/DDD de sulpirida incrementa durante el periodo comprendido entre el ao 2003 y el 2005 (Tabla 20).

Tabla 20.- Incremento interanual del coste/DDD levosulpirida y sulpirida.

2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005 Levosulpirida -0,77% -2,34% -4,69% -4,00% Sulpirida -6,09% 11,01% 10,58% -1,12%

29

Grfico 17.- Coste/DDD de levosulpirida y sulpirida.

Coste/DDD ()

1,3161,236

1,3721,518

0,673 0,667

1,501

0,652 0,5960,621

0,000

0,200

0,400

0,600

0,800

1,000

1,200

1,400

1,600

2002 2003 2004 2005 2006

Sulpirida Levosulpirida

La proporcin del coste/DDD del estereoismero versus su racmico es siempre inferior a 1 (Grfico 18). Por lo tanto, en este caso, no existe un coste aadido por prescribir levosulpirida (Tabla 21).

Grfico 18.- Proporcin del coste/DDD levosulpirida vs coste/DDD sulpirida.

Coste/DDD Levosulpirida vs Coste/DDD Sulpirida

0,51 0,54 0,470,41 0,40

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

2002 2003 2004 2005 2006

Tabla 21.- Coste adicional levosulpirida vs sulpirida.

2002 2003 2004 2005 2006

-495,75 -3.697,68 -5.614,07 -11.312,89 -9.414,14

Posiblemente todos estos resultados sean debidos a que estos frmacos no se utilizan para las mismas indicaciones teraputicas puesto que sulpirida no tiene autorizada la indicacin de tratamiento de la dispepsia funcional de tipo dismotilidad.

30

Levocetirizina/Cetirizina

El anlisis comparativo en eficacia y seguridad de la levocetirizina respecto a la cetirizina se especifica en la tabla 22.

Tabla 22.- Comparacin levocetirizina vs cetirizina.

Levocetirizina

Indicaciones24 Levocetirizina vs. Cetirizina25


Enantimero R de Cetirizina (racmico).

Antagonista de segunda generacin de los receptores H1.

XAZAL Comprimidos 5mg SOPRAS Comprimidos 5mg MUNTEL Comprimidos 5mg

- Rinitis alrgica estacional.

- Rinitis alrgica perenne.

- Urticaria crnica idioptica.

Levocetirizina y cetirizina presentan una eficacia similar pese a su diferencia de dosis; por lo tanto, no supone ningn beneficio.

Respecto a los efectos adversos, tienen un perfil similar, siendo los ms frecuentes cefalea, somnolencia y sequedad de boca.

En la rinitis alrgica perenne la levocetirizina a una dosis de 5 mg es ms eficaz que cetirizina 10 mg en cuanto a la reduccin de la congestin nasal. Pese a esto, en la prctica clnica, no presenta ninguna mejora respecto a ella en eficacia, seguridad o posologa.

Principio Activo DDD5

(mg) Existencia de EFG

Levocetirizina Cetirizina

5 10

No Si

En el ao 2007 se ha publicado un nuevo ensayo clnico26 en el que se comparan los dos frmacos en el tratamiento de la urticaria idioptica y los resultados finales muestran que no hay diferencias significativas ni la eficacia ni en la seguridad. Otras citas bibliogrficas hacen referencia a ensayos clnicos de levocetirizina controlados con placebo27 por lo que no son relevantes.

31

El consumo de cetirizina es siempre mayor que el de levocetirizina a pesar de la disminucin brusca de su consumo en el ao 2004 coincidiendo con la comercializacin de levocetirizina en el mercado farmacutico (Grfico 19). En los ltimos aos, la tendencia general es incrementar la prescripcin de los dos principios activos pero los incrementos interanuales son superiores en la prescripcin de levocetirizina. (Tabla 23).

Grfico 19.- Consumo, en DHD, de levocetirizina y cetirizina. DHD

2,36

3,01

1,95 2,062,19

0,070,24 0,35

0,59

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

2002 2003 2004 2005 2006

Cetirizina Levocetirizina

Tabla 23.- Incremento interanual del consumo de levocetirizina y cetirizina.

2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005 Levocetirizina 243,11% 47,40% 67,86% Cetirizina 27,23% -35,17% 5,78% 6,39%

Respecto a cetirizina, la prescripcin de su EFG incrementa progresivamente durante el periodo de estudio siendo en el ao 2006 del 55,23%. Esta situacin es favorecida por las actuaciones realizadas encaminadas a promover y potenciar la prescripcin de genricos (Grfico 20).

Grfico 20.- Porcentaje de consumo, en DHD, de cetirizina genrico. % DHD Cetirizina EFG

3%

16%

37%

50%55%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

2002 2003 2004 2005 2006

32

En el grfico 21 y en la tabla 24, se observa que tanto el coste/DDD de cetirizina como el de levocetirizina han sufrido decrementos continuos a lo largo del periodo analizado pero siempre el coste de la DDD de cetirizina es menor que el de levocetirizina. El ao 2006 es en el que la diferencia del coste/DDD entre los dos frmacos es menor observndose el mayor decremento del coste/DDD de levocetirizina (45,73%).

Grfico 21.- Coste/DDD de levocetirizina y cetirizina.

Coste/DDD ()

0,353 0,347 0,326 0,307

1,117

0,275

1,117

0,578

1,066

0,000

0,200

0,400

0,600

0,800

1,000

1,200

2002 2003 2004 2005 2006

Cetirizina Levocetirizina

Tabla 24.- Incremento interanual del coste/DDD levocetirizina y cetirizina.

2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005 Levocetirizina - 0,00% -4,59% -45,73% Cetirizina -1,71% -6,07% -5,88% -10,47%

33

En el ao 2005, vemos que el coste/DDD de levocetirizina es 3,47 veces mayor que el de cetirizina siendo la mayor proporcin entre los costes/DDD de los dos principios activos (Grfico 22). Como consecuencia de esta proporcin y de un incremento en el consumo de levocetirizina en este ao se encuentra el mayor coste aadido de prescribir levocetirizina en lugar de cetirizina (Tabla 25).

Grfico 22.- Proporcin del coste/DDD levocetirizina vs coste/DDD cetirizina.

Coste/DDD Levocetirizina vs Coste/DDD Cetirizina

3,22 3,42 3,47

2,10

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

2002 2003 2004 2005 2006

Tabla 25.- Coste adicional levocetirizina vs cetirizina. 2002 2003 2004 2005 2006

- 2.763,11 11.236,64 16.782,53 11.519,23

34

Levofloxacino/Ofloxacino

Se describe el anlisis comparativo en eficacia y seguridad, a las dosis bioequivalentes, de levofloxacino respecto a ofloxacino en la tabla 26.

Tabla 26.- Comparacin levofloxacino vs ofloxacino.

Levofloxacino Indicaciones28

Levofloxacino vs. Ofloxacino29


Enantimero S de Ofloxacino (racmico).

Inhibidor de la ADNgirasa, con lo que bloquea el proceso de replicacin bacteriana.

TAVANIC Comprimidos 500mg Vial de 500mg

- Sinusitis.

- Bronquitis crnica.

- Neumona.

- Infecciones cutneas y del tracto urinario.

Estudios clnicos muestran que a dosis equivalentes ambos poseen la misma eficacia.

La incidencia de efectos adversos es similar. Los ms frecuentes son nuseas, diarrea y vmitos. Cabe destacar los casos de torsades de pointes que nicamente aparecen con levofloxacino.


Levofloxacino Ofloxacino

0,5 0,4

No Si

Son pocos los estudios comparativos entre levofloxacino y ofloxacino, con la limitacin en esta evidencia cientfica, presente para todos los antibiticos, que es la dudosa validez de la extrapolacin de los datos de un ensayo clnico de una a otra poblacin, dada la variabilidad de las cepas de los microorganismos, as como la validez temporal por la evolucin constante de stos.

En el grfico 23, se observa claramente que el consumo de levofloxacino predomina al del ofloxacino durante todo el periodo de estudio.

Grfico 23.- Consumo, en DHD, de levofloxacino y ofloxacino. DHD

0,02 0,03 0,02 0,01 0,02

0,38

0,460,42

0,54 0,53

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

2002 2003 2004 2005 2006

Ofloxacino Levofloxacino

35

La evolucin de la prescripcin de levofloxacino vara en funcin de los aos. Su tendencia es incrementar su consumo un ao y al ao siguiente decrementarlo. En cambio, la prescripcin de ofloxacino se caracteriza por un incremento de su consumo en el periodo 2002-2003 seguido de un decremento hasta el ao 2005 y en el ltimo ao incrementa un 70,12% (Tabla 27).

Tabla 27.- Incremento interanual del consumo de levofloxacino y ofloxacino.

2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005 Levofloxacino 18,47% -6,73% 27,77% -2,13% Ofloxacino 52,10% -44,97% -30,39% 70,12%

En el ao 2003, se detecta prescripcin de ofloxacino EFG ya que empiezan a comercializarse las primeras presentaciones genricas del principio activo y posteriormente, se produce un incremento gradual en el porcentaje de su consumo que alcanza un 30% en el ao 2006 (Grfico 24).

Grfico 24.- Porcentaje de consumo, en DHD, de ofloxacino genrico. % DHD Ofloxacino EFG

1%

9%

13%

30%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

2002 2003 2004 2005 2006

El coste/DDD de levofloxacino es superior al de ofloxacino a lo largo de todo el periodo en estudio mantenindose estable con un ligero decremento anual. En cambio, el coste/DDD de ofloxacino es variable, disminuyendo su valor en los periodos 2002-2003 y 2005-2006 e incrementando su coste/DDD durante el periodo 2003-2005 a pesar de la prescripcin de genricos (Grfico 25 y Tabla 28).

36

Grfico 25.- Coste/DDD de levofloxacino y ofloxacino. Coste/DDD ()

3,3983,110 3,297

3,613

4,394 4,385

2,761

4,3854,0554,220

0,000

2,000

4,000

6,000

2002 2003 2004 2005 2006

Ofloxacino Levofloxacino

Tabla 28.- Incremento interanual del coste/DDD levofloxacino y ofloxacino.

2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005 Levofloxacino -0,21% 0,00% -3,77% -3,90% Ofloxacino -8,49% 6,03% 9,57% -23,58%

Referente a la relacin entre los coste/DDD de los dos principios activos, en el grfico 26 se observa que la proporcin siempre es mayor a 1, por lo que el coste/DDD de levofloxacino siempre es superior al del ofloxacino (entre 1,17 y 1,47 veces mayor). En el ao 2006, dicha proporcin es mayor debido al gran decremento experimentado por el coste/DDD de ofloxacino y a la estabilidad del coste/DDD de levofloxacino. Como consecuencia, en este mismo ao, se obtiene el mayor coste aadido (44.299,70 ) por prescribir levofloxacino (Taula 29).

Grfico 26.- Proporcin del coste/DDD levofloxacino vs coste/DDD ofloxacino.

Coste/DDD Levofloxacino vs Coste/DDD Ofloxacino

1,29 1,41 1,33 1,171,47

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2002 2003 2004 2005 2006

Tabla 29.- Coste adicional levofloxacino vs ofloxacino. 2002 2003 2004 2005 2006

19.127,60 30.050,79 27.580,91 20.760,48 44.299,70

37

Discusin

38

Discusin

En teora, los medicamentos estereoismeros podran presentar ventajas sobre los racmicos, como mayor eficacia o menos efectos adversos1, pero en la prctica no parece que las supuestas ventajas de estos medicamentos en ensayos de laboratorio in vitro, en ratas u otros animales, se est traduciendo en ventajas reales para los pacientes con las patologas objeto de tratamiento, a raz de la evidencia cientfica disponible. Incluso la evidencia cientfica ms reciente encontrada sobre la eficacia y seguridad de los esteroismeros coincide con las conclusiones de las diferentes revisiones realizadas al respecto2,29, concluyendo que los esteroismeros no presentan un mejor perfil de eficacia, ni de seguridad.

Tras la bsqueda bibliogrfica, cabe resaltar la falta de ms estudios comparativos entre los estereoismeros y su mezcla racmica para valorar su eficacia y seguridad y, adems, los pocos estudios comparativos existentes no cumplen determinados criterios de calidad ya que se observan sesgos en la metodologa y conflictos de inters por parte de los laboratorios farmacuticos.

Por lo tanto, antes de la utilizacin de un estereoismero ha de confirmarse la existencia de evidencia clnica y el respaldo con ensayos clnicos de sus beneficios en la teraputica. Tambin remarcar que slo se debera comercializar el estereoismero puro ms activo, a partir de la mezcla racmica, cuando sus ventajas en trminos de eficacia y seguridad compensen el aumento de costes que tendr ste respecto a la mezcla racmica.

Valorando la prescripcin de los estereoismeros en la Regi Sanitria Terres de lEbre, se observa que hay un consumo elevado de los estereoismeros en estudio exceptuando el dexibuprofeno y la levocetirizina. El estereoismero con mayor diferencia en consumo respecto su mezcla racmica es el escitalopram.

Por otro lado, si analizamos las tendencias de consumo entre los diferentes aos de estudio, observamos que la tendencia general de los estereoismeros es incrementar su consumo interanual. Si comparamos los incrementos de consumo entre los 2005 y 2004 de nuestro estudio con los de un estudio realizado en la Regi Sanitria Girona30, observamos que el incremento de consumo de los estereoismeros presenta el mismo perfil. Por otro lado, si contrastamos los resultados en las mezclas racmicas, el consumo de todas tienen una tendencia similar exceptuando el citalopram, observndose una disminucin de su consumo en nuestro mbito de estudio.

Estos resultados indican que existe un efecto desplazamiento hacia la prescripcin del estereoismero, pero seria necesario comparar la prescripcin de los diferentes principios activos del mismo grupo teraputico para observar si, adems de este desplazamiento, tambin lo hay hacia otros principios activos de su mismo grupo teraputico.

En relacin al coste/DDD, normalmente el de los estereoismeros es siempre superior a su mezcla racmica, siendo el esomeprazol el estereoismero que presenta mayor coste que su racmico llegando a ser hasta casi 6 veces superior. La diferencia entre el coste/DDD del estereoismero y el de su racmico es mayor en aquellos estereoismeros que su mezcla racmica se comercializa en genrico y an es mucho mayor, si existe un incremento interanual del porcentaje del genricos de su mezcla racmica.

Discusin

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Estos resultados se podran atribuir a las diferentes medidas adoptadas para potenciar la prescripcin y dispensacin de medicamentos genricos, fundamentndose en la formacin e informacin a los profesionales, la corresponsabilizacin de los Equipos de Atencin Primaria en la gestin de la prestacin farmacutica, el seguimiento de indicadores de genricos y la educacin sanitaria de la poblacin.

Tambin, en el marco de la mejora de la calidad y eficiencia, otro objetivo primordial es la coordinacin entre niveles asistenciales (atencin primaria / atencin especializada) para mejorar la comunicacin entre los diferentes prescriptores y de esta forma, poder minimizar los posibles aspectos relacionados con la prescripcin inducida. De los estereoismeros analizados, con mayor sospecha de prescripcin inducida se sitan el escitalopram y el esomeprazol. No obstante, seria necesario valorar que grado de influencia tendra la prescripcin de la atencin especializada en el mbito de la primaria.

Para mejorar los resultados obtenidos para cada uno de los principios activos estudiados, es imprescindible incorporar criterios de efectividad y eficiencia en las decisiones teraputicas, puesto que la introduccin en la decisin clnica de los conceptos de coste-efectividad, la protocolizacin de las estrategias teraputicas y la seleccin de medicamentos en trminos de eficiencia contribuyen a ello. En este sentido, se debe tambin continuar con la optimizacin de la utilizacin de medicamentos incluidos en el sistema de precios de referencia como son el omeprazol y el citalopram, priorizando el citalopram debido al decremento de su consumo a lo largo del estudio.

Todas estas medidas contribuiran a lograr una teraputica razonada y una sostenibilidad del sistema sanitario.

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Conclusiones

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Conclusiones

Las evidencias cientficas ms recientes corroboran que entre los estereoismeros seleccionados y sus mezclas racmicas no existen diferencias clnicamente significativas, a las dosis bioequivalentes, en cuanto a eficacia y seguridad.

Existe una tendencia generalizada a incrementar el consumo de los estereoismeros dando lugar a una sobreutilizacin de los mismos, siendo la nica excepcin el dexibuprofeno. Cabe remarcar que estereoismeros como dexketoprofeno, escitalopram, levosulpirida y levofloxacino incluso superan en consumo a sus respectivos racmicos.

Ante la incorporacin de estos estereoismeros en la prctica clnica, seria necesario realizar intervenciones especficas puesto que no contribuyen a una ptima utilizacin de los recursos en beneficio de los pacientes.

Conclusiones

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Bibliografa

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estereoisómeros en fe

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