butlletí grocgener - març 2014

Vol. 27, n.º 1

bg • 1

tat cardiovascular. En l’assaig SHARP, tot i que positiu, hi van participar pacients amb IRC no tan avançada.

En pacients amb insuficiència renal terminal, atès que les estatines no hi redueixen la mor-bimortalitat cardiovascular, es recomana evi-tar-ne l’ús habitual i reservar-les només per als que han patit una síndrome coronària.3 En pa-cients amb IRC les estatines hi produeixen mio-patia i rabdomiòlisi amb més freqüència, i per tant, si s’hi utilitzen, es recomana ajustar-ne les dosis segons la funció renal.

Les guies de pràctica clínica no sempre reflecteixen aquestes incer-teses. Per exemple la guia del NICE recomana estatines en aquests pa-cients, tant per a la prevenció pri-mària com per a la secundària, igual que en els que no tenen alte-ració renal.4

De manera específica, la pita-vastatina és promoguda amb l’argument que redueix la morbimortalitat cardiovascular, i que disminueix més les LDL i preserva més la funció renal que altres estatines. Les “proves” que hi ha al darrera només són una anàlisi de subgrups d’un assaig (LIVES) en 3.119 pa-cients amb filtrat glomerular <60 mL/min, on s’hi va veure que hi millorava el filtrat glomeru-lar aproximadament en un 10%.5 Un 5,5% dels pacients, però, va presentar efectes adversos: un 2,4% miopatia i un 2,2% alteracions hepà-tiques.

En aquest tercer número sobre les estatines hi descrivim les situacions en les quals és pre-ferible no prescriure-les, o bé retirar-les si el pacient en pren alguna.

Malgrat que s’hi utilitzen amb molta freqüèn-cia en pacients amb insuficiència renal crònica (IRC), les estatines no hi tenen eficàcia demos-trada. A més, els riscos de mio-patia i de diabetis hi són més alts. Per altra banda, els fàrmacs que prenen aquests pacients poden participar en interaccions amb les estatines.1

Atès que els pacients amb IRC presenten dislipèmia amb fre-qüència, sovint se’ls prescriuen estatines. La principal causa de mort és cardiovascular, però podria no ser el resultat de l’arteriosclerosi doncs és més fre-qüent la mort sobtada cardíaca. Sovint aquests pacients reben epoetines, les quals incremen-ten la mortalitat quan l’hemoglobina és de més de 9 g/100 mL.2

El tractament amb estatines en pacients amb insuficiència renal ha estat avaluat en tres as-saigs clínics. En els assaigs 4D i AURORA, en pacients en hemodiàlisi, l’estatina no hi va mi-llorar una variable combinada de morbimortali-

bg Estatines per a tothom?

Estatines en pacients amb insuficiència renal?

En pacients amb insuficiència renal

crònica, les estatines no hi tenen eficàcia i hi produeixen més

efectes adversos

Les estatines disminueixen el risc d’ictus is-quèmic. No obstant, l’any 2009 en una revisió sistemàtica s’hi va observar un augment del risc d’ictus hemorràgic en pacients que havien pres estatines per a prevenció secundària de l’ictus.6-8

En diverses revisions sistemà-tiques i en les metanàlisis més recents no s’hi ha confirmat cla-rament aquest risc: en una me-tanàlisi de 31 assaigs clínics de prevenció primària o secundària, amb uns 180.000 pacients, s’hi va trobar una incidència d’ictus hemorràgic un 8% més alta en els aleatoritzats a estatina, però sense significació estadística.9 Cal dir que el tractament amb estatina va reduir de manera significativa la mortalitat per totes les causes i la incidència de tots els ictus, de manera que semblava compensar el petit increment del risc d’ictus hemorràgic.

En resum, es dubta que les estatines puguin afavorir un pacient amb antecedent d’ictus hemorràgic, i algunes guies de pràctica clínica les contraindiquen en aquesta situació, sobre-tot en els dies posteriors a l’hemorràgia cere-bral. En aquests pacients, la decisió de pres-criure una estatina s’ha de basar sobretot en el risc de cardiopatia isquèmica.

La retirada o “desprescripció” d’una estatina s’hauria de considerar:

• Quan ha estat prescrita per reduir una xifra elevada de colesterol en una persona sen-se altres factors de risc cardiovascular.

• Quan els possibles efectes beneficiosos ja no són clínica-ment rellevants: per exemple, en pacients en estat greu amb escassa expectativa de vida, en els quals els objectius te-rapèutics es concentren més a pal·liar que a prevenir.

• Si apareixen efectes adversos greus com miopatia, rabdo-miòlisi o hepatitis.

• Quan el pacient necessita prendre més que l’estatina algun altre fàrmac que pugui exercir una interacció farmacològica amb l’estatina, i en pugui augmentar la toxicitat (per ex., alguns antiretrovirals).

Malgrat que en general són ben tolerades, les estatines poden produir efectes indesit-jats que obliguin a suspendre el tractament.

bg • 2

Quan s’hauria d’aturar el tractament?

Compliment i suspensió del tractament amb estatines

Quadre 1. Els tractaments amb estatines són realment crònics? Alguns exemples.

• El compliment del tractament és més elevat en prevenció secundària que en prevenció primària. En un estudi sobre més de 143.000 pacients als quals s’havia prescrit una estatina a Canadà, al cap de dos anys continuava prenent el fàrmac un 25,4% dels que el prenien per a prevenció primària i un 40,1% dels que el prenien per a prevenció secundària.13

• En una cohort de pacients de prevenció secundària, la persistència del tractament amb estatines va ser d’un 71% després de 6 mesos i d’un 45% als 3 anys, mentre que en la cohort de prevenció primària les xifres corresponents van ser 65% i 35%.14

• En un estudi sobre adhesió a la prescripció d’estatines, realitzat simultàniament a Dinamarca i Itàlia, s’hi va veure que dos anys després de la primera prescripció, continuava en tractament un 48% dels pacients ita-lians i un 91% dels danesos; van ser considerats bons complidors (>80% de les dosis) un 7% dels italians i un 45% dels danesos.15

• De 137.000 pacients que van iniciar tractament amb una estatina a Emilia Romagna (Itàlia), al cap d’un any només un 46% la continuava prenent.16

• En un estudi realitzat a Itàlia en 12.000 pacients que van iniciar tractament amb una estatina, al cap d’un any només continuava prenent-la un 50%. Al cap d’un any prenia com a mínim un 80% de la dosi prescrita un 41% dels pacients en prevenció secundària i un 19% dels de prevenció primària.17

• En un estudi a Canadà, sobre 20.000 pacients que van rebre una primera prescripció d’una estatina per a prevenció primària, al cap d’un any només un 35% en prenia com a mínim un 90% de la dosi prescrita.18

• En un altre estudi sobre 1.900.000 pacients que havien rebut una primera prescripció d’una estatina, en un any es va prendre aproximadament un 69% de les dosis prescrites.19

Risc d’ictus hemorràgic

Les estatines no han mostrat un

efecte preventiu real en persones amb

hipercolesterolèmia aïllada

Els pacients també poden dei-xar el tractament per altres raons (dificultat per pagar-lo, temor als efectes indesitjats, etc.).10,11 Vegeu el Quadre 1: més de la meitat dels pacients que inicien tractament amb una estatina el deixen en els primers mesos. Almenys en un de cada cinc la causa de la suspensió és un efecte advers.12

En persones de més de 65 anys la miopatia i la toxicitat renal són més freqüents. Atès que amb l’edat es redueixen la massa muscular i la funció hepàtica i renal, en la gent gran la mateixa dosi dóna lloc a concentracions més altes i per tant a una exposició més intensa a l’es-tatina. Tot i així, en pacients amb malaltia cardiovascular la seva rela-ció benefici/risc és favorable,20 però no tant com en els més joves (per ex., risc més alt de miopatia).

En les persones d’edat més avança-da, pot ser més important preservar la funciona-litat i evitar la fragilitat, que la prevenció cardio-vascular a llarg termini. En pacients amb malaltia no cardiovascular avançada (per ex., demència, càncer), que habitualment estan polimedicats, les estatines no hi són essencials i poden contri-buir a la iatrogènia, bé directament o bé a través d’interaccions farmacològiques.

En pacients amb insuficiència renal la relació benefici/risc de les estatines és desfavorable.

Les estatines podrien incrementar el risc d’ictus hemorràgic, sobretot quan es prescriuen per a prevenció secundària d’un ictus (isquèmic). Convé evitar les estatines en els primers dies

bg • 3

Estatines en gent gran

després d’una hemorràgia cere-bral. Més endavant, la decisió de prescriure’n s’ha de basar sobretot en el risc de cardiopatia isquèmica de cada pacient.

Moltes persones prenen una esta-tina perquè algun dia van dema-nar que “se’ls mirés el colesterol”. Se’ls va trobar un colesterol elevat

i això va conduir a prescriure l’estatina. Aquesta pràctica no té efecte beneficiós discernible i ex-posa el pacient a la possibilitat d’efectes inde-sitjats que poden ser greus.

En comptes de sentir-se obligat a prescriure una estatina a per-sones amb RCV baix, el metge faria un servei molt millor als seus pacients si els expliqués: —Que la malaltia cardiovascu-

lar es deu en un 80% a l’hàbit de fumar, el sedentarisme i la dieta no saludable (vegeu el Quadre 2).

—Que l’efecte beneficiós d’aquests fàrmacs és molt limitat.

—Que poden aparèixer efectes indesitjats.

Cal proposar la retirada de l’estatina a tots els pacients que la prenguin “per al colesterol” i no tinguin un RCV elevat.

És prudent evitar les estatines en pacients amb insuficiència renal, i també en els que han patit un ictus hemorràgic.

Si es considera que un pacient amb diabetis ha de prendre una estatina per a prevenció secundària de la cardiopatia isquèmica, és preferible una de baixa potència a dosis bai-xes.

En pacients que prenen fàrmacs inhibidors del CYP3A4 de manera concomitant (amlodipina, diltiazem, verapamil, altres) pot caldre reduir la dosi de simvastatina o d’atorvastatina, o fins i tot retirar-les.

Conclusions

Quadre 2. Què han de saber els pacients de baix risc?

• La manera de viure –i sobretot no fer exercici, fumar i prendre aliments i begudes no saludables– determina un 80% de la patologia cardiovascular.

• En persones amb RCV baix les estatines no hi redueixen la mortalitat. A més, per evitar un cas d’in-fart caldria tractar tanta gent (entre 350 i 550 persones durant 5 anys), que no val la pena.

• Al voltant d’un 20% de les persones que prenen estatines en patirà un efecte indesitjat: símpto-mes musculars, hepatitis, augment del risc de diabetis, fatiga a l’exercici o disfunció sexual.

Fes clic aquí si vols imprimir un full explicatiu per al pacient

Més de la meitat dels pacients que inicien tractament amb una estatina el deixen en els primers mesos

Els pacients que prenen una estatina “per al colesterol” i

no tenen RCV elevat l’haurien de deixar

de prendre

Recomanacions pràctiques

bg • 4

Bibliografia1. Olyaei A, Steffl JL, Maclaughlan J, et al. Am J Cardiovasc Drugs

2013;13:385-98.

2. Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, et al. Ann Intern Med 2010;153:23-33.

3. Nemerovski CW, Lekura J, Cefaretti M, Mehta PT, Moore CL. Ann Pharmacother 2013;47:1321-29.

4. NHS Healthcare professionals. Abril 2013.

5. Kimura K, Shimano H, Yokote K, Urashima M, Teramoto T. J Athe-roscler Thromb 2010;17:601-09.

6. Manktelow BN, Potter JF. Cochrane Database Syst Rev 2009; 3:CD002091.

7. Collins R, Armitage J, Parish S, et al; Heart Protection Study Co-llaborative Group. Lancet 2004;363:757-67.

8. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan III A, et al; Stroke Pre-vention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-59.

9. McKinney JS, Kostis WJ. Stroke 2012;43:2149-56.

© Fundació Institut Català de Farmacologia. Hospital Universi-tari Vall d’Hebron, P Vall d’Hebron 119-129, 08035 Barcelona. Tel. 93 428 30 29. Fax 93 489 41 09. www.icf.uab.cat. La Fun-dació Institut Català de Farmacologia és independent dels la-boratoris farmacèutics i de les administracions sanitàries. No té finalitats de lucre i promou un ús saludable dels medicaments.

Els articles i notes publicats a Butlletí Groc no poden ser uti-litzats per a anuncis, publicitat o altra promoció de vendes, ni poden ser reproduïts sense autorització escrita.

ISSN 0214-1922 - Dipòsit legal: B-20.962-88

Les peticions de subscripció d’estudiants, que són gratuïtes, s’han de dirigir a la Fundació Institut Català de Farmacologia(envieu-nos document acreditatiu).

Hay una versión de este boletín en castellano. Si desea recibir información de manera regular en castellano, comuníquelo a la Fundació Institut Català de Farmacologia.

Centre Col·laborador de l’OMSper a la Recerca i la Formacióen Farmacoepidemiologia

Director Joan-Ramon Laporte. Redactora en cap Montserrat Bosch.

Comitè de redacció C Aguilera, M Bosch, I Danés, R Llop.

Comitè editorial A Agustí, C Asensio, JM Castel, G Cereza, E Diogène, A Figueras, I Fuentes, L Ibáñez, D Rodríguez, X Vidal.

10. Maningat P, Breslow JL. N Engl J Med 2011;365:2250-51.

11. Grundy SM. Ann Intern Med 2013;158:562-63.

12. Zhang H, Plutzky J, Skentzos S, Morrison F, Mar P, Shubina M, et al. Ann Intern Med 2013;158:526-34.

13. Jackevicius CA, Mamdani M, Tu JV. JAMA 2002;288:462-67.

14. Perreault S, Blais L, Lamerre D, et al. Br J Clin Pharmacol 2005;59:564-73.

15. Larsen J, Vaccheri A, Andersen M, Montanaro N, Bergman U. Br J Clin Pharmacol 2000;49:463-71.

16. Poluzzi E, Strahinja P, Lanzoni M, et al. Eur J Clin Pharmacol 2008;64:425-32.

17. Deambrosis P, Saramin C, Terrazzani G, et al. Eur J Clin Pharma-col 2007;63:197-203.

18. Bouchard MH, Dragomir A, Blais L, Bérard A, Pilon D, Perreault S. Br J Clin Pharmacol 2007;63:698-708.

19. Choudhry NK, Fischer MA, Avorn J, et al. Arch Intern Med 2011;171:814-21.

20. Afilalo J, Duque G, Steele R, Jukema JW, de Craen AJ, Eisenberg MJ. J Am Coll Cardiol 2008;51:37-45.