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En los últimos años se han producido importantesavances en el diagnóstico y tratamiento de la hiperten-sión pulmonar que han logrado una mejoría significativaen la supervivencia de esta enfermedad. Estas innovacio-nes se han recogido en guías de práctica clínica basadasen la evidencia elaboradas por las sociedades científicas.Sin embargo, no se incluyen en ellas, por falta de eviden-cia científica concluyente, algunos aspectos que incidenen la práctica asistencial. Conscientes de ello, la Socie-dad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SE-PAR) y la Sociedad Española de Cardiología (SEC) hanpromovido la elaboración de un documento de consensopara definir en nuestro medio los estándares de calidadadecuados para el diagnóstico y tratamiento de la hiper-tensión pulmonar en sus diversas formas de presenta-ción, así como la vía clínica y las directrices básicas de laorganización asistencial del cuidado de estos pacientes,haciendo especial hincapié en los requisitos y funcionesde las unidades de referencia. Para su redacción la SE-PAR y la SEC designaron a un grupo de trabajo formadopor expertos en los distintos aspectos de la enfermedad.Para la elaboración del documento se han utilizado lasguías clínicas internacionales existentes, la revisión de laevidencia científica disponible y el debate en panel entrelos expertos. El documento final, aprobado por todos losparticipantes, ha sido evaluado por revisores externos.

Estándares asistenciales en hipertensión pulmonar*Documento de consenso elaborado por la Sociedad Española de Neumología y CirugíaTorácica (SEPAR) y la Sociedad Española de Cardiología (SEC)Joan A. Barberàa*, Pilar Escribanob*, Pilar Moralesc, Miguel Á. Gómezb, Mikel Oribed, Ángel Martíneze, Antonio Románf, Javier Segoviag, Francisco Santosh y María T. Subiranai

aServicio de Neumología. Hospital Clínic. Barcelona. España.bServicio de Cardiología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. EspañacUnidad de Trasplante Pulmonar. Hospital La Fe. Valencia. España.dServicio de Neumología. Hospital de Galdakao. Galdakao. Vizcaya. España.eServicio de Cardiología. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. España.fServicio de Neumología. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. España.gServicio de Cardiología. Hospital Puerta de Hierro. Madrid. España.hServicio de Neumología. Hospital Reina Sofía. Córdoba. España.iServicio de Cardiología. Hospital de Sant Pau. Barcelona. España.*Coordinadores

ARTÍCULO ESPECIAL

*Documento publicado simultáneamente en Arch Bronconeumol.2008;44(2): 89-99.

La financiación necesaria para la elaboración de este documento se haobtenido a través de ayudas no condicionadas concedidas a la SEPAR yla SEC por Actelion Pharmaceuticals España, Ferrer Grupo,GlaxoSmithKline, Pfizer y Schering España.

Correspondencia: Dr. J.A. Barberà.Servicio de Neumología. Hospital Clínic.Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

Recibido el 25 de julio de 2007.Aceptado para su publicación: 6 de octubre de 2007.

Palabras clave: Hipertensión pulmonar, diagnóstico ytratamiento. Agentes antihipertensivos. Trasplante pulmo-nar. Guías de práctica clínica.

Standards of Care in Pulmonary Hypertension

Consensus Statement of the Spanish Society ofPulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR) and theSpanish Society of Cardiology (SEC). Substantial progress in the diagnosis and treatment of patients with pulmonaryhypertension in recent years has led to significant improvementin survival. Evidence-based clinical practice guidelines issuedby scientific societies reflect these new developments.However, certain clinically relevant issues have not beencovered in consensus guidelines because of the lack ofconclusive scientific evidence. Therefore, the Spanish Societyof Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR) and theSpanish Society of Cardiology (SEC) have promoted thepresent consensus statement in order to define nationalstandards of care in the evaluation and management ofpulmonary hypertension in its various forms, as well as tooutline a clinical pathway and the basic principles fororganizing health care in this clinical setting, with specialemphasis on the requirements for and functions ofspecialized referral units. To prepare the statement, SEPARand SEC formed a task force composed of national experts invarious aspects of pulmonary hypertension. The resultingconsensus is based on international clinical guidelines, areview of available scientific evidence, and panel discussionamong the task force members. The final statement,approved by all participants, underwent external review.

Key words: Pulmonary hypertension: diagnosis andtherapy. Antihypertensive agents. Lung transplantation.Clinical practice guidelines.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

13 CONSENSO 8206-170-184.qxp 13/2/08 08:44 Página 170

1. INTRODUCCIÓN

En los últimos años se han producido importantesavances en la atención clínica de la hipertensión pulmo-nar, especialmente en el tratamiento, que han dado lugara una mejoría significativa en las expectativas de super-vivencia de los pacientes con las formas más graves dela enfermedad. Estas innovaciones se han reflejado enguías de práctica clínica basadas en la evidencia elabo-radas por sociedades científicas internacionales1-4, queconstituyen la referencia actual para el diagnóstico ytratamiento de la enfermedad. Sin embargo, en dichasguías no se contemplan, por falta de evidencia científicaconcluyente, algunos aspectos que inciden en la prácticaasistencial. Por otro lado, para el correcto diagnóstico ytratamiento de la hipertensión pulmonar, especialmenteen sus formas más graves, se requiere de técnicas y per-sonal especializado con experiencia sólida en la enfer-medad. A fin de atender a estas necesidades es conve-niente que en nuestro país haya una estructuraasistencial adecuada a los estándares de calidad exigi-bles para el manejo clínico de pacientes con hiperten-sión pulmonar.

Conscientes de ello, la Sociedad Española de Neu-mología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la SociedadEspañola de Cardiología (SEC) han promovido la ela-boración de un documento que estableciera en nuestromedio los estándares de calidad adecuados para eldiagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonaren sus diversas formas de presentación, así como lavía clínica que deben seguir los pacientes, y que, porotro lado, aportara criterios razonados para la organi-zación de la asistencia de los pacientes, de acuerdocon la especialización necesaria para proporcionarunos cuidados adecuados, teniendo en cuenta la preva-lencia de la enfermedad.

Para la elaboración de dicho documento, la SEPARy la SEC designaron sendos coordinadores. Éstos, a suvez, solicitaron la incorporación de especialistas endistintos aspectos de la enfermedad para formar ungrupo de trabajo con composición paritaria entre am-bas sociedades. Para la elaboración del documento deconsenso se han combinado las indicaciones de lasguías clínicas internacionales existentes, especialmen-te la de la European Society of Cardiology1, la revisiónde la evidencia científica disponible y el debate en pa-nel entre los expertos. El documento fue redactado porlos coordinadores y revisado por todos los miembrosdel grupo de trabajo en repetidas ocasiones hasta suredacción final. El documento final ha sido evaluadopor 2 revisores externos y aprobado por los órganoscientíficos y directivos de la SEPAR y la SEC.

2. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

La hipertensión pulmonar (HP) se define por el in-cremento anómalo de la presión en la arteria pulmo-

nar. Por consenso se considera que existe HP cuandola presión media en la arteria pulmonar (PAPm) esigual o superior a 25 mmHg en reposo, o a 30 mmHgdurante la realización de ejercicio.

La HP puede presentarse en distintos procesos clíni-cos o enfermedades que, de acuerdo con la clasifica-ción actual1, se agrupan en 5 clases o categorías: I, ar-terial (hipertensión arterial pulmonar); II, asociada aenfermedad cardíaca izquierda; III, asociada a enfer-medad respiratoria y/o a hipoxemia; IV, secundaria aenfermedad tromboembólica, y V, grupo misceláneo.En la tabla 1 se indican las enfermedades y procesosclínicos incluidos en cada categoría. Esta clasificaciónestá basada fundamentalmente en datos clínicos. Losprocesos y enfermedades que se agrupan en las dife-rentes categorías comparten similitudes en los meca-nismos fisiopatológicos, la presentación clínica y lasopciones terapéuticas.

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TABLA 1. Clasificación de la hipertensión pulmonar

I. Hipertensión arterial pulmonarIdiopáticaFamiliarAsociada a

Enfermedades del tejido conectivoCortocircuitos congénitos entre circulación sistémica y

pulmonarHipertensión portalInfección por el virus de la inmunodeficiencia humanaFármacos o tóxicosOtros (trastornos tiroideos, enfermedades del depósito

del glucógeno, enfermedad de Gaucher, telangiectasia hemorrágica hereditaria, hemoglobinopatías, trastornos mieloproliferativos, esplenectomía)

Asociada con alteración capilar o venosa significativaEnfermedad venooclusiva pulmonarHemangiomatosis capilar pulmonar

Hipertensión pulmonar persistente del recién nacidoII. Hipertensión pulmonar con enfermedad cardíaca izquierda

Enfermedad auricular o ventricular del lado izquierdo del corazónEnfermedad valvular del lado izquierdo del corazón

III. Hipertensión pulmonar asociada a enfermedades respiratorias y/o a hipoxemia

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)Neumopatías intersticialesTrastornos respiratorios durante el sueñoHipoventilación alveolarExposición crónica a grandes alturasAnomalías del desarrollo

IV. Hipertensión pulmonar debida a enfermedad tromboembólica crónica

Obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares proximales

Obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares distalesEmbolia pulmonar no trombótica (tumor, parásitos, material

extraño)V. Miscelánea

Sarcoidosis, histiocitosis X, linfangiomatosis, compresión de vasos pulmonares (adenopatía, tumor, mediastinitis fibrosante)


De entre las distintas clases de HP, las que tienenpeor pronóstico, y por consiguiente requieren un proce-so diagnóstico y un tratamiento más intensivos, son lahipertensión arterial pulmonar (HAP) y la HP trombo-embólica crónica (HPTEC). En estas 2 categorías, a ladefinición hemodinámica de HP se añade la especifica-ción de que la presión de oclusión de la arteria pulmo-nar (POAP) debe ser inferior a 16 mmHg y la resisten-cia vascular pulmonar superior a 3 mmHg·l–1·min–1

(unidades Wood) o 240 din·s·cm–5.

3. PROCESO DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la HP requiere un proceso gradualdirigido a su identificación, clasificación y evaluación.En dicho proceso se distinguen 4 estadios: I, sospecha;II, detección; III, identificación de clase o categoría, yIV, evaluación y diagnóstico (tabla 2).

La sospecha de HP es eminentemente clínica y sefundamenta en los síntomas, la presencia de factoresde riesgo, los hallazgos de la exploración física y losresultados de exámenes simples como la radiografíade tórax y el electrocardiograma.

La herramienta fundamental para la detección de laHP es la ecocardiografía transtorácica (ETT), por loque debe practicarse siempre que se sospeche HP. LaETT permite estimar la presión sistólica arterial pul-monar (PSAP) a partir de la velocidad de regurgitaciónde la tricúspide y proporciona información sobre posi-bles causas cardíacas de la HP, así como de sus conse-cuencias sobre la morfología y función del ventrículoderecho. Se considera que puede haber HP cuando lavelocidad de regurgitación tricuspídea es mayor de 2,8m·s–1, valor que equivale, aproximadamente, a unaPSAP superior a 36 mmHg. Debe tenerse en cuenta,sin embargo, que dicho valor aumenta de forma fisio-lógica con la edad5. La ETT permite detectar una posi-ble HP, pero en ningún caso establecer su diagnóstico,ya que éste sólo es posible mediante el estudio hemo-dinámico pulmonar con cateterismo cardíaco derecho.Ante una sospecha clínica evidente de HP sin PSAPelevada en la ETT es aconsejable, dada la posibilidadde un falso negativo, realizar un estudio hemodinámi-co pulmonar para descartarla. Los parámetros que de-ben medirse en la ETT están convenientemente estan-darizados y se resumen en la tabla 3.

Una vez detectada la posible HP, se inicia la fase deidentificación de la clase o categoría de acuerdo con suclasificación (tabla 1). Para ello se efectuarán los exá-menes indicados en la tabla 2.

Tras la detección ecocardiográfica de HP y la reali-zación de los exámenes señalados, los pacientes conHAP, HPTEC y aquéllos con neumopatía con valoresde PSAP desproporcionados para la gravedad del pro-ceso subyacente deben ser remitidos a una unidad dereferencia en HP a fin de completar el proceso diag-nóstico.

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TABLA 2. Proceso diagnóstico de la hipertensiónpulmonar

Fase Exploraciones

Sospecha Síntomas, examen físico, radiografía de tórax, electrocardiograma

Detección ETTIdentificación ETT (valvulopatía o cardiopatía izquierda,

de clase y tipo cardiopatías congénitas)ETT con suero salino agitado (cortocircuito intra

o extracardíaco)Examen funcional respiratorio: espirometría

forzada, volúmenes pulmonares estáticos, capacidad de difusión de monóxido de carbono y gasometría arterial

Gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusiónAnalítica general y determinación de:

Función tiroideaFunción hepáticaCribado de autoinmunidad: anticuerpos

antinucleares, anti-ADN, anticentrómero, anticardiolipina y anti-U1-RNPSerología del VIH, virus de la hepatitis B y C

OpcionalesTC de tórax de alta resolución Angio-TC helicoidal de tóraxEcografía abdominalEstudio del sueñoArteriografía pulmonar selectiva si HPTECEcocardiograma transesofágico

Evaluación Diagnóstico hemodinámico:y diagnóstico Estudio hemodinámico pulmonar

Prueba vasodilatadora agudaCapacidad de ejercicio

Prueba de la marcha de 6 minPrueba de esfuerzo cardiopulmonar (opcional)

ETT: ecocardiograma transtorácico; HPTEC: hipertensión pulmonar trombo-embólica crónica; TC: tomografía computarizada; VIH: virus de la inmunodefi-ciencia humana.

TABLA 3. Parámetros ecocardiográficos que debenregistrarse en el estudio diagnóstico de los pacientes con hipertensión pulmonar

Cribado y detecciónDimensiones y función del VD y ADDimensiones y función del VIPresencia de anomalías valvulares (grado y gravedad

de la insuficiencia tricuspídea y pulmonar)Características de llenado del VI (función diastólica del VI)Estimación de la PSAP Dimensiones de la vena cava inferiorPresencia y tamaño de derrame pericárdico

Evaluación específica de categoría y tipo de hipertensión pulmonarEstudio con suero salino agitadoÍndice de excentricidad del VIÍndice de Tei del VD

AD: aurícula derecha; PSAP: presión sistólica arterial pulmonar; VD: ventrícu-lo derecho; VI: ventrículo izquierdo.


La evaluación diagnóstica de la HP se completa con:a) el estudio hemodinámico pulmonar; b) la evalua-ción de la capacidad de ejercicio, y c) exámenes espe-cíficos según el tipo de HP. El estudio hemodinámicopulmonar mediante cateterismo cardíaco derecho es elexamen de referencia para el diagnóstico de HP. Losresultados obtenidos permiten evaluar la gravedad dela HP y contribuyen a establecer el pronóstico. Su rea-lización está indicada en el diagnóstico de todos lospacientes con HAP o HPTEC (categorías I y IV, res-pectivamente). En otras circunstancias su realizaciónestá justificada si de sus resultados se derivará un cam-bio en la situación clínica del paciente o del tratamien-to. En pacientes con PSAP menor de 50 mmHg esti-mada por ETT se deberá individualizar la decisión enfunción de la edad, el fundamento de la sospecha clíni-ca y la comorbilidad.

El estudio hemodinámico diagnóstico debe acompa-ñarse de la valoración de la respuesta vasodilatadoraaguda, para lo cual se empleará uno de los agentes reco-mendados (epoprostenol intravenoso, óxido nítrico inha-lado o adenosina intravenosa). El resultado de la pruebavasodilatadora tiene importantes implicaciones en el tra-tamiento y el pronóstico. Se considera que es positivacuando se produce un descenso de la PAPm de comomínimo 10 mmHg, con un valor de PAPm final igual oinferior a 40 mmHg, sin que se produzca descenso delgasto cardíaco.

Tanto el estudio hemodinámico pulmonar como laprueba vasodilatadora pulmonar deben ser realizadospor personal experimentado, en unidades dotadas conel equipamiento adecuado.

La evaluación del paciente con HP diagnosticada secompleta con la valoración de la gravedad del proceso.Para ello se tienen en cuenta: a) la clase funcional, deacuerdo con la escala de la New York Heart Associa-tion (NYHA) modificada por la Organización Mundialde la Salud (OMS)1; b) la tolerancia al ejercicio; c) losresultados de los estudios ecocardiográfico y hemodi-námico, y d) la analítica sanguínea. La tolerancia alejercicio se evalúa habitualmente mediante la prueba demarcha de 6 min, que debe realizarse siguiendo las re-comendaciones establecidas6. Se aconseja interpretarlos resultados obtenidos comparándolos con valores dereferencia en los que se tengan en cuenta el sexo, laedad y la estatura del paciente7. En pacientes en clasesfuncionales I-II el resultado de la prueba de marcha de 6min puede ser normal. En esta situación la prueba de es-fuerzo cardiopulmonar puede aportar información másprecisa acerca de la tolerancia al ejercicio y los factoresque la limitan.

3.1. Situaciones especiales

– HAP familiar, si hay antecedentes familiares deHP es conveniente estudiar la posible presencia de mu-taciones del gen BMPR2 en el paciente diagnosticado

(caso índice). Si se identifican mutaciones en el casoíndice, se aconseja ampliar el estudio al resto de fami-liares con el objeto de detectar precozmente HP enportadores asintomáticos.

– El diagnóstico de HPTEC se establece por la pre-sencia de fenómenos trombóticos pulmonares e HPtras más de 3 meses de tratamiento anticoagulante co-rrecto. En estos pacientes es preciso determinar si laslesiones trombóticas tienen una localización proximalo distal. Para ello la prueba radiológica de referenciaes la angiografía pulmonar selectiva. La angiografíapor tomografía computarizada helicoidal efectuadacon equipos de última generación también proporcionaimágenes de gran fidelidad, aunque actualmente seconsidera complementaria a la angiografía convencio-nal y no la sustituye. La valoración de los pacientescon HPTEC debe efectuarse en centros especializadosen dicha enfermedad, preferiblemente con experienciaen tromboendarterectomía pulmonar.

– En los pacientes con HP asociada a cardiopatía iz-quierda la elevación de la PSAP en el ecocardiogramano constituye por sí misma una indicación de estudiohemodinámico. El cateterismo derecho se realizarácuando haya dudas diagnósticas sobre si la HP detecta-da en el ecocardiograma es HAP (HP precapilar) o HPasociada con enfermedad cardíaca izquierda (HP pos-capilar), generalmente pacientes con función sistólicanormal y únicamente disfunción diastólica del ventrí-culo izquierdo.

– En los pacientes con HP asociada a enfermedadrespiratoria tampoco es necesario el estudio hemodiná-mico pulmonar, excepto en los casos en que el valor dela PSAP estimado por ETT sea desproporcionadamen-te elevado (> 55 mmHg) en relación con la gravedadde la enfermedad respiratoria y se considere que la HPpuede constituir un proceso concomitante, potencial-mente tributario de tratamiento específico.

– No es preciso efectuar estudio polisomnográfico atodos los pacientes con HP como cribado de un posi-ble síndrome de apneas del sueño, salvo que haya sos-pecha clínica.

4.TRATAMIENTO

4.1. Hipertensión arterial pulmonar

4.1.1. Medidas generales

Las medidas generales contemplan estrategias desti-nadas a disminuir el impacto nocivo de algunas cir-cunstancias y agentes externos en los pacientes conHP.

– El ejercicio físico puede aumentar la PAPm, por loque debe evitarse aquel que produzca síntomas graves(síncope o presíncope). El ejercicio aeróbico suave yprogresivo, con una frecuencia de 4-5 días a la sema-na, es recomendable.


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– En los vuelos comerciales se aconseja el uso deoxígeno suplementario si se realiza un viaje prolonga-do (> 2 h) o si hay insuficiencia respiratoria.

– La gestación produce cambios hormonales y he-modinámicos que suelen ser muy mal tolerados. Lamortalidad materna en esta situación es elevada (30-50%), especialmente en el posparto inmediato. Porello es imprescindible la utilización de métodos anti-conceptivos. Se desaconsejan los anticonceptivos hor-monales combinados por su posible efecto protrombó-tico, siendo de elección los métodos de barrera y losanticonceptivos hormonales sin estrógenos. La esterili-zación quirúrgica en mujeres y la implantación de dis-positivos intrauterinos requieren seguimiento y aneste-sia especializada por la posibilidad de complicaciones(reacciones vasovagales) potencialmente fatales. Encaso de embarazo, se recomienda su interrupción du-rante el primer trimestre.

4.1.2. Tratamiento farmacológico

4.1.2.1. Fármacos no específicos– Oxigenoterapia continua domiciliaria. Debe pres-

cribirse cuando haya insuficiencia respiratoria, tratan-do de mantener una saturación arterial de oxígeno su-perior al 90%.

– Diuréticos. Están indicados para la reducción delos signos y síntomas de insuficiencia cardíaca dere-cha. La espironolactona está especialmente recomen-dada.

– Digital. Se utilizará en casos con insuficiencia ven-tricular derecha clínicamente evidente o fibrilación auri-cular.

– Anticoagulantes orales. Se recomienda la anticoa-gulación en pacientes con HAP idiopática y formas aso-

ciadas, a excepción de la hipertensión portopulmonarcon varices esofágicas. En el síndrome de Eisenmengerla anticoagulación es objeto de debate. Se recomiendamantener un cociente internacional normalizado (INR)entre 1,5 y 2,5.

– Vasodilatadores antagonistas del calcio. La admi-nistración crónica de dosis altas de antagonistas del calcio prolonga la supervivencia de los pacientes quepresentan respuesta significativa en la prueba vasodila-tadora aguda. Los fármacos más utilizados son el dil-tiazem y el nifedipino. Las dosis a las que han demos-trado ser eficaces son relativamente elevadas: 240-720mg/día de diltiazem y 120-240 mg/día de nifedipino.La eficacia de los antagonistas del calcio debe evaluar-se a los 3-6 meses de su inicio. Se considerará que eltratamiento es eficaz si la clase funcional es I o II y laPSAP cercana a los valores normales. Si no se consi-guen estos objetivos, está indicado iniciar tratamientocon fármacos específicos.

La utilidad del tratamiento a largo plazo con antago-nistas del calcio en pacientes con HAP asociada a cola-genosis o infección por el virus de la inmunodeficienciahumana (VIH) que han respondido significativamenteen la prueba vasodilatadora es menos clara. No hay in-dicación de tratamiento con antagonistas del calcio en elsíndrome de Eisenmenger y la hipertensión portopul-monar.

4.1.2.2. Fármacos específicos (tabla 4)4.1.2.2.1. PROSTANOIDES

– Epoprostenol. Es el fármaco del que se dispone demayor experiencia clínica, el que ha demostrado másclaramente su eficacia en pacientes con HAP en clasefuncional IV y del que hay evidencias más sólidas encuanto al incremento de la supervivencia. Se administra

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TABLA 4. Fármacos específicos para el tratamiento de la hipertensión pulmonar

FármacoVía de

Dosis Aprobación Coste mensual Precauciones/efectos secundariosadministración

Epoprostenol Intravenosa Inicio: 2 ng/kg/min EE.UU., Europa, España 22.800 €a Asepsia vía centralM: 20-40 ng/kg/min Rebote

Cefalea, dolor mandibular, diarrea, exantema

Iloprost Inhalada M: 15-45 mg/24 hb EE.UU., Europa, España 4.584 € Tos irritativaCefalea

Treprostinil Subcutánea Inicio: 2 ng/kg/min EE.UU., Europa Dolor e inflamación local M: 20-80 ng/kg/min Cefalea, dolor mandibular,

diarrea, exantemaBosentán Oral Inicio: 62,5 mg/12 h EE.UU., Europa, España 2.485 € Elevación transaminasas hepáticas

M: 125 mg/12 h que requiere seguimiento mensual

Sitaxsentán Oral M: 100 mg/24 h Europa, España 2.485 € Anemia ligeraAmbrisentán Oral M: 5-10 mg/24 h EE.UU. Edemas periféricosSildenafilo Oral Inicio: 20 mg/8 h EE.UU., Europa, España 462 € Cefalea, dispepsia

M: 20-80 mg/8 h No usar con nitratos

M: mantenimiento. aDosis de 30 ng/kg/min en una persona de 65 kg de peso. bDosis dispensada por el nebulizador en la boquilla.


por vía intravenosa continua a través de un catéter cen-tral permanente, con las complicaciones que ello puedeconllevar. La interrupción de la administración pue-de producir efecto de rebote y graves complicacio-nes, y por tanto debe reinstaurarse en el período másbreve posible.

– Iloprost. Es un análogo de la prostaciclina con unavida media sérica de 20-25 min, que se administra porvía inhalada. Se requieren de 6 a 9 sesiones de inhala-ción diarias. También puede administrarse por vía in-travenosa, aunque la experiencia clínica es escasa.

– Treprostinil. Es el análogo de prostaciclina convida media más larga (2-3 h), lo cual permite su admi-nistración por vía subcutánea. El principal efecto se-cundario es el dolor y la inflamación local en el puntode infusión, que requiere medidas terapéuticas especí-ficas y puede obligar al cambio del tratamiento. Sepuede administrar también por vía intravenosa, aunquela experiencia es escasa. Actualmente se están reali-zando ensayos clínicos para validar la eficacia de suadministración por vía inhalada y oral.

4.1.2.2.2. Antagonistas de los receptores de endote-lina

– Bosentán. Es un antagonista dual de los receptoresA y B de la endotelina-1, que se administra por víaoral. Puede producir toxicidad hepática (incrementossuperiores al triple del valor normal de transaminasas)reversible en el 8% de los pacientes, lo que obliga alseguimiento mensual del perfil hepático. Tiene efectosteratógenos, por lo que está contraindicado en el emba-razo. Interacciona con los anticonceptivos hormonalesorales, disminuyendo su eficacia, y con la glibenclami-da, incrementando el riesgo de toxicidad hepática.

– Sitaxsentán. Es un antagonista selectivo del recep-tor A de la endotelina-1, recientemente autorizado, porlo que la experiencia en su uso es todavía escasa.

– Ambrisentán. Es un antagonista selectivo del re-ceptor A de la endotelina-1. Se han completado recien-temente los ensayos clínicos controlados y la Food andDrug Administration estadounidense ha aprobado suuso (junio de 2007).

4.1.2.2.3. Inhibidores de la fosfodiesterasa-5– Sildenafilo. Es un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 que

se administra por vía oral. La dosis recomendada es de 20mg/8 h, aunque se ha empleado en dosis hasta 4 veces su-periores. Interacciona con algunos fármacos antirretrovira-les y exige ajuste de dosis. Nunca puede utilizarse conjun-tamente con nitratos por riesgo de hipotensión grave.

– Tadalafilo. Es un inhibidor más potente de la fos-fodiesterasa-5. Actualmente se está completando unensayo clínico controlado de eficacia en la HAP.

4.1.2.3. INDICACIONES Y RECOMENDACIONES DE USO

(tabla 5). Las indicaciones y recomendaciones de losfármacos específicos para el tratamiento de la HP en

monoterapia se han dividido en 4 categorías, teniendoen cuenta el grado de evidencia disponible, la autoriza-ción por agencias reguladoras8, las recomendaciones delas guías clínicas1-4 y la información científica existente:

1. Indicación establecida en guías clínicas actualesy autorizada por agencias reguladoras de medicamen-tos.

2. Aceptable: indicaciones aceptadas por expertos yque forman parte de la práctica clínica habitual, nocomprobadas todavía mediante ensayos clínicos con-trolados, pero con alguna evidencia de eficacia en es-tudios no controlados.

3. Experimental: indicaciones no reconocidas ni vali-dadas en la comunidad científica, por lo que debenconsiderarse experimentales. Se recomienda su utiliza-ción únicamente por personal experto en el tratamientode la HP, preferiblemente en el contexto de ensayos clí-nicos o registros que permitan analizar los resultadosobtenidos.

4. No recomendado: indicaciones no reconocidas nivalidadas por la comunidad científica que se conside-ran no apropiadas.

4.1.2.4. Tratamiento combinado. El tratamiento combinado con fármacos de distintas

categorías puede estar indicado si con un régimen demonoterapia no se consigue situar al paciente en unperfil de bajo riesgo9 y aceptable control de la HP (ta-bla 6). El fracaso de la monoterapia es un criterio dederivación preferente a una unidad de referencia en HP.

No se dispone en este momento de información sufi-ciente sobre la combinación más eficaz, su dosificacióny los efectos secundarios que pueden producirse. Porello se recomienda extremar la vigilancia y realizarlosólo en las unidades de referencia en HP. En la actuali-dad hay varios ensayos clínicos en marcha para valorarla eficacia y seguridad de diferentes combinaciones detratamientos.

4.1.3. Tratamiento no farmacológico4.1.3.1. SEPTOSTOMÍA AURICULAR.Consiste en crear un cortocircuito derecha-izquierda

a través de la fosa oval. Es un procedimiento paliativoque en general se utiliza como puente al trasplantepulmonar. La septostomía descomprime el ventrículoderecho e incrementa la precarga izquierda, mejorandoel gasto cardíaco y el transporte tisular de oxígeno, apesar del descenso de la PaO2. Su eficacia sólo se haevaluado en series con escaso número de pacientes. Lamortalidad inmediata del procedimiento oscila entre el5 y el 13%. La septostomía auricular se debe realizarsiempre en centros con experiencia.

Sus indicaciones son:1. Pacientes con HAP grave en clases III-IV, con

síncope recurrente o insuficiencia cardíaca derecha, re-fractarios a tratamiento médico.


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TABLA 5. Fármacos específicos para el tratamiento de la hipertensión pulmonar (HP)

Prostanoides

Epoprostenol Treprostinil Iloprost

Indicado

Aceptable

Experimental

No recomendado

Antagonistas de los receptores de la endotelina Inhibidores de la fosfodiesterasa-5

Bosentán Sitaxsentán/ambrisentánc Sildenafilo

Indicado

Aceptable

Experimental

No recomendado

CF: clase funcional de la New York Heart Association-Organización Mundial de la Salud; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ETC: enfermedades deltejido conectivo; HAP: hipertensión arterial pulmonar; HPTEC: hipertensión pulmonar tromboembólica crónica; PAPm: presión media en la arteria pulmonar; VIH:virus de la inmunodeficiencia humana.aHP en anemias hemolíticas, síndromes mieloproliferativos, esplenectomía, enfermedad de Rendu-Osler, enfermedad de Gaucher. bExtremar precaución por el ries-go de aparición de edema agudo de pulmón. Realizarlo sólo en centros con experiencia. cAprobado recientemente (15 de junio de 2007) por la Food and Drug Ad-minstration de EE.UU., las indicaciones en Europa no están todavía establecidas.

CF III-IVHAP: idiopática, familiar, ETC,

fármacos o tóxicosCF III-IVHAP: HP en VIH, cardiopatías

congénitasHPTEC no quirúrgica o con HP

residual tras cirugía

Hipertensión portopulmonar en candidatos a trasplante hepático

HP venooclusiva o hemangiomatosis capilar pulmonarb

Cualquier HP en CF I-IIHP asociada a cadiopatía izquierdaHP asociada a enfermedades

respiratorias

CF IIIHAP: idiopática, familiar, ETC,

fármacos o tóxicosCF III HAP: HP en VIH, cardiopatías


residual tras cirugíaOtrosa

Cualquier HP en CF IV

Hipertensión portopulmonar



respiratorias


fármacos o tóxicosCF III HAP: HP en VIH, cardiopatías



Cualquier HP en CF IV

Hipertensión portopulmonar



respiratorias


fármacos o tóxicos y cardiopatías congénitas

CF IIHAP: idiopática, familiar, ETCCF IIIHAP: HP en VIHHPTEC no quirúrgica o con HP


Cualquier HP en CF IVHP venooclusiva o hemangiomatosis

capilar pulmonarb

Hipertensión portopulmonar Child A o B

HP desproporcionada (PAPm > 40 mmHg) en fibrosis pulmonar

HP secundaria a cardiopatía izquierda, viabilidad trasplante cardíaco y perioperatorio de cirugía cardíaca

Cualquier HP en CF IHP asociada a cardiopatía izquierdaHP asociada a enfermedades

respiratorias con PAPm < 40 mmHgHipertensión portopulmonar Child C


fármacos o tóxicos

Cualquier HP en CF IHP asociada a cardiopatía izquierdaHP asociada a enfermedades

respiratorias


fármacos o tóxicos

CF IIHAP: idiopática, familiar, ETCCF: IIIHAP: HP en VIHHPTEC no quirúrgica o con HP


Cualquier HP en CF IVHP venooclusiva o hemangiomatosis

capilar pulmonarb

Hipertensión portopulmonarHP desproporcionada (PAPm > 40

mmHg) en fibrosis pulmonar y EPOCHP secundaria a cardiopatía izquierda,

viabilidad trasplante cardíaco y perioperatorio de cirugía cardíaca

Cualquier HP en CF IHP asociada a enfermedades

respiratorias con PAPm < 40 mmHg


2. Pacientes considerados para trasplante pulmonar,como puente o como tratamiento paliativo si no hayninguna opción alternativa.

Las contraindicaciones, por la alta mortalidadasociada, son: situación de muerte inminente, satu-ración arterial inferior al 90% y hemoglobina menorde 12 g/dl.

4.1.4. Trasplante pulmonar y cardiopulmonar.En los pacientes con enfermedad moderada o grave

que no responden al tratamiento médico, el trasplantepuede lograr la normalización de la hemodinámicapulmonar, con mejoría significativa de la clínica, la ca-lidad de vida y la supervivencia. Estos beneficios sehan demostrado en estudios no controlados de seriesde pacientes. La complejidad del tratamiento, el riesgode mortalidad del procedimiento y la limitación de losresultados como consecuencia del rechazo crónico ha-cen que el trasplante se contemple como la última op-ción en el algoritmo terapéutico de la HP.

La elección del tipo de procedimiento (unipulmonar,bipulmonar o cardiopulmonar) depende de la enferme-dad subyacente y de la situación hemodinámica. Elprocedimiento preferido es el trasplante bipulmonar,cuya supervivencia actuarial a los 5 años es del 50%.El trasplante cardiopulmonar está indicado cuando hayafectación cardíaca grave que desaconseja el trasplantepulmonar aislado (tabla 7).

La ventana temporal para la indicación de trasplantees estrecha y difícil de determinar. Se debe remitir alos pacientes para valoración a una unidad de trasplan-te cuando, cumpliendo los criterios generales paraéste10, la enfermedad sea rápidamente progresiva o elperfil de evolución sea desfavorable (tabla 6) y se con-sidere que podrá llegar a plantearse esta opción tera-péutica. En líneas generales, en la HAP esta situaciónse plantea cuando, por la evolución clínica del pacien-te, se requiere la administración de epoprostenol intra-venoso y la respuesta clínica a éste no es favorable; esdecir, si a los 3 meses de su instauración la clase fun-

cional es III-IV y la distancia recorrida en 6 min me-nor de 380 m11. En la enfermedad venooclusiva pul-monar y la hemangiomatosis capilar pulmonar el tras-plante pulmonar representa la primera opciónterapéutica al no disponerse de tratamiento médico deeficacia demostrada.

4.1.5. Situaciones especiales.Hay formas de HAP y circunstancias especiales que re-

quieren un manejo específico y son subsidiarias de reco-mendaciones diferenciadas:

1. Cardiopatías congénitas. De entre las situacionesen que la HP se asocia a las cardiopatías congénitas nosreferiremos exclusivamente al síndrome de Eisenmen-


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TABLA 6. Perfil de riesgo de evolución desfavorable en el tratamiento de la hipertensión pulmonar

Bajo Determinante del riesgo Alto

No Evidencia clínica de insuficiencia Sícardíaca derecha

Estabilidad Progresión Rápida> 500 m Distancia recorrida en la prueba < 350 m

de marcha de 6 minValor normal o cercano a la normalidad Péptidos natriuréticos Valor muy elevado

Disfunción leve de VD Ecocardiograma Derrame pericárdico. Disfunción grave de VD

Disfunción leve de VD Hemodinámica pulmonar PMAD > 12 mmHgIC < 2 l·min–1·m–2

SvO2 < 63%

IC: índice cardíaco; PMAD: presión media de aurícula derecha; SvO2: saturación de oxígeno en sangre venosa mezclada (arteria pulmonar); VD: ventrículo derecho.

TABLA 7. Trasplante pulmonar y cardiopulmonar en la hipertensión pulmonar

IndicacionesEdad < 55-60 añosAusencia de afectación significativa en órganos extratorácicosEn pacientes con tratamiento médico máximo (epoprostenol

intravenoso)Persistencia de clase funcional III-IV Distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6 min

< 380 mEnfermedad rápidamente progresivaÍndice cardíaco < 2 l·min–1·m–2

Presión aurícula derecha > 15 mmHgTrasplante cardiopulmonar si

Disfunción importante del ventrículo izquierdo u otras estructuras cardíacas

Síndrome de Eisenmenger conInsuficiencia cardíaca derecha grave, refractaria al

tratamientoSaturación de oxígeno durante el ejercicio < 60%Defecto cardíaco de corrección compleja

Insuficiencia cardíaca derecha grave (fracción de eyección del ventrículo derecho < 0,20)Insuficiencia tricuspídea grave


ger, que se caracteriza por resistencia vascular pulmo-nar elevada con cortocircuito bidireccional o invertido.Hay guías clínicas acerca de esta entidad que deberánseguirse12. Los pacientes con síndrome de Eisenmengertienen mejor pronóstico vital que los que presentanotras formas de HP, aunque pueden experimentar limi-tación funcional grave de forma prolongada.

El síndrome de Eisenmenger forma parte del grupode cardiopatías congénitas cianóticas y, como tal, sumanejo debe reservarse a facultativos expertos en di-cho campo. Se debe contemplar el tratamiento de lavasculopatía arterial pulmonar y de las complicacionespropias de la cardiopatía subyacente, con los siguien-tes principios generales:

– Anticoagulación: se aconseja en pacientes con arrit-mias auriculares, trombosis de las arterias pulmonares oantecedentes de embolia. Debe ajustarse el INR a la poli-globulia, con un rango que oscile entre 1,5 y 2,5. Se desa-conseja si hay antecedentes de hemoptisis significativa.

– Oxigenoterapia: no se ha descrito que tenga efectobeneficioso.

– Sangrías: sólo están indicadas si el hematocrito esmayor del 65% y hay síntomas de hiperviscosidad, obien antes de la cirugía para la corrección de la coagu-lopatía asociada.

– Los fármacos específicos para el tratamiento de laHP se han utilizado con éxito en pacientes con síndro-me de Eisenmenger. Sin embargo, la experiencia es es-casa y los estudios publicados incluyen a un númeroreducido de pacientes, con tiempos de seguimientocortos. Únicamente se ha realizado un ensayo clínico,con buenos resultados, con bosentán, durante un perío-do de seguimiento breve.

2. Hipertensión portopulmonar. Es la asociación deHP e hipertensión portal, con o sin enfermedad hepáti-ca. Hemodinámicamente se define por una PAPm ma-yor de 25 mmHg, POAP menor de 15 mmHg y resis-tencia vascular pulmonar por encima de 240din·s·cm–5. Los pacientes con hipertensión portopul-monar son los que presentan mayor mortalidad, quepuede deberse tanto a causas hepáticas como ser con-secuencia de la HP.

La presencia de HP condiciona mayor morbimorta-lidad en el trasplante hepático y lo contraindica si laPAPm es mayor de 35 mmHg13. En estos pacientes seretirará el tratamiento bloqueador beta y, si hay varicesesofágicas, se efectuará ligadura con bandas de éstaspara prevenir la hemorragia. No deben administrarseanticoagulantes.

No se han efectuado ensayos clínicos controlados.La única información disponible procede de series conescaso número de pacientes y períodos de seguimientocortos, en las que se han empleado eproprostenol, bo-sentán o sildenafilo. Estos fármacos deben adminis-trarlos personas con experiencia tanto en la HP como

en la hemodinámica hepática, en unidades especializa-das. El bosentán entraña el riesgo añadido de su poten-cial hepatotoxicidad y su empleo quedará restringido apacientes con función hepática aceptable.

4.2. Hipertensión pulmonar con enfermedad cardí-aca izquierda

Es la causa más frecuente de HP, dado que está pre-sente en el 30-40% de los pacientes con cardiopatía iz-quierda. La HP puede ser pasiva —POAP > 16 mmHg,gradiente transpulmonar (PAPm-POAP) < 12 mmHg—o reactiva —POAP > 16 mmHg, gradiente transpulmo-nar > 12 mmHg—. Ésta, a su vez, tiene 2 componen-tes: a) reactivo y reversible con fármacos vasodilatado-res, y b) fijo, fruto de la remodelación vascular.

El tratamiento actual de la HP en las cardiopatías iz-quierdas es el propio de la enfermedad subyacente,dado que no se ha encontrado ningún fármaco especí-fico, seguro y eficaz en el tratamiento crónico de la HPpasiva o reactiva de los pacientes con insuficienciacardíaca. El tratamiento farmacológico de la HP quedarestringido al ámbito perioperatorio, bien en la valora-ción de la reversibilidad de la HP previa a la cirugía oal trasplante cardíacos, o en el manejo de la HP rever-sible en el postoperatorio. Los fármacos utilizadospara este fin son óxido nítrico, sildenafilo, prostanoi-des e inhibidores de la endotelina; de ellos, el óxidonítrico es el más usado en el postoperatorio de la ciru-gía cardíaca.

Se ha evaluado la utilidad de los inhibidores de laendotelina y de epoprostenol como forma de trata-miento crónico en ensayos clínicos controlados conpacientes que presentaban insuficiencia cardíaca, sinque se haya objetivado su eficacia.

4.3. Hipertensión pulmonar asociada a enfermedadrespiratoria o hipoxemia

Es también causa frecuente de HP, aunque la grave-dad suele ser leve-moderada.

– Enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC). El tratamiento actualmente aceptado de laHP en la EPOC es el propio de la enfermedad de basey la oxigenoterapia continua domiciliaria. Se ha identi-ficado a un subgrupo reducido de pacientes que pre-sentan HP grave (PAPm > 40 mmHg), en quienes elvalor de PAPm no guarda relación con la gravedad dela obstrucción al flujo aéreo o la hipoxemia14,15. Es in-cierto que en estos casos la HP sea debida a la propiaEPOC, y se ha planteado que podría constituir un pro-ceso intercurrente. En la EPOC no está indicado el tra-tamiento de la HP con antagonistas del calcio. La in-formación disponible sobre el empleo de fármacosespecíficos es anecdótica. Debe tenerse en cuenta quealgunos de estos fármacos (sildenafilo, prostaciclina)inhiben la vasoconstricción pulmonar hipóxica y pue-den empeorar el intercambio gaseoso en la EPOC.

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– Neumopatías intersticiales. En la mayoría de loscasos la HP también suele ser ligera, excepto cuandoconcurren fibrosis pulmonar e HP asociadas a unaenfermedad del tejido conectivo. La informacióndisponible sobre el empleo de fármacos específicosen la HP asociada a fibrosis pulmonar es escasa ysólo hay series abiertas de pocos pacientes seguidosdurante períodos de tiempo cortos. Actualmente seestán realizando ensayos clínicos controlados en estesentido.

Si el paciente presenta una enfermedad del tejidoconectivo en la que coexistan HP grave y fibrosis pul-monar moderada, se recomienda efectuar el tratamien-to protocolizado de la HAP.

– Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño.Su importancia como causa de HP no está bien esta-blecida. En los pacientes con síndrome de apneas-hi-popneas durante el sueño e HP demostrada, el trata-miento con presión positiva continua de la vía aéreamejora sustancialmente la HP. Si no es así, deberíaconsiderarse que haya HAP concurrente.

4.4. Hipertensión pulmonar debida a enfermedadtromboembólica crónica

La incidencia de la HPTEC tras una tromboemboliapulmonar es del 3,8% a los 2 años. La búsqueda deHPTEC debe realizarse sistemáticamente en todo pa-ciente con HP, tenga o no antecedentes de tromboem-bolia pulmonar. El tratamiento anticoagulante es im-prescindible (INR: 2,5-3,5).

El tratamiento específico de la HPTEC es la trom-boendarterectomía pulmonar, siempre que se cumplanlos siguientes requisitos:

1. Clases funcionales III-IV de la NYHA-OMS.2. Resistencia vascular pulmonar mayor de 300

din·s·cm–5.3. Trombos organizados accesibles quirúrgicamente

(arterias pulmonares principales, lobares o segmentarias).4. Ausencia de enfermedades asociadas graves.

La mortalidad del procedimiento oscila entre el 5 yel 24%, y está íntimamente relacionada con la curvade aprendizaje en la evaluación preoperatoria, la ciru-gía y los cuidados postoperatorios. Los centros conmayor volumen de actividad tienen menor mortalidad.La valoración de la indicación quirúrgica en un pa-ciente con HPTEC debe realizarse en centros subespe-cializados en tromboendarterectomía pulmonar.

Los pacientes con HPTEC no tributarios de trata-miento quirúrgico son candidatos a tratamientos espe-cíficos (prostanoides, bosentán y sildenafilo). Se hanpublicado experiencias favorables con un reducido nú-mero de pacientes y períodos cortos de seguimientocon estos fármacos. Sin embargo, la mejoría hemodiná-mica obtenida ha sido claramente inferior a la conse-

guida con la tromboendarterectomía pulmonar. El trata-miento médico de estos pacientes debe realizarse en lasunidades de referencia en HP.

5. SEGUIMIENTO CLÍNICO

Los pacientes con HP como diagnóstico principal(HAP, HPTEC) deben ser controlados de forma estrechacon los siguientes objetivos: a) valorar la respuesta altratamiento; b) prevenir las complicaciones; c) detectarprecozmente el empeoramiento clínico, y d) modificar lapauta terapéutica de acuerdo con la evolución clínica.

Se ha comprobado que con algunos fármacos la res-puesta a los 3 meses de iniciar el tratamiento es predictivade la evolución a más largo plazo. Por este motivo se re-comienda que a los 3 meses de instaurarlo o modificarlose evalúen la situación clínica del paciente (clase funcio-nal) y la tolerancia al ejercicio (prueba de marcha de 6min). Alcanzar una clase funcional I o II, recorrer más de380 m en la prueba de marcha de 6 min, un consumopico de oxígeno mayor de 10,4 ml/kg/min y una cifra depresión arterial sistólica en el umbral láctico por encimade 120 mmHg en la prueba de esfuerzo cardiopulmonarson indicadores de pronóstico favorable11,16,17. En general,se recomienda mantener al paciente dentro del perfil debajo riesgo de evolución desfavorable (tabla 6) durante elseguimiento. Actualmente no se dispone de informaciónprospectiva que permita delimitar de forma precisa losfactores pronósticos de respuesta al tratamiento.

La periodicidad de las visitas de seguimiento vienedictada por el tipo de HP, la situación clínica del pa-ciente, el régimen terapéutico instaurado y la respuestaa éste. En la tabla 8 se presentan recomendacionesorientativas al respecto.

La ETT proporciona información sobre la morfolo-gía y función del ventrículo derecho que tiene signifi-cación pronóstica y es útil para el seguimiento de lospacientes. El valor de la PSAP guarda poca relacióncon el pronóstico. Se recomienda repetir la ETT cada6-12 meses.

El estudio hemodinámico pulmonar efectuado a los3 meses de instaurar un tratamiento específico tienesignificación pronóstica, especialmente el cambio enel gasto cardíaco. Sin embargo, dada la invasividaddel procedimiento, no se recomienda que se repita di-cho estudio de forma sistemática, sino atendiendo a laevolución clínica del paciente, especialmente si se de-teriora o se considera la posibilidad de modificar lapauta terapéutica.

6. ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL: UNIDADESDE REFERENCIA EN HIPERTENSIÓNPULMONAR

La HP, sobre todo las formas HAP y HPTEC, preci-sa de cuidados de elevado grado de especialización, locual requiere concentrar los casos a tratar en un nú-


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mero reducido de unidades de referencia. La necesi-dad de derivar los casos en que se sospeche HAP oHPTEC a unidades de referencia especializadas enesta enfermedad viene recogida en todas las guías clí-nicas actuales1-3. La pertinencia de crear unidades dereferencia en HP en nuestro país está justificada porlos siguientes motivos:

1. Es una enfermedad poco prevalente. La HAP tie-ne una prevalencia de 15 casos por 1.000.000 de habi-tantes18, con lo que cumple los criterios de enfermedadrara. Se estima que en España pueden presentar HAPentre 600 y 800 personas.

2. La HAP y la HPTEC son procesos graves conmortalidad muy elevada. La supervivencia a los 3 añosde la enfermedad más característica de este grupo, laHAP idiopática, es del 47% sin tratamiento y de cercadel 70% si se trata con fármacos de última generación.

3. La atención adecuada de los pacientes requiere detécnicas y procedimientos diagnósticos y terapéuticoscomplejos, disponibles sólo en centros específicos, queprecisan para su realización de un grado elevado de espe-cialización. Para poseer esta especialización es esencialdisponer de experiencia, que sólo es posible alcanzar ymantener a través de un cierto volumen de actividad.

4. Los fármacos específicos disponibles en la actua-lidad tienen un coste muy elevado, que, en régimen demonoterapia, oscila entre 460 y 23.000 euros mensua-les (tabla IV), y se administran crónicamente. Por ello,

a fin de optimizar la relación coste-eficacia es precisoque la decisión terapéutica esté bien fundamentada yel tratamiento, estrechamente controlado.

5. La concentración de casos en unidades de refe-rencia debe hacer posible que éstas tengan acceso aun número crítico de pacientes que les permita parti-cipar en ensayos clínicos terapéuticos multicéntricos.Con ello, los pacientes pueden tener acceso a fárma-cos más eficaces y/o seguros antes de su comerciali-zación. Asimismo, el sistema sanitario dispone de fi-nanciación externa de tratamientos cuyo coste es muyelevado.

6.1. Requisitos que debe reunir una unidad de referencia

1. Personal:– Mínimo de 2 médicos especialistas (neumólogos o

cardiólogos) con interés en la enfermedad y experien-cia profesional demostrable, que puedan cubrir las ne-cesidades asistenciales de la unidad. Uno de ellos ac-tuará como director o coordinador de la unidad y serásu responsable.

– Mínimo de un diplomado/a en enfermería con es-pecial dedicación a la unidad, que posea experienciaen la enfermedad y los distintos tratamientos emplea-dos.

– Personal de apoyo administrativo para la coordi-nación asistencial de los pacientes.

La atención de los pacientes con HP tiene un marca-do carácter multidisciplinario, por lo que la unidaddebe actuar coordinadamente con los especialistas yunidades del centro que intervienen en los procesosdiagnóstico y terapéutico.

2. Volumen de actividad. Atendiendo a las características de la organización

sanitaria en España, el volumen de actividad mínimoexigible a una unidad de referencia en HP es de 5 ca-sos nuevos de HAP al año, mantenido durante un mí-nimo de 3 años consecutivos, y al menos 30 pacientesen seguimiento clínico activo.

3. Experiencia y calidad asistencial. Las unidades de referencia deben acreditar experien-

cia asistencial en los tipos más significativos de HP —HAP idiopática, HAP asociada a enfermedades deltejido conectivo, HAP asociada a infección por el VIHe HPTEC—, así como en las distintas formas de admi-nistración de fármacos, específicamente en la infusióncontinua por vía intravenosa. El personal de la unidaddebe realizar sesiones clínicas regulares en las que seanalice la evolución de los pacientes. Las unidades de-ben acreditar unos indicadores de resultados, específi-camente de supervivencia, adecuados a los estándaresactuales.

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TABLA 8. Seguimiento clínico

Exploración Periodicidad

Síntomas (clase funcional)Examen físico

Prueba de marcha de 6 min

Radiografía de tórax, electrocardiograma

Analítica sanguínea

Ecocardiograma transtorácico

Estudio hemodinámico pulmonar

Prueba de esfuerzo cardiopulmonar

Marcadores biológicos (péptido natriurético cerebral)

Primera a los 3 meses; posteriormente, 3-6 meses

Primera a los 3 meses; posteriormente, 6 meses

6 meses

6 meses (en pacientes tratados con antagonistas de los receptores de la endotelina, control mensual de enzimas hepáticas)

6-12 meses

Según evolución: repetir si deterioro o cambio terapéutico

6-12 meses (en pacientes en clases funcionales I-II o con distancia recorrida en 6 min > 450 m o 80% del valor de referencia)

No está establecida, aunque se recomienda su evaluación periódica cada 6 meses


4. Equipamiento y recursos disponibles. Las unidades de referencia en HP pertenecerán a cen-

tros terciaros que cuenten con el equipamiento y los re-cursos adecuados para atender a los pacientes. Al menosdeben disponer de las siguientes unidades especializa-das: ecocardiografía, hemodinámica cardíaca, laborato-rio de función pulmonar, prueba de esfuerzo cardiopul-monar, unidad del sueño, servicio de radiodiagnósticocon capacidad para realizar angiografía por tomografíacomputarizada helicoidal y tomografía computarizadade alta resolución, medicina nuclear, unidad de cuida-dos intensivos y unidades de hospitalización de neumo-logía y cardiología.

Además de las señaladas, también tiene especial in-terés que existan las siguientes unidades o equipos:trasplante pulmonar y/o cardiopulmonar, angiorradio-logía, unidad especializada en enfermedades autoin-munitarias (medicina interna, reumatología), unidadespecializada en el VIH, servicios de cirugía cardíacay de cirugía torácica, equipo quirúrgico experto entromboendarterectomía pulmonar, trasplante hepáticoy/o unidad de hemodinámica hepática.

5. Actuar de acuerdo con procedimientos normaliza-dos de trabajo (PNT).

La unidad debe disponer de PNT convenientementeactualizados de diagnóstico y tratamiento. En concre-to, se requieren los siguientes: estudio hemodinámicoy prueba vasodilatadora, ETT y ecocardiograma trans-esofágico, prueba de la marcha de 6 min, prueba deesfuerzo incremental, estudio radiológico de los pa-cientes con HPTEC, implantación de catéter intrave-noso permanente, administración de fármacos por víaintravenosa, subcutánea e inhalada, manejo de la insu-ficiencia cardíaca derecha, admisión en unidades decuidados intensivos, indicación de trasplante, actua-ción en estadio terminal.

Los PNT deben revisarse anualmente y analizar lavalidez diagnóstica de las pruebas realizadas, el gradode adecuación a las indicaciones previamente estable-cidas y la tasa de complicaciones en los procedimien-tos. Debería establecerse un calendario de auditoríaexterna de su cumplimento.

6. Disponer de un sistema de información. Dicho sistema, preferentemente informatizado, debe

permitir el conocimiento de la actividad y la evalua-ción de los resultados. Los pacientes deberían recoger-se en una base de datos en la que consten los datosfundamentales de su diagnóstico y seguimiento tera-péutico.

7. Actividad investigadora. La unidad debe desarrollar actividad investigadora

que permita profundizar en el conocimiento de la HP.Dicha actividad se concreta en el diseño y realizaciónde proyectos de investigación propios, la participación

en estudios clínicos nacionales e internacionales, la par-ticipación en registros y las publicaciones científicas.

6.2. Prestaciones que debe ofrecer la unidadde referencia

1. Consulta monográfica. Concebida para el estudio inicial del paciente y el

seguimiento evolutivo tras iniciar tratamiento. Para elcorrecto funcionamiento de la consulta se requiere: a)enfermería especializada en la enfermedad y entrenadaen el funcionamiento de los dispositivos utilizadospara la administración de fármacos (bombas de infu-sión, sistemas de inhalación, cuidados de la vía centralpermanente); b) red informática con acceso a la histo-ria clínica, datos de laboratorio y exámenes realizados,y c) instrumental apropiado (negatoscopio, esfigmo-manómetro, electrocardiógrafo, pulsioxímetro).

2. Procedimientos diagnósticos. La unidad debe tener a su alcance los recursos nece-

sarios para establecer un diagnóstico específico de laclase y tipo de HP, de la situación hemodinámica, de larespuesta vasodilatadora y de la tolerancia al esfuerzo.Las unidades subespecializadas en HPTEC-tromboen-darterectomía pulmonar deben disponer de mediospara la localización de las lesiones trombóticas (angio-grafía pulmonar y angiografía por tomografía compu-tarizada helicoidal).

3. Procedimientos terapéuticos. La unidad debe contar con los recursos adecuados

para proporcionar los distintos tratamientos farmacoló-gicos disponibles, en sus diferentes modalidades de ad-ministración. En concreto, debe disponer de mediospara la implantación de acceso venoso central perma-nente para la administración de epoprostenol intraveno-so, en caso de ser necesario, y de la organización nece-saria para administrar este tratamiento: enfermeríaespecializada, plan de formación del paciente y fami-liares, y plan de actuación ante complicaciones o efec-tos adversos.

En cuanto a los tratamientos no farmacológicos (sep-tostomía interauricular, trasplante pulmonar o cardio-pulmonar, tromboendarterectomía pulmonar), es de interés que en el centro haya unidades o equipos espe-cializados en estos procedimientos, coordinados con launidad de HP. En caso de no ser así, la unidad de HPdebe tener protocolizados los criterios de derivación alos centros que cuenten con estas unidades especializa-das y actuar de forma coordinada con ellas.

4. Área de hospitalización. Se requiere un área específica para el ingreso de los

pacientes que precisen cuidados que no puedan prestar-se de forma ambulatoria (necesidad de cuidados inte-grales, deterioro grave de la situación clínica) o para la


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realización de actuaciones diagnósticas o terapéuticasespecíficas. El ingreso puede sustituirse por una aten-ción en el hospital de día en los pacientes en situaciónclínica estable.

5. Atención permanente. Las unidades de referencia deben tener organizado

un sistema de cobertura de 24 h, que garantice el acce-so de los pacientes al cuidado especializado y que seaparticularmente solvente en los problemas derivadosde la utilización de los distintos dispositivos de admi-nistración de fármacos.

7. VÍA CLÍNICA DEL PACIENTE

Habitualmente el diagnóstico inicial19 de sospechade HP lo establecen médicos especialistas (cardiólo-gos, neumólogos, internistas o reumatólogos) del cen-tro más próximo al paciente. Una vez establecida lasospecha diagnóstica, en determinados casos es preci-so derivar al paciente a una unidad de referencia enHP. Las indicaciones para dicha derivación se especifi-can en la tabla 9.

El control y seguimiento del paciente ya diagnostica-do debe efectuarse de forma coordinada entre la unidadclínica local y la de referencia. En la tabla 10 se resumebrevemente la distribución de funciones entre ambasunidades.

Es preciso que haya una comunicación fluida entrela unidad clínica local y la de referencia. Para ello serequiere:

1. Informe completo de derivación del paciente de launidad clínica local a la unidad de referencia.

2. Informe de la unidad de referencia a la unidad clí-nica local en cada visita del paciente, que recoja el tra-tamiento actual y los problemas especiales que requie-ran una pauta específica de vigilancia.

3. Facilitar a la unidad clínica local vías rápidas decomunicación con el personal de la unidad de referen-cia (teléfono, mensajería electrónica, fax).

4. Garantizar la máxima celeridad en la evaluacióndiagnóstica y la instauración de tratamiento, especial-mente en las situaciones de mayor gravedad.

5. Dar a conocer a la unidad clínica local los proto-colos básicos de diagnóstico y tratamiento de los pa-cientes con HP y acordar conjuntamente la forma ópti-ma de cumplimiento.

7.1. Plazos de las actuaciones

– Dada la gravedad que conlleva el diagnóstico deHP, siempre que se sospeche ésta no debería demorar-se la realización de la ETT, especialmente ante la sos-pecha de HAP o HPTEC, o cuando los síntomas seanacentuados (clases funcionales III o IV). En estas cir-cunstancias la ETT debería considerarse preferente yno posponerse más de 4 semanas.

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TABLA 9. Indicaciones para la derivación a unaunidad de referencia en hipertensión pulmonar (HP)

Una vez excluida la cardiopatía izquierda como causa probable del aumento de la PSAP:1. Evidencia de HP moderada-grave con PSAP > 45 mmHg

en ecocardiograma*Síntomas indicativos de HP (clases funcionales II-IV)Defectos de perfusión (posible HPTEC)PSAP > 55 mmHg si enfermedad respiratoria crónica

(HP desproporcionada)2. Evidencia de disfunción de ventrículo derecho

Signos y síntomas de insuficiencia cardíacaDisfunción y dilatación del ventrículo derecho en el

ecocardiograma

HPTEC: hipertensión pulmonar tromboembólica crónica; PSAP: presión sistó-lica arterial pulmonar. *En ausencia de hipertensión arterial sistémica, obesidad o edad avanzada, enestas circunstancias el valor de la presión sistólica arterial pulmonar para laderivación será de 55 mmHg.

TABLA 10. Distribución de funciones entre la unidadclínica local y la unidad de referencia en hipertensiónpulmonar

Unidad clínica localDiagnóstico de sospecha de hipertensión pulmonarEstudio diagnóstico inicial

Radiografía de tórax, electrocardiograma, pruebas de función respiratoria

Ecocardiograma transtorácicoGammagrafía de ventilación-perfusiónGasometría arterial

Derivar al paciente al centro de referenciaSeguimiento regular del paciente que ha iniciado un

tratamiento específicoControl de la función renal, hepática y equilibrio

hidroelectrolíticoAjuste de la dosificación del tratamiento convencional

(diuréticos, oxígeno, anticoagulación oral)Proveer cuidados de emergencia en el centro más próximo

al pacienteUnidad de referencia en hipertensión pulmonar

Completar el estudio diagnósticoEstudio hemodinámico pulmonar y prueba vasodilatadora

agudaArteriografía pulmonar cuando esté indicadaValoración tolerancia al esfuerzo

Seleccionar e iniciar tratamiento específicoSeguimiento de la evolución del paciente

Visitas periódicas cada 3-6 meses según situación clínicaModificación del plan terapéutico según evoluciónAsistencia directa al paciente o de apoyo a la unidad clínica

local en caso de empeoramiento clínico, complicacionesderivadas del tratamiento o procesos intercurrentes graves

Indicación de procedimientos especiales (trasplante, tromboendarterectomía, septostomía interauricular)

Realización de cirugía mayor, seguimiento del embarazo y parto


– Cuando se solicite la derivación de un paciente auna unidad de referencia en HP, no deberían transcu-rrir más de 3-4 semanas hasta la primera visita en di-cha unidad, y otras 3-4 semanas hasta la realizacióndel estudio hemodinámico diagnóstico.

– Una vez diagnosticado el tipo de HP y efectuadala evaluación hemodinámica, el tratamiento deberíainstaurarse en menos de 15 días.

– En pacientes estables y con buena evolución (cla-ses funcionales I-II) las visitas clínicas de seguimientopueden espaciarse a cada 3 meses en la unidad clínicalocal y cada 6 meses en la de referencia.

– En caso de deterioro clínico significativo o com-plicaciones graves del tratamiento, el paciente debe seratendido en el centro de referencia en menos de 24 h.

En general, el paciente requiere seguimiento en unaunidad de referencia hasta que se produce el fallecimien-to o se realiza el trasplante. Los cuidados paliativos de lospacientes con HP en fases avanzadas e irreversibles de laenfermedad deben acordarse y realizarse de forma coor-dinada entre la unidad de referencia y la unidad clínicalocal.

7.2. Situaciones especiales

En determinadas situaciones algunos pacientes conHP pueden requerir procedimientos para los que espreciso un alto grado de especialización. Dadas la par-ticularidad de estas situaciones y la alta especializa-ción requerida, no es necesario que estos procedimien-tos formen parte de las atribuciones propias de lasunidades de referencia. Por este motivo, dichas unida-des deben actuar de forma coordinada y tener protoco-los de derivación preestablecidos con las unidades subespecializadas. Estas situaciones se plantean espe-cíficamente en las cardiopatías congénitas, el trasplan-te pulmonar o cardiopulmonar y la tromboendarterec-tomía pulmonar.

AGRADECIMIENTOS

Los miembros del grupo de trabajo agradecen la revisióndel manuscrito y los comentarios efectuados por N. Galiè yD. Jiménez.

CONFLICTOS DE INTERESES

A continuación se dan a conocer las relaciones decarácter financiero que los miembros del grupo de tra-bajo han mantenido durante los últimos 3 años conempresas farmacéuticas cuyos productos guardan rela-ción directa o indirecta con el presente documento.

J.A. Barberà. Consultoría: Actelion, Encysive, Pfi-zer, Praxis. Conferencias y seminarios: Actelion, Fe-rrer, GSK, Pfizer, Schering. Ayudas a la investigación:Actelion, Schering. Ensayos clínicos: Actelion, Ency-sive, Lilly Icos, Lung RX, Myogen, Pfizer.

P. Escribano. Consultoría: GSK, Pfizer, Praxis.Conferencias y seminarios: Actelion, Ferrer, GSK, Pfi-zer, Schering. Ayudas a la investigación: Actelion,GSK. Ensayos clínicos: Actelion, Ferrer, Myogen, Pfi-zer.

P. Morales. Conferencias y seminarios: Pfizer, Sche-ring.

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