ESTADO CONFUSIONAL ESTADO CONFUSIONAL AGUDOAGUDO

FLAVIO FIORANTEFLAVIO FIORANTEFRANCELE FALEIROS PIMENTAFRANCELE FALEIROS PIMENTA

FRANCIS MORENOFRANCIS MORENO

• Estado confusional agudo=Delirium.Estado confusional agudo=Delirium.• É um termo usado para designar uma É um termo usado para designar uma

síndrome em que há perda cognitiva e síndrome em que há perda cognitiva e sensória de pacientes(principalmente sensória de pacientes(principalmente acima de 65 anos) que ocorre decorrente acima de 65 anos) que ocorre decorrente ou em vigência de uma condição médica.ou em vigência de uma condição médica.

• Normalmente é transitório, porém pode Normalmente é transitório, porém pode se trazer seqüelas ou mesmo tornar-se se trazer seqüelas ou mesmo tornar-se crônico.crônico.

Estado confusional agudo Estado confusional agudo (ECA)(ECA)

• Delirium é uma causa e conseqüência Delirium é uma causa e conseqüência freqüente e séria complicação da freqüente e séria complicação da hospitalização e possui uma grande implicação hospitalização e possui uma grande implicação em termos funcionais e financeiros. em termos funcionais e financeiros.

• Ele é potencialmente prevenido e tratável, Ele é potencialmente prevenido e tratável, porém, ainda há dificuldades em se porém, ainda há dificuldades em se reconhecer e diagnosticar e, ainda, dificuldade reconhecer e diagnosticar e, ainda, dificuldade no entendimento da fisiopatologia, assim, o no entendimento da fisiopatologia, assim, o desenvolvimento de terapias para essa desenvolvimento de terapias para essa condição ainda é mais empírico do que condição ainda é mais empírico do que especifico. especifico.

Epidemiologia Epidemiologia • Na comunidade há probabilidade de 1-2% Na comunidade há probabilidade de 1-2%

de ocorrer o delirium.de ocorrer o delirium.• Já em condições hospitalares essa Já em condições hospitalares essa

condição aumenta para cerca de 14 a condição aumenta para cerca de 14 a 24%, e aumenta conforme o período de 24%, e aumenta conforme o período de internação e a complexidade da patologia internação e a complexidade da patologia de base.de base.

• Pacientes internados UTI há 70 a 87% de Pacientes internados UTI há 70 a 87% de incidência de ECA.incidência de ECA.

• O desenvolvimento do delirium depende de uma combinação de predisposição O desenvolvimento do delirium depende de uma combinação de predisposição e de multiplos fatores de risco modificaveis e não modificaveis.e de multiplos fatores de risco modificaveis e não modificaveis.

– Potentially modifiable risk factorsPotentially modifiable risk factors– Sensory impairment (hearing or vision) Sensory impairment (hearing or vision) – Immobilization (catheters or restraints) Immobilization (catheters or restraints) – Medications (for example, sedative hypnotics, narcotics, anticholinergic Medications (for example, sedative hypnotics, narcotics, anticholinergic

drugs, corticosteroids, polypharmacy, withdrawal of alcohol or other drugs) drugs, corticosteroids, polypharmacy, withdrawal of alcohol or other drugs) – Acute neurological diseases (for example, acute stroke [usually right Acute neurological diseases (for example, acute stroke [usually right

parietal], intracranial hemorrhage, meningitis, enkephalitis) parietal], intracranial hemorrhage, meningitis, enkephalitis) – Intercurrent illness (for example, infections, iatrogenic complications, Intercurrent illness (for example, infections, iatrogenic complications,

severe acute illness, anemia, dehydration, poor nutritional status, fracture severe acute illness, anemia, dehydration, poor nutritional status, fracture or trauma, HIV infection) or trauma, HIV infection)

– Metabolic derangement Metabolic derangement – Surgery Surgery – Environment (for example, admission to an intensive care unit) Environment (for example, admission to an intensive care unit) – Pain Pain – Emotional distress Emotional distress – Sustained sleep deprivationSustained sleep deprivation–   – Nonmodifiable risk factorsNonmodifiable risk factors– Dementia or cognitive impairment Dementia or cognitive impairment – Advancing age (>65 years) Advancing age (>65 years) – History of delirium, stroke, neurological disease, falls or gait disorder History of delirium, stroke, neurological disease, falls or gait disorder – Multiple comorbidities Multiple comorbidities – Male sex Male sex – Chronic renal or hepatic diseaseChronic renal or hepatic disease

http://www.nature.com/nrneurol/journal/v5/n4/box/nrneurol.2009.24_BX1.html

Fisiopatologia Fisiopatologia

• Ainda se tem pouco entendimento sobre as Ainda se tem pouco entendimento sobre as modificações fisiológicas que seriam as causas do modificações fisiológicas que seriam as causas do delirium. Assim, há várias hipóteses em estudo.delirium. Assim, há várias hipóteses em estudo.

• No EEG mostra uma diminuição difusa da atividade No EEG mostra uma diminuição difusa da atividade cortical, porém não é correlacionada com causas cortical, porém não é correlacionada com causas subjacentes.subjacentes.

• Estudos de neuroimagem e neurofisiológicos Estudos de neuroimagem e neurofisiológicos mostram revelam uma disfunção no córtex pré-mostram revelam uma disfunção no córtex pré-frontal, frontal, temporoparietal, estruturas frontal, frontal, temporoparietal, estruturas subcorticais, tálamo e gânglios da base, subcorticais, tálamo e gânglios da base, principalmente do lado não dominante.principalmente do lado não dominante.

• No entanto, os principais estudos estão focados na No entanto, os principais estudos estão focados na relação das possíveis causas que envolvem relação das possíveis causas que envolvem neurotransmissores, inflamação, estresse e lesão neurotransmissores, inflamação, estresse e lesão neuronal direta. neuronal direta.

• Alterações no sistema colinérgico. Alterações no sistema colinérgico. Baseado pelo fato de drogas anti-Baseado pelo fato de drogas anti-colinérgicas poderem induzir colinérgicas poderem induzir delirium.delirium.

• Aumento da função dopaminérgica Aumento da função dopaminérgica no cérebro. Drogas antagonistas da no cérebro. Drogas antagonistas da dopamina(Haloperidol) são efetivas dopamina(Haloperidol) são efetivas para controle dos sintomas.para controle dos sintomas.

NeurotransmissoresNeurotransmissores

Inflamação Inflamação • O aumento de citocinas pró-O aumento de citocinas pró-

inflamatórias decorrente pós cirúrgicos, inflamatórias decorrente pós cirúrgicos, infecções e traumas em paciente infecções e traumas em paciente susceptíveis pode induzir ao delirium.susceptíveis pode induzir ao delirium.

• Este fato é explicado pelo aumento da Este fato é explicado pelo aumento da permeabilidade hemato-encefálica e permeabilidade hemato-encefálica e alteração nos neurotransmissores.alteração nos neurotransmissores.

Resposta aguda ao estresseResposta aguda ao estresse• Aumento dos niveis de cortisol Aumento dos niveis de cortisol

hipoteticamente podem precipitar e/ou hipoteticamente podem precipitar e/ou manter o delirium.manter o delirium.

• Nos pacientes idosos há uma regulação Nos pacientes idosos há uma regulação deficitária da regulação do cortisol basal, deficitária da regulação do cortisol basal, com isso há um aumento da concentração com isso há um aumento da concentração basal do cortisol, tornando a população basal do cortisol, tornando a população idosa mais susceptivel ao deliriumidosa mais susceptivel ao delirium

Lesão neuronal diretaLesão neuronal direta• O ECA relacionado a lesão direta pode ser O ECA relacionado a lesão direta pode ser

causada pela variação metabólica ou insultos causada pela variação metabólica ou insultos isquêmicos.isquêmicos.

• Distúrbios metabólicos, como acidose, Distúrbios metabólicos, como acidose, alcalose, hipoxemia, hipoglicemia, podem alcalose, hipoxemia, hipoglicemia, podem causar privação de energia no cérebro e causar privação de energia no cérebro e assim, alterar a sintese e a propagação dos assim, alterar a sintese e a propagação dos neurotransmissores responsáveis pela neurotransmissores responsáveis pela transmissão de impulsos em regiões que transmissão de impulsos em regiões que envolvem a cognição e a atençãoenvolvem a cognição e a atenção

Fong TG et al. (2009) Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatmentNat Rev Neurol doi:10.1038/nrneurol.2009.24

Resumindo:Resumindo:

Clínica e diagnósticoClínica e diagnóstico

• A apresentação clinica é variada, porém pode-se A apresentação clinica é variada, porém pode-se dividir em 3 subtipos: hipoativo, hiperativo e mistodividir em 3 subtipos: hipoativo, hiperativo e misto

• Em geral apresenta-se como uma síndrome que Em geral apresenta-se como uma síndrome que envolve os seguintes sinais e sintomas:envolve os seguintes sinais e sintomas:

1.1.Distúrbio da consciência com diminuição na Distúrbio da consciência com diminuição na capacidade para focalizar, manter ou mudar a capacidade para focalizar, manter ou mudar a atenção.atenção.

2.2.Alteração na cognição (déficit de memória, Alteração na cognição (déficit de memória, desorientação, ou distúrbio de linguagem) ou o desorientação, ou distúrbio de linguagem) ou o desenvolvimento de um distúrbio da percepção.desenvolvimento de um distúrbio da percepção.

3.3.Estabelece-se em curto espaço de tempo Estabelece-se em curto espaço de tempo (usualmente horas a dias) e tende a flutuar durante o (usualmente horas a dias) e tende a flutuar durante o curso do dia.curso do dia.

4.4.Há evidência na história, exame físico ou exames Há evidência na história, exame físico ou exames laboratoriais de que o distúrbio seja causado pelas laboratoriais de que o distúrbio seja causado pelas conseqüências fisiológicas diretas de uma condição conseqüências fisiológicas diretas de uma condição clínica geral qualquer.clínica geral qualquer.

• ECA hiperativo: inquietação, agitação, ECA hiperativo: inquietação, agitação, hipervigilância e em alguns casos alucinações.hipervigilância e em alguns casos alucinações.

• ECA hipoativo: letargia, sedação, movimentos ECA hipoativo: letargia, sedação, movimentos lentificados. Nesta situação deve-se ter mais lentificados. Nesta situação deve-se ter mais cuidado pois é mais subdiagnosticado e cuidado pois é mais subdiagnosticado e confundido com depressão.confundido com depressão.

• ECA misto: apresenta característica das duas ECA misto: apresenta característica das duas supracitadas.supracitadas.

DiagnósticoDiagnóstico• O diagnóstico de delirium deve ser baseado O diagnóstico de delirium deve ser baseado

na história clinica, na observação dos na história clinica, na observação dos comportamentos e na cognição.comportamentos e na cognição.

• É importante que se exclua todas as É importante que se exclua todas as condições q possam mimetizar o ECA.condições q possam mimetizar o ECA.

• Para pacientes que estão impossibilitados de Para pacientes que estão impossibilitados de falar(sedados, intubados) há check-lists que falar(sedados, intubados) há check-lists que podem facilitar e diagnosticar o delirium.podem facilitar e diagnosticar o delirium.

• O ECA pode dar sinais focais inespecificos, O ECA pode dar sinais focais inespecificos, mas deve-se excluir outras causas, ex: AVC.mas deve-se excluir outras causas, ex: AVC.

• The following criteria are derived from the The following criteria are derived from the Diagnostic and Statistical Manual of Diagnostic and Statistical Manual of Mental DisordersMental Disorders, 4th edn, text revision (DSM-IV-TR®; American Psychiatric Publishing, , 4th edn, text revision (DSM-IV-TR®; American Psychiatric Publishing, Inc., Arlington, VA). All four criteria (A–D) are required to confirm a diagnosis of delirium.Inc., Arlington, VA). All four criteria (A–D) are required to confirm a diagnosis of delirium.

  • General diagnostic criteriaGeneral diagnostic criteria• (A) Disturbance of consciousness (that is, reduced clarity of awareness of the (A) Disturbance of consciousness (that is, reduced clarity of awareness of the

environment) with reduced ability to focus, sustain, or shift attention environment) with reduced ability to focus, sustain, or shift attention • (B) A change in cognition (such as memory deficit, disorientation, language disturbance) (B) A change in cognition (such as memory deficit, disorientation, language disturbance)

or the development of a perceptual disturbance that is not better accounted for by a pre-or the development of a perceptual disturbance that is not better accounted for by a pre-existing, established, or evolving dementia existing, established, or evolving dementia

• (C) The disturbance develops over a short period of time (usually hours to days) and tends (C) The disturbance develops over a short period of time (usually hours to days) and tends to fluctuate during the course of the dayto fluctuate during the course of the day

• For delirium due to a general medical conditionFor delirium due to a general medical condition• (D) Evidence from the history, physical examination, or laboratory findings indicates that (D) Evidence from the history, physical examination, or laboratory findings indicates that

the disturbance is caused by the direct physiological consequences of a general medical the disturbance is caused by the direct physiological consequences of a general medical conditioncondition

• For substance intoxication deliriumFor substance intoxication delirium• (D) Evidence from the history, physical examination, or laboratory findings indicates that (D) Evidence from the history, physical examination, or laboratory findings indicates that

of either (1) the symptoms in Criteria A and B developed during substance intoxication, or of either (1) the symptoms in Criteria A and B developed during substance intoxication, or (2) medication use is etiologically related to the disturbance(2) medication use is etiologically related to the disturbance

• For substance withdrawal deliriumFor substance withdrawal delirium• (D) History, physical examination, or laboratory findings indicate that the symptoms in (D) History, physical examination, or laboratory findings indicate that the symptoms in

Criteria A and B developed during, or shortly after, a withdrawal syndromeCriteria A and B developed during, or shortly after, a withdrawal syndrome•   • For delirium due to multiple etiologiesFor delirium due to multiple etiologies• (D) History, physical examination, or laboratory findings indicate that the delirium has (D) History, physical examination, or laboratory findings indicate that the delirium has

more than one etiology (for example, more than one etiological general medical condition, more than one etiology (for example, more than one etiological general medical condition, a general medical condition plus substance intoxication or medication side effect)a general medical condition plus substance intoxication or medication side effect)

Fong TG et al. (2009) Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatmentNat Rev Neurol doi:10.1038/nrneurol.2009.24

Estratégias PreventivasEstratégias Preventivas• 30 a 40% dos casos são evitáveis30 a 40% dos casos são evitáveis• Evitar precipitantes do deliriumEvitar precipitantes do delirium

– Medicações (benzodiazepínicos e anticolinérgicos)Medicações (benzodiazepínicos e anticolinérgicos)– Consumo alcoólicoConsumo alcoólico

• Protocolo HELP (Hospital Elder Life Program)Protocolo HELP (Hospital Elder Life Program)• FarmacológicasFarmacológicas

– Haloperidol (ainda não incluso na profilaxia de Haloperidol (ainda não incluso na profilaxia de rotina)rotina)

– Inibidores da colinesteraseInibidores da colinesterase– Gabapentin e dexmedetomidineGabapentin e dexmedetomidine

HELP (Hospital Elder Life HELP (Hospital Elder Life Program)Program)• Atuar em 6 fatores de risco do delirium:Atuar em 6 fatores de risco do delirium:

– Orientação e atividades terapêuticas para prejuízo Orientação e atividades terapêuticas para prejuízo cognitivo;cognitivo;

– Medidas para evitar a privação de sono;Medidas para evitar a privação de sono;– Mobilização precoce para evitar imobilidade;Mobilização precoce para evitar imobilidade;– Métodos de comunicação e equipamentos de Métodos de comunicação e equipamentos de

adaptação;adaptação;– Medidas não farmacológicas para evitar o uso de drogas Medidas não farmacológicas para evitar o uso de drogas

psicoativas;psicoativas;– Intervenção precoce na desidratação.Intervenção precoce na desidratação.

• Alterar o modo como a equipe de saúde atuaAlterar o modo como a equipe de saúde atua• Reabilitação no larReabilitação no lar

Estratégias PreventivasEstratégias Preventivas• Um estudo em pacientes com fratura de quadril Um estudo em pacientes com fratura de quadril

foi efetivo com as 10 ações a seguir:foi efetivo com as 10 ações a seguir:– Oferta de oxigênio;Oferta de oxigênio;– Equilíbrio hidro-eletrolítico;Equilíbrio hidro-eletrolítico;– Manejo da dor;Manejo da dor;– Redução no uso de drogas psicoativas;Redução no uso de drogas psicoativas;– Função urinária e intestinal;Função urinária e intestinal;– Nutrição;Nutrição;– Mobilização precoce;Mobilização precoce;– Prevenção de complicações pós-operatórias;Prevenção de complicações pós-operatórias;– Estímulo ambiental apropriado;Estímulo ambiental apropriado;– Tratamento dos sintomas de delirium.Tratamento dos sintomas de delirium.

Emergência MédicaEmergência Médica• Identificar causasIdentificar causas

– Predisposição e fatores precipitantesPredisposição e fatores precipitantes• Providenciar cuidados de suporteProvidenciar cuidados de suporte

– Proteger vias aéreas;Proteger vias aéreas;– Manter hidratação e nutrição;Manter hidratação e nutrição;– Mobilizar e posicionar o paciente de modo que Mobilizar e posicionar o paciente de modo que

previna escaras e TVP;previna escaras e TVP;– E promover os cuidados diários que necessite.E promover os cuidados diários que necessite.

• Prevenir complicaçõesPrevenir complicações• Tratar sintomas comportamentaisTratar sintomas comportamentais

Estratégias de TratamentoEstratégias de TratamentoNão FarmacológicoNão Farmacológico• Comunicação reorientadora regular com equipeComunicação reorientadora regular com equipe• Educação dos cuidadoresEducação dos cuidadores• Óculos e aparelhos auditivosÓculos e aparelhos auditivos• Evitar contenção físicaEvitar contenção física• Evitar mudanças no quarto e na equipeEvitar mudanças no quarto e na equipe• Providenciar um local adequado para tratá-loProvidenciar um local adequado para tratá-lo

– Durante a noite: mínimo de luminosidade e barulhoDurante a noite: mínimo de luminosidade e barulho• Protocolo não-farmacológico para o sono (para Protocolo não-farmacológico para o sono (para

evitar indutores do sono)evitar indutores do sono)• Um copo aquecido de leite ou chá de ervasUm copo aquecido de leite ou chá de ervas• Fitas de relaxamento ou músicas relaxantesFitas de relaxamento ou músicas relaxantes• Massagem nas costasMassagem nas costas

Estratégias de TratamentoEstratégias de TratamentoFarmacológicasFarmacológicas• Pacientes com sintomas que arrisquem a própria Pacientes com sintomas que arrisquem a própria

segurança, a de outros ou que possa resultar na segurança, a de outros ou que possa resultar na interrupção de uma terapia importante interrupção de uma terapia importante (ventilação mecânica, cateter venoso central)(ventilação mecânica, cateter venoso central)

• Pacientes com delirium hipoativo: angústiaPacientes com delirium hipoativo: angústia• Evitar medicações para tratar mudanças Evitar medicações para tratar mudanças

comportamentaiscomportamentais• Iniciar na dose mais baixa pelo menor tempo Iniciar na dose mais baixa pelo menor tempo

possívelpossível

Estratégias de TratamentoEstratégias de TratamentoFarmacológicasFarmacológicas• NeurolépticosNeurolépticos

– Para tratar agitação agudaPara tratar agitação aguda– Haloperidol (V.O. ou I.M.)Haloperidol (V.O. ou I.M.)

•Efeitos adversos: extra-piramidais e distonias agudasEfeitos adversos: extra-piramidais e distonias agudas– Atípicos (V.O.)Atípicos (V.O.)

•RisperidonaRisperidona•QuetiapinaQuetiapina•OlanzapinaOlanzapina

– Ambos: infarto (idosos com demência) e Ambos: infarto (idosos com demência) e aumento do intervalo QTaumento do intervalo QT

Estratégias de TratamentoEstratégias de TratamentoFarmacológicasFarmacológicas

• Inibidores da ColinesteraseInibidores da Colinesterase– donepezildonepezil

• Antagonistas do receptor 5-HTAntagonistas do receptor 5-HT– trazodonetrazodone

• Benzodiazepinicos: não possuem Benzodiazepinicos: não possuem recomendação de 1ª escolha (exacerbam recomendação de 1ª escolha (exacerbam mudanças do estado mental e causam mudanças do estado mental e causam supersedação)supersedação)– LorazepanLorazepan

Table 3 Pharmacological therapy for delirium

Fong TG et al. (2009) Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatmentNat Rev Neurol doi:10.1038/nrneurol.2009.24

Estratégias de TratamentoEstratégias de Tratamento• SeguimentoSeguimento

– Semanas a meses para resolverSemanas a meses para resolver– Prognóstico ruim a longo prazoPrognóstico ruim a longo prazo

OBRIGADA PELA ATENÇÃO