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Zur Verfügung gestellt durch:*
Almirall AG
* Dieses Essential Slide Kit wurde von einem unabhängigen Team von
Neurologen erstellt und dient ausschliesslich Informationszwecken.
Autor: Dr. med. Guido Schwegler, Aarau
Supervision: PD Dr. med. Peter Sandor, Baden
Letzte Aktualisierung: 12. August 2011
ESSENTIAL SLIDE KIT
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE
Vorwort
Liebe Kolleginnen und Kollegen
Insbesondere die „Migränologie“, aber auch die „Kopfschmerzologie“ hat in den letzten anderthalb Jahrzehnten gravierende
Fortschritte im Verständnis der Pathophysiologie und den therapeutischen Möglichkeiten gemacht.
Während man bis vor einigen Jahren in der Beurteilung von Kopfschmerzen vorwiegend phänomenologisch vorging, kann man
mittlerweile evidenzbasiert therapieren – ganz im Sinne des Namens dieser wertvollen Slide Kit Serie.
Diese Fortschritte wurden aufgrund der Ergebnisse moderner bildgebender und elektrophysiologischer Verfahren erreicht, aber
auch durch die Untersuchung einer Vielzahl unterschiedlicher Pharmaka und natürlicher Substanzen aus verschiedenen
Substanzklassen.
So sind heute die therapeutischer Möglichkeiten für die Migräne und andere Kopfschmerzen viel besser als früher. Dies erlaubt
es, den gemeinsamen Weg von Ärztin und Patient mit Zuversicht und gutem Vertrauen auf eine bedeutsame Besserung zu
gehen.
Das vorliegende Slide Kit soll Material für einen Weiterbildungsbeitrag, der auf den neusten Erkenntnissen beruht, zur
Verfügung stellen und insbesondere KollegInnen ansprechen, die ihren Schwerpunkt nicht im Bereich der Kopfschmerzen
haben…und dies strikt im Geiste der gesamten Diaserie, die den Namen evidentia zu Recht trägt, da sie auf wissenschaftlicher
und publizierter Evidenz basiert.
Ich hoffe, dass die Slides rege genutzt werden und sowohl den Referenten als auch den Zuhörern Freude bereiten.
Mit den besten Wünschen für einen grossen Lehr- und Lernerfolg,
PD Dr. med. P. Sandor
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 2
Inhalt
1. Definition Seite 06
2. Epidemiologie 08
3. Klassifikation 10
4. Pathophysiologie 19
5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27
6. Diagnose und Differentialdiagnose 31
7. Therapie 42
8. Prognose 55
9. Ausblick 57
10. Referenzen 60
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 3
Gebrauchshinweise
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 4
Ansichtsoptionen des Slide Kits
Folien
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Inhalt
1. Definition Seite 06
2. Epidemiologie 08
3. Klassifikation 10
4. Pathophysiologie 19
5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27
6. Diagnose und Differentialdiagnose 31
7. Therapie 42
8. Prognose 55
9. Ausblick 57
10. Referenzen 60
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 5
Migränesyndrom
Symptome der Migräne
Kopfschmerzsyndrom, charakterisiert durch:
Attacken: Dauer 4-72 h
Intensität: stark, zunehmend durch körperliche Belastung
Charakter: oft hämmernd/ pulsierend, einseitig in 50-60%
Begleitsymptome
Autonom: Nausea (80%), Emesis (40%)
Sonstige: Photophobie (60%), Phonophobie (50%)
Funktionelle Einschränkung: Inappetenz, Ruhebedürftigkeit
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 6
1. Definition
[http://ihs-classification.org/de]
Inhalt
1. Definition Seite 06
2. Epidemiologie 08
3. Klassifikation 10
4. Pathophysiologie 19
5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27
6. Diagnose und Differentialdiagnose 31
7. Therapie 42
8. Prognose 55
9. Ausblick 57
10. Referenzen 60
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 7
Epidemiologie
Ein-Jahres-Prävalenz 11%
Männer: 6%
Frauen: 15-18%
2. Epidemiologie
[Stovner et al., 2007]
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 8
Inhalt
1. Definition Seite 06
2. Epidemiologie 08
3. Klassifikation 10
4. Pathophysiologie 19
5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27
6. Diagnose und Differentialdiagnose 31
7. Therapie 42
8. Prognose 55
9. Ausblick 57
10. Referenzen 60
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 9
Primäre Kopfschmerzen
3. Klassifikation
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 10
Definition: Kopfschmerzsyndrome, die zwar eine organische Ursache haben, bei
denen sich aber in aller Regel keine strukturelle Läsion nachweisen lässt.
Häufigkeit:
Spannungstypkopfschmerzen > Migräne >>> andere primäre Kopfschmerzsyndrome
Globale Häufigkeit von Kopfweh in der erwachsenen Bevölkerung: 46-72%
[Stovner, 2007; Die Kopfschmerzen, 2. Auflage 2003]
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 10
Migräne
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 11
3. Klassifikation
Migräne mit
Aura
Periodische
Syndrome in der
Kindheit
Retinale Migräne
• Typische Aura mit Migränekopfschmerz
• Typische Aura mit Kopfschmerzen, die
nicht einer Migräne entsprechen
• Typische Aura ohne Kopfschmerz
• Familiäre hemiplegische Migräne
• Sporadische hemiplegische Migräne
• Migräne vom Basilaristyp
• Chronische Migräne
• Status migrainosus
Migräne
ohne Aura
Migräne-
Komplikationen
[http://ihs-classification.org/de]
Migräne ohne Aura
5 Attacken, Dauer 4 – 72 Stunden
2 folgender Merkmale:
3. Klassifikation
Einseitig
Pulsierend
mittelmässige/ starke
Intensität
Verstärkung bei
körperlicher Aktivität
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 12
[http://ihs-classification.org/de]
Migräne ohne Aura
1 folgender Begleitsymptome:
3. Klassifikation
Übelkeit / Erbrechen
Photo-/Phono-/Osmophobie
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 13
[http://ihs-classification.org/de]
Migräne mit Aura
≥ 2 Attacken, die folgende Kriterien erfüllen
Die Aura besteht aus mindestens 1 der folgenden Symptome, nicht aber aus einer motorischen
Schwäche:
Vollständig reversible
• visuelle Symptome mit positiven und/oder negativen Merkmalen (d.h. Sehverlust)
• sensible Symptome mit positiven (z.B. Kribbelparästhesien) und oder negativen Merkmalen
(“Taubheit“)
• dysphasische Sprachstörung
3. Klassifikation
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 14
[ICHD-II classification, 2. Auflage, Cephalalgia 2004]
Migräne mit Aura
≥ 2 Attacken, die folgende Kriterien erfüllen:
• Mindestens 2 der folgenden Punkte sind erfüllt:
1. homonyme visuelle Symptome und/oder einseitige sensible Symptome
2. wenigstens 1 Aurasymptom entwickelt sich allmählich ≥ 5 Min. hinweg und/oder verschiedene
Aurasymptome treten nacheinander in Abständen von ≥ 5 Min. auf
3. Jedes Symptom hält ≥ 5 Min. und ≤ 60 Min. an
• Migränetypische Kopfschmerzen beginnen noch während der Aura oder folgen der Aura innerhalb
von 60 Minuten
• Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen
3. Klassifikation
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 15
[IHS classification, 2. Auflage, Cephalalgia 2004 ]
• Attacken kürzer (<4h)
• Migräneschmerz weniger typisch
meist bilateral, nicht pulsierend
• Photo- und Phonophobie seltener
• Vegetative Symptome manchmal im Vordergrund
Sonderformen
• zyklisches Erbrechen
• periodischer Schwindel
Migräne bei Kindern
3. Klassifikation
ohne
Kopfweh
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 16
[Lipton et al., 2004; Kopf- und Gesichtsschmerzen, 2. Auflage 2002]
Menstruelle Migräne
• 7–10 % der Frauen haben Migräne nur perimenstruell
• 50% der Frauen haben gehäuft Migräneattacken perimenstruell
• Genauer Zusammenhang mit den Hormonspiegel unklar:
Korrelation mit fallendem Östrogenspiegel (nicht Progesteron)
• Östrogenhaltige Antibabypille meist ohne Effekt auf Migränehäufigkeit
bei einigen Frauen jedoch Verschlechterung der Migräne
3. Klassifikation
Während der reproduktiven Jahre ist die Migräne bei
Frauen 3 mal häufiger als bei Männern.
Weibliche Hormone sind Triggerfaktoren für Migräne.
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 17
[The headaches, 3rd edition 2006]
Inhalt
1. Definition Seite 06
2. Epidemiologie 08
3. Klassifikation 10
4. Pathophysiologie 19
5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27
6. Diagnose und Differentialdiagnose 31
7. Therapie 42
8. Prognose 55
9. Ausblick 57
10. Referenzen 60
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 18
Migräneaura
Cortical spreading depression [Leao, 1944]
• Initial Depolaristion, dann Hyperpolarisation
gefolgt von neuronaler Stille.
• Sekundäre Veränderung des Blutflusses als
Folge der wechselnden neuronalen Aktivität
• Temporale und spatiale Ausbreitung der
spreading Depression mit 3-5 mm/min.
• Typischer Start vom Occipitallappen aus
gegen rostral.
4. Pathophysiologie
Flimmerskotome von Dr. Lashley
[Lashley, 1941]
Das Kreuz markiert den Fixationspunkt,
die Zahlen entsprechen Minuten.
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 19
[Die Kopfschmerzen, 2. Auflage 2003]
[In Anlehnung an
Goadsby et al., 2002]
Migräneschmerz
4. Pathophysiologie
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 20
Migräneschmerz
CGRP (Calcitonin gene related
peptide):
• Schlüsselfunktion in der
Entstehung von
Migräneschmerz
• Blockade der CGRP-
Rezeptoren ist hochwirksam
beim Migräneschmerz
4. Pathophysiologie
[In Anlehnung an Durham, 2004]
[Olesen et al., 2004; Ho et al., 2008]
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 21
Migräneschmerz
Triptane
• Serotonin 5-HT1B/1D-
Rezeptor
Agonisten
• Verschiedene
Mechanismen der
Migräneschmerz-
hemmung
4. Pathophysiologie
[In Anlehnung an Goadsby et al., 2002]
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 22
Pathophysiologie
• Die Migräne kann als episodische Dysfunktion der sensiblen Signalverarbeitung angesehen
werden.
• Eine Dysfunktion von Strukturen im Hirnstamm hat sich in verschiedenen Arbeiten in der Migräne-
Attacke gezeigt. Deren genaue Rolle im Anfallsverlauf ist noch unklar.
4. Pathophysiologie
[Goadsby, 2006]
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 23
PET Untersuchungen bei
verschiedenen Kopfwehattacken:
a) Migräneattacke
b) Cluster headache
c) Experimentell induzierter
Kopfschmerz
Typisches Aktivierungspattern
bei Migräne und Cluster. a) b) c)
Genetik
Familiäre hemiplegische Migräne
Bislang 3 bekannte Genloci
• FHM 1: Missense Mutation in einem
spannungsabhängigen Ca-Kanal (19p13) [Ophoff et al., 1996]
• FHM 2: Mutation im ATP1A2Gen auf
Chromosom 1q23 [De Fusco et al., 2003]
• Mutation im SCN1A Gen (spannungsabhängiger
Na-Kanal) auf Chromosom 2q24 [Dichgans et al., 2005]
Suszeptilitätsgene für Migräne ohne Aura sowie
Migräne mit Aura werden vermutet.
4. Pathophysiologie
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 24
P/Q Typ Calcium Kanal:
Mehrere Mutationen in der α1
subunit verursachen die familiäre
hemiplegische Migräne Typ 1.
Pathophysiologie
Offenes Foramen ovale
• Offenes F. ovale ist häufig: 25%
• Migräne ist häufig:1-Jahres-Prävalenz
11%
• Hypothese: Mikroemboli (Re-Li-Shunt)
können eine Migräne auslösen, z.B.
durch Induktion einer CSD (cortical
spreading depression).
• Bisher eine kontrollierte Studie, die
negativ war [MIST Study: Dowsen, 2008]
4. Pathophysiologie
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 25
Inhalt
1. Definition Seite 06
2. Epidemiologie 08
3. Klassifikation 10
4. Pathophysiologie 19
5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27
6. Diagnose und Differentialdiagnose 31
7. Therapie 42
8. Prognose 55
9. Ausblick 57
10. Referenzen 60
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 26
Anamnese
5. Klinik
Befunde und Zusatzuntersuchungen
Der Migränekopfschmerz ist das Kardinalsymptom Zusatzsymptome
Kopfwehcharakter Vorbotensymptome:
Appetit? Stimmung? Gähnen?
Dauer Aura
Lokalisation Nausea, Emesis
Verschlechterung durch Licht, Lärm, körperliche
Betätigung Photo-, Phonophobie
Ansprechen auf Medikamente:
Menge Analgetika pro Monat Allodynie
Müdigkeit
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 27
[Die Kopfschmerzen, 2. Auflage 2003]
Anamnese
5. Klinik
Befunde und Zusatzuntersuchungen
Hinweise für sekundäre Kopfschmerzen Soziale und berufliche Auswirkungen
Persönliche Anamnese Wie viele Migränetage pro Monat?
Systemische Anamnese Wie viele heftige Attacken?
Medikamente Arbeitsausfälle
Noxen Störung des Soziallebens sowie der Partnerschaft
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 28
Triggerfaktoren?
Stress, Änderung des Lebensrhythmus, Bezug zur
Periode, Essgewohnheiten
[Kopf- und Gesichtsschmerzen, 2. Auflage 2002]
Anamnese
Befunde und Zusatzuntersuchungen
• Neurologischer Status
inkl. Fundoskopie zum Auschluss einer intrakraniellen Hypertension (Stichwort: Stauungspapille)
• Blutdruck
• Schädel-MRI?
insbesondere bei erstmaliger Migräne mit Aura zum Ausschluss anderer Ursachen
• EEG?
Diagnostisch wenig hilfreich
5. Klinik
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 29
Inhalt
1. Definition Seite 06
2. Epidemiologie 08
3. Klassifikation 10
4. Pathophysiologie 19
5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27
6. Diagnose und Differentialdiagnose 31
7. Therapie 42
8. Prognose 55
9. Ausblick 57
10. Referenzen 60
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 30
Migräne Spannungs-
kopfweh
• Attackencharakter
• Vegetative
Begleitsymptome
• AZ-Reduktion
• Weniger/keine Attacken
• Ohne typische
Begleitsymptome
• Besserung durch
Bewegung an frischer
Luft
• Fast täglich Kopfweh
Abgrenzung von primären Kopfwehformen
6. Diagnose und Differentialdiagnose
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 31
Abgrenzung von Trigemino-autonomen Kopfschmerzen
Unilaterale
Kopfschmerzen Migräne Cluster headache
Paroxysmale
Hemikranie SUNCT
Attackendauer 4-24 h 15-180 Min 2-30 Min 5-240 Sekunden
Attackenzahl/d 0-1 1-5 >5 3-200
Seitenwechsel Ja Nein Nein Nein
Autonome
Begleitreaktion Nein Ja Ja Ja
Indomethacid-
sensibel (+) - +++ -
6. Diagnose und Differentialdiagnose
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 32
http://ihs-classification.org/de/
Abgrenzung von episodischem Cluster headache
Merkmal Ausprägung
Schmerzintensität Stark bis unerträglich (VAS10)
Schmerzlokalisation Retroorbital-temporal einseitig
Seitenwechsel Nie!
Attackendauer 15-180 Minuten
Attackenbeginn Häufig gleiche Uhrzeit, meist nachts
Vegetative Symptome Rhinorrhoe, Ptose, Miosis, Lacrimation, Gesichtsrötung
Bewegung Vermindert den Schmerz
Periodik 1-3 Episoden pro Jahr, über 2 – 8 Wochen, tägliche
einseitige Schmerzen
6. Diagnose und Differentialdiagnose
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 33
http://ihs-classification.org/de/
Wichtige bedrohliche Krankheitsbilder mit Kopfweh als Leitsymptom
• Meningitis
• Encephalitis
• Vaskulitiden
• Subarachnoidalblutung
• Dissektionen hirnversorgender Arterien
• Sinusvenenthrombose
• Pseudotumor cerebri
Abgrenzung von sekundären Kopfwehformen
6. Diagnose und Differentialdiagnose
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE
Venöse und
arterielle Ursachen
34
Abgrenzung von sekundären Kopfwehformen
6. Diagnose und Differentialdiagnose
red flags
Befunde:
Papillenödem
Hornersyndrom
Meningismus
Bewusstseinalteration
Paresen
Anamnese:
epileptische Anfälle
Wechsel der
Kopfwehcharakteristik
atypische Aura (zu lange Dauer,
schlagartiger Beginn)
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 35
Aura, fokal-sensibler epileptischer Anfall oder Schlaganfall?
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 36
6. Diagnose und Differentialdiagnose
Migräne kann auf andere krankhafte Zustände aufgepfropft sein.
Erstmalige Aura
Atypische Aura
Migräneaura – Schlaganfall
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 37
6. Diagnose und Differentialdiagnose
Akuter capsulärer Infarkt (DWI)
Quelle: KSA Neuroradiologie
PD L. Remonda
Patientin mit mehrmaligen
migränetypischen
Kopfschmerzepisoden und
atypischer Aura.
Im MRI Nachweis multipler
kleiner embolischer Infarkte,
u.a. im crus anterius der
Capsula interna (s. Pfeil)
Sonderformen der Migräne – migräneassoziierte Symptome
Migränöser Schwindel
Klinische Charakteristika:
• Episodischer, anderweitig nicht erklärbarer Schwindel
• Vestibuläre Symptome/Befunde: Nystagmus, Bewegungsillusionen, Gleichgewichtsstörungen
• Dauer der Episoden Stunden bis Tage
• Meist ohne begleitendes migränetypisches Kopfweh
• Migräne in der persönlichen Anamnese, typischerweise viele Jahre bevor isolierte
Schwindelepisoden auftreten
6. Diagnose und Differentialdiagnose
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 38
Sonderformen der Migräne – migräneassoziierte Symptome
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 39
6. Diagnose und Differentialdiagnose
Diagnostische Kriterien einer vestibulären Migräne [nach Neuhauser und Lempert, 2009]
Definitive vestibuläre Migräne
A Episodische vestibuläre Symptome von mindestens mittelstarker Intensität
B Aktive oder weiter zurückliegende Migräne nach den IHS Kriterien von 2004
C Eines der folgenden Migränesymptome während ≥ 2 Schwindelattacken:
Migränetypische Kopfschmerzen, Photophobie, Phonophobie, visuelle Aura, andere migränetypische Aura
D Andere Ursachen des Schwindels ausgeschlossen
Mögliche vestibuläre Migräne
A Episodische vestibuläre Symptome von mindestens mittelstarker Intensität
B Eines der Folgenden:1) Aktive oder weiter zurückliegende Migräne nach den IHS Kriterien von 2004, 2) Migränöse
Symptome während vestibulärer Symptome, 3) Migräneauslösende Faktoren triggern die vestibulären Symptome in >50%
der Fälle, 4) Ansprechen auf Migränemedikamente in >50% der Attacken
D Andere Ursachen des Schwindels ausgeschlossen
Sonderformen der Migräne – migräneassoziierte Symptome
Chronische Migräne
• Definition: Migräne an ≥ 15 Tagen/Monat während ≥ 3 Monate
• Schwierige von Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz abgrenzbar
• Entwickelt sich aus episodischer Migräne ohne Aura
• Migräne im Verlauf der Chronifizierung weniger attackenartig, weniger schmerzhaft, weniger
Begleitsymptome: Stichwort „transformierte Migräne“
6. Diagnose und Differentialdiagnose
CAVE
Risikofaktor Chronifizierung/MüKS
≥ 15 Tage/Monat einfache Analgetika
≥ 10 Tage/Monat spezifische Migräneanalgetika
und/oder Opioide
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 40
Inhalt
1. Definition Seite 06
2. Epidemiologie 08
3. Klassifikation 10
4. Pathophysiologie 19
5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27
6. Diagnose und Differentialdiagnose 31
7. Therapie 42
8. Prognose 55
9. Ausblick 57
10. Referenzen 60
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 41
Therapie der Migräne
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 42
7. Therapie
Attackentherapie Prophylaktische Therapie
• < 10 Tage pro Monat
• < 3 Tage hintereinander
Ziel:
Schmerzfreiheit bei guter
Verträglichkeit
• 7 – 10 Migränetage / Monat
• > 3 Migräneattacken/Monat mit
schlechtem Ansprechen
• Häufig Status migrainosus
• Belastende Auren
Ziel:
50% Reduktion von
Anfallshäufigkeit, -dauer und
-intensität
http://www.headache.ch/Therapieempfehlungen
Attackentherapie der Migräne
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 43
7. Therapie
Triptane
Metoclopramid
Domperidon
NSAR
Metamizol
Paracetamol
Attackentherapie
der Migräne
http://www.headache.ch/Therapieempfehlungen
Attackentherapie der Migräne
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 44
7. Therapie
NSAR oder Paracetamol
Leichte Attacke
1) Triptan
2) NSAR
Mittelschwere Attacke
Triptan (+NSAR/Antiemetikum)
Schwere Attacke
http://www.headache.ch/Therapieempfehlungen
Triptane im Vergleich
Pharma-
kokinetik Almotriptan Sumatriptan Frovatriptan Eletriptan Naratriptan Rizatriptan Zolmitriptan
t ½ (h) 3.5 2.0 25 5.0 5.0-6.3 2.0 3.0
Time to peak
(h) während
Attacke
2.0 – 3.0 2.5 3.0 2.8 2.5-3.0 1.0 4.0
7. Therapie
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 45
Orale Formulierungen der Triptane: > 80% der Triptanverschreibungen
Preis: CHF 5.- bis 10.- pro Tablette
Triptane im Vergleich
Ferrari, MD, Goadsby PJ, Roon KI, Lipton RB, Cephalalgia 2002; 22:633-658
Methoden: Analyse alle doppelblinden, randomisierten, kontrollierten klinischen Triptan-Studien (n= 53, 24’089 Patienten)
Resultate: Vergleich der oralen Triptane im Vergleich zu oralem Sumatriptan 100mg
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 46
7. Therapie
Kopfschmerz
t
Triptan Nicht zu früh! Nicht zu spät!
Aura
Triptane
Zu welchem Zeitpunkt der Attacke soll ein Triptan eingenommen werden?
7. Therapie
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 47
Probleme in der Attackentherapie der Migräne
Problem Lösungsstrategien
„headache recurrence“
= Wiederauftreten des Kopfwehs nach gutem initialen
Ansprechen auf die Therapie
• Nochmals Triptan nehmen (max. 2/24h)
• Triptan kombinieren mit langwirksamen NSAR
Triptan nützt nichts nach 2 h • NSAR nehmen (nicht nochmals Triptan)
Status migränosus, therapierefraktär
auf Triptane
• i.v. Gabe von NSAR (z.B. ASS oder Diclofenac)
und Metoclopramid
• i.v. Gabe von Metamizol
• 100 mg Prednison
Viele Migräneattacken, hoher Triptanverbrauch • Prophylaktische Therapie mit Betablocker,
Topiramat, Flunarizin oder Valproat
7. Therapie
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 48
[The headaches, 3rd edition 2006]
Prophylaktische Therapie
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 49
7. Therapie
Grundsatz Nummer 1: Triggerfaktoren erkennen und vermeiden
• Wetterwechsel?
• Hormonelle Faktoren Schwangerschaft, Periode
• Olfaktorische Stimuli? Parfumes, Zigarettenrauch, Diesel….
• Auditorische Stimuli? Krach, Musik
• Lokale Schmerzen Augen, Zähne, Nasennebenhöhlen, Nacken
• «Stress»
• Alkohol? Insbesondere Rotwein
• Hunger Unregelmässige Ernährung, Mahlzeiten auslassen
• Schlaf Zu viel, zu wenig, zu unregelmässig
• Medikamente z.B. Nitrogylzerin
• Nahrungs-/Genussmittel? Schokolade, Zitrusfrüchte, Käse
• Physische Anstrengungen Zu exzessiver Sport, Trainingspausen
[Wöber und Wöber, 2010]
Prophylaktische Therapie
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 50
7. Therapie
• 7 – 10 Migränetage/Monat
• > 3 Migräneattacken/Monat mit
schlechtem Ansprechen
• Häufig Status migränosus
• Belastende Auren
• Triggerfaktoren meiden
• Entspannungstherapie
• Attackentherapie optimieren
• Propanolol, Metoprolol, Bisoprolol
• Topiramat
• Flunarizin
• Valproinsäure
Triggerfaktoren
vorhanden?
Attackentherapie
optimiert?
Ohne
relevanten
Effekt
Verhaltensmassnahmen
ausgeschöpft
[Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 4. Auflage 2008]
Prophylaktische Therapie
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 51
7. Therapie
Substanzen erster Wahl Nebenwirkungen
Propanolol: Zieldosis 120-160 mg/d
Metoprolol: Zieldosis 100-200 mg/d
Bisoprolol: Zieldosis 5-10mg/d
• Asthma bronchiale, AV-Blockierung
• Orthostatische Dysregulation, Impotenz, AV-
Blockierung
• Ungeeignet für Leistungssportler
Topiramat: Zieldosis 50-100mg/d • Cognitive und neuropsychiatrische Störungen
• Gewichtsabnahme
Flunarizin: Zieldosis 5 -10 mg/d
• Gewichtszunahme
• Depression
• Sedation
Valproat: Zieldosis 500-600 mg/d
• Gewichtszunahme
• Sedation,Tremor
• Hepatotoxisch
• Teratogen
[Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 4. Auflage 2008]
Prophylaktische Therapie
7. Therapie
Medikamente 2. Wahl
Gabapentin
• Zieldosis 2400 mg
• NW: Sedation
Pestwurz
• Zieldosis 2x75 mg
• NW: gastrointestinal
Amitryptilin
• 50-150 mg/d
• NW: Mundtrockenheit, Müdigkeit, Schwindel
Venlafaxin
• Zieldosis 2 x 75mg
• NW: Nausea, Schwindel, Nervosität, Schlafstörungen
Petasites hybridus
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 52
[Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 4. Auflage 2008]
Prophylaktische Therapie
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 53
7. Therapie
Grundsätze der medikamentösen Prophylaxe
3 – 6 Monate vor Beginn Kopfwehkalender
Beginn Sehr niedrige Anfangsdosis, langsam aufdosieren
Therapieziel ≥ 50% Attackenreduktion
Therapiewechsel Frühestens nach 3 Monaten oder bei Unverträglichkeit
Therapieende Nach 9 – 12 Monaten
[Kopf- und Gesichtsschmerzen, 2. Auflage 2002;
Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 4. Auflage 2008]
Inhalt
1. Definition Seite 06
2. Epidemiologie 08
3. Klassifikation 10
4. Pathophysiologie 19
5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27
6. Diagnose und Differentialdiagnose 31
7. Therapie 42
8. Prognose 55
9. Ausblick 57
10. Referenzen 60
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 54
Prognose der Migräne
8. Prognose
Analgetika, Triptane, Ergotamine ↑↑
• Bleibt meist eine
Attackenkrankheit
• Attackenfrequenz abnehmend
ab 40-50 Jahren
• Einige Patienten mit
Transformation der Migräne in
„chronic daily headache“
• Risikofaktoren:
Medikamentenübergebrauch!
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 55
Quelle: Dr. G. Schwegler
Inhalt
1. Definition Seite 06
2. Epidemiologie 08
3. Klassifikation 10
4. Pathophysiologie 19
5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27
6. Diagnose und Differentialdiagnose 31
7. Therapie 42
8. Prognose 55
9. Ausblick 57
10. Referenzen 60
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 56
Attackentherapie
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 57
9. Ausblick
CGRP-Rezeptor-Antagonisten 5-HT1F Rezeptor Agonisten
• Mehrere positive Phase 3 Studien mit Telcagepant • Eine positive Phase 2 Studie mit COL-144
• Wirksamkeit gleich wie Triptane
• Nebenwirkungen: Der 5-HT1F Rezeptor besitzt
keine vasokonstriktive Eigenschaften, deshalb
keine Triptan-typischen Nebenwirkungen
• Nebenwirkungsprofil gleich wie Placebo • Entwicklung dieser Substanzklasse noch weit
vorangeschritten
• Ist wahrscheinlich sicherer als Triptane, weil
Vasokonstriktion wegfällt
• Zulassung wird beantragt (2010/2011)
[Goadsby et al., 2010]
Prophylaktische Therapie
Stimulation des N. occipitalis major (Implantierbarer Stimulator)
• Indikation: Therapierefraktäre chronische Migräne
• Präliminäre Resultate: kontrollierte Studien laufend
Botulinumtoxin an cephalen Schmerztriggerpunkten
• Episodische Migräne: unwirksam
• Chronische Migräne: Vermindert die Zahl der Kopfwehtage gegenüber Placebo-Injektionen. In
einer Subgruppe mit zusätzlichem Medikamentenübergebrauchskopfweh ebenfalls wirksam [PREEMPT2 Studie, Diener et al., 2010].
• Konfirmatorische Studie nötig? [Goadsby, 2010]
CGRP-Rezeptor-Antagonisten
• Sinnvolle Prophylaxe?
• Langzeitverträglichkeit?
9. Ausblick
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 58
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1. Definition Seite 06
2. Epidemiologie 08
3. Klassifikation 10
4. Pathophysiologie 19
5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27
6. Diagnose und Differentialdiagnose 31
7. Therapie 42
8. Prognose 55
9. Ausblick 57
10. Referenzen 60
DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 59
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10. Referenzen