Dewasa ini pengidap penyakit keganasan semakin banyak terjadi, ini dikarenakan

semakin berkembangnya teknologi yang berimbas semakin meningkatnya radiasi disekitar kita.

Selain dari radiasi bahan- bahan makanan minuman saat ini sudah tercemar dengan bahan

pengawet yang juga dapat memicu terjadinya keganasan. Selain itu, pengaruh genetik juga

berperan penting sebagai pemicu keganasan karena banyak penyakit keganasan yang diturunkan

oleh orang tua maupun keluarga terdekat. Penderita keganasan sangat memerlukan dukungan

yang lebih agar mampu melawan penyakitnya. Saat ini yang akan kita bahas lebih rinci adalah

retinoblastoma dan keganasan lain pada mata. Di mana retinoblastoma merupakan tumor ganas

intraokular yang ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia dibawah lima tahun dengan pola

herediter dan biasanya bersifat unilateral.(Mansjoer, 2007; Ilyas, 2009)

Retinoblastoma merupakan suatu bentuk keganasan intra okuler primer yang paling

sering ditemukan pada anak-anak, dengan angka kejadian sekitar 1:15.000–1:23.000 kelahiran

hidup. merupakan 4 % dari total seluruh keganasan pada anak-anak, sektar 1 % dari seluruh

kanker pada manusia, dan merupakan keganasan kedua terbanyak pada semua tingkat usia

setelah melanoma maligna. Pada penelitian di Amerika Serikat, ditemukan 300 kasus baru setiap

tahunnya. Insiden retinoblastoma tinggi pada negara-negara berkembang, terutama pada

masyarakat kurang mampu (Paduppai , 2010; Vajzovic et al, 2010).

Retinoblastoma telah lama dipandang sebagai contoh dari kanker yang diturunkan secara

dominan, tetapi tumor ini dapat juga non-herediter (Kartawiguna, 2001). Diperkirakan sekitar

40% retinoblastoma adalah herediter, 25% diantaranya bilateral dan 15% unilateral (Rosdiana,

2009). Di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 250-300 kasus baru didiagnosa setiap tahun

(Jamalla et al, 2010).

Dari data keluarga didapatkan < 50% keturunan penderita retinoblastoma yang kemudian

akan menderita tumor ini. Mereka menduga ini termasuk dalam golongan tumor yang non-

herediter. Penyelidikan lain menunjukkan penderita retinoblastoma bilateral yang sebelumnya

tidak mempunyai riwayat keturunan kemungkinan menurunkan penyakit ini mendekati 50%

seperti pada penderita retinoblastoma unilateral yang mempunyai riwayat keturunan. Sedangkan

kemungkinan mendapat penyakit ini adalah 10-15% pada keturunan dari penderita

retinoblastoma unilateral yang tidak mempunyai riwayat keturunan. Kemungkinan mendapat

penyakit ini pada keturunan penderita yang tumornya unilateral atau bilateral dengan riwayat

keturunan sangat tinggi yaitu 60-70% (Kartawiguna, 2001).

Dari data disimpulkan 40% keturunan penderita retinoblastoma adalah karier gen yang

dominan. Dari 40% ini, 95% menderita paling sedikit tumor unilateral bisa juga bilateral.

Sebaliknya penderita yang tidak membawa gen dominan mempunyai risiko 1/30.000 untuk

menderita tumor unilateral dan tidak pernah bilateral (Kartawiguna, 2001).

Selain itu, perbedaan laki-laki dan perempuan pada pasien retinoblastoma di RS.Wahidin

tidak terlalu bermakna. Dalam literature juga disebutkan bahwa dapat terjadi baik pada laki-laki

maupun perempuan dan pada mata kanan dan kiri dengan rasio yang sama.

Penyebab retinoblastoma yaitu mutasi sel germinal yang bersifat dominan autosom, dapat

juga terjadi mutasi sporadik. Kemunculannya biasanya bilateral dan tumor ini melibatkan sel-sel

retina yang immatur. Mutasi terjadi sebanyak 2 kali, yaitu pada sel benih dan sel germinal. Bisa

juga terjadi mutasi sel somatik atau autosomal resesif dan kejadian ini biasanya unilateral. Letak

gen yang bertanggung jawab adalah 13q.14.1-13q.14.9. Penanda genetik yang biasa dipakai

antara lain enzim esterase-D, LDH (Laktat dehidrogenase). LDH ini ditemukan dalam humor

aqueous karena nekrosis dari sel-sel tumor (Supartoto & Utomo, 2007).

Terdapat dugaan mutasi terjadi pada sel-sel retina karier gen sehingga terbentuk

retinoblastoma. Juga diduga bentuk herediter terjadi secara 2 tahap yaitu mutasi sel somatik (sel

retina) yang sedang tumbuh dan mutasi pada sel benih yang akan diturunkan. Pada bentuk non-

herediter terjadi 2 tahap mutasi yang ke-2 nya terjadi dalam sel somatik untuk menjadi sel kanker

tetapi fenomena ini sangat jarang (1/30.000). Maka pada bentuk herediter retinoblastoma terjadi

lebih awal dari bentuk non-herediter karena hanya diperlukan 1 tahap yang terjadi post-zygotik

(Kartawiguna, 2001).

Mekanisme terjadinya retinoblastoma karena adanya mutasi pada gen RB1 yang terletak

pada kromosom 13q14 (kromosom nomer 13 sequence ke 14) baik terjadi karena faktor hereditas

maupun karena faktor lingkungan seperti virus, zat kimia, dan radiasi. Gen RB1 ini merupakan

gen suppressor tumor, bersifat alel dominan protektif dan merupakan pengkode protein RB1 (P-

RB) yang merupakan protein yang berperan dalam regulasi suatu pertumbuhan sel. Apabila

terjadi mutasi seperti kesalahan transkripsi, translokasi, maupun delesi informasi genetik, maka

gen RB1 (P-RB) menjadi inaktif sehingga protein RB1 (P-RB) juga inaktif atau tidak diproduksi

sehingga memicu pertumbuhan sel kanker.

Retinoblastoma Intraokular dapat menampakkan sejumlah pola pertumbuhan, pada pola

pertumbuhan endofitik, ini tampak sebagai gambaran massa putih sampai coklat muda yang

menembus membran limitan interna. Retinoblastoma Endofitik kadang berhubungan dengan vitreus

seeding. Sel-sel dari Retinoblastoma yang masih dapat hidup terlepas dalam vitreous dan ruang sub

retina dan biasanya dapat menimbulkan perluasan tumor melalui mata. Vitreous seeding sebagian

kecil meluas memberikan gambaran klinis mirip endopthalmitis.

Tumor Eksofitik biasanya kuning keputihan dan terjadi pada ruang subretinal, yang mengenai

pembuluh darah retina dan sering kali terjadi peningkatan diameter pembuluh darah dengan warna

lebih pekat. Pertumbuhan Retinoblastoma Eksofitik sering dihubungkan dengan akumulasi cairan

subretina yang dapat mengaburkan tumor dan sangat mirip ablasio retina eksudatif yang memberi

kesan suatu Coats disease lanjut. Sel Retinoblastoma mempunyai kemampuan untuk implant dimana

sebelumnya jaringan retina tidak terlibat dan tumbuh. Dengan demikian membuat kesan multisentris

pada mata dengan hanya tumor primer tunggal.

Tanda Retinoblastoma : Pasien umur < 5 tahun di temukan adanya Leukokoria (54%-

62%), Strabismus (18%-22%), Hypopion, Hyphema, Heterochromia, Spontaneous globe

perforation, Proptosis, Katarak, Glaukoma, Nystagmus, Tearing, Anisocoria. Pasien umur > 5

tahun adanya Leukokoria (35%), Penurunan visus (35%), Strabismus (15%), Inflamasi (2%-

10%), Floater (4%), Pain (4% ). (Hidayat, 2010)

Tanda-tanda retinoblastoma yang paling sering dijumpai adalah leukokoria (white

pupillary reflex) yang digambarkan sebagai mata yang bercahaya, berkilat, atau cat’s-eye

appearance, strabismus dan inflamasi okular. Gambaran lain yang jarang dijumpai, seperti

heterochromia, hyfema, vitreous hemoragik, selulitis, glaukoma, proptosis dan hypopion. Tanda

tambahan yang jarang, lesi kecil yang ditemukan pada pemeriksaan rutin. Keluhan visus jarang

karena kebanyakan pasien adalah anak umur prasekolah (Hidayat, 2010).

Klasifikasi intraokular menurut Reese and Elsworth : Stadium I yaitu Solid < 4

diameter papil (disc diameter, dd), di belakang ekuator dan Multipel > 4 dd, pada/ di belakang

ekuator. Stadium II yaitu bentuknya Solid 4-10 dd dan Multipel 4-10 dd, di belakang ekuator

Stadium III letak Di depan ekuator dan Lebih dari 10 dd, di belakang ekuator. Stadium IV bentuk

Multipel > 10 dd dan Sampai ora serrata, Stadium V letak Separuh luas retina dan Korpus

vitreum.

Klasifikasi ekstraokular menurut Retinoblastoma Study Commitee: grup I saat

enukleasi tumor ditemukan di sklera, atau sel tumor ditemukan di emisaria sklera, grup II tepi

irisan N II tidak bebas tumor, grup III biopsi mengungkap tumor sampai dinding orbita, grup IV

Tumor ditemukan di cairan serebrospinal, grup V Tumor menyebar secara hematogen ke organ

dan tulang panjang (Suhardjo & Hartono, 2007)

Klasifikasi Retinoblastoma Internasional

Di Indonesia, klasifikasi intraokular menurut Reese and Elsworth sulit dipakai mengingat

pasien yang datang umumnya sudah stadium ekstra okuler. Klasifikasi retinoblastoma

internasional dibuat dengan menggabungkan gambaran klinik dan patologi dengan satu tujuan,

yaitu angka bertahan hidup pada pasien retinoblastoma. Pasien diklasifikasikan berdasarkan

tingkat keparahan penyakit, termasuk gambaran mikroskopik atau ekstensi ekstra okuler dan

metastase (Paduppai, 2010).

Berikut ini adalah klasifikasi Retinoblastoma Internasional

Stadium leukokoria, pada stadium ini pasien tidak merasakan gejala apapun hanya

penglihatan yang menurun sampai visus 0. Saat ini orang tua pasien sering merasa tidak ada

masalah dengan mata anaknya sehingga kadang dibiarkan, padahal pada tahap inilah pasien

masih bisa diselamatkan dengan tindakan enukleasi (pengangkatan bola mata), jika pada

pemerikasaan patologi anatomi N.optik sudah terkena maka tindakan selanjutnya adalah

kemoterapi. Kelangsungan hidup pada stadium ini jika cepat ditindaklanjuti biasanya baik.

Stadium glaukomatosa, pada stadium ini massa tumor membesar, meluas ke depan, sudah

memenuhi seluruh isi bola mata, sehingga menyebabkan kenaikan tekanan intraokular. Oleh

karena itu, gejala yang nampak adalah gejala glaukoma. Gejala lain yang dapat nampak adalah

strabismus, uveitis, dan hifema. Pasien merasa kesakitan, bola mata membesar, dan midriasis

dengan refleks pupil negatif, eksoftalmos dan edema kornea. Stadium ini biasanya hanya

berlangsung beberapa bulan, sehingga jika terlambat ditangani akan masuk stadium berikutnya.

Stadium ekstraokuler, pada stadium ini bola mata sudah menonjol (proptosis), akibat

desakan masa tumor yang sudah keluar ke ekstra okuler. Segmen anterior bola mata sudah rusak

dan keadaan umum pasien nampak lemah dan kurus. Terjadi perluasan ke saraf optik dan koroid.

Penyebaran bisa secara limfogen dan hematogen. Sel ganas bisa ditemukan hingga di cairan

serebrospinal. Prognosis dalam stadium ini kurang baik dan tindakan yang dilakukan hanyalah

untuk mempertahankan hidup pasien.

Stadium metastase, stadium ini sangat buruk oleh karena tumor sudah masuk ke kelenjar

lymfe preaurikuler atau submandibula. Penanganan pada stadium ini hanyalah bersifat paliatif

saja. Terlambatnya diagnosis adalah suatu fenomena yang kompleks pada banyak pasien. Sering

berhubungan dengan faktor sosial ekonomi atau misdiagnostik karena tidak nampaknya

gangguan penglihatan. Pada beberapa populasi, ketidaktahuan akan abnormalitas mata seperti

strabismus dan leukokoria sebagai suatu tanda dari kanker mata (Suhardjo & Hartono, 2007;

Paduppai,2010).

Diagnosis retinoblastoma yaitu malalui anamnesis harus ditanyakan adakah riwayat

keluarga yang menderita kanker apapun, misalnya Ca cervix/mammae, Ca paru. Sifat sel tumor

pleotropik, jadi punya kecenderungan untuk mutasi ke bentuk keganasan lain (Suhardjo

&Hartono, 2007). Setelah anamnesis dilakukan pemeriksaan klinis untuk melihat adanya visus

turun, leukokoria yang merupakan gejala yang paling mudah dikenali oleh keluarga penderita,

strabismus, midriasis, hipopion, hifema, dan nistagmus (Suhardjo & Hartono, 2007).

Selain pemeriksaan klinis dilakukan pemeriksaan penunjang seperti Biopsi dengan

melakukan biopsi jarum halus, maka tumor dapat ditentukan jenisnya. Namun demikian,

tindakan ini dapat menyebabkan terjadinya penyebaran sel tumor sehingga tindakan ini jarang

dilakukan oleh dokter spesialis mata. Selanjutnya pemeriksaan dengan anestesi (Examination

under anesthesia / EUA) diperlukan pada semua pasien untuk mendapatkan pemeriksaan yang

lengkap dan menyeluruh (Hidayat, 2010). Pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan diameter

kornea, tekanan intraokuler, pemeriksaan funduskopi, serta melihat pembuluh

darah/neovaskularisasi yang terjadi (Rahman, 2008). Lokasi tumor multipel harus dicatat secara

jelas. Tekanan intra okular dan diameter cornea harus diukur saat operasi (Hidayat, 2010).

USG juga dapat membantu dalam diagnosis retinoblastoma yang menunjukkan ciri khas

kalsifikasi dalam tumor (Hidayat, 2010). Sensitivitas USG mencapai 97%, dan dapat

membedakan retinoblastoma dengan retinopati prematuritas (Suhardjo & Hartono, 2007).

Pemeriksaan CT scan ini dilakukan untuk melihat adanya kalsifikasi, ukuran, serta perluasan

tumor ke tulang (Rahman, 2008; Suhardjo & Hartono, 2007). MRI lebih disukai sebagai modal

diagnostik untuk menilai nervus optikus, orbita dan otak , serta untuk melihat perluasan tumor ke

n. Optikus (Hidayat, 2010; Suhardjo &Hartono, 2007). MRI tidak hanya memberikan resolusi

jaringan lunak yang lebih baik, tapi juga menghindari bahaya terpapar radiasi. Lumbal punksi

jika diperkirakan adanya perluasan ke nervus optikus, lumbal punksi dilakukan. Lumbal punksi

tidak di indikasikan pada anak tanpa abnormalitas neurologis atau adanya bukti perluasan

ekstraokular (Hidayat, 2010). Gambaran khas histopatologis Retinoblastoma yang biasanya

dijumpai adalah adanya Flexner-Wintersteiner rosettes dan gambaran fleurettes yang jarang.

Keduanya dijumpai pada derajat terbatas pada diferensiasi sel retina. Homer-Wright rosettes juga

sering dijumpai tetapi kurang spesifik untuk Retinoblastoma karena sering juga dijumpai pada

tumor neuroblastik lain. Kalsifikasi luas biasa dijumpai (Hidayat, 2010).

Penanganan retinoblastoma sangat tergantung pada besarnya tumor, bilateral, perluasan

kejaringan ekstra okuler dan adanva tanda-tanda metastasis jauh. Penanganannya terdiri atas

pertama penanganan dengan fotokoagulasi laser sangat bermanfaat untuk retinoblastoma stadium

sangat dini. Dengan melakukan fotokoagulasi laser diharapkan pembuluh darah yang menuju ke

tumor akan tertutup sehingga sel tumor akan menjadi mati. Keberhasilan cara ini dapat dinilai

dengan adanya regresi tumor dan dilakukan sebanyak 2 sampai 3 kali dengan interval masing-

masingnya 1 bulan. Kedua dengan Krioterapi yang dapat dipergunakan untuk tumor yang

diameternya 3,5 mm dengan ketebalan 3 mm tanpa adanya vitreous seeding, dapat juga

digabungkan dengan foto koagulasi laser. Keberhasilan cara ini akan terlihat adanya tanda-tanda

sikatrik korioretina. cara ini akan berhasil jika dilakukan sebanyak 3 kali dengan interval masing-

masingnya 1 bulan. Ketiga Thermoterapi dengan mempergunakan laser infra red untuk

menghancurkan sel-sel tumor terutama untuk tumor-tumor ukuran kecil. Keempat Radioterapi

dapat digunakan pada tumor-tumor yang timbul kearah korpus vitreus dan tumor-tumor yang

sudah berinvasi ke nervus optikus yang terlihat setelah dilakukan enakulasi bulbi. Dosis yang

dianjurkan adalah dosis fraksi perhari 190 - 200 cGy dengan total dosis 4000 - 5000 cGy yang

diberikan selama 4 sampai 6 minggu. Kelima dengan Kemoterapi indikasinya adalah pada tumor

yang sudah dilakukan enukleasi bulbi yang pada perneriksaan patologi anatomi terdapat tumor

pada koroid dan atau mengenai nervus optikus. Kemoterapi juga diberikan pada pasien yang

sudah dilakukan eksenterasi dan dengan metastase regional atau metastase jauh. Kemoterapi juga

dapat diberikan pada tumor ukuran kecil dan sedang untuk rnenghindari tindakan radioterapi.

Retinoblastoma study Group menganjurkan penggunaan carboplastin, vincristine sulfate dan

etopozide phosphate. Beberapa peneliti juga menambahkan cyclosporine atau dikombinasikan

dengan regimen kemoterapi carboplastin, vincristine, etopozide phosphate.

Berdasarkan ukuran tumor penatalaksanaan tumor dapat dibagi: Tumor kecil ukuran

tumor kecil dari 2 diameter papil nervus optikus tanpa infiltrasi ke korpus vitreus atau subretinal.

Dapat dilakukan fotokoagulasi laser, termoterapi, krioterapi dan kemoterapi.

Tumor medium dengan Brakiterapi untuk tumor ukuran kecil dari 8 diarneter papil

nervus optikus terutama yang tidak ada infiltrasi ke korpus vitreous juga dipergunakan untuk

tumor-tumor yang sudah mengalami regresi. Selain brakiterapi petalaksaanan tumor medium

juga dengan Kemoterapi dan Radioterapi, sebaiknya hal ini dihindarkan karena komplikasinya

dapat mengakibatkan katarak, radiasi retinopati.

Tumor besar penatalaksanaannya dengan Kemoterapi untuk mengecilkan tumor dan

ditambah pengobatan lokal seperti krioterpi dan fotokoagulasi laser yang bertujuan untuk

menghindarkan enakulasi dan radioterapi. Tindakan ini juga memberikan keuntungan apabila

terdapat tumor yang kecil pada mata sebelahnya. Tumor yang sudah meluas ke jaringan ekstra

okuler maka dilakukan eksenterasi dan diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi. Tumor yang

sudah bermetastasis jauh, hanya diberikan kemoterapi saja (Rahman, 2008)

Komplikasi Retinoblastoma ini sangat membahayakan kehidupan bila tidak diobati

secara tepat, dapat berakibat fatal karena dalam satu sampai dua tahun setelah didiagnosis akan

bermetastase ke otak atau berrnetastase jauh secara hematogen (Paduppai, 2010).

Prognosis dan survival rate sangat tergantung pada stadium klinis tumor pada saat

didiagnosis. Apabila ditemukan dalam stadium dini maka prognosanya akan lebih baik

(Paduppai, 2010).

PENUTUP

Kesimpulan

Retinoblastoma adalah tumor retina yang terdiri atas sel neuroblastik yang tidak

berdiferensiasi dan merupakan tumor ganas retina yang ditemukan pada anak-anak terutama

pada usia dibawah 5 tahun. 40% retinoblastoma adalah herediter, 25% diantaranya bilateral dan

15% unilateral Di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 250-300 kasus baru didiagnosa setiap

tahun. Tanda-tanda retinoblastoma yang paling sering dijumpai adalah leukokoria (white

pupillary reflex) yang digambarkan sebagai mata yang bercahaya, berkilat, atau cat’s-eye

appearance, strabismus dan inflamasi okular.

Diagnosis retinoblastoma di tegakan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang, gambaran khas pada pemeriksaan histopatologi ditemukan Flexner-

Wintersteiner rosettes dan gambaran fleurettes yang jarang. Keduanya dijumpai pada derajat

terbatas pada diferensiasi sel retina. Penanganan retinoblastoma sangat tergantung pada besarnya

tumor, bilateral, perluasan kejaringan ekstra okuler dan adanva tanda-tanda metastasis jauh.

Retinoblastoma ini sangat membahayakan kehidupan bila tidak diobati secara tepat, dapat

berakibat fatal karena dalam satu sampai dua tahun setelah didiagnosis akan bermetastase ke

otak atau berrnetastase jauh secara hematogen Prognosis sangat tergantung pada stadium klinis

tumor pada saat didiagnosis. Apabila ditemukan dalam stadium dini maka prognosanya akan

lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

Anwar, F, et al, 2000. Retinoblastoma Expression in Thyroid Neoplasms.

(http://www.nature.com/modpathol/journal/v13/n5/ pdf/3880097a.pdf, 25 Desember 2012).

Ilyas, Sidarta. 2009. Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Balai Penerbit FK UI: Jakarta

Jamalla, R. .2010. Retinoblastoma Registry Report-Hospital Kuala Lumpur Experience.

(http://www.crc.gov.my/documents/Journal/4%20MJM%20CRC%202010%28128-

130%29.pdf, 25 desember 2012).

Paduppai, Suliati. 2010. Characteristic Of Retinoblastoma Patiens At Wahidin Sudirohusodo

Hospital 2005-2010. The Indonesian Journal of Medical Science. Volume : 2 : 1-7

Rahman, Ardizal. 2008. Deteksi Dini dan Penatalaksanaan Retinoblastoma. Medical Journal of

the Andalas University. Vol: 57