esquizofrenia en el dsm5

Defini&on and descrip&on of schizophrenia in the DSM-‐5

Asesor: Dr. Roberto Cárdenas Arreola

Ponente: David Carrillo Oropeza, RII Psiquiatría

Aspectos históricos

• Emil Kraepelin (1856 a 1926)– Primer lineamiento de los trastornos psicó&cos.

– Estudio del pronós&co y en el curso de la enfermedad

– Demencia praecox (sub&pos):• Catatónica• Paranoide • Hebefrénica


• La dicotomía de Emil Kraepelin (1856 a 1926).


• Acuñó la palabra esquizofrenia.

• Mayor importancia al estudio transversal de los síntomas.

• Consideraba la perdida de asociación entre el proceso de pensamiento, emociones y del comportamiento como la marca de la patología.

• El funcionamiento delirante era un elemento secundario.


Eugen Bleuler (1857-‐1959)

Aspectos históricosEugen Bleuler (1857-‐1959)

• KURT SCHNEIDER (1887-‐1967)

• Búsqueda de elementos diagnós&cos mas certeros


Síntomas de 1er orden: -Alucinaciones auditivas. -Voces que comentan. -Voces que argumentan o discuten -Pérdida del pensamiento. -Difusión del pensamiento. -Percepciones delirantes

Síntomas del 2º orden: -Otras alteraciones perceptivas. -Idea delirante aguda. -Perplejidad -Cambios de humor; depresión-euforia -Empobrecimiento afectivo.

• Durante inicios del siglo XX, la diferencia de enfoques diagnós&cos llevó a que exis&era una gran discrepancia en la forma de diagnos&car la

enfermedad.

schizophrenic


enfermedad.

schizophrenic

Bleuler

A.Mayer

Sullivan


enfermedad.

schizophrenic

Bleuler

A.Mayer

SullivanHenry ey

J. H Jackson

• Piloto de Estudio internacional de Esquizofrenia (IPSS) 1968-‐1973

– Estudio patrocinado por la Organización mundial de la salud

– Incluía el estudio de 1,200 pacientes de nueve países

– Los resultados mostraban que la enfermedad se comporta de manera similar aun en culturas diferentes.

– Grado similar de manifestaciones como alucinaciones, delirios y síntomas del primer rango.


• El estudio demostraba que se puede usar un sistema diagnós&co uniforme que permita una mejor comunicación entre clínicos e

inves&gadores

• Are there pathognomonic symptoms in schizophrenia? An empiric inves&ga&on of Kurt Schneider’s first rank symptoms. Carpenter WT, Strauss JS, Muleh S. Arch Gen Psychiatry. 1973.

• Diagnos&c criteria and 5-‐year outcome in schizophrenia: a report from the Interna&onal Pilot Study of Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry.Hawk AB, Carpenter WT, Strauss JS. 1975.

• Carpenter WT, Strauss JS. Cross-‐cultural evalua&on of Schneider’s first rank symptoms of schizophrenia: a report from the Interna&onal Pilot Study of Schizophrenia. Am J Psychiatry. 1974.

• Durante la inves&gaciones previas al DSM III se encontraron resultados importantes:


Estudios realizados en el Washington

CenterSíntomas de primer orden no mostraron ser un predictor

A flexible system for the iden&fica&on of schizophrenia. A report from the Interna&onal Pilot Study of SchizophreniaCarpenter WT, Strauss JS, Bartko JJ.. Science. 1973.

• Durante la inves&gaciones previas al DSM III se encontraron resultados importantes:


William T. Carpenter

El afecto restringido, el pobre rapport y el nulo insight eran los elementos que mas dis&nguían la patología


• A pesar de todos estos datos

• En el DSMIII planteo la distorsión de la realidad como los síntomas prominentes del criterio A

• Se dio especial énfasis en los síntomas Bizarros.

• Menor importancia a los síntomas nega&vos.

One

Hun

dred

Years W

illiam T. Carpe

nter,

Schizoph

renia Bu

lle&n

vol. 37, 2011

-‐AUTORES-‐

• Jefe del departamento de Salud mental de la universidad de Florida.

• Profesor de la Universidad de Michigan.• Creador del programa de inves&gación clínica de

Esquizofrenia– De los 6 programas mas exitosos en la inves&gación desde 1990

• Inves&gación centrada en la fisiopatología y neurobiología de la Esquizofrenia.

• Desde el año 2000 ha formado parte de la direc&va de la

Tandon Rajiv

Publicaciones

• Did We Need Such a Long Way To Come Back To Bleuler? the Group of Schizophrenias. European Neuropsychopharmacology. 2012

• The Nosology of Schizophrenia Toward Dsm-‐5 and Icd-‐11. Psychiatric clinics of North America. 2012.

• Anenuated Psychosis and the Schizophrenia Prodrome: Current Status of Risk Iden&fica&on and Psychosis Preven&on. Neuropsychiatry. 2012.

• Obsessive-‐Compulsive Symptoms in Schizophrenia: Implica&ons for

Publicaciones

• Dsm-‐5 Status of Psycho&c Disorders: 1 Year Prepublica&on. Schizophrenia Bulle&n. 2012.

• An&psycho&cs, Mortality and Schizophrenia: What Are the Facts?. Schizophrenia Research. 2011.

• "Just the Facts": Meandering in Schizophrenia's Many Forests. Schizophrenia Research. 2011.

• The Concept of Schizophrenia: From the 1850S To the Dsm-‐5. Psychiatric Annals. 2011.

• An&psycho&cs in the Treatment of Schizophrenia: An Overview. The

William T Carpenter

• Inves&gador especializado en el estudio de la Esquizofrenia.

• Par&cipación en mas de 400 publicaciones.

• Profesor y miembro ac&vo del NIMH en su programa intramuros.

• Actualmente labora protocolos de estudios centrados en modelos animales y de feno&pos

Publicaciones

•Fischer BA and Carpenter WT (2009) Will the Kraepelinian Dichotomy Survive DSM-‐V? Neuropsychopharmacology,, 2009.

William R. Keller, Bernard A. Fischer, William T. Carpenter, Jr. Revisi&ng the Diagnosis of Schizophrenia: Where have we been and Where are We Going? CNS Neuroscience & Therapeu8cs (2010).

Carpenter WT and van Os J. Should Anenuated Psychosis Syndrome Be a DSM-‐5 Diagnosis? Am J Psychiatry 2011.

Carpenter WT. The future of the schizophrenia construct and acquisi&on of new knowledge. Arerword In: Handbook of Schizophrenia Spectrum Disorders; Volumes I, II, and III. Michael Ritsner, Editor. Springer, New York, 2011.

Publicaciones

• Carpenter WT, Strauss JS, Bartko JJ. A flexible system for the iden&fica&on of schizophrenia. A report from the Interna&onal Pilot Study of Schizophrenia. Science, 1973.

Carpenter WT, Buchanan RW, Kirkpatrick B, Tamminga CA, Wood F. Strong inference, theory falsifica&on, and the neuroanatomy of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1993.

Carpenter WT, Schooler NR, Kane JM. The ra&onale and ethics of medica&on-‐free research in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 1997.

Carpenter WT, Zito JM, Vitrai J, Volavka J. Hypothesis tes&ng: is clozapine's superior efficacy dependent on moderate D2 receptor occupancy? Biol Psychiatry, 1998.

-‐CRITERIOS DIAGNOSTICOS-‐

• Se man&enen los 5 criterios (A-‐F) con la presencia de cambios modestos.

Criterios diagnós&cos del DSM IV

• A. Síntomas caracterís8cos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significa&va de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):

1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado 5. síntomas nega&vos, por ejemplo, aplanamiento afec&vo, alogia o abulia

• Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta

• A. Síntomas caracterís8cos:

1. ideas delirantes 2. alucinaciones

3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado

5. síntomas nega&vos, por ejemplo, aplanamiento afec&vo, alogia o abulia





• Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta con8nuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan




• Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta con8nuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan

Criterios diagnós&cos del DSM V

Ideas Bizarras

• Falta de especificidad.• Alta importancia a síntomas de primer orden de Schneider

• Eliminación del trato espacial de las alucinaciones y delirios “Bizarros”



DSM III

A1-‐ dos o mas síntomas caracterís&cos

A2-‐ Síntomas Bizarros

A2-‐ Tipos especiales de alucinaciones Síntomas de primer orden



DSM III

A1-‐ dos o mas síntomas caracterís&cos

A2-‐ Síntomas Bizarros

A2-‐ Tipos especiales de alucinaciones Síntomas de primer orden

DSM IV

• Eliminación del trato espacial de las ideas “Bizarras”

• Se cri&ca el concepto contemplado desde el DSM-‐III-‐R

• Dificultad de aplicar en el ámbito clínico

• La fiabilidad en la diferenciación entre ideas Bizarras y no Bizarras fue expuesta a un grupo de expertos (psiquiatras y Residentes)

• Entre 45 responderos, el grado de concordancia fue medido por medio del coeficiente Kappa con resultado menor a .40

• The reliability of "bizarre" delusions, 1991” • Flaum M, Arndt S, Andreasen NC.

• Los síntomas Bizarros juegan un papel fundamental en el diagnós&co.

• Son pocos los estudios y los resultados de estos son heterogeneos.

• Los estudios carecen en la mayoría del concepto de síntomas Bizarros.

• Posibilidad que estos síntomas puedan formar parte de un diagnos&co diferente de Esquizofrenia

• What is Bizarre in Bizarre Delusions? A CriWcal Review (2010)

• M. Cermolacce, L. Sass and J. Parnas.

• What is Bizarre in Bizarre Delusions? A CriWcal Review (2010)

• M. Cermolacce, L. Sass and J. Parnas.

Síntomas nega3vos

Especificación de síntomas nega&vos


Aplanamiento afec&vo

DSM IV


Aplanamiento afec&vo Disminución de expresividad emo&va

DSM IV DSM V


• Mas que una modificación… es una clarificación

• Más adecuada a la clínica de los pacientes.• El DSM IV no hace dis&nción entre los síntomas nega&vos

Aplanamiento afec&vo Disminución de expresividad emo&va

DSM IV DSM V

• ¿Los síntomas nega&vos representan un dominio aparte del resto de los síntomas?

• ¿Existe una estructura mul&dimensional entre los mismos síntomas nega&vos?

The Structure of Nega&ve Symptoms Within Schizophrenia:Implica&ons for Assessment (2006)

Jack J. Blanchard and Alex S. Cohen

• Síntomas nega&vos representan una en&dad estable e independiente.





• Los síntomas nega&vos representan una en&dad no unidimensional.

• Síntomas mas específicos:– Disminución de expresión emo&va

• B. Disfunción social/laboral:

– Durante una parte significa&va del &empo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de ac&vidad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno.

• C. Duración:

– Persisten signos con&nuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales.


• B. Disfunción social/laboral:

– Durante una parte significa&va del &empo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de ac&vidad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno.

• C. Duración:

– Persisten signos con&nuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales.


Criterios diagn

ós&cos del DS

M V

Sin modificaciones

• D. Exclusión de los trastornos esquizoafec8vo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafec&vo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicó&cos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase ac&va; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase ac&va, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos ac&vo y residual..

• E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.


• D. Exclusión de los trastornos esquizoafec8vo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafec&vo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicó&cos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase ac&va; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase ac&va, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos ac&vo y residual..

• E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.


Criterios diagn

ós&cos del DS

M V

Sin modificaciones

• F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno au&sta o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnós&co adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se man&enen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).


Criterios diagnós&cos del DSM VSe toma en cuenta cualquier otro trastorno de comunicación de inicio durante la infancia

• Clasificación del curso longitudinal

• Episódico con síntomas residuales interepisódicos: especificar también si: con síntomas nega&vos acusadosEpisódico sin síntomas residuales interepisódicos: especificar también si: con síntomas nega&vos acusadosEpisodio único en remisión parcial: especificar también si: con síntomas nega&vos acusadosEpisodio único en remisión totalOtro patrón o no especificado


Criterios diagnós&cos del DSM V

• Clasificación del curso longitudinal

• Determinar el estado actual de la patología y del curso longitudinal

• El mínimo de &empo de observación del curso longitudinal es de un año.

ELIMINACION DE LOS SUBTIPOS

• La dis&nción de sub&pos en la Esquizofrenia &ene su génesis histórica desde el inicio de la concepción de la enfermedad.

• Desde la concepción del DSM IV se conocía la poca estabilidad de dichos sub&pos.

• La dis&nción no &ene relevancia en el tratamiento o en el curso longitudinal.

• Menos del 5% de las publicaciones realiza la dis&nción entre sub&pos.



CHINAXu, T.Y., 2011. The subtypes of schizophrenia. Shanghai Arch. Psychiatr.


CHINA

0.2%1% 91%

Xu, T.Y., 2011. The subtypes of schizophrenia. Shanghai Arch. Psychiatr.


EUA


EUA

1-‐2%2%


“se decidieron retener los sub&pos debido a la tradición clínica”

• Status of Psycho&c Disorders in ICD-‐11, Schizophrenia Bulle&n,

CIE-‐11Esta a cargo del Grupo de Clasificación de desórdenes psicó&cos (WGPD).

La sección de “esquizofrenia, Esquizo&pia y trastornos delirantes”. Se renombrará: “Espectro Esquizofrenia y otros trastornos psicó&cos primarios”

Las categorías se seguirán basando en los elementos psicopatológicos y en la duración.

• Status of Psycho&c Disorders in ICD-‐11, Schizophrenia Bulle&n,

CIE-‐11Se omi&ra la presencia de los sub&pos.

Requerimiento mínimo de los síntomas durante un mes

Disminución del énfasis en síntomas de primer orden de Schneider.

Se man&ene el debate de la inclusión del “síndrome de psicosis atenuada”, con la posibilidad de agregar este en un apartado separado.

PROPUESTAS NO CONCRETADAS

Revisión

crí&ca de

la propu

esta del DSM

-5: el «sínd

rome de

síntomas

psicó&

cos aten

uado

s» Hum

berto Casaro~, revista de Psiq de Urugay

• Conocida previamente como “riesgo de Psicosis”.

• Es un paso necesario, ya que el DSM-IV no posibilita diagnos8car formas psicó8cas menores o en fase inicial.

• Criterios diagnós8cos son semejantes a los

• criterios nucleares de los trastornos psicó8cos

• del DSM-IV, con dos variantes: – a) que los síntomas son atenuados y con prueba de realidad conservada

Síndrome de psicosis atenuada

Revisión

crí&ca de

la propu

esta del DSM

-5: el «sínd

rome de

síntomas

psicó&

cos aten

uado

s» Hum

berto Casaro~, revista de Psiq de Urugay

• CRITERIOS PROPUESTOS POR EL GRUPO DE TRABAJO DEL DSM-‐5

• A. Síntomas caracterís&cos: se presenta al menos uno de los siguientes en forma atenuada, con juicio de realidad conservado, pero con la severidad y/o frecuencia suficiente como para que no puedan ser olvida-‐dos o ignorados:

• 1. Delirios.

• 2. Alucinaciones.

• 3. Lenguaje desorganizado.

• B. Duración y frecuencia: los síntomas que cumplen el criterio A deben presentarse con una frecuencia promedio de al menos una vez a la semana en el úl&mo mes.

• C. Progresión: los síntomas que cumplen el criterio A deben haberse iniciado o empeo rado significa&vamente en el úl&mo año.

• D. Malestar clínico / Disfunción / Búsqueda de tratamiento: los síntomas causan malestar clínico significa&vo y/o disfunción social laboral al paciente y/o padres/cuidadores como para llevar a buscar ayuda.

• E.Los síntomas psicó&cos atenuados caracterís&cos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental del DSM-‐V, incluyendo los trastornos relacionados con sustancias.


—William T. Carpenter

Shou

ld Anen

uated Psycho

sis Synd

rome, Am J Psychiatry 168:5, M

ay 2011 Síndrome de psicosis atenuada

—William T. Carpenter

Shou

ld Anen

uated Psycho

sis Synd



• . The best hope for secondary preven&on of the oren devasta&ng course of psycho&c disorders resides in early detec&on and interven&on when individuals first develop symptoms. There is sufficient evidence for anenuated psychosis syndrome as a clinical syndrome with predic&ve validity to establish this diagnos&c class. There is much that clinicians can and should do for care-‐seeking individuals with distress and dysfunc&on who manifest early psycho&c-‐like psychopathology. A new DSM-‐5 diagnosis can focus anen&on on this syndrome and s&mulate the crea&ve acquisi&on of new knowledge that may be life altering for afflicted persons. There is linle reason to rely on less specific diagnos&c categories, such as anxiety and depression, if we can reliably give pa&ents and their families a more informa&ve picture of their situa&on.

—Jim van Os

Shou

ld Anen

uated Psycho

sis Synd



—Jim van Os

Shou

ld Anen

uated Psycho

sis Synd


ay 2011

• The best hope for early interven&on in psycho&c disorders resides in public health measures for the popula&on as a whole rather than in anempts to diagnose risk in individuals for what will be a low incidence of future psychosis. Making services more accessible, providing general diagnos&c training to primary care workers, and crea&ng community awareness will make the filters on the pathway to mental health treatment more permeable for people with early psycho&c symptoms in need of care.

• Individual treatment should be ini&ated early but when it is indicated, as when criteria are first met for psycho&c disorder not otherwise specified. Crea&ng a diagnos&c class that does not unambiguously define a specific group, treatment, or outcome does not add value for pa&ents and their families.


Alteraciones cogni&vas

• Dos décadas de inves&gación han demostrado la importancia de las alteraciones cogni&vas

• La posibilidad del uso de estas alteraciones como parte de los criterios diagnós&cos han sido propuestos por diversos autores (Keefe y tandon)

• Dicha propuesta no se llevó a cabo debido a la falta de evidencia.

• El diagnos&co de Esquizofrenia &ene una conotación importante en el es&gma de este grupo de pacientes.

• Este tema fué tocado en las conferencias del preparación para el DSMV (2006) con nombres tenta&vos como “deconstruc&ng psychosis’’.

• Se realizaron dos estudios para observar la ac&tud y el es&gma hacia la enfermedad acorde al nombre– Opinión de 161 médicos de pregrado– Entrevista con 19 pacientes cursando un primer episodio de psicosis.

En el primer grupo no hubo diferencia significa&va, mientras que en e grupo2, los pacientes preferían el nombre alterno con el que se expresaba un menor es&gma social, aunque

CONCLUSIONES

Comentario Residentes

Comentario Psicología

Comentario Maestros

GRACIAS

esquizofrenia en el dsm5

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