esquizofrenia. superando el estigma

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MASTER DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA SALUD INSTITUTO SUPERIOR DE ESTUDIOS PSICOLÓGICOS (ISEP) Esquizofrenia Hoy Superando el estigma Claudia Merlo Una reflexión sobre la situación del trastorno mental grave conocido como esquizofrenia en el encuadre socio-económico-histórico de la sociedad actual.

Author: jaime-vladimir-hidalgo

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Estudios culturales y de salud publica sobre la esquizofrenia

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  • MASTERDEPSICOLOGACLNICAYDELASALUDINSTITUTOSUPERIORDEESTUDIOSPSICOLGICOS(ISEP)

    Esquizofrenia Hoy Superando el estigma

    Claudia Merlo

    Una reflexin sobre la situacin del trastorno mental grave conocido como esquizofrenia en el encuadre socio-econmico-histrico de la sociedad actual.

  • 2

    TABLA DE CONTENIDOS

    Prologo ................................................................................................................................................................ 4

    Justificacin ........................................................................................................................................................ 4

    Introduccin ....................................................................................................................................................... 7

    Aspectos generales ............................................................................................................................................ 9

    Qu es la Salud ............................................................................................................................................... 9

    Qu es la esquizofrenia ............................................................................................................................... 10

    Tipologas ................................................................................................................................................. 11

    Sntomas ................................................................................................................................................... 12

    Curso de la esquizofrenia ....................................................................................................................... 14

    Esquizofrenia: una perspectiva histrica ..................................................................................................... 15

    Una breve historia de la psiquiatra .......................................................................................................... 16

    Historia y estrategias del mundo de la psicofarmacologa .................................................................... 23

    Un paseo por las teoras ................................................................................................................................. 29

    Explicacin biolgica .................................................................................................................................. 29

    Modelo de vulnerabilidad-estrs ............................................................................................................... 34

    La perspectiva transcultural ....................................................................................................................... 37

    Comparacin entre pases en va de desarrollo y pases desarrollados. una reflexin .................. 37

    Adonde lleva la sociedad del bienestar. ............................................................................................... 40

    Tratamientos psicolgicos .............................................................................................................................. 41

    Las intervenciones familiares psicoeducativas ........................................................................................ 43

    El papel fundamental de la familia ........................................................................................................... 45

    El dialogo abierto. El trabajo del profesor Jaakko Seikkula y colaboradores. ................................... 48

    Red Asistencial en Salud Mental ................................................................................................................... 50

  • 3

    Dispositivos Asistenciales en Psiquiatra ................................................................................................. 50

    Prevencin .................................................................................................................................................... 54

    Contra el Estigma un Cambio en la Terminologa: de Esquizofrenia a Trastorno de Integracin .... 57

    Conclusiones .................................................................................................................................................... 59

    Referencias Bibliogrficas .............................................................................................................................. 68

    Anexos ............................................................................................................................................................... 74

    Anexo 1: Arteterapia ................................................................................................................................... 74

    Utilidad de arteterapia en Salud Mental: .............................................................................................. 74

    Taller de Escultura: Construccin de un banco de hormign con la participacin de 50

    pacientes ................................................................................................................................................... 74

    Anexo 2: La experiencia radiofonica como terapia ................................................................................ 77

  • 4

    PROLOGO

    En la mitologa griega se cuenta que Pigmalion, rey de Chipre, sacerdote y

    escultor, Cansado de vivir en soledad, empez a esculpir una estatua de

    mujer con rasgos perfectos y hermosos. Llam a la estatua que haba

    realizado Galatea, tan perfecta y tan hermosa que se enamor de ella

    perdidamente y en sueo imagin que la diosa Afrodita trasformaba a su

    adorada Galatea en una mujer real.

    Pigmalin se dirigi a la estatua y, al tocarla, le pareci que estaba caliente, que el

    marfil se ablandaba y que, deponiendo su dureza, ceda a los dedos suavemente, como la

    cera del monte Himeto se ablanda a los rayos del sol y se deja manejar con los dedos,

    tomando varias figuras y hacindose ms dcil y blanda con el manejo. Al verlo,

    Pigmalin se llena de un gran gozo mezclado de temor, creyendo que se engaaba. Volvi

    a tocar la estatua otra vez, y se cercior de que era un cuerpo flexible y que las venas

    daban sus pulsaciones al explorarlas con los dedos. (Ovidio, libro X de Las

    metamorfosis).

    Cuando despert en lugar de la estatua se hallaba Afrodita que conmovida por el fervor del rey, le

    dijo "Mereces la felicidad, una felicidad que t mismo has plasmado. Aqu tienes a la reina que has buscado.

    mala y defindela del mal". De esa forma Galatea se transform en una mujer real.

    Pigmalin actu de una forma que su expectativa se volvi cierta. El potencial implcito en esto es

    enorme: gracias a nuestras expectativas podemos favorecer u obstaculizar un determinado proceso

    o evento. Si aplicamos dicho concepto a la actitud que hay hacia el trastorno mental grave de la

    esquizofrenia podramos predecir que si la sociedad est dispuesta a pensar en ella no como una

    enfermedad biolgica definitiva en la que, una vez que la persona se encuentre atrapada en ella, ya

    no puede escapar, sino como un trastorno temporal que puede acaecer en nuestra vida pero no por

    eso la perjudica definitivamente y que siempre deja una va de salida, ya se habr optado un cambio

    y muy importante. Desde el estigma de enfermos mentales que no se recuperan, al

    reconocimiento de ser personas que no pierden su derecho a ser tratadas como tales y a poder optar

    a una recuperacin digna y una verdadera integracin en la sociedad a la que ellas tambin

    pertenecen y nunca deberan dejar de pertenecer.

    JUSTIFICACIN

    La esquizofrenia es considerada como un Trastorno Mental Grave (TMG) y una de las

    enfermedades mentales con peor pronstico y resolucin. Se estima que este trastorno hoy en da

    afecta a ms de 52 millones de personas en todo el mundo y una estima del ao 2006 afirma que en

  • 5

    Espaa hay 440.000 enfermos de esquizofrenia u otras psicosis y que cada ao se detectan 75.000

    nuevos casos.

    En el panorama actual de la Salud Mental (en los pases occidentales) el enfoque en las terapias y

    apoyos ofrecidos a las personas con este tipo de trastorno suele ser ms bien de tipo biolgico,

    recurriendo de forma rutinaria a la administracin de psicofrmacos (antipsicticos) por largos

    periodos de tiempo. En esta tesina se quiere reconocer la importancia de la psicoterapia en el

    tratamiento de la esquizofrenia, la ya demostrada eficacia de los tratamientos integrados

    (psicoterapia conjuntamente a la terapia farmacolgica, aunque se recomendara que esta no fuera a

    largo plazo) y la posibilidad de recuperacin de la esquizofrenia a travs de otras terapias que no

    contemplen la administracin de psicofrmacos (Seikkula, 2002). En efecto, se ha demostrado que

    programas integrados de tratamiento que combinen frmacos y psicoterapia, resultan ser mucho

    ms eficaces ya que recaera el 15%, frente al 30% que lo hace al cabo de un ao de abordaje

    exclusivamente farmacolgico.

    A la vez resulta importante una intervencin precoz, que facilita la implicacin del propio enfermo

    y aumenta las posibilidades de xito teraputico. En Espaa, la duracin de psicosis sin tratar, que

    sera el periodo entre el primer episodio y el comienzo de la terapia, es de tres a cuatro aos, que

    rinde ms difcil el abordaje de un tratamiento eficaz, ya que al principio la persona con Trastorno

    Mental Grave (TMG) estara ms dispuesta a colaborar. Es intuitivo que cuanto ms tarde llega la

    ayuda, peor ser el pronstico. Por eso sera muy importante la existencia de un sistema de

    prevencin, que por ahora en Espaa muestra evidentes carencias, mientras que en Europa

    podemos encontrar sistemas como el finlands, dirigido a la prevencin ya desde la familia y la

    escuela. Hablar de prevencin puede resultar raro pensando en la esquizofrenia, cuando se le

    considera esencialmente como una enfermedad mental, pero se vuelve ms natural cuando nos

    referimos a ella como un trastorno, de naturaleza temporal, en el que puede incurrir cualquier

    individuo y donde no solo juegan un papel relevante la biologa y la gentica, sino el entorno socio-

    familiar y la educacin.

    Se quiere destacar que los psicofrmacos no representan simplemente uno de los tratamientos

    posibles (en este caso muy utilizado porque quizs el ms cmodo), sino tambin uno de los

    mercados mundiales ms prolficos. Detrs del uso extendido de la terapia farmacolgica estara una

    serie de estrategias de marketing dirigidas a incentivar su consumo. Estas campaas no se dirigiran

    tanto a los consumidores directos, cuanto a los profesionales que pueden recetar los frmacos,

    como los psiquiatras y cada vez ms los mdicos de atencin primaria, que son el principal punto

    de derivacin a los organismos de atencin especializada de la sanidad pblica.

    Jan Olav Johannessen, presidente de la Sociedad para la Psicoterapia de la Esquizofrenia de

    Noruega, aboga por otros tipos de tratamiento como las terapias psicolgicas y las basadas en el

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    arte o el teatro. Segn este psiquiatra la parte ms importante del tratamiento es reducir el estrs del

    paciente, y luego personalizarlo, porque lo que vale para una persona no vale para otra, y tampoco

    es lo mismo tratar un primer episodio psictico que un caso crnico.

    Se ha demostrado que, con la psicoterapia, los pacientes necesitan tomar dosis menores de

    psicofrmacos, sus recadas son ms breves y menos profundas y aprenden a prevenirlas al

    comprender su estrs y notar que se acerca una crisis. Quienes defienden el tratamiento integrado

    son conscientes adems de su rentabilidad econmica y social. El coste asistencial de la

    esquizofrenia en Espaa se estima en el 1,9% del presupuesto sanitario, y el gasto total anual,

    incluidas medicinas, atencin mdica y prdida de productividad se puede cifrar en el 0,6% del

    producto interior bruto (5.000 millones de euros). El 90% del presupuesto se gastara en frmacos y

    slo el 10% en psicoterapia. Estas cifras deberan hacer reconsiderar por si solas la rentabilidad de

    la psicoterapia porque gracias a ella los usuarios necesitarn menos frmacos y se reintegrarn antes

    a la vida cotidiana, volviendo a reasumir su papel econmicamente activo en la sociedad.

    La reintegracin en la sociedad se acompaa inevitablemente de la anulacin de un estigma y

    prejuicios que suele conllevar el hecho de presentar esquizofrenia. Se considera que los primeros

    que tendran que liberarse de tales estigmas y estereotipos seran los mismo profesionales, el equipo

    de trabajo que se ocupa de la rehabilitacin de las personas con esquizofrenia, que pueden lograr

    mucho gracias a una actitud positiva y no demoledora de cualquier posibilidad de recuperacin.

    Una de las primeras barreras es creer que no hay solucin para un trastorno que la mayora de las

    veces aparece ser preanunciado y por eso inevitable. El profesional (psiquiatra o psiclogo) debe

    confiar, creer en el propio cliente: una buena alianza teraputica se basa en un clima de confianza

    reciproca, donde la responsabilidad y participacin activa del cliente son primordiales para una

    terapia eficaz. A menudo en el panorama de la esquizofrenia en las consultas psiquitricas el cliente

    es despojado de su responsabilidad, la escucha activa del psiquiatra es opcional y las consultas, cada

    vez ms espaciadas (del orden de una cada dos o tres meses) se reducen a una mera praxis donde se

    comprueban los efectos del tratamiento antipsictico y en su caso la realizacin de una cambio de

    las pautas de medicacin (aumento, disminucin de dosis, suspensin de un frmaco y/o

    introduccin de uno nuevo). Muchas veces en el caso que la persona con el TMG sea acompaado

    por un familiar o por un monitor (si es residente en algn dispositivo supervisado) puede que el

    profesional ni se dirija personalmente al usuario, sino al acompaante, en la idea que un dialogo

    aceptable no pueda ser llevado a cabo con una persona que presente delirios y que no va a contestar

    de forma seria y coherente a las preguntas que se les ponen. Es verdad que los sntomas positivos y

    negativos de la esquizofrenia son un obstculo para una psicoterapia, pero eso no justifica la

    decisin de que ni valga la pena empezar con un dialogo interactivo. Si no se establece un clima de

    alianza teraputica con el cliente, todo intento de recuperacin se ver gravemente afectado

    llevando cualquier terapia al fracaso, porque habr fallado en uno de sus principios bsicos.

  • 7

    Estudios de la OMS demuestran una diferencia de recuperacin en la esquizofrenia a favor de los

    pases en va de desarrollo versus los pases desarrollados. Esta diferencia puede reconducirnos al

    uso de psicofrmacos, pero sobretodo al papel de la estructura familiar y social que puede acoger y

    apoyar a la persona con esquizofrenia, as como rechazarla y aislarla. El estigma social es uno de los

    obstculos ms importantes de la rehabilitacin de la esquizofrenia acompaado de una indefensin

    aprendida segn la cual se cree que siendo una enfermedad de difcil recuperacin lo mejor a lo

    que se puede aspirar es una estabilidad mantenida por el consumo a largo plazo de los

    psicofrmacos.

    En el comienzo de la pelcula Esquizofrenia: uno por ciento de Ione Hernndez y Julio Medem

    (2006) se afirma que en la esquizofrenia existen muros invisibles que no son las tapias de los

    manicomios, pero que sin embargo son muros ms sutiles y por lo tanto mucho ms difciles de

    romper. Se considera que estos muros son las creencias y actitudes de una sociedad que se olvida de

    tratar a los individuos que tienen esquizofrenia como personas que son y no como enfermos o peor locos.

    Esta tesina se propone sobretodo a travs de un anlisis del panorama actual, sin extrapolarlo de su

    contexto socio-econmico-histrico, devolver, aunque sea simblicamente, el papel de PERSONA

    a este colectivo y reflexionar sobre la posibilidad de una recuperacin y una verdadera reintegracin

    social, que no es para nada una utopa lejos de realizarse.

    INTRODUCCIN

    En esta sede, lo que se quiere realizar es un estudio y anlisis de las que son las actitudes hacia este

    tipo de trastorno, los tratamientos ms utilizados y las posibles alternativas y sus resultados.

    Se comenzar con el anlisis del concepto de salud para pasar a un anlisis de la esquizofrenia desde

    un punto de vista histrico, dentro del panorama de la historia de la psiquiatra.

    Analizando las diferencias transculturales en la evolucin y pronstico de la esquizofrenia se

    reflexiona sobre cuales podran ser las posibles causas. Paradjicamente hay estudios que

    demuestran que, en la que se considera la sociedad del bienestar, la esquizofrenia tendra peor

    pronstico con respecto a los pases en va de desarrollo. Entre las causas podra tener particular

    relevancia el hecho que, en estos ltimos pases no se pierda el propio rol social, quedando la

    persona integrada en la sociedad o percibiendo que no se ha perdido un papel activo. Otro papel

    importante lo jugara un tipo de familia que apoye a la persona con trastorno, que no lo excluya y

    que lleve a cabo una labor de integracin, dicho en trminos muy generales.

    Hablando de intervenciones psicoteraputicas se har un recorrido de los estudios ms recientes y

    de sus resultados. Un apartado se dedicar especficamente a las intervenciones psicoeducativas

  • 8

    familiares, reservando una particular importancia al papel que juega la familia en la rehabilitacin y

    recuperacin de la persona con esquizofrenia.

    Se intentar contrastar una explicacin puramente biolgica del trastorno, considerando que la

    solucin no es encontrar una explicacin gentica, aunque no se niega la existencia de

    predisposiciones (como una mayor incidencia del mismo trastorno o de parecidos en personas con

    familiares que lo tengan), pero se considera crucial el papel del ambiente educativo y social y la

    posibilidad de desarrollar o no un trastorno mental debido a distintas variables y circunstancias. A

    pesar de hacer un recorrido de las teoras biologicas ms recientes, se hace hincapi siempre en la

    consideracin que la esquizofrenia sea una entidad bio-psico-social. En lnea con las teoras y modelos biolgicos se analizar el tratamiento considerado central en este tipo de enfoque, es decir

    la terapia psicofarmacolgica, recorriendo una breve historia de la psicofarmacologa e investigando

    el papel de las multinacionales en la difusin de este tipo de tratamiento, su promocin de una

    explicacin biolgica del trastorno y la inversin en la investigacin a tal fin. Analizando el mercado

    de los psicofrmacos se hara una resea de sus principios de accin y posibles efectos secundarios

    indeseables, considerando como un mismo medicamento pueda ser usado para distintos trastornos

    a pesar de haber sido creado para alguno en especifico y como podra considerarse un objeto de

    manipulacin de las fluctuaciones del mercado farmacutico.

    En contraposicin con tratamiento de tipo ms tradicional, se presentarn experiencias alternativas

    que han dado resultados positivos en la resolucin del trastorno, como la terapia centrada en el

    dialogo abierto del prof. Seikkula en Laponia.

    Se destacara la importancia tambin de pasar del trmino de enfermedad, que lleva intrnseca una

    connotacin biolgica y por eso percibida como algo estable, duradero, inevitable, al trmino de

    trastorno, que llevara a pensar en algo ms transitorio, que puede ser superado. Con todo eso en

    ningn momento se quiere negar la existencia de un estado de sufrimiento y de malestar que existe

    y es tangible, pero se quiere introducir una alternativa en la forma de percibirlo. Se analiza el papel

    de la estigmatizacin por parte de la sociedad en este trastorno y los posibles efectos que podran

    tener cambios en la percepcin de los dems y de los propios afectados hacia la esquizofrenia. Se

    expondra la propuesta de un cambio del trmino que define el trastorno y los resultados a la fecha

    de hoy. A tal fin se expondrn los resultado en el caso de Japn donde se ha pasado del uso del

    trmino Seishin Bunretsu Byo que quiere decir mente dividida a la introduccin de Togo

    Shitcho Sho que significa trastorno de integracin.

    En los anexos se quieren proponer algunas experiencias llevadas a cabo por personas con

    esquizofrenia disponibles actualmente y sus resultados, como emisoras de radio (reservando un

    espacio particular a la experiencia pionera en ese mbito, es decir la Radio Colifata del Hospital

    psiquitrico Luis Borja en Buenos Aires, Argentina), pginas web, experiencias de arteterapia, etc. y

  • 9

    analizar su impacto en la forma de percibir el propio trastorno y su aceptacin por parte del

    colectivo en cuestin y de la sociedad en general.

    Antes de pasar al tratamiento de los varios temas se quiere puntualizar que se prefiere utilizar el

    trmino de trastorno en lugar del de enfermedad para referirse a la esquizofrenia. Sin embargo, se es consciente que en nuestra sociedad es imperante la palabra enfermedad cuando se habla de

    cualquier tipo de trastorno mental, haciendo hincapi de esa forma en la condicin biolgica y por

    ende no transitoria y estable. As que visto el panorama actual muchas veces resulta arduo evitar el

    utilizo del termino de referencia que es enfermedad mental. En esta tesina se ha decidido recurrir

    al trmino de enfermedad y enfermedad mental (siempre entre comillas), cuando en aquel

    determinado contexto o por un determinado autor, la esquizofrenia es vista bajo esa concepcin, es

    decir se respetar el punto de vista de lo que se relata. Por otro lado, la preferencia de esta tesina es

    por el uso del trmino de trastorno para referirse a la esquizofrenia as como a otras condiciones de

    trastorno mental porque se considera de ayuda la dimensin temporal implcita en tal expresin y el

    carcter ms tolerante de un vocablo que ha sido un blanco menos frecuente del estigma con

    respecto al de enfermo mental. Por las mismas razones se preferir recurrir al uso de palabras

    como usuario o cliente, con respecto de paciente, para referirse a las personas que presentan

    esquizofrenia y que acuden a un profesional o a un organismo pblico para hacer uso de un

    determinado servicio y aprovechar de un determinado tipo de apoyo.

    ASPECTOS GENERALES

    QU ES LA SALUD

    La palabra Salud deriva del latn Salus que significara superar un obstculo. En este significado se

    asumira el carcter temporal de un obstculo para poderlo superar y seguir adelante. No queriendo

    entrar en debate u opinar sobre enfermedades que desafortunadamente tienen carcter crnico y/o

    una resolucin dramtica sin posibilidades de salvar dicho obstculo, al menos hasta donde han

    llegado actualmente los conocimientos mdicos, biolgicos y farmacolgicos, (como por ej., la

    enfermedad de Alzheimer, algunos tipos de cncer, etc.), s se cree que una perspectiva de carcter

    temporal, o al menos no permanente de forma inevitable, de un Trastorno Mental Grave (TMG)

    podra ser un gran aporte positivo en el camino de su resolucin.

    La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la salud como el estado de completo bienestar

    fsico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedad (1946). En 1992 un

    investigador agreg a la definicin de la OMS: "y en armona con el medio ambiente", considerando

    as la salud como un estado de adaptacin diferencial de un individuo al medio en donde se

    encuentra. Otra definicin concibe la salud como el nivel de eficacia funcional o metablica de un

    organismo tanto a nivel micro (celular) como en el macro (social).

  • 10

    Con referencia al concepto de salud expuesto por la OMS podemos observar como desde hace

    tiempo ya estn ampliamente reconocidas las dimensiones mental y social del constructo de salud y

    no solo la fsica. Sin embargo en la vida diaria se sigue dando preferencia a la condicin fisiolgica y

    biolgica de las enfermedades y trastornos, quizs por ser los de mental y social conceptos no tan

    concretos y tangibles y por consecuencias no fcilmente definibles y delimitables. Quizs vayan en

    esta lnea los intentos de reducir lo que es un constructo esencialmente mental condicionado por

    numerosas variables, tal como la esquizofrenia, a una entidad meramente biolgica. En la

    conviccin que en este trastorno hay muchas variables en juego aparte de las neuroqumicas se

    quiere dejar claro desde el principio que se considera la esquizofrenia como una entidad bio-psico-

    social.

    Tal como afirman Gonzlez Pardo y Prez lvarez (2007), la esquizofrenia as como los trastornos

    mentales, en general, lejos de ser las supuestas entidades naturales de base biolgica que buena parte

    de la clnica actual (en connivencia con la mayora de los pacientes) pretende hacer creer, seran

    entidades construidas de carcter histrico-social, ms sujetas a los vaivenes de la vida que a los

    desequilibrios de la neuroqumica. El hecho de que sean entidades construidas no priva nada a los

    trastornos de entidad real, pero siempre con palabras de Gonzlez Pardo y Prez lvarez (2007) la

    carta de realidad de los trastornos mentales sera de otro orden, ms del orden de los problemas de

    la vida que de la biologa y de las personas que del cerebro.

    QU ES LA ESQUIZOFRENIA

    A pesar de lo mucho que se haya investigado, escrito o dicho acerca del Trastorno Mental Grave

    largamente conocido como esquizofrenia hay que reconocer que quedan muchos misterios acerca

    de este, aunque esta afirmacin pueda parecer un tpico. La investigacin en busca de una causa

    identificable y bien definida de este trastorno no ha dado resultados claros, siendo ms que

    aceptado el hecho que la esquizofrenia dependa de mltiples factores, actuando en su inicio causas

    de varios tipos: biolgicas, psicolgicas, socio-familiar, en interaccin continua con el contexto-

    cultural.

    An con todos los esfuerzos para encontrar caractersticas comunes en su manifestacin, la

    esquizofrenia, como los trastornos mentales en general, no deja de ser nica segn la persona que la

    presenta. No se pone en discusin la utilidad, practicidad y comodidad de los sistemas de

    clasificacin, pero se quiere recordar que a la hora de la intervencin el profesional no debe de

    olvidar que no tiene delante de l un esquizofrnico sino una persona que tiene un trastorno de tipo

    mental clasificado en este caso como esquizofrenia, trastorno que no anula las caractersticas

    individuales y que se ha desarrollado en un particular contexto, en una realidad que no se puede

    prescindir de investigar y analizar.

  • 11

    El diagnostico de la esquizofrenia siempre ha sido difcil de hacer y esto se puede ver claramente en

    el anlisis histrico de la evolucin en su investigacin. Para dar un ejemplo de cmo los psiquiatras

    hurgaban en la niebla se puede hacer referencia a una antigua encuesta realizada en un hospital

    psiquitrico en la admisin de los enfermos que ingresaban por primera vez hace cien aos. Los

    psiquiatras consideraban que la origen poda ser: una educacin incorrecta, comportamiento de

    origen religioso, la avaricia, pero tambin la vida, la perdida del honor o lo que es ms sencillo la

    perdida de la potencia y por consiguiente el onanismo endemoniado (Simmering, 2003).

    A modo explicativo y sobretodo para comprender mejor la exposicin de los argumentos, por

    ejemplo, en el aparatado donde se abarcar el estudio transcultural de la esquizofrenia, se

    expondrn brevemente las tipologas y caractersticas principales del trastorno (remandando el

    lector interesado a la consulta de una manual de psiquiatra o psicologa para una exposicin ms

    exhaustiva).

    TIPOLOGAS

    La subordinacin a uno de los diversos tipos de la patologa significa a menudo una simplificacin.

    Adems con frecuencia se presentan cuadros mixtos, que pueden ser difciles de clasificar. Tambin

    se observa muchas veces que el cuadro de la enfermedad vara a lo largo del tiempo.

    Se identifican principalmente tres subtipos de esquizofrenia, cuya caractersticas principales se

    representan en la tabla 1.

    Otras tipologas de esquizofrenia son:

    esquizofrenia indiferenciada: es un tipo de esquizofrenia en la cual no predomina un sntoma concreto para el diagnstico, es como la mezcla de las otras anteriores;

    esquizofrenia residual: en estos casos debe haber habido, por lo menos, un episodio de esquizofrenia anteriormente, pero en el momento actual no hay sntomas psicticos

    importantes. Es la fase en la que los sntomas negativos son ms evidentes. No se

    manifiesta en todos los enfermos.

  • 12

    SUBTIPO CLNICO PARANOIDE CATATNICA DESORGANIZADA O HEBEFRENICA

    CARACTERSTICAS Y SNTOMAS

    Predominio de ideas

    delirantes y alucinaciones,

    sobre todo auditivas. Es

    habitual que las

    alucinaciones estn

    relacionadas con el tema

    del delirio en cuestin. Lo

    ms frecuente es que el

    sujeto sufra de ideaciones

    delirantes de perjuicio y

    normalmente, las voces

    tienen un matiz de crtica,

    amenaza o reproche.

    Predomina el trastorno del

    movimiento y se pueden

    dar repeticin constante del

    mismo movimiento

    (automatismo) y muecas.Se

    habla de "estupor

    catatnico": la persona no

    reacciona a los intentos de

    entrar en contacto con l.

    En los casos ms graves

    pueden llegar a no hablar,

    ni comer, ni beber durante

    periodos suficientemente

    largos como para que

    peligre su vida. Sin

    embargo en su interior

    puede haber verdaderas

    tormentas de sentimientos.

    Predomina un afecto

    absurdo, no apropiado (por

    ej., se suelen rer cuando se

    les da una mala noticia),

    conductas infantiles y

    puede existir desinhibicin

    en los sentimientos. Los

    desarrollos hebfrenicos

    lentos y desapercibidos por

    presentar pocos sntomas

    se califican como

    esquizofrenia simple. Por la

    ausencia de sntomas es

    difcil de reconocer, (los

    indicios suelen ser el

    descuido personal,

    conductas solitarias...).

    INICIO Entre los 20 y 30 aos. Entre los 15 y 25 aos.

    EVOLUCIN Y PRONSTICO

    Es la que mejor evoluciona

    a pesar de la aparatosidad

    del cuadro.

    El pronstico para este tipo

    de esquizofrenia suele ser

    malo.

    El pronstico suele ser

    desfavorable por la rpida

    aparicin de sntomas

    negativos, en especial de

    embotamiento afectivo y de

    abulia.

    FRECUENCIA Es la ms frecuente. Es hoy una forma pura muy rara.

    TABLA 1. Subtipos Clnicos de la Esquizofrenia.

    SNTOMAS

    Normalmente se diferencia entre sntomas positivos y sntomas negativos. En la Tabla 2 se

    presentan los principales sntomas positivos.

  • 13

    SNTOMAS POSITIVOS

    Alucinaciones Son engaos de los sentidos, percepciones interiores que se producen sin un estimulo externo; pueden ser de tipo auditivas, tctiles, visuales, gustativas y olfativas. La persona no

    suele estar en condiciones de reconocer que lo percibido surge nicamente de sus

    vivencias interiores y no est presenta en el mundo externo.

    Delirio Se trata de una conviccin errnea de origen patolgico que se manifiesta a pesar de razones contrarias y sensatas. El alcance con la realidad est restringido y la persona ve el

    delirio como la nica realidad vlida. Aunque los propios pensamientos son contrarios a

    las leyes de la lgica, el enfermo es inaccesible a esta objecin.

    Trastornos del pensamiento

    La manera de hablar suele darnos indicios significativos sobre el pensamiento trastornado.

    Relatan a menudo que han perdido control sobre sus pensamientos, que estos le han sido

    sustrados, impuestos o que son dirigidos por extraos poderes o fuerzas.

    TABLA 2. Sntomas Positivos de la Esquizofrenia.

    En las crisis psicticas, los sntomas anteriores pueden ir acompaados de sntomas positivos en otros mbitos:

    en el mbito de sentimientos, como angustia, excitabilidad; vegetativos, tales como insomnio, palpitaciones, sudores, mareos, trastornos

    gastrointestinales, trastornos respiratorios;

    de la motricidad: comportamiento, agresivo y/o agitado, inquietud corporal, movimientos extraos y absurdos, conducta repetitiva.

    En la esquizofrenia no es raro confundir los sntomas negativos con signos de pereza o de mal comportamiento y que se le consideren como menos alarmantes. Aun as tales sntomas deben ser

    tratados en la misma medida que los sntomas activos o positivos. Los sntomas negativos pueden

    ser visibles antes de que aparezcan las alucinaciones y los delirios, pero en su forma ms clara se

    manifiestan slo despus de la desaparicin de los sntomas positivos. Hablaramos de la fase

    residual de la enfermedad. En la Tabla 3 se proponen los principales sntomas negativos de la

    esquizofrenia.

  • 14

    SNTOMAS NEGATIVOS

    Pobreza afectiva Empobrecimiento en la expresin de emociones y sentimientos, disminuye la capacidad emocional: se observan una expresin facial inmutable, movimientos espontneos

    disminuidos, insuficiente contacto visual y escasez de ademanes expresivos. Se detecta

    incongruencia afectiva: el afecto expresado es inapropiado, la persona sonre cuando se habla

    de temas serios y el habla tiene una calidad montona.

    Alogia Empobrecimiento del pensamiento y de la cognicin. Se manifiesta a travs de: pobreza del lenguaje (restriccin de la cantidad del lenguaje espontneo, respuestas breves, lenguaje

    repetitivo y estereotipado); pobreza del contenido del lenguaje (aunque las respuestas son

    largas, el contenido es pobre); interrupcin del lenguaje antes de que un pensamiento o idea

    haya sido completado; latencia de respuesta incrementada.

    Abulia Apata La abulia se manifiesta como una falta de energa, de impulso. La apata es la falta de inters y se manifiesta en: problemas con el aseo y la higiene; falta de persistencia en el trabajo,

    escuela, etc.; sensacin de cansancio; lentitud; propensin al agotamiento fsico y mental.

    Anhedonia Insociabilidad

    Dificultad para experimentar inters o placer por las cosas que antes le gustaba hacer o por

    las actividades normalmente consideradas placenteras. Se tienen pocos o ningn hobbies;

    hay un decremento de la actividad e inters sexual en funcin de lo que tendra que ser

    normal segn la edad. Las relaciones con amigos y semejantes se restringen y hay poco o

    ningn esfuerzo para desarrollar dichas relaciones.

    Problemas cognitivos de la atencin

    Se manifiestan: problemas en la concentracin y en la atencin; presencia de distraccin en

    medio de una actividad o conversacin; finalizacin brusca de una discusin o tarea en

    curso.

    TABLA 3. Sntomas Negativos de la Esquizofrenia.

    CURSO DE LA ESQUIZOFRENIA

    Siempre sin olvidar el carcter nico del trastorno segn quien lo tiene, se suelen distinguir en lnea

    general tres fases en la manifestacin de la esquizofrenia.

    1 fase prodrmica: es la fase en la vida de la persona que se produce antes del desencadenamiento

    de la enfermedad. Se puede constatar que algunas personas que sufren la enfermedad ya haban sido

    diferentes en la niez y en la juventud, solitarios, callados, con rendimiento bajo, etc. Pero no

    necesariamente tiene que ser as, hay casos en los que no se detecte ninguna anomala en la persona

  • 15

    que sufre de esquizofrenia. Se denomina fase prodrmica a la fase que se produce antes de una

    crisis, por lo tanto hay una serie de sntomas que nos pueden ayudar en algunos casos a detectarlas:

    tensin y nerviosismo, prdida del apetito o desorganizacin en las comidas, dificultad para

    concentrarse, trastornos del sueo, se disfruta menos de las cosas, depresin y tristeza,

    preocupacin focalizada en una o dos cosas, menor frecuencia de las amistades, sospechas de que

    los amigos se ren o hablen mal de l, prdida de inters, malestar sin motivo claro, etc. Esta sera la

    fase donde una intervencin preventiva podra demostrar su eficacia.

    2 fase activa: es la fase donde se desencadena la enfermedad, son los llamados brotes o crisis

    psicticas; se caracteriza por la produccin de sntomas positivos y es la fase en la cual la familia se

    alarma y suele pedir ayuda mdica. Estas crisis pueden surgir repentinamente y desarrollar el cuadro

    completo en unos das. En otros casos el comienzo de la enfermedad puede producirse muy

    lentamente y de forma desapercibida. La duracin de los brotes vara segn la persona y puede

    extenderse desde unas semanas hasta un ao. Lo mismo ocurre con los intervalos entre brotes,

    segn las caractersticas de las persona puede oscilar entre meses y varios aos.

    3 fase residual: no la sufren todos los enfermos, en esta fase los sntomas negativos llegan a su

    culmen y el deterioro personal, social y laboral es grave.

    ESQUIZOFRENIA: UNA PERSPECTIVA HISTRICA

    Una visin histrica nos permite comprobar la existencia y reconocimiento de las enfermedades

    mentales desde los tiempos ms remotos. A lo largo del tiempo las explicaciones de dichos

    fenmenos han ido cambiando, pasando de explicaciones demonolgicas, msticas y mgicas a

    concepciones ms cientficas con teora prometedoras en las pocas de griegos y romanos para

    operar una involucin en la Edad Media y un retorno a la demonologa entre las causas principales

    de los trastornos mentales. El panorama socio-histrico resulta crucial para entender la bsqueda de

    las causas al origen de la enfermedad, por ejemplo, en el 1900 debido al resurgimiento cientfico e

    industrial se comenz a pensar en la electricidad y los gases residuales de los automviles como

    causa de la enfermedad, aunque esto actualmente puede parecernos tan improbable como las causas

    mgico-msticas. Pero tales interpretaciones nos hacen ver cuanto sea relativa la investigacin de las

    causas de un determinado trastorno.

    En el siglo pasado los tratamientos de la esquizofrenia han sido variados, aunque muy pocas veces

    sostenidos por bases solidas y reconocidas. Entre tales tratamientos destaca la lobotoma (utilizada

    tambin en muchas otras enfermedades) que vendr desplazada definitivamente por la

    introduccin de los antipsicticos. A pesar de estos grandes cambios aparentes y la posibilidad para

    los pacientes, gracias a los medicamentos, de volver a su casa y llevar a cabo una vida ms

    normalizada, en realidad, un anlisis ms profundo nos ensea como el avance no es tan efectivo.

  • 16

    De hecho la accin de los neurolpticos o antipsicticos no sera muy diferente de los efectos de las

    lobotomas, que en lugar de erradicar las causas de la enfermedad, anulaban los sntomas

    mediante el aniquilamiento de la misma persona que se vea despojada de su fantasa, creatividad e

    iniciativa.

    Gracias a la introduccin del Modelo de Vulnerabilidad-Estrs (Zubin y Spring, 1977) se llega a

    concebir la esquizofrenia como una enfermedad que puede tener solucin y que pueda llegar a

    curarse, es decir que se puedan dar casos en los que se llegue a superar el trastorno. La posibilidad

    de curacin de la esquizofrenia debera llevar a la introduccin de mtodos que puedan devolver el

    papel de persona al paciente esquizofrnico y actuar de una forma ms incisiva en el rea de la

    prevencin: estos los retos de la poca contempornea con respecto a la esquizofrenia.

    Para entender mejor los cambios socio-econmicos-histricos en este panorama expondremos una

    breve historia de la psiquiatra.

    UNA BREVE HISTORIA DE LA PSIQUIATRA

    En la exposicin de esta breve historia de la psiquiatra no nos centraremos tanto en los avances en

    el tipo de clasificacin o identificacin de distintos tipos clnicos de enfermedades mentales y en

    su descripcin, cuanto en los cambios cualitativos, en las actitudes hacia las personas y posibles

    orgenes de sus sufrimientos, hablando de las medidas tomadas para el cuidado de las personas con

    enfermedad trastorno mental. Las pinceladas que se darn de este panorama miran a identificar

    unas lneas que explicaran la evolucin de la psiquiatra hacia unas creencias que se pueden

    identificar en el panorama actual. La historia de la psiquiatra se desarrolla dentro del panorama

    histrico general, sufriendo sus influencias y cambios y a la vez interactuando con estos, ya que,

    como todos los fenmenos en general, la evolucin de la psiquiatra tambin solo se puede

    entender completamente en su contexto, que a su vez se transforma segn los cambios que genera,

    en una dinmica de interaccin continua.

    Se destacar que esta historia de la psiquiatra es principalmente una historia de la psiquiatra en

    Occidente, no abarcando concepciones y evolucin del concepto de Salud Mental de otras

    civilizaciones y en otras partes del mundo.

    Aunque la psiquiatra de la forma en la que se conoce tiene una origen relativamente reciente dentro

    de la historia de la medicina, las enfermedades psquica han interesado y sido reconocidas desde las

    primeras civilizaciones, originando determinadas actitudes hacia ellas. Adems veremos que ideas,

    que ahora se podran considerar innovadoras y modernas, ya existan en civilizaciones como la

    griega o la romana para verse troncadas y llevadas a perderse durante un gran periodo de tiempo

    debido al oscurantismo de la edad media, que fren el desarrollo del conocimiento y de la bsqueda

    e investigacin en general.

  • 17

    Las antiguas civilizaciones tenan una concepcin mgico-animista o demonolgica de gran parte de

    las enfermedades, en especial de los trastornos psquicos. Por ejemplo, en Mesopotamia eran los

    sacerdotes de Assipu, quienes se ocupaban especialmente de las afecciones mentales, consideradas

    como posesiones demoniacas y tratadas con mtodos mgico-religiosos. Los egipcios, antes que los

    griegos, establecieron en sus templos un tipo de entorno en el que se estimulaban a los pacientes a

    entretenerse con actividades recreativas, como excursiones, conciertos, danzas, pintura y dibujo.

    Los griegos fueron los primeros en estudiar las enfermedades mentales desde el punto de vista

    cientfico, separando el estudio de la mente de la religin, es decir, atribuyeron las enfermedades

    psquicas a un origen natural. La medicina griega busc leyes universales que pudieran constituir la

    base de de una ciencia real de la enfermedad, investigando a fondo las leyes que gobiernan dichas

    enfermedades y buscando la conexin entre cada parte y el todo, la causa y el efecto. Los romanos

    siguieron directrices similares a las griegas y postularon que las pasiones y deseos insatisfechos

    actuaban sobre el alma produciendo enfermedades mentales. Celso (25 a.C-50 d.C.) dividi las

    enfermedades en locales y generales, donde incluy las enfermedades mentales, que dividi a su vez

    en febriles (delirios) y no febriles (locura). Areteo (50-130 d.C.) fue el primero en hablar de

    personalidades pre-psicopticas, llegando a la conclusin que las personas propensas a la mana eran

    irritables y violentas, en tanto que las propensas a la melancola eran de carcter depresivo; adems

    se destaca que Areteo se preocup por el bienestar de los pacientes.

    Las ideas tan prometedoras de las culturas griega y romana sufrieron, como ya se avis, una

    desalentadora regresin debido al comienzo de la edad media, cuyo comienzo se hace coincidir con

    la fecha de la cada del Imperio Romano. Aqu la Iglesia, cuya injerencia en todo tipo de asuntos

    creci sin lmites, excluy la psiquiatra (no conocida como tal todava) de la investigacin,

    reapareciendo su tema de investigacin, las enfermedades mentales bajo el disfraz de la

    demonologa. As este tipo de enfermedades se identificaron como posesiones demoniacas y la

    demonologa estudiaba los signos o estigmas de posesin diablica. Los tratamientos eran ms bien

    exorcismos y torturas.

    La llegada del renacimiento no aport, tal como habra cabido esperarse, en el mbito de la Salud

    Mental un nuevo espritu de investigacin y conocimiento y una nueva luz, ms humanista, sobre el

    sufrimiento de las personas que todava se consideraban posedas. Ms bien sigui en la lnea

    oscurantista y en 1486 los telogos alemanes Heinrich Kramer y Johann Spranger, con el apoyo del

    papa, publicaron el Malleus Maleficarum (El Martillo de las Brujas), referente a una conspiracin

    contra el cristianismo, dando lugar a una cacera de brujas que condujo a la muerte a miles de

    personas, sobretodo mujeres, atribuyendo a la vez las causa de todas las enfermedades mentales al

    demonio. El tratamiento para el enfermo mental fue entonces la tortura y la muerte en la

    hoguera, as que el fuego pudiera purificar su alma.

  • 18

    Por otro lado afortunadamente en el Renacimiento se pueden identificar acontecimientos positivos

    como la fundacin del primer hospital psiquitrico del mundo, en Valencia en 1409, por el

    sacerdote Fray Juan Gilberte Jofr. Despus desde 1412 a 1489 se fundaron en Espaa cinco

    centros similares y en 1567 se fund el primer centro mental en Mxico. En este periodo se

    destacan figuras importantes como Paracelso (1493-1541) quien se opuso con fuerza a las creencias

    mdicas de su poca y rechaz la demonologa, actitud compartida por Luis Vives (1492-1540)

    considerado por algunos como el padre de la psiquiatra moderna y primer psiquiatra.

    En la poca Barroca los pacientes psicticos permanecan recluidos en asilos y en el mbito de la

    psiquiatra no se registran cambios apreciables, a pesar de los grandes avances en mltiples reas de

    la medicina. Asimismo durante la Ilustracin la condicin de los enfermos mentales es todava

    lamentable, ya que si no eran internados en asilos, vagaban sin rumbo, siendo objeto de desprecios,

    burlas y maltratos. En 1656, un edicto en Francia estableci asilos para insanos, cuyos directores

    estaban autorizados para detener personas indefinidamente, y en los cuales se lleg a encerrar

    enfermos mentales junto con indigentes, hurfanos, prostitutas, homosexuales, ancianos y enfermos

    crnicos. Los tratamientos consistan en emticos, purgantes, sangras y torturas.

    Alrededor de 1800 comienza en Francia la Psiquiatra cientfica con la obra de Philippe Pinel (1745-

    1826), mdico y reformador francs, quien planteaba la importancia de la observacin y descripcin

    de los hechos. Su contribucin fundamental fue cambiar la actitud de la sociedad hacia los

    enfermos mentales para que fuesen considerados como seres humanos merecedores de un

    tratamiento mdico. A cargo del Hospital Psiquitrico de la Bictre, liber a los pacientes de sus

    cadenas en 1793 y dos aos despus hizo lo mismo en otro Hospital, la Salptrire. Pinel llam a su

    labor tratamiento moral. Gracias a su obra y la de sus seguidores, como Esquirol, la psiquiatra se

    libera de las interpretaciones demonolgicas y se sustituye la especulacin por la observacin

    emprica. En efecto, Esquirol (1782-1840), uno de los psiquiatras ms importantes de la poca

    romntica, fue el continuador de la terapia moral. Consideraba al asilo como el arma ms potente

    contra la enfermedad mental, siendo autor, en 1838, de una ley que estableci la construccin de un

    asilo en cada departamento de Francia. Inaugur adems el primer curso de psiquiatra. Los

    psiquiatras romnticos postulan que los pacientes mentales pueden ser tratados mediante

    instrucciones morales y de conducta.

    Se menciona en esta breve historia al neurlogo francs Jean Martin Charcot (1825-1860) no tanto

    por sus estudios sobre la histeria y sus orgenes biolgicas, que son normalmente la razn por la que

    se nombra a este psiquiatra que ejerci en el Hospital Psiquitrico de la Salptrire y que se

    reconoce como una figura importante de la psiquiatra. Ms bien hacemos referencia a l para

    recordar lo que se conoce como efecto Charcot, que se refiere al fenmeno segn el cual el

    clnico encuentra lo que el mismo propaga, es decir cuando Charcot describa delante de sus

    auditorios los sntomas de un ataque de histeria que estaba previsto iban a padecer sus pacientes y

  • 19

    estas por consecuente reproducan efectivamente el cuadro clnico pronosticado por el mismo

    Charcot (Gonzlez Pardo y Prez lvarez, 2007). Se cree que este tipo de actitud sea importante

    para entender el panorama actual de la psiquiatra donde paradjicamente parece que las

    enfermedades dependen de los sntomas que pueden curar los psicofrmacos presentes en el

    mercado.

    Otros autores de la poca romntica que es importante mencionar por razones de naturaleza

    distinta, son: Johann Reil (1759-1813), el primero en utilizar de forma oficial la palabra

    psiquiatra; Joseph Adams (1756-1818), quien sostuvo que se hereda la susceptibilidad a la

    enfermedad y no la enfermedad en s, lo cual permiti pensar en prevencin y curacin; Wilhem

    Griesinger (1817-1868), quien opin que las enfermedades mentales son patologas cerebrales;

    Walter Cooper Dendy (1794-1871), quien introdujo el trmino psicoterapia, al que defini como

    prevencin y remedio mediante influencia psquica; John Conolly (1794-1866), quien en su obra

    insisti en la eliminacin de los tratamientos coercitivos.

    En la poca del Positivismo comienza la decadencia de la psiquiatra francesa con la teora de la

    degeneracin de Morel (1809-1873), quien en su obra postul que algunas enfermedades mentales

    podan heredarse de padres con afecciones similares y que la predisposicin poda sufrir una

    activacin lenta hasta convertirse en una enfermedad debido a la transmisin vertical repetida o

    bien a una activacin repentina por eventos externos como traumas sociales, alcoholismo o

    infecciones. Introdujo la denominacin de demencia precoz. La teora de la degeneracin se

    puede ver reflejada en otros autores de los que citaremos a Cesare Lombroso (1836-1909), quien

    sostuvo en su obra que la criminalidad representa un fenmeno biolgico producto de la

    degeneracin, identificable a partir de la fisionoma, induciendo la creacin de una escuela de

    antropologa criminal , de donde se desarroll la criminologa.

    A mediados del siglo XIX encontramos a personajes como Kraepelin (1856-1926) y Freud (1856-

    1939). El enfoque de Kraepelin fue sobretodo de tipo fenomenolgico y descriptivo. Freud sostuvo

    la importancia de escuchar al enfermo y descubri al mundo la significativa influencia del

    subconsciente, esa parte no dominada por la consciencia, en la vida del individuo y fue el creador

    del psicoanlisis, que sera la forma de traer a la consciencia los recuerdos traumticos del pasado

    almacenados en el inconsciente.

    En el siglo XX, la psiquiatra se distingue por sus clasificaciones internacionales (como el DSM

    promovido por la Asociacin de Psiquiatra Americana-APA o el CIE, la Clasificacin Internacional

    de Enfermedades de la OSM), las diferentes psicoterapias y por la aparicin de la

    psicofarmacologa. A pesar de esto a principios del siglo XX las instituciones psiquitricas estn

    saturadas y en algunos casos los enfermos mentales viven hacinados y sin esperanza.

  • 20

    Eugen Bleuler (1857-1940) sustituye el trmino de Demencia Precoz por el actual de

    Esquizofrenia (mente escindida). En su obra sostuvo que la esquizofrenia no era una, sino que

    deba hablarse en plural en relacin a ella, que no todas las esquizofrenias terminaban en demencia,

    que en algunas su inicio no era precoz y que un porcentaje de ellas se curaban. Por otro lado, la

    figura dominante de la psiquiatra americana, Adolf Meyer (1866-1950) desarroll un concepto

    psicobiolgico de la psiquiatra, que integraba aspectos biolgicos y psicolgicos en la gnesis y

    tratamiento de los trastornos mentales.

    Haciendo una breve mencin a lo que es el panorama histrico ms propiamente de la psicologa

    (que de todas formas no se puede considerar separada en sus orgenes y evolucin de la psiquiatra)

    Alfred Adler fue el primer psicoanalista en diferenciarse de las ideas de Freud y posteriormente el

    psicoanlisis comenz a escindirse en mltiples escuelas. En plena expansin del psicoanlisis

    Pavlov (1849-1936) con sus experimentos sobre la conducta aprendida pone las bases para el

    desarrollo de lo que se conocer como Conductismo o Psicologa del Comportamiento, con

    importantes representantes como Watson (1878-1958) y Skinner (1904-1990). Se desarrollan

    tambin otro tipo de psicoterapias, como la psicoterapia centrada en el cliente de Carl Rogers

    (1902-1987), donde se responzabiliza al paciente por sus sentimientos y la evolucin de su terapia;

    la terapia gestltica de Fritz Perl (1893-1970); el anlisis transaccional de Eric Berne (1910-1970).

    En la dcada de los aos 60, surge en Inglaterra un movimiento de contracultura, cuya existencia no

    fue muy larga, conocido como Antipsiquiatra. Este movimiento cuestion a la familia y al Estado

    convirtiendo a la enfermedad mental en un mito, un rotulo arbitrario utilizado para descalificar a

    ciertas personas, siendo los psiquiatras instrumento del poder opresivo. En Italia, Franco Basaglia

    (1924) influy en la promulgacin de la ley 180, que cerr los hospitales psiquitricos.

    Antes de la llegada de los psicofrmacos los tratamientos utilizados en el mbito de la Salud Mental

    muchas veces proporcionaban sufrimientos intiles que no llegaban a verdaderas soluciones, como

    la induccin de malaria, el coma insulnico, la terapia del sueo, los baos de agua, el electrochoque

    y la psicociruga, representada por las operaciones de lobotomizacin, cuyos daos irrevocables son

    tristemente conocidos (ver recuadro Los Tratamientos Anteriores a los Psicofrmacos en la Cura

    de la Esquizofrenia- Siglo XX).

    Los objetivos de equidad y accesibilidad constituyeron, al inicio de los procesos de reforma

    psiquitrica, ejes fundamentales para huir del hospitalocentrismo existente y promover la creacin

    tanto de centros de salud mental en el territorio, como de otro tipo de dispositivos que favorecieran

    la estancia del paciente en su comunidad y evitaran el desarraigo consustancial a la hospitalizacin

    de larga duracin.

    A mediados del siglo XX se asiste a la introduccin en el panorama de la psiquiatra de los

    primeros antipsicticos, bautizados entonces como neurolpticos. De hecho, la demostracin por

  • 21

    parte de Jean Delay y Pierre Deniker de las propiedades antipsicticas de la clorpromazina,

    considerada una innovacin en el tratamiento de la esquizofrenia, se hace corresponder a la 4

    Revolucin Psiquitrica. En el 1960 se sintetiz la Clozapina (Leponex), el primero de los

    denominados antipsicticos atpicos. En 1987 se introdujo la fluoxetina (que sera el principio

    activo del ms que conocido antidepresivo Prozac), el primer inhibidor selectivo de la recaptacin

    de la serotonina (ISSR). La aparicin de los psicofrmacos ha significado la mayor revolucin en el

    campo de la psiquiatra, llegando a convertirse en parte imprescindible del tratamiento de muchas

    enfermedades psiquitricas, como la esquizofrenia, el sndrome bipolar, el trastorno obsesivo-

    compulsivo y en algunos trastornos de ansiedad. En el siguiente apartado Historia y estrategias del

    mundo de la psicofarmacologa se desarrollar con ms detalle este tema.

    La crtica principal que se hace a la clorpromazina y a los dems antipsicticos, es la misma que se

    ha citado para las operaciones de ciruga de lobotoma prefrontal, es decir ocultar los sntomas de la

    enfermedad mental, sin tratarlos realmente.

    Aunque el uso de psicofrmacos es actualmente recomendados por muchos de los psiquiatras que

    ejercen, cabe recordar como hasta 1950 los psiquatras eran reticentes al utilizo de los

    psicofrmacos y optaban mejor por recorrer a mtodos de psicoterapia. Veremos ms adelante

    como las estrategias adoptadas por las casas farmacuticas hayan tenido una importante influencia

    en el cambio de esta actitud.

    Actualmente existe una gran variedad de psicofrmacos, buscndose cada vez mayor eficacia y

    selectividad de accin, con menos efectos colaterales, al menos a la apariencia, pero como veremos

    la realidad puede ser vista desde un punto de vista diferente, siendo finalmente la investigacin en el

    campo de la psicofarmacologa un instrumento en manos de multinacionales interesadas ms bien

    en sus beneficios econmicos y en el desarrollo de este mercado, que en el alivio de los sntomas de

    los trastornos mentales.

  • LOS TRATAMIENTOS ANTERIORES A LOS PSICOFARMACOS EN LA CURA DE LA ESQUIZOFRENIA- SIGLO XX LAS FUNCIONES DE LA CORTEZA FRONTAL

    Los barbitricos, introducidos en el 1912, se utilizaron en la conocida cura del sueo o hipnoterapia para la cura de la esquizofrenia.

    Solo sucesivamente se descubrirn sus fuertes efectos de dependencia.

    El psiquiatra austriaco Manfred Sakel utiliza el coma por insulina para tratar los pacientes esquizofrnicos: el choque de insulina reducira

    la glucosa en la sangre y, en muchos casos producira convulsiones.

    El psiquiatra hngaro Ladislas van Meduna utiliza el metrazol para causar convulsiones en pacientes esquizofrnicos y llega a la conclusin

    de que las convulsiones producidas por epilepsia ayudan a los pacientes mentales.

    Los italianos Ugo Cerletti y Lucio Bini comienzan a usar corrientes elctricas, primero en perros y posteriormente en personas con

    esquizofrenia. En muchos hospitales el electroshock remplaza definitivamente a la insulina y al metrazol por su fcil uso y menores

    riesgos.

    Los primeros a realizar una lobotoma frontal en personas humanas fueron Egas Moniz y su colaborador Almeida

    Lima. La lobotoma prefrontal consiste en la ablacin total o parcial de la zona ms frontal del cerebro. En 1936

    Moniz mostraba los resultados de sus primeras veinte lobotomas y acuaba el trmino de psicociruga para referirse a

    tales operaciones de ciruga. Sin embargo, fue Walter Freeman quien se ocup de expandir el uso de la lobotoma en

    los EEUU y recomendarlo insistentemente como tratamiento sistemtico de las enfermedades mentales.

    La lobotoma prefrontal se llev a cabo en pacientes graves que sufran sobretodo de neurosis, obsesin, ansiedad y depresin. Tambin se

    realiz a esquizofrnicos, aunque los resultados se consideraban mejores en trastornos afectivos que en

    esquizofrenia. Lamentablemente este tipo de operacin se llev a cabo en nios tambin. Segn Freeman y su

    colaborador James Watts, aproximadamente el 63% de los pacientes mejoraba, el 23% se quedaba igual y un

    14% empeoraba despus de la operacin.

    La mayor critica a la lobotoma es la de no tratar los sntomas de la esquizofrenia sino de ocultarlos. Ya es ms que reconocido que las

    lobotomas producen importantes cambios en la conducta de las personas que la sufren y que los efectos colaterales representan un coste

    elevado con respecto a la cura visto que los lbulos frontales representan una funcin de crucial importancia en el complejo sistema del

    cerebro, aunque muchos de los factores y fenmenos relacionados con ellos quedan todava un misterio.

    Los lbulos prefrontales son el sustrato anatmico para las funciones ejecutivas, que son aquellas que nos permiten dirigir nuestra conducta hacia un fin y comprenden la atencin,

    planificacin, secuenciacin y reorientacin sobre nuestros actos. Adems los lbulos

    frontales tienen importantes conexiones con el resto del cerebro. As Goldberg en su libro El

    cerebro ejecutivo (2001) usa la metfora del director de orquesta, segn la cual los lbulos

    frontales son los encargados de tomar la informacin de todas las dems estructuras y

    coordinarlas para actuar de forma conjunta.

    Los lbulos frontales tambin estn muy implicados en los componentes motivacionales y

    conductuales del sujeto; por lo que, si se produce un dao en esta estructura puede suceder

    que el sujeto mantenga una apariencia de normalidad al no existir dficits motores, de habla,

    de memoria o incluso de razonamiento, existiendo sin embargo un importante dficit en las

    capacidades sociales y conductuales.

    Las personas con algn tipo de lesin o disfuncin frontal pueden ser por un lado apticos,

    inhibidos o por el contrario desinhibidos, impulsivos, poco considerados, socialmente

    incompetentes, egocntricos. Este tipo de dficits al no ser tan evidentes como otros

    (pudiendo ser sin embargo mucho ms disruptivos para la vida del sujeto) fueron los que

    llevaron durante mucho tiempo a los mdicos a considerar a

    estos lbulos como las estructuras "silentes"; es decir, sin

    funcin aparente. Solo recientemente se ha reconocido la

    importancia central del lbulo frontal en nuestra actividad

    cognitiva. Se recuerda adems que el gran volumen de los

    lbulos frontal es lo que diferencia el cerebro de la especie

    humana de las otras especies animals.

  • HISTORIA Y ESTRATEGIAS DEL MUNDO DE LA PSICOFARMACOLOGA

    En 2005 los medicamentos ms vendidos en cuanto a nmero de envases fueron los psicofrmacos.

    Como observan Gonzlez Pardo y Prez lvarez en su libro La invencin de trastornos mentales

    (2007) los mecanismos de accin de gran parte de los psicofrmacos no parecen estar establecidos

    cientficamente a pesar de su amplio uso y reconocida eficacia para tratar muchos de los sntomas

    de los Trastornos Mentales.

    En este apartado se quiere dar un panorama ms amplio del uso de los psicofrmacos a lo largo de

    la historia, no limitndose a la sola introduccin de los neurolpticos, tal como se conocan

    anteriormente los antipsicticos. Adems de la nociones histrica se analizarn de forma paralela el

    papel de las multinacionales farmacuticas en la definicin de los diagnsticos de las

    enfermedades mentales y sus tratamientos y las estrategias utilizadas por estas al fin del

    afianzamiento del uso de psicofrmacos en el espectro de los tratamientos de eleccin a la hora de

    disear una intervencin en el mbito de la Salud Mental.

    En el 1912 se asiste a la introduccin de los barbitricos, las primeras drogas sedantes sintticas.

    Fueron sintetizados por primera vez a partir del acido barbitrico por Adolf Von Baeyer (1864) el

    da de Santa Barbara del que derivan su nombre (Feldman, Meyer y Quenzer, 1997) y se usaron en

    el tratamiento de la esquizofrenia con la cura del sueo o hipnoterapia y hasta los aos 50 como

    ansiolticos o hipnticos para ser desplazados despus por las benzodiacepinas y ser retirados por

    sus fuertes efectos de dependencia y por su alta peligrosidad si mezclados con otras sustancias

    toxicas, como el alcohol.

    A principio de los aos 50 se aisl la Reserpina, usada al principio para tratar la hipertensin y,

    vistos sus efectos ansiolticos en tales pacientes, pas a ser empleada como tranquilizante y despus

    como antipsictico, a partir del 1954. La raz de esta planta se usa en India en el mbito de la

    psiquiatra. Parece que el trmino tranquilizante se acu en el 1953 para describir el efecto de la

    reserpina que calmaba a los pacientes agitados (Bein, 1970). Los neurolpticos, ahora llamados

    antipsicticos, llegaron a conocerse como tranquilizantes mayores para diferenciarlos de los

    tranquilizantes menores, que seran las benzodiazepinas, por su menor efecto sedante y su menor

    eficacia para calmar pacientes psicticos.

    En los aos 50 aparece un ansioltico que conoci altos porcentajes de difusin y de venta, el

    meprobamato, sintetizado al azar a partir de la estructura qumica de otro compuesto, la

    mefenesina, sintetizado durante la investigacin y prueba de productos qumicos con propiedades

    antibiticas. El meprobamato conservaba las propiedades relajantes musculares de la mefenesina,

    pero ms a largo plazo, y se comenz a comercializar bajo el nombre de Miltown en homenaje a un

    pueblecito cerca de los laboratorios de la compaa farmacutica Wallace Laboratories.

  • 24

    El origen de los frmacos antidepresivo se puede hacer remontar al 1951 cuando investigadores de

    la compaa Hoffman La Roche investigando nuevos frmacos con propiedad anti-bacteriana

    frente al bacilo de la tuberculosis (de la que haba una gran epidemia a nivel mundial), empiezan a

    obtener derivados qumicos de la hidrazina, un derivado sinttico del petrleo, empleado como

    combustible de misiles en la Segunda Guerra Mundial, que abundaba como excedente de guerra

    confiscado a los nazis y que fue adquirido a bajo coste por la empresa farmacutica para obtener

    derivados qumicos para fines comerciales. Fue de esa forma que se descubrieron los efectos

    euforizantes y de hiperactividad de la Iproniazida, que se comenz a comercializar para tratar la

    tuberculosis. El frmaco se retir del mercado debido a sus efectos secundarios indeseable al

    hgado, llegando a causar cirrosis, pero varios psiquiatras, entre los cuales Jean Delay, se interesaron

    al compuesto por los efectos euforizantes mencionados. An as el tratamiento de los trastornos

    depresivo con este frmaco no tuvo xito por varias razones: induccin de estados paranoides,

    latencia de varias semanas en su accin, orientacin ms de tipo psicoteraputica de los psiquiatras

    en esos tiempos, no pareca ser ms efectivo que un placebo (Valenstein, 1998). Por otro lado,

    estudios paralelos con animales demostraron el efecto inhibidor de la Iproniazoida de la

    monoamino-oxidasa (MAO) abriendo el camino a la hiptesis monoaminergica de la depresin1.

    En 1955 la bsqueda de sustancias similares a la clorpromazina (antipsictico) llev por casualidad

    al descubrimiento de nuevos frmacos antidepresivo y tras varios ensayos clnicos 4 aos ms tarde

    la compaa sueca Geigy comienza a comercializar como antidepresivo un frmaco que se conocer

    como imipramina. Sin embargo, por ese entonces la atencin de las compaas farnmaceuticas no

    se centraba en la comercializacin de los antidepresivos, debido a la escasa incidencia de la

    depresin; veremos cmo cambiar este panorama por efecto de la estrategia adoptada por otra

    empresa farmacutica en la venta de la amitriptiptilina, antidepresivo tricclico de la misma familia

    qumica de la imipramina.

    En 1952 Jean Delay y Pierre Deniker usaron la clorpromazina en pacientes psiquitricos

    encontrando que los que presentaban agitacin (manacos y esquizofrnicos) eran los que mejor

    respondan a esta medicacin (Delay y Deniker, 1952). La Clorpromazina (Healy, 2005), se

    conocer bajo el nombre comercial de Thorazine en EEUU y de Largactil, que deriva su nombre

    por la gran cantidad de acciones psicofarmacolgicas de su principio activo, en Europa. En 1957 la

    clorpromazina es reconocida como neurolptico, trmino que indicara como se ata, se liga a los

    nervios, y que se acuo debido a sus efectos secundarios indeseables (sobretodo de tipo

    extrapiramidales). En 1958 por casualidad viene sintetizado por un grupo de qumicos belgas el

    haloperidol, otro antipsictico bien conocido, en busca de nuevas patentes para el beneficio

    1 Segn tal hiptesis la depresin es producida por una deficiencia de serotonina, noradrenalina y dopamina, en tanto que la accin antidepresiva de los frmacos est determinada por un incremento de la neurotransmisin de las mismas molculas.

  • 25

    econmico de una pequea compaa familiar (Janssen Pharmaceutical, hoy Janssen-Cilag, una

    multinacional farmacutica lder en el campo de los antipsicticos).

    En los aos 60, la compaa Hoffman-La Roche sintetiza el Librium (clordiazepxido) usado como

    ansioltico. Al ao siguiente entra en el comercio por la misma compaa el Diazepam (Valium), que

    tuvo un gran xito en el mercado.

    Como se ha visto anteriormente en los aos 50 los antidepresivos no haban tenido un gran xito

    de venta (por la escasa incidencia del trastorno y porque se prefera un abordaje ms bien

    psicoteraputico) y el mercado era ms bien dominado por los ansiolticos. Pero en el 1961 la

    compaa farmacutica Merck desarrolla la amitriptilina, que se plantea usar como antidepresivo, y

    su estrategia comercial es por primera vez intentar vender la depresin como enfermedad mental

    habitual y no el propio antidepresivo. De hecho se public un libro dirigido a los mdicos en

    general y no solo a los psiquiatras que cosech sus efectos situando a la amitriptilina como el

    antidepresivo ms vendido. De esa forma comienza lo que ser un cambio en el mercado de los

    psicofrmacos favoreciendo la venta de los antidepresivos con una disminucin de las ventas de los

    ansiolticos (al menos en Occidente) y un notable aumento de los antidepresivos que llegarn a ser

    recetados tambin para trastornos de ansiedad.

    En 1963 se desarrolla la que se conoce como hiptesis dopaminergica de la esquizofrenia segn la

    cual la enfermedad se debera a un exceso de dopamina y la accin antipsictica de los frmacos

    se debera al bloqueo de los receptores para este neurotransmisor. La hiptesis es propuesta

    formalmente por el farmaclogo holands Jack Van Rossum en 1966 (Baumeister y Francis, 2002).

    Sin embargo hasta 1975 no se logra demostrar que los neurolpticos bloquean los receptores de

    dopamina, entre otros muchos (Creese, Burt y Snyder, 1976).

    Debido a los inconvenientes de los antidepresivos MAO, sobretodo por sus interacciones con

    distintos alimentos (algunos quesos, conservas, vino, etc.) que provocaron varias muertes por

    subida de la tensin arterial las investigaciones se volcaron hacia otras lneas, como el desarrollo de

    antidepresivo con un efecto ms selectivo en la serotonina. De ese modo en 1972 se sintetiza la

    Zimeldina, el primer antidepresivo de la nueva generacin de los Inhibidores Selectivos de la

    recaptacin de la Serotonina o SSRI (Carlsson, 1999) y el evento marca el inicio de la etapa del

    Diseo Racional, cuyo desarrollo se basa en conocimientos rudimentarios sobre el mecanismo de

    accin, mediante la modificacin de molculas preexistentes, y no ya en el mero azar, o ms bien en

    la serendipia (es decir un descubrimiento cientfico afortunado e inesperado que se ha realizado

    accidentalmente). En la dcada de los 80 se asiste al desarrollo de varios antidepresivos SSRI, como

    Citalopram (Lundbeck), fluoxetina (Lilly), fluvoxamina (Solvay), paroxetina (Smithkline-Beckam) y

    sertralina (Pfizer). El ms conocido es la fluoxetina (Prozac) comercializada en 1988 en EEUU,

    cuyo xito de venta parece fundamentarse ms bien en una amplia campaa de marketing de la

  • 26

    compaa farmaceutica dirigida tambin al pblico en general, adems de a los profesionales.

    Actualmente los antidepresivos no solo se recetan para el tratamiento de la depresin, sino en otros

    mbitos. De hecho uno de los ansiolticos ms empleados, el Alprazolam (Trankimazin en Espaa,

    Xanax en EEUU) no sera ms que un frmaco creado para competir en el mercado con los

    antidepresivos, recetados tambin para tratar los trastornos de ansiedad. Los frmacos

    antidepresivos actualmente son recetados para tratar, por ejemplo, trastornos alimentarios como la

    bulimia, trastornos de ansiedad como los ataques de pnico y el trastorno de ansiedad generalizada,

    el trastorno bipolar, la fobia social y hasta enuresis y terrores nocturnos en nios.

    Aunque se considera que actualmente la investigacin en el campo de los antidepresivos es florida y

    se asiste al desarrollo de frmacos con accin ms especfica sobre la noradrenalina y la serotonina

    (antidepresivos duales) como la venlafaxina (Dobupal, Vandral) y la mirtazapina (Rexer, Vastat), en

    realidad despus de la dcada de 1980 no se ha realizado ningn avance significativo y los ltimos

    antidepresivos comercializados son meras purificaciones pretendidamente ms activas que los SSRI

    ya conocidos, como el escitalopram (Celexa).

    A mediados los aos 80 un grupo de psiquiatras suizos y alemanes se opusieron a la retirada del

    mercado por la compaa Sandoz de la clozapina, primer antipsictico atipico conocido desde 1962,

    pero con peligrosos efectos secundarios diferentes a los de los antipsicticos tpicos. De hecho, la

    Clozapina no produce demasiados efectos extra-piramidales y resulta til en algn grupo de

    pacientes que no responde a los neurolpticos tradicionales (pacientes a los que se les denominaran

    resistentes al tratamiento), (Lehmann y Ban, 1997) pero entre sus efectos secundarios se enumera

    hipotensin severa, ataques epilpticos y agranulocitosis. (Ver recuadro dedicado a la Clozapina).

    Aqu cabe reflexionar sobre el control al que se ha sometido el uso de la Clozapina para poder

    permitir su reintroduccin en el mercado. De hecho, el control estricto al que se ha comprometido

    la multinacional farmacutica no excluye la peligrosidad de dichos frmacos, que sigue ilegal en

    algunos pases. En Espaa actualmente su uso est permitido, pero desafortunadamente parece que

    el control basado en anlisis de sangre regulares no sea llevado a cabo de forma regular en todos los

    centros, suponiendo un gran riesgo para el paciente, que muchas veces no es informado de los

    riesgos que suponen el consumo de dicho psicofrmaco, porque se retiene que no est capacitado

    para comprenderlo. Este fallo se detecta en la prescripcin de los psicofrmacos en general: suele

    ser el psiquiatra quien tiene la ltima palabra y en el caso que el paciente ponga alguna objecin

    esta se suele justificar con delirios ligados a la esquizofrenia, ms bien que a un derecho a conocer

    que es lo que se est tomando para sondear la cuestin desde todos los puntos de vista. El

    panorama no es muy alentador y esta actitud de los profesional solo contribuye a quitar

    responsabilidad en el propio proceso de recuperacin a las personas que tienen este Trastorno

    Mental Grave, creyendo saber de antemano que es lo que ms conviene al paciente

    esquizofrnico sin haberlo consultado con el interesado.

  • 27

    El hecho que la clozapina pudiese tener propiedades antipsicticas en algunos pacientes pero con

    un mnimo de trastornos del movimiento foment la sntesis de otras molculas en los aos 90 con

    propiedades similares, como la risperidona, la olanzapina, sertindol, desarrolladas por otras

    empresas. El peligro reside en que de los antipsicticos atpicos se desconocen en gran medida los

    mecanismos de accin y finalmente se puede decir lo mismo de los viejos neurolpticos despus de

    descartar la teora de la dopamina.

    El estado actual, en el mbito de losa antipsicticos, sean del tipo que sean, no es muy alentador

    vistas la elevada incidencia de los efectos secundarios incapacitantes, la elevada tasa de abandono

    del tratamiento por parte de los pacientes y la limitada eficacia para tratar los sntomas de la

    esquizofrenia a largo plazo a ms de cincuenta aos despus de su introduccin. Por eso algunos

    psiquiatras se estn replanteando si realmente los antipsicticos han supuesto un avance en la

    farmacoterapia de la esquizofrenia. Por otro lado hay quienes opinan que el cumplimiento de la

    medicacin estara relacionado con las recadas (Hogarty, Goldberg y Schooler, 1974; Hogarty et al.,

    1979) e incluso la actitud positiva ante la medicacin se considera una variable que debilita la

    influencia del estrs ambiental (Lemos y Muiz, 1989). Respecto a este aspecto del tema parece

    oportuno hacer una reflexin, ya que se habla de actitud positiva hacia la medicacin, no del hecho

    que la medicacin sea realmente eficaz o no provoque efectos secundarios, sino ms bien del efecto

    psicolgico (que podramos comparar perfectamente al efecto placebo). Entre familias de alta

    expresin emocional, la toma regular de medicacin protegera, aunque no totalmente, de los

    efectos negativos de esta debido a un contacto social elevado con tal entorno, sin embargo podra

    ser que en este caso el contacto social elevado con este tipo de familia amenazara ms bien al

    efecto protector de la actitud positiva (psicolgica) hacia la medicacin y no anulara el efecto

    biolgico de la medicacin (que si realmente resultara eficaz, no debera dejar de surtir su efecto).

    En sumo, parece ser que la medicacin no sea suficiente: no basta con un aporte exterior de lo que

    debera producir espontneamente nuestro cerebro. Puede que en esta produccin espontnea

    suceda algo ms, que se cree una sustancia aadida, algo que haga la diferencia entre lo que se

    genera cuando la produccin de sustancia qumica es espontnea, y que sera algo que le faltara a

    los medicamentos.

    Estas pinceladas del panorama histrico hasta la actualidad en la psicofarmacologa nos sirven

    principalmente para tener una idea de la forma de actuar de las casas farmacuticas, la mayora de

    las cuales actualmente son multinacionales. La investigacin en este campo se caracteriza al

    principio por el puro azar, esto es buscando otros principios activos en mbitos completamente

    diferentes, se termina utilizando unas propiedades particulares que surgen (ansiolticas, calmantes,

    euforizantes, etc.) de algunas molculas para su uso como psicofrmacos (aqu nos referiramos a la

    serendipia).

  • HISTORIA DE LA CLOZAPINA (LEPONEX) COMO ACTAN LOS ANTIPSICTICOS

    Fue sintetizada por primera vez en los aos 60 y ha sido considerada diferente respecto a los antipsicticos en uso (conocidos

    sucesivamente como tpicos) debido a su baja tasa de efectos secundarios extrapiramidales (temblor y parkinsonismo) y su mayor

    eficacia. De hecho la Clozapina se conoce como el primer antipsictico atpico. A pesar de presentar menos efectos secundarios

    indeseables con respecto a los antipsicticos atpicos, la Clozapina en realidad presenta efectos adversos a otros niveles, como

    fuerte sedacin, aumento de peso, descenso de la tensin arterial, aumento de triglicridos que puede causar hipertrigliceridemia

    con riesgo de muerte y agranulocitosis con resultado de muerte en Finlandia y EEUU. Por esto se retir del mercado en gran

    nmero de pases y no fue hasta final de los aos 80 cuando se reintrodujo su uso en la terapia psicofarmacolgica.

    Para autorizar su comercializacin, el laboratorio fabricante (actualmente Novartis) fue obligado a instaurar un protocolo de

    control hematolgico con el fin de detectar precozmente el descenso de leucocitos y evitar, mediante la retirada inmediata del

    frmaco, la aparicin de agranulocitosis. Al principio del tratamiento la extraccin de sangre es prevista cada semana, pero, con el

    tiempo, el intervalo entre tomas se relaja de una semana a dos y luego a cuatro (es decir una anlisis de sangre mensual

    aproximadamente durante el resto del tratamiento). En caso de cada significativa en el conteo globular, el intervalo entre tomas

    vuelve a reducirse.

    Las principales indicaciones de la clozapina son: esquizofrenia resistente a otros tratamientos y esquizofrenia con graves efectos

    extra-piramidales con otros antipsicticos. Se recomienda su inicio gradual, partiendo de dosis muy bajas, para mejorara su

    aceptacin de parte del paciente. Adems de usarse en casos de esquizofrenia, se ha utilizado en otros trastornos con sntomas

    psicticos (trastorno delirante, trastorno bipolar) y en diversas enfermedades neurolgicas donde aparecen sntomas psicticos que

    complican el cuadro clnico (Sndrome de Parkinson, Demencia con cuerpos de Lewy difusos).

    Parece que los antipsicticos tpicos tienen en comn el bloqueo al menos del receptor de tipo D2 de la dopamina. En el

    mecanismo de accin de los antipsicticos, los receptores dopamnicos de la parte frontal del sistema lmbico son bloqueados. Este

    bloqueo disminuye la motivacin mental, por eso los antipsicticos haran a la persona indiferente. Las personas seran privadas de

    sus sentimientos y de su vida interior de tal forma que la posibilidad de desarrollarse como seres humanos sera anulada.

    Los pacientes se vuelven tranquilos y pasivos, efecto que se considera como una mejora pero en realidad la apata es una prueba

    de que las funciones ms altas del cerebro han sido apagadas. Adems los antipsicticos influyen tambin en el organismo humano

    alterando la parte motriz del mismo y el sistema hormonal, lo que en psiquiatra se denomina efectos colaterales del efecto

    teraputico de curacin. Determinados antipsicticos no solo bloquean los receptores dopamnicos sino tambin otros, siendo su

    efecto no tan especfico como lo que en un principio se tiende a creer. Los antipsicticos atpicos parecen actuar sobre la

    serotonina o el glutamato

    Aunque haya investigaciones que demuestren una mejora gracias a los tratamientos a corto plazo, no existe ningn tipo de

    investigacin que demuestre el efecto positivo de los antipsicticos a largo plazo. S existen estudios cientficos que demuestran que

    un grupo de personas con esquizofrenia tratadas en un entorno de calor humano, sin hacer uso de antipsicticos, se desarrollara de

    forma ms positiva que otro grupo tratado con antipsicticos. Como ya se ha subrayado, al igual que la lobotoma los

    antipsicticos no tienen ningn efecto especfico antipsictico.

    Por ltimo, cabe destacar que los antipsicticos producen a su vez sntomas psicticos, un efecto que permanece de forma que la

    tendencia y la predisposicin a la psicosis aumentan despus de un tiempo de tratamiento con antipsicticos, creando de esta

    forma un crculo vicioso que se regenera por s solo y creando una paradoja y contradiccin evidentes.

    TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO TIPICO EN ESQUIZOFRENIA EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIPSICOTICOS

    Los antipsicticos constituyen el tratamiento de eleccin en la terapia psicofarmacolgica de la esquizofrenia, y la mayora de las

    veces son acompaados de los siguientes frmacos:

    Antidepresivos, una vez estabilizado el paciente puede presentar sntomas depresivos que no hay que confundir con los sntomas negativos (se usan ISRS o antidepresivo tricclico como imipramina);

    Ansiolticos, asociados al tratamiento agudi, con el fin de disminuir la ansiedad generada por un delirio; Estabilizadores del humor, en pacientes con conducta agresiva o impulsiva; Correctores de los efectos secundarios de los antipsicticos: Frmacos anticolinergicos (por ej. Biperideno) sobretodo en caso de tomar antipsicticos tpicos para reducirt los

    sntomas extra-piramidales;

    Vasopresores, para tratar la disminucin de la tensin arterial; Clonidina, para tratar el aumento de la salivacin; Betabloqueantes, benzodiacepinas o anticolinergicos, para tratar la acatisia que se da ante el incumplimiento teraputico; Levodopa, en terapias prolongadas cuando se presentan sntomas de pseudo-parkinsonismo; Protector del estomago, como omeprazol.

    Los efectos adversos ms frecuentes de los antipsicticos tpicos y en menor medida de los atpicos son los sntomas extrapiramidales: rigidez muscular; temblor de reposos; ralentizacin motora; ausencia de balanceo

    en los brazos; pasos cortos; distonia aguda (sntoma grave, consiste en una contraccin brusca o dolorosa de

    algn grupo muscular); discinesia tarda (se da con el uso continuado de antipsicticos, caracterizada por

    movimientos involuntarios de los labios, de la mandbula y de la lengua, que se extenderan progresivamente al tronco y a las

    extremidades llegando a ser muy incapacitante); sndrome neurolptico maligno (se caracteriza por fiebre alta, rigidez muscular

    generalizada y alteracin en el nivel de conciencia, requiere ingreso hospitalario). La Clozapina no produce efectos extrapiramidales,

    pero otros igual o ms graves (ver primer recuadro de esta pgina).

    Otros efectoso sundarios indeseables: disminucin de la tensin arterial; aumento de prolactina que conlleva amenorrea en las

    mujeres, galactorrea (secrecin lctea de la glandula mamaria) y somnolencia excesiva; incremento de peso; alteracin de la

    conducta sexual; problemas de conductancia del corazn; desencadenamiento de la diabetes; acatisia (ante la interrupcin

    imrpovisa o incumplimiento del tratamiento, es una sensacin de importante inquietud interna.

  • Sucesivamente al tener sintetizadas unas cuantas drogas qumicas de propiedades reconocidas se

    comienzan a operar pequeas modificaciones de las molculas ya existentes (etapa del diseo

    racional), pero eso no se puede clasificar como un verdadero avance en la investigacin. Las causas,

    las modificaciones qumicas a la base de las enfermedades en realidad quedan desconocidas y la

    investigacin en este mbito se limita a modificar efectos de medicamentos conocidos, no los

    porqus que lo explican. Lamentablemente no se buscan las causas, sino que los laboratorios

    farmacuticos encargados de la investigacin se limitan a modificar la estructura de compuestos

    qumicos al azar para obtener propiedades farmacolgicas similares a otros y crear nuevas patentes,

    recortndose as nuevos trozos del mercado en un clima competitivo y producir beneficios

    econmicos, en ara de una poltica de mercado y capitalista, innegablemente imperante en la

    sociedad occidental actual. En otras palabras, la meta sera no tanto la fabricacin de sustancias

    nuevas ms seguras o con menos efectos secundarios indeseables, sino se buscara una molcula

    distinta con efectos similares a los de la competencia para poder patentarla y obtener beneficios con

    su comercializacin.

    UN PASEO POR LAS TEORAS

    Se analizarn distintos enfoques que se ocupan de especular sobre cules son las posibles causas a la

    base de la esquizofrenia. Se intentar adems profundizar en las diferencias de prevalencia y

    evolucin detectadas en los