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Espondilose Lombar (Estenose de Canal Lombar)
Antônio Santos de Araújo Júnior
Neurocirurgião – Hospital Sírio-Libanês
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Introdução
Definição
No espectro da espondilose encontra-se a doença
discal degenerativa associada a doença
ligamentar/facetária, osteofitose e complicações
neurológicas, sendo esta a principal causa primária da
estenose de canal.
Shields CB, Miller CA, Dunsker SB. Thoracic and Lumbar Spondylosis. In: Benzel C.
Spine Surgery: Techniques, complication avoidance, and management. 2a Ed. 2005.
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Histórico
1950 Verbiest descreve a estenose de canal lombar
1961 Blau e Logue descrevem claudicação neurogênica
1961a1982 - Laminectomia descompressiva
1982 DiPierro - Procedimento Ipsi-contralateral
1988 Shaffrey - Cage Unilateral
1990s – PLIF
2000a2003 – Descompressão intralaminar
2007 – John Jane (Virginia) – Laminectomia descompressiva e fusão transversa com bone morphogenetic protein-2 (BMP)
John Jane et al. Lumbar stenosis: a personal record. J Neurosurg: Spine 1: 31-38, 2004.
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Epidemiologia
Mais comum em homens
Mais comum nos segmentos distais
DDD prevalência de 33% em mulheres 20 anos
assintomáticas por RNM
95% dos homens > 65 anos e 80% das mulheres > 65
anos
Shields CB, Miller CA, Dunsker SB. Thoracic and Lumbar Spondylosis. In: Benzel C.
Spine Surgery: Techniques, complication avoidance, and management. 2a Ed. 2005.
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Clínica
Sintomas
Lombalgia (95%), claudicação (91%), ciática (71%) e
paresia (33%)
Exarcebação com marcha e alívio com flexão
Dor radicular
Sinais
Poucos déficits
60% Laségue na Absoluta e 43% na Relativa
Avaliar clínica cervical sempre
Hamill CL, Kowalski JM. Lumbar spinal stenosis: nonoperative and operative
treatment. In: Vaccaro AR. Principles and practice of spine surgery, 2003.
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Diagnóstico diferencial
Vascular
Doença vascular periférica
Aneurisma de aorta
Neurológico
Neuropatia diabética
Mielopatia cervical
ELA
Doença desmielinizante
Aracnoidite/tumor RM/cisto justafacetário ou hérnia
Musculoesquelética
Bursite trocantérica
Hamill CL, Kowalski JM. Lumbar spinal stenosis: nonoperative and operative treatment. In: Vaccaro
AR. Principles and practice of spine surgery, 2003.
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Diagnóstico diferencial
Hamill CL, Kowalski JM. Lumbar spinal stenosis: nonoperative and operative treatment. In: Vaccaro
AR. Principles and practice of spine surgery, 2003.
TABLE 1
Clinical Differentiation Between Neurogenic and Vascular Claudication
Location of pain
Quality of pain
Aggravating
Relieving
Leg pulses
Skin/trophic
Autonomic
Thighs, calves and back
Burning, cramping
Erect posture, ambulation
Squatting, bending forward
Usually normal
Usually absent
Bladder incontinence (rare)
Buttocks or calves
Cramping
Any leg exercise
Rest
Blood pressure decreased; pulses decreased
Often present (pallor, cyanosis, nail dystrophy)
Impotence may coexist with other symptoms
Clinical
characteristic
Neurogenic
claudication
Vascular
claudication
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Diagnóstico por imagem (I)
Rx
Estenose relativa 10-12 mm
Estenose absoluta <10 mm
Avaliar qualidade óssea, alinhamento e lesões destrutivas (colapso discal, formação osteófitos e perda da lordose)
RNM
Método de escolha (mais sensível não invasivo)
MieloCT
Área canal medular < 100 mm2 sugere estenose
Epstein NE. Lumbar spinal stenosis. In: Youmans Neurological Surgery, 4a Ed.
Hamill CL, Kowalski JM. Lumbar spinal stenosis: nonoperative and operative treatment. In: Vaccaro
AR. Principles and practice of spine surgery, 2003.
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Diagnóstico por imagem (II)
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Diagnóstico por imagem (III)
Área seccional
Facetas
Área seccional
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Tratamento cirúrgico
Thomé MD. Outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of
unilateral laminotomy, bilateral laminotomy, and laminectomy. J Neurosurg Spine 3: 129-141, 2005.
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Tratamento cirúrgico
Thomé C et al. Outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of
unilateral laminotomy, bilateral laminotomy, and laminectomy. J Neurosurg Spine 3: 129-141, 2005.
Taxa de sucesso da laminectomia de 64%
Maior trauma tissular
Instabilidade pós-op.
Técnicas menos invasivas 90% sucesso
120 pacientes, 44-86 anos, 30 meses seleção
Inclusão: claudicação neurogênica ou radiculopatia; neuroradio favorável; ausência de hérnia discal ou instabilidade; sem cirurgia prévia.
Randomização três grupos
Seguimento 3, 6, 12 e 18 meses
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Tratamento cirúrgico
Thomé C et al. Outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of
unilateral laminotomy, bilateral laminotomy, and laminectomy. J Neurosurg Spine 3: 129-141, 2005.
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Tratamento cirúrgico
Thomé C et al. Outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of
unilateral laminotomy, bilateral laminotomy, and laminectomy. J Neurosurg Spine 3: 129-141, 2005.
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Tratamento cirúrgico
Thomé C et al. Outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of
unilateral laminotomy, bilateral laminotomy, and laminectomy. J Neurosurg Spine 3: 129-141, 2005.
Resultado Bilateral Laminectomia Unilateral
Tempo 109 min 88 min 90 min
Durotomia 3.2% 7% 11%
Lesão raiz 0 3 2
Sucesso
(12m) 80% 70% 70%
Satisfação
(18m) 97% 60% (9% fusão) 65%
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Tratamento cirúrgico
Thomé C et al. Outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of
unilateral laminotomy, bilateral laminotomy, and laminectomy. J Neurosurg Spine 3: 129-141, 2005.
“ Técnicas menos invasivas não são
associadas com lesão radicular nem
tampouco outras complicações quando
comparadas com a laminectomia. Pelo
contrário a laminotomia bilateral foi
associada com menor taxa de complicação.”
Claudius Thomé, Mannheim, Germany
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Tratamento cirúrgico
Resnick DK et al. Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 10:
fusion following decompression in patients with stenosis with/without spondylolisthesis. J Neurosurg Spine 2: 686-691, 2005.
Quando instrumentar?
Espondilolistese degenerativa associada a cifose
ou instabilidade (Evidência Classe III –
Seguimento 5.8 anos)
Instabilidade segmentar evidenciada por Rx
dinâmico pré-op. sem descompressão ampla ou
facetectomia não carecem de fusão (Classe III)
Descompressão ampla + facetectomia = fusão ?
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Tratamento cirúrgico
Lin Awei-Ming et al. Chimney sublaminar decompression for degenerative lumbar spinal stenosis. J Neurosurg Spine
4: 359-364, 2006.
Outras opções