esófago torácico: hallazgos en el tcmd t. presa, b. lópez-botet, m.j fernández, b....
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Esófago torácico: Hallazgos en el
TCMDT. Presa, B. López-Botet, M.J
Fernández, B. Pérez-Villacastín
Fundación Jiménez Díaz
ANATOMÍA: (Figura1)El esófago se divide anatómicamente en tres
porciones: cervical, torácica y abdominalSe considera esófago torácico desde la
entrada del mismo a través del opérculo torácico hasta el hiato diafragmático
A lo largo de su recorrido por el mediastino posterior, el esófago se relaciona con múltiples estructuras anatómicas:
Anteriormente: con el árbol traqueobronquial, grandes vasos, ganglios linfáticos y pericardio
Posteriormente: con la aorta descendente, la vena ácigos, el conducto torácico y con los cuerpos vertebrales dorsales
Lateralmente: con la pleura parietal
REVISIÓN DEL TEMA
Figura 1: TC torácico (cortes axiales): se visualiza el esófago torácico y sus relaciones anatómicas
E: esófago; AA: aorta ascendente; DA: aorta descendente; T: traquea; VA: vena ácigos; C: corazón
AV
E
AA
DA
C
TVA
Cuando el esófago esta distendido tiene una pared fina, con un grosor máximo de 3 mm.
Anatomopatológicamente se diferencian cinco capas en la pared esofágica (Figura 2), de externa a interna: Adventicia Muscular (externa e interna):
Fibras estriadas en el tercio superior Fibras estriadas y lisas en el tercio medio Fibras lisas en el tercio inferior
Submucosa Muscular de la mucosa Mucosa (epitelio escamoso estratificado) (Figure 3)
Figura 2: Visión microscópica de la pared esofágica
Mucosa
AdventiciaMuscular
Submucosa
Muscular de la mucosa
Figura 3: Visión microscópica de la transición esofagogástrica. En el lado derecho de la imagen observamos el epitelio escamoso estratificado de la pared esofágica
PATOLOGÍA: la patología esofágica se puede clasificar:
PATOLOGÍA INFLAMATORIA Y/O INFECCIOSA ESOFAGITIS ESCLERODERMIA
MISCELANEA ACALASIA ESÓFAGO DE BARRET HERNIA DE HIATO VARICES DIVERTICULOS
TRAUMA
TUMORES ESOFÁGICSO BENIGNOS
LEIOMIOMA QUISTE DE DUPLICACIÓN ESOFÁGICO
MALIGNOS: ADENOCARCINOMA LINFOMA
HALLAZGOS POSTQUIRÚRGICOS Y POSTENDOSCÓPICOS
REVISION DEL TEMA
ESOFAGITIS Inflamación de la pared esofágica, normalmente limitada a la mucosa
Etiología: Esofagitis infecciosa: (Figura 4)
Frecuente en pacientes inmunodeprimidos Causas más frecuentes: Candida albicans, herpes simple o
cytomegalorvirus Esofagitis postradioterapia (Figura 5) Otras: ingestión de sustancias tóxicas, postintubación con sonda
nasogástrica, reflujo gastroesofágico, esofagitis eosinofílica
Hallazgos en TC (deben de ser evaluados en el contexto clínico en el que se desarrollan):
Engrosamiento difuso de las paredes esofágicas con edema en la submucosa y realce mucoso
Normalmente asocia adenopatías mediastínicas inflamatorias
PATOLOGÍA INFLAMATORIA y/O INFECCIOSA
Figura 4: Engrosamiento difuso y homogéneo de las paredes esofágicas, en planos axial (A) y sagital (B), con afectación de un segmento largo del esófago torácico. Este hallazgo es compatible con una esofagitis infecciosa en contexto de paciente inmunodeprimido en tratamiento por una leucemia aguda linfoide. Se demostró infección fúngica tras la endoscopia
PATOLOGÍA INFLAMATORIA y/O INFECCIOSA:ESOFAGITIS
A B
Figura 5: Esofagitis postradioterapia: Engrosamiento difuso de las paredes esofágicas, con realce postcontraste de la mucosa y edema en la submucosa. En el corte axial mostrado se aprecian cambios postquirúrgicos de lobectomía superior izda.
PATOLOGÍA INFLAMATORIA y/O INFECCIOSA: ESOFAGITIS
Luz
Mucosa
Edema en submucosa
ESCLERODERMIALa esclerosis sistémica es una enfermedad
autoinmune caracterizada por fibrosis, alteraciones vasculares y autoanticuerpos
La piel es el órgano afectado con mayor frecuencia, no obstante también se observa afectación de órganos internos entre los cuales se encuentran los pulmones y el esófago
Hallazgos en TC (Figura 6) Dilatación esofágica difusa con pared no
engrosada Adenopatías mediastínicas e intersticiopatía en el
parénquima pulmonar
PATOLOGÍA INFLAMATORIA y/O INFECCIOSA
Figura 6: Eslerodermia: dilatación esofágica difusa (a) sin causa obstructiva, que se confirma en el esofagograma con bario (c). Con ventana de pulmón (b) apreciamos intersticiopatía en lóbulo medio y lóbulo inferior derecho
a
PATOLOGÍA INFLAMATORIA y/O INFECCIOSA: ESCLERODERMIA
c
b
Figura 7: A) Hernia de hiato con engrosamiento irregular de las paredes del esófago (flecha) B) Visión microscópica donde se aprecia metaplasia intestinal con células caliciformes (flecha)
El esófago de Barret es una entidad premaligna, con riesgo aumentado de desarrollar adenocarcinoma. La causa más frecuente de Barret es el reflujo gastroesofágico crónico
MISCELÁNEA: ESÓFAGO DE BARRET
A B
ACALASIA (Figura 8) Trastorno motor del esófago que condiciona una aperistalsis
del tercio distal del esófago, con ausencia de relajación del esfínter esofágico inferior
Inicialmente se realizan esofagogramas con bario para el diagnóstico, no obstante los hallazgos en TC nos ayudarán a descartar otros diagnósticos y sus eventuales complicaciones
Hallazgos en TC: Moderada-importante dilatación (media de 4 cm) del esófago ( con
aire o líquido en su interior) con paredes esofágicas de grosor normal
En algunos casos se puede observar una transición abrupta entre el esófago dilatado y el de calibre normal, próxima a la unión gastroesofágica
Alrededor del 2-7% de los pacientes con acalasia desarrollarán carcinoma esofágico
MISCELÁNEA
Figura 8: Acalasia: A,B,C,D: Vistas multiplanares de TC con marcada dilatación esofágica, con paredes de grosor normal . En el esofagograma con bario E y F se aprecia una transición abrupta entre la dilatación y el esófago de calibre normal, próximo a la unión gastroesofágica. En la endoscopia se demostró que no existía obstrucción ni lesiones mucosas.
A
MISCELÁNEA: ACALASIAB
ED
C
F
La hernia de hiato se define como la protrusión de la porción superior del estómago en el mediastino posterior, a través del hiato esofágico diafragmático
Tipos (Figura 9): Por deslizamiento (95%): la unión gastroesofágica se desplaza junto con el
estómago por encima del diafragma (A) Paraesofágica (5%): parte del estómago asciende por encima del
diafragma sin que se aprecie movimiento de la unión gastroesofágica . En la TC observaremos parte del estómago posterior al esófago (B)
MISCELÁNEA: HERNIA DE HIATOA B
VARICES (Figura 10)
Dilatación de colaterales venosos esofágicos y paraesofágicos
La hipertensión portal es la causa más frecuente
Hallazgos en TC: Imágenes tubulares de densidad partes
blandas que ocupan la grasa periesofágica y que realzan tras la administración de contraste
La hemorragia es la complicación asociada más frecuente
MISCELÁNEA
Figura 10: A, B: TC axial en fase arterial con engrosamiento irregular y excéntrico de las paredes esofágicas. C, D: TC axial en fase portal donde se observa que el engrosamiento de la pared esofágica corresponde a estructuras vasculares dilatadas (varices). E, F: TC en planos coronal y sagital.
A
MISCELÁNEA: VARICES
B
C D F
E
Divertículos esofágicos torácicos (figura 11, flecha):
- Se localizan más frecuentemente en el tercio medio del esófago, próximo a la bifurcación traqueal.
-La mayoría son asintomáticos
-Hallazgos en TC:
-Colecciones redondeadas que comunican con la luz esofágica
-Suelen contener restos alimenticios en su interior
MISCELÁNEA: DIVERTÍCULOS
CUERPOS EXTRAÑOS ESOFÁGICOS(Figura 12): Las primeras pruebas diagnósticas a realizar con sospecha
clínica de ingestión de cuerpo extraño son radiografías convencionales de cuello, tórax y abdomen
La mayoría de los cuerpos extraños atraviesan el tubo digestivo espontáneamente sin necesidad de intervención
Se realiza TC cuando se requiere un diagnóstico definitivo, la localización precisa del cuerpo extraño antes de una intervención endoscópica o con sospecha de complicaciones (perforación, hemorragia...)
Hallazgos en TC: Se puede visualizar el cuerpo extraño ingerido, que suele ser muy
variable: monedas (en niños), botones (adultos), huesos de pollo, blisteres...
Dilatación esofágica anterógrada, secundaria a la obstrucción causada por el cuerpo extraño
Complicaciones: Agudas: perforación esofágica Crónicas:
engrosamiento irregular de las paredes esofágicas (secundario a reacción inflamatoria),que a veces resulta difícil de diferenciar de procesos malignos
Erosión de la pared esofágica con formación de fístulas
TRAUMA
TRAUMA: CUERPO EXTRAÑO
Figura 12:
A: Cuerpo extraño de alta densidad en la luz esofágica (flecha). Endoscópicamente se demostró que correspondía a un blister
B: Engrosamiento irregular y mamelonado de las paredes esofágicas compatible con cambios inflamatorios crónicos. Tras biopsia se demostró ausencia de malignidad
C y D: Reconstrucciones sagital y coronal.
A
DC
B
PERFORACIÓN ESOFÁGICA: (Figura 13)
Etiología: 55% yatrogénica 15% espontánea (Síndrome de Boerhaave) 14% cuerpo extraño 10% traumática 6% otras
Hallazgos en TC: Engrosamiento homogéneo de las paredes esofágicas Aire extraluminal (neumomediastino) Líquido libre periesofágico Derrame pleural Extravasación desde la luz esofágica de contraste oral
TRAUMA
Figura 13: Síndrome de Boerhaave:
Ventana de mediastino (plano axial A,B y plano sagital D): Engrosamiento difuso de las paredes esofágicas con ausencia de aire intraluminal en el tercio inferior del esófago
Ventana de pulmón (plano axial C y plano coronal E): neumomediastino y neumotórax derecho
A
TRAUMA: PERFORACIÓN ESOFÁGICA
ED
CB
FÍSTULAS ESOFÁGICASSe considera fístula esofágica a la
comunicación de la luz del esófago con otras estructuras torácicas
Etiología: tumores, infecciones, traumas previos, cirugía y radioterapia
Tipos: Fístula traqueoesofática: trayecto que comunica la
luz esofágica con la luz traqueal. Es importante establecer el tamaño y la localización exacta de la comunicación (Figura 14)
Fístula pleuroesofágica Fístula pericardioesofágica Fístula aortoesofágica (Figura 15)
TRAUMA
Figura 14 :Fístula traqueoesofática. Paciente con carcinoma esofágico (engrosamiento irregular y mamelonado de las paredes del esófago) con una imagen lineal de densidad aire (fístula) que comunica la luz esofágica con la luz traqueal (flecha)
TRAUMA: FÍSTULAS
Figura 15: Fístula aortoesofágica. Corte axial de TC con contraste IV donde se observa un pseudonaneurisma en la pared medial de la aorta descendente (flecha azul) y una fina línea de extravasación de contraste (flecha naranja) que atraviesa un esófago de paredes difusamente engrosadas con signos de perforación (neumomediastino, flecha verde). Tras diversos procedimientos terapéuticos se extrajo una espina de pescado, como causa de la fístula aortoesofágica, que atravesaba la pared esofágica y perforaba la aorta descendente.
TRAUMA: FÍSTULAS
FUENTE: Cortesía de la Dra. López-Botet
LEIOMIOMA Tumor esofágico benigno más frecuente Se origina de la capa submucosa Normalmente asintomático y de lento crecimiento; en
algunas ocasiones alcanza grandes tamaño y condiciona disfagia
Característicamente se localiza en el esófago distal Hallazgos en TC:
Masa bien definida de contornos circunscritos Baja atenuación Puede rodear al esófago
TUMORES ESOFÁGICOS BENIGNOS
Los lipomas del tracto gastrointestinal alto son tumores poco frecuentes, de diagnóstico casual
Hallazgos en CT: Masa submucosa
de bordes bien definidos
Valores de atenuación grasa homogéneos
Complicaciones: ulceración e inflamación
TUMORES ESOFÁGICOS BENIGNOS
LIPOMA
Figura 16: A: Lipoma Plano axial (A): lesión submucosa esofágica (flecha) circunscrita de densidad grasa (B); Plano sagital (C )
Endoscópicamente se demostró la presencia de una lesión submucosa con mucosa sin lesiones
A
C
B
Los quistes de duplicacíón esofágicos son anomalías congénitas, normalmente asintomáticas.
Aproximadamente el 60% se localizan en el esófago distal.
En la TC (Figura 17 A axial y B coronal TC) se observa una masa homogénea de baja atenuación, bien definida y que no capta contraste (flecha), en íntima relación con el esófago.
A veces son difíciles de diferenciar de los quistes broncogénicos o de los quistes pericárdicos (estos últimos, en íntima relación con el pericardio).
A
B
TUMORES ESOFÁGICOS BENIGNOS: QUISTE DE DUPLICACIÓN ESOFÁGICO
CARCINOMA El carcinoma esofágico es la tercera neoplasia del
tracto gastrointestinal más frecuente
El 90% de los carcinomas de esófago son (Figura 17): Carcinoma de células escamosas (más frecuente en el tercio
medio del esófago) Adenocarcinomas ( más frecuente en el esófago distal)
El estadiaje del cáncer de esófago se realiza con el sistema TNM desarrollado por la “American Joint Committee of Cancer”
Los subtipos histológicos del cáncer de esófago no se contemplan en la clasificación TNM
TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS
Figura 17: Imágenes microscópicas de los dos carcinomas más frecuentes del esófago:
A) adenocarcinoma; B) carcinoma de células escamosas
A B
TNM: T (tumor) (Figuras 19,20)
La profundidad (Figura 18) de la invasión tumoral es uno de los criterios valorados a la hora de elegir el tratamiento:
T1-T2: resección quirúrgica T3-T4: terapia mixta (quimioterapia y/o radioterapia con/sin cirugía en un
segundo tiempo )
El hallazgo inicial, pero no específico, en la TC es un engrosamiento asimétrico de las paredes del esófago
El papel más importante de la TC en el estadiaje T del carcinoma es la exclusión de T4 (invasión de estructuras adyacentes)
Criterios en la TC para determinar invasión local son: Pérdida de planos grasos entre el tumor y las estructuras mediastínicas
adyacentes (aunque no es un signo específico ya que también se puede observar en paciente caquécticos y tras cirugía o tratamientos radioterápicos)
Desplazamiento y/o protrusión de estructuras mediastínicas
El resto de T se establecen con ecografía endoscópica
TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA
ESTADIAJE TNMT: invasión en profundidad del tumor primario:
Tis: in situT1: invade la lámina propia o la submucosaT2: invade la muscular propiaT3: invade la adventiciaT4: invade estructuras adyacentes
N: adenopatías mediastínicasN0: No se observan adenopatías regionales patológicasN1: Se observan adenopatías regionales patológicas
M: metástasisM0: No se observan metástasis a distanciaM1: Se observan metástasis a distancia (incluido la invasión de adenopatías no mediastínicas)
T1 T2
T3 T4
Mucosa Submucosa Muscular propia Adventicia
Luz traqueal
TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA
Figura 18:
Figura 19: Engrosamiento irregular de un segmento corto de las paredes del esófago (carcinoma de células escamosas) con planos grasos de separación entre la aurícula y la aorta descendente conservados. Estadiaje postquirúrgico T3
TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA
Figura 20: Engrosamiento irregular de las paredes del tercio medio esofágico (carcinoma de células escamosas) con pérdida del plano graso de separación e impronta de la pared posterior de la tráquea (T4)
TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA
TNM: N (adenopatías) (Figura 21, 22) Se basa en la presencia (N1) o ausencia (N0) de
adenopatías periesofágicas patológicas La detección de adenopatías metastásicas con TC se
basa en el tamaño ganglionar: Ganglios intratorácicos y abdominales con eje corto superior a 1
cm se consideran patológicos Ganglios supraclaviculares con eje corto superior a 5 mm se
consideran patológicos Es importante diferenciar entre adenopatías en la cadena
ganglionar de la arteria gástrica izquierda (resecables) y adenopatías en la cadena ganglionar del tronco celiaco (irresecables)
La ecografía endoscópica utiliza los criterios del tamaño y de la ecogenicidad interna para diagnosticar ganglios metastásicos (ha demostrado ser superior a la TC en la detección de metástasis ganglionares regionales)
TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA
Esófago cervical: Escalenos Yugular interna Periesofágicas Supraclaviculares
Esófago intratorácico Periesofágicas altas (por encima de la vena
ácigos) Subcarinales Periesofágicas bajas (por debajo de la vena
ácigos) Unión gastroesofágica
Periesofágicas bajas Diafragmaticas Pericárdicas Gástricas izquierdas
Figura 21: Cadenas ganglionares regionales en el carcinoma esofágico
Figura 22: N1 adenopatías metastásicas periesofágicas localizadas a nivel subcarinal ( flecha azul) y en la ventana aorto pulmonar (flecha roja)
TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA
TNM: M (metastasis) (Figura 23) En el 20-30 % de los pacientes con carcinoma de esófago
se encuentran metástasis a distancia en el momento del diagnóstico
Las metástasis a distancia en el carcinoma de esófago torácico se dividen en:
M1a: metástasis a ganglios cervicales y del tronco celíaco M1b: metástasis a distancia Pero cuando el carcinoma se localiza:
en el tercio medio esofágico las adenopatías cervicales y del tronco celiaco se consideran M1b
en el tercio distal del esófago las adenopatías gástricas izquierdas se consideran N1
La TC con contraste intravenoso se considera la prueba de elección para el diagnóstico de metástasis del carcinoma de esófago ya que explora las tres localizaciones más frecuentes de las mismas: hígado, pulmón y hueso
TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA
TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA
Figura 23: M1a adenopatías metastásicas en el tronco celíaco (flecha roja)
El linfoma esofágico normalmente es debido a infiltración del esófago secundario a adenopatías mediastínicas. Sólo el 1% de los linfomas gastrointestinales primarios se localizan en el esófago
Hallazgos en CT:- Secundario: adenopatías
mediastínicas que invaden y engloban de forma secundaria al esófago, que presenta unas paredes difusamente engrosadas (Figura 24, flecha)
- Primario: Infiltración submucosa difusa con márgenes bien definidos
TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: LINFOMA
POSTQUIRÚRGICOS La esofaguectomía se lleva a cabo en el tratamiento
de lesiones esofágicas tanto malignas cómo benignas
El procedimiento realizado con mayor frecuencia es la esofaguectomía con gastroplastia, coloplastia o yeyunoplastia
El estómago es el mejor sustituto del esófago dado que tiene abundante y fiable aporte sanguíneo y se anastomosa fácilmente con el remanente esofágico; no obstante tiene una alta morbilidad por fallo anastomótico y complicaciones tardías (Figura 25)
Normalmente se utiliza el colon como sustituto del esófago en pacientes con expectativas de vida largas
HALLAZGOS POSTQUIRÚRGICOS Y POSTENDOSCÓPICOS
Figure 25: Esofaguectomía con gastroplastia. A:TC en plano axial; B: TC en plano sagital tras la administración de contraste oral
HALLAZGOS POSTQUIRÚRGICOS
AB
POSENDOSCÓPICOS: Indicaciones de stent esofágico:o estenosis malignas (Figura 26):
o tratamiento paliativo en pacientes que no toleran el tratamiento quimio o radioterápico y tienen enfermedad metastásica o en pacientes en los que no se consigue respuesta tras tratamiento
o fístulas traqueoesofágicas malignas
o en lesiones benignas, los stents son temporales
HALLAZGOS POSTQUIRÚRGICOS Y POSTENDOSCÓPICOS
Figura 26: Stent esofágico en paciente con
carcinoma de esófago
HALLAZGOS POSTENDOSCÓPICOS
