esclerose múltipla -...
TRANSCRIPT
Esclerose Múltipla
Mirella Fazzito
Introdução
Definição : A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença auto-imune de caráter inflamatório desmielinizante que acomete mais freqüentemente adultos jovens, causa mais comum de incapacidade neurológica nesta faixa etária.
Epidemiologia
Faixa etária de 10 a 40 anos.
Relação de 1,4 a 3,1 vezes maior em mulheres do que em homens.
Homens – forma mais agressiva
Mais comum em indivíduos de cor branca, freqüente em áreas de clima temperado.
Epidemiologia
No nosso meio a prevalência estimada é de 15 : 100.000.
Tem alta prevalência na Grã-Bretanha, Escandinávia, norte dos Estados Unidos e Canadá.
Afeta mais
mulheres que
homens
Acredita-se que
vários fatores
desencadeiam a
EM, mas a causa
exata é
desconhecida
A EM é uma
doença com 3
componentes
principais:
inflamação,
desmielinização e
perda axonal
A EM é um
distúrbio
imunomediado
A prevalência de
EM nos EUA é de
400.000
Impacto da EM
.
Cerca de 50% dos
pacientes com
EMRR
desenvolverão
EMSP
30% dos pacientes
estarão acamados
em 15 anos a partir
do diagnóstico
30%-50%
apresentarão
deterioração clínica
mensurável e
significativa nos
primeiros 2-3 anos
Uma alta percentagem
poderá progredir de
ataques isolados à
limitação e
incapacitação
neurológicas em um
curto período
Aproximadamente 50% de
todos os pacientes com EM
apresentam dificuldade de
deambulação em 15 anos
após o início da doença
Impacto da EM
• 20% destes pacientes
precisarão de
bengalas, muletas
ou andadores
Fatores ambientais
Resposta imunológica anormal
Predisposição Genética
Agente infeccioso
EM
Fisiopatogenia
Gilden et al. Lancet Neurol. 2005;4:195; Noseworthy et al. N Engl J Med. 2000;343:938.
Desmielinização
Perda Axonal
Inflamação
Três Componentes da EM
Trapp et al. Curr Opin Neurol. 1999;12:295; Trapp et al. J
Neuroimmunol. 1999;98:49; Trapp et al. Neuroscientist. 1999;5:48.
Patogênese * Complexa *Multifatorial *Causa desconhecida *Interação de fatores 1)Infeccioso 2)Genético 3)Ambiental 4)Imunológico
Lesão e Perda Axonal
Axônios sofrendo desmielinização ativa (flechas)
A desmielinização extensa termina por fazer com que os axônios sejam seccionados
Secção axonal, identificada pela presença de ovóides axonais terminais (flechas)
Trapp et al. N Engl J Med. 1998;338:278.
Axônios Seccionados são uma Característica Típica das Lesões da EM
Patogênese da EM
Cursa com recidivas e remissões
Dano inflamatório ao SNC
Au
me
nto
da
I
nc
ap
ac
ida
de
recidivas
Tempo
Compston and Coles. Lancet. 2002;359:1221.
Recorrente-Remitente Progressão Secundária
Incapacidade
Clínica
Limiar
Clínico
Volume Cerebral
Inflamação
Perda Axonal
Inflamação frequente,
desmielinização, secção
axonal, plasticidade
e remielinização
Inflamação continuada,
desmielinização persistente
Inflamação pouco freqüente,
degeneração axonal
crônica, gliose
A EM É uma Doença Neurológica Complexa, Caracterizada por Inflamação e Perda Axonal
Manifestações clínicas
Sensitivas
Motoras
Visuais
Envolvimento vesical
Cerebelares
Outras (fadiga, depressão)
Manifestações clínicas
Sensitivas
Parestesias
Hipoestesias
Alodínea
Neuralgia
Sinal de Lhermitte
Vertigem
Manifestações Clinicas
Motoras
Paresias
Plegias
Manifestações Clinicas
Visuais
Neurite Óptica (dor e perda visual)
Diplopia
Manifestações Clinicas
Envolvimento Cerebelar
Ataxia axial e/ou apendicular
Dismetria
Tremor
Nistagmo
Manifestações Clinicas
Fadiga
Depressão
Ansiedade
Alterações cognitivas
Espasticidade
Incontinência urinária
Retenção urinária
Classificação/Formas Clínicas
Esclerose Múltipla Forma Remitente-Recorrente (RR)
Esclerose Múltipla Secundariamente Progressiva (SP)
Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (PP)
Esclerose Múltipla Progressiva Recorrente (com Surtos)
Tipos de Progressão da Doença EM Recorrente-Remitente EM Primária Progressiva
EM Secundária Progressiva EM Progressiva Recorrente
<5%
<10%
Adaptado de Waubant et al. Science and Medicine. 1997;4:32;
Noseworthy et al. N Engl J Med. 2000;343:938.
Adaptado de Kurtzke. Neurology. 1983;33:1444.
0 1 1.5 2.5
3.5 4.5
5.5
6.5
7.5
8.5
9.5 10
2 3
4 5
6
7
8
9 500
200
Exame
neurológico
normal
Incapacidade
mínima
Aumento da limitação
à deambulação
Necessidade de auxílio para deambular
Restrição à cadeira de rodas
Paciente acamado Morte
A EDSS É uma Medida Validada da Incapacidade Física na EM
Escala Expandida de Estado de Incapacidade
Como fazer o diagnóstico?
Sintomas clínicos
Ressonância Magnética
Liquido cefalorraquidiano
Potencial Evocado
Surto
Manifestação neurológica aguda com duração
mínima de vinte e quatro horas
Ressonância Magnética
• Lesões desmielinizantes agudas (fase inicial)
• “Black Holes” (lesões sequelares)
• Atrofia cortical
Evolução das Lesões na Esclerose Múltipla
Barkhof et al. Neuroimaging Clin N Am. 2000;10:739.
rompimento da barreira hematoencefálica
A
lesão cinza
black hole
recuperação
Perda axonal
+++
+ –
?
B
As Lesões Gd+ Podem Se Resolver ou Evoluir para Buracos
Negros, Refletindo Perda Axonal Significativa
Chard et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1551.
10,8
0
8,2
3,6
0123456789
101112
0 5 10 14Alt
era
çã
o n
a c
arg
a le
sio
na
l m
éd
ia e
m
T2
(m
L)
Basal a 5 anos
5 a 10 anos
10 a 14 anos
Anos
Carga Lesional em T2 São Cumulativas Ao Longo do Curso da Doença
Líquor
• Discreta pleocitose < que 50 células
• Glicorraquia normal
• Proteínorraquia normal ou discretamente aumentada
• Eletroforese de proteínas com pico de Gamaglobulina
• Bandas Oligoclonais (alta especificidade)
Bandas Oligoclonais
Bandas oligoclonais
Potencial Evocado Visual (PEV)
Critérios Diagnósticos
Diagnóstico Diferencial
Encefalomielite Disseminada Aguda
Neuromielite óptica
Doença de Lyme
Mielopatia associada ao HIV e ao HTLV-1
Lupus Eritematoso Sistemico
Doença de Behçet
Sarcoidose
Sindromes Paraneoplasicas
Sindromes Cerebelomedulares
Tratamento
Tratamento dos surtos
Drogas Modificadoras de doença
Tratamento Coadjuvante
Reabilitação
Tratamento dos Surtos
Corticoesteróides: 1) Solumedrol: EV 1,0g - por 3 a 5 dias
2) Plasmaférese (7 trocas)
3) Prednisona VO
Tratamento modificador de doença
A) Imunomoduladores: Betainterferona 1a 30mcg intramuscular
1vez/semana Betainterferona 1a 22 e 44mcg subcutânea
3vezes/semana Betainterferona 1b 250mcg subcutânea dias alternados Acetato de Glatirâmer 20mg subcutânea
diariamente
Imunomoduladores na EM
1) Impacto na atividade da doença • Diminuir recidivas • Diminuir lesões em T2 • Diminuir lesões Gd+
2) Impacto na progressão da doença
• Incapacidade • Cognição • Volume de lesões em T2 • Buracos negros/T1 • Atrofia cerebral
Tratamento
B)Imunossupressores
Metotrexate:
Utilizado na dose de 7,5 mg por semana VO.
Ciclofosfamida:
Utilizada na dose de 800 a 1000mg/m² de superfície corpórea associada ou não a solumedrol na fase inicial da terapia.
Azatioprina.
Utilizada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal.
Tratamento
C)Novas Drogas (Anticorpos-monoclonais)
• Natalizumabe
• Alentuzumabe
• Rituximabe
• Daclizumabe
Tratamento Adjuvante
Depressão
Fadiga
Espasticidade
Depressão na EM
Prevalência é de 40%-60%
Depressão não é uma contra-indicação específica para o tratamento com βIFN. Exceto em pacientes com depressão grave atual e/ou ideação suicida
Tratamento aumenta adesão ao uso imunomoduladores
Tratamento
da fadiga,
incapacidade física
e cognitiva, distúrbios
do sono,
etc
Psicoterapia,
aconselhamento
Intervenção
farmacológica:
ISRS,ATCs,
Agentes atípicos
Manejo da
depressão
ATC = antidepressivo tricíclico
Manejo da Depressão
Fadiga na EM
Um dos sintomas mais comuns na EM
Pior QV e incapacidade para trabalhar já no início da doença
Conhecimento limitado sobre a fisiopatologia da fadiga primária na EM
Piora calor e atividade física
Tratamento da Fadiga na EM
Amantadina
Fluoxetina
Metilfenidato
Aspirina
Moldafinil
Tratamento da Espasticidade na EM
Fisioterapia
Drogas:
Baclofeno
Tizanidina
Toxina botulinica
Ciclobezaprina
Tratamento
REABILITAÇÃO:
Fisioterapia motora: força, equilíbrio
TO: Aumenta a independência funcional para exercer as atividades cotidianas
Fonoaudiologia: Auxilia a melhorar a disartria e tb disfagia
OBRIGADA!