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ORGANO NO OFICIAL DE LA ASOCIACION DE INSTITUTOS Y CENTROS MILTON H. ERICKSON DE AMERICA LATINA
Año 4, Nº 2, Nueva Era, ABRIL de 2006
Preparado para el Efecto 2000
Editor Responsable: Antonius Mesméricus
"Salvando fronteras, uniendo espíritus y corazones"
Creado en los Talleres de Godoy Cruz, Mendoza, Rep. Argentina; y editado en Santiago de Chile
SSaannttiiaaggoo,, 2211 aall 2233 ddee AAbbrriill 22000066,, 77ºº EEnnccuueennttrroo EErriicckkssoonniiaannoo LLaattiinnooaammeerriiccaannoo
EDITORIAL APORTANDO REFLEXIONES
Hemos querido incluir en este Número un artículo no tan reciente, pero cuya temática continúa siendo de candente actualidad, especialmente para las prestaciones de salud mental en el mundo de la terapia basada en la evidencia. No cabe duda que todos aquellos que día a día deben decidir en qué categoría diagnóstica incluir a los clientes que los consultan, y entregarles un tratamiento “recomendado”, se ven enfrentados a la dificultad de tomar decisiones basadas en un sistema de categorías nosológicas que es muy útil para las diversas enfermedades somáticas, pero no para los diversos problemas humanos. Hemos querido compartir con ustedes las reflexiones de tres destacados autores, como una contribución a una discusión que aun no está zanjada en nuestro campo. Así también, suponemos que los lectores están preparando sus valijas para viajar a Santiago al 7º Encuentro Latinoamericano de Terapeutas Ericksonianos… El éxito de esa iniciativa dependerá de vuestra asistencia y participación activa. Por lo pronto, nosotros ya nos estamos aprontando para participar en las diversas actividades de ese magno evento…
CONTENIDOS EN ESTE NUMERO
Artículo de Tangencial «¿Es el diagnóstico un desastre? Un triálogo construccionista», K. Gergen, L. Hoffman y H. Anderson (p. 2) Clasificados (p. 23) Cartas al Editor (p. 24) Cursos y Conferencias (p. 25)
Protéjase
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CIDAL, Ind. Argentina Aut. M. de Salud y A. Social,
Cert. N° 019, Empresa N° 0002
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ARTICULO TANGENCIAL
¿Es el diagnóstico un desastre?
Un triálogo construccionista1
Kenneth J. Gergen, Ph.D.
Lynn Hoffman, MSW
Harlene Anderson, Ph.D.
Durante algún tiempo los tres estuvimos muy interesados en la exploración de las
implicaciones de un punto de vista construccionista social de la práctica de la psicoterapia.
Desde una posición construccionista, nuestros lenguajes para describir y explicar el mundo (y a
nosotros mismos) no se derivan de aquel. Por el contrario, nuestros lenguajes de la descripción
y la evaluación son producidos, sostenidos y/o abandonados dentro del proceso de la interacción
humana. Además, nuestros lenguajes son rasgos constituyentes de las pautas culturales. Están
entrelazados en las relaciones en tal forma que cambiar el lenguaje alteraría la relación.
Abandonar los conceptos de romance, amor, matrimonio y promesa de matrimonio, por ejemplo,
alteraría las formas de la vida cultural; reducir el lenguaje de la consciencia, elección o
deliberación, sería dejar sin significado nuestras pautas actuales de veneración y culpa, y
nuestras cortes de la ley. Del mismo modo, cuando generamos nuevos lenguajes en nuestras
profesiones, y los diseminamos dentro de la cultura, nos estamos insinuando a nosotros mismos
en las relaciones diarias –para bien o para mal. Es sobre este fondo que a nosotros tres nos
gustaría considerar el problema del diagnóstico en general, y el diagnóstico relacional en
particular. Optamos por la conversación trialógica como un modo de vivir en la práctica (así
como en el contenido) el énfasis construccionista del significado a través de la relación.
KJG: Me encuentro crecientemente alarmado por la expansión y la intensificación del diagnóstico
en este siglo. A principio del siglo, nuestro sistema de clasificación de los trastornos mentales
era muy rudimentario en terminología y no era ampliamente aceptado. Sin embargo, a
medida que el siglo fue avanzando, la terminología se ha expandido exponencialmente, y la
conciencia pública de la terminología mental se ha desarrollado agudamente. En 1929, la
publicación La Neurosis de Israel Wechsler, identificó un grupo de aproximadamente una
1 Is Diagnosis a Disaster?: A Constructionist Trialogue. (Traductor: Lic. Rasputín Pachueco)
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docena de trastornos psicológicos. Con la publicación en 1938 del Manual de Psiquiatría e
Higiene Mental (Rosanoff, 1938) se reconocieron unos 40 trastornos psicógenos. (Es
interesante advertir que muchos de los términos incluidos allí, como histeria parestésica e
histeria autónoma habían sido extraídos del uso común, y algunos de ellos –como deficiencia
moral, vagabundeo, misantropía y masturbación– ahora parecen extrañas y obviamente
perjudiciales. En 1952, con la publicación del primer Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders de la Asociación Psiquiátrica [Norte]Americana (APA, 1952), se identificaron
de 50 a 60 trastornos psicógenos diferentes. Pero en 1987 –solamente veinte años después–
el manual había tenido tres revisiones. Con la publicación del DSM-IIIR (APA, 1987) el
número de enfermedades reconocidas se había triplicado (entre 180 a 200, dependiendo de la
elección de los criterios de las definiciones). El DSM-IV aumentó la lista aun más (APA, 1994).
En el tiempo presente, uno puede ser clasificado como enfermo mental en virtud de la
intoxicación con cocaína, intoxicación con cafeína, el uso de alucinógenos, voyerismo,
travestismo, aversión sexual, la inhibición del orgasmo, el juego, problemas académicos,
comportamiento antisocial, duelo y no adherencia al tratamiento médico. Continuamente
aparecen numerosas adiciones a la nomenclatura estandarizada en los escritos profesionales
hacia el público. Considérese, por ejemplo, el trastorno afectivo estacional, el estrés, el
burnout, la erotomanía, el complejo del arlequín, etc. Lo que nos podríamos preguntar
¿cuáles son los límites superiores de la clasificación de las personas en términos de déficit?
En la medida que esas terminologías son diseminadas entre el público –a través de las
clases, revistas populares, la televisión y los dramas fílmicos, y otros similares– se hacen
disponibles para la comprensión de nosotros mismos y los demás. Ellas son, después de todo,
los “términos de los expertos”, y si uno desea hacer lo correcto, esas terminologías se
convierten en el lenguaje de elección para la comprensión o el etiquetamiento de las personas
(incluidos nosotros mismos) en la vida cotidiana. Términos como depresión, paranoia,
trastorno de déficit atencional, sociopatía y esquizofrenia se han convertido en palabras
esenciales en el vocabulario de las personas educadas. Y cuando los términos son aplicados
en la vida diaria tienen efectos sustanciales –en un estrechamiento de la explicación en el
nivel del individuo, estigmatización, y el oscurecimiento de la contribución de otros factores
(incluidas las demandas de la vida económica, las imágenes de los medios de comunicación y
las tradiciones de la evaluación individual) a las acciones en cuestión. Además, cuando esos
términos son usados para construir el si mismo, sugieren que uno debiera buscar tratamiento
profesional. En este sentido, el desarrollo y la diseminación de la terminología por de la
profesión actúa creando una población de personas que busca ayuda profesional. Y mientras
más profesionales se requieren –los cuales han estado en creciente aumento a través del
siglo– hay una presión para aumentar el vocabulario. En otro lugar (Gergen, 1994) he
denominado a esto un “ciclo de progresiva enfermedad.”
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LH: El pensamiento de Ken ha sido muy útil en mis problemas particulares para encontrar el
nombre que vincula, puesto que se cree que para ser útil respecto a una queja, usted tiene
que describirla y nombrarla. Describir y nombrar una queja la hace real. Los profesionales de
la medicina han tenido tanto éxito en la creación de una taxonomía de las enfermedades
físicas, que los profesionales psicológicos los han imitado.
Hay una contradicción implícita entre la postura no esencial de la teoría del
construccionismo social y el volumen presente acerca del diagnóstico relacional. Si la teoría
de la construcción desafía el sistema de la nomenclatura psicobiológica, también desafía la
verdad descriptiva de un silabario relacional. Ninguno de esos sistemas auto-confirmantes de
nominalización suministra un lugar cómodo para el construccionismo social. Al mismo tiempo,
¿en qué se convierte la profesión de la terapia familiar si no se une a la práctica de la
nominalización? La amenaza de la extinción de nuestra forma de vida es una apuesta.
Al intentar pensar por qué me acerqué al construccionismo social, reflexioné que había
estado pasando por varias “visiones de mundo diagnósticas” a lo largo de mi vida, cada vez
más convencida que era la última, y estaba comenzando a ver esto como una evidencia de un
Dios cósmico relativo y juguetón. En lo que concierne a la psicología, yo había estado en la
edad de la total inocencia. La comunidad de artistas de izquierda en la cual crecí tenía su
propia variedad de frases calificativas: reaccionario, fascista, empresario, republicano, filisteo.
Solamente cuando fui a la universidad averigüe respecto a las neurosis, las psicosis y la
“enfermedad mental,” Mi antigua visión de mundo recibió un golpe, además que descubrí que
muchos de los nuevos términos podían describirme. Mi descubrimiento del movimiento de la
terapia familiar, la cual quitó la responsabilidad al individuo y la colocó en el “sistema”, fue
por consiguiente un gran alivio.
Me sentí agradada con la velocidad que alcanzó el movimiento de la terapia familiar.
Después fui desafiada nuevamente. Descubrí un artículo de un académico de Ontario, Gerald
Erickson (1988) que atacaba al pensamiento sistémico desde un punto de vista
posmodernista. En la medida que me peleé al leer esas ideas nuevas, me di cuenta que todos
los modelos en el campo de la terapia familiar tenían grandes fallas. Todas eran modernistas
y estaban equivocados. No había un sistema allí afuera, ni pautas que conectan, ni niveles, ni
estructuras esperando ser observadas. Para mí, esta clase de pensamiento colocó fin al
diagnóstico de cualquier clase.
Esto es un poco irónico, pero le aseguro que cada terremoto epistemológico deja un
enorme daño a su paso. Cada vez que usted construye un mundo de ideas o se une a uno, es
como una pantalla que nos impide ver otros mundos. Deja fuera de su visión lo que dejó
atrás o no sospecha lo que está más adelante. También se obtiene una coherencia que parece
concordar con el territorio. A medida que el tiempo transcurre, esta coherencia puede ser
cada vez más definida y sólida. Debido a esto es que es necesario romper un trozo del mundo
para echar abajo muchas estructuras relacionadas.
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Sin embargo, esos mundos tienen una enorme resiliencia. A lo largo de mi vida, en el campo
en el cual estoy, he sido sacudida varias veces por terremotos. He tendido a trasladarme a
una nueva comunidad, pero muchos de los habitantes de la comunidad anterior la han
reconstruido y continúan como antes. Se necesita un terremoto que derribe las estructuras en
un nivel profundo, como las finanzas, para hacer un cambio histórico. El cataclismo en la
cobertura financiera de la salud, para mejor o peor, ha dado a una de las ciudades en mi
campo el mandato de ser la capital. En base a las raíces medicalizadas del DSM-IV, estamos
intentando enumerar y describir todos los problemas de comportamiento existentes:
problemas vitales, problemas de muerte, problemas de la mente, problemas de
enfermedades, problemas laborales, problemas de clase, problemas de violencia, problemas
sexuales, problemas laborales, problemas amorosos. Vemos la proliferación de títulos
patológicos de los cuales ha hablado Ken, y no hay un límite superior de lo que puede ser
absorbido en el sistema de nominalización.
Al mismo tiempo, creo que esto puede ser la buena fortuna de los terapeutas familiares.
Las condiciones que son “simplemente” relacionales han sido exentas de la inclusión en el
DSM-IV, excepto un breve eje relacional que no puede ser reembolsado [por las compañías
co-pagadoras]. Quizá hemos sido rescatados de la “llamada al orden.” Recientemente se pidió
a Harlene Anderson (1994) y a Ken Hardy (1994) que respondieran al cargo que la terapia
familiar sería colocada al margen a menos que se identificara más con las “disciplinas
principales” en la salud mental (Shields, Wynne y Gawinski, 1994). Ellos dijeron que era
mucho mejor. Solamente permanecer en una industria de la salud que no coloca etiquetas o
diagnósticos a las personas, puede representar una corriente importante de evolución en el
campo. Esta es mi posición también.
HA: La apasionada súplica para la inclusión del diagnóstico relacional en el DSM-IV coloca a la
terapia familiar dentro del discurso psiquiátrico, el cual es la herencia médica, su aspiración
por remedar a las ciencias naturales, y su disposición modernista, positivista. Esto es
incomprensible. Como sugiere Ken, los sistemas diagnósticos dan un sentido de legitimidad,
confianza y certidumbre al profesional y al cliente. En la psicoterapia y en la cultura más
amplia, un diagnóstico implica que el objeto de la indagación y el método de investigación
están basados en supuestos estables como los de la esfera médica. Opera como un código
profesional que tiene la función de obtener, analizar y ordenar datos que esperan ser
descubiertos. En la medida que se encuentran similitudes y pautas, los problemas se ajustan
a los sistemas de categorías basados en los déficit. En un sentido amplio, este marco está
basado en la suposición que el lenguaje es representacional y puede dar cuenta
adecuadamente de la “realidad.” Cuando pienso en el diagnóstico, pienso en la frase del
cibernético Heinz von Foerster, “Creer es ver.”
En el DSM-IV está implícita la suposición que la psicoterapia es una relación entre un
experto que tiene el conocimiento y un no experto que necesita ayuda. El público, la
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profesión y el estado han dado autoridad al terapeuta para recolectar información respecto al
cliente y colocarla en un mapa predeterminado del terapeuta, del cual es derivado el
diagnóstico y se decide el plan de tratamiento. Este proceso reduce la incertidumbre al decirle
al terapeuta lo que debe hacer y le sugiere al cliente lo que debe cambiar para estar bien.
Desde una perspectiva posmoderna, un diagnóstico relacional o “entre personas” no es
diferente de un diagnóstico individual o “dentro de la persona.” La inclusión del criterio de la
terapia familiar para la “salud conductual” simplemente colocaría una nueva norma de
etiquetas en una clasificación ya antigua. Por razones políticas, económicas y de legitimación,
esto sería un gran paso hacia delante para la terapia familiar, pero en términos de su
herencia como una visión explicativa alternativa, constituye un gran retroceso. Asumir
simplemente que el problema es una cuestión de una clasificación individual versus una
relacional es sobre-simplificar un conjunto de dinámicas humanas siempre cambiantes.
Si uno enfoca esas cuestiones desde una perspectiva posmoderna, construccionista
social, ya no hay más cuestiones relevantes. El construccionismo social lo libera a uno del
pensamiento en términos de una dicotomía individuos-en-relación, individuo-relación.
Además coloca al conocimiento psicológico en un contexto socio-histórico y lo trata como una
forma de actividad discursiva (Danziger, 1990, Luria, 1971; Gergen, 1973, 1985). La
actividad discursiva se refiere al desafío de Wittgenstein (1962) de ver el lenguaje como
representacional –una expresión de la naturaleza de las cosas– y su idea alternativa que
nosotros generamos descripciones y explicaciones en los modos de coordinarnos a nosotros
mismos con los otros. Los diagnósticos, por ejemplo, son significados socialmente construidos
dispuestos por la cultura profesional dominante. Un diagnóstico es un acuerdo en el lenguaje
que da sentido en alguna forma a algún comportamiento o evento. Pero una perspectiva
construccionista nos advierte que esta clase de acuerdo nos puede llevar al error de sostener
que el diagnóstico es la verdad. ¿Es la realidad diagnóstica la que deberíamos tratar en la
terapia?
El construccionismo social nos invita a interrogantes alternativas: ¿Cuál es el objetivo de
un diagnóstico? ¿Qué interrogantes se cree que serán respondidas por un diagnóstico? ¿Qué
información se piensa que se obtiene? ¿Qué es lo que uno quiere comunicar con un
diagnóstico y a quién? Si hay muchas formas de pensar al respecto, para describir lo que
puede pensarse respecto a la misma cosa (por ejemplo, comportamientos, sentimientos),
¿cómo podemos respetar y trabajar dentro de todas esas realidades? ¿Consideraríamos la
posibilidad de diagnósticos múltiples? ¿Cómo podemos incorporar al cliente en el proceso?
¿Cómo podemos, y si es posible, hacer que un diagnóstico sea significativo para todos los
involucrados? ¿Cómo puede ser colaborador, hecho a la medida del individuo, útil? ¿Qué otras
palabras podemos usar? Si rechazamos los términos diagnósticos, ¿debiéramos persuadir a
los sistemas de ayuda a cambiar su nosología? ¿Cómo desarrollar una forma en la cual los
multiversos puedan coexistir?
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Si uno ve a la vida como dinámica, inestable e impredecible, entonces la indagación
respecto a ella debe ser siempre activa. Si uno ve al conocimiento como socialmente creado,
y conocimiento y conocedores como interdependientes, tiene sentido entonces incluir al
cliente en el proceso diagnóstico. Esto traslada al diagnóstico desde la esfera del discurso
privado a una indagación compartida en la cual el diagnóstico se convierte en un proceso de
descubrimiento mutuo.
En una forma inesperada, los clientes se involucran en la creación de sus propios
diagnósticos e ideas respecto al tratamiento. Nuestra naturaleza humana vinculada a la
cultura nos obliga a querer saber lo que está mal, a tener un nombre para un problema. Con
la ayuda de los medios de comunicación, el lenguaje diagnóstico y los tratamientos preferidos
han trascendido al dominio público. Todos tenemos clientes que vienen con auto-diagnósticos
como “co-dependiente” y el “niño-adulto de un alcohólico” y clientes que solicitan Prozac para
la depresión o un grupo de doce pasos2 para la adicción. Sin embargo, me pregunto, si esos
auto-diagnósticos a menudo son problemas no tratables para el cliente y el profesional. Los
diagnósticos, los oficiales y los no oficiales, a menudo concretizan identidades que limitan a
las personas, que crean cajas negras con escasos y oscuros éxitos, y forman obstáculos para
definiciones del si mismo más viables y liberadoras (Anderson, 1992).
Recientemente hablé con una pareja que había aparecido en un show televisivo de
conversación acerca de los problemas de género en la pareja. El entrevistador experto en el
show había diagnosticado al esposo como “irresponsable” (una descripción individual), la
esposa como una “adulta sobreviviente a una infancia incestuosa” (una descripción individual)
y a la pareja como “co-dependiente” (una descripción relacional). Cuando los vi estaban
enfrascados en una batalla para hacerlo a él responsable, para promover la “sobrevivencia”
de ella y para hacerlos independientes el uno del otro. Eran prisioneros de problemas no
tratables creados por el diagnóstico. O, como Ken Gergen sugiere, todos los movimientos que
hicieron eran disfuncionales. Esta es la tiranía del diagnóstico.
Pensar la terapia y el diagnóstico desde una perspectiva construccionista social
posmoderna, redefine la relación cliente-terapeuta y desafía el conocimiento profesional.
Traslada a la terapia de una relación entre alguien que sabe y uno que es ignorante, a una
relación colaboradora en la cual las decisiones, la exploración y la “solución” de los problemas
es un proceso de indagación compartida en la cual el diagnóstico no es fijo y el problema
puede cambiar y disolverse a través del tiempo. Invita a la voz del cliente y a su
conocimiento de las experiencias de su vida. Invitar a la voz del cliente –las palabras y
términos que tienen significado para el cliente– da vida productiva al lenguaje cotidiano. La
producción es creada en forma conjunta y el lenguaje es más cooperativo, lo cual genera más
posibilidades que los lenguajes profesionales –basados en un conocimiento preestablecido
que produce menos vida– y suprime la singularidad de la narrativa del cliente individual
(Anderson, 1992). Una posición construccionista favorece un conocimiento personalizado más
2 [N.T.] En referencia al Programa de los Doce Pasos de Alcohólicos Anónimos.
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mutuo. Esta visión de la terapia y el diagnóstico implica incertidumbre, y me doy cuenta que
alguien podría cuestionar esta ética de la incertidumbre, pero yo cuestiono la ética de la
certidumbre.
Por esto es que no estoy de acuerdo con añadir un “diagnóstico relacional” al que ya está
en uso. Kaslow (1993) se imagina la “formulación de un lenguaje y una tipología que pueda
ser utilizada, con un elevado grado de consenso respecto a las definiciones y criterios, basado
en sólidos hallazgos de la investigaciones, por terapeutas familiares que provengan de
diversas disciplinas y corrientes teóricas”, lo cual derivaría en “una nosología validada de los
trastornos relacionales.” Hay muchas razones, teóricas y prácticas, para dudar de esta
posibilidad, y hay muchas razones para estar en contra. Como Ken y Lynn, sugiero que más
que hablar de un sistema diagnóstico relacional, necesitamos considerar direcciones nuevas y
promisorias para la terapia familiar y la psicología.
Desde luego esto nos deja temblando. Surgen muchas interrogantes. ¿Qué hacen los
terapeutas con su conocimiento profesional y sus experiencias pasadas? ¿Cómo comunicarnos
con los colegas, los clientes y las compañías de seguros? Las interrogantes éticas que
enfrentamos en esta nueva era de la salud gerenciada son muy amplias y amenazantes, por
ejemplo, que si la simple sumisión a los reembolsos de las compañías de seguros está en lo
correcto.
KJG: En la medida que he estado deliberando en base a sus comentarios, Lynn y Harlene, he
estado intentando tomar el rol de un esencialista, un diagnosticador, y me he preguntado a
mi mismo qué preguntaría. Una de esas preguntas que a menudo me hago, tiene relación con
lo que generalmente tomamos como el “mundo real.” En una forma más familiar, uno se
pregunta, “¿no hay algo a lo que se refieren esos términos, y no hay esos tipos de
comportamiento profundamente problemáticos en los individuos (o familias), así como
también en la sociedad? Debemos tener alguna forma para hablar acerca de esas pautas
dentro de nuestra profesión, alguna forma de compartir nuestro conocimiento del tratamiento
efectivo. Entonces, ¿no necesitamos esas formas de terminología?” Y, como un interrogador
podría agregar, necesitamos esos términos incluso si estamos de acuerdo con el argumento
construccionista que ellos pueden no ser las únicas formas o las más adecuadas para
describir esas acciones.
Yo vería a esta interrogante como razonable, reconociendo que gastamos la mayor parte
de nuestro tiempo en tradiciones culturales donde el “mundo real” cuenta. Sin embargo,
reconocer en este sentido que hay “algo a lo que se refieren esos términos”, surge la
interrogante, como lo sugieres Harlene, ¿si hay algo que requiere las etiquetas profesionales?
Desde el principio, el argumento simplemente no sostiene que los términos diagnósticos
describan comportamientos observables. Ninguno de nuestros términos, ya sea del DSM-IV o
de un vocabulario recientemente desarrollado de un diagnóstico relacional, realmente se
refiere a los movimientos específicos de los cuerpos de las personas a través del tiempo y del
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espacio, los sonidos que emiten, los líquidos u olores que exudan –o alguna otra cosa que
pudiéramos evaluar con un conjunto de instrumentos mecánicos. Por el contrario, se refieren
a procesos hipotéticos, mecanismos o propósitos que están detrás o son alcanzados por un
conjunto de comportamientos. Si digo que un individuo está “deprimido”, basado en un
conjunto de ítem de un inventario de depresión, no son los vistos buenos en el papel a lo que
me estoy refiriendo, sino a lo que esos vistos bueno sugieren acerca de un estado de la
mente. Sin embargo, no tengo acceso a un estado de la mente; es decir presumo a priori (o
usted podría decir, debido a los mitos particulares respecto a la mente que heredo de la
historia de la cultura). En la misma forma, como terapeuta no observo comportamientos
disfuncionales. Observo comportamientos que etiqueto como disfuncionales, dado un
conjunto de valores que sostengo respecto a lo que es funcional. Es seguro que hay
argumentos académicos diseñados para desinflar la presunción que las etiquetas
profesionales tienen referentes ambiguos (véase también Harbin y Mancuso, 1980; Wiener,
1991). Sin embargo, propondré resumidamente que debido a este problema, la comunidad
terapéutica está en peligro.
Si nuestras etiquetas estuvieran ligeramente ligadas a lo observable, la interrogante
“¿por qué etiquetas?” toma dimensiones nuevas. No podemos decir que necesitamos las
etiquetas para comunicarnos profesionalmente en relación a los casos que enfrentamos,
porque no hay fundamentos para creer que lo que usted quiere decir (en términos de
comportamiento específico) por “trastorno oposicionista” o “problema relacional de la pareja”
sea la misma cosa que podría significar para otros, y debiéramos estar de acuerdo que no hay
formas para sustentar esta conclusión aparte de nuestro acuerdo local. De este modo, los
términos diagnósticos nos ayudan a pensar que estamos trabajando con el mismo fenómeno,
pero esto es crear una sensación de seguridad falsa. ¿El diagnóstico profesional ayuda al
cliente? Por cierto que esta es la pregunta más importante que debiéramos hacernos. Hay
una razón para discutir aquí, algunos clientes pueden preferir la seguridad de un término
profesional para reemplazar lo que sienten que son sus propios intentos de comprensión. La
disponibilidad del lenguaje sugiere que esos casos son comunes, bien conocidos, bien
comprendidos y efectivamente tratables. Y dar un diagnóstico bajo esas condiciones sería un
acto de mala fe de parte del terapeuta, que podría disminuir el efecto placebo.
En este punto estoy apoyándome en la sabiduría del comentario de Harlene respecto al
carácter siempre cambiante de las actividades cotidianas, la construcción comunitaria del
significado, y las formas en las cuales el lenguaje funciona en la vida diaria. Podría
preguntarse ¿si a la larga no se haría una contribución a la vida de nuestros clientes (y a la
nuestra), si tuviéramos formas múltiples de comprender nuestras actividades, si pudiéramos
ver cómo los diferentes grupos pudieran describir lo que hacen, si comprendiéramos cómo
esas variadas descripciones agregan o quitan calidad a la vida? La mayoría de nosotros
estamos conscientes que somos muy complejos para ser introducidos en categorías, que las
relaciones están sujetas a interpretaciones infinitas, que las mismas acciones y las mismas
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descripciones pueden significar cosas diferentes en oportunidades diferentes y con
consecuencias diferentes. ¿No desearían nuestros clientes sacar provecho de esas formas de
sabiduría cultural? ¿Al servicio de quién “congelamos el encuadre”?
Al principio mencioné la posibilidad de dañar. Lynn y Harlene representan un campo de
la terapia familiar que es único en su evitación de una nosología profesional, un campo que
en mi opinión estaría en la vanguardia cultural. A la larga hay razones para creer que otras
profesiones de ayuda se plegarán. Está desarrollándose mucha antipatía debido a la clase de
diagnósticos a los cuales han sido expuestos durante años los pacientes, organizaciones de ex
pacientes mentales que sienten que han estado enfermos debido a las prácticas de las
profesiones de la salud mental (Chamberlein, 1990), y grupos feministas que sienten que la
mujer es víctima de las nosologías existentes (véase, por ejemplo, Caplan, 1987, 1991). Y
hay profesionales en todo el mundo que (como nosotros) sienten que los diagnósticos son
mas dañinos que útiles. Pronto llegará el día (y por cierto aportaré mis esfuerzos a ese
resultado) en que aquellas personas que requieran asistencia para sus problemas llevarán a
la corte a aquellos que diagnostican. Cuando las categorías diagnósticas son parte de los
registros permanente de uno, y esos registros están disponibles para diversos propósitos
evaluativos, las profesiones de la salud mental no tendrán bases legítimas para defender la
práctica del diagnóstico.
LH: Estoy de acuerdo con vuestras advertencias, Ken y Harlene, respecto a lo dañino de las
etiquetas diagnósticas, o lo que yo denomino “lenguaje psiquiátrico odioso”. Para descubrir lo
que realmente se experimenta como odioso, he estado experimentando con consultas en
talleres. Hablo con un terapeuta respecto a una situación familiar (he abandonado el término
“caso”) mientras la familia está sentada escuchándonos. Después le pido a la familia que
comente respecto a nuestra conversación. Luego le pido a la audiencia que en grupos
pequeños lleguen a algunas ideas para devolver a la familia. Los grupos, por turno, me
hablan de sus ideas, las cuales escribo en una pizarra, pero solamente después que han sido
filtradas por las reacciones de los miembros de la familia. Este ha sido un procedimiento muy
interesante, en el cual creamos un conjunto de descripciones de la familia, más que la
descripción profesional que uno impone desde fuera. Recuerdo un incidente que involucró a
una pareja tormentosa que no podía estar junta ni separada. Uno grupo de la audiencia había
comentado que la pareja parecía tener una adicción a la crisis. Otro grupo, refiriéndose a un
aviso publicitario local que denominaba a la ciudad como la Capital del Salto en Elástico de
Norteamérica, vincularon la relación de ellos a un par de saltadores en elástico. La pareja
objetó la primera idea, pero aceptó cordialmente la segunda. Operaciones como ésa
reemplazan el modelo usual diagnóstico experto por uno menos peyorativo.
Al trabajar en mi casa en la preparación de este capítulo, me encontré examinando
algunos de los esquemas más relacionales de diagnóstico. Uno que se encuentra realmente
en el DSM-IV (1994), al menos en el Apéndice, es la “Escala de Evaluación Global del
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Funcionamiento Familiar” (GARF) del psiquiatra Lyman Wynne, que es paralelo a la “Escala de
Evaluación Global de Funcionamiento” (GAF) para individuos, reportado bajo el Eje V. El GARF
refleja los primeros pensamientos acerca de la terapia familiar que estaban basados en la
idea que la familia es un “sistema”, es decir, una unidad compuesta de sub-partes que actúan
en forma interdependiente. Esta analogía aparentemente fue una contribución de Talcot
Parsons (1951), cuyo modelo normativo para el funcionamiento familiar fue una poderosa
imagen en el campo hasta hace poco, cuando el difunto psicólogo Harold Goolishian (1988) la
desafió.
Otro esfuerzo para crear un marco relacional para el diagnóstico ha sido ofrecido por Karl
Tomm (1991), un psiquiatra canadiense. Tomm cree que una familia en la cual hay un
paciente, es una familia en la cual la comunicación está dominada por una pauta perjudicial.
Esas pautas no son producidas por el sistema familiar en si mismo, sino que el resultado de
ciclos viciosos en los cuales los esfuerzos por detener la pauta sólo la refuerzan. Tomm
denomina a esas secuencias Pautas Interpersonales Patológicas (PIPs), y ve a la terapia como
el trabajo para reemplazarlas con Pautas Interpersonales Saludables (HIPs). Como
construccionista, encuentro que las formulaciones de Wynne y Tomm son un mejoramiento
de las categorías del DSM-IV, en el sentido que no son dañinas para el individuo, pero aun
me siento incómoda con su supuesto de una patología ontológicamente transparente.
Afortunadamente, el salto reciente a una analogía narrativa ha colocado al diagnóstico
en una nueva vía. Esta vía abandona la noción de una evaluación objetiva de la patología,
prefiriendo pensar en esas formulaciones como historias o formas de discurso. Si uno cambia
rápidamente de metáfora, es catapultado al universo posmoderno, donde la “realidad” es
colocada entre comillas. White y Epston (1990), entre otros, han bogado para oponerse a la
historia “saturada de problemas” y unen fuerzas con la familia para encontrar una historia
nueva, más esperanzadora. En el mismo espíritu de White está Chris Kinman de la Columbia
Británica. En su trabajo con jóvenes de las Naciones Originarias [de América del Norte],
Kinman ha estado interesado en ayudar a crear alternativas a los estereotipos usuales de los
adolescentes problemáticos. Mientras intenta llegar a un conjunto de herramientas
diagnósticas basadas en la narrativa, ha estado experimentando con el término “discurso”,
usando el marco de la situación de los clientes jóvenes, localizándolos bajo encabezados
como “Discursos del Joven y sus Pares” o “Discursos del Joven y la Escuela” (Kinman y
Sanders, 1994). Se ha llegado a esas descripciones en conversaciones con el individuo en
cuestión y con otras personas en la familia o en la comunidad.
Menciono esos esfuerzos porque aunque muchos de nosotros deploramos los intentos
extraordinarios de la psiquiatría por cubrir todas las bases en el territorio, la aparición del
DSM-IV ha actuado como una de las pestes más importantes. El campo de la terapia familiar
parece haber estado preparándose a si mismo para esta lucha por la creciente aceptación de
un punto de vista construccionista social y narrativo.
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Me gustaría afirmar un último punto diciendo que esta visión construccionista es
congruente con el movimiento hacia usuarios más amigables en la terapia familiar (Reimer y
Treacher, 1995). Una noticia reciente que reporta hábitos de mala práctica en los médicos,
encontró que el siguiente número de hábitos se correlacionaba poco con un mal “trato a los
enfermos”: aquellos que se demoran con sus pacientes, los que escuchan con atención, se
muestran cálidos y pelean menos que sus rudas contrapartes. En una era de la salud
gerenciada, la historia del cliente será escuchada en forma más cuidadosa, y habrá un
movimiento hacia la inclusión del usuario en la conversación, especialmente en la
conversación acerca del diagnóstico.
Al mismo tiempo, aunque estoy en desacuerdo con tener una posición, me gusta unirme
a lo que ya se está usando. En este aspecto, encuentro que estructurar el diagnóstico
alrededor de ejes variados ofrece un punto de inicio útil. Es fácil imaginar este formato,
transformado en un arreglo de perspectivas diferentes. Los clientes podrían tener un eje
especial para ellos mismos o un lugar separado para comentar sobre cada eje. Ya que el
proceso de definición es el acto de encuadre primario en cualquier tipo de terapia o consulta,
merecería tanto tiempo como fuera necesario. Me parece que es crucial la atención a este
aspecto, no solamente en la exposición de la naturaleza de la terapia como un evento político
más que uno médico, sino que permitiría a todas las partes tener su día en la corte.
HA: Estoy particularmente atraída por el interés de Ken y Lynn en la voz del cliente –las formas
en que algunos clientes se unen a través de asociaciones organizadas o individualmente a
través de las cortes, está asegurando una arena para los sentimientos y quejas de los
clientes. Ken habla que ya vienen los días de los litigios. Yo creo que ya han comenzado. Los
reportes periodísticos de pacientes que han tomado acciones legales contra los terapeutas (y
han ganado) ya no son una anomalía. Leemos reportes de pacientes que han entablado
juicios a los terapeutas por la creación de síndromes de falsa memoria y personalidades
múltiples. Recientemente, los padres de una chica de dieciséis años enjuiciaron al terapeuta
por no haber investigado cuidadosamente las acusaciones de ella de haber sido abusada
sexualmente. Esas acciones amenazan la falsa sensación de seguridad que el diagnóstico
otorga a los profesionales y refleja la complejidad del comportamiento y las interacciones
humanas. Por otra parte, esas acciones claman por la importancia de garantizar la voz del
consumidor, ya sea éste un cliente, una compañía de seguros, el agente de salud gerenciada
o el terapeuta.
Como Lynn, tengo la esperanza que una perspectiva narrativa pueda suministrar un
posible alivio al lenguaje de la deficiencia y la enfermedad en el campo de la salud mental. La
comprensión narrativa toma en consideración las creencias y las intenciones, y las historias
narrativas y los contextos subyacentes, comparte y da significado a esas acciones. Como tal,
la comprensión narrativa ofrece la posibilidad de comprender, e igualmente importante, y no
comprender las acciones de los otros. Me gustaría hacer eco de los comentarios de Goolishian
13
en su artículo plenario en la conferencia del Instituto Galveston de Houston, “La Enfermedad
de la Salud Mental”, efectuada en Octubre de 1991. Dijo, “Debemos apoyarnos en la
capacidad que tienen las personas para la construcción narrativa de sus vidas, y debemos
redefinir la terapia como la habilidad para participar en ese proceso… Ocupará más que el
lenguaje relacional… Debemos desarrollar un lenguaje de la descripción que nos saque del
agujero negro lingüístico en el cual estamos atrapados.” Inspirado por las palabras de
Wittgenstein en Cultura y Valor.
De verdad nadie puede decir que es torpe.
Porque si lo digo aunque puede ser cierto en algún
sentido, esta no es una verdad por la cual yo mismo pueda ser traspasado;
por otro lado, yo debiera ser muy tonto o cambiar por mi mismo.
Goolishian continuó, “Nuestros lenguajes de la descripción no sólo son normativos, sino
que a través de los años, terminan por forzar narrativas de si mismos socialmente
construidas en nuestros clientes de inutilidad o torpeza.” ¿Es posible que como resultado,
seleccionen a menudo la opción “ser tonto”?
KJG: Uno esperaría que nosotros tres compartiéramos este esfuerzo, el triálogo como una forma
de escritura que demostrara en si misma alguna de las ventajas de la orientación
construccionista para el diagnóstico relacional. ¿Qué sucede si nos apartamos del monólogo
(el cual es paralelo a la voz singular de la práctica del etiquetamiento diagnóstico) y nos
acercamos a una conversación multi-vocal (favorecida por el construccionismo)? En algún
grado pienso que tenemos una buena esperanza, cada uno de nosotros ha traído una voz
singular a la discusión, extraída de experiencias, relaciones y literaturas diferentes. Nuestro
caso es enriquecido por la virtud de la participación conjunta. Al mismo tiempo, porque hay
un acuerdo muy general entre nosotros, la forma trialógica no ha florecido al máximo. Aun no
hemos advertido su potencial catalítico.
Para explorar esta posibilidad, quiero colocar el foco en un punto de desacuerdo. ¿Cómo
podemos tratar el conflicto dentro de este espacio conversacional en una forma que sea
diferente de una orientación monológica (donde típicamente el interlocutor salvaguarda los
conflictos internos a favor del alcance de una coherencia total)? El hecho es que no estoy de
acuerdo en el diagnóstico con la preferencia de Lynn de unirse “a lo que ya hay”. Como ella
señala, “el proceso de definición es el acto de encuadre primario en cualquier clase de terapia
o consulta” y, en virtud de nuestras diversas críticas, propone un rango múltiple de
definiciones, que incluso incluya aquellas de los mismos clientes. Quizá me siento más crítico
hacia el diagnóstico, pero me pregunto, si es injurioso para nuestros “clientes”, ¿por qué
unirnos con eso? ¿Por qué debiéramos aceptar el proceso de definición como la característica
primaria de la terapia o la consulta?
14
Ahora, me doy cuenta que quizá sea más fácil para mi tomar esta fuerte posición,
porque no soy un terapeuta y no dependo de la manutención de las tradiciones terapéuticas
para poder vivir. No necesito estar interesado en lo que ya hay, porque tengo algunos
problemas respecto a lo que esto hace a mis relaciones dentro de la tradición (y mi familia)
que me apartarían marcadamente de ella. Y además, ya he visto la preocupación de Lynn
respecto a que la profesión mantiene un mundo real de competencia con los profesionales de
la salud mental más proclives al diagnóstico. De este modo, como construccionista debo
comprender la inteligibilidad de las preferencias de Lynn en términos de la matriz relacional
en la cual ella vive. Y viceversa. Pero, ¿dónde reconocemos eso? Y para usar un paralelo con
la relación profesional-cliente, ¿qué ocurriría si el profesional y el cliente se dan cuenta de la
naturaleza estrecha de las diversas etiquetas diagnósticas, respetándose mutuamente, pero
dándose cuenta que esas comprensiones solamente representan una tradición entre muchas?
No hay una única respuesta a estas interrogantes. La cuestión general de cómo moverse
en un mundo de realidades múltiples y conflictivas es muy profunda y compleja. Sin
embargo, permítaseme sugerir que al menos una posibilidad en el momento presente es
localizar una inteligibilidad alternativa en la cual podamos vivir cómodamente. Aquí estoy
pensando en términos de las prácticas clínicas. Me parece que podríamos estar de acuerdo en
la creencia que el proceso de etiquetamiento a veces puede ser valioso, que es algo dañino,
pero que no es esencialmente el proceso de la terapia. Es decir, la eficacia terapéutica no
depende de la clasificación de los clientes en un conjunto de categorías predeterminadas y
publicitadas. Si estuviéramos de acuerdo con este supuesto, podríamos preguntarnos si sería
posible establecer alguna forma de póliza de seguro de “no equivocarse” para la terapia. Esas
pólizas han tenido su principal ventaja en las cortes de divorcio, donde ha sido imposible
probar la fuente original de los problemas matrimoniales. Entramos en la misma área al
intentar diagnosticar el “problema” en la mayoría de los casos de sufrimiento humano. Si las
compañías de seguro ya no pidieran el diagnóstico, entonces éste sería opcional –disponible
cuando es útil, pero no esencial para el tratamiento. Si la parte asegurada en un plan de
seguro tuviera derecho a un número limitado de consultas, entonces el hecho que el individuo
(o familia) sintiera que su sufrimiento es lo suficientemente severo, podría sería suficiente
para demandar atención profesional. ¿Podríamos explorar las posibilidades de instituir esas
pólizas en las profesiones de la salud mental?
Hablando reflexivamente, que parece que nuestro triálogo presente nos ha presionado a
unir nuestro pensamiento en esos tópicos –de modo que los tres hemos cambiado en el curso
de la conversación. No estoy en el mismo lugar que cuando entre a la conversación. Si esto
es así, ¿no hay una lección para la tendencia tradicional hacia el monólogo en la profesión? El
etiquetamiento diagnóstico es un modo de “detener la conversación.” Los profesionales
anuncian “usted es X” o “Y” y no hay formas obvias para que el diagnóstico sea transformado
en una conversación posterior con el cliente. El monólogo nos aleja del cambio, el diagnóstico
trunca radicalmente las posibilidades para la transformación terapéutica.
15
HA: Ken sugiere que nuestro triálogo no ha creado el potencial catalítico que esperaba lograr.
Para mí, ha creado más pensamientos que lo que mis palabras escritas revelan. He tenido
más de un diálogo en mi mente respecto al diagnóstico, y frecuentemente introduzco el
problema del diagnóstico en mis conversaciones con colegas y estudiantes. Como en la
terapia, ¿siempre es visible el potencial catalítico? ¿Pueden nuestras palabras en el artículo
estimular el diálogo respecto al diagnóstico en otros? Espero que sí.
Relataré una historia respecto a un caso que ilustra vívidamente la complejidad de los
problemas humanos y cómo los diagnósticos y los diagnósticos que dirigen los tratamientos
pueden sobre-simplificarlos y exacerbarlos: “Le pregunté a mi hija, ¿por qué tienes esta
enfermedad exótica de las mujeres blancas?” Esas palabras fueron dichas por el exasperado
padre de Joan, una chica afro-americana de dieciséis años que, en sus esfuerzos para
controlar su peso, estaba dejando de comer hasta morir. Ella concordaba con los criterios
esenciales para la Anorexia Nervosa. Joan fue hospitalizada hace un año en un hospital
psiquiátrico privado, donde recibió tratamiento individual, familiar y terapia de grupo. Fue
dada de alta 30 días después cuando expiraron los beneficios de su seguro de hospitalización,
y fue admitida en la unidad médica de un hospital privado, donde su problema fue
diagnosticado como un trastorno médico. Fue dada de alta después de una semana cuando la
compañía de seguro cuestionó el diagnóstico médico, al haber determinado que existía un
diagnóstico psiquiátrico pre-existente, y por consiguiente se negó a cubrir los gastos.
El médico del hospital urgió a la familia a llevar a la hija a un hospital psiquiátrico de
caridad del condado, donde recibiría cuidados psiquiátricos sin costo durante 30 días. La
familia se negó. El médico dijo que Joan era la anoréxica “más difícil” y la “más desviada” que
había tratado. Temía que ella “empeorara” si no recibía tratamiento psiquiátrico ambulatorio
continuo. Sus temores fueron corroborados por los comportamientos de ella y su familia. Al
hablar acerca de la familia, dijo con frustración, “No estamos en la misma página del libro.
No, ni si siquiera estábamos en el mismo libro.” El creía que las respuestas del padre no
concordaban con la enfermedad que amenazaba la vida de la hija, y su creencia era validada
cada vez por el padre, que era un ministro, hablando acerca de la espiritualidad y expresando
su fe en que su hija “encontrara su camino” y “confiaba en el proceso.” El médico además
estaba frustrado y confundido por la sinceridad de la familia y por una familia en la cual el
padre estaba más absorbido con el trastorno alimentario de la hija que la madre. Dijo que la
calma del padre, mientras describía al padre llevando a su hija a la sala de urgencia del
hospital, era “bizarra.”
Dos semanas después el hospital médico dio de alta a Joan, cuando bebió una botella de
jarabe para inducir el vómito, y comenzó a vomitar en forma incontrolable. Los padres la
llevaron al hospital de caridad del condado, donde fue admitida porque el equipo médico
pensó que Joan era una suicida. Joan insistió en que no intentaba suicidarse. En el hospital
del condado había recibido terapia individual y fue dada de alta después de dos semanas con
16
la condición que la familia accediera a entrar a una terapia familiar intensiva. Fue derivada a
una clínica psiquiátrica privada que no la atendió porque su seguro médico estaba agotado.
La clínica privada, a su vez, la derivó a un centro de consejería gratuito. La derivación fue
hecha a una terapeuta específica en entrenamiento, que se sabía que tenía experiencia en
trastornos alimentarios. Los padres de Joan la llevaron donde la terapeuta del centro de
consejería, donde acordaron que la terapeuta vería a Joan y que los padres varían a la
terapeuta cuando ésta, Joan o los padres sintieran que era necesario.
La familia continuó viendo al médico familiar, quien sentía que el problema de Joan
estaba fuera de su área de experiencia. Derivó a Joan –simultáneamente con la derivación al
centro de consejería gratuito– a un terapeuta privado que estaba especializado en trastornos
alimentarios. La familia llevó a Joan con el especialista, el cual añadió el diagnóstico de
Depresión Mayor, de Episodio Único, e inició una terapia individual para Joan y una terapia
familiar para ella y sus padres. Dijo que la familia era “la familia más bizarra que he visto
nunca.” Sentía que Joan tenía “mucho poder sobre los padres” y era “víctima” a su vez de
“actuar la ruptura y conflicto de los padres.” Cuando supo que los padres habían autorizado
un programa escolar en la casa, aconsejó a la terapeuta del centro de consejería que “Joan
debe ir al colegio… usted no sabe cuánto manipulan y se aíslan las anoréxicas.” Vio la
decisión escolar como evidencia que Joan tenía mucho poder sobre los padres y la terapeuta
y su supervisor en el centro de consejería.
El terapeuta privado continuó viendo a Joan y a la familia, y la terapeuta del centro de
consejería continuó viendo a Joan, a veces dos veces por semana, y ocasionalmente a los
miembros de la familia en combinaciones diferentes. Quienes iban a las sesiones despendía
de lo que se estaba hablando y de quien quería asistir. La terapeuta del centro de consejería
pensaba que los padres eran muy cooperadores. Siempre asistían a las citas y a menudo
pedían citas adicionales. Usualmente el padre llevaba a Joan a las sesiones, porque la madre
trabajaba y asistía a la universidad.
Joan hablaba frecuentemente con la terapeuta del centro de consejería acerca de las
personas que la “fastidiaban” al intentar ayudarla. Refiriéndose al terapeuta previo, Joan dijo,
“El piensa que sabe todo acerca de mi porque soy anoréxica.” Habló acerca de cómo la
confrontaba y la acusaba de ser enigmática, aislada y deshonesta. Ella quería que las
personas la dejaran ser ella misma.
La terapeuta preguntó con curiosidad, “¿Cómo te trato?” Joan dijo, “Me gusta trabajar con
usted porque no me trata como si yo fuera una anoréxica. Usted me deja ser yo misma.”
Joane habló acerca de querer ser una adolescente, con problemas de una adolescente, cómo
estaba preocupada por la forma en que expresaba la rabia, enfermarse como sus pares.
Expresó ansiedad respecto a no ser aceptada socialmente, los chicos, la oscuridad, estar sola,
las expectativas en la casa acerca que ella cuidara a los hermanos menores, haciendo las
tareas que su hermana no hacía, y buscar un trabajo para ganar algún dinero. Dijo que se
sentía una “patita fea” y que las personas siempre comentaban acerca de lo linda que era su
17
hermana. Dijo, “Quiero ser una individuo que otros no puedan copiar.” Joan expresó su
preocupación por la relación de los padres, que ellos estaban muy “distantes” y que “mi
mamá se encierra en el trabajo” y describió como la madre “llevaba montones de papeles a la
casa.” Expresó su preocupación acerca que sus padres siempre “se emocionaban mucho”
cuando hablaban del trastorno alimentario con el terapeuta. La curiosidad de la terapeuta con
la interrogante del padre, “¿Por qué tiene esta enfermedad exótica de las mujeres blancas?”,
la llevó a averiguar que la familia vivía en un vecindario de blancos y que Joan tenía amigas
blancas (Joan no veía el problema racial como un problema como si lo veían el padre y los
hermanos). Averiguo que el padre era un prominente ministro negro y que la madre era una
católica devota. La hija iba a la iglesia con la madre y el hijo iba a la iglesia con el padre. El
padre, persuadido por sus creencias religiosas sentía que la enfermedad de la hija era “el
trabajo del demonio”. “Todas las cosas ocurren con un propósito… Dios está probando la
fuerza de ella”, y se apoyaba en citas bíblicas. Creía firmemente que “Esto es algo que ella
está resolviendo… Confío que superará esto… confío que tome las decisiones que sean mejor
para ella… que encuentre su propio camino.”
La madre parecía estar genuinamente preocupada, “Quiero que Joan sienta que estoy
aquí por ella.” (Desde luego, Joan pensaba que la madre era una “intrusa”). La madre
esperaba que la terapeuta pudiera “ayudar a Joan con sus emociones” y la “ayudara a hablar
con la familia respecto a qué está atormentándola.” La hermana de Joan, al igual que la
madre, pensaba que sería de utilidad “si ella nos hablara de eso.”
El hermano mayor de Joan señaló como causa a la relación estresante entre Joan y su
hermana menor. Creía que si asistieran a una escuela donde la mayoría de los estudiantes
fueran negros, Joan y su hermana no tendrían problemas ni estarían separadas, porque “En
una escuela donde todos son negros, tienes que mantenerte unido para protegerte.” Tenía
otras ideas acerca del problema de Joan, todas relacionadas con temas culturales. Estaba de
acuerdo con el padre respecto a que “Las niñas negras no tienen anorexia.”
Al reflexionar acerca de su trabajo con Joan y su familia, la terapeuta del centro de
consejería dijo, “Al principio tomé muy seriamente el diagnóstico que la familia y yo
heredamos. Creí en él. Influenciado por mis preconcepciones de las anoréxicas como rígidas,
controladoras, aisladas, perfeccionistas, no cuestioné las opiniones y recomendaciones del
psiquiatra ni de los especialistas en trastornos alimentarios. Intenté ayudar a Joan y a su
familia. Intenté hablar con Joan y su familia acerca del diagnóstico y convencerlos de las
opiniones de los expertos sobre las dinámicas individuales y familiares asociadas con la
anorexia nervosa. Mientras más me esforzaba, Joan empeoraba, y yo me sentía más
aproblemada.”
Como los demás antes que ella, mientras más intentaba la terapeuta tratar el
diagnóstico, más actuaban los miembros de la familia en formas que verificaban sus
preconcepciones respecto a las anoréxicas y sus familias, confirmando en consecuencia el
diagnóstico. La frustración aumentó hasta que, como dijo la terapeuta, “A medida que yo
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conocía a Joan y a su familia, me di cuenta gradualmente que estaba conociendo a otra Joan,
a otra madre y a otro padre. Mi interés en lo que les preocupaba llevó a conversaciones en
las cuales Joan y su familia encontraron causas y respuestas que tuvieron significado para
ellos. Para mi sorpresa, estaba comenzando a confiar en que Joan encontraría sus propias
respuestas. Me di cuenta que estaba viendo y escuchando a la persona y no a una anoréxica
y a una familia disfuncional.”
A través de la indagación respecto a las ideas de cada persona, ella averiguó mucho más
acerca de la familia y sus miembros, en lugar de simplemente obtener lo que el diagnóstico
permite. El sin sentido disfuncional de sus acciones y creencias ahora tenían sentido. Como lo
ilustra la terapia con Joan y su familia, hay muchas definiciones de “un problema”, incluido lo
que lo ocasionó y las soluciones imaginadas, en la medida que hay personas conversando
acerca del problema. Y esas ideas pueden cambiar a través del tiempo.
Cuando pienso respecto a Joan y su familia, continúo retornando a las nociones de
monólogo y diálogo que Ken mencionó. Intercalados en mis comentarios iniciales, hay un
sesgo hacia el proceso, o la esencia, de la terapia como un diálogo. El diagnóstico es parte de
este diálogo. Las preconcepciones pueden llevar a un terapeuta a un monólogo interno y
puede llevar a monólogos enfrentados entre el cliente y el terapeuta –y entre los
profesionales. La habilidad de la terapeuta para indagar y no mantenerse en sus
preconceptos le permitió a ella estar abierta y curiosa respecto a los demás. Joan, su familia
y la terapeuta se unieron en un diálogo –un proceso conversacional que implica una
indagación compartida que llevó a cambios en el “problema” y nuevas posibilidades para
todos ellos. Esto me lleva al comentario de Lynn acerca de unirse.
No estoy segura si por unirse Lynn quiere decir que está de acuerdo con nosotros o lo
está usado como un punto de inicio para la conversación. Sin embargo, no creo que el
diagnóstico o el problema definido necesariamente necesita ser parte de la terapia, aunque
generalmente los clientes quieren hablar de sus problemas. Por eso es que vienen a terapia.
Sin embargo, cómo los problemas y las soluciones emergen y se disuelven a través del
diálogo, está más allá del objetivo de este triálogo (véase Anderson y Goolishian, 1988; y
Anderson, 1995). Estoy de acuerdo en pensar en el diagnóstico en términos de si lo sobre-
simplifica o lo oscurece. Han surgido algunas interrogantes en esta discusión acerca del
diagnostico y creo que son muy importantes. Si hay un proceso diagnóstico, ¿hacia qué
apunta y quién determina ese objetivo? ¿Qué significado tiene el diagnóstico para cada
persona involucrada? Más importantemente, ¿qué significado posee para el cliente? ¿Posee un
significado útil? ¿Es respetuoso? ¿Permite la apertura de puertas –la creación de potenciales–
o cierra las puertas y restringe las posibilidades? ¿Perpetúa el problema? ¿Crea nuevos
problemas? Esas interrogantes incluso nos debieran confrontar con el desarrollo de un nuevo
rango de diagnósticos.
Lynn mencionó a la salud gerenciada. Pienso que la salud gerenciada está marginando
más aun la voz de los clientes. La salud gerenciada ya está dictando los diagnósticos. No es
19
inusual que una compañía de salud gerenciada se rehúse a autorizar los servicios, excepto
aquellos para el diagnóstico asignado por su administrador de casos. La terapia no es
solamente un evento político y medico, sino que también un evento económico. Pero esto nos
lleva a otro tópico.
LH: No parece que la conversación nos esté llevando a nuevos espacios. La interrogante que
tengo es ¿si el cambio ya habría sucedido si no tuviéramos que “unirnos a la oposición”, o si
Ken no tuviera que escoger estar en “desacuerdo”? Si hubiéramos usado un formato de
debate desde el comienzo, donde cada persona toma un lado diferente, ¿podríamos haber
alcanzado antes este punto?
Catherine Bateson dijo en una conferencia reciente que tiene el tipo de conversación
improvisada que ella encuentra útil, las personas tienen que establecer primero que tienen
un código común. De modo que quizá es un asunto de fases. ¿Qué piensan ustedes dos?
En respuesta al último comentario de Harlene, me parece que los terapeutas en
problemas por encontrar un nicho en la salud gerenciada, aparentemente no ven otra salida
excepto permanecer dentro del marco del diagnóstico. Aunque yo he optado por salirme ese
marco, siento que debiera volver atrás y representar ese “lado”. Pero creo que Harlene está
en lo correcto al decir que este cambio hacia la metáfora médica no solamente nos distancia
de nuestros clientes, sino que nos hace menos efectivos. Entonces, ya que uno no admite la
metáfora, también dejamos de lado la mistificación. Te agradezco Harlene que hayas
incluido una historia vívida para ilustrar el dilema.
También me gusta mucho la idea de Ken de “no criticar” a la psicoterapia. Con esta
sugerencia él se ha colocado en la categoría de un “agnóstico causal”. Tomo este término de
un reciente ganador del Premio Nobel, el economista Ronald Coase (Passell, 1991), quien es
pionero en la idea que no teníamos que establecer las causas en los casos en conflicto, por
ejemplo, la contaminación. Si usted deja que los contendores lo descubran por si mismos,
probablemente llegarían por si mismos a una solución más operativa. La idea de cambiar los
derechos del aire es un ejemplo. El tipo de pensamiento de Coases, como el de Ken,
comienza por dar a todos una habitación en la cual se pueda respirar.
Lo que es especialmente interesante aquí es que lo que Ken está abogando ya está
siendo pasado. Lo revolucionario en la terapia familiar es distanciarse de los problemas y sus
causas. Los enfoques breves centrados en la solución han ganado popularidad y el enfoque
narrativo de Michael White está centrado en el futuro, excepto por la forma en la cual el
pasado predice lo que White (1989) denomina “resultados únicos”. E incluso una versión
más extrema de esa posición, desde luego, es la posición de “no saber” del difunto Harry
Goolishian y Harlene. A la terapeuta que asume esa posición no le interesan las causas,
excepto en el grado en que ellas forman parte de las historias diferentes de las personas.
Ella asume que el problema no tendría que tener su atención si éste estuviera intercalado en
20
formas de hablar que fueran útiles. Por consiguiente, el foco está en cambiar el estilo de
conversación respecto a lo que está conversándose.
Otra idea que creo podría remecer las cosas es apartarnos del cuerpo de pensamiento
conocido como psicología moderna o el estudio de la “psique”. La idea de la psique es útil
porque “ella” es presentada como una representación de una entidad ubicada dentro de las
persona como un feto diminuto. Esto permite pensar con facilidad que “ella” es susceptible
de fallar, romperse o distorsionarse en el desarrollo. Sin embargo, durante el período de
supremacía de la psicología en este siglo moderno, ésta ha fracasado en presentar una
clasificación de los trastornos igual al que como lo han hecho la investigación y la práctica
médica. La mirada más superficial al DSM-IV muestra que éste está constituido por
telarañas. Esto porque las “enfermedades invisibles”, como las denomino, no son análogas a
los trastornos expresados en el cuerpo y, por consiguiente, no son susceptibles de
categorizar y medir. Es un ejercicio absurdo reclamar que pueden ser catalogadas y
medidas.
Es interesante pensar en considerarlas como una familia extendida: “psicología”,
“psiquiatría”, “psicoterapia” y otras. Ken ya ha hecho un trabajo brillante al impugnar
muchos de esos conceptos, conjuntamente con sus presuposiciones acerca de la realidad del
“self”. Por ejemplo, él ha sugerido que la psicología, en su explicación del distrés emocional,
está casada con la creencia dudosa en las fases de que debiera atravesar la “psique” para
alcanzar la madurez apropiada. La psiquiatría, cuando no está siendo medica, continúa
suscribiendo la idea de una unidad intrapsíquica, la que no es más convincente que el
pequeño homúnculo de Descartes. En lo que respecta a la psicoterapia, la palabra y lo que
ha representado está teniendo un rápido cambio. Desde a mediados de este siglo, he estado
observando el curso de lo que denomino las terapias sociales (basadas en la idea de las
dificultades relacionales) como opuestas a las terapias psicológicas (basadas en la
presunción de disfunciones intrapsíquicas). Podría ocurrir que la consejería, asumiendo que
no ha sido sofocada por la salud gerenciada, eventualmente terminara con el campo social,
dejando a la psiquiatría y a la psicología el mundo material de la memoria, los desequilibrios
químicos y los genes.
Denominar a la consejería como una “terapia social” amplía, al menos, su esfera. Este
proceso de apertura comenzó con el movimiento de la anti-psiquiatría en la mitad del siglo
veinte, el cual podemos agradecer a filósofos rebeldes como Thomas Szasz (1974) y R. D.
Laing (1971). La terapia familiar, ese mutante ilegítimo que surgió en la misma época, ha
sido otra fuente de cambio. Ha habido bodas exitosas desde ese impulso original,
representando un esfuerzo por incluir progresivamente más del contexto social. Uno podría
decir que la terapia familiar está solamente en la fase uno; la fase dos resaltando el contexto
profesional; y ahora el interés en los problemas multiculturales está empujándonos para
incluir los problemas inter-sociedades en todo el mundo.
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Aun hay un elemento conservador en el campo de la familia que ha conservado una
versión de la teoría del desarrollo sobre la cual se basan las ideas acerca de la disfunción y la
curación. Por esto quiero decir que las fases vitales guían las diversas versiones de lo que
denomino “teoría de la represión familiar”. Esta teoría incluye todas las explicaciones para el
distrés emocional supuestamente ocasionado por recuerdos reprimidos o no resueltos. Las
orientaciones de la terapia familiar que localizan las razones para los problemas en pérdidas
para las cuales no se ha vivido el duelo, en rabia que ha sido suprimida, o en secretos
familiares ocultos, se ubican en esa categoría. Esta guía psicodinámica también es
sacralizada con creencias populares ampliamente difundidas respecto a la relación entre las
emociones expresadas y la salud mental. Pero los radicales libres en la terapia familiar han
sido siempre aquellos que rechazan las teorías de la represión emocional por un foco más
interpersonal en la comunicación y el intercambio.
En todo caso, nosotros tres representamos la posición de un número creciente de
terapeutas e investigadores relacionales que estamos deseosos de desafiar el uso de
etiquetas para los trastornos mentales y el empuje expansionista de medicalizar todo el
campo. Nuestra lista incluye a todos y cada uno de los sistemas diagnósticos que se han
propuesto –biológicos, psicológicos o relacionales. Si pudiéramos finalizar nuestra
psicologización, quizá la disciplina de la conversación terapéutica pueda ser liberada del
puño de la ciencia newtoniana y ser colocada bajo la guía de las artes del lenguaje, a la cual
creemos que pertenece.
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Ronald Coase, “The Week in Review”, New York Times, Oct. 20, pg.2
Reimers, S. and Treacher, A (1995) Introducing user friendly family therapy. London: Routledge.
Rosanoff, A.J. (1938) Manual of psychiatry and mental hygiene. New York: Wiley.
Sarbin, T., and Mancuso, J. (1980) Schizophrenia: Medical diagnosis or verdict? Elmsford, N.Y: Pergamon.
Shields, C., Wynne, L. and Gawinski, B (1994) The marginalization of family therapy: A historical and
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Szasz, T. (1974) The myth of mental illness. New York: Harper and Rowe.
Tomm, K. (1991) Beginning of a ‘HIPs’ and ‘PIPs’ approach to psychiatric assessment. The Calgary
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Weschler, I. (1929) The neuroses. Philadephia: Saunders.
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Wittgenstein, L. (1953) Philosophical investigations. Oxford: Blackwell.
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Borrador de capítulo, en F. Kaslow, Relational Diagnosis. Wiley, 1996
[Traducido y publicado aquí sin autorización de los autores ni de la Editorial]
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CLASIFICADOS
“Hacer un diagnóstico de la enfermedad y conocer el método de tratamiento correcto no es suficiente. Es igualmente importante que el paciente sea receptivo respecto a la terapia y coopere con ella. Sin la plena colaboración del paciente, los resultados terapéuticos se retrasan, distorsionan o limitan, o hasta llegan a no producirse.”
Milton H. Erickson (1965) (Cortesía de Insoo K. Berg y
Scott Miller, 1996)
“Terapia del pulgar. La terapia del pulgar emana del sedante ónix mexicano: frótese suavemente con el pulgar para aliviar tensiones leves. La terapia del pulgar es universal… y no es costosa. Sólo cuesta 2,75 dólares cada pedazo de ónix y viene en una pequeña bolsa de tela para guardarla… Rich Lane Associates, New York”.
New York Time, abril de 1976 (Cortesía de Thomas Szasz, 1985)
“Terapia de divorcio. En la terapia de divorcio, las parejas mutuamente alérgicas son ayudadas a liberarse de su relación con un mínimo de destructividad para consigo mismas y para con sus hijos.”
Taller 304, Asociación Ortopsiquiátrica
Americana, 50ª aniversario, 1973 (Cortesía de Thomas Szasz, 1985)
“Es más fácil descubrir las deficiencias de un individuo, un estado o la misma Providencia que ver su importancia y valor real.
Hegel (Cortesía de B. Duncan, M. Hubble
y S. Miller, 2003)
Desde la Segunda Guerra Mundial, la Psicología se ha convertido en una ciencia y en la práctica de la curación. Se concentra en la reparación de los daños dentro de un modelo del funcionamiento de los seres humanos basado en la enfermedad. Esta casi exclusiva atención a la patología ha sido negligente con el florecimiento de los individuos y las comunidades exitosas. [en 1998] propuse cambiar el foco de la ciencia y la profesión desde la reparación de las peores cosas en la vida a la comprensión y la construcción de las cualidades que hacen que la vida valga la pena.
Martin Seligman
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Cartas al Editor
Estimados Editores: Agradezco sobremanera el envío de la versión chilena del OQ-45.2. En verdad tienen razón en el uso experimental del instrumento. Entre paréntesis, el instrumento no deja de ser un punto de referencia valioso para medir los resultados de nuestro trabajo, dado el estado actual del desarrollo de instrumentos parecidos en nuestro medio [Perú]. Saludos fraternales, Ps. Enrique Chávez Matos [email protected]
Sres. Editores A través de su prestigioso órgano no oficial, aprovecho de informar a Uds. que nuevamente el Instituto Milton H. Erickson de Santiago posee un sitio en la web, desde el cual los visitantes pueden bajar artículos (gratis) de interés para el terapeuta ericksoniano. La dirección en la web es la siguiente: www.institutoerickson.cl Atentamente, Ps. Arnoldo Schaffner Webmaster
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CURSOS Y CONFERENCIAS
777ººº EEENNNCCCUUUEEENNNTTTRRROOO LLLAAATTTIIINNNOOOAAAMMMEEERRRIIICCCAAANNNOOO DDDEEE TTTEEERRRAAAPPPEEEUUUTTTAAASSS EEERRRIIICCCKKKSSSOOONNNIIIAAANNNOOOSSS
YYY 111ººº EEENNNCCCUUUEEENNNTTTRRROOO TTTRRRAAASSSAAANNNDDDIIINNNOOO DDDEEE TTTEEERRRAAAPPPEEEUUUTTTAAASSS
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HHHAAACCCIIIAAA UUUNNNAAA MMMIIIRRRAAADDDAAA EEERRRIIICCCKKKSSSOOONNNIIIAAANNNAAA IIINNNTTTEEEGGGRRRAAATTTIIIVVVAAA
ORGANIZAN:
INSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO
INSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE MENDOZA
INSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SAN LUIS
AA RREEAALLIIZZAARRSSEE EENN SSAANNTTIIAAGGOO DDEE CCHHIILLEE
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Los Institutos Milton H. Erickson de Santiago, Mendoza y San Luis invitan a los Institutos y Centros
Milton H. Erickson de América Latina, a los Terapeutas Sistémicos Breves y a los Estudiantes de los últimos
años de la Carrera de Psicología, a reunirse en el 7º Encuentro Latinoamericano de Terapeutas
Ericksonianos y 1º Encuentro Trasandino de Terapeutas Eicksonianos, bajo el lema “Hacia una
Mirada Ericksoniana Integrativa”.
Han transcurrido ya casi 40 años desde que Jay Haley comenzó a difundir los escritos y el
pensamiento de Erickson… Esos años han sido testigos de una revolución del pensamiento en psicoterapia y
del desarrollo de enfoques terapéuticos que se han nutrido –y sistematizado a la vez– del pensamiento y las
técnicas de Erickson: el Centro de Terapia Breve del Mental Research Institute de Palo Alto (MRI), el Centro
de Terapia Familiar Breve de Milwaukee, y los diversos discípulos, colaboradores y seguidores de Erickson
conocidos como Neo-Ericksonianos…
Desde mediados de los años ’80 las investigaciones acerca de la eficacia en psicoterapia han venido
colocando en evidencia que a pesar de las enormes diferencias que pueden observarse entre los diversos
enfoques terapéuticos (marco epistemológico, marco teórico-metodológico y técnicas), al momento de
evaluar los resultados en psicoterapia todos los enfoques parecen ser igualmente eficaces.
Esas mismas investigaciones han mostrado que a diferencia de lo que hemos creído durante años,
no son las técnicas o los enfoques de los terapeutas las variables que poseen el mayor peso en los
resultados de la psicoterapia… sino que son los aportes del propio cliente a la terapia y la alianza terapéutica
los factores que poseen más peso sobre los resultados.
Lo anterior no quiere decir entonces que los terapeutas deban abandonar todo enfoque y marco
teórico para trabajar sólo de acuerdo a su intuición… Por lo contrario, el significado de los estudios de
eficacia en terapia indican que un/a terapeuta es más efectivo/a en la medida que su enfoque y/o técnicas
de trabajo posibilitan obtener el máximo de provecho de los factores del consultante y de la alianza
terapéutica.
Nuestro campo en terapia breve no ha estado ajeno a la lucha de “la carrera en el hipódromo de los
enfoques terapéuticos” para determinar cuál es el enfoque ganador (y por tanto el “mejor” enfoque): “La
magia” de la hipnosis ericksoniana, “Las narrativas ericksonianas”: Metáforas terapéuticas, “Hipnoterapia
estratégica sin trance”, “Soluciones”, etc., etc., etc…
La intención de este Encuentro es conversar, discutir y compartir acerca de cómo los diversos
aportes de los enfoques históricamente influenciados por el pensamiento de Erickson, pueden ser integrados
en acercamientos terapéuticos individualizados para la promoción de los factores de eficacia terapéutica.
UUNNEETTEE AA NNOOSSOOTTRROOSS PPAARRAA CCOOMMPPAARRTTIIRR DDUURRAANNTTEE DDOOSS DDIIAASS YY MMEEDDIIOO
CCOONNFFEERREENNCCIIAASS,, TTRRAABBAAJJOOSS LLIIBBRREESS YY TTAALLLLEERREESS