ernie della parete addominale
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ERNIE E LAPAROCELIERNIE E LAPAROCELI
ERNIE ADDOMINALIERNIE ADDOMINALI
DEFINIZIONE: fuoriuscita di un DEFINIZIONE: fuoriuscita di un viscere o di una parte di esso dalla viscere o di una parte di esso dalla cavità in cui è normalmente cavità in cui è normalmente contenutocontenuto
TIPI DI ERNIE PER SEDETIPI DI ERNIE PER SEDE
InguinaleInguinale CruraleCrurale OmbelicaleOmbelicale EpigastricaEpigastrica SpigelioSpigelio OtturatoriaOtturatoria IschiaticaIschiatica LombareLombare PerinealePerineale LaparoceleLaparocele
ERNIE ADDOMINALIERNIE ADDOMINALI
CONGENITE: arresto dello sviluppo CONGENITE: arresto dello sviluppo delladella
pareteparete
ACQUISITE: da debolezza e da sforzo ACQUISITE: da debolezza e da sforzo
Predisponente DETERMINANTE
ERNIE ADDOMINALIERNIE ADDOMINALI
CAUSE PREDISPONENTICAUSE PREDISPONENTI
- malformazioni congenite- malformazioni congenite
- gravidanza- gravidanza
- BPCO- BPCO
- stipsi cronica- stipsi cronica
- ascite- ascite
- calo ponderale- calo ponderale
ERNIE ADDOMINALIERNIE ADDOMINALI
CAUSE DETERMINANTICAUSE DETERMINANTI
- sforzi- sforzi
- traumi- traumi
ERNIE ADDOMINALIERNIE ADDOMINALI
ELEMENTI COSTITUTIVIELEMENTI COSTITUTIVI
- porta erniaria- porta erniaria
- sacco erniario- sacco erniario
- viscere erniato- viscere erniato
ERNIE ADDOMINALIERNIE ADDOMINALI
CONTENUTOCONTENUTO
- epiploon- epiploon
- intestino tenue- intestino tenue
- colon- colon
SEMEIOTICA FISICASEMEIOTICA FISICAISPEZIONE ISPEZIONE
SedeSede FormaForma DimensioneDimensione EspansibilitàEspansibilità CuteCute
SEMEIOTICA FISICASEMEIOTICA FISICAPALPAZIONEPALPAZIONE
SuperficieSuperficie MarginiMargini ConsistenzaConsistenza DoloreDolore RiducibilitàRiducibilità EspansibilitàEspansibilità TermotattoTermotatto
SEMEIOTICA FISICASEMEIOTICA FISICAPERCUSSIONEPERCUSSIONE
Suono timpanicoSuono timpanico Suono ottusoSuono ottuso
SEMEIOTICA FISICASEMEIOTICA FISICAASCOLTAZIONEASCOLTAZIONE
peristalsiperistalsi
SEMEIOTICA STRUMENTALESEMEIOTICA STRUMENTALE
EcografiaEcografia T.C.T.C.
CLINICACLINICA
Punta d’erniaPunta d’ernia Ernia interstizialeErnia interstiziale Ernia completaErnia completa Ernia incarcerataErnia incarcerata Ernia intasataErnia intasata Ernia strozzataErnia strozzata
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
ERNIA INGUINALEERNIA INGUINALE
BASSINIBASSINI SHOULDICESHOULDICE PROTESIPROTESI LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
ERNIA INGUINALEERNIA INGUINALE
BASSINIBASSINI
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
ERNIA INGUINALEERNIA INGUINALE
SHOULDICESHOULDICE
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
ERNIA INGUINALEERNIA INGUINALE
PROTESIPROTESI
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
ERNIA INGUINALEERNIA INGUINALE
LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOERNIA CRURALEERNIA CRURALE
BASSINIBASSINI
INTERVENTO CHIRURGICOINTERVENTO CHIRURGICOERNIA CRURALEERNIA CRURALE
PROTESIPROTESI
INTERVENTO CHIRURGICOINTERVENTO CHIRURGICOERNIA OMBELICALEERNIA OMBELICALE
Plastica della paretePlastica della parete ProtesiProtesi
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOERNIA EPIGASTRICAERNIA EPIGASTRICA
PLASTICA DELLA PARETEPLASTICA DELLA PARETE PROTESIPROTESI
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOERNIA DI SPIGELIOERNIA DI SPIGELIO
Plastica della paretePlastica della parete ProtesiProtesi
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOERNIA LOMBAREERNIA LOMBARE
Plastica della paretePlastica della parete ProtesiProtesi
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOERNIA OTTURATORIAERNIA OTTURATORIA
Accesso addominaleAccesso addominale Accesso properitonealeAccesso properitoneale Accesso otturatorioAccesso otturatorio Accesso laparoscopicoAccesso laparoscopico
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOERNIA ISCHIATICAERNIA ISCHIATICA
Accesso laparotomicoAccesso laparotomico Accesso trans-gluteoAccesso trans-gluteo
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOERNIA PERINEALEERNIA PERINEALE
Accesso laparotomicoAccesso laparotomico Accesso diretto perinealeAccesso diretto perineale
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOLAPAROCELELAPAROCELE
Plastica diretta della paretePlastica diretta della parete Plastica con protesiPlastica con protesi Plastica laparoscopicaPlastica laparoscopica
COMPLICANZE
• Sistemiche
• Locali: Intra-addominali
• Parietali
COMPLICANZE SISTEMICHE• Respiratorie
• Trombo-emboliche
• Cardiache
• Vascolari
COMPLICANZE RESPIRATORIECAUSE
• Fattori pre-esistenti: obesità; tabagismo; BPCO; soggetto apatico.
• Brusco aumento pressione endo-addominale con risalita del diaframma.
• Dolore della ferita con respiro “economico” per fenomeni antalgici.
PROFILASSI
• Correzione fattori di rischio pre-esistenti: sospensione fumo; dimagramento, ecc.
• FKT respiratoria.
• Pneumo-Peritoneo Progressivo sec. Goni Moreno.
COMPLICANZE LOCALI• Incidenza 20% (range 5-44%)
• INTRA-ADDOMINALI: dovute a lesioni viscerali intra-operatorie e alle aderenze fra protesi e visceri
• PARIETALI
COMPLICANZE
• L’insorgenza e l’incidenza di complicanze è correlabile a 2 fattori principali:
• Tipo di protesi utilizzata.
• Sede di impianto della protesi.
A. COMPLICANZE INTRA-ADDOMINALI
• Perforazione di visceri (ileo, vescica)• Lesione di organi parenchimatosi (fegato, milza)• Ritardo di canalizzazione.• Occlusione intestinale.
• Penetrazione protesi in visceri cavi.• Fistole entero-cutanee.
• Le ultime sono complicanze di solito tardive
COMPLICANZE INTRA-ADDOMINALI
• Sono gravi perché il loro mancato riconoscimento e trattamento mette in pericolo la vita del paziente.
• La perforazione dell’ileo e l’occlusione intestinale richiedono un reintervento. In chirurgia open le perforazioni sono riconosciute più facilmente.
• Hanno una discreta incidenza in laparoscopia (4% = 12 casi in 3 casistiche – Ben-Haim 2002; Parker 2002; Berger 2002- su un totale di 300 interventi).
B. COMPLICANZE PARIETALI
• Sieromi.
• Ematomi.
• Infezioni.
• Lesioni ischemico-necrotiche della cute
• Eviscerazione
1. SIEROMA
• Incidenza 7% (range 4-15%).
• Dipende dall’uso di drenaggi, dalla sede di impianto della protesi, dal tipo di protesi (classificazione di Amid).
• Può favorire l’insorgenza di infezione.
SIEROMADrenaggi
• Secondo White (1998) (University of Nebraska) “the use of drains does not reduce the incidence of these complications”, intendendo sieromi ed ematomi, in quanto il sieroma compare quando il drenaggio è stato tolto e l’ematoma si forma quando l’emorragia è cospicua.
SIEROMA: sede di impianto
• Sovrafasciale.
• Intraperitoneale laparoscopica: mancato trattamento del sacco; aggravato dall’uso di protesi microporose.
SIEROMA:tipo di protesi
• Classificazione di Amid: le protesi macroporose favoriscono il drenaggio delle secrezioni
• Col PTFE l’incidenza di sieroma è 14%.
CLASSIFICAZIONE DI AMID
TIPO I°: protesi macroporose con pori > 100 micron : Marlex, Trelex,Prolene, Atrium.
TIPO II°: protesi totalmente microporose con pori < 10 micron : ePTFE
TIPO III°: protesi macroporose con componenti multifilamentose o microporose: Mersilene, Mycromesh; Surgipro, Teflon.
TIPO IV°: pori < 1 micron : Sylastic
DUALMESH II° TIPO
2. EMATOMA
• Incidenza 3 – 8%
• Sede retromuscolo-preperitoneale.• Grandi laparoceli
• Può esser favorito da terapie anticoagulanti o antiaggreganti.
• Può richiedere reintervento per toeletta chirurgica ed emostasi
• Può favorire l’insorgenza di infezione.
3. INFEZIONE
• Distinguere fra superficiali e profonde e tra precoci e tardive.
• In caso di impianto protesico secondo C.D.C. di Atlanta sono “precoci” quelle insorte entro 12 mesi dall’intervento, mentre senza protesi entro 30 gg.
• Incidenza: superficiali 5-6%; profonde 0.75% (in una revisione della letteratura del 1983 le profonde erano 6%)
• Fattori di rischio• Prevenzione
Jean Rives. 1985
Les infections postopératoires ne sont pas l’effect d’une improbable intolérance , encore moins d’une mystérieuse fatalité. Elles sont le résultat d’une contamination locale.
Les parois peuvent receler des foyers d’inféction parfois aprés plusieurs années.
INFEZIONE:fattori di rischio
• Protesi microporose.
• Fili di sutura intrecciati non riassorbibili
• Dimensioni della protesi: più è grande, maggiore è il rischio di infezione (ma minore quello di recidiva)
• Sede superficiale.
Fattori generali che influenzano il tasso di infezione
• Stato del paziente: età, stato nutrizionale; malattie associate
• Preparazione : tricotomia, preparazione intestinale.
• Drenaggi: discussa come fattore. Esperienza del chirurgo e durata dell’intervento.
INFEZIONE:prevenzione
• Protesi totalmente macroporose• Fili di sutura monofilamento• Profilassi antibiotica• Non associare interventi settici.• Discusso l’uso di protesi in campo clean-
contaminated, dove pare che con protesi macroporose l’incidenza di infezioni non sia superiore alla norma (Kelly-Behrman, Am Surg 2002,68;528)
INFEZIONI INFEZIONI IN CHIRURGIA PROTESICAIN CHIRURGIA PROTESICA
….the virulence of Staph. pyogenesStaph. pyogenes for man is enhanced ten-thousand-foldten-thousand-fold by the presence of a
foreign body reaction to sutures….
(Elek,1956) Frequenza isolamenti
Staffi lococchi Coag – (sp. epidermidis)
Staffi lococco Coag + (sp. aureus)
Streptococchi
Pseudomonas aeruginosa
Proteus mirabilis
INFEZIONI in CHIRURGIA PROTESICAINFEZIONI in CHIRURGIA PROTESICA
….per lo Staph. epidermidis,Staph. epidermidis, abituale costituente della flora cutanea …,considerato per decenni il prototipo
dei batteri non patogeni, a tutt’oggi non non sono identificabili altri modelli di malattia eccetto le infez. eccetto le infez.
da corpo estraneoda corpo estraneo…. (Concia,1998)
Antibiotici,Antibiotici,
Sist. Sist. immunitarioimmunitario
NutrientNutrientii
SlimeSlime
“The use of prosthetic material does not increase the risk of infection, but makes it more difficult to
treat” R. Stoppa, 1998
It is erroneous to assume that an infected mesh graft must be removed early to achieve wound healing.In most cases persistent infection is related to the presence of multi- filamentous suture, not monofilament mesh.It is important a high degree of patience by the surgeon, the patient and the family.Every problem should be clarified.
A. GILBERT 1997
FASCITE NECROTIZZANTE
• Infezione da anaerobi gram - che richiede anche O2 terapia iperbarica, oltre a uno sbrigliamento chirurgico.
• Alta mortalità.
4. LESIONI NECROTICO-ISCHEMICHE CUTANEE
• 1% degli operati.
• E’ l’effetto di vasti scollamenti.
5. EVISCERAZIONE
• Dopo plastica o raffia: 0.5%
• Dopo protesi: 0.1%
Complicanze particolari delle riparazioni laparoscopiche
• Conversione in open: Aura 1.2%
• Infezione del sito del trocar.
• Ernia sul sito del trocar 1,6% (Berger 4/150 casi; Renier: 1/135; Aura 1/86). Necessita reintervento.
• Dolore sul sito del trocar (Parker: 2/50 casi; Renier: 6/135 da tacker).
Goodney et al. Arch Surg 2002,137:1161
• Metanalisi di studi che confrontano riparazioni open e laparoscopiche.
• Conclusioni: la tecnica laparoscopica offre minore incidenza di complicanze e più breve durata ricovero della tecnica open.
• Sono necessari ulteriori studi con follow-up più lungo per valutare le recidive.
MORTALITA’ OPEN: 1%
• Romeo 1992: 0/160 (Rives e IPP, ePTFE)• Califano 1992: 0/98 (Rives)• Adloff 1987: 2/130 (IPP) (IMA e s.di Mendelsohn)• Arnaud 2000: 2/250 (IPP, dacron) (??)• Chevrel 1997: 0/236 (Onlay)• Mathonnet 1998: 2/172 (Rives 0/99; IPP 2/73) (??)• Rives 1985: 8/226 (Rives) (insuff. respiratoria)• Stoppa 1982: 4/342• Baulieux 1999: 0/192 (IPP, dacron)• Utrera 1999: 1/84 (IPP, ePTFE) (fascite necrotizzante)
• 19 / 1890 = 1%• IPP = IntraPeritoneal Prosthesis
MORTALITA’ LAPAROSCOPIA
• Ben-Haim 2002; Renier 1999; Parker 2002; Berger 2002;
Heniford 2000; Aura 2002: 2/928 = 0.2%
• (embolia polm., IMA)
MORTALITA’
• Secondo EMC la mortalità globale è del 1,2-1,5 %.
• La causa più frequente è l’insufficienza respiratoria intrattabile, insorta molto spesso dopo un intervento in urgenza.