ernæringsterapi ved sårbehandling suffisient proteininntak + nok energi forbedrer sårtilheling og...
TRANSCRIPT
Ernæringsterapi ved
sårbehandling
Klinisk ernæringsfysiolog
Liss Jessen
Sørlandet Sykehus Arendal
Us. viser sammenheng mellom
protein- og energi underernæring
(PEM) og utvikling av trykksår,
dårlig sårtilheling og redusert
infeksjonsforsvar.
God ernæringsstatus er viktig for
å opprettholde et godt immunforsvar
og for å fremme sårtilheling.
Næringsstoffer som har betydning
for sårtilheling og infeksjons-
forsvar
Energi
Protein (glutamin og arginin)
Vitamin C
Jern
Vitamin A
Sink
Vitamin E
Marint omega – 3
Energibehov
35 – 40 kcal/kg/dag
Behovet korrigeres Dersom pasienten er mager + 10 %
Dersom pasienten er adipøs - 10 %
Dersom pasienten er 18-30 år + 10 %
Dersom pasienten er sengeliggende - 10 %
Ved feber (pr. grad > 37) + 10 %
Økt behov ved infeksjoner og brannskader
ProteinSuffisient proteininntak + nok energi forbedrer
sårtilheling og immunforsvar
Reduserer katabolisme og proteintap og nitrogenbalansen gjenopprettes.
Øker blodgjennomstrømmingen i vevet.
Forbedrer immunforsvaret da aminosyrer inngår i dannelsen av ulike celler i immunsystemet.
Ved store infeksjoner og traumer blir glutamin og arginin essensielle.
Glutamin er viktigste næringsstoff for mange hurtig-voksende celler som lymfocytter, makrofager og tarmmucosa.
Arginin stimulerer sekresjon av viktige sårtilhelingsfaktorer.
Protein
Proteinbehovet ved infeksjoner og sår:
1,5 – 2 g protein/kg/dag
Kilder: kjøtt, fisk, egg, melk, ost,nøtter,
belgfrukter.
Energireserver hos en mann
på 70 kg
kg kJ Kcal
Fett 15 570.000 135.000
Protein 6 102.000 24.600
Glykogen
(muskel))
0,150 2.550 615
Glykogen
(lever)
0,075 1.275 308
Proteintap hos syke etter traume
Traume N-tap g
Ekvivalerende
kg muskel
Store forbrenninger 170 5,1
Multiple traumer 150 4,5
Peritonitis 136 4,1
Større frakturer 115 3,5
Større elektiv kirurgi 50 1,5
Mindre elektiv kirurgi 24 0,7
Tyfus 15 3,5
Pneumoni 60 1,8
Ti dagers kumulativt nitrogentap og tilsvarende muskeltap
etter traume hos pasienter som spiser ad libitum:
Faktorer som forverrer
den negative proteinbalansen
Sengeleie
Ekstra tap ved forbrenninger
Ekstra tap fra sårflater
Inflammatorsisk tarmsykdom
Fistler
Insuffisient næring
Preoperativ ernæringsterapi 3- 4 dager
forbedring av muskelfunksjon, f.eks. økt håndkraft og bedring av respirasjonsmuskulaturen.
4 – 7 dager
Gi bedre sårtilheling
Klar bedring av den mentale tilstand
> 10 dager
Bedring av pas. immunforsvar
Ib Hessov et al, Klinisk ernæring , 5. utgave, 2011
Behov for proteintilskudd
i rehabiliteringsfasen
Vekttap (kg)Tidsrom
(måneder)
3 – 5 3
6 – 10 6
> 10 6 - 12
Vitamin C
Økt behov under sårtilheling.
Mangel gir forsinket dannelse av kollagen
(bindevev) og dermed forsinket sårtilheling.
Høyt innhold i granulocytter og makrofager
som fremmer optimal fagocytose.
Tilskudd av vit-C på 500 mg/dag anbefales.
Kilder: Sitrusfrukter, kiwi, solbær,
nyper, paprika, brokkoli,
grønne bladgrønnsaker,
kålrot, hvitkål
Jern
Jern er viktig for dannelse av hemoglobin.
God oksygentilførsel er nødvendig for
oppbygging av nytt vev ved sårtilheling.
Kilder: Innmat, brød, leverpostei, grønne
bladgrønnsaker, brokkoli.
Vitamin A
Mangel på vitamin A forsinker epitelialiseringen og
spiller derfor en rolle i sårtilhelingsprosessen.
Fremmer infeksjonforsvaret ved å opprettholde
normale slimhinner og slimproduksjon.
Kilder: margarin, lever, fet fisk, tran, gulrot.
Sink
Sink inngår i enzymer som inngår i sentrale stoffskiftebaner for oppbygging av nytt vev. Sink har derfor en sentral rolle i proteinsyntesen.
Mangel gir langsommere sårtilheling
og redusert immunforsvar.
Fremmer opprettholdesle lukte-, smaksans og appetitt.
Anbefalt daglig tilskudd: 15 mg/dag
Kilder: Kjøtt, ost, erter, bønner,
linser, grovt mel
Vitamin E
Motvirker frie radikaler (antioksydant).
Gir styrke til såret.
Kilder: Vegetabilske oljer, margarin, fet fisk,
tran, nøtter og frø
W-3-fettsyrer
Danner eikosanoider som virker
dempende på inflammatoriske tilstander.
Kilder: Tran, omega-3-kapsler, fet fisk.
Forekomst av underernæring• Undersøkelser viser at 30- 50
% av pasientene innlagt i
sykehus er underernærte
• UE ”gjemmer seg” under andre
diagnoser såkalt sykdomsrelatert
underernæring
• Ernæringssrceening fanger opp
risikopasientene
Nasjonale faglige retningslinjer for fore-
bygging og behandling av underernæring
• Dokumentasjon om ernæringsstatus er en nødvendig del av et klinisk undersøkelses- og behandlingstilbud
• Alle pasienter skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig
• Pas. i ernæringsmessig risiko skal
ha en individuell ernæringsplan
Helsedirektoratet, 2009
Pas i ernæringsmessig risiko preoperativt hadde
flere komplikasjoner etter mage- og tarm kirurgi
Pas i ernæringsmessig risiko hadde
signifikant 40 % mer komplikasjoner
enn sammenlignet med 15% hos
ikke underernærte pas
Liggetiden var signifikant lenger
med 10 dager versus 4 dager,
p < 0.001
Schiesser M. et al. Clin Nutr 2008;27:565 – 570.
.
Vurdering av ernæringsstatus
BMI < 20/< 24 ved alder > 65 år
Vektutvikling: Ufrivillig vekttap > 5% - 10% siste 2 - 6 måneder
Kartlegge matinntak i forhold til behovet
Klinisk vurdering: Tap av underhudsfett, tynn hud, muskelatrofi, tydelige skjelettkonturer.
Ernæringsscreeningskjema (NRS2002)
Ernæringstiltak/ernæringstrappen
Råd for økt energi- og proteininntak• Små hyppige energitette måltider• I kosten brukes helfete produkter som
H -melk, helfet ost etc• Godt lag smør og dobbelt lag med
pålegg • Retter berikes med smør, olje, fløte,
rømme, creme fraiche, reven ost, egg, lettløselig maisstivelse og skummetmelkspulver etc.
• Daglig tilskudd av 1 multivitamintablett og 2 kapsler omega-3 med vitamin D
Beriking av mat
1 ss/12 g smør/margarin = 100 kcal
1 ss/12 g olje = 108 kcal
1 ss/15 g majones = 110 kcal
1 ss/12 g rømme/creme fraiche = 85 kcal
1 ss/12 g fløte = 40 kcal
1 egg/55 g = 80 kcal og 7 g protein
1 dl/25 g tørrmelk = 90 kcal og 9 g prot
1 dl/40 g nøtter= 265 kcal og 5 g prot
1 dl/50 g Lettløselig maisstivelse = 190 kcal
Eksempel på beriking av grøt
Havregrøt på vann 80 kcal
Havregrøt på H-melk 200 kcal
Tilsatt en smørklatt 300 kcal
Næringsdrikker
Fullverdige næringsdrikker (300 kcal og 12 g)
Proteinrike næringsdrikker (3 - 400 kcal og 18-20 g protein)
Cubitan (250 kcal og 20 g protein + ekstra arginin, vitamin
C, vitamin E, sink og antioksydanter).
Juicebaserte næringsdrikker (300 kcal og 8 g protein)
Tine E + Plussdrikk (350 kcal og 15 g protein/2 dl)
Resource Complete, berikingspulver (fullverdig og proteinrikt, 50 g = 193 kcal og 11,3 g protein/250 ml væske)
Calogen (30 ml x 3 = 400 kcal)
Fresubin Shot (30 ml x 3 = 450 kcal)
Reduksjon av sårflate etter 8 ukers
tilskudd med 400 ml beriket næringsdrikk
Beriket gruppe (n=101) Kontrollgruppe (n=102)
60,9% (54,3 – 67,5%) 45,2 % (38,4 – 52,0%) P-verdi: 0,026
Næringsinnhold per 100 ml næringsdrikk
Variabler Beriket Kontroll
Energi, kcal 126 127
Protein, g 10 10
Sink, mg 4,5 2,3
Kopper, µg 675 338
Mangan, mg 1,30 0,63
Selen, µg 32 11
Vit E, µg 19 2,3
Vitamin C, mg 125 19
Cedera E et al. A nutritional formula enriched with arginine, zinc, and antioxidants for healing
of pressure ulcers. Ann Intern Med. 2015;162:167 – 174.
Kari, 60 år, 170 cm, 50 kg, 17,3 kg/m²
Energi – og proteinbehov: ca. 2000 kcal og 75 g protein/dag
Frokost: 1 skive, syltetøy, lettmelk 205 kcal og 8 g pr
Nutridrink Compact Protein, 125 ml x 1 +300 kcal og 18 g pr
Lunsj: 1 skive, gulost 185 kcal og 8 g pr
1 fruktyoghurt + 1 ts olje +225 kcal og 6 g pr
Middag: ½ porsjon 250 kcal og 20 g pr
1 porsjon sjokoladepudding m. +210 kcal og 4 g pr
vaniljesaus
Kveldsmat: 2 knekkebr, brunost, melk 315 kcal og 11 g pr
Nutridrink Compact, 125 ml x 1 +300 kcal og 12 g pr
955 kcal og 47 g pr 1035 kcal og 40 g pr 1990 kcal og 87 g pr
Sondeløsninger
32
Standard med og uten fiber1,0 kcal/ml, 4 g protein/100 ml
Energitett med og uten fiber1,5 kcal/ml, 6 g protein/100 ml
Proteinrik med og uten fiber1,25 – 1,5 kcal/ml, 6,3 – 7,5 g protein/100 ml
Komprimert med og uten fiber1,2 kcal/ml, 5,5 g protein/100 ml ogforhøyet nivå av vitaminer og mineraler
Nutrison Advanced Cubison1.04 kcal/ml, 5,5 g protein/100
RefusjonsreglerFolketrygdlovens § 5-14, kap 1, §6 Blåreseptforskriften
Stønad til «Næringsmidler til spesielle
medisinske formål» gis på følgende indikasjoner:
Punkt 1
Sykelige prosesser i munn, svelg, spiserør, mage eller tarm som hindrer tilførsel av vanlig mat. Sykelige prosesser som affiserer mage eller tarm, som hindrer opptak av viktige næringsstoffer.
Punkt 4
Behandling av kreft/immunsvikt eller annen sykdom
som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd.
Det kreves søknad HELFO for dekning av næringsdrikker/-midler på blå resept fra relevant legespesialist. Ved kreftdiagnoser kan fastlege søke.
Kostens bidrag for optimal
sårheling
Tilstrekkelig energitilførsel
Suffisient proteininntak
Nok vitaminer og mineraler
Takk for oppmerksomheten