ERİŞKİN TEMEL YAŞAM DESTEĞİ VE AED – ERC RESUSCİTATİON 2015 KILAVUZU

Bu yazımda 15 Ekim 2015 tarihinde European Resusscitation Council (ECR) ve American Heart Association

(AHA) tarafından yayımlanan KPR kılavuzunun ECR kılavuzunun ikinci bölümü olan “EriĢkin TYD ve AED”

konusun geniĢ özetini sizlerle paylaĢıp yeni olan veya öncelikleri değiĢen önerileri tartıĢacağız. Bildiğiniz gibi

kılavuzun tamamının geniĢ özeti Dr. Nurettin Özgür DOĞAN tarafından kılavuzun çıktığı gün sitemizde

paylaĢılmıĢtı. Kılavuz, 2015 ILCOR bilim ve tedavi konsensüsüne dayandırılarak hazırlanmıĢ. Acilci.net’de

paylaĢacağımız tüm KPR kılavuz bölümleri ERC’nin kılavuz özetidir. Temelde aynı olsalar da AHA ile ECR

kılavuzları arasında bazı küçük (kimisi önemli olabilecek) farklılıklar olduğunu hatırlatmak isterim.

Bildiğiniz gibi TYD, kardiyak arrest olan bir hastada ekipman desteği olmaksızın uygulanacak temel

müdahaleleri içermektedir. Yine otomatik eksternal defibrilatör (AED) de TYD içerisinde kabul edildiğinden bu

bölümde AED’den de bahsedilecek. Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı boğulma da bölüm sonunda

tartıĢılmıĢtır.

Öncelikle 2010’dan bu yana değiĢen önerilerin paylaĢıldığı “DeğiĢikliklerin özeti” bölümüyle baĢlamak

istiyorum. Tüm yazıyı okumak istemeyen okurlara ġekil 4 ve ġekil 5’e bakmalarını öneriyorum. TYD

prosedürleri bu iki görselde detaylı Ģekilde özetlenmiĢtir.

Değişikliklerin özeti (2010 KPR kılavuzuna kıyasla)

Öncelikle Ģunu belirtmek gerekiyor ki kılavuzda bu bölüme dair majör yenilikler söz konusu değildir.

Çoğunlukla 2010 kılavuzunda zaten var olan bazı önerilerin ön plana çıkarılması, bazılarının ise geri plana

itilmesi Ģeklinde minör yeniliklerden söz edebiliriz.

Resim 1. 112 KKM görevlisi ile

kurtarıcının iletiĢimi ve AED’nin erken kullanımı sağ kalımı artırmaktadır.

Kılavuzda vurgulanan en önemli öneri, hastaya KPR uygulayacak hasta baĢındaki kiĢi ile 112 komuta

kontrol merkezi (KKM) görevlisi (kılavuzda emergency medical dispatcher olarak tanımlanan görevli bu

yazıda daha rahat anlaĢılması için ülkemiz Ģartlarında karĢılığı olan 112 KKM görevlisi olarak

tanımlanmıĢtır) arasındaki iliĢkinin sağlıklı Ģekilde kurulmasıdır. Kılavuzda “telefon KPR” olarak

tanımlanan, 112 görevlisinin yönlendirdiği KPR kavramı dikkat çekici. Eğitimli 112 KKM görevlisisin

yönlendirmesiyle kurtarıcının daha baĢarılı KPR uygulaması amaçlanmıĢ. Bu görevli arrestin erken

tanınmasında, KPR basamaklarının anlatılmasında ve varsa AED lokasyonu hakkında bilgi verip AED’nin

erken temininde hasta baĢındaki kurtarıcıya önemli katkılar sunabilir.

TYD önerileri önceki ile benzer Ģekilde muhtemel kardiyak arrest hastasını tanıyıp öncelikle 112’nin alert

edilmesi ile baĢlıyor.

Önce hastanın yanıtsızlığı ve normal soluyup solumadığı değerlendirilmeli. Bu aĢamada Ģu uyarı yapılıyor:

Arrest olan hastalarda beyne kan gitmemesine sekonder olarak nöbet benzeri kasılmalar olabilir ve hastanın

arrest olduğu anlaĢılmayabilir. Bu nedenle hastaya yardım edebilecek kurtarıcıların epilepsi nöbeti gibi bir

tabloda aslında hastanın epilepsi nöbeti değil arrest olabileceğini bilmesi ve bu hastaların normal soluyup

solumadığını değerlendirmesi gerekiyor.

Yine halktan olan kurtarıcılar için kardiyak arrest olan hastalarda kalp masajı uygulanması önerilirken KPR

eğitimi almıĢ uygulayıcıların masaja ek olarak kurtarıcı soluk vermesi de öneriliyor. Özellikle çocuk arrest

vakaları ve asfiksiye bağlı vakalarda kurtarıcı soluk daha değerlidir. Her ne kadar eğitimsiz halktan

kurtarıcılara yine soluk verme önerilmese ve sadece göğüs basısı önerilse de (hands only CPR) bu

kılavuzda eskisine nazaran soluk verme uygulamasına daha çok önem verilmiĢ.

Solunumun normal olup olmadığının değerlendirmesinde “bak, dinle, hisset” yöntemi öneriliyor. Bildiğiniz

gibi 2005 kılavuzunda olan bu öneriden 2010 kılavuzunda bahsedilmemekteydi. 2010 kılavuzunda solunum

normal mi diye değerlendir Ģeklinde bir öneri vardı ama yöntemi belirtilmiyordu.

Bu kılavuzda da yüksek kaliteli KPR önemi vurgulanmıĢ. 2010 kılavuzu ile aynı göğüs kompresyon derinliği

öneriliyor. 5 cm derinlik önerilirken 6 cm den daha fazla kompresyon olmaması uyarısı yapılmıĢ. Göğüs

masaj hızı 100-120/dk olarak belirlenmiĢ. Her masaj sonrası göğüsün tam ekspanse olmasına izin verilmeli.

Kompresyonlar arası kesinti olmamalı, zorunlu hallerde bu kesinti süresi 10 saniyeyi aĢmamalı. Soluk

verirken göğüs kafesinin yükseldiği görülecek Ģekilde olmalı ve yaklaĢık 1 sn süresince soluk verilmeli.

Göğüs masajı soluk oranı yine 30:2 olarak aynı kalmıĢ.

Ġlk 3-5 dk’da defibrilasyon uygulanan olgularda sağ kalım oranı %50-70 gibi yüksektir. Bu baĢarının

artırılması AED kullanımının halka açık alanlarda yaygınlaĢtırılması ile sağlanabilir.

Çocuklarda eriĢkinlere uygulanan TYD basamakları uygulanabilir. Ancak eğitimli KPR uygulayıcıları için bu

uygulama modifiye edilebilir. ġöyle ki, kurtarıcı kiĢi tek ise, 112 aramak ya da KPR ye baĢlamaktan önce 5

kurtarıcı soluk verilebilir. Bu uygulama boğulma vakaları içinde yapılabilir. Çocuklarda göğüs kompresyon

derinliği göğüs ön arka mesafesinin 1/3’ü kadar olmalı (yeni doğanda 4 cm, çocuklarda 5 cm).

Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı asfiksi olgularında hasta öksürebiliyorsa öksürmesi konusunda telkinde

bulunulmalı. Tıkanıklık çok ciddi ise sırta vuru denenmeli, olmuyorsa abdominal manevralar denenmeli.

Hasta yanıtsızlaĢırsa normal KPR prosedürüne geçilmelidir.

Kardiyak arrest

Kardiyak arrest olgularının %25-50’sinde ilk ritim VF olarak tespit edilmiĢ olup bu oranın son 20 yılda azaldığı

dikkat çekmektedir. Muhtemelen daha çok hastada ilk ritim VF’dir ancak bu hastaların ilk EKG’lerinin çekildiği

sırada hasta asistoli ritmine girmiĢ olabilir. AED gibi daha hızlı EKG tespit edildiğinde bu oranın %76’ya çıktığı

görülmekte. Amaç bu hastalara henüz VF ritmindeyken müdahale etmek, yoksa asistoli ritmine döndükten

sonra KPR baĢarısı belirgin Ģekilde azalmakta.

VF arrestinde amaç erken KPR ve erken defibrilasyondur. Non-kardiyak arrest olan hastalarda arrest sebebi

genellikle boğulma asfiksi olup bu hastalarda kurtarıcı soluk verme KPR baĢarısını artırmakta.

Yaşam zinciri

ġekil 2. YaĢam zinciri

Erken tanı ve yardım çağrısı (112)

Arrest erken tanınmalı ki yaĢam zinciri erken baĢlatılsın. Nabız kontrolünün çoğu kurtarıcı tarafından sağlıklı

Ģekilde yapılamadığı ve arresti tanımlamada iyi bir yöntem olmadığı gösterilmiĢ.

Agonal solunum genellikle yavaĢ, derin ve çoğunlukla horlama sesinin eĢlik ettiği bir solunumdur. Beynin

oksijensiz kaldığı halde henüz yaĢamsallığını sürdüren bazı beyin hücreleri sebebiyle olan birkaç dakika

sürebilen solunum Ģeklidir. YanlıĢlıkla bu solunumu gören kurtarıcılar hastada arrest olmadığı yanılgısına

düĢmektedir. Hastaların %40’ında arrestin ilk dakikasında agonal solunum gözlenir. Oysa bu solunum

paterninin arrest ile iliĢkili olduğunun bilinmesi yaĢam zincirinin erken aktive edilmesini sağlayarak sağ kalımı

artırır. Kurtarıcının, eğer hasta yanıtsız ise ve normal solumuyorsa kardiyak arresti erken tanıması çok

önemlidir. Burada anahtar ise “yanıtsızlık” ve hastanın “normal solumaması”.

Miyokardiyal iskemi hastalarının 1/3’ünde ilk 1 saatte kardiyak arrest geliĢir. Bu nedenle kurtarıcıların göğüs

ağrısını tanımaları ve arrest olmadan 112’yi aramaları ayrıca önem taĢır.

Erken KPR

Erken KPR, sağ kalımı 2-4 kat artırabilir. Eğer mümkünse ve kurtarıcı eğitimli ise, göğüs basısı ile beraber

solunum desteği de verilmeli. Eğer kurtarıcı eğitimli değilse 112 KKM görevlisi ona sadece göğüs masajı

yapması önerisinde bulunmalı.

Erken defibrilasyon

Ġlk 3-5 dk’da uygulanan defibrilasyon ile beraber sağ kalım oranı %50-70 civarındadır. Gecikilen her 1 dk, sağ

kalım-taburculuk oranını %10-12 oranında azaltır. Eğer iyi bir yaĢam zinciri sağlanıp hasta baĢında iyi bir KPR

kurtarıcısı varsa bu oran her dk’da %3-4 olarak daha az gerçekleĢir.

Erken ileri yaşam desteği ve standardize postresüsitasyon bakımı

Ġleri havayolunun sağlanması ilgili ilaçlar ve majör patolojilerin düzeltilme çabaları ileri kardiyak yaĢam

desteğinin ana prensipleridir. Bu konu sonraki bölümlerde anlatılacak olup bu yazıda değinilmeyecektir.

Erişkin TYD

ġekil 3. TYD algoritma basamakları

Amaç erken ve doğru Ģekilde yanıtsızlığın değerlendirilip hastanın normal solumadığını anlayıp KPR

basamaklarına geçmek. Eğitimsiz kurtarıcıların 112 telefon KPR uygulaması baĢarıyı artıracaktır. ġekil 3’de

TYD algoritması ana hatları ile verilmiĢtir. Her basamakta neler yapılması gerektiği ise Ģekil 4’de detaylı

Ģekilde verilmiĢtir.

Havayolunun değerlendirilmesi:

Eğitimli kiĢiler solunumu sağlıklı Ģekilde değerlendirebilirler. BaĢ geri çene yukarı manevrası ile hava yolunu

açıp solunum kontrol edilmeli. Jaw trust (çene öne) kurtarıcılar için önerilmeyen manevradır. ġekil 4’de

anlatıldığı gibi solunumu değerlendirin. Agonal solunumu tanıyıp aslında hastanın arrest olduğunu anlamak

hayati önem taĢır.

Acil sağlık merkezinin (112) alert edilmesi:

Bu kılavuzda çok üzerinde durulan yenilik, KPR’nin 112 görevlisi tarafından telefonda yönlendirilmesi

konusundaki önerisi. 112 görevlisi hem arrestin tanınmasında hem de KPR tekniklerinin uygulanmasında

kurtarıcıya bilgi vererek tüm süreci yönlendirebilir. 112 arandığında hastanın yanında kalıp yönlendirmeleri

uygulayacak Ģekilde mümkünse telefonu eller serbest moduna almak öneriliyor.

Göğüs kompresyonuna başlama:

KPR’ye soluk vermeden önce göğüs kompresyonu ile baĢlanması öneriliyor ki 2010 kılavuzunda da aynı öneri

mevcuttu. Her ne kadar eğitimsiz halktan kurtarıcılara yine soluk verme önerilmese ve sadece göğüs basısı

önerilse de bu kılavuzda eskisine nazaran soluk verme uygulamasına daha çok önem verilmiĢ. Göğüs basısı

uygularken Ģunlara dikkat edilmeli:

1. Göğsün tam ortasına göğüs basısı uygulayın

2. Göğüsteki çökme 5 cm olmalıdır ancak 6 cm’i geçmemelidir.

3. Göğüs basısını 100-120/dk hızında ve mümkün olan en az kesinti ile uygulayın.

1. ġok uygulamaları, soluk verme gibi manevralarda dahi göğüs basısına 10 sn den daha uzun süre ara

verilmemeli.

4. Her bası sonrasında göğsün tamamen gevĢemesine izin verin (let the chest recoil). Göğüs duvarına

yaslanmayın.

Ağızdan ağıza soluk verme eğitimli kurtarıcılara önerilen soluk verme yöntemidir. Ancak ağızda ciddi

yaralanma varsa, ağız açılamıyorsa ağız-burun solunumu da alternatif olarak uygulanabilir.

Çocuklarda TYD

Birçok kurtarıcı ne yazık ki zarar veririm endiĢe ile çocuk arrest vakalarına müdahaleden kaçınmaktadır.

Kabaca söylenebilir ki eriĢkin TYD uygulamaları çocuklara da uygulanabilir. ġu minör modifikasyonlar ile

baĢarı Ģansı çocuklarda artırılabilir:

. Göğüs kompresyonuna baĢlamadan önce 5 kurtarıcı soluk verin (EriĢkinde direk göğüs basısı ile

baĢlanıyordu).

. Tek kurtarıcı varsa, yanıtsız ve normal solumayan çocuk hastada 112’yi aramadan önce 1 dk KPR

uygulanması öneriliyor (EriĢkinde KPR’ye baĢlamadan 112 aranıyordu)

. Göğüs basısı sırasında göğüs ön arka çapının 1/3’ü kadar göğsün çökmesi öneriliyor. <1 yaĢ infantlarda

göğüs masajının 2 parmakla yapılması, >1 yaĢ çocuklarda çocuğun büyüklüğüne göre tek ya da çift elle göğüs

masajı yapılması öneriliyor.

Çocuklarda önerilen 5 kurtarıcı soluk ve 112 aramadan önce 1 dk KPR modifikasyonu, suda boğulma vakaları

için de geçerli önerilerdir.

Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı boğulma

Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı boğulma (YCAB) nadir görülse de mortal seyredebilecek bir durumdur.

Genellikle kiĢi yemek yerken ya da sıvı alırken gerçekleĢir. ġekil 5’de YCAB algoritmi yer almaktadır.

Öncelikle hastanın YCAB olup olmadığını tanımak önemlidir. Ġlk olarak hastaya “boğuluyor musun” diye

sormak öneriliyor. KonuĢabilen, öksürebilen bir hasta orta derecede hava yolu tıkanıklığı ile karĢı karĢıyadır

denebilir. KonuĢamayan, öksüremeyen, nefes alamayan giderek siyanoze olan hastada ise ciddi havayolu

tıkanıklığından söz edilebilir.

Hafif YCAB tedavisi:

Öksürme faydalıdır, hastayı öksürme konusunda cesaretlendirmek öneriliyor. Agresif müdahaleler (sırta vuru,

abdominal bası gibi) bu hastalarda zarar verebilir, tıkanıklığın derecesini artırabilir. Ancak hastada tıkanıklık

ciddileĢirse bu manevralar uygulanabilir.

Ciddi YCAB tedavisi:

Bilinci açık eriĢkin ve >1 yaĢ çocuklarda sırta vuru, abdominal bası ve göğüs basısı manevralarının faydalı

olduğu çalıĢmalarda gösterilmiĢ. YCAB vakalarının %50’sinde tek teknik ile düzelme sağlanamadığı, bu üç

uygulamanın kombine kullanılması halinde baĢarı oranının arttığı gösterilmiĢ.

Yanıtsız hastada YCAB tedavisi:

Bu hastalarda göğüs basısı önerilmektedir. 2 prospektif çalıĢmada göğüs basısının, abdominal basıdan daha

yüksek hava yolu basıncı sağladığı gösterilmiĢ.

Bu hastalar kardiyak arrest gibi tedavi edilmelidir. 30 göğüs basısı ve 2 kurtarıcı soluk uygulanmalı. Hasta

normal soluyana kadar bu uygulamaya devam etmeli.

ġekil 5. Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı boğulma algoritması

http://www.acilci.net/2015-ecr-kpr-kilavuzu-eriskin-temel-yasam-destegi-ve-aed/