erektİl dİsfonksİyonda oral...
TRANSCRIPT
EREKTİL DİSFONKSİYONDA ORAL FARMAKOTERAPİ
27.11.2014
ED tedavisinde Yaşam Tarzında Değişiklik Önerileri
• Fiziksel aktivitenin artırılması (ED riskini %30)
• Obesite (ED riski %30)
• Sigara ve alkol
• Televizyon karşısında geçen süre
• Kolesterol düşürücü diyet (gerekirse ilaç)
• Sağlıklı yaşam modifikasyonlarına hayatın erken
dönemlerinde başlanması ED riski
Erektil disfonksiyon tedavisinde farmakoterapi
1. SSS üzerine etkili olan ajanlar
2. Periferik yolla etkili olan ajanlar
SSS üzerinden etki eden oral tedavi ajanları
A- Alfa-adrenoreseptör blokerleri
Yohimbin; Fentolamin
B- Dopaminerjik ajanlar
Apomorfin; Bromokriptin
C- Serotonin reseptör antagonistleri
Trazodon
Periferik yolla etki eden oral tedavi ajanları
A- Alfa-adrenoreseptör blokerleri
Fentolamin
B- Nitrik oksit öncülleri
L-arginin
C- Fosfodiesteraz inhibitörleri
Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil
cGMP-specific protein
kinase
Endotel
hücresiL-Arginine
O2
Guanylate
cyclase
GTP
cGMP
K +
Ca2+
Azalan
Ca2+
Düz
kas
relaksasyonu
& ereksiyon
Nitric
oxide
Düz kas hücresi
5'GMPPDE5
Kavernöz sinir
Seksüel Stimülasyon
PDE5 İ
Fosfodiesteraz inhibitörleri
Sildenafil
• İlk PDE5 inhibitörü (1998)• Alındıktan 30-60 dakika sonra etkisini gösteriyor• 25, 50 ve 100 mg.’lık formları var• Başlangıç dozu 50 mg• Etkisi 12 saate kadar sürebilir• Ağır ve yağlı yiyeceklerden sonra absorbsiyonu uzuyor,
etkinliği azalıyor• ED hastalarında başarı oranları(24 hafta):
25 mg %5650 mg: %77100 mg: %84
• DM hastalarında yeterli ereksiyonu sağlama oranı: %63
NH
N
N
N
CH3
CH3
O
O
CH3
SN
NCH
3
O O
Kontrendikasyonları
• İlacın herhangi bir bileşenine karşı aşırı duyarlılık
• Nitrat içeren ilaçlarla birlikte kullanım
• Ciddi karaciğer yetmezliği
• Hipotansiyon (KB<90/50 mmHg)
• Geçirilmiş miyokard infarktüsü
• Retinitis pigmentoza gibi herediter dejeneratifretinal bozukluklar
NH
N
N
N
CH3
CH3
O
O
CH3
SN
NCH
3
O OSildenafil
• Aldıktan 30 dakika sonra etkisini gösteriyor
• 5 mg, 10 mg, 20 mg
• Başlangıç dozu: 10 mg
• Ağır yağlı yiyeceklerle birlikte alınınca etkisi azalıyor
• İn vitro çalışmalarda sildenafilden 10 kat daha potent, fakat klinik çalışmalarda aralarında ciddi fark yok
• ED hastalarında başarı oranları(12 hafta):
5 mg %66
10 mg: %76
20mg: %80
VardenafilO
S
O
ON
N
O
HN
N NN
VardenafilO
S
O
ON
N
O
HN
N NN
•DM hastalarında ereksiyonu sağlama oranı: %54
•İki taraflı sinir koruyucu RP sonrası vardenafilkullananlarda erektil fonksiyonun %71’e varan oranlarda düzeldiği gösterilmiş
•10 mg’lık ağızda eriyen tableti formu var
•Ağızda eriyen tabletler alınan yiyeceklerden bağımsız etki gösteriyor
Tadalafil
•Aldıktan 30 dakika sonra etkisi başlıyor, maksimum etki ise 2 saatte sağlanıyor•2.5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mgBaşlangıç dozu: 10 mg•Yiyeceklerden bağımsız •Etkisi 36 saate kadar sürebiliyor•Organik ED hastalarında başarı oranları(12 hafta):
10 mg: %6720mg: %81
•DM hastalarında ereksiyonu sağlama oranı: %64
ON
CH3
NON
H
OO
Tadalafil
•DM hastalarında ereksiyonu sağlama oranı: %64
•İki taraflı sinir koruyucu RP sonrası vardenafilkullananlarda erektil fonksiyonun %71’e varan oranlarda düzeldiği gösterilmiş
ON
CH3
NON
H
OO
PDE5 inhibitörlerinin farmakokinetiközellikleri
PDE5 inhibitörlerinin en sık görülen yan etkileri
PDE5 inhibitörleri arasında tercih
– Sidenafil etkisiz hastaların %17’sinde Tadalafiledaha iyi cevap
– Tadalafil etkisiz hastaların %14’ünde Sildenafiledaha iyi cevap
• Sildenafil, Vardenafil ve Tadalafil arasında hasta tercihi ve ilaç etkinlikleri ile ilgili multisentrik çalışma yok
PDE5 inhibitörlerinin kullanımı
• İlaç dozları arttırıldığında etki biraz daha artmış ama yan etki daha da artmış
• İlaç seçimi; hastaların cinsel ilişki sıklığına, hastanın kişisel deneyimine göre değişiyor
• Hastalar; ilacın kısa ya da uzun etkili olup olmadığını, olası dezavantajlarını, nasıl kullanılacağını ve yan etkilerini bilmek istiyor
PDE5 inhibitörlerinin isteğe göre ya da kronik kullanımı
• PDE5 inhibitörlerinin kronik kullanımları yaş, DM ve cerrahi hasara bağlı intrakavernöz yapıdaki değişiklikleri önlüyor
• Günlük kullanımda sadece tadalafil 2.5 ve 5 mg lisanslı
• İnsanlarda günlük tadalafil alımının ihtiyaca bağlı alınan tadalafile göre IIEF-EF skorunu ve ilişki kalitesini anlamlı derecede düzeltiyor
• Günlük 5 mg tadalafil, gerekirse 2.5 mg’adüşürülebiliyor
• Günlük kullanılan ilaç, her gün aynı saatlerde kullanılmalı
• Tadalafil 5 mg 1 yıl kullanılıp kesildikten 4 hafta sonra erektil fonksiyonların devam etmediği (yaklaşık %75 hastada) gösterilmiş
Kardiyovasküler sistem ile etkileşimi• PDE5 inhibitörleri myokard infarktüsü oranını
arttırmıyor• Stabil AP’de egzersiz testlerini bozmuyor, hatta
düzeltiyor• Sildenafil kalp kasılmasını, kardiyak outputu ve
myokardın oksijen gereksinimini değiştirmiyor• Günlük ve ilişki anında kullanımın benzer güvenlik
profili var• PDE5 İnhibitörleri için kardiovasküler risk grupları:
– Düşük risk grubu: PDE 5 inh. rahatlıkla verilebilir– Yüksek risk grubu: Kardiyak stabilizasyona kadar cinsel
aktivite ertelenmeli– Orta risk grubu: Kardiyoloji konsült. gerekiyor
Kardiyovasküler sistem ile etkileşimi
• PDE5 inhibitörleri ile nitratların birlikte kullanımı kontrendike
• cGMP birikimi sonucu hipotansiyon oluşmakta
• Hasta sildenafil veya vardenafil aldıysa ve göğüs ağrısı varsa en az 24 sonra saat sonra, tadalafil aldıysa en az 48 saat sonra nitrogliserin verilebilir
• PDE5 inhibitörü aldıktan sonra anjina gelişirse kritik süre geçene kadar nitrogliserin dışı ajanları alınmalı
Antihipertansiflerle kullanımı
• Antihipertansif ajanlarla(angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin-receptor blockers, calcium blockers, β-blockers, and diuretics) kullanıldıklarında kan basında hafif bir düşme olabilir
• Antihipertansiflerle kullanımı kontrendikedeğildir
Alfa blokörlerle birlikte kullanımları
• Bütün PDE5 inhibitörlerinin alfa blokörlerlekullanımlarında farklı derecelerde ortostatikhipotansiyon gelişebilir
• Eğer PDE5 inhibitörleri kullanılacaksa hastaların alfa blokör tedavi açısından stabil olmaları gerekmektedir
• Kombinasyon tedavisi verilecekse mümkünse PDE5 inhibitörü tedavisine düşük dozlarda başlanmalıdır
Alfa blokörlerle birlikte kullanımları
• Özellikle doksazosin ile birlikte sildenafil 50 mg ve 100 mg alınırken dikkatli olunmalı
• Alfa bloker alımı sonrasında 4 saat içinde 50 veya 100 mg sildenafil alınmamalıdır
• Sildenafil başlangıç dozu olarak 25 mg tavsiye edilir
• Vardenafil alfa blokörlerle dikkatli kullanılmalıdır
• Vardenafil ile birlikte tamsulosin kullanılabilir
• Tadalafilin doksazosin ile birlikte kullanımı önerilmez
• Tadalafil ile tamsulosin kullanılabilir
Diğer ilaçlarla etkileşim
• Ketokonazol, itrakonazole, eritromisin, klaritromisin ve HIV proteaz inhibitörleri kan PDE5 inhibitör düzeyini artırmakta olup PDE5 inhibitörleri düşük dozda kullanılmalıdır
• Rifampin, phenobarbitol, phenytoin ve karbamezapinPDE5 inhibitör yıkımını artırdığı için PDE5 inhibitörleri yüksek dozda kullanılmalıdır
• Böbrek ve karaciğer bozukluklarında doz kısıtlaması gerekmektedir
PDE5 inhibitörlerine cevapsızlığın nedenleri
• Aldığı ilaç orijinal mı?
• Seksüel stimülasyon yeterli mi?
• Kullandığı ilaç dozu yeterli mi?
• İlaç alımından sonra bekleme süresine uyuldu mu?
• Eşlik eden risk faktörleri ortadan kaldırılmış mı?
• Altta yatan DM, HT ya da dislipideminin kontrolü
• Varsa hipogonadizmin tedavisi PDE5 inhibitörü ihtiyacını azaltır
• İlacın etkisinin olmadığını söyleyebilmek için en az 6 kez alınmış olmalı
• Yan etkilere bağlı PDE5 inhibitörlerini bırakma oranı %3.8
