epidural anestezi altında jinekolojik vajinal operasyon uygulanan
TRANSCRIPT
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ
EPİDURAL ANESTEZİ ALTINDA JİNEKOLOJİK
VAJİNAL OPERASYON UYGULANAN OLGULARDA
MİDAZOLAM VE PROPOFOLÜN SEDATİF VE
HEMODİNAMİK ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Dr. ÖZGÜR YALÇIN
İSTANBUL-2009
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ
EPİDURAL ANESTEZİ ALTINDA JİNEKOLOJİK
VAJİNAL OPERASYON UYGULANAN OLGULARDA
MİDAZOLAM VE PROPOFOLÜN SEDATİF VE
HEMODİNAMİK ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Dr. ÖZGÜR YALÇIN
Danışman Doç.Dr. MELEK ÇELİK
İSTANBUL-2009
i
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen, bizlere mesleğimizi
sevdiren, çalışma disiplini ve bilimselliğini örnek aldığımız hocam
Sayın Doç. Dr. Melek Çelik’e,
Hastanemizde bilimsel çalışma ortamı sunan Başhekim Sayın Prof. Dr. Hamit Okur’a,
Deneyimleri ile her zaman yanımızda olan şef yardımcımız Sayın Dr. Aydemir Yalman’a,
Tezimi hazırlamakta bana yardımcı olan Sayın Dr. Zeynep Nur Orhon’a,
Bana emeği geçen bütün uzmanlarıma,
Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma,
Kliniğimizin tüm hemşire ve personellerine,
Tüm hayatım boyunca her an sevgilerini ve desteklerini yanımda hissettiğim aileme,
Sabrı ve şefkatiyle bana her zaman destek olan sevgili eşim Hatice Yelda Yalçın’a,
Sonsuz teşekkürler…
Dr. Özgür YALÇIN
İÇİNDEKİLER
Sayfa No
TEŞEKKÜR……………………………………………………… i
KISALTMALAR…………………………………………………. ii
TABLO LİSTESİ…………………………………………………. iii
ŞEKİL LİSTESİ…………………………………………………… iv
ÖZET……………………………………………………………… v
ABSTRACT………………………………………………………... vii
GİRİŞ VE AMAÇ…………………………………………………. 1
GENEL BİLGİLER……………………………………………….. 2
GEREÇ VE YÖNTEM……………………………………………. 7
BULGULAR……………………………………………………… 10
TARTIŞMA……………………………………………………….. 18
SONUÇ……………………………………………………………. 24
KAYNAKLAR……………………………………………………. 25
ii
KISALTMALAR
ASA American Society of Anesthesiologists Cm Santimetre
Dk Dakika
İv İntravenöz
HR Heart rate
KAH Kalp atım hızı
Kg Kilogram
MAP Mean arterial pressure
Mg Miligram
Ml mililitre
Mm Milimetre
OAB Ortalama arter basıncı
RR Respiration rate RSS Ramsay sedasyon skoru
µg Mikrogram
SpO2 Periferik oksijen saturasyonu
SS Solunum sayısı
VKİ Vücut kitle indeksi
iii
TABLO LİSTESİ
Sayfa No
Tablo 1: Ramsey sedasyon skalası 5
Tablo 2: Aldrete derlenme skoru 8
Tablo 3: Olguların demografik verileri, operasyon süreleri 10 Tablo 4: Olguların ortalama arter basıncı (OAB) değerleri 11 Tablo 5: Olguların kalp atım hızı (KAH) değerleri 12 Tablo 6: Olguların solunum sayısı (SS) değerleri 14
Tablo 7: Olguların Ramsey sedasyon skoru (RSS) değerleri 15
iv
ŞEKİL LİSTESİ
Sayfa No Şekil 1: Olguların ortalama arter basıncı (OAB) değerleri 11
Şekil 2: Olguların kalp atım hızı (KAH) değerleri 13 Şekil 3: Olguların solunum sayısı (SS) değerleri 14
Şekil 4: Olguların Ramsey sedasyon skoru (RSS) değerleri 16
Şekil 5: Grupların hipotansiyon, desatürasyon, bradikardi dağılımları 17
v
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada epidural anestezi altında jinekolojik vajinal operasyon
uygulanan olgularda midazolam ve propofolün sedatif ve hemodinamik etkilerinin
karşılaştırılması amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Etik Komite izini alındıktan sonra elektif cerrahi geçirecek
olan, ASA I-II grubunda, 18-65 yaş arası 40 olgu çalışmaya dahil edildi. Hastalara
herhangi bir premedikasyon uygulanmadı. Epidural anestezi öncesi kalp atım hızı
(KAH), ortalama arter basıncı (OAB), transdermal periferik oksijen saturasyonu
(SpO2), solunum sayısı (SS), Ramsay sedasyon skoru (RSS) ölçülerek kaydedildi.
Tüm olgulara oturur pozisyonda epidural anestezi uygulandı. Amneziyi test etmek
için ilaç uygulanmadan önce hastalara resim gösterildi. Olgular rasgele iki gruba
ayrıldı. Midazolam grubunda 0,03 mg/kg bolusu takiben 0,03 mg/kg/saat
midazolam infüzyonu; propofol grubunda 0,5 mg/kg bolusu takiben 2 mg/kg/saat
propofol infüzyonu başlatıldı. Hastaların sedasyon öncesi (başlangıç) ve sedasyon
uygulamasını takiben 1., 5., 10., 15., 20. dakikalar ve operasyon sonuna kadar 10’
ar dakikalık aralıklarla OAB, KAH, SS, SpO2 ve RSS kaydedildi. Sedasyon
kesildikten sonra 5’er dakikalık aralıklarla Aldrete derlenme skoruna bakıldı.
Operasyon bitiminde hastalar derlenme odasına alınarak Aldrete derlenme
skorunun 9 olduğu an kayıt edildi.
Bulgular: Olguların demografik verileri, operasyon süreleri benzerdi. OAB ve
KAH her iki grupta da tüm zamanlarda başlangıç değerinden düşüktü. OAB
açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. 5., 15., 30., 40.
dakika KAH değerleri propofol grubunda midazolam grubundan istatiksel olarak
anlamlı derecede düşüktü. 1., 5., 10., 60., 70. dakika SS değerleri propofol
grubunda midazolam grubundan istatiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu.
RSS, derlenme dönemi verileri, yan etki açısından gruplar açısından istatistiksel
olarak anlamlı farklılık gözlenmedi. Operasyon sonunda amnezi görülmedi.
vi
Sonuç: Sonuç olarak; propofol ve midazolamın, uygun önlemler alındığında
rejyonel anestezi uygulanan hastalarda sedasyon amacıyla güvenle
kullanılabileceği, yeterli intraoperatif sedasyon oluşturacağı ve hızlı derlenme
sağlayacağı kanaatine varıldı.
Anahtar kelimeler: Epidural anestezi, midazolam, propofol, sedasyon
vii
COMPARISON OF SEDATIVE AND HEMODYNAMIC
EFFECTS OF PROPOFOL AND MIDAZOLAM IN
PATIENTS UNDERGOING GYNECOLOGICAL
VAGINAL OPERATION WITH EPIDURAL
ANESTHESIA
ABSTRACT Aim: In this study we aimed to compare sedative and hemodynamic effects of
midazolam and propofol in patients undergoing gynecological vaginal operation
with epidural anesthesia.
Materials and Methods: ASA I-II 40 patients ages between 18-65 to have elective
surgery were included to the study after the Ethical Committee’s permission. Any
premedication was not applied to the patients. Heart rate (HR), mean arterial
pressure (MAP), transdermal peripheral oxygen saturation (SpO2), respiration rate
(RR), Ramsay sedation score (RSS) were measured and recorded before epidural
anesthesia. Epidural anesthesia was performed to all patients in the sitting position.
The picture was shown to the patients before applying medicine to test amnesia.
Patients were separated into two groups at random. In the midazolam group 0,03
mg/kg/hr midazolam infusion following 0,03 mg/kg bolus; in the propofol group 2
mg/kg/hr propofol infusion following 0,5 mg/kg bolus were started. MAP, HR, RR,
SpO2 and RSS were recorded in the intervals of 10 minutes until the end of
operation and 1st, 5th, 10th, 15th, 20th minutes following sedation and before the
sedation. The Aldrete Recovery Score was recorded in intervals of 5 minutes after
the sedation was interrupted. After patients were taken into the recovery room at the
end of operation; the time to Aldrete recovery score of 9 were recorded.
Results: Demographic data, operation periods were similar. MAP and HR were
lower than the baseline values in both groups. There was not any significant
difference among the groups in terms of MAP statistically. In the propofol group,
the HR values of 5th, 15th, 30th, 40th minutes were significantly lower than the
viii
midazolam group statistically. RR values of 1th, 5th, 10th, 60th, 70th minutes were
found significantly lower than the midazolam group in the propofol group
statistically. Any significant difference was not observed in the terms of RSS,
recovery period’s data, adverse effects statistically. Amnesia was not recorded at
the end of the operation.
Conclusion: It was concluded that propofol and midazolam could be used safely
for sedation by taking appropriate measures in the patients undergoing regional
anaesthesia. Both of them would also provide adequate intraoperative sedation and
fast recovery.
Key words: Epidural anesthesia, midazolam, propofol, sedation.
1
GİRİŞ Epidural anestezi cerrahi girişimlerde tercih edilen, güvenli bir bölgesel anestezi
yöntemidir. Operasyon esnasında şuurun açık olması, spontan solunumun
sürdürülmesi, hava yolu reflekslerinin korunması ve operasyon sonrası ağrı
kontrolüne imkan vermesi epidural anestezi uygulamasının en önemli
avantajlarındandır(1,2). Fakat operasyon süresince uyanık kalmak hastaların
çoğunda cerrahi işlemin farkına varılacağı ve ağrı duyulacağı endişesini
yaratmaktadır. Hastalar bu nedenle yoğun stres ve anksiyete yaşamaktadır. Bu
olumsuzluklar, hastalar operasyon süresince sedatize edilerek
giderilebilmektedir(3).
Epidural anestezi süresince kullanılan sedatif ajan, hava yolu idamesiyle güvenilir
bir sedasyon veya uyku hali sağlamalıdır. Dolaşıma ve solunuma etkileri çok az
olmalı ve derlenmesi hızlı olmalıdır(3).
Epidural anestezi sırasında sedasyon amacıyla inhalasyon ve intravenöz (iv)
teknikler uygulanabilir. İntravenöz kullanılan sedatif ajanlar bolus yada infüzyon
yoluyla verilir.
Bu çalışmada epidural anestezi altında jinekolojik vajinal operasyon uygulanan
olgularda midazolam ve propofolün sedatif ve hemodinamik etkilerinin
karşilaştırılması amaçlandı.
2
GENEL BİLGİLER
EPİDURAL ANESTEZİ
Epidural anestezi, spinal sinirlerin duradan çıkıp, intervertebral foramenlere
uzandığı epidural aralıkta anestetize edilmesiyle meydana gelen bir tür anestezi
yöntemidir(4,5).
Sagittal planda orta hattan girildiğinde epidural aralığa ulaşmak için iğnenin geçtiği
dokular sırasıyla; cilt-ciltaltı, supraspinöz ligament, interspinöz ligament
ve ligamentum flavumdur(6).
Spinal kanalı saran zarlar, beyni saran zarların devamıdır. Bunlar dura mater,
araknoid ve pia materdir. (7,8).
Epidural aralık, foramen magnumdan sakral hiatusa uzanır. Ligamanlar vertebral
kolonu bir arada tutar ve medulla spinalisi korurlar. Ponksiyon yapılırken bu
ligamanların oluşturduğu farklı dirençler, epidural aralığın lokalizasyonu yönünden
çok önemlidir(9).
Epidural boşluk intervertebral foramenler yoluyla paravertebral alanla ilişkidedir.
Bu bölgedeki ince dura, lokal anestezik maddelerin serebrospinal sıvıya
erişimine izin verir ve böylece diffüzyon yoluyla epidural blok gelişir(10).
Epidural aralık; dural kılıfları ile birlikte spinal sinirleri, spinal arterleri, lenfatikleri
ve oldukça geniş bir venöz pleksusu içerir. Kanamalardan kaçınmanın en güvenli
yolu, epidural aralığa girişte mümkün olduğunca orta hatta yakın girişim
yapmaktır(11,12).
Epidural aralığa verilen lokal anestezik madde, penetre olduğu nöral dokuda
aksiyon potansiyelini konsantrasyona bağlı olarak bloke eder. Böylece
periferden gelen afferent impulsların ilerlemesi engellenir(13,14).
İlk önce sempatik blok, sonra duyusal blok ve en son motor blok gelişir. Bloğun
geri çekilmesi ise bunun tam tersidir. Önce motor blok, sonra sensoryal blok, sonra
3
da sempatik blok ortadan kalkar. Sempatik blok sensoryal bloktan 2-4
segment yukardadır. Motor blok ise sensoryal bloktan 2 segment
aşağıdadır(15,16,17).
Epidural anestezi bölgesel anestezi sağlamakla birlikte tüm sistemleri
etkilemektedir. Spinal ve epidural anestezinin insan fizyolojisinde meydana
getirdiği değişikliklerin en önemli nedeni sempatik paralizidir(18).
Epidural anestezinin yüksekliğine bağlı olarak bloke edilen sempatik liflerin sayısı
ile orantılı hipotansiyon gelişebilir. T1-3 arasında tam sempatik denervasyon
oluşur(13).
Venöz dilatasyon ve kanın periferde göllenmesi ise venöz dönüşü azaltır
böylece, kardiyak debi ve kan basıncı belirgin olarak düşer. İşlemden önce
volümün normal veya biraz fazla olması güvenliği arttıracaktır.
Anestezinin üst seviyesi T7-10 arasında ise solunumda önemli bir değişiklik olmaz..
Solunum arresti daha çok hipotansiyon ve kardiak output düşmesinin neden olduğu
iskemiye bağlıdır(19).
Epidural blok sonrasında sempatik blok sonucu, parasempatik aktivite
artışı ile peristaltik hareketler artar. Peristaltizm artışı ve intraabdominal basınç
artışı intestinal obstüksiyon halinde istenmeyen etkilerdir(8).
S2-3-4 düzeyinde blok sonucu geçici atoni gelişir. Bu atoni kısa süreli olup, blok
sonrası distansiyon kısa sürmektedir. Çok az vakada idrar sondası takmak
gerekebilir(20).
EPİDURAL ANESTEZİDE SEDASYON
Sedasyon; mental ve fiziksel gerginliği rahatlatmak amacıyla, kullanılanılan
farmakolojik ajanın dozuna bağlı olarak ilgili merkezlerin depresyonu ve
uyanıklıktan tamamen şuursuzluk hali ve genel anesteziye kadar varabilen bir
tablodur(21).
Epidural anestezi sırasında sedasyonun amacı, hastanın kaygısını minimale
indirmek ve rahatsızlıkları tolere edebilmesini sağlamaktır(22,23). Sedasyon
sırasında güvenlik göz ardı edilmemeli ve hasta komutlara duyarlı
kalmalıdır. Hafif sedasyon; hastayı depresyondan uzak bir bilinçlilik içinde, sakin
ve rahatlamış bir hale getirmeyi ve hastanın cerrahla her an sözlü
iletişim içinde kalmasını amaçlar. Sedasyonun daha derin seviyeleri bilinci
4
zayıflatır, hava yolu kontrolünün ve koruyucu reflekslerinin ortadan
kalkmasının doğal risklerini de birlikte getirir. Spontan sözlü temas
kaybolur ve bu aşamada hasta genel anesteziye yakınlaşır.
Sedasyonun amaçları
1) Hastanın anksiyetesinin giderilmesi,
2) Oluşturulan blok dışında analjezi sağlanması,
3) Gerekiyorsa blok öncesinde uygulanarak hastanın bölgesel anestezi
işlemine toleransının sağlanması,
4) Hastanın cerrahi işleme toleransının sağlanması,
5) Hastanın operasyon masası ve/veya bazen beklenmedik şekilde uzayan
operasyona bağlı huzursuzluğunun giderilmesi,
6) Cerrahi ekibe rahat çalışma ortamının sağlanmasıdır(24).
İdeal bir sedatif teknikte; etkinin başlangıcı hızlı ve yumuşak olmalı,
sedasyonun süre ve seviyesi kolayca kontrol edilebilmelidir(26). Kullanılan
ajanın metabolitleri inaktif olmalı, hepatik ve renal fonksiyonları etkilememelidir.
Strese endokrin yanıtı baskılamalı, kolay doze edilebilmelidir. Hızlı
derlenme sağlamalı ve hastanın derlenme odasından ayrılma süresini
uzatmamalıdır(27,28). Sedasyon işlemi sırasındaki en önemli risk, solunum
depresyonudur(29). Bu nedenle hastaların çok iyi monitörizasyonu gerekmektedir.
Yüzeyel sedasyon; ajitasyon, ağrı ve rahatsızlık, yetersiz ventilasyon, hipertansiyon
ve taşikardi gibi olumsuz etkilere neden olabilir. Derin sedasyonda ise; sedasyonun
uzaması, solunum depresyonu, hemodinamik bozukluklar gibi istenmeyen
etkiler ortaya çıkabilir(30,31).
Sedasyon uygulamasına ait riskler sedasyonun düzeyi ile ilişkilidir ve
önlenebilmesi için sedasyon seviyesinin takip edilmesi gerekir(32).
Sedasyon seviyesinin takibi için kullanılan puanlama sistemlerinden birisi de
Ramsey sedasyon skalasıdır(33,34) (Tablo 1).
5
Tablo 1:Ramsey sedasyon skalası
Puan Sedasyon düzeyi
1 Anksiyetesi bulunan ve ajite hasta
2 Koopere, oryante ve sakin hasta
3 Basit emirleri yerine getiren hasta
4 Glabellaya uygulanan hafif uyarıya ve yüksek sesli uyarıya canlı cevap
5 Yukarıdaki uyarılara daha yavaş bir cavap
6 Yukarıdaki uyarılara cevapsız hasta
MİDAZOLAM
Walser tarafından 1976’da sentezlenmiştir(35). Kısa etki süreli, suda eriyebilen bir
ilaçtır(36,37). Beyinden perifere dağılım hızlı olduğundan uygulanan tek doz
enjeksiyondan sonra, etkisi santral sinir sisteminden çabuk kalkar. Operasyon
sonrası mental ve psikomotor iyileşme hızlı olup postanestezik bakım süreci de
kısadır. Anksiyolitik, sedatif ve kas gevşetici özelliklere sahiptir(38,39). Büyük
oranda plazma proteinlerine bağlanır. Oral alımından sonra gastrointestinal
sistemden hızlı emilir. İlk geçişte hepatik yıkım fazla olduğu için biyoyaralanım
%50 civarındadır. İntramüsküler verildiğinde ortalama bioyararlanım %90
civarındadır. Kan-beyin bariyerini hızlı bir şekilde geçer; genel anestezik etkisi
intravenöz enjeksiyondan sonra hemen (30–100 saniye) başlar. Midazolam
alerjik reaksiyonlara sebep olmaz ve plasentayı geçer(40).
Midazolam doza bağımlı olarak serebral oksijen tüketimini ve serebral kan
akımını azaltır; doza bağımlı serebral hipoksiye karşı koruyucu etkiye sahiptir.
Düşük dozlarda anksiyolitik, amnezik ve sedatif etki oluştururken, indüksiyon
dozlarında stupor ve bilinç kaybına neden olur. Anterograt ve retrograt amneziye
yol açar. Antikonvülzan etkisi vardır. Midazolam solunumsal yanıtı baskılayarak
doza bağımlı olarak solunum depresyonu geliştirebilir(41). İntravenöz olarak
indüksiyon dozlarında kan basıncında azalma, kalp hızında ise artış gözlenir.
Yüksek plazma seviyeleri, sistemik kan basıncında daha fazla azalma yaratır.
Sedatif dozlarda uzun süreli verildiğinde en önemli problem solunum
depresyonu yapmasıdır. Bazen yeterli dozda verildiği halde eksitasyon,
agregasyon, davranış bozuklukları ile karakterize paradoksal veya disinhibitör
reaksiyona neden olabilir.
6
PROPOFOL
Propofol suda çözünmez(42,43). Soğukta dondurulmamalı, oda ısısısnda
saklanmalı ve kullanılmadan önce çalkalanmalıdır(44). Propofol karaciğerde hızla
glukronid ve sülfata konjuge edilerek böbreklerle atılan suda çözünebilir
bileşiklere dönüştürülür. Metabolitlerinin aktif olmadığı düşünülmektedir.
Akciğerler, bolus dozdan sonraki alımın yaklaşık olarak %30’undan ve ilk geçiş
eliminasyonundan sorumludur(45). İndüksiyon dozu 2,0-2,5 mg/kg arasında
değişkenlik gösterir. Bolus enjeksiyonundan sonra geniş dağılımı ve hızlı
eliminasyonu nedeniyle , kan konsantrasyonu hızla azalır. Eliminasyon yarı ömrü 1-3
saattir. Propofolün başlangıç distribisyon yarılanma ömrü 2-8 dakikadır. Uyanma
hızlıdır. Hepatik hastalıklarda klirensi değişmez fakat eliminasyon yarı ömrü
uzar. Renal hastalıklar propofolün kinetiğini değiştirmez. Kardiyak outputta artma
propofolün plazma konsantrasyonunda ve yan etkilerinde azalmaya neden olur(46).
Santral sinir sistemi fonksiyonlarında doza bağlı depresyon oluşturur. Düşük
dozlarda primer olarak sedasyon ve anksiyoliz oluştururken, artan dozlarda hipnoz
oluşturur(47). Amnestik etkisi zayıf veya yoktur. Sağlıklı hastalarda, doza ve
enjeksiyon hızına bağlı olarak arter basıncında %15-25 azalma meydana gelir(48).
Sol ventrikül atım işini ve indeksini azaltır. Kalp hızı, arteriyel basınç azalmasına
rağmen genellikle stabil kalır, yüksek dozlarda yavaşlar. Koroner arter hastalarında
miyokardiyal laktat seviyesini arttırır ve iskemiye yol açabilir. İndüksiyon
dozundan sonra 20-30 saniye süren apne gelişebilir(47,49). Özellikle küçük
damarlardan ve hızlı enjeksiyonu ağrıya yol açar(50). Kas gevşeticilerin etkisini
potansiyelize etme özelliği vardır. Düşük dozlarda antiemetik özelliği vardır(51).
7
GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma 27.04.2009 tarih ve 56/E sayılı etik kurul izni ve bilgilendirilmiş hasta
oluru alınarak, Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği’nde ASA (American Society of
Anesthesiologists) fiziksel durumu I-II olan, 18-65 yaş arası, Kadın Doğum Kliniği
tarafından elektif şartlarda transvajinal cerrahi planlanan 40 olgu üzerinde
gerçekleştirildi.
Major kardiyovasküler, renal ve hepatik disfonksiyonu, kronik solunumsal
hastalığı, nörolojik ve psikiyatrik bozukluğu, kullanılan ajanlara bağlı alerji öyküsü,
kronik analjezik, opioid, antidepresan, antikonvülzan kullanımı, major bel
problemleri, enjeksiyon yerinde cilt enfeksiyonu, ağır hipovolemi, antikoagülan
tedavi, koagülasyon anomalileri, girişimi kabul etmeme gibi santral bloğun
kontrendikasyonu bulunan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Operasyondan önceki gece ve operasyon günü herhangi bir premedikasyon
uygulanmayan, cerrahiden 8 saat önce aç bırakılan hastalara, operasyon odasına
alındıktan sonra el sırtından 18 gauge intravenöz kanül ile damar yolu açılarak 10
ml/kg izotonik sodyom klorür solüsyonu 15-20 dakika içinde verildi. PETAŞ PM
150 monitörü ile hastaların epidural anestezi öncesi kalp atım hızları (KAH),
ortalama arter basınçları (OAB), solunum sayıları (SS), transdermal periferik
oksijen satürasyonları (SpO2), Ramsay sedasyon skorları kaydedildi. Tüm olgulara
oturur pozisyonda, gerekli asepsi-antisepsi kurallarına uyularak, uygun antiseptik
solüsyon ile temizlik yapıldıktan sonra cilde 2 ml %2’lik lidokainle infiltrasyon
anestezisi uygulandı.L3-L4 veya L4-L5 intervertebral aralıktan median yaklaşımla
18 gauge tuohy epidural iğne (Perican® ) açıklığı sefalik yönde olacak şekilde
ilerletilerek serum fizyolojik dolu enjektörle direnç kaybı tekniği kullanılarak
epidural aralık tayin edildi. 75 mg levobupivakaine (chirocaine® ) ve 100 µg
fentanyl ile test dozunu takiben epidural anestezi uygulandı. Duyusal blok seviyesi
8
orta klavikular hatta bilateral pin-prick yöntemi ile değerlendirildi. Amneziyi test
etmek için ilaç uygulanmadan önce hastalara resim gösterildi. Operasyondan hemen
sonra ve postoperatif 3. saatte resmi tanımlaması istendi (Amnezi yok: Resmi
hatırlıyor, Amnezi var: Resmi hatırlamıyor).
Hastalar rastgele iki gruba ayrıldı. Grup M: Midazolam 0,03 mg/kg bolus uygulandı
ve % 0,04’ lik midazolam solüsyonundan 0,03 mg/kg/saat olacak şekilde infüzyonu
başlatıldı. Grup P: Propofol 0,5 mg/kg bolus uygulandı ve %1’ lik propofol
solüsyonundan 2 mg/kg/saat olacak şekilde infüzyonu başlatıldı. Her iki grupta da
operasyon bitene kadar infüzyona devam edildi.
Hastaların sedasyon öncesi (başlangıç) ve sedasyon uygulamasını takiben 1., 5.,
10., 15., 20. dakikalar ve operasyon sonuna kadar 10’ ar dakikalık aralıklarla OAB,
KAH, SS, SpO2 ve Ramsay sedasyon skorları kaydedildi. Sedasyon kesildikten
sonra 5’er dakikalık aralıklarla Aldrete derlenme skoruna bakıldı. Operasyon
bitiminde hastalar derlenme odasına alınarak Aldrete derlenme skorunun 9 olduğu
an kayıt edildi (Tablo 2).
Tablo 2:Aldrete derlenme skoru
Tüm ekstremitelerini hareket ettirebiliyor 2 İki ekstremite hareketli 1
Aktivite
Ekstremitelerde hareket yok 0 Solunum derinliği yeterli, öksürebiliyor 2 Solunum hareketleri yüzeyel 1
Solunum
Apne 0 Tamamen açık 2 Verbal uyarıya reaksiyon veriyor 1
Bilinç Durumu
Verbal uyarıya reaksiyon yok 0 Normal değerinden sapma ± %10 ya da daha az 2 Normal değerinden sapma ± % 11-20 1
Arteryel Kan Basıncı
Normal değerinden sapma ± % 21 ya da daha fazla 0 Normal 2 Soluk, gri, marmorize, ikterik 1
Cilt Rengi
Siyanotik 0
Ortaya çıkan yan etkiler ve komplikasyonlar kaydedildi ve tedavi edildi. Kalp atım
hızının 45 atım/dakikanın altına düşmesi ve 15 saniye süre devam etmesi bradikardi
olarak değerlendirilerek intravenöz 0,5 mg atropin ile tedavi edildi. Operasyon
boyunca OAB‘nın, başlangıç değerinin %30’unun altına düşmesi ve 60 saniye süre
9
ile devam etmesi durumunda izotonik sodyum klorür infüzyonu 20 ml/dakika
hızına çıkılması planlandı. 15 dakika sonra hipotansiyonun devam etmesi
durumunda 5 mg efedrin intravenöz verildi. Satürasyon %90’nın altına düştüğünde
ve apne geliştiğinde maske ile 4 litre/dakika oksijen veridi. Ajitasyon nedeniyle ek
doz sedatif veya analjezik verilen ve genel anesteziye geçilen olgular çalışma dışı
bırakıldı.
İstatistiksel Değerlendirme
Bu çalışmada istatistiksel analizler Number Cruncher Statistical System (NCSS)
2007 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı
istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra çoklu grupların
tekrarlayan ölçümlerinde eşlendirilmiş t testi, alt grup karşılaştırmalarında
Newman Keul’s çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında
bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare kullanılmıştır.
Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir.
10
BULGULAR Demografik veriler
Çalışmaya dahil edilen 40 olgunun demografik verileri, operasyon süreleri benzerdi
(Tablo 3).
Tablo 3: Olguların demografik verileri, operasyon süreleri
Midazolam
Grubu Propofol Grubu t p
Yaş (yıl) 54,7±8,31 51,15±6,85 1,47 0,149 Kilo (kg) 73±11,36 70,55±9,85 0,73 0,471 Boy (cm) 159,15±6,04 161,45±5,44 -1,27 0,213 VKİ (kg/m²) 28,83±4,29 27,03±3,29 1,49 0,144 Operasyon Süresi (dk) 79,5±11,23 85±10,76 -1,58 0,122
VKİ: Vücut kitle indeksi
Ortalama Arter Basıncı (OAB)
Tüm olguların başlangıç OAB değerleri benzerdi. Gruplar arası karşılaştırmalarda
OAB değeri açısından takip dönemlerinde istatistiksel farklılık saptanmadı. Grup
içi başlangıç değerine göre karşılaştırmalara bakıldığında; tüm gruplarda 1., 5., 10.,
15., 20., 30., 40., 50., 60., 70., 80. dakika OAB değerleri başlangıç değerinden
istatiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (Tablo 4, Şekil 1).
11
Tablo 4: Olguların OAB değerleri
OAB Midazolam
Grubu Propofol Grubu t p
Başlangıç 96,55±9,2 95,95±10,84 0,19 0,851 1.Dakika 84,1±8,03* 82,5±12,34* 0,49 0,630 5.Dakika 82,3±9,91* 78,75±9,46* 1,16 0,254 10.Dakika 81,85±8,45* 76,2±10,58* 1,87 0,070 15.Dakika 78,65±8,65* 75,65±11,48* 0,93 0,357 20.Dakika 79,35±6,44* 75,8±11,62* 1,20 0,240 30.Dakika 78,7±8,64* 76±11,16* 0,86 0,398 40.Dakika 78,9±10,05* 76,5±11,06* 0,72 0,477 50.Dakika 79,55±8,13* 75,15±11,1* 1,43 0,161 60.Dakika 82±7,09* 77,2±11,08* 1,63 0,111 70.Dakika 82,95±8,87* 77,05±10,4* 1,93 0,061 80.Dakika 83,55±8,04* 78,95±10,67* 1,54 0,132 F 18,3 26,52 p 0,0001 0,0001 *: Grup içi başlangıç değere göre p<0.05
OAB Ortalama Değerleri
40
50
60
70
80
90
100
Başlangıç 1.Dak. 5.Dak. 10.Dak. 15.Dak. 20.Dak. 30.Dak. 40.Dak. 50.Dak. 60.Dak. 70.Dak. 80.Dak.
Dakika
mm
/Hg
Midazolam GrubuPropofol Grubu
**
* * * * * * * * *
** *
* * * * * * * *
*: Grup içi başlangıç değere göre p<0.05 Şekil 1: Olguların OAB değerleri
12
Kalp Atım Hızı (KAH)
Tüm olguların başlangıç KAH değerleri benzerdi. Gruplar arası karşılaştırmalara
bakıldığında; 5., 15., 30., 40. dakika KAH değerleri propofol grubunda midazolam
grubundan istatiksel olarak anlamlı derecede düşüktü. Diğer dönemlerde gruplar
arasında KAH değerleri açısından istatistiksel farklılık bulunmadı. Grup içi
başlangıç değerlerine göre karşılaştırmalara bakıldığında; tüm gruplarda 1., 5., 10.,
15., 20., 30., 40., 50., 60., 70., 80. dakika KAH değerleri başlangıç değerinden
istatiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (Tablo 5, Şekil 2).
Tablo 5: Olguların KAH değerleri
KAH Midazolam
Grubu Propofol Grubu t p
Başlangıç 79,3±9,44 77,75±8,32 0,55 0,585 1.Dakika 72,75±9,53* 69,7±10,42* 0,97 0,340 5.Dakika 73,9±8,33*† 67,3±10,43* 2,21 0,033 10.Dakika 72,6±9,16* 67,05±9,56* 1,87 0,069 15.Dakika 71,4±8,55*† 65,6±9,1* 2,08 0,045 20.Dakika 70,8±10,53* 66,25±7,68* 1,56 0,127 30.Dakika 71,05±8,7*† 64,9±8,98* 2,20 0,034 40.Dakika 71,4±8,83*† 65,75±8,44* 2,07 0,045 50.Dakika 70,55±8,22* 67,1±9,32* 1,24 0,222 60.Dakika 70,45±9,27* 66,1±9,87* 1,44 0,159 70.Dakika 71,85±9,44* 66,65±7,82* 1,90 0,065 80.Dakika 72,2±8,95* 67,25±8,97* 1,75 0,089 F 8,01 14,26 p 0,0001 0,0001 *: Grup içi başlangıç değere göre p<0.05
†:Gruplararası karşılaştırmalarda p<0,05
13
*: Grup içi başlangıç değere göre p<0.05
†:Gruplararası karşılaştırmalarda p<0,05
Şekil 2: Olguların KAH değerleri
Solunum Sayısı (SS)
Tüm olguların başlangıç SS değerleri benzerdi. Gruplar arası karşılaştırmalara
bakıldığında; 1., 5., 10., 60., 70. dakika SS değerleri propofol grubunda midazolam
grubundan istatiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu. Diğer dönemlerde
gruplar arasında SS değerleri açısından istatiksel farklılık bulunmadı. Grup içi
başlangıç değerine göre karşılaştırmalarda SS değeri açısından takip dönemlerinde
istatistiksel farklılık saptanmadı (Tablo 6, Şekil 3).
14
Tablo 6: Olguların SS değerleri
Solunum Sayısı Midazolam
Grubu Propofol Grubu t p
Başlangıç 15,6±2,68 14,6±1,7 1,41 0,167 1.Dakika 16,8±2,4† 13,15±2,85 4,38 0,0001 5.Dakika 16,8±3,24† 13,45±2,89 3,45 0,001 10.Dakika 16,1±3,18† 13,65±2,8 2,59 0,014 15.Dakika 15,55±3,27 13,75±2,81 1,87 0,069 20.Dakika 15,45±2,82 14,25±2,63 1,39 0,172 30.Dakika 14,95±2,5 14,15±2,46 1,02 0,314 40.Dakika 15,4±2,19 14,45±2,28 1,34 0,187 50.Dakika 15,4±2,74 13,75±2,51 1,99 0,054 60.Dakika 15,5±2,76† 13,8±2,22 2,15 0,038 70.Dakika 15,3±2,74† 13,7±1,92 2,14 0,039 80.Dakika 14,9±2,1 13,75±1,92 1,81 0,078 F 2,69 1,5 p 0,003 0,133 †:Gruplararası karşılaştırmalarda p<0,05
Solunum Sayıs ı Ortalama Değerleri
6
8
10
12
14
16
18
Başlangıç 1.Dak. 5.Dak. 10.Dak. 15.Dak. 20.Dak. 30.Dak. 40.Dak. 50.Dak. 60.Dak. 70.Dak. 80.Dak.
Midazolam Grubu
Propofol Grubu
† †† † †
†:Gruplararası karşılaştırmalarda p<0,05
Şekil 3: Olguların SS değerleri
15
Ramsey Sedasyon Skoru (RSS)
Tüm olguların başlangıç RSS değerleri benzerdi. Gruplar arası karşılaştırmalarda
RSS değeri açısından takip dönemlerinde istatistiksel farklılık saptanmadı.
Midazolam grubunda başlangıç Ramsay sedasyon skoru değeri, 15. dakika, 20.
dakika, 30. dakika, 40. dakika, 50. dakika, 60. dakika, 70. dakika, 80. dakika
Ramsey sedasyon skoru değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük
bulundu. Propofol grubunda başlangıç Ramsay sedasyon skoru değeri, 10. dakika,
15. dakika, 20. dakika, 30. dakika, 40. dakika, 50. dakika, 60. dakika, 70. dakika,
80. dakika Ramsey sedasyon skoru değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı
derecede düşük bulundu (Tablo 7, Şekil 4)
Tablo 7: Olguların RSS değerleri
*: Grup içi başlangıç değere göre p<0.05
Sedasyon Skoru Midazolam
Grubu Propofol Grubu t p
Başlangıç 2±0 2±0 1.Dakika 5±0 5±0 5.Dakika 5±0 5±0 10.Dakika 5±0 4,95±0,22* 1,00 0,324 15.Dakika 4,8±0,41* 4,75±0,44* 0,37 0,714 20.Dakika 4,55±0,51 4,6±0,5* -0,31 0,757 30.Dakika 4,3±0,47* 4,2±0,41* 0,72 0,478 40.Dakika 4,2±0,41* 3,99±0,22* 1,39 0,122 50.Dakika 3,95±0,22* 3,9±0,31* 0,59 0,560 60.Dakika 3,6±0,5* 3,75±0,44* -1,00 0,324 70.Dakika 3,4±0,5* 3,55±0,51* -0,94 0,355 80.Dakika 3,4±0,5* 3,5±0,51* -0,62 0,537 F 173 163 p 0,0001 0,0001
16
*: Grup içi başlangıç değere göre p<0.05
Şekil 4: Olguların RSS değerleri Yan Etkiler
Midazolam grubunda 5 olguda, propofol grubunda 9 olguda hipotansiyon;
midazolam grubunda 13 olguda, propofol grubunda 14 olguda O2 desatürasyonu;
propofol grubunda 1 olguda bradikardi gözlendi. Bu komplikasyonlar planlanan
tedaviler ile kontrol altına alındı, gruplar arasında istatiksel farklılık saptanmadı.
Olguların hiçbirisinde apne gözlenmedi.
17
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Hipotansiyon Desatürasyon Bradikardi
Midazolam Grubu
Propofol Grubu
Şekil 5: Grupların hipotansiyon, desatürasyon, bradikardi dağılımları
Aldrete Derlenme Skorunun 9 Olma Süresi
Bütün olgularda operasyon bitiminde Aldrete derlenme skoru ≥ 9 du. Olgularda
operasyon sonrasında amnezi kaydedilmedi.
18
TARTIŞMA Rejyonel anestezi, hastanın spontan solunumunun devam etmesi, yutma ve öksürme
reflekslerinin korunması, maliyetinin düşük olması nedeniyle birçok cerrahi alanda
tercih edilmektedir. Rejyonel anestezinin belki de en olumsuz yönü, hastanın
ameliyathane ortamından huzursuz olmasıdır. Bu nedenle rejyonel anestezi
sırasında sedasyon uygulanması; hastanın ve ameliyat ekibinin konforunu arttırır,
cerrahi işlem ve bloktan kaynaklanan rahatsızlıkları ortadan kaldırır.
Sürekli ve etkin sedasyon için intravenöz tek doz, aralıklı veya sürekli infüzyon
uygulanabilir(52). Sedatif ilaçların aralıklı bolus enjeksiyonları önemli
hemodinamik değişikliklere yol açtığı gibi bilinç düzeyinde dalgalanmalara da
neden olabilir. İntravenöz anesteziklerin sürekli infüzyon şeklinde uygulanmaları,
etkilerinin daha kontrol edilebilir olmasını, daha az perioperatif yan etki, daha hızlı
derlenme ve hemodinamik stabilite sağlar.(53,54). Bu çalışmada epidural anestezi
ile transvajinal girişim yapılan hastalara devamlı intravenöz sedasyon uygulandı.
Solunum depresyonu oluşturmamak ve meydana gelen hemodinamik
değişikliklerin nedenlerini ayırt edebilmek amacıyla premedikasyon uygulanmadı.
Epidural anestezi sırasında ideal bir sedasyon için; hava yolu açık kalmalı, güvenilir
bir uyku hali sağlanmalı, kalp ve solunum sistemi minimal etkilenmeli, hızlı bir
derlenme dönemi temin edilmelidir.
Hem epidural anestezinin hem de sedasyonun kardiyovasküler ve respiratuar yan
etkileri vardır. Bu nedenle hastaların kan basıncı, kalp hızı, oksijen satürasyonu,
solunum sayıları monitörize edilmelidir. Bu parametrelerdeki değişikliklerin
müdahale sınırında olup olmadığına karar vermek için sınır değerleri
belirlenmelidir. Liu ve arkadaşları sistolik arter basıncının 90 mmHg altına
düşmesini hipotansiyon, kalp hızının 50 atım/dakikanın altına düşmesini bradikardi
ve SpO2‘nin %90’nın altına düşmesini solunum depresyonu olarak
değerlendirmişlerdir(55). Bu çalışmada OAB’ın başlangıç değerinin %30, kalp
hızının 45 atım/dakika’nın, SpO2 ‘nin %90’nın altına düşmesi anlamlı kabul edildi.
19
İyi bir sedasyon ajanının yan etkileri az olmalı, operasyon sonrası erken ve kaliteli
derlenme sağlamalı, inaktif metabolitleri az olmalı ve tekrar sedasyona yol
açmamalıdır.
Propofol geniş dağılım volümü, doku afinitesinin yüksek, klirensinin hızlı olması,
erken ve kaliteli derlenme sağlaması nedeniyle günübirlik hastalarda sedasyon için
tercih edilen bir ajandır. Midazolam; anksiyolitik ve amnezik etkisi bulunan,
eliminasyon süresi kısa ve inaktif metabolitleri olan, resedasyon olasılığı az olduğu
için tercih edilen diğer bir sedatif ajandır.
Çelik ve arkadaşlarının rejyonel anestezide sedasyonun etkilerini araştırdıkları
çalışmada, bir gruba 3 mg/kg/saat propofol, diğer gruba 0,2 mg/kg/saat midazolam
infüzyonu uygulanmıştır. Çalışmanın sonunda her iki grubun OAB ve KAH’larında
azalma gözlemlenmiştir. OAB propofol grubunda ilaç sonrası 1. dakikadan,
midazolam grubunda 15. dakikadan itibaren istatistiksel olarak anlamlı derecede
düşmüştür. KAH’da propofol grubunda ilaç sonrası 5. dakikadan, midazolam
grubunda 15. dakikadan itibaren istatiksel olarak anlamlı derecede düşüş
saptanmıştır(56).
Kocabaş ve arkadaşları rejyonel anestezi ile cerrahi girişim planlanan olgularda
propofol sedasyonunun hemodinamik ve solunumsal parametreler ile postoperatif
dönemde kognitif ve psikomotor derlenme üzerine olan etkilerini araştırmışlardır.
Çalışmada, cerrahi insizyon ile eş zamanlı olarak 6 mg/kg/saat dozunda propofol
infüzyonu başlanmış, 10 dakika sonra 4 mg/kg/saat dozuna inilmiş ve 15.
dakikadan itibaren Ramsey sedasyon skoru = 3 olacak şekilde propofolün infüzyon
hızı her 5 dakikada bir değiştirilmiştir. Propofol infüzyonu sürasince OAB ve
KAH’daki düşme istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur(57).
Urquhart ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada rejyonel anestezi sırasında
methohexital, etomidat ve midazolam infüzyonları karşılaştırılmıştır. Her 3 grupta
da OAB ve KAH değerleri, başlangıç değerine göre istatiksel olarak anlamlı
derecede düşük bulunmuştur(58).
Yiğit ve arkadaşları spinal anestezide farklı dozlardaki propofol sedasyonunu
karşılaştırdıkları çalışmada olguları 3 gruba ayırmışlar ve 3 mg/kg/saat, 4
mg/kg/saat, 5 mg/kg/saat dozunda propofol infzyonu uygulamışlardır. KAH ve
OAB değerlerinin grup içi karşılaştırmasında her üç grupta da propofol
verildikten sonraki 5. dakikadan itibaren infüzyon bitimine kadar geçen 45
20
dakika süre boyunca tüm değerlerde bazal değere göre azalma olmuş ve
belirlenen azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. OAB ortalamaları
gruplar arası karşılaştırıldığında, 3. grupta; 35. ve 45. dakikada diğer gruplara göre
istatistiksel olarak anlamlı düşüklük bulunmuş. KAH ortalamalarında gruplar
arasında anlamlı farklılık gözlenmemiştir(59).
Bu çalışmada midazolam ve propofol gruplarının başlangıç OAB ve KAH değerleri
arasında istatiksel farklılık gözlenmedi. Her iki grupta da hastaların başlangıç KAH
ve OAB’ları sonraki ölçümlerdeki ortalamalardan istatiksel olarak anlamlı derecede
yüksek bulundu. Gruplar arası karşılaştırmalarda OAB değeri açısından takip
dönemlerinde istatistiksel farklılık saptanmazken, 5., 15., 30., 40. dakika KAH
değerleri propofol grubunda midazolam grubundan istatiksel olarak anlamlı
derecede düşük bulundu. Fakat tüm sonuçlar klinik olarak kabul edilebilir sınırlar
içindeydi. Ayrıca elde edilen sonuçlar literatür verileriyle uygunluk göstermekteydi.
Sedatif ajanlar ile bilinçli sedasyon uygulaması yapılırken dikkat edilmesi
gereken sorunlardan birisi solunum depresyonudur. Solunum depresyonunu
gösteren parametreler SpO2 ve solunum sayısıdır. Hem midazolam hem de
propofol doza bağımlı olarak solunum depresyonu yapabilir. Bu nedenle dozun
dikkatli titrasyonu ciddi solunum depresyonunu önler.
Fredman ve arkadaşlarının kısa cerrahi prosedürlerde midazolam
premedikasyonunun geriatrik hasta grubunda mental ve psikomotor fonksiyonlar
üzerine etkilerini araştırdıkları çalışmasında iv 2 mg midazolam verilen grupta
SpO2’nin %94’ün altına düşme oranı kontrol ve 0,5 mg midazolam verilen gruba
göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur(60).
Karaaslan ve arkadaşlarının endoskopik nazal cerrahide monitörize anestezik bakım
için 10 dakikada 40µg/kg yüklemeyi takiben 50 µg/kg/saat midazolam infüzyonu
ve yine 10 dakikada 1µg/kg yüklemeyi takiben 0,5 µg/kg/saat deksmedetomidinin
infüzyonunu karşılaştırdıkları çalışmalarında solunum sayısı açısından gruplar
arasında anlamlı fark saptanmamış; SpO2 midazolam grubunda daha düşük
bulunmuştur(61).
Erkin ve arkadaşları lokal anestezi ile yapılan katarakt cerrahisinde sedasyon için
0,02 -0,05 mg/kg bolus midazolam ve takiben 0,02-0,04 mg/kg/saat midazolam
infüzyonu ile 1 µg/kg fentanil ve 0,5-1 mg/kg propofol bolus ve takiben 0,5-2
mg/kg/saat propofol infüzyon kombinasyonunu karşılaştırdıkları çalışmalarında,
21
midazolamın solunum sayısına etkisi bulunmamış, SpO2’ye olan etkisi istatistiki
olarak anlamlı bulunmasına karşılık klinik olarak normal sınırlarda tespit
edilmiştir(62).
Rosa ve arkadaşları, karpal tünel operasyonu öncesinde blok uygulanan hastalarda,
sedatif-hipnotik dozlardaki (0,3 – 0,6 mg/kg) propofolün solunumsal etkilerini hava
yolu basıncı, kapnograf ve pnömotakagrof kayıtlkarına dayanarak incelemişlerdir.
Solunum sayısı, dakika volümü, tidal volüm, inspiratuvar ve ekspiratuvar siklus
gibi parametreler ile kan gazı analizlerinde bazal değerlere oranla herhangi bir
farklılık saptanmamıştır(63).
Kocabaş ve arkadaşları rejyonel anestezi ile cerrahi girişim planlanan olgularda
propofol sedasyonunun hemodinamik ve solunumsal parametreler üzerine olan
etkileri ile postoperatif dönemde kognitif ve psikomotor derlenme üzerine olan
etkilerini araştırdıkları daha önce sözü edilen çalışmalarında solunumsal
parametrelerde (solunum sayısı, SpO2) istatiksel olarak anlamlı bir değişiklik
saptanmamıştır(57).
Balcı ve arkadaşlarının intraoperatif sedasyonda deksmedetomidin ve propofolün
hemodinamik ve sedatif etkilerini araştırdıkları çalışmada, yükleme dozu (1 µg/kg
deksmedetomidin, 1 mg/kg propofol ) 10 dakikada bolus uygulandıktan sonra
sürekli infüzyon ( 0,5-0,7 µg/kg/saat deksmedetomidin, 3 mg/kg/saat propofol )
uygulanmıştır. Çalışmada propofolün sedasyon dozlarında solunum depresyonuna
(solunum sayısının 10’unun altına düşmesi veya oksijen saturasyonunda < %92
düşüş) neden olmadığı gözlenmiştir. Propofol grubunda solunum depresyonunun
görülmeme nedenini, ilacın infüzyon şeklinde verilmesine bağlamışlardır(64).
Bu çalışmada midazolam ve propofol gruplarının başlangıç SS değerleri arasında
istatiksel farklılık gözlenmedi. Başlangıç değerine göre grup içi karşılaştırmalarda
takip dönemlerinin hiçbirisinde istatistiksel farklılık saptanmazken, gruplar arası
karşılaştırmaya bakıldığında 1., 5., 10., 60., 70. dakika SS değerleri propofol
grubunda midazolam grubundan istatiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu.
Olguların tümünde solunum sayısı 10’ unun üzerindeydi ve apne görülmedi. Bu
çalışmada transdermal periferik oksijen satürasyonunun %90 altına düşmesini
desatürasyon olarak kabul edildi. Bolus uygulamayı takiben propofol grubunda 14
olguda, midazolam grubunda 13 olguda oksijen saturasyonunda < %90 düşüş
22
görüldü. Bunun üzerine %100 oksijen desteği verildi ve sedasyon süresince tekrar
oksijen desaturasyonu görülmedi.
Smith ve arkadaşları 0,05 mg/kg/saat iv midazolam ile sedasyon uyguladıkları
hastalarda bir gruba nazal kanül ile 2 litre/dakika O2 vermişler, diğer gruba ise oda
havası solutmuşlar, sonuçta 2 litre/dakika O2 uygulanan grupta SpO2 değerleri
%90’ ın altına hiç düşmezken diğer grupta düşme gözlemlemişlerdir. SpO2
düşmesini supin pozisyonunda fonksiyonel reziduel kapasitenin azalması, rölatif
hipovolemi ve kardiyak outputta azalma sonucu ventilasyon–perfüzyon
uyumsuzluğu ile açıklamışlardır(65).
Bu çalışmada ortalama arter basıncının başlangıç değerinin %30 altına düşmesini
hipotansiyon, kalp atım hızının 45 atım/dakika altına düşmesini bradikardi olarak
kabul ettik. Propofol grubunda 9 olguda, midazolam grubunda 5 olguda
hipotansiyon gözlenmiş, inotrop ajan ihtiyacı olmamıştır. Propofol grubunda 1
olguda atropine yanıt veren bradikardi gözlenirken, midazolam grubunda bradikardi
görülmemiştir.
Pelit ve arkadaşlarının katarakt cerrahisi geçiren olgularda tek doz 0,03 mg/kg iv
midazolam ve tek doz pethidin’in IOB, SpO2 ve amnezi üzerine etkilerini
araştırdıkları çalışmasında midazolam kullanılan 20 hastada cerrahi sonrası bir yan
etki gözlenmemiştir. Bu çalışmada midazolam ve propofol gruplarının yan etki
dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmedi(66).
Sedasyon uygulamasına ait risklerin önlenebilmesi için sedasyon düzeyinin takip
edilmesi gerekir. Bunun için geliştirilmiş birçok puanlama sistemi vardır. Bu
çalışmada Ramsay sedasyon skoru tercih edildi.
Karaaslan ve arkadaşlarının endoskopik nazal cerrahide monitörize anestezik bakım
için 10 dakikada 40 µg/kg yüklemeyi takiben 50 µg/kg/saat midazolam infüzyonu
ve yine 10 dakikada 1 µg/kg yüklemeyi takiben 0,5 µg/kg/saat deksmedetomidinin
infüzyonunu karşılaştırdıkları çalışmalarında gruplar arasında Ramsay sedasyon
skoru yönünden istatistiksel farklılık gözlenmemiştir(61).
Balcı ve arkadaşlarının intraoperatif sedasyonda deksmedetomidin ve propofolün
hemodinamik ve sedatif etkilerini araştırdıkları çalışmada, tüm hastalarda
hedeflenen sedasyon düzeyi sağlanmıştır. Propofol grubunda sedasyon değerleri 5.,
10. ve 15. dakikalarda anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur(64).
23
Smith ve arkadaşları, rejyonel anestezi ile ürolojik girişim planlanan hastalarda
propofol infüzyonunun sedatif, amnestik ve anksiyolitik etkilerini araştırdıkları
çalışmada 0,2-0,7 mg/kg arasındaki bolus propofol dozunu takiben uygulanan 0,5-4
mg/kg/saat’lik propofol infüzyonunun doza bağlı sedasyon ve amneziye yol açtığını
bulmuşlardır(67).
Arıboğan ve arkadaşları 0,5-1 mg/kg bolus propofol ve 0,05-0,1 mg/kg
bolus midazolam ile yaptıkları çalışmada midazolam grubunda tüm hastalarda
tam bir amnezi sağlanırken propofol grubunda 3 hasta hiçbir şey
hatırlamadığını belirtmiştir(68).
Pratila ve arkadaşları, intraoperatif sedasyonda midazolam ve propofolün
hemodinamik, sedatif ve derlenme etkilerini araştırdıkları çalışmada, 0,02 mg/kg
bolus midazom ve 1 mg/kg iv bolus propofol uygulamışlardır. Bütün gruplarda
yeterli intraoperatif sedasyon sağlanmıştır. Propofol grubunda derlenme daha hızlı
olmuş, midazolam grubunda postoperatif sedasyon ve psikomotor yetersizliğin
uzadığı bulunmuştur. Çalışmanın sonunda amnezi, midazolam grubunda anlamlı
derecede yüksek bulunmuş(69).
Midazolam ve propofol arzu edilen sedasyon seviyelerini sağlamak için intravenöz
infüzyona uygun, kolay titredilebilir ajanlardır. Bu çalışmada bütün olgularda
yeterli intraoperatif sedasyona ulaşıldı ve gruplar arasında Ramsay sedasyon skoru
yönünden istatistiksel farklılık gözlenmedi. Amneziyi test etmek için ilaç
uygulanmadan önce hastalara resim gösterildi. Operasyondan hemen sonra ve
postoperatif 3. saatte resmi tanımlaması istendi. Olgularda amnezi görülmedi.
Bütün olgularda operasyon bitiminde Aldrete derlenme skoru ≥ 9 du. Derlenme
açısından gruplar arasında istatiksel farklılık görülmedi.
24
SONUÇ
Sonuç olarak; propofol ve midazolamın, uygun önlemler alındığında rejyonel
anestezi uygulanan hastalarda sedasyon amacıyla güvenle kullanılabileceği, yeterli
intraoperatif sedasyon oluşturacağı ve hızlı derlenme sağlayacağı kanaatine varıldı.
25
KAYNAKLAR 1. Elar Z, Karcı A. Klinik anestezi el kitabı (3. baskı). Logos Yayıncılık, İstanbul
1989, pp. 238.
2. Özatamer O, Alkış N, Batislam Y. Anestezide güncel konular (1. baskı). Nobel
Tıp Kitapevleri, İstanbul 2002, pp. 350-353.
3. Mcclure JH, Brown DT, Wildsmith JAW. Comprasion of the i.v. administration
of midazolam and diazepam as sedation during spinal anaesthesia. Br J Anaesth
1983;55:1089-1092.
4. Kayhan Z. Klnik anestezi (2. baskı). Logos Yayıncılık, İstanbul 1997, pp. 489-
498
5. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical anesthesiology (3rd edition).
McGraw-Hill, California 2002, pp. 253-344.
6. Aldrete JA. Precise identification of the epidural space depht. J Clinic Anesth
1996;8:84-86.
7. Blomberg RG. Anatomy of the epidural space. Anesthesiology 1998;69:797.
8. Brown DL, Wedel DJ. Spinal , epidural and caudal anesthesia. In: Miller RD
(ed), Anesthesia. (3rd ed). Churchill Livingston, New York 1990, pp.1377-1395.
9. Macintosh R, Lee IA. Lumbar puncture and spinal analgesia (3rd ed). Churchill
Livingston, London 1973, pp.15.
26
10. Bromage PR. Spread of analgesic solutions in the epidural space and their site
of action : a statistical study. Br J Anaesth 1962;34:161-178.
11. Bonica JC. The management of pain (2nd ed). Lea and Febiger, Philadelphia
1990, pp. 1878-1883.
12. Collins JV. Spinal anesthesia principles of anesthesiology (3rd ed). Lea and
Febiger, Philadelphia 1993, pp. 1445-1493.
13. Alfred L, Atkinson RS. A synopsis of anaesthesia (2nd ed). Churchill
Livingston, London 1990, pp. 465-476.
14. Bromage PR. Mechanizm of action of extradural analgesia. Br J Anaesth
1975;47:199-211.
15. Korfalı G. Anestezide temel konular (1. baskı). Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul
2003, pp. 113-116.
16. Curchill Davidson HC. A practice of anaesthesia (5th ed). Lloyd Luke, London
1984, pp. 857.
17. Collins JV. Spinal anesthesia principles of anesthesiology (3rd ed). Lea and
Febiger, Philadelphia 1993, pp. 1498-1517.
18. Macney DC. Phsysiologic effects of regional block. In: Brown DL (ed),
Regional anaesthesia and analgesia. WB Saunders, Philadelphia 1996, pp. 397-422.
19. Erdine S. Sinir blokları (1. baskı). Emre Matbaacılık, İstanbul 1993, pp. 155-
209.
20. Mcdonald JS. Obstetric analgesia anaesthesia. In: Pernoll ML, Benson RC
(eds), Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment (6th ed).
Appleton Lange, Norwalk 1987, pp. 546.
27
21. Öztürk M, Ay S. Bilinçli Sedasyon. Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği
Fakültesi Dergisi 2000; 2:121-126.
22. Mackenzie N. Sedation during regional anesthesia: indications, advantages and
methods. Eur J Anaesthesiol 1996;13:2-7.
23. Philip BK. Supplemental medication for ambulatory procedures under regional
anesthesia. Anesth Analg 1985;64:1117-1125.
24. Eledjam JJ, Bruelle P, Lalourcey L, et al. Sedation and Regional Anaesthesia.
European Society of Regional Anaesthesia 1995;50:136-143.
25. Hadimioğlu N, Karslı B, Ertem Ş, Fişenk F, Trakya A. Septoplasti yapılan
olgularda bilinçli sedasyon. Anestezi Dergisi 2003;2:126-130.
26. Martin E, Ramsay G, Mantz J, et al. The role of the alpha 2-adrenoceptor
agonist deksmedotomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit. J
Intensive Care Med 2003;18:29-41.
27. Westcott C. The sedation of patients in intensive care units: a nursing review.
Intensive Crit Care Nurs 1995;11:26-31.
28. Louvelle JM. Sedation in the intensive care unit: an overview. Can J Hosp
Pharm 1995;48:344-347.
29. Tucker MR, Ochs MW, White RP. Arterial blood gas levels after midazolam or
diazepam administered with or without fentanyl as an intravenous sedative for
outpatient surgical procedures. J Oral Maxillofac Surg 1986;44:688-692.
30. Scehelling G, Richter M, Roozendaaal B, et al. Expurosure to high stress
in intensive care unit may have negative effects on health related quality of
life outcomes after cardiac surgery. Crit Care Med 2003;31:1071-1079.
28
31. Devlin JW, Fraser GL, Kenji S, Riher RR. Sedation assesment in critically
ill adults. Ann Pharmocother 2001;35:1624–1632.
32. Egan TD, Lemmens HJM, Fiset P, et al. The pharmacokinetics of the new
short-acting opoid remifentanil in healthy adult male volunteers. Anaesthesiology
1993;79:881-892.
33. Bowdle TA, Camporesi EM, Maysick L, et al. A multicenter evaluation of
remifentanil for early postoperative analgesia. Anesth Analg 1996;83:1292-1297.
34. Bombacı E, Boztepe A, Çizen A, ve ark. Bilinci kapalı yoğun bakım
hastalarında Bispektral indeks monitörizasyonu ile modifiye Glasgow koma ve
Ramsay sedasyon skala puanları arasındaki ilişki. Bakırköy Tıp Dergisi 2005;1:90-
94.
35. Reves JG, Fragen RJ, Vinik HR, Greenblatt DJ. Midazolam, pharmacology and
uses. Anesthesiology 1985;62:310-324.
36. Collins VJ. Principles of anesteshiology (3rd ed). Lea Febiger, Philedelphia
1993, pp. 756-772.
37. Barclay JK, Hunter K, Mcmillan W. Midazolam and diazepam compared as
sedatives for outpatient surgery under local analgesia. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1985;59:349-355.
38. Nordt SP, Clark RF. Midazolam: a review of therapeotic uses and toxicity. J
Emergy Med 1997;15:357-365.
39. Fragen RJ. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of midazolam given via
continuous intravenous infusion in intensive care units. Clin Ther 1997;19:367-405.
29
40. Swart LE, Danhof M. Comparative population pharmacokinetics of lorazepam
and midazolam during long-term continuous infusion in critically ill patients.
British Journal of Clinical Pharmacology 2003;57:135-145.
41. Gauthier RA, Dyck B, Chung F, Romanelli J, Chapman KR. Respiratory
interaction after spinal anesthesia and sedation with midazolam. Anesthesiology
1992;77:909-914.
42. Fragen RJ. Diprivan (propofol): a historical perspective. Semin Anesth 1988;7
Suppl 1:1-3.
43. Briggs LP, Clarke RS, Watkins J. An advers reaction to the administration of
disopropofol (diprivan). Anaesthesia 1982;37:1099-1101.
44. James R, Glen JB. Synthesis, biological eveluation and preliminary structure
activity considerations of a series of alkylphenols as intravenous anesthetic agents.
J Med Chem 1980;23:1350-1357.
45. Simons PJ, Cockshott ID, Dougles EJ, et al. Blood concentrations, metabolism
and elimination after a subanesthetic intravenous dose of 14C-propofol (diprivan)
to male volunteers. Postgrad Med J 1985;61 Suppl 3;64.
46. Servin F, Desmonts JM, Farinotti R, Haberer JP, Winckler C. Pharmacokinetics
of the continuous infusion of propofol in the cirrhotic patient. Preliminary results.
Ann Fr Anesth Reanim 1987;6:228-229.
47. Reves JG, Glaus PSA. Non barbiturate ıntravenous anestetics. In: Miller RD
(ed), Anesthesia. (3rd ed). Churchill Livingston, New York 1990, pp. 244-254.
48. Claeys MA, Gepts E, Camu F. Haemodynamic changes during anaesthesia
induced and maintained with propofol. Br J Anaesth 1988;60:3-9.
30
49. Goodman NW, Black AMS, Carter JA. Some ventilatory effects of propofol as
sole anaesthetic agent. Br J Anaesth 1987;59:1497-1503.
50. Atkinson RS, Rushman GB, Davies NJH. Lee's synopsis of anaesthesia (11th
ed). Butterworth Heinemann, Oxford 1993, pp. 680-681.
51. Borgeat A, Wilder Smith OH, Saiah M, Kaplan R. Subhypnotic doses of
propofol posses direct antiemetic proporties. Anesth Analg 1992;74:539-541.
52. Barash PG, Cullen BF, Stoeling RK. Clinical anesthesia (4th ed). Lippincoth
William Wilkins, Philadelphia 2001;54:14-17.
53. White PF. Use of continuous infusion versus intermittent bolus administration
of fentanyl or ketamine during outpatient anesthesia. Anesthesiology 1983;59:294-
300.
54. White PF, Coe V, Shafer A, Sung M-L. Comparison of alfentanil with fentanyl
for outpatient anesthesia. Anesthesiology 1986;64:99-106.
55. Liu S, Chiu AA, Carpenter RL, et al. Fentanyl prolongs lidocaine spinal
anesthesia without prolonging recovery. Anesth Analg 1995;80:730-734.
56. Çelik M, Özgen S, Etemoğlu M, Demircioğlu E. Rejiyonel anestezide sedasyon.
Türk Anest Rean Cem Mecmuası, 1993;21:59-62.
57. Kocabaş S, Eriş O, Aksu H, Akdeniz F. Rejyonel anestezide propofol
sedasyonunun, hemodinamik, solunumsal ve kognitif işlevlere etkisi. Ege Tıp
Dergisi 2001;40:111-116.
58. Urquhart ML, White PF. Comparison of sedative infusions during regional
anesthesia-methohexital, etomidate, and midazolam. Anesth Analg 1989;68:249-
254.
31
59. Yiğit H, Erbüyün K, Tok D, Ok G, Tekin İ. Spinal anestezide farklı dozlardaki
propofol sedasyonunun karşılaştırılması. Fırat Tıp Dergisi 2006;11:51-54.
60. Fredman B, Lahav M, Zohar E, et al. The effect of midazolam premedication on
mental and psychomotor recovery in geriatric patients undergoing brief surgical
procedures. Anesth Analg 1999;89:1161–6.
61. Karaaslan K, Yilmaz F, Gulcu N ve ark. Comparison of dexmedetomidine and
midazolam for monitored anesthesia care combined with tramadol via patient-
controlled analgesia in endoscopic nasal surgery: a prospective, randomized,
double-blind, clinical study. Curr Ther Res-Clin Exp 2007; 68:2l.
62. Erkin Y, Günenç Ü, Arkan A, ve ark. Lokal anestezi ıle yapılan katarakt
cerrahisinde sedasyon için kullanılan midazolam ile fentanil-propofol
kombinasyonunun karşılaştırılması. Türkiye Klin. J. Ophthalmoloji 1996;5:241-
244.
63. Rosa G, Conti G, Orsi P, D’ Alessadra F, La Rosa I, Di Giugno G, Gasparetto
A. Effects of low dose propofol administration on central respiratory drive, gas
exchanges and respiratory pattern. Açta Anaesthesiol Scan 1994;32:73-76
64. Balcı C, Arıkan Y, Baki E. İntraoperatif sedasyonda propofol ve
deksmedetomidinin hemodinami üzerine etkisi ve eşdeğer sedasyon skorlarında
bispektral indeks değerlerinin karşılaştırılması. Türk Anest Rean Der Dergisi
2006;34:249-254.
65. Smith C, Crul F. Oxygen desaturation following sedation for regional analgesia.
Br J Anaesth 1989;62:206-209.
66. Pelit A, Poyraz P, Aydoğan N, ve ark. Katarakt cerrahisinde midazolam ve
pethidin'in göz içi basıncı, oksijen satürasyonu ve amnezi üzerine etkileri. T Klin J
Ophthalmoloji 2002;11:150-153.
32
67. Smith I, Monk TG, White PF. Propofol infusion during regional anaesthesia,
sedative, amnestic and anxiolytic properties. Anesth Analg 1994;79:313-319.
68. Arıboğan A, Ünlügenç H, Reyhan E, Akın Ş, Çınaroğlu E, Acartürk S. Lokal
anestezi sırasında “bilinçli sedasyon“ uygulaması. Türk Anest Rean Cem Mecmuası
1999;27:537-544.
69. Pratila MG, Fischer ME, Alagesan R, Reinsel RA, Pratilas D. Propofol versus
midazolam for monitored sedation: a comparasion of intraoperative and recovery
parameters. J Clin Anesth 1993;5:268-274.