epidemiología social y determinantes de la salud

U N I V E R S I D A D D E C H I L E FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE SALUD PUBLICA

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Jairo Vanegas López

Septiembre, 2005.

La epidemiología moderna, se orienta a explicar y cuantificar por qué flotan los corchos en la superficie del agua, pero no se ocupa de las corrientes subyacentes más intensas que determinan donde va a dar, en general, el grupo de corchos a lo largo de la línea costera del riesgo (McMichael, 1995).

Seminario Epidemiología Social, 2005. 2

ESQUEMA DE CONTENIDO

I. Introducción II. Causalidad compleja un nuevo paradigma para la epidemiología. III. Epidemiología Social IV. Marco Histórico de la Epidemiología Social. V. Determinantes Sociales de la Salud

VI. Por qué Determinantes Sociales VII. Una Perspectiva Socio-Económica VIII. Una Perspectiva Antropológica y la “Ethno” “Epidemiología”. IX. Análisis Multinivel. X. Conclusiones XI. Bibliografía.

I. Introducción La epidemiología clásica se enfoca en los estudios de las distribuciones y de los determinantes del estado de salud en la población. Por consiguiente, indica dos áreas principales, el estudio de las distribuciones de la enfermedad y la búsqueda de los determinantes de éstas distribuciones encontradas. (Cartin, 1990). El primer aspecto nos indica, que podríamos describir a ésta como una distribución del estado de salud en términos de edad, sexo, raza, geografía, etc, que podría ser considerada como un extensión de la demografía en el campo de la salud y de la enfermedad. El segunda aspecto, interpreta dicha distribución en términos de los posibles factores causales. Por tanto, la medición de la enfermedad como las causas que la producen, construyen el camino de la epidemiología moderna. A través del tiempo, esta epidemiología se ha construido como una entidad más allá, incluso de la misma cultura, imponiendo designios sobre decisiones y acciones de los individuos. Pero vista desde del constructivismo, podemos considerar a la epidemiología, como una construcción cultural, dado que se construye a partir de una determinada concepción de la salud-enfermedad, considerada universal, desde donde se generan indicadores que utilizan esta mima concepción como sistema de referencia. (Sanhueza, 2002) La salud-enfermedad no puede ser abordad solo desde una perspectiva individual (paradigma de la simplificación), sino más bien, desde lo colectivo. Sin embargo, la mayoría de los epidemiólogos ven en la salud colectiva una simple suma de fenómenos individuales, con lo cual se pierde de vista el problema de salud comunitaria, reduciéndola a la individualidad, o sea, la que sostiene una causalidad biológica. La enfermedad como construcción social no pretende negar la real existencia biológica de los agentes, los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad o la farmacodinamia de los medicamentos. Lo que quiere abordar es que la forma en que se vive la enfermedad, la relevancia social y la respuesta colectiva, está determinada además por otras determinantes que están mas allá de sus meros componente biológicos. Por lo mismo, reflexionar sólo desde la biología limita el alcance del abordaje real de la salud enfermedad.

El raciocinio epidemiológico está típicamente basado en la reducción de la realidad a través de modelos teóricos, constituidos por proyectos de cuantificación de los procesos, los eventos y evaluando según raciocinio inductivos de base estadística (Filho, 1992), que visto desde la teoría constructivista, se pueden considerar inventados y dichos inventores dan cuenta de sus investigaciones a través de sus análisis y de la forma en que construyeron estos análisis, entendiéndose esto desde su propia concepción. Los principales problemas en la investigación epidemiológica justamente se enmarca en la dificultad de abordar la compleja realidad social. II. Causalidad Compleja un Nuevo Paradigma para la Epidemiología El propósito fundamental de la epidemiología como ciencia es, ha sido y será, identificar y estudiar las principales causas de las enfermedades, con el objetivo de ofrecer soluciones para evitara, disminuir, elimina o erradicar, según sea la naturaleza del problema y las posibilidades de actuar sobre ellos. La epidemiología, a través de su desarrollo ha tenido que ir reconociendo un sistema de leyes y principios que le han permitido abordar los problemas de salud en su propio campo. Sin embargo, estos problemas de salud tiene con frecuencia en la realidad causas que involucran la interdisciplinaridad, de modo que necesariamente ha tenido que ir incorporando leyes, principios, regulaciones, instrumentos y herramientas que pertenecen a otras disciplinas como única posibilidad de abordar el estudio de estos problemas, con la mayor rigurosidad y fiabilidad que le sea posible, lo cual, hace que sea una ciencia con un cuerpo de conocimiento propio, que a la vez integra disciplinas internas y externas al campo de la salud. (tabla No 1)

Sin embargo, uno de los hitos históricos y más significativos en epidemiología es el enfoque de la causalidad, que a partir de las investigaciones de factores de riesgo iniciadas a mediados del siglo pasado, sentaron las bases para el surgimiento de un nuevo paradigma causal en epidemiología. La “causalidad múltiple”, paradigma que desde la perspectiva de la complejidad, surge y se diluye en una topología de redes de interacciones no lineales distribuidas, donde se conjuga lo nuevo con lo viejo y de la cual emergen de abajo hacia


arriba nuevos órdenes de complejidad autoorganizante con regulación de arriba hacia abajo. En esta nueva forma de cosmovisiva de abordar los fenómenos sociales que nos rodena, un pensamiento reduccionista y lineal no tiene sentido. Se reivindica la autoorganización y la emergencia desde las interacciones locales internas en una red de redes. En otras palabras no existen respuestas para el quehacer, se hace camino al andar, por lo tanto se hace necesario comenzar. (Ramis, 2004). El enfoque de la causalidad compleja, propone un nueva forma de análisis, donde las causas no son ni únicas, ni múltiples, sino complejas. Dicho modelo no niega la existencia de causalidades lineales puesto que en la realidad, los problemas son dinámicos, un mismo fenómeno en el tiempo, puede variar desde un estado de equilibrio hacia uno de no equilibrio, de la simplicidad a la complejidad. Como epistemología, la teoría de la complejidad proporciona un nuevo modo de aprehender la realidad y ayudan a una comprensión menos reduccionista de los procesos básicos del comportamiento y la realidad social, proponiendo un nuevo paradigma causal en epidemiología, estableciendo tres principios que ayudan a entender esta complejidad, uno de ellos es el principio dialógico, que nos permite mantener la dualidad en el seno del unidad (orden – desorden), el segundo principio, aborda la recursividad en el cual los productos y los efectos son, al mismo tiempo, causas y productores de aquello que los produce, lo cual romper la idea de causalidad lineal. La sociedad es producida por las interacciones entre individuos, pero la sociedad una vez producida, retroactúa sobre los individuos y los produce. Y por último, el principio hologramático donde no solo la parte está en el todo, sino que el todo está en la parte, aumentando nuestro conocimiento del todo por el conocimiento de las partes y viceversa. Si abordamos al mundo biológico comprenderemos mejor este principio, ya que en cada célula de un organismo, contiene la totalidad de la información genética del organismos completo. (Gutierrez, 1998.) Por tanto, la epidemiología deberá reconsiderar muchos de los supuesto actuales, los cuales han funcionado hasta ahora de manera determinista y que en algún momento se deberá ver obligada a ser reformulada a la luz de una complejidad causal.

Dado lo anterior, la salud - enfermedad como proceso puramente biológico implica no tomar en cuenta otos niveles de carácter histórico, cultural, económico, social, etc, que ha diferentes niveles debe ser abordados y estudiados. La enfermedad como fenómeno social, y por tanto, colectivo, generalmente se reduce como problema al primer factor, o a lo sumo al segundo, es decir, se reduce lo colectivo a un problema individual sin tomar en cuenta que determinados procesos sociales pueden ser causa de varias enfermedades biológicamente distintas. III. Epidemiología Social Al analizar los grupos de individuos, en ellos subyace intrínsicamente una organización de carácter social, marco en el cual se interrelacionan y desarrollan una series de eventos que están determinados por el grado de afectación que ejercen una serie de factores que interactúan entre sí. Si estos individuos, son organismos sociales y biológicos a la vez, y desde el tiempo que la epidemiología se instauró como disciplina científica a principio del siglo XIX, son reconocidos estos procesos sociales y biológicos como los que determinan la salud de estos grupos, en la realidad encontramos, que no toda epidemiología es epidemiología social.

La epidemiología social, se distingue por su empeño en investigar explícitamente los

Tabla No 1 Evolución : epidemiología moderna y la emergente ERA Paradigma Aproximación

Analítica Aproximación Preventiva

Estadística Sanitaria S. IXX

Miasma Morbilidad Mortalidad

Medidas Sanitarias

Enfermedades Infecciosas S IXX – S XX

Teoría del germen

Laboratorio Interrupción de la transmisión

Enfermedades Crónicas S XX

Caja Negra Riesgo y resultado a exposición individual y poblacional

Control de factores de riesgo

Eco–Epidemiología (Emergente)

Caja China Análisis de determinantes multinivel

Aplicación de la información y tecnología

Fuente: Mervyn Susser. “Escogiendo un futuro para la epidemiología: Eras y Paradigmas” Amercan Journal of Public Healt. May 1996


determinantes sociales de las distribuciones de la salud, la enfermedad y el bienestar en las poblaciones, en vez de tratar dicho determinantes como un simple trasfondo de los fenómenos biomédicos. (Nancy Kriger.). Por tanto, podemos decir, que su preocupación principal es analizar cómo la sociedad y las diferentes formas de organización social, influyen en la salud y el bienestar de los individuos y en la población. Su enfoque esta en la exposiciones socioambientales que pudieran estar relacionadas con un amplio rango de enfermedades, más que sobre un evento en salud específico. Trata de incorporar en el enfoque etiológico tradicional la experiencia social de las poblaciones, mejorando el entendimiento de cómo, dónde y porqué las desigualdades afectan la salud, tales como la estratificación socioeconómica, el género, redes sociales y de soporte, discriminación, exclusión social, trabajo, estrés, entre otros. Los factores sociales están asociados a una gran variedad de situaciones en salud. La epidemiología social ha utilizado exitosamente los métodos tradicionales descriptivos y de vigilancia para establecer relaciones coherentes entre los factores sociales y la salud. La epidemiología como una ciencia, sin embargo, ha sido en gran parte ineficaz para dar cuenta de explicaciones causales. Utilizando el enfoque contrafactual a la inferencia causal, los autores describen varios problemas fundamentales que a menudo surgen cuándo investigadores procuran inferir mecanismos explicativos ante los factores sociales. Por ejemplo, los factores sociales son a menudo, atributos de individuos y son los componentes de relaciones sociales estructuradas, la tarea aleatoria no es plausible aún como un experimento hipotético, haciendo un típico contraste epidemiológico inadecuado y una inferencia equívoca. Por consiguiente, se requiere de enfoques más creativos. La epidemiología de las enfermedad infecciosas y el análisis de sistemas, proporcionan ejemplos de enfoques de inferencia causal que se puede utilizar cuándo diseños estadísticos sencillos no son sostenibles. En una era de desigualdades sociales crecientes, los enfoques válidos para el estudio de factores y de la salud

social, se necesitan más urgentemente que nunca. (Kufman, 1999) IV. Marco Histórico de la Epidemiología Social. Para explicar los caminos entre la exposición a características sociales del ambiente y sus efectos en la salud colectiva, la epidemiología social enriqueció el enfoque epidemiológico tradicional con conceptos y técnicas provenientes de disciplinas sociales como la economía, la sociología, la demografía y otros, lo que implica un verdadero desafío metodológico. Tempranamente, estudios consideraron los efectos de la pobreza, condiciones del hogar y ambiente de trabajo sobre la enfermedad. John Graunt (1662) en un trabajo de investigación realizado en Inglaterra, consideró las variaciones sociales en la morbilidad y mortalidad observadas. Sus observaciones naturales y políticas sobre las listas de mortalidad, analizó las principales causas de muerte, la proporción de muertes en los menores de 5 años, el exceso de mortalidad masculina, las diferencias entre la población urbana y rural y las variaciones estacionales, entre otros aspectos. En el siglo XIX, Villerme (1830) y Virchow (1848) identificaron a la clase social y a la condición de trabajo, como determinantes cruciales de salud y enfermedad. Por otro lado, Durkheim (1897) escribió sobre la integración social y cómo ésta se relacionaba con los patrones de mortalidad, especialmente el suicidio. Hacia fines del siglo XIX y comienzos del XX, en EEUU y Gran Bretaña, la atención estaba puesta en el mayor riesgo de enfermar entre los pobres, acentuándose la necesidad de un mejor ambiente físico, sanitario, nutricional así como acceso a la inmunización, convirtiéndose de esta manera en el foco primario de atención. El desarrollo de la epidemiología social ha estado influenciada por campos, como el desarrollo del trabajo sobre estrés y respuestas fisiológicas a las experiencias estresantes (Cannon 1935; Selyé and Wolff, 1973), quienes entregan poderosos modelos biológicos que asocian estresores externos con respuestas fisiológicas, capaces de influenciar el desarrollo y pronóstico de enfermedades.


La semilla de la epidemiología social tuvo su crecimiento dentro de la propia epidemiología hacia fines de los años 60 y 70 por epidemiólogos tales como John Cassel, Mervyn Susser, Leonard Syme, Saxon Graham, Lawrence Hinkle, Al Tyroler, Sherman James y Leo Reader, quienes comenzaron a desarrollar un área de la epidemiología centrada sobre el impacto en salud generadas de las condiciones sociales, particularmente cambios culturales, estatus socioeconómico y otras áreas relacionadas. Syme (1965) explicó que la investigación de la etiología social de la enfermedad apuntaba a examinar sistemáticamente variaciones en la incidencia de enfermedades entre personas ubicadas diferencialmente en la estructura social, además, apuntaba a explorar los caminos en los cuales su posición en la estructura social lo hacía más o menos vulnerable a una enfermedad en particular. Saxon Graham (1963) sugirió que el logro de una teoría completa y coherente de la causalidad de una enfermedad requeriría obtener datos sociales y biológicos que fueran consistentes. Argumentó que se debería entender cómo un miembro de un grupo social se relaciona con patrones de comportamiento que finalmente desencadenan la enfermedad. Apuntó a identificar circunstancias sociales específicas que llevan a una cadena de eventos en los cuales comportamientos específicos estaban relacionados con enfermedades específicas. Su gran contribución a la epidemiología fue su habilidad para incorporar el pensamiento multinivel dentro de la disciplina. A mediados de los 70s, John Cassel y Mervyn Susser, explicitaron las controversias metodológicas inherentes de la incorporación de un entendimiento más profundo de la influencia social de la enfermedad en el pensamiento epidemiológico. En el artículo, “La contribución del ambiente social a la resistencia del huésped”, Cassel (1976) argumenta, que las condiciones ambientales son capaces de producir profundos efectos sobre la susceptibilidad del huésped. Hoy día, se puede identificar que situaciones que generan ambientes estresantes como la migración, la discriminación, la pobreza, deterioro de redes sociales en el trabajo, son solo algunos ejemplos de estas situaciones. Cassel, también se refirió a una serie de factores protectores que podrían

proteger al individuo de las consecuencias deletéreas de las situaciones estresantes, ejemplo de esto es “La fortaleza del soporte social”. En un estudio reciente (Alain Marchand 2005), demostró que la ocupación y organización del trabajo, son por sí mismo importantes factores asociados a salud mental, que la influencia del lugar de trabajo no variaba entre ocupaciones, pero las limitaciones–recursos afecta individuos independientemente de su estatus y experiencia fuera del lugar de trabajo. Finalmente, confirma a través de análisis multinivel que el surgimiento del estrés es producto de combinaciones como, las limitaciones– recursos, insertada en una estructura macrosocial, vida cotidiana y la personalidad del agente. En el caso de Susser (1994, 1996, 1998) ha referido, que la epidemiología debe ampliar su base y mover su foco desde los factores de riesgo a nivel individual y la caja negra de la epidemiología, hacia una nueva ecoepidemiología multinivel. Esto es sostenido bajo el argumenta que la epidemiología comparte el estudio de las poblaciones con otras ciencias, que la enfermedad no está en un compartimiento aparte en la sociedad, y que cualquier estudio de los atributos de la gente es también un estudio de las estructuras y de los procesos de las fuerzas sociales. Enfatiza que la identificación de riesgos a nivel individual, aún cuando se identifiquen múltiples riesgos, no es suficiente para explicar las interacciones en este nivel, ni incorpora la fuerza social que generan riesgos a los individuos. Rose (1992), refiere que el riesgo individual de presentar una enfermedad no puede ser considerado en forma aislada del riesgo de la enfermedad en la población a la cual pertenece. Por ejemplo, una persona que vive en Finlandia tiene más riesgo de morir prematuramente de ataque al corazón comparado con alguien que vive en Japón. En estudios realizados en inmigrantes, a propósito del comentarios de Rose, demuestran que los inmigrantes adoptan los perfiles de riesgo del país donde llegan. El aporte de Rose para la teoría de la epidemiología social es que se debe incorporar el contexto social en las explicaciones acerca de


porqué alguna gente permanece saludable, mientras que otra permanece enferma. Aplicar la perspectiva poblacional significa preguntar, ¿por qué esta población tiene esta particular distribución del riesgo? Además de ¿por qué este individuo se enfermó? Al respecto Rose, afirma que los mayores mejoramientos en la salud de la población probablemente derivan de responder la primera pregunta, debido a que la mayoría de los casos de enfermedad están dentro de la población que está fuera de la cola de alto riesgo. Durante las últimas décadas, un gran número de ensayos clínicos han sido “considerados” para modificar el comportamiento individual de los factores de riesgo tales como, consumo de alcohol y tabaco, dieta y actividad física. Pero, los más exitosos han sido aquellos que han incorporado elementos de cambios organizacionales sociales en las intervenciones. Ahora se entiende, que la mayoría de los comportamientos, no están distribuidos aleatoriamente en la población, que presentan un patrón social y se agrupan unos con otros. Así por ejemplo, mucha gente que bebe, también fuma cigarrillos y aquellos que realizan practicas dietarias, tienden a ser más activos físicamente. Igualmente, el ser pobre se relaciona con bajos niveles de educación, y es menos probable que se relacionen con prácticas de promoción de salud. Este patrón de respuesta ha llevado a Link y Phelan (1995) a hablar de escenarios que sitúan a los individuos en “riesgo de riesgos”. El ambiente social ejerce influencia en el comportamiento de los individuos, tal como la existencia de patrones de control social o la reducción o producción de estrés. Es el ambiente quien pone restricciones sobre las alternativas individuales, incorporar este contexto social en las intervenciones sobre el comportamiento, ha llevado a generar un conjunto de nuevos ensayos clínicos que sacan ventaja de comunidades, escuelas y sitios de trabajos, para lograr verdaderos cambios de comportamiento. Entender que el comportamiento está condicionado por la sociedad, implica entender la necesidad de realizar un análisis contextual en epidemiología. Conceptos como cultura, política e influencias ambientales, permanecen difusos al analizar sólo los efectos independiente de los

factores de riesgo a nivel individual. El análisis ecológico ofrece una buena aproximación al estudio de los ambientes, pero presenta el problema de la falacia ecológica. En los últimos años se ha observado aparentemente, que así como existe exposiciones ambientales a nivel ecológico, hay exposiciones a nivel ecológico válidas relacionadas con ambientes sociales, que no son adecuadamente capturadas por investigación a nivel individual. El establecimiento de exposiciones a nivel ambiental o comunitario, puede llevar al entendimiento de los “determinantes sociales de salud” que se deberían entender que son más que la suma de las mediciones a nivel individual. Ambas mediciones juntas (individual y ecológica) pueden ser abordadas y analizar a través técnicas de “Análisis Multinivel”. V. Determinantes Sociales de la Salud Hay que ir más allá de los promedios dados por la epidemiología clásica para ver las diferencias en el impacto de salud causadas por diferencias sociales. El acceso universal a servicios de salud de calidad no es suficiente, es necesario actuar sobre las condiciones culturales, ambientales, sociales y económicas, que permitan que las personas tengan mejor o peor salud. En muchos países las personas con estatus socioeconómico bajos, tienen por lo general menos posibilidad de acceder a los recursos sanitarios básicos y al sistema de salud en su conjunto, su tendencia es a enfermar y morir más, que quienes tienen una posición socioeconómica más alta, entre más vulnerable sea este grupo, más acentuado será su problemas de salud. Al analizar el panorama general, podemos observar que los problemas de salud se pueden atribuir más al nivel socio - económicas de las personas. Sin embargo, a nivel de la Salud Pública, las políticas se han desarrollado teniendo como eje central la concepción biologisista de las enfermedades, solucionando los problema en base al tratamiento de las enfermedades, sin incorporar adecuadamente intervenciones sobre las "causas de las causas", tales como, por ejemplo, las acciones sobre el entorno social. Lo anterior trae como resultados, que los problemas de salud se han mantenido, las inequidades en salud y atención sanitaria han


aumentado, y los resultados obtenidos con intervenciones en salud centradas en lo curativo han sido insuficientes. Paradójicamente, existe suficiente evidencia, particularmente proveniente de países desarrollados, de acciones posibles para disminuir dichas inequidades, principalmente través de la implementación de políticas e intervenciones de salud que actúen sobre los “determinantes sociales”. VI. Por qué determinantes Sociales? La esperanza de vida y la salud total han mejorado en los años recientes para una gran cantidad de personas en el mundo, debido a un foco creciente en medicina preventiva y nuevos avances dinámicos en tecnología médica. Sin embargo, no todos las poblaciones tienen la misma ventaja, aún en países desarrollados persisten las disparidades en salud e inequidad. Aunque la tecnología médica a la cual se han apostado, parece ilimitada, en oposición a los recursos económicos disponibles dentro de los países y entre países son limitados, lo cual pone un precio a este tipo de medicina, que se hace inalcanzable para cierto nivel de población considerada vulnerable por pertenecer a una estatus socioeconómico bajo o a un grupo considerado minoritario. En una conferencia patrocinada por la Universidad de York en Toronto, Canadá (29 Nov – 1 de Dic, 2002). Se dieron cita más de 400 representantes comunitarios, investigadores en materia de salud, y expertos en materia de política social y de salud. Los objetivos de la conferencia consistieron en realizar una balance sobre el estado de diez determinantes sociales señalados como claves para la salud, explorar los posibles efectos de estos condicionante e identificar posibles acciones políticas, que podrían incidir en estos determinantes y de esta manera tener como resultado un mejor situación de salud. La mayoría de estos determinantes sociales pueden ser seleccionados en base a información relevante de múltiples estudios que dan cuenta de éstos, así como de reportes de salud tanto a nivel nacional y regional. La experiencia de Canadá concluyó que entre los principales determinantes claves a considerar estaban en la lista, la infancia, la educación, el empleo y las condiciones laborales, la seguridad alimentaria, los servicios de salud, la vivienda, el ingreso y su distribución social, la exclusión social, las medidas de

asistencia social, y el desempleo y la inseguridad del empleo. Esta conferencia fue una respuesta a la creciente evidencia de las inequidades sociales y económicas entre los canadienses, de su relación con varios problemas sociales, así como el alza en el costo de los servicios de salud. Ciertamente, el Informe Kirby sobre la responsabilidad federal en cuanto al sector salud (Federal Role in Health Care), indica que el 75% de la salud humana está determinada por los medios físicos, sociales, y económicos que nos rodean. Cada vez hay más evidencia que indica un alto nivel de pobreza como resultado de la disparidad entre los ingresos de los ricos y los de los pobres. Esto ocasiona efectos profundos sobre la salud de los niños de familias pobres. A lo largo de su vida, estos últimos están más propicios a tener problemas que les impiden vivir plenamente y desarrollar al máximo su potencial como sujetos de la sociedad canadiense. La conferencia “Los determinantes sociales a lo largo de la vida” coincidió con la publicación del Informe Romanow “El futuro de los servicios de salud en Canadá”. Este último hace un llamado al gobierno federal a qué fortalezca el sistema de salud canadiense por medio de una cobertura médica más amplia, a qué se resista a la privatización y a qué se comprometa a una inversión financiera más fuerte hacia el sistema de salud. El informe hace hincapié en la importancia de los determinantes sociales y económicos de la salud. La evidencia que se presentó en la conferencia reforzó la necesidad de mejorar la salud de los canadienses a corto y a largo plazo, mediante inversiones dirigidas a la mejoría de los determinantes analizados. VII. Una perspectiva socioeconómica Desde su artículo “Posición socioeconómica” (Lynch, J. Kaplan, G. 1997), refiere que la asociación directa entre posición socioeconómica (medida de diversas maneras) y el estatus de salud ha sido reconocida por centurias así como las diferencias específicas entre la morbilidad y mortalidad entre estos grupos que se han abordado en numerosos estudios, constituyendo uno de los resultados más consistentes en la investigación epidemiológica.


Sin embargo, este tipo de relación no es igual en todos los contextos, hay factores políticos, culturales e institucionales que también afectan, como la localización estructural dentro de las sociedades. Esa posición estructural, es un poderoso determinantes de la probabilidad de exposición a daños en la salud. Los indicadores tradicionales de educación, ocupación e ingreso son poderosas predictores de salud pero limitados, son siempre, necesarios varios pasos y tipos de estudios para ir mas allá de los simples indicadores y entender los complejos procesos por los cuales se produce el daño, dicho daño se entiende como el resultado de cadenas de factores biológicos y sociales que operan interrelacionados a lo largo de la vida de los individuos. Para abordar esta problemática relacionada con la capacidad de integrar todo el contexto social que determina una situación de salud, se hace necesario transformar los enfoques estáticos a enfoque más dinámicos. Nuevas investigaciones sobre la “epidemiología de la vida cotidiana”, son necesarias, sin olvidar la función de los factores supra individuales (instituciones y comunidades) y las fuerzas económicas y políticas que producen la estratificación de los grupos y su consecuente implicancia en el uso y control de los recursos económicos, sociales, simbólicos y culturales. La medición de la inequidad en salud es un tema de creciente interés, particularmente en dos campos de aplicación, la situación de salud y el acceso y uso de los servicios de salud. Por lo general los indicadores más empleados para medir la inequidad son originados de datos de morbilidad, mortalidad y factores asociados con el estado de salud. Para la medición de la inequidad en salud existen revisiones metodológicas importantes, como las de Mackenbach y Kunst (1997) y las de Wagstaff, Paci y Van Doorslaer (1991) en análisis de las inequidades en los servicios de salud, los indicadores incorporan dimensiones asociadas con los conceptos de necesidad, acceso, eficacia, efectividad y calidad de vida. Se han sugerido como características recomendables de un indicador de inequidad, el que refleje la dimensión socioeconómica de las inequidades en salud, es decir, que estas estén sistemáticamente relacionadas con el estado socioeconómico, que refleje la experiencia de la

población en su conjunto, es decir, que el indicador use la información disponible de todos los grupos de la población y que sea sensible a los cambios en la distribución y tamaño de la población a lo largo de la escala socioeconómica. De acuerdo con la metodología que aquí se utiliza, el análisis de las desigualdades en salud se basa en la comparación de indicadores y medidas estratificadas con ajuste al estado socioeconómico de los países. Desde esta perspectiva, la salud constituye una parte sustantiva de las condiciones socioeconómicas de los países. La comparación de la situación de salud entre grupos socioeconómicos se expresa tanto en términos absolutos (es decir, en unidades de magnitud de las desigualdades) como relativos (es decir, en relación con un valor de referencia). Estas comparaciones expresan el efecto de las desigualdades socioeconómicas en la situación sanitaria de la población o su impacto total sobre la salud considerando la magnitud de dichas desigualdades en las poblaciones de los países de las Américas. Esto último conlleva importantes implicaciones para la toma de decisiones y la formulación de políticas públicas orientadas hacia la equidad en salud. Documentar el efecto directo de las desigualdades socioeconómicas sobre la salud en la población es un objetivo de gran importancia para la definición de políticas públicas intrasectoriales orientadas hacia la equidad en salud. Los indicadores de efecto son frecuentemente utilizados para documentar precisamente la presencia de inequidades en salud. Por ejemplo el Informe Black (Townsend P, Davison N, 1998 ), trabajo pionero de los años ochenta, describió la presencia de desigualdades en la mortalidad por clase social en Inglaterra, usando indicadores de efecto. Evidenciar el impacto total de las desigualdades socioeconómicas en la salud de la población es fundamental para la definición de políticas públicas intersectoriales orientadas hacia la equidad en salud. Se entiende aquí por impacto, el efecto que toma en cuenta la extensión de las desigualdades en el estado socioeconómico del conjunto de la población. Para la medición del impacto total se utilizaron categorías socioeconómicas definidas por cuantiles de población y se adoptó un referente de igualdad. Estos indicadores expresan el efecto "ajustado" de las desigualdades socioeconómicas


en la salud de la población tomando en cuenta el tamaño de los grupos socioeconómicos. Como el tamaño y la distribución de los grupos socioeconómicos de situación más desventajosa están influenciados por otros sectores distintos al de salud, tales como los de economía y educación, se considera que las medidas de impacto reflejan el aspecto intersectorialmente modificable de las inequidades en salud. Otra aspecto importante de abordar, es la medición de desigualdades usando el coeficiente de Gini y el índice de concentración. El coeficiente de Gini es una medida de inequidad bastante usada en el campo de la economía, que empieza a aplicarse en el campo de la salud. Se basa en la curva de Lorenz, una representación gráfica de frecuencia acumulada que compara la distribución de una variable con la distribución uniforme (de igualdad) en la población. Esta distribución uniforme estaría representada por la diagonal, antes mencionada. Cuanto más se distancia la curva de Lorenz de esta línea, mayor es la desigualdad, por tanto, la curva proporciona una forma visual de identificación de inequidades.(Wagtaff, 1991). El Coeficiente de Gini, grafica la proporción acumulada de población ordenada por salud (eje x) en contraste con el acumulado de la variable de salud estudiada (eje y). Las personas/grupos o unidades geográficas que conforman la población se ordenan de acuerdo a la variable de salud en estudio, de la situación peor a la mejor. Cuanto mayor es el área entre la curva y la diagonal, mayor es la desigualdad. La curva puede estar abajo o encima de la diagonal de acuerdo a la variable utilizada. Cuando ésta es beneficiosa a la población (ejemplo: acceso a agua potable), la curva se sitúa debajo de la línea diagonal, mientras que cuando la variable es prejudicial (ejemplo: muertes) se ubica encima de la línea. El coeficiente de Gini representa dos veces el área entre la curva de Lorenz y la diagonal y toma valores entre cero (igualdad perfecta) y uno (desigualdad total). Hay diferentes formas de calcular el coeficiente de Gini, pero una fórmula simple fue presentada por Brown (1994). El primer paso para calcular el Coeficiente de Gini utilizando datos agregados por unidades geográficas es ordenar los individuos o las unidades geográficas por la variable de salud elegida de la peor situación a la mejor. Luego se transforma la tasa en una variable continua y se

calcula la proporción acumulada de las dos variables. A continuación se construye el gráfico de la proporción acumulada para la variable de salud (eje Y) sobre la proporción acumulada de la población y se puede calcular el coeficiente de Gini como valor absoluto del resultado de la formula de Brown. Aunque el nivel de desigualdades se refleja en el valor mismo del coeficiente de Gini (por ejemplo un valor cerca de 0 representa un nivel bajo de desigualdad), la interpretación del coeficiente se hace usualmente en términos comparativos, contrastando el valor calculado al valor de otras unidades geográficas, grupos de población etc. Nuevamente, un coeficiente de 0,2 por ejemplo representa un nivel más alto de igualdad que un coeficiente de 0,4. La aplicación directa de la curva de Lorenz y el coeficiente de Gini al análisis de las desigualdades en salud, tiene como limitación, que estos indicadores no incluyen la dimensión socioeconómica, pues solo se ordena la población en función de la variable de salud. Esta desventaja se superó en el presente análisis al agrupar jerárquicamente a las poblaciones ordenándolas de menor a mayor ingreso económico. Utilizando este procedimiento se produjeron la curva y el índice de concentración, que permiten distinguir la distribución de la variable de salud incorporando el efecto de la desigualdad socioeconómica (Kunst AE, Mackenbach JP 1994). El índice de Concentración es otra forma de medición. En este caso los individuos son ordenados por su estatus socioeconómico comenzando por el más desaventajado. Se grafica la proporción acumulada de población versus la proporción acumulada de salud. Si la salud se distribuye igual entre los grupos socioeconómicos, la curva coincide con la diagonal. En este caso el área es el doble entre la diagonal y la curva. Nos entrega una medida de la desigualdad en salud sistemáticamente asociada con el status económico. Si se ordena la población o las unidades geográficas de acuerdo al status socioeconómico y no de acuerdo a una variable de salud, se consigue incluir la dimensión socioeconómica en el análisis. De este modo se calcula el Índice de Concentración siguiendo el mismo método de cálculo que para la curva de Lorenz y el coeficiente de Gini. El índice de concentración toma valores entre -1 y +1. Los valores son


negativos cuando la curva se encuentra encima de la diagonal, y positivos cuando se encuentra debajo. Si el ordenamiento de acuerdo a la variable socioeconómica coincide con el ordenamiento y de acuerdo a la variable de salud, el índice de concentración y el coeficiente de Gini toman el mismo valor absoluto. En resumen, para tener una idea sobre cuales podrían ser los requisitos para medir desigualdad, Adam Wagstaff expone que deben reflejar la dimensión socioeconómica de la desigualdad en salud, además, debe reflejar la experiencia de toda la población y no solamente las clases sociales extremas y a parte, debe ser sensible a la variaciones de la distribución de la población a través de los grupos socioeconómicos. Siguiendo los anteriores criterios, sólo la curva de Concentración cumplen con todos los requisitos, por lo que los resultados de los otros indicadores deberían ser interpretados con precaución. En los estudios de desigualdad entre países el uso del índice de concentración lleva a conclusiones totalmente diferentes sobre la extensión de las desigualdades en salud. El fácil cómputo tanto del índice relativo de desigualdad y las curvas de concentración hacen deseable su uso muchas veces. VIII.“Una perspectiva Antroplógica y la “Ethno” - Epidemiología Recientemente existe una llamado para que la antropología médica y la epidemiología colaboren entre sí. A pesar de esto, (interdisciplinariedad antropológica) la investigación epidemiológica es francamente rara, debido en gran parte a percepciones entre antropólogos médicos, que la antropología y la epidemiología divergen considerablemente en los tópicos de enfermedad, supuestos epistemológicos, métodos de recolección de datos y nociones de riesgo y responsabilidad por la enfermedad. Lo anterior, responde a la estrechez de la perspectiva de algunas disciplinas en particular, para dar cuenta de un fenómeno que se resiste a ser tratado o agotado desde el punto de vista, de las fórmulas metodológicas y las herramientas técnicas de una sola mirada. Desde su posición transdisciplinar podemos observar como integrantes de esos agrupamientos que se desarrollan dentro de nichos científicos, espacios intelectuales y recintos universitarios muy celosamente guardados y custodiados por quienes

los habitan. Esa colectividad son fieles a su propia materia, suele apropiase de una zona de la realidad para reclamar sus derechos sobre ella y para explotar sus exclusivos conocimientos. (Gutiérrez, 1998). En años recientes los antropólogos han indicado cada vez más la naturaleza que se superpone a los intereses de la antropología y epidemiología, proponiendo la necesidad de una investigación más colaborativa, especialmente aquella que se centre sobre las conductas humanas y las consecuencias en salud. Es necesario la interdisciplinariedad. La integración de investigación de métodos etnográficos y epidemiológicos son inevitables para la maduración del campo de antropología médica. Existen cinco grandes áreas de divergencia entre antropología y epidemiología, que pueden estar impidiendo que un desarrollo interdisciplinario prospere. (Ver tabla 2). En la realidad los resultados de estudios generados de una interacción entre la antropología y la epidemiología, podrían ser más que la suma de sus contribuciones individuales en sus respectivos campos y aportarían más beneficios a la Salud Pública. El desarrollo de la ciencia occidental desde el siglo XVII ha sido no sólo un desarrollo disciplinar, sino también un desarrollo transdisciplinar. Esto debido a que hay coincidencia en un determinado número de postulados implícitos en todas las disciplinas. Las divergencias entre disciplinas en su mayoría son el resultado de falta de coordinación en las acciones, misma que resulta de una falta de coordinación en los conocimientos, cada conjunto de actividades proviene casi de seguro de algún conjunto de ideas y concepciones, la indiferencia de conocimientos respecto de otros ya hace tiempo que dejó de ser inocua y cada vez se torna más descontrolado y repercutiva con efectos imprevistos y cadenas de consecuencias generadas en explosión. El paradigma de la simplificación, ha permitido grandes avances, pero al costo de un creciente desconocimientos de continentes inmensos de la realidad. Por tanto la interdisciplinariedad podría aportar más de lo que nos imaginamos, permitiendo una articulación adecuada, coherente


y real de la información en beneficio de la sociedad en su conjunto.

Tabla No 2

Divergencias entre Epidemiología y Antropología

Epidemiología Antropología 1. Estudia enfermedades biomédicamente definidas.

Estudia la distribución y determinantes de enfermedad y el daño en población humanas. La enfermedad es un a anormalidad en la estructura y función de órganos y sistemas.

1. Estudian experiencias de enfermedad. Estudia la enfermedad que abarca el significado cultural y relaciones sociales experimentadas por el paciente.

2. Reduccionistas y positivistas.

2. Holísticos y humanistas.

3. Emplean diferentes Métodos Ven como altamente científico computadores, laboratorios, formas basadas en números, desprovistos de interacción humana real. Basada en gran parte en una exagerada preocupación por la metodología científica, que puede ser llamada “metodolatría” La gran mayoría de los estudios epidemiológicos no son experimentales.

3. Emplean diferentes métodos Ven como altamente interactivo, interpretativo, el encuentro intensivo con la gente verdadera en sus propios términos y en su propio terreno. Basada en investigación natural. Los estudios antropológicos son basados en “observación participante”.

4. Culpan a víctimas, por sus conductas de “riesgo”. Pregunta quién, cuando, donde, y cómo?

4. Examinan las condiciones macro-nivel que dan lugar a aquellos comportamientos Pregunta por qué?

5.Genera riesgos y medicaliza la vida.

5. Critica el riesgo e intenta aliviar el sufrimiento humano.

Fuente: C. Inhorn, Marcia (1995). Medical Anthropology and Epidemilogy: Divergences or Convergences? Soc. Sci. Med. Vol. 40. No. 3 pp. 285-290. “Ethno” - Epidemiológia La utilización de métodos cualitativos para la obtención de información en el campo de la salud pública no es un suceso reciente, pero en los últimos 15 años ha tenido un desarrollo considerable. De hecho, de acuerdo con Rosen, ya

en el siglo pasado, el médico alemán Rudolf Virchow, mundialmente reconocido por sus aportaciones en el campo de la patología y la medicina social, gustaba de aplicar técnicas observacionales en su indagación científica cotidiana. Este hecho suele pasar desapercibido cuando se hace un recuento de las aportaciones de Virchow al campo de las ciencias médicas, pero la aplicación de dichas técnicas permitió que el pensamiento de Virchow y su análisis de la realidad tuvieran una profundidad poco común. Recientemente, la antropología y la sociología han sido las disciplinas del área de las ciencias sociales que aplican con mayor rigor las técnicas cualitativas para el estudio de problemas de investigación en el área de la salud pública. La capacidad analítica e interpretativa alcanzada por las especialidades médicas de dichas disciplinas las ha convertido, probablemente, en sus áreas más dinámicas. En un editorial de la revista Lancet (Helman C. 1991) refiere lo siguiente, "los médicos no deben sorprenderse más cuando sus intentos por proyectar ideas de la medicina occidental a otras sociedades no funcionen o produzcan resultados no esperados". Es decir, se reconoce como problema prioritario de la investigación la necesidad de entender la forma en la que las poblaciones traducen la información que los profesionales y las instituciones de salud les otorgan, así como la forma en la que esta información guía la búsqueda de atención médica. Debe señalarse también, que no son sólo las sociedades de los países en vías de desarrollo las que tienen problemas para entender los mensajes de la "medicina occidental" sino que existen evidencias de que esa interpretación o traducción también se dificulta en las poblaciones de los propios países desde donde este modelo se proyecta. Lo anterior ha dado lugar al surgimiento, y a veces al resurgimiento, de modelos alternativos de atención, aún en áreas urbanas de los países industrializados, donde se creían desaparecidos. Además, con frecuencia los grupos de población que tienen una posición privilegiada en la estructura social son quienes hacen uso de modelos alternativos de atención. En Colson y Selby 1947, señalan que las áreas en las que más ha incursionado la antropología médica son la etnomedicina, la ecología médica, la investigación en problemas de salud y en los sistemas de atención.


Es indudable la contribución de la epidemiología para el estudio de la enfermedad y su distribución en poblaciones. Sin embargo, varios estudios han apuntado la necesidad de superar las dificultades y los límites de esa disciplina. Algunos piensan, a como referimos anteriormente, que hay que llamar la atención a la necesidad de integra teoría – metodología, tratando de abordar estudios de objetos complejos como la salud-enfermedad y su relaciones con el sujetos, el ambiente, la cultura y lo social. Por lo tanto para esto se privilegia a la etno epidemiológi como la única capaz de abordar estos aspectos. (Pereira, Rita, 2003). La etnografía caracteriza la construcción de un patrón sistémico y holístico de cómo los aspectos de la vida del grupo, interactúan con las situaciones particulares que ocurren. Descubre componentes desconocidos de un sistema, a diferentes niveles y construye modelos que explican cómo estos componentes interactúan. (Agar Michael, 1996) La conexión entre Epidemiología y Etnografía debe solucionar dos problemas. El primero tiene que ver con el renovado énfasis del sistema huésped-ambiente entendido dentro de un significado y un contextos (etnográfico) y el segundo problema, aborda el cambio de las causas a ecología, lo cual, implica un modelo más sistémico y holístico. Desde la cultura se construye para mostrar la interacción entre diferentes componentes a múltiples niveles. IX. Análisis Múltinivel El análisis de múltinivel, desarrollado originalmente en los campos de la educación, de la sociología, y de la demografía, ha recibido una mayor atención en campo de la salud pública y epidemiología durante los últimos años. (A V Diez Roux, 2002) En diversas áreas de investigación, se ha observado la existencia de estructuras jerárquicas en los datos, producto de la agrupación de unidades dentro de otras unidades en diferentes niveles que conforma una jerarquía. Este tipo de modelo jerárquico, analizan los resultados de manera simultanea en relación con determinantes, medidos en diferentes niveles (ejemplo: individual, lugar de trabajo, vecindario, nación o región geográfica nacional o plurinacional). Cuando se guían por modelos

conceptuales bien desarrollados que especifican claramente, qué variable se van a estudiar en cada nivel, estos análisis pueden permitir determinar si la salud del individuo es modelada no solo por las características “individuales” o “del hogar” (ejemplo, los ingresos individuales o domésticos), sino también por las características de la “población” o del “área”, esta última pueden ser “compositiva” (Ejemplo, la proporción de personas que viven en la pobreza) o “contextuales” irreducibles al nivel individual, como por ejemplo, la distribución de los ingresos, la densidad de población o la ausencia de instalaciones como supermercados, bibliotecas o centros de salud.(Blalock, 1984). En diversas áreas de investigación se ha observado la existencia de estructuras jerárquicas en los datos, producto de la agrupación de unidades dentro de otras unidades en diferentes niveles que conforma una jerarquía. Existe una amplia gama de nombres con los que se denominan a estos modelos, pero las palabras básicas dentro de la metodología son multinivel, niveles y jerarquía. Se habla de un modelo multinivel de 2 niveles cuando se aplica sobre datos que presentan una estructura jerárquica de 2 niveles. La definición de las estructuras jerárquicas, la unidad de análisis con la que se trabaja en cada nivel y el número de niveles en el modelo dependerán del conocimiento que se tenga sobre la población en estudio y de los objetivos de la investigación. En educación, por ejemplo, una estructura jerárquica en 3 niveles, está dada por los alumnos (unidad de nivel 1) agrupados dentro de cursos (unidad de nivel 2), y éstos a su vez dentro de colegios (unidad de nivel 3), en el campo de las ciencias sociales, los votantes están agrupados dentro de distritos o áreas de votación conforman una estructura jerárquica de 2 niveles. En el área de la salud, un ejemplo son los pacientes en el nivel 1, dentro de hospitales (nivel 2) y éstos a su vez agrupados dentro de áreas geográficas (nivel 3). Las unidades dentro de cada grupo pueden presentar características similares y, a la hora de evaluar una o varias respuestas, el efecto que tendrá el grupo sobre las unidades individuales puede ser de gran importancia.(Catalán Reyes. M.J. 2003). En la década de los ochenta, se publicaron los primeros trabajos donde se proponen y desarrollan estas técnicas, y con la implementación de


programas computacionales se permitió la utilización de los modelos para un uso práctico. Los modelos multinivel, desarrollados para variables respuesta de tipo continua y discreta, también se aplican en datos de medidas repetidas, donde un individuo es medido en más de una ocasión o en datos longitudinales. Otras aplicaciones son los estudios de supervivencia y los meta-análisis. En el campo de la salud, se reconoce la existencia de estructuras jerárquicas en los datos, como por ejemplo, en la evaluación de indicadores de salud que se distribuyen por áreas, en la satisfacción de los usuarios en relación con los especialistas que los asisten y el centro de salud donde se atienden, en pruebas clínicas donde se aplican diferentes tratamientos, y en la evolución de la salud de un paciente en el tiempo, entre otros. Los modelos jerárquicos aplicados a Salud Pública, en Epidemiología Social (Nancy Krieger, 2002, si estos están guiados por modelos conceptuales, bien elaborados, que especifican claramente cuáles variables habrán de estudiarse a qué nivel, estos análisis potencialmente, permitirán evaluar si la salud del individuo está no determinada sólo por características “individuales” o “familiares”, sino también por características de la “población” o de la “zona”, estas últimas pueden ser de “composición” o “contextuales”. Cuando la Correlación intraclase es pequeña, focalizar en estrategias de intervención en los lugares, puede resultar una estrategia ineficiente. Las medidas tradicionales de asociación (coeficientes de regresión y odds ratio) aportan información complementaria a las de varianza entre vecindades y correlación intra clase. Los diseños requieren de muestras poblacionales lo suficientemente amplias para que se expresen los distintos grupos, de variables individuales, ambientales y globales y de muestreo bi etápico, como selección de grupos en una primera etapa y seguido de la selección individuos en una segunda etapa. X. Conclusiones La enfermedad es un hecho social y biológico a la vez, por lo tanto, no se puede concebir que la salud-enfermedad se reduzca a un fenómeno meramente biológico e individual, dejando por fuera los factores sociales que podrían genera esta dinámica.

El raciocinio epidemiológico está típicamente basado en la reducción de lo real a través de modelos teóricos, constituidos por proyectos de cuantificación de los procesos y los eventos y valuando según raciocinio inductivos de base estadística Desde la teoría constructivista, muchos de los algoritmos matemáticos con los que trabaja la estadística son conseptulamente construidos e impuestos, constituyendo en sí mismo una paradoja, transformando una realidad compleja en otra más reducida, conllevando a la dilución de otros aspectos vitales que determinan igualmente los estados de salud o enfermedad. Los principales problemas en la investigación epidemiológica justamente están enmarcados en la dificultad de abordar la realidad social. El considerar las exposiciones a nivel ambiental o comunitario, nos permite comprender que los “determinantes sociales de salud”, son más que la suma de las mediciones a nivel individual y que ambas mediciones juntas (individual y ecológica) se pueden ser a su vez analizados a través modelos jerárquicos como las técnicas de “Análisis Multinivel”. En este resumen, se hace hincapié en la importancia de los determinantes sociales y económicos de la salud y la mejor formas de medir niveles de equidad o discriminación con el propósito de reconocer herramientas y mecanismos para abordar esta problemáticas. La Salud Pública, debe reconocer acerca del impacto que podrían tener los determinantes sociales de la salud a nivel de los hacedores de políticas de intervención y tomadores de decisión. En particular, se deben estimular debates sobre la salud y las políticas sociales que impactan sobre la salud de las poblaciones. Se debe tratar de desechar las divergencias en las diversas disciplinas y asumir una interdisciplinaridad. Este sería el mecanismo más adecuado para una mejor coordinación de acciones que provengan igualmente de una coordinación de conocimientos. Por tanto, es necesario desechar el paradigma de la simplificación y potenciar un paradigma de la complejidad, que permita un aprehender de la realidad del ámbito de lo social. XI Bibliografía:


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epidemiología social y determinantes de la salud

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