epidémie de coups de chaleur août 2003 p. hausfater, b. riou service daccueil des urgences chu...
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Epidémie de coups de chaleur Août 2003
P. Hausfater, B. Riou
Service d’Accueil des Urgences CHU Pitié-Salpêtrière, Paris
COUP DE CHALEUR
Exercice Classique
Circonstances Effort ReposTempérature ambiante Modérée AugmentéeTerrain Sujet jeune Vieillard
NourrissonSujet sain PathologiesMédicaments
Charge thermique Endogène Exogène
RAVE PARTY
• Coup de chaleur d’exercice• Action des drogues, en particulier la
cocaïne (perception de l’hyperthermie et vasodilatation)
PHYSIOPATHOLOGIE
- Vasodilatation, choc, ischémie splanchnique
- Déshydratation, hypovolémie- Insuffisance rénale- Lésions du SNC- Inflammation, SIRS, CIVD
Définition coup de chaleur (heat stroke)
• Hyperthermie > 40 °C• Troubles neurologiques centraux
(délire, convulsions, troubles de la conscience)
• Sécheresse + chaleur cutanée (perte du mécanisme de sudation)
PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE
• Afflux d’appel• Identification précoce du problème • Patients âgés et jeunes !• Refroidissement précoce• Passage en mode de catastrophe (triage)• Coordination avec la BSPP (premiers
secours)• Envoi d’équipes légères (SAMU 94)• Conception du PACE (Pr. P. Carli, AP-HP)
2 16 6
13 15
40
17
40
5
10
15
20
25
30
35
40
nombre patients
6/8 7/8 8/8 9/8 10/8 11/8 12/8 13/8 14/8
date
Patients admis pour hyperthermie SAU Pitié-Salpêtrière Août 2003
2
73
1
75
6
65
6
75
13
62
15
62
40
58
17
76
4
69
1
55
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
nombre patients
6/8 7/8 8/8 9/8 10/8 11/8 12/8 13/8 14/8 15/8
date
Passages en Médecine et nombre d'hyperthermies
Nombre passagemédecine autres
nombrehyperthermies
Spécificités de la prise en charge
• Médecine de catastrophe:– afflux massif– mode d ’arrivée varié: SP, ambulances, SMUR
• MAIS: monotypie du mode de présentation• spécificité de la population
– majoritairement âgée et dépendante– avec troubles de conscience– donc problème d ’identification ++– brassard d ’identification dès la prise en
charge + inscription sur registre spécifique
Logistique liée à la prise en charge au SAU
• Stock de glace à disposition – 1 tonne par jour sur le GHPS lors du pic
d’activité…
• Brassards d’identification dès la prise en charge par l’IAO
• Stock de soluté (SSI) réfrigéré• Certificats de décès.• Tenues de rechange du personnel• Eau fraîche à volonté• Réquisition ventilateurs
Cohorte SAU Pitié-Salpêtrière
• 120 patients accueillis en 9 jours pour coup de chaleur – 74 % femmes 26% hommes– âge moyen: 82 ans (53 à 102)
• mortalité à court terme (chiffre provisoire) – 20 %
• température corporelle– moyenne 39 °C (38,5 à 42,1 °C)
Prise en charge initiale dans le SAU
• Mise en place d ’une VVP• bilan biologique:
– NFS, ionogramme, urée, créatinine, CPK, troponine
– hémostase– CRP, 1 hémoculture, BU
• perfusion de SSI réfrigéré• initialisation ou poursuite de la
réfrigération…dans des locaux à 38°C !
Techniques de réfrigération au SAU
• Glaçage par dessus draps humidifiés• ventilateur• vaporisateur eau tiède• circuit « local »
– prise en charge initiale rapide au SAU– réfrigération en salle de réveil
(climatisée!) pendant 2-3 heures– transfert au Porte ou service de
médecine d ’aval
Rechercher les complications
• Infectieuses ++– > 50% des patients – idem cohorte de Chicago 1995 (57 %)
Dematte et col Ann Intern Med 1998• bactériémie>infections urinaires>pneumopathies
– PNP déglutition sur troubles de conscience– infections urinaires– CRP habituellement normale au cours du
coup de chaleur non compliqué– Procalcitonine ?
Rechercher les complications
• Thrombo-emboliques– embolie pulmonaire– syndromes coronariens aigus (troponine
++)• autres:
– état de choc– SDRA– insuffisance rénale– Coma– MOF
Mesures thérapeutiques associées
• Réequilibration hydro-électrolytique – hypo (110) ou hyper (165) natrémie
• Arrêt thérapeutiques aggravantes– diurétiques ++– psychotropes (antidépresseurs,
neuroleptiques, anti-cholinestérasiques)• anticoagulation préventive type « risque fort »
– physiopathologie sepsis-like– population à risque– activation de la coagulation, CIVD
Mesures thérapeutiques associées
• Antibiothérapie si infection documentée
• Antipyrétiques – inefficaces (paracétamol)– acide acétylsalicylique: plus cohérent
avec la physiopathologie
• Corticoïdes ?
Enseignements et perspectives
• Activation par les urgences d’un plan d ’action pré-établi– moyens matériels (glace, ventilateurs) et
humains (personnel soignant, encadrement)– libération massive lits d ’aval,
regroupements ?– Critères d ’admission en réanimation ++– Identification et mise à disposition des
structures d ’hospitalisation climatisées– protocoles thérapeutiques « ambitieux »
(mortalité élevée)
Ce qui aurait pu être amélioré
• Optimisation des techniques de refroidissement – Bains glacés, lavage gastrique eau glacée– « cooling unit »
• Respect de la « chaîne du froid » !– Éviter orientation du patient dans un secteur
d’hospitalisation caniculaire
• Optimisation du tri en fonction de la gravité– Critères d’admission en réanimation– Réouverture de lits de réanimation
QUELS ENSEIGNEMENTS ?
• ALERTE METEOROLOGIQUE• ALERTE DES URGENCES (Veille)• PREVENTION extra-hospitaliere• Organisation préhospitalière• SAU: médecine de catastrophe• PLAN BLANC : auto-saisissement !• Structures: CLIMATISATION
Décès des mois de juillet et août de 1946 à 2003
1975
2003
1983
70 000
75 000
80 000
85 000
90 000
95 000
100 000
1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005Année