希望する項目に必ず「✔ 」を付けてください。

保育を実施しているクラスや、延長保育の有無などは施設によって異なります。

あらかじめご確認ください。

未出生児の記入の仕方

氏 名 職業・通学先等 性別 続柄 生 年 月 日 年齢

足立

未出生 男

女

子 2019・2・3

予定

※４月入所希望で出産予定日が２月 25日までの場合、産休明け（生後 57日以上）

保育所に申込ができます。

祖父母の状況（就労状況等）も記入してください。

申込児童名を記入のうえ、申込時点での保育状況、過去の保育

歴、健康状態について記入してください。

健康面や発達上で気になる点などがありましたら記入してく

ださい（P16を参照）。

※発達に遅れや心配があるお子さんはこども支援センターげ

んき及び希望保育施設での面接をお願いします。

アレルギーがある場合、具体的に原因となる物質を記入してく

ださい。

例：たまご、牛乳、小麦、そば、動物、ハウスダストなど

きょうだい２人以上で申し込む場合、質問事項に必ずご回答く

ださい（保育の実施指数には影響ありません）。

書き方見本（１）

未記入であっても受け付けします。

保育施設に提出される場合は記入しないでください。

（水色）

第１希望の保育施設を記入してください。

すでに認可保育所等に在籍している児童は（申し込みをしな

い児童を含める）在籍中の保育施設を記入してください。

父母それぞれについて、現状にあてはまる全ての項目に○を

付け、あわせて詳しい内容も記入してください。

自宅と勤務地が同住所の方のみ、内勤・外勤の勤務割合を記入

してください。また、児童にとって危険な状況や物がある場合

は併せてご記入ください。

仕事をしている方で、出産を控えている、または出産した方は、

注意事項を確認のうえ、産後休暇後の予定も記入してください。

申込児童からみた続柄を記入してください。

介護認定を受けている場合や障がい者手帳（身体・精神・愛の）

をお持ちの場合は、等級等も記入してください。

介護をする方が実際にされているものに○をしてください。

介護をする方が実際にされている時間のみ記入してください。デ

イサービス等、ご自身で介護をしていない時間は含めません。

育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉

に関する法律に基づく育児休業を取得中の方は、期間を記入

してください。また、入所後は入所月の翌月１日までに復帰

し、復職日を記入した勤務証明書を提出してください。

（勤務証明書は子ども施設入園課、足立福祉事務所（中部第

一福祉課・第二福祉課を除く）、認可保育所等で配布していま

す。また足立区ホームページからダウンロードも可能です。）