委託業務低入札価格調査　提出時チェックリスト

業務名：令和元年度　県単河川改修事業に伴う測量業務箇所名：(一)求女川　東御市　東町他(1)受注会社名：有限会社中村企画

提出様式 チェック項目 低入札調査通知後２日以内 完了届提出時様式３－２ （提出時の鑑） ✓

チェックリスト （本表：低入札価格調査提出のチェックリスト） ✓１　提出期日右記の指定日以前 ✓２　提出期日以降の差し替え、再提出は原則できない ✓３　記載内容を補足する資料の添付 ✓４　業務調査表１～１１のｐｄｆファイルの提出 ✓1　入札した理由を詳細に記載 ✓２　過去の受注した同種・類似業務、履行体制、再委託予定等の面から記載

✓

３　適切な実施及び成果品の品質の確保に関する業務執行方針について記載

✓

　　上記理由の添付書類 ✓４　理由ごと根拠となるべき様式番号を記載 ✓１　入札時設計図書等（閲覧設計書）等に対応する入札価格の内訳書

✓

２　各項目、工種、種別、細別等の区分別の費用内訳が分かるものとする。

✓

３　発注者積算額欄は、何も記載しないこと。 ✓４　再委託に係る金額及び自社に係る金額との区分が分かるものとする。

-

５　費用は、計数的根拠のある合理的なもので、かつ、現実的なものであること。

✓

６　不明確な「値引き」、「調整額」、「割引」等の名目による金額計上は行わないこと。

✓

１　体制図は、自社体制、再委託名、再委託内容、再委託予定金額、再委託理由を記載する。

✓

２　「技術者の区分」は、業種区分に応じて記載する。 ✓３　現場作業における現場責任者を定め備考欄に記載す ✓４　再委託予定会社の「見積依頼書（業務条件、支払条件等明確なもの）」、「見積書（技術者単価・人役、資材単価・数量の確認が可能なもの）」の写しを添付。

-

１　技術者ごとに、手持ちの調査・設計等業務委託のすべてについて記載する。

✓

２　備考欄に手持ち業務の技術者区分等を記載する。 ✓３　ＴＥＣＲＩＳ登録業務は、備考欄に登録番号を記載する。 -４　ＴＥＣＲＩＳの写しを添付する。 -１　配置する全ての技術者について記載する。 ✓２　入札参加資格として必要な資格を記載する。 ✓３　「技術者の区分」は、契約対象業務の業種区分に応じて設定し記載する。

✓

４　現場作業における現場責任者を定め備考欄に記載す ✓５　専任の配置技術者は備考欄に「専任」と記載する。 ✓６　記載した技術者が自社雇用社員の分かる資料を添付。 ✓７　記載した資格の写しを添付。 ✓８　建築コンサルタント業務の協力会社技術者を配置する場合は、当該協力会社の社員を証明する写しを添付。

-

１　測量業務又は地質調査業務である場合に作成する。 ✓

２　使用する予定の手持ち機械について記載する。（調査表６－１）

✓

３　再委託先が保有する機械を使用する場合は、備考欄にその旨を記載する。（調査表６－１）

-

４　当該機械のリース予定業者を記載する。（調査表６－２） -５　再委託先がリースする場合は、備考欄にその旨記載する。（調査表６－２）

-

６　「リース元名」の「入札者との関係」欄は、入札者又は再委託先とリース業者の関係を記載する。（調査表６－２）

-

１　過去５年度内に国、地方公共団体等が発注した調査・設計等業務委託を対象に、受注した同種又は類似の業務（対象業務と同じ業種区分に限る）すべて記載する。

✓

２　配置の技術者ごとに 新しい順に記載する。なお、業務成績評定点も、出来る限り記載する。

✓

３　備考欄には、該当業務での「技術者の区分」を記載する。また、低入札価格調査の対象となった業務は、「低入札」と記載する。

✓

１　第三者照査の選任予定者を記載する。 ✓２　第三者照査が複数の場合、業務名に(　)書きで担当分野を記載する。

✓

１　第三者照査者の確約書を添付。 ✓２　記載した資格の写しを添付。 ✓３　当該会社の社員を証明する写しを添付。 ✓１　管理（主任（主任担当））技術者の専任配置誓約書を添 ✓２　記載した資格の写しを添付。 ✓３　記載した技術者が自社雇用社員の分かる資料を添付。 ✓１　赤字理由を比較表の内容を踏まえ記載２　各費目別毎に具体的理由を記載

提出不要

提出不要

提出不要

提出不要

提出不要

業務調査表７

業務調査表８

業務調査表９

業務調査表１０

提出不要業務調査表１１

提出不要

共通事項（業務調査表１～１１に共通）

業務調査表２（２－１，２－２）

業務調査表３（３－１、３－２）

業務調査表４

業務調査表５

業務調査表１

業務調査表６－１（６－１、６－２）

業務調査表１

その価格により入札した理由書

業 務 名

業 者 名

住 所

（1）平成30年度県営中山間総合整備事業　美の郷地区梨ノ木工区道路測量業務におきまして、3級基準点3点　4級基準点14点　路線測量0.85ｋｍの内容で予定価格　4,620,000円のところ　4,149,000円で落札（89.80％）しました。その後、無事に納品し完了検査の結果、業務評定点も「84点」で合格いたしました。以上を踏まえ、今回自社積算価格3,930,000円の89.95％　3,535,000円で入札いたしました。

前回体制

主任技術者　　中村清美担当技術者　　佐藤保幸技術者　　　　牧野駿　　　　　　　大井弥太郎

当業務体制

主任技術者　　大井弥太郎担当技術者　　佐藤保幸技術者　　　　牧野　駿　　　　　　　中村雅也

　（2）　当該業務の適切な実施及び成果品の品質の確保のために　業務の目的・主旨を把握した上で業務内容を確認し、作業実施工程表を立案しそれに沿って確実に履行します。社内チェックリストにより高品質を確保いたします。

令和元年度　県単河川改修事業に伴う測量業務　　　　　　　　　　　　

有限会社中村企画

上田市中野513-5

(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各資料の右上部に明記するものとする。）

(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。

(1) その価格により入札した理由を、過去において受注・履行した同種又は類似の業務、再委託業務の内容と履行体制、再委託予定会社との協力体制等の面から記載すること。

(2) 当該業務の適切な実施及び成果品の品質の確保に関する業務執行方針について記載すること。

【各様式共通】

【記載要領】その価格により入札した理由（業務調査表１）

(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式及び各様式の添付書類を提出しなければならない。

(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。

業務調査表２－１

業務名称 業務名称

発注者 発注者

うち自社実施金額(B)

うち再委託予定金額

(C)積算額(D) うち自社実

施金額(F)

うち再委託実績金額

(G)積算額(H)

直接測量費 基準点測量 ３級基準点測量４級基準点測量

398,908275,560

398,908275,560

直接測量費 基準点測量 ３級基準点測量４級基準点測量

地形測量 現地測量 474,225 474,225 地形測量 平板測量

応用測量 路線測量 788,781 788,781 一次内訳書－１ 応用測量 河川測量 一次内訳書－１

用地測量 公図転写連続図 38,667 38,667 用地測量 公図転写連続図

打合せ 打合せ協議 117,600 117,600 打合せ 打合せ協議

直接経費 成果品安全費

62,00054,039

62,00054,039

直接経費 成果品

測量調査費 運転費 5,835 5,835 測量調査費

諸経費 1,319,385 1,319,385 諸経費に係る内訳書

諸経費 諸経費に係る内訳書

【記載要領】入札価格の内訳書（業務調査表２－１、２－２）

(5)業務の実施に必要な費用との対応関係が不明確な「値引き」、「調整額」、「割引」等の名目による金額計上は行わないこと。(6)諸経費にあっては専門業に外注する場合に必要となる間接的な経費、業務実績の登録等に要する費用、役員報酬、従業員給与手当、退職金、法定福利費、福利厚生費、事務用品費、通信交通費、動力用水光熱費、広告宣伝費、交際費、寄付金、地代家賃、減価償却費、租税公課、保険料、法人税、地方税、株主配当金、内部留保金、支払利息及び割引料及び支払保証料などを、それぞれ適切に計上すること。

(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各資料の右上部に明記するものとする。）

(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。

(2)発注者積算額欄には、何も記載しないこと。(3)内訳書には、再委託を予定している全ての項目に係る金額及び自社で実施する予定の金額との区分を明らかにすること。(4)計上する費用については、計数的根拠のある合理的なもので、かつ、現実的なものであること。

(1)入札時参考図書（金抜き設計書）等に対応する内訳書とする。また、各項目、工種、種別、細別等の区分別の費用内訳が分かるものとすること。

合計 再委託実績金額の比率○○％

合計 3,535,000 3,535,000 再委託予定金額の比率○○％

【各様式共通】(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式及び各様式の添付書類を提出しなければならない。

(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。

備考項目 工種 種別 細別業務実施金額(A=B+C) 備考 項目 工種 種別 細別

業務実施金額(E=F+G)

入札価格の内訳書

（測量業務の場合の標準記載例）

入札時 業務完了時（実績）

業務調査表２－２

発注者 発注者

積算額 積算額

測量作業 作業計画 業務 1 67,980 測量作業 現地踏査 (km)式

現地踏査 (km) 0.5 31,402 中心線測量 (km)式

中心線測量 (km) 0.5 144,900 縦断測量 (km)式

仮BM設置測量 (km) 0.5 57,537 横断測量 (km)式

縦断測量 (km) 0.5 116,536

横断測量 (km) 0.5 370,426

788,781

項目 種別 細別 業務実施金額 備考 項目 種別 細別 業務実施金額 備考

諸経費 間接測量費 諸経費 諸経費 間接測量費

一般管理費等 一般管理費 一般管理費等 一般管理費

付加利益 付加利益

1,319,385

【記載要領】入札価格の内訳書（業務調査表２－１、２－２）

(4)計上する費用については、計数的根拠のある合理的なもので、かつ、現実的なものであること。(5)業務の実施に必要な費用との対応関係が不明確な「値引き」、「調整額」、「割引」等の名目による金額計上は行わないこと。(6)諸経費にあっては専門業に外注する場合に必要となる間接的な経費、業務実績の登録等に要する費用、役員報酬、従業員給与手当、退職金、法定福利費、福利厚生費、事務用品費、通信交通費、動力用水光熱費、広告宣伝費、交際費、寄付金、地代家賃、減価償却費、租税公課、保険料、法人税、地方税、株主配当金、内部留保金、支払利息及び割引料及び支払保証料などを、それぞれ適切に計上すること。

(3)内訳書には、再委託を予定している全ての項目に係る金額及び自社で実施する予定の金額との区分を明らかにすること。

小計 小計【各様式共通】(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式及び各様式の添付書類を提出しなければならない。

(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。

(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各資料の右上部に明記するものとする。）(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。

(1)入札時参考図書（金抜き設計書等）に対応する内訳書とする。また、各項目、工種、種別、細別等の区分別の費用内訳が分かるものとすること。(2)発注者積算額欄には、何も記載しないこと。

諸経費の内訳 諸経費の内訳

工種 工種

1,319,385

諸経費

小計 小計

（諸経費に係る内訳書の様式） （諸経費に係る内訳書の様式）

入札時 業務完了時（実績）

一次内訳書―１　路線測量１ｋｍあたりの内訳 一次内訳書―１　路線測量１ｋｍあたりの内訳

項目 名称・規格 単位 数量業務

実施金額備考 項目 名称・規格 単位 数量

業務実施金額

備考

入札価格の内訳書の明細書（測量業務の場合の標準記載例）

（一次内訳書の様式）

入札時 業務完了時（実績）

業務調査表３－１

【記載要領】当該契約の履行体制（業務調査表３－１、３－２）

【各様式共通】

当該契約の履行体制 業務完了時（実績）の履行体制

（１）履行のための体制図（全体像） （１）履行のための体制図（全体像）

※再委託はしない

(3)配置を予定する技術者のうち、現場作業における技術上の責任者として現場責任者を定め備考欄に現場責任者と明記すること。

（添付資料）記載したすべての再委託予定会社について、「見積依頼書（業務条件、支払条件等明確なもの）」及び「見積書（技術者単価・人役、資材単価・数量の確認が可能なもの）」の写しを添付すること。

(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式及び各様式の添付書類を提出しなければならない。(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各資料の右上部に明記するものとする。）

(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。

(1)体制図は、自社実施予定の全ての項目と再委託を予定している全ての項目について、自社予定はその体制を、再委託予定は再委託の相手先ごとに、相手方名及び再委託を行う業務の内容、再委託の予定金額及び再委託を行う理由を記載すること。(2)業務に係る実施体制において、「技術者の区分」は契約対象業務の業種区分に応じて適宜設定すること。

主任技術者

業務全体の総括、工程管理、品質

管理

担当技術者

3級基準点測量、

4級基準点測量、

現地測量、路線

測量

現場責任者

基準点観測、現地測量、

中心線測量、仮BM測量、

技術者

測量機器の点検、

各種計算書の

チェック

業務調査表３－２

技術者 技術者

の区分 の区分

第三者照査

技術者

【記載要領】当該契約の履行体制（業務調査表３－１、３－２）

（２）業務に係る実施体制入札時 業務完了時（実績）

氏名 役職・部署 担当する役割 備考 氏名 役職・部署 担当した役割 備考

主任技術者 大井弥太郎 業務全体の総括、工程管理、品質管理

管理技術者

担当技術者 佐藤保幸 3級基準点測量、4級基準点測量、現地測量、路線測量

担当技術者

技術者 牧野駿 基準点観測、現地測量、中心線測量、仮BM測量、縦断測量、横断測量

現場責任者 照査技術者

技術者 中村雅也 測量機器の点検、各種計算書のチェック

(2)業務に係る実施体制において、「技術者の区分」は契約対象業務の業種区分に応じて適宜設定すること。

(3)配置を予定する技術者のうち、現場作業における技術上の責任者として現場責任者を定め備考欄に現場責任者と明記すること。

（添付資料）記載したすべての再委託予定会社について、「見積依頼書（業務条件、支払条件等明確なもの）」及び「見積書（技術者単価・人役、資材単価・数量の確認が可能なもの）」の写しを添付すること。

【各様式共通】

(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式及び各様式の添付書類を提出しなければならない。(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。

(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各資料の右上部に明記するものとする。）

(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。

(1)体制図は、自社実施予定の全ての項目と再委託を予定している全ての項目について、自社予定はその体制を、再委託予定は再委託の相手先ごとに、相手方名及び再委託を行う業務の内容、再委託の予定金額及び再委託を行う理由を記載すること。

業務調査表４

業務名 発注機関 履行期間 契約金額 備考

　　　　手持ち業務なし

【記載要領】手持の調査・設計等業務委託の状況（業務調査表４）

手持ち建設関連業務の状況

　（　　主任技術者）（氏名：　大井弥太郎　　）

【各様式共通】

(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式及び各様式の添付書類を提出しなければならない。(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。

(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各資料の右上部に明記するものとする。）

(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。

(1)配置を予定する技術者（管理技術者、主任技術者、照査技術者、担当技術者）ごとに、手持ちの調査・設計等業務委託のすべてについて記載すること。なお、備考欄に手持ち業務における主任技術者、管理技術者、照査技術者、担当技術者等を明記する。

（添付資料） 該当業務のＴＥＣＲＩＳ「業務カルテ」を添付すること。

(2)業務実績情報サービス（ＴＥＣＲＩＳ）へ登録を行っている業務については、備考欄に登録番号を記載すること。

業務調査表４

業務名 発注機関 履行期間 契約金額 備考

　　　　手持ち業務なし

【記載要領】手持の調査・設計等業務委託の状況（業務調査表４）

(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。

(1)配置を予定する技術者（管理技術者、主任技術者、照査技術者、担当技術者）ごとに、手持ちの調査・設計等業務委託のすべてについて記載すること。なお、備考欄に手持ち業務における主任技術者、管理技術者、照査技術者、担当技術者等を明記する。

(2)業務実績情報サービス（ＴＥＣＲＩＳ）へ登録を行っている業務については、備考欄に登録番号を記載すること。

（添付資料） 該当業務のＴＥＣＲＩＳ「業務カルテ」を添付すること。

(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各資料の右上部に明記するものとする。）

手持ち建設関連業務の状況

　（　　担当技術者）（氏名：　佐藤保幸　　）

【各様式共通】

(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式及び各様式の添付書類を提出しなければならない。(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。

業務調査表５

免許番号 免許番号

交付番号 交付番号

主任技術者 大井弥太郎 測量士 平成4年2月5日 第H4-119号 専任 管理技術者

専任

担当技術者 佐藤保幸 測量士補 平成13年9月7日 第H13-5618号 担当技術者

技術者 牧野駿 測量士補 平成28年9月6日 第H28-3374号 現場責任者 照査技術者

技術者 中村雅也 測量士補 平成30年2月14日 第H29-5229号

【記載要領】配置予定技術者名簿（業務調査表５）

（添付資料）

(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式及び各様式の添付書類を提出しなければな

配置予定技術者名簿

入札時 業務完了時（実績）

技術者の区分 氏　名 資　格 取得年月日 備考 技術者の区分 氏　名 資　格 取得年月日 備考

【各様式共通】

・建築関係の建設コンサルタント業務についての協力会社の技術者を配置する予定である場合は、当該技術者が当該協力会社の社員であり、契約対象業務の公告日後に入社した者でないことを証明する健康保険証等の写しを添付すること。

(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。

(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各資料の右上部に明記するものとする。）

(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。

(1)配置を予定する全ての技術者について記載すること。なお、入札参加資格として必要な資格についても記載すること。(2)「技術者の区分」は、契約対象業務の業種区分に応じて適宜設定すること。(3)配置を予定する技術者のうち、現場作業における技術上の責任者として現場責任者を定め備考欄に現場責任者と明記すること。(4)専任の配置技術者は備考欄に「専任」と記載すること。

・本様式に記載した技術者が自社で雇用した社員が分かる資料を添付すること。・記載した資格を証明する書面の写しを添付すること。

業務調査表６－１

規格・形式・ 規格・形式・

能力・年式 能力・年式

基準点測量

GNSS測量機 1級GNSS測量機 台 2 トプコン 7日 レンタル

基準点測量現地測量路線測量

ト ー タ ル ステーション

2級トータルステーション

台 1ニコン トリンブル

18日

路線測量 レベル 3級レベル 台 1 ソキア 10日

路線測量 水準標尺 2級標尺 本 2 ソキア 10日

基準点、用地測量現地測量路線測量

測量ソフトブルートレンドXA　Ver.8

本 1福 井 コ ンピュータ

60日

基準点測量

測量ソフトGNSS-Pro ス タ テ ィ ック、RTK解析 本 1 トプコン 7日

電子納品作成

測量ソフト電子納品ツールVer.19

本 1福 井 コ ンピュータ

10日

【記載要領】手持ち機械等の状況（業務調査表６－１、６－２）※本様式は、契約対象業務が測量業務又は地質調査業務である場合に作成すること。

手持ち機械等の状況（測量業務及び地質調査業務の場合に作成する）

備考

＜自社又は再委託予定先が機械を保有している場合＞

工種・種別

機械名称 単位 数量 メーカー名専属的使用予

定日数

入札時 業務完了時(実績）

工種・種別

機械名称 単位 数量 メーカー名専属的使用実

績日数備考

【各様式共通】

＜機械を保有している場合＞

(2)本様式は、契約対象業務で使用する予定の手持ち機械について記載すること。(3)再委託の相手方が保有する機械を使用することを予定する場合は、備考欄にその旨を記載すること。

(1)対象業務が測量業務または地質調査業務である場合に作成すること。

(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式及び各様式の添付書類を提出しなければならない。(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各資料の右上部に明記するものとする。）

(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。

業務調査表６－２

入札者との関係 入札者との関係(取引年数) (取引年数)

【記載要領】手持ち機械等の状況（業務調査表６－１、６－２）※本様式は、契約対象業務が測量業務又は地質調査業務である場合に作成すること。

規格・形式・能力・年式

単位 数量リース元名

備考業者名 所在地

【各様式共通】

入札時 業務完了時（実績）

工種・種別 機械名称規格・形式・能力・年式

単位 数量リース元名

備考業者名 所在地

＜自社又は再委託予定先が機械をリースする場合＞

工種・種別 機械名称

(3)再委託の相手方がリースを受けて機械を使用することを予定する場合は、備考欄にその旨記載すること。(4)「リース元名」の「入札者との関係」欄には、入札者又は再委託先の相手方と機械リース予定業者との関係を記載すること。（例）協力会社、同族会社、資本提携会社等。（取引年数を括弧書きで記載）

(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式及び各様式の添付書類を提出しなければならない。(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。

(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各資料の右上部に明記するものとする。）

(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。

＜機械をリースする場合＞

(2)本様式は、契約対象業務で使用する予定の機械及び当該機械のリースを受けようとする予定業者について作成すること。(1)対象業務が測量業務または地質調査業務である場合に作成すること。

業務調査表７

通し 業務成績番号 評定点

　　　1

　　　2

　　　3

平成30年年度 県営中山間総合整備事業美の郷地区 梨の木工区 道路測量業務上田市東内

平成28年度 防災・安全交付金（通常砂防）事業に伴う測量業務 （砂）上平沢小県郡　長和町　長久保（１）

平成28年度 県単道路舗装（電線共同溝）事業に伴う測量業務 （国）141号上田市　常田他

長野県上田地域振興局長

長野県上田建設事務所

長野県上田建設事務所

2019.1.30～2019.5.31

2016.9.20～2017.1.24

2016.7.5～2016.10.12

　　　4,590,000円

　　　3,996,000円

　　　4,082,400円

　　　　84点

　　　　81点

　　　　81点

　主任技術者

　主任技術者

　主任技術者

【記載要領】過去において受注・履行した同種又は類似の業務の名称及び発注者（業務調査表７）

(2)備考欄には、該当業務での「技術者の区分」を記載すること。また、低入札価格調査の対象となった業務は、「低入札」と記載する。（添付資料） 該当業務の証明書類（ＴＥＣＲＩＳ「業務カルテ」等）を添付すること。

【各様式共通】

(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式及び各様式の添付書類を提出しなければならない。(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。

(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各資料の右上部に明記するものとする。）

(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。

(1)過去５年度内に国及び地方公共団体等が発注した調査・設計等業務委託を対象に、受注・履行した同種又は類似の業務（対象業務と同じ業種区分に係るものに限る）すべて記載すること。（入札日時点で履行中のものは除く）について、配置を予定する全ての技術者ごとに 新しい順に記載する。なお、業務成績評定点について、出来る限り記載すること。

同種又は類似の受注・履行した業務実績

（　　主任　技術者）（氏名：　中村清美　　　）

業務名 発注者名 履行期間 契約金額 備考

業務調査表７

通し 業務成績番号 評定点

　　　1

　　　2

平成30年年度 県営中山間総合整備事業美の郷地区 荻窪工区 水路測量業務上田市東内

平成29年度県単河川改修事業に伴う測量業務 （一）沓掛川 小県郡青木村沓掛

長野県上田地域振興局長

長野県上田建設事務所

2018.9.3～2019.2.8

2017.11.7～2018.2.28

　　　3,402,000円

　　　2,073,600円

　　　　83点

　　　　84点

　主任技術者

　主任技術者

【記載要領】過去において受注・履行した同種又は類似の業務の名称及び発注者（業務調査表７）

(2)備考欄には、該当業務での「技術者の区分」を記載すること。また、低入札価格調査の対象となった業務は、「低入札」と記載する。（添付資料） 該当業務の証明書類（ＴＥＣＲＩＳ「業務カルテ」等）を添付すること。

【各様式共通】

(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式及び各様式の添付書類を提出しなければならない。(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。

(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各資料の右上部に明記するものとする。）

(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。

(1)過去５年度内に国及び地方公共団体等が発注した調査・設計等業務委託を対象に、受注・履行した同種又は類似の業務（対象業務と同じ業種区分に係るものに限る）すべて記載すること。（入札日時点で履行中のものは除く）について、配置を予定する全ての技術者ごとに 新しい順に記載する。なお、業務成績評定点について、出来る限り記載すること。

同種又は類似の受注・履行した業務実績

（　　主任　技術者）（氏名：　大井弥太郎　　　）

業務名 発注者名 履行期間 契約金額 備考