沖縄県⽴立立南部医療療センター・こども医療療センター新垣若若⼦子 　仲⾥里里信彦 　篠原直哉 　仲井盛

意識識障害および多彩な症状を呈したリチウム中毒の3症例例

はじめに

 　  炭酸リチウムは、⼈人格障害や双極性障害に対し有効性を持つ薬剤だが、治療療濃度度と中毒濃度度が近接しており、過剰投与や患者の状態変化により容易易に中毒症状を呈する。  

 　今回我々はリチウム中毒により意識識障害および多彩な症状を呈した,  主な3症例例について提⽰示する。

主訴）  意識識障害,  発熱,  ⾎血圧低下,  多尿尿現病歴）   　来院4ヶ⽉月前より⾷食思不不振あり,  多尿尿及び失禁がみられていた。   　３週間前より徐々に歩⾏行行困難となり,  経管栄養が開始。   　数⽇日前より腹部膨満と嘔吐,  発熱にて来院。既往歴）  統合失調症内服薬)  ①炭酸リチウム  600 　mg/day  ②リスペリドン  1  mg/day 　 　 　 　  ③クエチアピン  400  mg/day 　  ④トリアゾラム  0.25  mg/day 　⾝身体所⾒見見） 　⾎血圧  85/50  mmHg,  脈拍  74  回/分,  呼吸数  24  回/分,  体温  38.1  ℃ 　意識識:  GCS12点,  E3V3M5,  意識識混濁 　 　頭頸部:  瞳孔2.5/2.5mm,  ⼝口腔内乾燥 　胸部:  湿性ラ⾳音,  ⼼心⾳音整,  ⼼心雑⾳音なし 　腹部:  膨満,  軟,  腸蠕動⾳音低下 　四肢:  末梢冷冷感,  腱反射亢進 　その他  :  希釈尿尿流流出  　 　 　 　 　 　 　 　

症例例①    58歳  男性

2800

38004000

3800 3700

3200 3250

38003500

3000

2500 25002300

25002220

2.6

0.6

2.2 2.1 2

1.7

1.11.3

1.1

253 231 238 204256 267

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

尿量 Li Cre 尿浸透圧

⼊入院後経過）mEq /l ml/day

検査結果） Na      159    mEq/lK            6.1    mEq/lCl        129    mEq/lLi      2.29    mEq/l

BUN                52  mg/dlCre                  2.7  mg/dlS-‐‑‒浸透圧  343  mOsm/kgH2OU-‐‑‒浸透圧  253  mOsm/kgH2O

ＡＶＰ負荷試験

  　 　1⽇日3−4Ｌの多尿尿が持続。  ⽔水制限試験やAVP負荷試験から   　 　リチウム誘発性腎性尿尿崩症と診断。尿尿崩症の遷延が⾒見見られた。

症例例①    58歳  男性

主訴）  意識識障害,  嘔吐現病歴） 　精神症状悪化のため,  来院1ヶ⽉月前より炭酸リチウムを増量量。 　来院10⽇日前より⾷食欲低下あり,  ⼿手指振戦が出現。 　来院前⽇日から意識識障害,  歩⾏行行困難および便便失禁,  嘔吐･下痢痢あり受診。既往歴）＃統合失調症 　＃脳梗塞塞 　＃症候性てんかん内服薬）①炭酸リチウム  1200  mg/day  ②カルバマゼピン  100  mg/day 　 　 　 　  ③アレビアチン  200  mg/day  ④ランドセン  1  mg/day⾝身体所⾒見見） 　⾎血圧  120/70  mmHg,  脈拍  50  回/分,  呼吸数  24  回/分,  体温  37.4  ℃ 　GCS:    E4V3M5,  昏迷   　 　頭頸部:  瞳孔3/3  mm,  ⼝口腔内乾燥 　胸部:  肺⾳音清,  ⼼心⾳音整･雑⾳音なし 　 　腹部:  膨隆,  腸蠕動⾳音低下,  圧痛・反跳痛なし 　四肢:  ⼿手指振戦,  筋緊張亢進,  腱反射亢進

　　　　　　　　　　

症例例②    65歳  ⼥女女性

Na            133  mEq/lK                  2.5  mEq/lCl                  97  mEq/l      Li                4.3  mEq/lBUN          24  mg/dlCre            2.2  mg/dlTSH      13.1    μU/mlFT4        0.39    ng/dl    

検査結果）

⼼心電図：洞洞性徐脈 　QTc=640  msec

⼊入院後経過）

⾎血⾏行行動態および意識識レベルが不不安定→⾎血液透析にて症状の改善が得られた。

症例例②    65歳  ⼥女女性

主訴）  意識識障害,  歩⾏行行障害,  眼振現病歴） 　来院1ヶ⽉月前より不不眠,多弁の症状で,  炭酸リチウムが増量量。 　３⽇日前より歩⾏行行障害あり,  ベットで横になっていることが多なった。 　呼びかけに反応に鈍く,  尿尿失禁もみられ当院搬送。既往歴）  双極性障害内服薬）①炭酸リチウム  1000  mg/day  ②ジアゼパム  15  mg/day 　 　 　 　  ③クエチアピン  600  mg/day      ④フルニトラゼパム  4  mg/day⾝身体所⾒見見） 　⾎血圧  144/88  mmHg,  脈拍  84  回/分,  呼吸数  22  回/分,  体温  36.9  ℃ 　GCS:  E4V3M5,  昏迷 　 　頭頸部:  瞳孔4/4mm,  垂直眼振,  ⾆舌の不不随意運動 　胸部:  肺⾳音清,  ⼼心⾳音整,  ⼼心雑⾳音なし 　四肢:  発汗著明,  ⼿手指振戦,  筋緊張強く,  腱反射亢進　　　　　　

症例例③    59歳  男性

⼊入院後経過） 　 　意識識障害の遷延が続き,  ⾆舌や⼿手指の不不随意運動の他に

⼩小脳障害である垂直眼振1）の所⾒見見も認めた。 　 　⾎血液透析3回施⾏行行後,  症状は改善した。   　

Na      139  mEq/lK            3.9  mEq/lCl        107  mEq/lLi          4.3  mEq/l

BUN    21  mg/dlCre      1.0  mg/dl

GOT          88    IU/lGPT          70    IU/lCK    2195    IU/l

検査結果）

症例例③    59歳  男性

考察①n  　今回経験した症例例は炭酸リチウム内服中に,  投与量量の増量量や 　脱⽔水・感染が契機となり慢性の中毒症状を呈した。

n  　慢性リチウム中毒の原因の40  ％が投与量量を増量量したことで 　 　発症し,  50  %は維持療療法中に感染や脱⽔水,  薬の相互作⽤用を契 　機に発症する2）。また,  有効な治療療域が0.6〜～1.2  mEq/lと 　狭く,  2.0  mEq/lを超えると副作⽤用が増す。

n  　リチウム中毒の予防には3−6ヶ⽉月おきの定期的なリチウム 　濃度度測定が推奨3）されるが,  いずれの症例例においても⾎血中濃度度 　測定が⾏行行われていなかった。

　 n 　炭酸リチウムの中毒症状には,  意識識障害や振戦,  構⾳音障害などの中枢神経症状,  悪⼼心・嘔吐・下痢痢などの消化器症状,  ⾎血圧低下,  徐脈,  ⼼心機能障害などの循環器症状,  腎性尿尿崩症や尿尿細管壊死などの腎機能障害,  その他甲状腺機能低下症などがある4)。

n 　3症例例のうち2症例例において⾎血液透析による治療療が⾏行行われた。  中枢神経障害と循環器症状,  腎機能障害において透析適応がある。

⾎血中Li濃度度(mEq/l) リチウム中毒の透析の適応5)

6〜～ すべての患者

4〜～６ 慢性リチウム中毒すべての患者

2.5〜～4  重度度の神経症状腎機能障害

循環動態・意識識が不不安定な患者

〜～2.5腎不不全患者

来院後にリチウム⾎血中濃度度の上昇が⾒見見られる場合リチウム⾎血中濃度度が30分で1mEq/l上昇する場合

考察②

症例年齢 性別

Li投与量 （mg/day）

Li濃度 （ｍEq/l） 誘因 症状 診断 治療

１58歳 男性

600 2.6 脱水 感染

意識障害 発熱 血圧低下 多飲・多尿 悪心・嘔吐

腎性尿崩症 中枢神経障害

・補液 ・サイアザイド ・NSAIDs

２65歳 女性

1200 4.3 内服増量

意識障害 徐脈 振戦 歩行障害

悪心・嘔吐・下痢

徐脈/ＱＴ延長 中枢神経障害 甲状腺機能低下症

・透析（HD） ・気管挿管

３59歳 男性

1000 4.3 内服増量

意識障害 眼振 振戦 歩行障害 発汗

中枢神経障害 ・透析（HD）

４53歳 女性

600 3.1 内服増量 意識障害 振戦 歩行障害

中枢神経障害 ・透析（HD）

５57歳 男性 600 2.2

内服増量 脱水 感染

意識障害 発熱

口渇・多尿 倦怠感

腎性尿崩症 中枢神経障害

・補液

表２ 　症例例まとめ

結語

参考文献 　1）高野ら : 垂直性下眼瞼向き眼振を認めたリチウム中毒の一症例. 医学検査 ; Vol.53 ; No.9 2004 　2）Hansen HE, Amdisen A : Quarterly J Med New Ser 1987 ; 47 : 123-44. 　3）Chen KP, Shen CW, Lu ML : Implication of serum concentration monitoring in patients with 　　 lithium intoxication. Psychiatry Clin Neurosci 2004;58:25-29 　4）宮岡ら : 精神障害のある救急患者対応マニュアル, 医学書院, 2007 　5）Timmer RT et al ; Indication for hemodialysis in lithium poisoning Lithium intoxication, 　　 J Am Soc Nephrol. 1999 ; 10 ; 566-74

n リチウム中毒により,  多彩な⾝身体症状が引き起こされる。 　リチウム内服患者の⾝身体合併症の診察を⾏行行う際には,        常にその中毒を考慮すべきと思われる。

n リチウムを投与する際には,  脱⽔水や感染などの状態に 　注意し,  ⾎血中濃度度の測定が⼤大切切である。