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KISEP Rhinology Korean J Otolaryngol 2004;;;;47::::1241-6

뇌척수액 비루의 치료 전남대학교 의과대학 이비인후과학교실

배순호·김희대·이준규·임상철

Management of Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea

Soon Ho Bae, MD, Hee Dae Kim, MD, Joon Kyoo Lee, MD and Sang Chul Lim, MD

Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea ABSTRACT

Background and Objectives：The cerebrospinal fluid rhinorrhea usually occurs as a result of trauma or surgical procedure such as endoscopic sinus surgery, neurosurgery and its incidence has shown tendency to increase recently. This study demonstrates the outcome of the treatment method of 24 CSF rhinorrhea cases. Subjects and Method：We reviewed the medical records of 24 patients treated at Chonnam National University Hospital from 1994 to 2003. Results：The most common cause of cere-brospinal fluid rhinorrhea was iatrogenic trauma. The most common site was ethmoid. The treatment methods were selected according to the cause, interval to treatment, underlying diseases and subjective symptoms. In our review were conservative treatments only or operations such as endoscopic approach and external ethmoidectomy. The overall success rate was 91% (22/ 24). Conclusion：Management and repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea should be individualized. (Korean J Otolaryngol 2004;47:1241-6) KEY WORD：Cerebrospinal fluid rhinorrhea.

서 론

뇌척수액에 관하여 서기 200년에 Galen이 이론화하였

고,1) 1800년대 후반에 St. Clair Thompson은 코를 통하

여 뇌척수액이 나오는 증상을 종합하여 뇌척수액 비루(ce-rebrospinal fluid rhinorrhea)라고 명명하였다.2)

뇌척수액 비루의 원인은 외상성과 비외상성으로 나뉘어

지며, 최근 교통사고 등의 외상의 증가와 비내시경 수술, 두

개저 수술의 증가로 뇌척수액 비루 환자의 수가 늘고 있다.

이에 따라 뇌척수액 비루를 진단하기 위하여 과거에는 의

심되는 비루에서 손수건 검사, 포도당 검사 등이 행해졌다.

최근에는 β-2 transferrin 검사 등이 뇌척수액임을 확인

하기 위한 검사로 시행되었고, 유출부위 확인을 위해 형광

색소(fluorescein dye)검사, 방사선 동위원소 검사, 조영

제를 이용하는 metrizamide 전산화 단층 촬영 뇌조조영술

등이 이용되어왔다.3)4) 치료에 있어서 절대안정, 뇌압상승

예방 등과 요추 천자를 통한 뇌척수액 배액등의 보존적 치

료와 경우에 따라 수술적 치료 방법이 요한다. 과거에는 두

개내 접근법을 통하여 뇌경막을 직접관찰하여 치료하였으나

비외사골동 접근법, 전두 골성형 부비동 절개술과 같은 비외

접근법과 내시경을 이용한 비내접근법 등 점차 다양한 두

개외 접근법이 대두되어 좋은 치료 결과를 보여주고 있다.

저자들은 뇌척수액 비루 환자에 있어서 다양한 치료 방

법이 시도되어 지기때문에 여러 치료 방법 중에서 가장 적

절한 치료 방법을 알아보고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

1994년부터 2003년까지 전남대병원 이비인후과에서 뇌

척수액 비루로 치료 받았던 24예를 대상으로 하였고, 환자

들의 평균나이는 43세(13~73세)였으며, 남자 19예, 여자

5예였다. 이들 환자들을 대상으로 의무기록을 후향적으로

원인, 발생시기, 병변 위치, 치료 방법, 치료 결과를 조사하

였다.

뇌척수액 비루의 진단은 수술로 인한 손상인 15예의 경

우에는 병변 위치를 확인하는데 일차적으로 비내시경이 사

논문접수일：2004년 4월 21일 / 심사완료일：2004년 6월 25일

교신저자：임상철, 501-190 광주광역시 동구 학1동 8번지

전남대학교 의과대학 이비인후과학교실

전화：(062) 220-6773·전송：(062) 228-7743

E-mail：limsc@chonnam.ac.kr

뇌척수액 비루

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용되었고, 위치가 정확히 파악되지 않았거나 외상과 관련

된 경우에는 개구비도 단위 전산화 단층 촬영을 통하여 골

절 유무를 확인하였고 가능한 전산화 단층 촬영시 많은 영

상을 얻어 골절유무를 파악하기 위해 노력하였다. 유출 부

위를 파악하기 위해 metrizamide와 같은 조영제를 이용한

뇌조 조영술이 5예에서 시행되었다. 척수강내 형광색소 주

입술이 7예에서 이용되었는데 그 방법은 다음과 같다. 작

은 거즈절편을 비강내에 좌우 사판, 좌우 중비도, 좌우 접

형사골함요, 그리고 하비갑개 후방 하측에 삽입한 후 요추

천자하여 얻은 9.5 ml와 5% 형광색소 0.5 ml를 섞은 후

다시 지주막하에 주입하고 약 30분 동안 횡와위를 취한 다

음 비강안의 거즈절편을 검사하여 누공 위치를 추측하였다

(Figs. 1 and 2).

저자들이 시행한 보전적 치료는 환자를 절대안정 시키고

머리를 약 10~15도 정도 올리는 자세를 취하게 하고, 기

침, 재채기 등을 피하게 하고, 변비를 예방하는 등이었고, 경

우에 따라 요추천자를 통하여 하루에 4~7일 정도 100~

150 ml의 뇌척수액을 배액하였다. 뇌척수액 배액 실시 유

무의 결정은 유출의 양, 선형 또는 원형과 같은 결손 부위

의 모양, 결손 부위의 크기를 기준으로 술자의 주관적인 판

단으로 이루어졌다. 뇌척수액 비루에 대한 보전적 치료는

모든 환자에게 지시하였고, 사고 48시간 이후에 지연성으

로 발생한 경우나 증상이 심하지 않은 경우에는 보존적 치

료만을 시행하며 관찰하였다. 수술 중 발생한 누공이나 보

존적인 치료로 호전이 없는 경우에 수술의 적응으로 삼았다.

수술 방법은 1994년부터 1997년까지는 비외사골동 접

근법이 시행되었고, 1997년 이후부터는 비내시경 접근법이

시행되었다. 비외사골동 접근법은 우선 비외사골동 절제술

을 시행하여 전두동의 하부, 사골와, 사판, 접형동을 노출시

키고 수술현미경으로 누공부위를 확인한 후 주위 골벽의 일

부를 제거한다. 그 후 복부에서 채취한 5~10 ml정도의 지

방조직을 아령모양으로 누공부위에 삽입한 후 보강한후 비

루가 멈추면 섬유교로 접착한 후 그 위를 비갑개 점막으로

유리이식 하고 젤폼으로 보강한 후 바셀린 거즈로 패킹하

였다. 비내시경 접근법의 경우에는 누공부위를 확인한 후

내시경 하에서 누공주위의 조직을 정리한 후 복부지방을 이

용하거나 중비갑개 혹은 하비갑개점막을 이용하여 유리이

식을 한 후 비외 사골동 접근법과 같은 방법으로 수술을 끝

마쳤다. 결손부위가 확인된 20예에서 평균 크기는 10 mmFig. 1. Sinuscopic photograph shows pulsatile cerebrospinal fluidleakage from defect.

Fig. 2. Intraoperative endoscopic finding showsdefect and dye leakage by injecting fluoresceininto subarachnoid space.

배순호 외

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였다. 결손 부위를 발견하였을 때 보강하는 방법으로는 15

예에서는 복부 지방을 이용하여 결손 부위에 끼워넣고 그 위

를 점막으로 보강하는 방법을 사용하였고, 4예에서는 비갑

개의 점막만으로 결손부위를 보강하는 방법, 1예에서는 지

방만을 삽입하여 보강하였다. 세가지 보강방법으로 결손 부

위를 보강한 후에 그 위를 젤폼(gelfoam)과 섬유교(fibrin

glue)로 보충한 후 바셀린 거즈 패킹을 시행하였다.

치료의 성공 여부는 추적 관찰 기간동의 환자의 주관적인

증상이 소실되었을 때를 기준으로 성공으로 판단하였고, 객

관적인 소견 및 환자의 주관적인 증상이 계속되는 경우에

는 실패로 간주하였다.

결 과

뇌척수액 비루를 초래하였던 원인에 관하여 살펴보면 의

인성으로 발생한 경우가 15예(63%)로 가장 많았으며, 교

통사고 등의 사고에 의한 경우가 8예(33%)였다. 그리고 자

연적으로 발생한 일차성 뇌척수액 비루가 1예 있었다. 의인

성 손상은 비내시경 수술 도중 발생한 경우가 10예(67%)

로 가장 많았고, 두개수술이 3예(20%), 안신경 감압술이

2예(13%) 있었다(Fig. 3).

뇌척수액 비루를 발견한 시기별로 보면 11예(45%)에서

손상 즉시 발견하였고, 12예(50%)에서 평균 19.5일(4~30

일)후 발견 되었는데 이중에는 9예가 사고로 발생한 두개

저 골절과 연관된 경우이거나 두개수술과 연관되었고, 3예

에서 비내시경 수술 후 발생하였다.

뇌척수액 비루가 발생한 위치를 보면 사골동이 15예로

가장 많았으며, 접형동 7예, 전두동 2예의 순이었다(Fig. 4).

치료방법에 따른 성공률을 보면 보전적 치료만를 시행하

였던 4예에서는 뇌척수액 배액을 하지 않았으며 100% 성

공률을 보였고, 비외사골동 접근법으로 수술한 7예에서

85%(6예)의 성공률을 보였으며, 비내시경 접근법으로 수

술한 13예는 92%(12예)의 성공률을 보였다(Table 1).

실패한 2예 중 1예는 교통사고로 인한 급성 경막하 출혈

과 두개기저부 골절의 진단하에 두부국부절제술을 시행하

여 우측 전두 및 측두부의 선상골절과 전두엽의 출혈 부위

를 확인하고 혈종 제거와 지혈을 시행하였는데, 약 9일 후

부터 뇌척수액 비루가 발생하여 보존적 치료를 하다가 비

루가 증가하여 metrizamide 전산화 단층촬영 뇌조영술과

형광색소 검사법으로 위치를 예측하고 비외사골동 접근법

으로 복부지방을 이용하여 두 곳의 비루 누출 부분에 삽입

하고 그 위에 중비갑개 점막, 젤폼, 섬유교로 보강하여 치

료하였으나 3개월 후 비루가 존재하여 실패로 간주하였다.

다른 1예는 추락사고로 인한 두부외상을 당하여 두개기저

부 골절이 있었던 환자로 본원 신경외과에서 두개절골술과

혈종제거 및 두개내 접근을 통한 경막을 복원시켰으나 지

속하여 뇌척수액 비루가 있어 이비인후과에서 비내시경하

접근법이 시도되었다. 비내시경 관찰 및 형광색소 검사 등

에서 유출 부위를 찾을 수 없어서 의심되는 곳에 하비갑개

를 덮고 그 위를 섬유교로 보강하였으나 그 이후에도 환자

는 비루를 계속 호소하였다.

이식물에 따른 성공률을 살펴보면 이식물로 지방만을 사

용한 경우는 1예 있었으며 성공적으로 조절되었고, 점막을

사용한 경우는 4예 중 75%(3예)의 성공률을 보였으며, 지

방과 점막을 함께 이용한 15예의 경우는 93%(14예)의 성

공률을 보였다(Table 2).

뇌척수액 배액은 보존적 치료만을 시행하였던 환자에서

Table 1. Clinical outcomes by treatment method

Treatment method Cases Success rates, % (No.)

Conservative treatment 04 100% (04)

External ethmoidectomy 07 085% (06)

Endoscopic approach 13 092% (12)

Total 24 091% (22) tested by one-way ANOVA, p=0.816

Fig. 3. Causes of cererbrospinal fluid rhinorrhea.

Accidental trauma 33% (n=8)

Iatrogenic 63% (n=15)

Non-traumatic 4% (n=1)

Fig. 4. Sites of cerebrospinal fluid rhinorrhea.

n=15

n=7

n=2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Ethmoid sinus Sphenoid sinus Frontal sinus

No.

뇌척수액 비루

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는 시행된 예가 없었으며, 수술을 시행하였던 환자들에서

는 수술 직후에 시행하였다. 뇌척수액 배액에 따른 성공률

을 보면 요추 천자 배액을 하였던 16예 중 14예에서 호전

을 보였고, 배액을 하지 않았던 8예에서도 모두 호전을 보

였다(Table 3).

고 찰

뇌척수액 비루는 1676년에 Willis에 의해 비공으로 부

터 투명한 액체의 유출이라고 처음 언급되었고,5) 1826년

Miller에 의해 원인에 대하여 문헌에 보고된6) 이래로 최근

교통사고 등과 같은 외상의 증가와 부비동염, 비강내 종양,

뇌하수체 종양, 뇌종양 등의 치료에 비내시경 수술이 많이

이용되면서 수술에 의한 합병증으로 뇌척수액 비루의 발생

률이 높아지면서 이에 대하여 다양한 연구가 이루어 지고

있다. 국내에서는 뇌척수액 비루의 치료에 관하여 1991년

Bang 등7)이 의인성 뇌척수액 비루의 내시경적 치료에 관

하여 발표하였고, 1997년 Lim 등8)이 비외 사골동수술법

을 이용한 6예의 치료한 결과를 발표하였다.

뇌척수액 비루의 원인은 Ommaya 등9)의 분류에 의하

면 외상성과 비외상성으로 나뉘며 외상성은 두부손상후와

의인성, 비외상성은 뇌척수압의 상승유무에 따라 정상 뇌

척수압과 고뇌척수압으로 세분화할 수 있다.

Loew 등10)은 237예를 연구한 결과에서 사고에 의한 경

우가 뇌척수액 비루의 약 80%를 차지하고 수술로 인한 경

우는 약 16%를 차지 한다고 하였고, 자발성으로 발생하는

경우가 3~4% 있다고 하였다. 본 연구에서는 원인이 사고

에 의한 경우가 38%, 수술 중 손상의 경우가 63%, 자발

성인 경우가 4%로 의인성 손상이 가장 많았다.

대개 뇌척수액 비루는 외상후 55%에서 48시간이내에

생기며, 외상후 일시적으로 뇌척수액 유출을 막고 있던 부

종이 가라앉는 시기인 1주일 정도가 되면 70%로 증가하며

지연되어 생기는 경우 95%에서 3개월 이내에 발생한다고

한다.11) 본 연구에서는 11예에서는 손상 즉시 발견하였고,

외상이나 수술에 의한 의인성 손상의 경우에서 24시간이

후에 증상이 발생한 경우 지연성으로 간주하였고, 12예에

서 지연성으로 뇌척수액 비루가 발생하였고 이 중에서 두

개외상에 의한 경우가 6예 였으며, 뇌수술과 연관된 경우

가 3예, 비내시경 수술후 발생한 경우가 3예 였다.

뇌척수액 비루의 유출부위는 전두동, 사상판 혹은 사골동

와, 접형동 등이 있을 수 있으며, 특히 사상판은 사골동와에

비하여 하부에 위치하고 두꺼우나 후각신경에 의해 여러개

의 열공이 존재하며 경막이 매우 밀착되어 있어 골손상이

있을 때 뇌척수액 비루가 생길 가능성이 높다고 한다.12)13)

본 연구에서도 사골동에서 뇌척수액 유출이 있던 경우가

15예로 가장 많았다.

진단은 자세한 병력청취를 바탕으로 의심되는 액체에서

측정한 당이 30 mg/ml이상이거나 β2-transferrin 나 β

2-trace protein 등을 전기면역영동을 통해 확인하는 방

법이 이용되고 비이온 조영제(예, metrizamide)를 이용한

전산화단층촬영 뇌조조영술 등이 이용된다. 과거에는 me-thylene blue, indigocarmine, toluidine blue 등의 색소를

지주막하로 주입하는 방법을 사용하였으나 합병증으로 인

한 사망률의 증가로 중단되었고 최근에는 111In-DTPA,

99mTc-DTPA 등의 방사선 동위원소를 이용한 뇌조조

영술이 행해지고 있다.

뇌척수액 비루의 치료는 보존적 치료와 수술적 치료로 이

루어지는데 보존적 치료는 침상안정과 두위를 높이고 코를

세게 풀거나 재채기 등을 피하게 하고 요추 천자로 뇌척수

액을 4~7일간 100~150 ml/일 배액을 하여 뇌척수액압

을 낮추는 방법과 뇌막염 등의 합병증을 예방하기 위한 항

생제 요법등이 있다. 4~6주간의 보존적 요법에도 불구하

고 비루가 지속되는 경우나 뇌막염, 기뇌증 등의 합병증이

발생한 경우, 수상직후 발생한 비루가 수상 1주 이상 지속

될 때, 뇌실질이 골편에 의해 압박받는 증거가 있을 때, 비

외상성 정상압성 뇌척수액 비루, 비외상성 고압성 뇌척수액

비루가 상승된 두개내압을 정상화시켜도 계속될 때, 수술

후 의인성으로 생긴 다량의 비루의 경우 수술적 요법이 필

요하다.13) 특히 수술 중에 의인성으로 발생한 경우 뇌경막

의 손상은 열상보다는 결손이 흔하여 자연 회복의 가능성이

적기 때문에 즉각적인 처치를 해야한다고 알려져 있다.14)

수술적 치료는 두개내 접근법과 두개외 접근법으로 구분되

며 두개내 접근법은 손상된 경막을 직접 볼 수 있고 동반된

주위 손상을 함께 치료할 수 있으며 복합적 유출 부위에

Table 2. Clinical outcomes by graft material

Graft material Cases Success rate, % (No.)

Fat only 01 100% (01)

Mucosa only 04 075% (03)

Fat and mucosa 15 093% (14)

Total 20 094% (18) tested by one-way ANOVA, p=0.615 Table 3. Clinical outcomes by using lumbar drainage

Lumbar drainage Cases Success rate, % (No.)

Done 16 088% (14)

Not done 08 100% (08)

Total 24 092% (22) tested by one-way ANOVA, p=0.317

배순호 외

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대해서도 치료 가능한 장점이 있지만, 이환율, 사망률이 높

고 후각 소실 등의 가능성이 높다.15) 두개외 접근법은 이환

율이 적고 무취증을 피할 수 있으며 접형동, 터어키안 주위,

후사골동 부위의 노출이 우수하다. 두개외 접근법에는 비내

접근법과 골성형적 전두동 수술법, 비외사골동 수술법, 경

비종격 접형동 수술법 등이 있다.11)

1981년 Wigand16)가 뇌척수액 비루 치료에 비내시경을

처음으로 도입한 이래로 비내시경을 이용한 치료가 많이 이

용되고 있는데 이 방법은 수술시야가 광범위하며 밝고 확대

된 상을 통하여 수술시야가 명확하여 유출부위를 정확히 확

인할 수 있고 손상부위가 크지 않은 경우 골결손부위로부

터 점막을 깨끗이 제거한 후 이식물을 정확한 위치에 놓아

재건할 수 있다는 것과 추적관찰이 용이한 장점이 있다.14)

유출 부위를 폐쇄하거나 재건하는 방법으로는 점막 혹은

골점막을 이용한 피판법과 점막, 지방, 근육, 근막 등을 이용

한 유리이식법이 있다.12)

저자들은 지연성으로 발생한 뇌척수액 비루의 경우 보존

적 치료만을 시행하였고, 수술 중 발생하였거나 최소 2주

이상 보존적 치료에 호전이 없거나 증상이 심한 경우 수술

적인 방법으로 비외사골동 접근법, 비내시경 접근법을 이

용한 유리이식법을 이용하였다. 유출 부위를 폐쇄하는데

이용한 이식물로써 주로 비갑개 점막과 복부지방을 이용하

여 단독 혹은 병합하여 이용하였다.

문헌에 따른 성공률을 살펴보면 Zwieg 등17)은 54예의

뇌척수액 비루 환자에서 비내시경하의 수술적 치료로 첫 번

째 수술로 95%, 두 번째 수술까지 100%의 성공률을 보고

하였으며, Lanza 등18)은 36예의 환자에서 94%의 성공률

을 보고하였다. 저자들의 예에서는 보존적 치료만을 시행

하였던 4예에서 100% 호전되었고, 수술적 치료를 시행하

였던 20예에서는 91%(18예)의 성공률을 보였다. 이를 미

루어 보아 접근법, 이식체, 뇌척수액 배액 등에 따른 치료

의 차이는 없었으며 뇌척수액 비루는 임상 및 이학적 소견

에 따라서 적절한 방법을 선택하는 것이 중요할 것으로 보

인다.

자연적으로 발생한 뇌척수액 비루가 있었던 한 예는 접

형동의 외측신전과 연관된 것으로 생각되었는데, 1996년

Kansaku 등19)은 중두개와를 통한 비외상성 뇌척수액 비

루 환자에서 접형동의 외측신전이 많다고 보고하였는데 본

연구의 예에서도 접형골동의 좌우경을 두개골의 최대치로

나눈 접형동-두개 지수(sphenoid sinus-cranium index=

SCI, mean 34±9.3%)가 53%로 증가되어 있었고 수술전

전산화 단층촬영 뇌조조영술과 자기공명영상을 통해서 누

공의 부위를 추정할 수 있었으나, 두개강 내부에 특이한

병변이 없었고 덜 침습적인 수술법을 시도하기 위해 비외

사골동 접근법으로 접형동을 지방으로 폐쇄하는 방법으로

수술하여 치료하였다.20)

총 24예 중 2예에서 치료에 실패하였는데, 그 중 한 예는

다발성 두개저 골절로 인하여 유출부위가 여러 곳이었기 때

문인 것으로 생각되었고, 다른 한 예는 정확한 유출부위를 찾

지 못하였기 때문으로 생각하였다. 치료방법과 연관되어 발

생한 합병증은 없었으며, 정확한 유출부위를 찾기 위하여 사

용한 형광색소(fluorescein)로 인하여 뇌수종과 간질이 발

생한 예가 있었다.

결 론

저자들은 뇌척수액 비루 24예의 치료에 있어 보존적 치

료를 시행한 4예에서 전례 성공하였으며, 비외사골동 접근

법, 비내시경 접근법등의 수술적 치료를 시행한 20예에서

91%(18예)의 치료 성공률을 얻었다. 치료방법의 선택은

뇌척수액 비루의 원인, 발생위치, 발생시기, 연관 질환 및

증상에 따라 결정되어져야 한다. 뇌척수액 비루는 비교적

양호한 경과를 취하고 각 환자에 따른 적절한 치료가 이루

어진다면 예후가 좋음을 알 수 있었다.

중심 단어：뇌척수액 비루.

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