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Entwurf des Versorgungskonzeptes für die muskuloskelettale Rehabilitation in der Ostschweiz

Bereinigte Schlussfassung der Arbeitsgruppe, Stand 21/11/02 1

SANITÄTSDIREKTORENKONFERENZ OST AG Rehabilitation

(von der GDK-Ost nicht genehmigt) BEDARFSPLANUNG

REHABILITATION DER SDK-OST-KANTONE ETAPPE I AG Muskuloskelettale Rehabilitation: Versorgungskonzept für die Muskuloskelettale Rehabilitation (Planungsgrundlagen)

- Schlussbericht der Arbeitsgruppe Stand: Ergebnisse der Schlusssitzung der Arbeitsgruppe v. 04. November 2002

Stand:21 November 2002 / R. Arnold, S. Schuster



Versorgungskonzept Muskuloskelettale Rehabilitation Inhaltsverzeichnis EINLEITUNG 5 1. DIE MUSKULOSKELETTALEN KRANKHEITEN UND IHRE FOL GEN 6

1.1 Die muskuloskelettalen Erkrankungen 6 1.2 Die rehabilitationsrelevanten muskuloskelettalen Erkrankungen 6 1.3 Die möglichen Folgen muskuloskelettaler Erkrankungen 10 1.3.1 Gesundheitsschädigungen 10 1.3.2 Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Partizipation 11 1.4 Die Chronifizierung von Schmerzen des Bewegungsapparates und ihre Folgen 11 1.5 Die Bedeutung von Multimorbidität 13 2. REHABILITATIONSZIELE 14 3. DIE INDIKATIONSSTELLUNG ZUR MUSKULOSKELETTALEN R EHABILITATION 15 3.1 Rehabilitationsbedürftigkeit 15 3.2 Rehabilitationsfähigkeit 15 3.3 Rehabilitationspotential/-prognose 15 3.4 Kontextfaktoren 16 3.4.1 Umweltfaktoren 16 3.4.2 Personenbezogene Kontextfaktoren 16 3.4.3 Einfluss der Kontextfaktoren 16 3.5 Die Diagnostik der muskuloskelettalen Rehabilitation 17 3.6 Die Zuständigkeit für die Indikationsstellung zur Rehabilitationsbehandlung 17 4. DIE BEHANDLUNGSKETTE MUSKULOSKELETTALER ERKRANK UNGEN 19 4.1 Das WHO Drei-Phasen-Modell 19 4.1.1 Phase 1: Akutv 19 4.1.2 Phase 2: Rehabilitation 19 4.1.3 Phase 3: Nachsorge 19 4.2 Die Behandlungskette der muskuloskelettalen Erkrankungen 20 4.3 Behandlungspfad 21 4.4 Institutionelle Zuordnung 21 5. DIE BEHANDLUNGSPHASEN: PATIENTENMERKMALE UND THERAPIEELEMENTE 22

5.1 Die ambulante und stationäre Akutversorgung 22 5.1.1 Patientenmerkmale 22 5.1.2 Behandlungsziele 22 5.1.3 Behandlungsaufgaben und Therapieelemente 23 5.1.4 Behandlungsdauer 23 5.1.5 Schnittstellen zwischen Akut- und Rehabilitationsbehandlung 23



5.2 Stationäre Frührehabilitation 24 5.2.1 Patientenmerkmale (Eingangskriterien) 24 5.2.2 Behandlungsziele 24 5.2.3 Behandlungsaufgaben und Therapieelemente 24 5.2.4 Personelle Ressourcen 25 5.2.5 Behandlungsdauer 25 5.2.6 Innerbetriebliche Organisation 25 5.2.7 Institutionelle Zuordnung 25

5.3 Stationäre postakute Nachbehandlung 26 5.3.1 Patientenmerkmale (Eingangskriterien) 26 5.3.2 Behandlungsziele 26 5.3.3 Behandlungsaufgaben und Therapieelemente 27 5.3.4 Institutionelle Zuordnung 27

5.4 Stationäre muskuloskelettale Rehabilitation 28 5.4.1 Patientenmerkmale (Eingangskriterien) 28 5.4.2 Behandlungsziele 28 5.4.3 Behandlungsaufgaben und Therapieelemente 29 5.4.4 Personelle Ressourcen 30 5.4.5 Allgemeine versicherungsrechtliche Voraussetzungen zur Aufnahme in ein

Rehabilitationsbilitationsprogramm 30 5.4.5.1 Stand der Rechtssprechung 30 5.4.5.2 Beurteilung der Arbeitsgruppe 31

5.5 Ambulante muskuloskelettale Rehabilitation 32 5.5.1 Patientenmerkmale (Eingangskriterien) 32 5.5.2 Behandlungsziele 33 5.5.3 Behandlungsaufgaben und Therapieelemente 33 5.5.4 Personelle Ressourcen 33

5.6 Ambulante postakute Nachbehandlung 34 5.6.1 Patientenmerkmale (Eingangskriterien) 34 5.6.2 Behandlungsziele 35 5.6.3 Behandlungsaufgaben und Therapieelemente 35 5.6.4 Personelle Ressourcen 35 5.6.5 Behandlungsdauer 35

5.7 Nachsorge 35 5.7.1 Patientenmerkmale (Eingangskriterien) 35 5.7.2 Behandlungsziele 36 5.7.3 Behandlungsaufgaben und Therapieelemente 36 5.7.4 Behandlungsdauer 36 6. ABGRENZUNG ZU ANDEREN REHABILITATIONSBEREICHEN 3 7 6.1 Abgrenzung von muskuloskelettaler und geriatrischer Rehabilitation 37 6.2 Abgrenzung von muskuloskelettaler und psychosomatischer Rehabilitation 37 6.3 Abgrenzung zur Kurmedizin / Rekonvaleszenz 38



7 DIE EVALUATIONSKRITERIEN FÜR DIE STATIONÄREN LEIS TUNGSANBIETER POSTAKUTER NACHBEHANDLUNG UND MUSKULOSKELETTALER REHABILITATION 39

7.1 Rechtliche Voraussetzungen 39 7.2 Methodische Voraussetzungen 39 7.2.1 Bewertung der Strukturqualität 39 7.2.2 Bewertung der Prozessqualität 40 7.2.3 Gesamtbeurteilung 40 7.3Die Evaluationskriterien für die stationäre muskuloskelettale Frührehabilitation 41 7.3.1 Die Kriterien der Strukturqualität 41 7.3.2 Die Kriterien der Prozessqualität 42 7.4 Die Evaluationskriterien für die stationäre postakute Nachbehandlung 43 7.4.1 Die Kriterien der Strukturqualität 43 7.4.2 Die Kriterien der Prozessqualität 44 7.5 Die Evaluationskriterien für die stationäre muskuloskelettale Rehabilitation 44 7.5.1 Die Kriterien der Strukturqualität 44 7.5.2 Die Kriterien der Prozessqualität 46 Quellen 47



Einleitung

Angesichts des überregionalen Koordinationsbedarfs im Bereich der Rehabilitation haben die Mitgliedkantone der Sanitätsdirektorenkonferenz Ost (Appenzell Ausserrhoden, Appenzell Innerrhoden, Glarus, Graubünden, Schaffhausen, St.Gallen, Thurgau und Zürich) beschlos-sen, gemeinsam eine interkantonale leistungsorientierte Bedarfsplanung im Bereich der me-dizinischen Rehabilitation vorzunehmen. Das Projekt ist wie folgt etappiert: • Etappe I: Versorgungskonzepte (Planungsgrundlagen) • Etappe II: Definition Angebot und Bedarf (Planungsinhalte) • Etappe III: Versorgungssicherung / Steuerung (Massnahmen).

Am 25. Oktober 2000 hat die Sanitätsdirektorenkonferez-Ost (SDK-Ost) die erste der drei Projektetappen zur Ausführung freigegeben. Im Rahmen dieser Etappe sind für die Bereiche kardiovaskuläre Rehabilitation, Neurorehabilitation, muskuloskelettale Rehabilitation und pulmonale Rehabilitation medizinische Versorgungskonzepte zu erarbeiten sowie Kriterien der Struktur-und Prozessqualität zu definieren. Diese bilden die Grundlagen für die weiteren Projektetappen.

Mit dem Versorgungskonzept sollen folgende Resultate erarbeitet werden: • Definition der rehabilitationsrelevanten Krankheiten und ihrer Folgen • Definition der fach- bzw. krankheitsspezifischen Rehabilitationsziele • Festlegung der fach- bzw. krankheitsspezifischen Indikationen für die muskuloskelettale

Rehabilitation • Stellung der Rehabilitation innerhalb der fachspezifischen Behandlungskette • Abgrenzung der Rehabilitation zu anderen medizinischen Fachbereichen • Festlegung fachspezifischer Anforderungen an die Qualität (Struktur- und Prozessquali-

tät) von Rehabilitationseinrichtungen

Die Erarbeitung der Versorgungskonzepte erfolgte durch Arbeitsgruppen - bestehend aus Vertretern der Krankenversicherer, der Leistungserbringer und der auftraggebenden Kantone sowie eines externen Beraters - auf der Basis eines vorgängig durch den externen Berater erarbeiteten Konzeptentwurfes.

Die Arbeitsgruppe „Muskuloskelettale Rehabilitation“ setzte sich wie folgt zusammen:

R. Arnold GD Appenzell Ausserrhoden Vorsitz

Dr. K. Müller Integria Consult Externer Berater

Frau E. Huber UniversitätsSpital Zürich, Rheumakli-nik u. Institut für Physikalische Medizin

Medizinisch.-therapeu-tische Leiterin

Dr. med. P. Indra HELSANA Versicherungen AG Managed Care

Ärztlicher Leiter Leistungs-einkauf

Dr. med. O. Knüsel R+R Zentrum Valens Chefarzt

Dr. med. U. Märki CSS Versicherung Leiter Vertrauensärztlicher Dienst

K. Rigter R+R Klinik Zurzach Gesamtleiter Therapie

P. op ’t Roodt Zürcher Höhenkliniken Wald u. Davos Leiter Bildungszentrum

Dr. med. W. Schneider Klinik St. Katharinental, Diessenhofen Chefarzt

S. Schuster GD Zürich Projektleiter

PD Dr. med. R. Theiler Stadtspital Triemli Zürich, Rheuma-und Rehabiltationsklinik

Chefarzt

Die Arbeitsgruppe hat ihre Arbeiten nach vierzehn Sitzungen per Ende Oktober 2002 abge-schlossen. Das vorliegende Versorgungskonzept basiert auf einem Konsens innerhalb der Arbeitsgruppe.



1. Die muskuloskelettalen Krankheiten und ihre Fol gen

1.1 Die muskuloskelettalen Erkrankungen

Die Rheumatologie und Orthopädie/Traumatologie befassen sich mit der Entstehung, Pa-thophysiologie, Differentialdiagnose und Behandlung von muskuloskelettalen Erkrankungen und Verletzungen der Bewegungsorgane.

Die muskuloskeletalen Erkrankungen lassen sich grob schematisch unterscheiden nach:

• degenerative Erkrankungen an Gelenken und der Wirbelsäule inkl. deren Auswirkungen auf das Nervensystem

• entzündungs- und stoffwechselbedingte Erkrankungen an Gelenken und der Wirbelsäule (inkl. Osteoporose)

• Weichteilerkrankungen

• Sonstige Erkrankungen (z.B. Systemerkrankungen der Muskulatur und Bewegungsor-gane)

• Verletzungen der Bewegungsorgane (unfall- und/oder operationsbedingt)

1.2 Die rehabilitationsrelevanten muskuloskelettal en Krankheiten

Die wichtigsten muskuloskelettalen Erkrankungen bzw. daraus resultierenden Folgezustän-de, die mehr oder minder häufig eine muskuloskeletale Rehabilitation bzw. orthopädische Nachbehandlung erfordern, sind:

Rehabilitationsrelevante muskuloskelettale Erkrankung ICD 10 CHOP

1. ERKRANKUNGEN DER GELENKE

1.1 Arthritiden - Infekt-Artritis M 00.9 - Reaktive Arthritiden M 02.8 - Seropositive Rheumatoide Arthritis M 05.0 - Arthritis psoriatica M 07.3 - Juvenile chronische Arthritis M 08.9 - Gicht M 10.9 -Sonstige Kristallarthropathien M 11.9 - Lyme- Krankheit (Borreliose) A 69.2

1.2 Arthrosen

- Polyarthrose M 15.0 - Finger-Polyarthrose M 15.8 - Coxarthrose M 16.9 - Gonarhrose M 17.9 - Rizarthrose M 18.9 - Sonstige Arthrose M 19.9

1.3 Sonstige Artropathien / Deformitäten - Arthropathien bei Stoffwechselkrankheiten M 14.5 - Arthropathien bei Blutkrankheiten M 36.2 - Neuropathische Arthropathie M 14.6 - Angeborene Fehlbildungen der Wirbelsäule Q 76.4 - Angeborene Hüftdeformationen Q 65.9 - Coxa valga, Coxa vara congenita Q 65.8 - Angeborene Deformitäten des Knies Q 68.2 - Angeborene Deformitäten der Füsse Q 66.9 - Osteochondrodysplasie Q 78.9 - Anterior knee pain M 22.4



Rehabilitationsrelevante muskuloskelettale Erkranku ng ICD 10 CHOP

1.3 Sonstige Artropathien / Deformitäten (Forts.) - Meniskusschädigung M 23.2 - Binnenschädigung Knie M23.9 - Habituelle Luxation und Subluxation M 24.4 - Ankylose eines Gelenkes M 24.6 - Instabilität M 25.3 - Periarthropathie der Hüfte / des Knies M 24.8

2. Krankheiten der Wirbelsäule - Kyphose M 40.2 - Flachrücken M 40.3 - Lordose M 40.4 - Skoliose M 41.9 - Juvenile Osteochondrose (Scheuermann) M 42.0 - Deformität Wirbelsäule M 43.9 - Spondylolyse M 43.0 - Spondylolisthesis M 43.1 - Spondylitis ankylosans ( Bechterew) M 45.9 - Seronegative Spondylarthropathie M 46.9 - Spondylodiszitis M 46.4 - Spondylartrose, Spondylose Wirbelsäule M47.8 - Spinalstenose M 48.0 - Spondylitis hyperostotica ( Forestier DISH) M 48.1 - Zervikale Bandscheibenschäden mit Myelopathie M 50.0 - Zervikale Bandscheibenschäden mit Radikulopathie M 50.1 - Lumbale Bandscheibenschäden mit Radikulopathie M 51.1 - Krankheiten der Sakrokokzygealregion (Coccygodynie) M 53.3 - Instabilität Wirbelsäule M 53.2 - Kreuzschmerz, Lumbago M 54.5 - Schmerzen im Bereich der Brustwirbelsäule M 54.6 - Panvertebralsyndrom M 54.8 - Muskuläre Dysbalance M 99.9

3. Osteopathien und Chondropathien - Osteoporose mit pathologischer Fraktur M 80.9 - Osteoporose ohne pathologische Fraktur M 81.9 - Osteomalazie im Erwachsenenalter M83.9 - Pseudoarthrose M 84.1 - Osteomyelitis M 86.9 - Aseptische Knochennekrose M 87.0 - Osteodysttrophia (Paget-Krankheit) M 88.9 - Algodystrophie, Sudeck M 89.0 - Osteopathie bei Infektionskrankheiten M 90.2 - Knochennekrose bei anderen Krankheiten M 90.5 - Juvenile Osteochondrose (Perthes-Krankheit) M 91.1 - Epiphysenlösung des Femurkopfes M 93.0 - Osteochondrosis dissecans M 93.2 - Postlaminektomiesyndrom / failed-back-surgery-Syndrom M 96.1 - Segmentale somatische Funktionsstörungen M 99.0



Rehabilitationsrelevante muskuloskelettale Erkranku ng ICD 10 CHOP

4. Systemerkrankungen des Bindegewebes - Panarteriitis nodosa M 30.0 - Riesenzellarteiitis M 31.5 - Wegener Granulomatose M 31.3 - Vaskulitis NNB M 31.9 - Systemischer Lupus erythematodes M 32.9 - Dermatomyositis-Polymyositis M 33.9 - Systematische Sklerose, Sklerodermie M 34.9 - Sicca-Syndrom, Sjögren-Syndrom M 35.0 - Mixed-connective-tissue-disease, Overlap-Syndrom M 35.1 - Behçet-Krankheit M 35.2 - Polymyalgia rheumatica M 35.3 - Eosinophile Fasziitis M 35.4 - Hypermobilitätssyndrom M 35.7

5. Krankheiten der Weichteilgewebe (Muskeln, Sehnen) - Fibromyalgie M 79.0 - Myofasziales Schmerzsyndrom M 62.8 - Myositis ossificans M 61.9 - Synovitis und Tenosynovitis NNB M 65.9 - Spontanruptur von Sehnen M 66.5 - Bursopathien M 71.9 - Dupuytren-Kontraktur M 72.0 - M. Ledderhose (Fibromatose Plantarfaszie) M 72.2 - Periarthropathia humeroscalpul., Frozen shoulder M 75.0 - Läsion der Rotatorenmanschette M 75.1 - Tendinitis calcarea im Schulterbereich M 75.3 - Impingement-Syndrom der Schulter M 75.4 - Neuralgische Schulteramyothrophie G 54.5 - Thoracic-outlet-Syndrom G 54.0 - Karpaltunnel-Syndrom G 56.0 - Enthesopathien der unteren Extremitäten M 76.9 - Epicondylitis ulnaris humeri M 77.0 - Epicondylitis radialis humeri M 77.1 - Kalkaneussporn M 77.3 - Metatarsalgie M 77.4 - Morton-Neuralgie G 57.6 - Fibromyalgie M 79.0

6. Tumoren des Knochens und Weichteilgewebes - Bösartige Neubildung des Knochens und Knorpels C 41.9 - Bösartige Neubildung des Weichteilgewebes C 72.8 - Knochen-Metastasen C 79.5 - Gutartige Neubildung des Knochens und Knorpels D 16.9 - Gutartige Neubildung des Weichteilgewebes D 21.9



Rehabilitationsrelevante muskuloskelettale Erkrankung ICD 10 CHOP

7. Traumatische Zustände

7.1 Frakturen, Luxationen, Kontusionen, oberflächl. Tra uma - Schädelfraktur S 02.9 - Verstauchung und Zerrung HWS (-Distorsion) S 13.4 - Fraktur HWK S 12.2 - Fraktur BWK S 22.0 - Fraktur LWK S 32.0 - Verletzung im Bereich des Thorax S 29.9 - Verletzung Addomen,Becken S 39.9 - Fraktur der oberen Extremität T 10.0 - Luxation, Verstauchung, Zerrung v. Bändern Hand S 63.0 - Traumatische Amputation Finger S 68.1 - Verletzung Handgelenk und Hand NNB S 69.9 - Fraktur der unteren Extremität T 12.0 - Luxation, Verstauchung, Zerrung Bänder Knie S 83.6 - Verstauchung etc. Knie mit Beteiligung Kreuzband S 83.5 - Verletzung mehrerer Strukturen Knie S 83.7 - Verletzung der Achillessehne S 86.0 - Verletzung der Knöchelregion und Fuss S 90.9 - Verstauchung, Zerrung Bänder oberes Sprunggelenk S 93.6 - Ruptur Bänder oberes Sprunggelenk S 93.2 - Verletzung Knöchelregion und Fuss NNB S 99.9

7.2 Folgen von Verletzungen - Folgen einer traumatischen Amputation T 93.6

7.3 Verbrennungen, Erfrierungen, Intoxikationen etc. - Verbrennung, Verätzung T 30.4 - Erfrierungen T 35.7 - Folgen einer Vergiftung durch Arzneimittel T 96.0 - Infektion nach einem Eingriff T 81.4 - Diabetische Neuropathie G 63.2 - Amputation infolge PAVK Y 83.5 - Gelenkersatz Hüfte Z 96.6 - Gelenkersatz Knie Z 96.6 - Gelenkersatz Schulter Z 96.6 - Gelenkersatz Ellenbogen Z 96.6 - Gelenkersatz Sprunggelenke Z 96.6 - Osteotomie Hüfte 77.25 - Osteotomie Knie 77.27 - Arthrodesen OSG 81.11 - Sonstige Arthrodesen Z 98.1 81.2



1.3 Die möglichen Folgen muskuloskelettaler Erkran kungen

Gemäss der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesund-heit ICF der WHO 1 werden die möglichen Folgen muskuloskelettaler Erkrankungen und Ver-letzungen unterteilt in:

• Beeinträchtigungen der Körperfunktionen und –strukturen (Schädigungen) (Kap. 1.3.1) 2 • Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Partizipation (Kap.1.3.2)

1.3.1 Gesundheitsschädigungen Gesundheitsschädigungen bezeichnen einen beliebigen Verlust oder eine Normabweichung in der psychischen, physiologischen oder anatomischen Struktur oder Funktion. Die für die muskuloskelettale Rehabilitation relevanten Gesundheitsschäden betreffen: • die Gelenke • die Knochen • die Muskulatur • die Sehnen und Bänder • das paraartikuläre Gleit- und Bindegewebe • die Wirbelsäule und den Kopf • die Extremitäten

sowie insbesondere bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen häufig auch noch weitere Organsysteme.

Beeinträchtigungen einer Körperfunktion- oder -struktur können folgende Bereiche betreffen:

Domänen ICF-Code - Gelenkbeweglichkeit b710

- Gelenkstabilität b715

- Beweglichkeit der Knochen b720

- Muskelkraft b730

- Muskeltonus b735

- Muskelausdauer b740

- Motorische Reflexe b750

- Kontrolle und Koordination von Willkürbewegungen b760

- Bewegungsmuster beim Gehen b770

- Mit Muskeln und Bewegung in Zusammenhang stehende Empfindungen b780

- Schmerz b280

1 Als Instrument zur Klassifizierung der Folgeerscheinungen von Erkrankungen wird allgemein die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) eingesetzt. Bis heute besteht keine gesamtschweizerische Statistik der Folgeerscheinungen von Erk rankungen. 2 Definitionen: Körperfunktionen sind die physiologischen Funktionen von Körpersystemen (einschliesslich psycho-logische Funktionen). Körperstrukturen sind anatomische Teile des Körpers, wie Organe, Gliedmassen und ihre Bestand-teile. Schädigungen sind Beeinträchtigungen einer Körperfunktion oder –struktur wie eine wesentliche Abweichung oder ein Verlust.



1.3.2 Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Partiz ipation Beeinträchtigungen der Aktivität bezeichnen jede Einschränkung oder jeden Verlust der Fä-higkeit eines Menschen (als Folge einer Schädigung), Aktivitäten in einem als normal (d.h. für seinen persönlichen Lebenskontext typisch) angesehenem Umfang durchzuführen 3. Die jeweiligen Aktivitätsstörungen unterscheiden sich nach Art und Schweregrad. Sie treten i.d.R. multipel auf, was häufig einer Potenzierung der Auswirkungen führt.

Beeinträchtigungen der Partizipation bezeichnen die sich aus einer Schädigung oder Aktivi-tätsstörung ergebenden Benachteiligungen einer betroffenen Person, die die Erfüllung einer für diese Person normalen Rolle einschränken oder verhindern.

Beeinträchtigungen der Aktivität und Partizipation können folgende Bereiche betreffen:

Domänen ICF-Code

• Mobilität - Körperposition ändern und aufrecht erhalten d410 - Gegenstände tragen, bewegen und handhaben d430 - Gehen und sich fortbewegen d450 - Sich mit Transportmitteln fortbewegen d470

• Selbstversorgung - Sich waschen d510 - Körperteile pflegen d520 - Die Toilette benutzen d530 - Essen d550 - Trinken d560

• Häusliches Leben - Einkaufen d620 - Haushaltsaufgaben d630 - Haushaltsgegenstände pflegen d650

Daraus ergeben sich auch Auswirkungen auf die Berufsausübung (z.B. schwierigeres Errei-chen des Arbeitsplatzes, verminderte Belastbarkeit am Arbeitsplatz etc.).

1.4. Die Chronifizierung von Schmerzen des Bewegung sapparates und ihre Folgen

Muskuloskelettale Schmerzen führen Patienten sehr häufig in die Arztpraxis. Dabei handelt es sich nur zu einem Teil um Schmerzen, die auf eine klare morphologische Ursache zu-rückzuführen sind. Beim Rückenschmerz zum Beispiel zeigen bis zu 90% der Betroffenen unabhängig von der morphologischen Ursache innerhalb von wenigen Wochen unter klassi-schen Therapiekonzepten eine vollständige Remission. Viele Patienten zeigen jedoch Schmerzrezidive. Die Entwicklung akuter Schmerzen zu chronisch-rezidivierenden oder per-sistierenden Schmerzen wird mit dem Begriff der Chronifizierung beschrieben (Hasenbring 1992). Chronifizierung bezeichnet dabei einen Prozess, an dem komplexe Wechselwirkun-gen zwischen biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren zu beobachten sind.

Schmerzen können trotz gezielten Massnahmen über eine Kaskade neurophysiologischer und molekularbiologischer Veränderungen aufrecht erhalten werden. Verantwortlich dafür ist eine Plastizität des zentralen Nervensystems auf spinaler, subkortikaler und kortikaler Ebe-ne. Typisch für diese Prozesse ist, dass sie nach einem starken und/oder repetitivem

3 Definitionen: Eine Aktivität bezeichnet die Durchführung einer Aufgabe oder Handlung (Aktion) durch ein Indivi-duum. Partizipation ist das Einbezogensein in eine Lebenssituation. Beeinträchtigungen der Aktivität sind Schwierigkeiten, die ein Individuum bei der Durchführung einer Aktivität haben kann. Beeinträchtigungen der Partizipation sind Probleme, die ein Individuum beim Einbezogensein in eine Lebenssituation erlebt.



Ganzheitliches Schmerzmodell

SchmerzPsychische Belastung

KörperlicheBelastung

Körper

Psyche Umfeld

KörperlichesTraining

Medikamente

GesprächSchmerzbewältigungsgruppen

EntspannungSoziale Entlastung

Soziale Belastung

Schmerzreiz auch nach dessen Beendigung ohne weiteren afferenten Input in Gang gesetzt werden. Dabei spielt die veränderte Freisetzung neurochemischer Mediatoren eine Rolle.

Das biopsychosoziale Schmerzmodell

Chronifizierung auf somatischer Ebene Der bedeutendste Chronifizierungsfraktor ist der muskulär bedingte Schmerz. Er kann ent-weder sekundär als reflektorische Muskelverspannung oder primär über anhaltende physika-lische oder psychische Belastung auftreten. So sind es vor allem unphysiologische Körper-haltungen, die z. B. als Risikofaktoren für die Chronifizierung akuter unspezifischer Rücken-schmerzen bekannt sind. Anderseits kann auch das anhaltende Einnehmen von ausgespro-chenen Entlastungs- und Schonhaltungen zur Chronifizierung beitragen. Zusätzlich können repetitive Belastungen, Vibrationen und thermische Reize eine Rolle spielen.

Chronifizierung auf psychischer Ebene Im Bereich der emotionalen Stimmung sind es vor allem die Formen die gehäuft durchge-machten Episoden der Depressivität, der Angst und Katastrophisierung, die zur Chronifizie-rung von Schmerzen führen. Zu den schmerzbezogenen Kognitionen gehört unter anderem das Fear-Avoidance-Belief. Es handelt sich dabei um eine Überzeugungshaltung, bei der das persönliche Schmerzleiden einen ungünstigen Verlauf nimmt und nicht mit einer Wie-derherstellung der ursprünglichen Körperfunktionskapazität gerechnet wird. Andrerseits kön-nen Schmerzbewältigungsmassnahmen oder Copingstrategien chronifizierte Schmerzen lindern oder beseitigen. Stress kann über deszendierende Bahnen aus der Formatio retikula-ris Gamma-Motoneurone aktivieren und zu einer anhaltenden Erhöhung der Muskelaktivität in der symptomrelevanten Muskulatur führen (Muskelhypertonus).

Chronifizierung auf sozialer Ebene Sowohl soziodemographische, sozioökonomische sowie soziokulturelle Faktoren können als Kontextfaktoren zur Chronifizierung beitragen, wobei auch veränderte Arbeitsplatzbedingun-gen gerade bei Arbeitnehmern über dem 50. Lebensjahr zu chronifizierten Schmerzen führen können.

Wechselwirkungen zwischen den drei Ebenen Die Wechselwirkung zwischen den drei Ebenen Körper, Psyche und Umwelt ist komplex. Sie können sich gegenseitig günstig oder ungünstig beeinflussen. Die Bedeutung der einzelnen Ebenen ist individuell und kann im individuellen Krankheitsverlauf ändern.



Die Evaluation von Prediktoren und Risikofaktoren zur Entwicklung chronifizierter Schmerzu-stände ist aktuell Inhalt von Forschungsarbeiten. So zeigte Fordyce 1995, dass bei akuten Rückenschmerzen der Einbezug psychologischer Massnahmen bereits in frühen Stadien notwendig wäre.

Voraussetzungen für die Diagnostik und Behandlung chronischer Schmerzzustände Zur Diagnose und Behandlung chronischer Schmerzzustände braucht es deshalb:

- Strukturierte Schmerzdiagnostik inkl. psychologische Diagnoseverfahren - Multi- und interprofessionelle Schmerztherapie im Angebot - Physiotherapeutische Schmerztherapien - Psychologische Schmerztherapien - Medikamentöse Schmerztherapien - Interventionelle Verfahren wie Injektionen, Blockaden von peripheren Nerven sowie

Zugang zur Versorgung mittels Schmerzpumpen, Hinterstrangstimulatoren etc. . Letz-teres soll im Rahmen einer interdisziplinären Schmerzsprechstunde geregelt sein.

1.5. Die Bedeutung von Multimorbidität (Mehrfacherkrankungen)

Das Wort Multimorbidität beschreibt den Zustand des Vorliegens von mehreren häufig chro-nischen Erkrankungen. Die Multimorbidität nimmt im gesamten Rehabilitationsprozess eine wichtige Rolle ein. Die Häufigkeit der Multimorbidität ist sowohl bedingt durch die demogra-phische Entwicklung als auch durch andere Faktoren wie zum Beispiel den medizinischen Fortschritt, Ernährungsfaktoren sowie die Veränderung der sozialen Strukturen. Bei multi-morbiden Patienten mit Funktionseinschränkungen am Bewegunsapparat und Partizipati-onsstörungen muss zwischen einer akut behandlungsbedürftigen sowie nicht akut behand-lungsbedürftigen Erkrankungen unterschieden werden.Dabei wird auch die Unterscheidung zwischen kompensierten sowie dekompensierten Erkrankungen4 gemacht. Akute behand-lungbedürftige Leiden des Bewegungsapparates sind häufig akute schmerzhafte Erkrankun-gen am Bewegungsapparat, z.B. ein akutes lumboradikuläres Schmerzsyndrom bei Band-scheibenvorfall (Diskushernie) mit gleichzeitig engem degenerativ veränderten Spinalkanal. Dabei können diese akuten Erkrankungen sowohl zum Auftreten, Manifest werden oder zur Dekompensation einer anderen bereits bestehenden chronischen Erkrankung mit Behinde-rung führen (z.B. rheumatoide Arthritis, aktivierte Arthrosen etc). Beim Zustand der Multimor-bidität ist stets eine therapeutische Priorisierung vorzunehmen. Dabei kann die multidiszipli-näre Frührehabilitation mit Triage im Reha-Prozess eine wichtige Rolle spielen. Bei älteren Patienten mit muskuloskelettalen Erkrankungen und Funktionsstörungen ist eine Abgren-zung zur sogenannten „geriatrischen“ Rehabilitation schwierig (siehe Kapitel 6.1).

Um multimorbide Patienten zu rehabilitieren, braucht es: - Strukturierte internmedizinisch/neurologische Diagnostik und Therapie, inkl. verfügba-

re Konsiliardienste. Sofern Kaderärzte im Bereich innere Medizin qualifiziert sind, soll dieser Konsiliardienst (innere Medizin, Neurologie) innerhalb spätestens 3 Tagen zur Verfügung stehen.

- Notfallmässige Versorgung (Labor, Röntgen, Ultraschall, Infusionen, Defibrillator) sol-len ebenso wie kontinuierliche ärztliche und pflegerische Versorgung gewährleistet sein. Der Dienstarzt steht innert längstens 30 Minuten zur Verfügung.

- Ein Notfallkonzept liegt vor.

4 Kompensierte Erkrankung:

= stabile medizinische Situation ohne erhöhten Überwachungsbedarf Dekompensierte Erkrankung: = instabile medizinische Situation mit erhöhtem Überwachungs- und Abklärungsbedarf



2. Rehabilitationsziele Die individuellen Massnahmen einer muskuloskelettalen Rehabilitation müssen auf definier-ten Therapiezielen basieren. Gemäss ICF müssen sich die spezifischen Rehabilitationsziele auf alle drei Dimensionen der Folgen einer muskuloskelettalen Erkrankung oder Verletzung (Körperfunktionen und –strukturen, Aktivität und Partizipation) beziehen.

Die allgemeinen Ziele in der muskuloskelettalen Rehabilitation sind (unter Beachtung der Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG):

• Reduktion von Schmerzen und Vermittlung von Bewältigungsstrategien bei chronischen Schmerzzuständen

• Verbesserung bzw. Erhaltung der Gelenks-, Muskel- und Bewegungsfunktionen

• Abbau bzw. Verhinderung von kompensatorischen Überbelastungen

• Verbesserung bzw. Erhaltung von Kraft und Ausdauerleistung

• Verbesserung bzw. Erhaltung der Koordination und des Körpergefühls

• Verbesserung von Einschränkungen in Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)5

• Reduktion von Risikofaktoren (Sekundärprävention)

• Vermittlung von Information und Verhaltensstrategien zur Bewältigung der Erkrankung und der Kompensation ihrer Folgen bei bleibenden Schädigungen von Körperfunktion und -struktur sowie bleibender Beeinträchtigung von Aktivität und Partizipation

• Reintegration auf der Partizipationsebene

• Individuelle Anpassung von Umweltbedingungen

• Sicherstellung der Nachhaltigkeit.

5 ADL = Activities of Daily Living



3. Die Indikationsstellung zur muskuloskelettalen R ehabili-tation

Zur Klärung der Notwendigkeit und Zielsetzung einer Massnahme der muskuloskelettalen Rehabilitation sind folgende Voraussetzungen zu prüfen:

3.1 Rehabilitationsbedürftigkeit Mit Ausnahme weniger, unter der Therapie rückbildungsfähiger Krankheitsbilder besteht bei den in Kapitel 1.2 aufgelisteten muskuloskeletalen Erkrankungen immer dann Rehabilitati-onsbedürftigkeit 6, wenn gleichzeitig Gesundheitsschäden, Aktivitäts- und Partizipationsstö-rungen vorliegen oder zumindest drohen.

3.2 Rehabilitationsfähigkeit Rehabilitationsfähigkeit 7 besteht dann, wenn ein Patient folgende praktische Voraussetzun-gen für die für ihn notwendigen Rehabilitationsmassnahmen erfüllt:

− Motivation zu aktiver Mitarbeit an den einzelnen Rehabilitationsmassnahmen − Kooperationsbereitschaft und mentale Leistungsfähigkeit − körperliche und psychische Belastbarkeit für die Rehabilitationsmassnahme − keine schwerwiegenden, die Erreichung des Rehabilitationsziels gefährdenden Ein-

schränkungen. − keine Behinderung der Rehabilitationsmassnahmen durch noch laufende kurative Abklä-

rungen und Therapien.

3.3 Rehabilitationspotential/-prognose Grundsätzlich besteht ein Rehabilitationspotential 8immer dann, wenn eine erfolgverspre-chende Rehabilitationsprognose gestellt werden kann. Dies bedeutet das Vorliegen plausib-ler Gründe dafür, dass der betreffende Patient spezifische und realistische Therapieziele voraussichtlich tatsächlich und auch nachhaltig wirksam wird erreichen können. Die Ein-schätzung des Rehabilitationspotentials basiert somit auf der Prognose des Rehabilitations-erfolgs und seiner Dauerhaftigkeit. Voraussetzung dafür ist aber das Vorliegen aussagekräf-tiger Prädiktoren für die kurz- und längerfristigen Rehabilitationsergebnisse bei muskulo-skelettalen Patienten. Die Möglichkeit der Definition solcher Prädiktoren wird in der internati-onalen Fachwelt gegenwärtig kontrovers diskutiert. Bis heute gibt es offensichtlich aber keine genügend validen, breit anerkannten Prädiktoren für den Rehabilitationserfolg.

6 Definition Rehabilitationsbedürftigkeit Rehabilitationsbedürfigkeit besteht, wenn- als Folge einer Schädigung - bei Vorliegen von voraussichtlich nicht nur vorübergehenden Fähigkeitsstörungen oder drohenden oder bereits manifesten Beeinträchtigungen über die kurative Versorgung hinaus eine medizinische Rehabiltation erforderlich ist, um die o.g. Fähigkeitsstörun gen oder Beeinträchtigungen zu vermeiden, zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Quelle: BAR: Rahmenempfehlungen zur ambulanten neurologischen Rehabilitation, S.16 7 Definition Rehabilitationsfähigkeit:

Der Begriff der Rehabilitationsfähigkeit bezieht sich auf die somatische und psychische Verfassung des Rehabi-litanden (Motivation bzw. Motivierbarkeit und Belastbarkeit) für die Teilnahme an einer geeigneten Rehabilitati-on.

Quelle: BAR: Rahmenempfehlungen zur ambulanten neurologischen Rehabilitation, S.16 8 Definition Rehabilitationspotential/-prognose: Die Rehabilitationsprognose ist medizinisch begründete Wahrscheinlichkeitsaussage über die Erreichbarkeit eines festgelegten Rehabilitationsziels durch eine geeignete Rehabilitationsmassnahme in einem notwendigen Zeitraum auf der Basis der Erkrankung, des bisherigen Verlaufs, des Kompensationspotentials (Rückbildungs- fähigkeit) unter Beachtung und Förderung individueller Ressourcen (Rehabilitationspotential einschliesslich psychosozialer Faktoren). Quelle: BAR: Rahmenempfehlungen zur ambulanten neurologischen Rehabilitation, S.16



Aufgrund der Literatur können immerhin folgende “prognostische Faktoren” als Orientier-ungshilfe bei der Einschätzung des Rehabilitationspotentials muskuloskelettaler Patienten dienen:

− Erkrankung mit fortschreitender Verlaufscharakteristik (statt mit Ereignischarakter) − Ausmass und Schweregrad der chronisch-progredienten Schädigung − diffuse (statt lokalisierbare) Schädigung − Ausmass und Schweregrad von Begleiterkrankungen (Multimorbidität) − Erfolgserwartungen des Patienten hinsichtlich der Rehabilitation − Erfolgseinschätzung früherer Rehabilitationsbehandlungen durch den Patienten − Ausmass und Korrigierbarkeit von Risikofaktoren − sonstige Kontextfaktoren.

Weil es bei jeder Krankheitsgruppe günstige, aber auch schwer beeinflussbare, ungünstige Verläufe gibt, ist der Verlauf muskuloskelettaler Erkrankungen daher im Einzelfall schwer vorauszusagen. Bei konsequenter Ausschöpfung der rehabilitativen Möglichkeiten kann auch das Krankheitsgeschehen selbst häufig günstig beeinflusst werden. Dies ist besonders oft bei weichteilrheumatischen Erkrankungen, oft bei degenerativen und nicht selten auch bei entzündlichen Erkrankungen der Fall. Deshalb darf die Prognose im Einzelfall auch nicht vorschnell als ungünstig beurteilt werden. Vielmehr ist im Zweifelsfalle eher eine günstige Prognose anzunehmen.

3.4 Kontextfaktoren Kontextfaktoren stellen den gesamten Lebenshintergrund eines Individuums dar. Sie umfas-sen Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren.

3.4.1 Umweltfaktoren: Umweltfaktoren bilden die materielle, soziale und einstellungsbezogene Umwelt, in der Men-schen leben und ihr Dasein entfalten. Diese Faktoren sind für ein Individuum externer Art und können seine Rollenerfüllung (Per-formanz) als Mitglied der Gesellschaft, seine Leistungsfähigkeit zur Durchführung von Auf-gaben oder Handlungen oder seine Körperfunktionen und –strukturen positiv oder negativ beeinflussen.

3.4.2 Personenbezogene Faktoren: Personenbezogene Faktoren sind der besondere Hintergrund des Lebens und der Lebens-führung eines Individuums und umfassen Gegebenheiten des Individuums, die nicht Teil seines Gesundheitsproblems oder –zustands sind. Diese Faktoren sind insbesondere Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Alter, andere Ge- sundheitsprobleme, Fitness, Lebensstil, Gewohnheiten, Erziehung, Bewältigungsstile, sozia-ler Hintergrund, Bildung und Ausbildung, Beruf sowie vergangene oder gegenwärtige Erfah-rungen.

3.4.3 Einfluss der Kontextfaktoren Kontextfaktoren können sowohl einen negativen als auch einen positiven Einfluss auf die Schädigungen, Aktivitäts- und oder Partizipationsstörungen - und damit auch auf den vor-aussichtlichen Rehabilitationsverlauf bzw. auf die Rehabilitationsprognose - ausüben.

Negative Kontextfaktoren mit Risikoeigenschaft bei muskuloskelettalen Krankheiten (und daher prognostisch ungünstigem Einfluss auf das Rehabilitationsresultat) sind z.B. • Arbeitsunfähigkeit > 3 Monate • Bewegungsmangel und sonstige lebensstilabhängige Risikofaktoren • psychosoziale Faktoren (z.B. Dauerstress) • geringe Handlungsspielräume und Monotonie • schwere körperliche Arbeit (z.B. Heben, Tragen von Lasten) • Zwangshaltungen • dauernde Einwirkungen von Nässe, Kälte, Zugluft.



• Zeitdruck am Arbeitsplatz (Akkordarbeit) • Offene rechtliche und versicherungsrechtliche Verfahren • ungünstiger soziokultureller Hintergrund • ungünstige räumlich-situative Wohnverhältnisse.

Positive Kontextfaktoren (mit prognostisch günstigem Einfluss auf das Rehabilitationsresul-tat) sind z.B. • Arbeitsunfähigkeit < 3 Monate • Zugang zu Massnahmen, die der Rehabilitation dienen (KVG Art. 25, lit. d) • die günstige soziale und kulturelle soziale Einbettung eines Patienten • ein hohes Mass an Unterstützung durch Angehörige • krankheitsadäquate räumlich-situative Wohnverhältnisse • Hilfsmittel

Alleinstehende Menschen und Menschen mit Lebenspartnern, die selbst auf Hilfe angewie-sen sind, haben eine schlechtere Prognose, wieder in ihre angestammte Umgebung zurück-kehren zu können.

3.5 Die Diagnostik der muskuloskelettalen Rehabilit ation Die Indikationsstellung zur Rehabilitation basiert auf einer vorgängig durchzuführenden Dia-gnostik. Sie umfasst folgende Elemente:

• Patientenbedürfnisse: Diese müssen erhoben und dokumentiert werden.

• ICD-Diagnostik: Jede gesundheitliche, muskuloskelettale Störung kann oder soll einer oder mehrerer ICD-10 kompatiblen Diagnosen zugeordnet werden.

• ICF-Diagnostik: Sie beschreibt das Ausmass der Funktions-, der Aktivitäts- und Partizipationsstörungen unter Einbezug der persönlichen und umweltbezogenen Kontextfaktoren. Alle diese Faktoren beeinflussen sich gegenseitig.

• Beschreibung des Rehabilitationspotentials: Aufgrund der oben festgehaltenen Patientenbedürfnisse, der ICD- und der ICF-Diagnostik wird unter Berücksichtigung der Rehabilitationsfähigkeit des Patienten mittels eines As-sessments 9 das Rehabilitationspotential formuliert.

• Rehabilitationsziele: Diese werden mit dem Patienten zusammen erarbeitet und als Zielvereinbarung fest-gehalten.

Die Art, die Intensität und die Dauer des Rehabilitationsprozesses ergibt sich aus der synop-tischen Beurteilung von ICD- und ICF-Diagnostik, Rehabilitationspotential und Rehabilitati-onsfähigkeit sowie den Rehabilitationszielen. 3.6 Die Zuständigkeit für die Indikationsstellung z ur Rehabilitationsbehandlung

Der zuweisende Arzt muss die Patientenbedürfnisse ermitteln und die ICD-10-Diagnostik durchführen. Er dokumentiert die relevanten Kontextfaktoren und formuliert die vorläufige Indikation und Rehabilitationszielsetzung aus seiner Sicht.

Die ICF-Diagnostik wird in der Regel durch das multi-/interprofessionelle Rehabilitationsteam unter der Leitung des Rehabilitationsfacharztes oder bei einfach gelagerten Fällen durch den Facharzt soweit durchgeführt, dass das Rehabilitationspotential beschrieben werden kann. Die ICF-Diagnostik ist in der Regel vor oder zu Beginn der Rehabilitation abzuschliessen. Daraus ergibt sich die definitive Indikationsstellung zur Rehabilitation oder anderen Mass-nahmen.

9 Das Assessement ist die klinisch-kritische Beurteilung der Untersuchungs- und Testresultate. Es ist individuell anzupassen.



Die Rehabilitationsziele, die Art, die Intensität und die Dauer des Rehabilitationsprozesses werden spätestens zu Beginn der Rehabilitation festgelegt.



4. Die Behandlungskette muskuloskelettaler Erkranku ngen

Das ursprünglich von der WHO für die umfassende und langfristig orientierte Behandlung herzkranker Patienten empfohlene Drei-Phasen-Modell wird sinngemäss auch auf den Ver-sorgungsbereich der muskuloskelettalen Erkrankungen übertragen. Im Zentrum der Betrach-tung steht dabei die Phase 2 „Rehabilitation“ sowie deren Schnittstellen zur vorgelagerten „Akutversorgung“ und nachgelagerten „Nachsorge“.

4.1 Das WHO Drei-Phasen-Modell Das Drei-Phasen-Modell der WHO unterteilt den Behandlungsprozess in folgende Phasen:

4.1.1 Phase 1: Akutversorgung Das vorliegende Versorgungskonzept untergliedert die Phase 1 Akutversorgung in folgende Leistungselemente: • stationäre konservative Akutversorgung • stationäre / ambulante operative Akutversorgung • ambulante muskuloskelettale Akutversorgung.

4.1.2 Phase 2: Rehabilitation Das vorliegende Versorgungskonzept untergliedert die Phase 2 Rehabilitation in folgende Leistungselemente: • stationäre Frührehabilitation • stationäre und ambulante postakute Nachbehandlung • stationäre und ambulante muskuloskelettale Rehabilitation.

4.1.3 Phase 3: Nachsorge Das vorliegende Versorgungskonzept untergliedert die Phase 3 Nachsorge in folgende Leis-tungselemente: • ambulante Langzeitbehandlung • institutionelle Langzeitbetreuung inklusive Palliativmedizin.

Die Abgrenzung der muskuloskelettalen Rehabilitation zu anderen rehabilitativen Fachberei-chen sowie zur Kurmedizin wird in Kapitel 6 vorgenommen.



4.2 Behandlungskette der muskuloskelettalen Erkrank ungen

-MuskuloskelettalesAkutereignis

-Exazerbation chron.muskul. Erkrankung

ChronischeMuskuloskelettaleErkrankung

Spital-Einweisungerforderlich?

Stationäreoperative undkonservativeAkutversorgung

ambulanteAkutversorgung

ev. Weiterbehandlung-Innere Medizin-Geriatrie-Psychosomatik

Zustandser-haltende Mass-

nahmen erforderlich?

LimitierendeZusatzdiagnosen

vorhanden?

Indikationzur postakutenNachbehandlung

erfüllt?

Wahl derRehabilitations-

form

Indikationzur muskulo-skelettalen

Rehab.er-füllt?

Zu-weisungskrit.

zur Früh-rehabilitation

erfüllt?

StationäreFrührehabilitation

zusätzlicheReha-Massnahmen

erforderlich?

Ambulantepostakute

Nachbehandlungerforderlich?

Stationäre postakuteNachbehandlung

Zu-weisungskrit.

zur stat. postakut. Nachbehandlung

erfüllt?

Zu-weisungskrit.

zur stat. muskulosk.Nachbeh.erfüllt?

StationäremuskuloskelettaleRehabilitation

AmbulanteRehabilitationerforderlich?

Zusätzliche Massnahmen erforderlich?

Ambulante postakuteNachbehandlung

Zu-weisungskrit.

zur amb. postakut.Nachbehandlung

erfüllt?

Zu-weisungs-

krit. zur amb.musk. Rehab.

erfüllt?

AmbulantemuskuloskelettaleRehabilitation

ZusätzlicheMassnahmen erforderlich?

Indikationzur Nachsorge

erfüllt?

ZusätzlicheNachsorge-

Massnahmenerforderlich?

Betreuung zu Hause

Zu-weisungskrit.für Betreuung

zu Hauseerfüllt?

Wahl der Nachsorgeform

Zu-weisungskrit.

für institution.Langzeitbetr.

erfüllt?

InstitutionelleLangzeitbetreuung

NeuesRehapotential

vorhanden?

NeuesAkutereignis/Exazerbationchron. Leiden?

Behandlungspause

nein

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ZusätzlicheNachsorge-

Massnahmenerforderlich?

nein nein5

5



BehandelndeInstitution

Stationäre Einrichtungen Ambulante Einrichtungen

PhaseBehandlungskette

Akut-spital

Spez.Reha-klinikbzw.-abtei-lung

Kur-haus

Pflege-heime /Pflege-abt.v.Alters-heimen

Wohn-undAlters-heime

Ambu-lato-riumAkut-spital

Ambu-lato-riumReha-klinik

Tages-klini-ken

Ärzt-liche Praxen

Private Thera-pie-praxen

Spitex-dienste

Akutversorgungstationäre kurativeAkutbehandlungambulante kurativeAkutbehandlung

Rehabilitation-stationär

Frührehabilitation

stationäre postakuteNachbehandlung

1) 1)

stationäreRehabilitation

- ambulant ambulante postakuteNachbehandlung

2) 2)

ambulanteRehabilitation

Nachsorgeambulante Lang-zeitbehandlunginstitutionelle Langzeitbetreuung

1) sofern die betreffende Institution über eine entsprechend spezialisierte Abteilung verfügt, die die Kriterien zur postakuten Nach- behandlung gemäss vorliegendem Konzept (vgl. Kap. 7.4) erfüllt.2) sofern die betreffende Institution die Kriterien zur postakuten Nachbehandlung gemäss vorliegendem Konzept (vgl. Kap.7.4) erfüllt.

4.3 Behandlungspfad Je nach vorliegender muskuloskelettaler Erkrankung, den sich daraus ergebenden Behand-lungsanlässen (Patientenmerkmale) sowie dem dadurch ausgelösten Mitteleinsatz an Dia-gnostik und Therapie (Behandlungsmerkmale) ergeben sich daraus die entsprechenden Be-handlungspfade10. 4.4 Institutionelle Zuordnung Unter der Voraussetzung der Erfüllung der jeweiligen Minimalanforderungen an die Struktur- und Prozessqualität (vgl. Kap. 7), können die einzelnen Therapieelemente der muskuloske-lettalen Behandlungskette den verschiedenen Kategorien von Leistungserbringern wie folgt zugeordnet werden:

10 Definition Behandlungspfad: Ein Behandlungspfad ist die Beschreibung der typischen Behandlung eines Patienten bezw. einer Patientengruppe für ein gegebenes gesundheitliches Problem. Der Behandlungspfad enthält einen Arbeitsplan der üblicherweise durchzuführenden Einzelleistungen (mit Referenzzeiten) und eine Stückliste der gewöhnlich angewendeten Medikamente und Materialien (mit Referenzmengen). Der Behandlungspfad dient als Referenz für die tatsächlich ausgeführte Behandlung. Es wird da-mit aber keine Behandlungsnorm aufgestellt (W. Fischer: Patientenklassifikationssysteme)



5. Die Behandlungsphasen: Patientenmerkmale und Th e-rapieelemente

Die einzelnen Behandlungsphasen bzw. Behandlungsabschnitte werden nachfolgend an-hand folgender Merkmale näher beschrieben: - Patientenmerkmale - Behandlungsziele - Behandlungsaufgaben und Therapieelemente - Behandlungsdauer.

5.1 Die ambulante und stationäre Akutversorgung 5.1.1 Patientenmerkmale Grundsätzlich können alle Patienten mit einer der in Kap. 1.2 aufgelisteten muskuloskeletta-len Erkrankungen Bedarf an einer entsprechenden ambulanten oder stationären Akutversor-gung haben.

Ein Bedarf an Akutversorgung entsteht in erster Linie • nach akuter Verletzung, Operation oder Erkrankung des Bewegungsapparates • bei akuter Schmerzexazerbation des Bewegungsapparates • im akuten entzündlich-rheumatischen Krankheitszustand • bei zunehmenden Einschränkungen der Funktion, der Aktivität und der Partizipation.

Auf eine stationäre Akutbehandlung angewiesen sind Patienten • mit Schmerzen und/oder Funktionsstörungen an Bewegungsorganen, die für stationäre

Abklärungen und Behandlung zugewiesen werden (weil ambulant nicht abklär- bzw. be-handelbar). Diese Abklärungen benötigen häufig einen hohen diagnostischen apparati-ven und zum Teil invasiven Aufwand.

• in rheumatologischen Notfällen, bei noch nicht abgeschlossener Notfalldiagnostik • bei bestimmten schweren systemischen Krankheitserscheinungen und Multiorganbefall

(z.B. bei Kollagenosen) • mit Polytrauma und Gefährdung lebenswichtiger Funktionen.

5.1.2 Behandlungsziele Die aus der muskuloskelettalen Diagnostik und Therapieplanung der (akuten) Erkrankung und ihrer Folgen resultierenden Behandlungsziele in dieser Versorgungsphase sind:

• Schmerzreduktion • Verminderung der entzündlichen Aktivität • Verbesserung der Beweglichkeit und Mobilität • Reduktion einer Gelenkschwellung • Verbesserung der Muskelausdauer und –koordination (Bsp. Gangmuster) • Zunahme der Muskelkraft und Verbesserung der Stabilität • Stellung einer Operationsindikation oder Zuweisung zu einer adäquaten nicht-operativen

Behandlung • Durchführung der operativen Therapie (inkl. postoperativer Mobilisierung) oder Einleitung

einer nicht-operativen bzw. nicht invasiven konservativen Behandlung • Planung und Einleitung der weiteren Versorgung (mit Triage) nach Abklärung des Reha-

bilitationspotentials (Reha-Assessment und -Assignment) • Bedarfsabklärung von und Versorgung mit Hilfsmitteln.

Eine von einem ambulanten Versorger gestellte Operations-Indikation muss allenfalls bei Bedarf interdisziplinär überprüft werden.



5.1.3 Behandlungsaufgaben und Therapieelemente Im ambulanten und/oder stationären Rahmen durchgeführte Massnahmen zur Behandlung von akuten muskuloskelettalen Erkrankungen sind die

• medikamentöse Therapie

• Physio-/Ergotherapie inkl. Physikalische Therapie zur Funktionsverbesserung und Schmerzreduktion

• invasive / interventionelle Schmerzintervention

• operative Therapie.

5.1.4 Behandlungsdauer Die Behandlungsdauer und Intensität ist nicht allgemeingültig und auch nicht im Voraus be-stimmbar. Sie ist abhängig von

• der individuell behandelten Erkrankung

• der Komorbidität bzw. ihrem Ausmass

• dem Ausmass und der Intensität der diagnostischen Verfahren

• den Komplikationen / Komplikationsrisiken

• den Kontextfaktoren

• dem Erreichen der Behandlungsziele. Die Dauer einer stationären Akutbehandlung hängt zusätzlich von weiteren somatischen Kriterien ab. Sie endet, wenn die Spitalbedürftigkeit des Patienten nicht mehr gegeben ist.

5.1.5 Schnittstellen zwischen Akut- und Rehabilit ationsbehandlung Kurative und rehabilitative Massnahmen gehen bei der Behandlung muskuloskelettaler Er-krankungen häufig fliessend ineinander über. Deshalb ist eine allgemeingültige Definition der Schnittstellen zwischen Akutversorgung und Rehabilitation nur zu m Teil möglich.

Im allgemeinen ist die Verlegung eines Patienten aus dem Akutspital in eine weiterführende Rehabilitationsbehandlung möglich, sobald

• die Differentialdiagnostik abgeschlossen und eine Rehabilitations-Prognose möglich ist. • die darauf basierende befundgerechte Therapieplanung erfolgt und die Therapie möglich

ist (z.B. im Falle von Schmerzfreiheit bzw. -armut). • allenfalls vorhandene weitere Begleiterkrankungen abgeklärt und stabilisiert sind. • eine postoperative Mobilisierung erfolgt ist und • zusätzlich eine Einschränkung von Aktivität und Partizipation als Folge eines Akutereig-

nisses (Erkrankung/ Unfall) zurückgeblieben ist. (Nur in diesem Falle besteht überhaupt ein Rehabilitationsbedarf).



5.2 Stationäre muskuloskelettale Frührehabilitation

5.2.1 Patientenmerkmale (Eingangskriterien) Auf eine stationäre muskuloskelettale Frührehabilitation im Akutkrankenhaus und an ent-sprechend strukturierten weiterführenden Rehabilitationskliniken angewiesen sind Patienten mit folgenden Merkmalen:

Merkmal Ausprägung

Diagnose und Or-ganschädigung (ICD/ICF)

• Muskuloskelettale Akuterkrankungen, insbesondere in Kombination mit akutbehandlungsbedürftigen neurologischen, pneumologischen, kardi-alen, internistischen Erkrankungen und Schmerzen

• Akute Polytraumata des Bewegungsapparates, insbesondere wenn behandlungsbedürftige Zusatzverletzungen des Nervensystems oder des Herz-Lungen-Kreislaufapparates vorliegen

Folgen (ICF) • Funktionsstörungen in verschiedenen Bereichen, welche in ihrer Komplexität mit hoher Wahrscheinlichkeit zu grossen Einschränkungen in den Bereichen Aktivitäten, Partizipation und Kontext führen.

• mit Verbesserungspotential der Prognose bei frühzeitig eingesetzter Rehabilitationsbehandlung.

Kontextfaktoren (ICF)

• Für Rehabilitationsbehandlungen genügend stabile Vitalfunktionen • Bedarf an weiterführender spezialisierter Akutversorgung vorhanden

Behandlungsbedarf: - ärztlich

• Bedarf an fachärztlicher, kurativer und rehabilitativer Versorgung

- therapeutisch • hoher differenzierter Therapiebedarf

- pflegerisch • hoher differenzierter Bedarf an Behandlungs- und Rehabilitationspfle-ge

5.2.2 Behandlungsziele Die Behandlungsziele sind:

• optimale, frühzeitige Funktionsverbesserung • Förderung verbleibender Fähigkeiten • Erlernen von Bewätigungsstrategien • Vermeidung von Folgeschäden und Dekonditionierung während der noch nicht abge-

schlossenen Akutbehandlung.

5.2.3 Behandlungsaufgaben und Therapieelemente Die Behandlungsaufgaben und Therapieelemente der Frührehabilitation sind:

• Weiterführung der kurativen Behandlung in Koordination mit der rehabilitativen Behand-lung

• aktivierende, rehabilitationsfördernde Krankenpflege • Physiotherapie • Ergotherapie • Klinische Psychologie • weitere therapeutische Dienste in Spezialsituationen • Mittel- und langfristige Rehabilitationsplanung, Einleitung einer weiterführenden Rehabili-

tationsbehandlung.



5.2.4 Personelle Ressourcen Die Behandlung der komplexen Folgen muskuloskelettaler Unfallfolgen, Erkrankungen und Verletzungen verlangt den Einsatz eines interdisziplinären und multiprofessionellen Rehabili-tationsteams. Das Früh-Rehateam umfasst:

• Facharzt PMR mit Fallverantwortung • Facharzt kurative Medizin (z.B. Orthopäde, Rheumatologe, Neurologe), ins Rehabilitati-

onsteam integriert (ohne Fallverantwortung) • Rehabilitationspflege • Physiotherapie • Ergotherapie • Klinische Psychologie • Weitere medizinisch-therapeutische Dienste • Sozialdienst • Disposition und Sekretariat (Koordination leitende Physiotherapeutin).

5.2.5 Behandlungsdauer Die Frührehabilitation endet zum Zeitpunkt, an dem kein weiterer Bedarf an spezialisierter stationärer kurativer Versorgung mehr besteht. Der Patient kann dann zur Weiterbehandlung an eine spezialisierte Rehabilitationseinrichtung verlegt werden.

5.2.6 Innerbetriebliche Organisation Die muskuloskelettale Frührehabilitation kann indikationsübergreifend (z.B. Zusammenfas-sung von muskuloskelettaler und neurologischer Frührehabilitation) oder indikationsspezi-fisch erfolgen. Je nach Grösse und Spezialisierung der behandelnden Institution bestehen für die innerbetriebliche Organisation der Frührehabilitation folgende Möglichkeiten:

• Für Akutspitäler mit mehr als 500 Betten Die Einrichtung einer bettenführenden Station für stationäre Frührehabilitation kann für Zentrumspitäler ab einer Grösse von ca. 500 Akutbetten in Frage kommen. Vorausset-zung dazu ist, dass im Rahmen der vorhandenen betrieblichen Ressourcen eine Res-sourcenverschiebung vom kurativ-medizinischen Bereich zum Bereich Früh-Rehabilitation erfolgt (kein zusätzliches Bettenangebot).

• Für Akutspitäler mit weniger als 500 Betten 11 Für Akutspitäler unter 500 Akutbetten dürfte die Einrichtung einer eigenen Station für Frührehabilitation aus medizinischen Gründen (Teamgrösse) und ökonomischen Gründen (Vorhalteleistungen) nicht sinnvoll sein. In diesen Spitälern muss die fachgerechte, reha-orientierte Koordination der ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Leistungen si-chergestellt werden.

5.2.7 Institutionelle Zuordnung Die muskuloskelettale Frührehabilitation kann folgenden Institutionen zugeordnet werden:

• Akutspitäler der spezialisierten und hochspezialisierten Versorgung mit eigenständiger spezialisierter Abteilung für Frührehabilitation. Die Vorteile dieser Variante bestehen in − der leichteren Rückverlegung eines frürehabilitierten Patienten im Falle akuter Kompli-

kationen − der besseren Auslastung kostenintensiver Ressourcen (strukturell und personell) − der Übernahme der ambulanten und wohnortnahen Weiterbehandlung durch diese Ein-

richtung. Das Komplikationsrisiko an der Schnittstelle Akutversorgung/ Frührehabilitation kann zum Teil durch eine gute Übertrittsplanung zwischen Akutspital und spezialisierter musku-loskelettaler Rehabilitationsklinik verkleinert werden.

11 oder für einen Spitalverbund von entsprechender Grösse und einer maximalen Fahrdistanz von 45 Minuten.



• Einrichtung zur weiterführenden muskuloskelettalen Rehabilitation mit integrierter Frühre-habilitation. Die Vorteile dieser Variante bestehen in − der möglichen Integration der Frührehabilitation in ein Gesamtkonzept der muskuloske-

lettalen Rehabilitation, − der Möglichkeit der Personalrotation zwischen den Abteilungen für die Früh- und die

weiterführende Rehabilitation, − der integrierten Weiterbildung des jeweiligen Personals sowie − dem nahtlosen Übergang aus der Früh- in die weiterführende Rehabilitation aufgrund

der Personalkontinuität (in den Therapien und der Psychologie). Der Nachteil ist häufig die Rückverlegung in die Akutversorgung bei Exazerbation und Dekompensation der kurativen Therapien und meistens auch die Wohnortferne, insbe-sondere bei älteren multimorbiden Patienten.

5.3 Stationäre postakute Nachbehandlung Die postakute Nachbehandlung umfasst sowohl die postoperativ /-traumatische als auch die Nachbehandlung akuter Ereignisse am Bewegungsapparat. Sie muss sich unmittelbar an die Operation und postoperative Mobilisierung im Akutspital anschliessen (können) und daher bei deren Abschluss auch effektiv verfügbar sein. Dazu muss die behandelnde orthopädi-sche bzw. traumatologische Klinik die operierten Patienten mit der (voraussichtlichen) Indika-tion zur stationären Nachbehandlung in der dafür geeigneten Einrichtung anmelden, sobald ihr stabiler Zustand voraussehbar ist.

5.3.1 Patientenmerkmale (Eingangskriterien) Der Bedarf eines Patienten an einer stationären Nachbehandlung ist gegeben, wenn mindes-tens zwei der nachstehenden Patientenmerkmale erfüllt sind sind:

Merkmal Ausprägung


• Status nach operativer und nicht operativer Behandlung am Bewe-gungsapparat

• Patienten nach akuter lokalisierter Schädigung des Bewegungsappa-rates

• zusätzlich stationäre überwachungs - bzw. behandlungsbedürftige Begleiterkrankungen vorhanden

Folgen (ICF) • Die Aktivitäts- und Partizipationsstörung ist vorübergehend mit günstiger Prognose


• ungünstige Kontextfaktoren verunmöglichen eine direkte Entlassung nach Hause und/oder eine unmittelbare ambulante Nachbehandlung

Behandlungsbedarf: - ärztlich

• Bedarf an ärztlicher Grundversorgung

- therapeutisch • Bedarf an Physiotherapie

- pflegerisch • Bedarf an Pflege

5.3.2 Behandlungsziele Die Behandlungsziele der postoperativen/ -traumatischen Nachbehandlung sind: • Bewältigung des individuellen Problems (als Indikation zur stationären Nachbehand-

lung) • bedarfsgerechte kurative (Weiter-) Behandlung (gerade auch der Komorbidität) • Schmerzlinderung /Schmerztoleranz • Kräftigung / Mobilisation • Verhinderung von Hospitalismus- und Inaktivitätsschäden (Verlust von ADL-

Fähigkeiten)



• Förderung der Selbständigkeit • Unterstützung bei der Rückkehr nach Hause.

5.3.3 Behandlungsaufgaben und Therapieelemente Die Aufgaben und Therapieelemente der postakuten Nachbehandlung sind: • die ärztlich-kurative (Weiter-)Betreuung • die Physiotherapie (z.B. manuelle Therapie, Bewegungs- und defizitspezifisches ADL-

Training) • passiv-physikalische Therapien

Diese kommen flankierend zur aktiven Therapie zur Anwendung. (zur Lockerung beson-ders starker Muskelverspannungen und Schmerzlinderung)

• die aktivierende Pflege Das Pflegekonzept und die Personaldotation der nachbehandelnden Einrichtung muss aktivierende Pflege sicherstellen (können) und darf sich nicht mit funktioneller bzw. rou-tinierter Pflege begnügen (müssen).

• Unterstützung bei der Rückkehr nach Hause Die möglichst problemlose Rückkehr der Patienten nach Hause muss durch (rechtzeiti-ge) Informationen an die Angehörigen, Hausärzte, Therapeuten und allfälligen Spitex-Diensten unterstützt werden (können).

Massgeblich für das Ausmass und die Intensität der ärztlich-kurativen (Weiter-)Betreuung, welche durch eine Einrichtung zur (stationären) Nachbehandlung sichergestellt werden müs-sen, sind:

• das Spektrum der jeweils behandelten muskuloskelettalen Erkrankungen und der effek-tiv nachbehandelten orthopädischen, traumatologischen und allenfalls auch neurochirur-gischen Eingriffe und deren jeweiliges Komplikationsrisiko

• der zwischen den Operateuren und der Nachbehandlungs-Einrichtung vereinbarte post-operative Zeitpunkt für die Verlegung der jeweiligen Patienten

• der zulässige Schweregrad von allenfalls interventionsbedürftigen Zusatzerkrankungen dieser Patienten.

Ein chirurgischer Konsiliardienst durch den Operateur ist wünschbar und sollte möglich sein.

5.3.4 Institutionelle Zuordnung Für diese Nachbehandlung kommen – über die Einrichtungen zur weiterreichenden und auf-wändigeren muskuloskelettalen Rehabilitation (vgl. Kap. 5.4) hinaus – grundsätzlich auch Kurhäuser und Pflegeheime12 in Frage, wenn sie die betreffenden ärztlichen, therapeuti-schen, pflegerischen und sonstigen Anforderungen erfüllen (vgl. Kap. 7.4 ).

12 Sofern die betreffende Institution über eine entsprechend spezialisierte Abteilung verfügt, die die

Kriterien zur postakuten Nachbehandlung gemäss vorliegendem Konzept (vergl. Kap. 7.4) erfüllt.



5.4 Stationäre muskuloskelettale Rehabilitation

5.4.1 Patientenmerkmale Auf eine stationäre muskuloskelettale Rehabilitation angewiesen sind Patienten mit folgen-den Merkmalen:

Merkmal Ausprägung


• schwere muskuloskelettale Erkrankungen und/oder gravierende Mul-timorbidität mit einem krankheitsabhängigen Bedarf an stationärer Betreuung

• Komplikationen nach orthopädischen und neurologischen Eingriffen • Status nach Polytraumata • Status nach Amputation und prothetische Erstversorgung • Polysymptomatik mit psychosomatischer Überlagerung

Folgen (ICF) • drohende schwerwiegende Beeinträchtigung auf allen ICF-Ebenen (Gesundheitsschädigung, Aktivitäts-und Partizipationsstörung) mit offener Prognose


• ausgeprägte psychosoziale Problematik mit Bedarf an Milieuwechsel • ambulante Rehabilitation unzumutbar (wegen ungenügender Mobilität) • erwiesene Ineffektivität ambulanter Rehabilitationsmassnahmen • Wohnlage ohne (angemessene) ambulante Rehabilitationsmöglichkei-

ten • fehlende Umfeld-Unterstützung im Falle bedingter Selbständigkeit

(Sturzgefährdung u.ä.) • drohende Chronifizierungs-/Invalidisierungstendenz (lange Arbeitsun-

fähigkeit, drohende IV-Berentung) .

Behandlungsbedarf: koordinierte Leistungen:

- ärztlich

• Bedarf an fachärztlicher rehabilitativer Versorgung

- therapeutisch • hoher, differenzierter Therapiebedarf

- pflegerisch • hoher, differenzierter Bedarf an Rehabilitationspflege

Eine hochspezialisierte Rehabilitation in entsprechend ausgewiesenen Kliniken erfordern folgende Patientengruppen: • Patienten der muskuloskelettalen Frührehabilitation (vgl. Kapitel 5.2) • Patienten mit schweren, behindernden Handverletzungen • Patienten nach Amputation von Gliedmassen mit Bedarf an komplexer Prothetik • Patienten mit Bedarf an frühzeitiger beruflicher Evaluation und Schulung, der den Rah-

men einer normalen stationären Rehabilitation übersteigt.

5.4.2 Behandlungsziele Die Behandlungsziele der stationären muskuloskelettalen Rehabilitation sind: • Umfassende und kompetente Abklärung von Rehabilitationspotential und -prognose

unter Einbezug allfällig vorhandener früherer Assessments • darauf basierende Rehabilitationsplanung und Einleitung der Rehabilitationsbehandlung • Sicherstellung der kurativen Weiterbehandlung • Durchführung der geplanten Rehabilitationsmassnahmen • Sekundärprävention • Verbesserung und Sicherung der sozialen Integration • Planung und Einleitung der langfristig erforderlichen Behandlungs- und Rehabilitations-

massnahmen.



5.4.3 Behandlungsaufgaben und Therapieelemente Die muskuloskelettale Rehabilitation umfasst folgende Behandlungsaufgaben und koordiniert einzusetzende Therapieelemente: - rehabilitative und kurative ärztliche Massnahmen - die interdisziplinäre Schmerzbehandlung - Rehabilitationspflege

Im Vordergrund steht die aktivierende Krankenpflege. Sie ist in das Rehabilitationsteam in-tegriert.

- Physiotherapie Sie ist bei allen Arten einer Schädigung des Bewegungsapparates von fundamentaler Be-deutung. Darunter fallen zwar auch die passiv-physikalischen Therapien, in erster Linie a-ber aktives Bewegungstraining sowie Einübung von Selbstübungsprogrammen und Behin-dertensport. Mit einer individuell angepassten und methodisch richtigen Trainingstherapie kann das Fortschreiten einer manifesten Funktionsstörung nicht selten verzögert, Restfunk-tionen erhalten, kompensatorische Funktionsmuster gefördert und etablierte Funktionsstö-rungen weitestmöglich korrigiert werden.

- Ergotherapie Sie dient in erster Linie zur Übung und Erhaltung von Restfunktionen sowie zur Verhinde-rung von Kontrakturen, darüberhinaus auch zum Erlernen bzw. systematischen Eintrainie-ren zweckgerichteterer Bewegungsabläufe zur Funktionsverbesserung, insbesondere zur Aktivitätsbewältigung im täglichen Leben, sowie zur Einübung einer gelenkschützenden Ar-beitsweise. Ergotherapie ist v.a. indiziert für Patienten mit entzündlich-rheumatischen Er-krankungen, fortgeschrittenen degenerativen Gelenkserkrankungen, Systemerkrankungen. Ein spezieller Bedarf an Ergotherapie besteht im Rahmen der Spezialversorgung bei Gliedmassenverlust bzw. Armprothesen (wegen der für das ergo- und arbeitstherapeuti-sche Prothesentraining notwendigen Spezialkompetenz und Routine).

- Psychologische Betreuung Sie erfolgt durch Gesprächstherapie und/oder kognitive Verhaltenstherapie und ist bei muskuloskelettalen Erkrankungen insofern besonders wichtig, weil eine muskuloskelettale Symptomatik nicht selten durch psychische Probleme des Betroffenen ausgelöst, überla-gert und/oder verstärkt wird. Dazu gehört auch das Erlernen von Bewältigugsstrategien.

- Gesundheitsbildung Sie dient der Sekundärprävention und ist immer dann erforderlich, wenn die individuelle Verhütung von Krankheitsprogression und -rückfall (neben den therapeutischen Massnah-men im engeren Sinne) auch Verhaltensänderungen im Sinne eines gesundheitsgerechten Lebensstils voraussetzt. Die betreffenden Massnahmen, die somit zur Korrektur von Risiko-faktoren dienen und möglichst in Gruppen erfolgen, umfassen auch diätetische Massnah-men zur Gewichtsreduktion sowie Verhaltenstherapie inkl. Haltungsschulung.

- Versorgung mit orthopädisch-technischen Hilfen Sie betrifft in erster Linie Spezialschuhe, Schienen, (z.B. Hand-)Orthesen, Prothesen, Geh-hilfen und allenfalls Rollstühle, darüberhinaus aber auch technische Hilfen zu Alltagsver-richtungen und Arbeitshilfen. Der betreffende Versorgungsbedarf kann in Folge zahlreicher muskuloskelettaler Erkrankungen entstehen. Zur Erst- und Neuversorgung mit bedarfsge-rechten orthopädisch-technischen Hilfen gehört immer auch die gründliche Unterweisung von Patienten und Angehörigen im Gebrauch dieser Hilfsmittel (z.B. durch Ergotherapeu-ten).

- Massnahmen zur sozialen Wiedereingliederung. Sie erfolgen durch Sozialdienste, Selbsthilfegruppen und den Behindertensport.

- Einleitung der beruflichen Rehabilitation Weil infolge muskuloskelettaler Erkrankungen berufliche Tätigkeiten beeinträchtigt werden können, entsteht bei den Betroffenen nicht selten auch ein Bedarf an beruflicher Rehabilita-tion durch Berufsfähigkeits- und Arbeitsplatzabklärungen, behindertengerechte Gestaltung des Arbeitsplatzes. Die ersten diesbezüglichen Schritte umfassen Arbeits- und Belastungs-



erprobung, vorberufliches Training und dgl..Häufig müssen daran anknüpfende berufliche Massnahmen (nach IVG) ergriffen werden.

5.4.4 Personelle Ressourcen Die Behandlung der komplexen Folgen muskuloskelettaler Erkrankungen und Verletzungen erfordert den Einsatz eines interdisziplinären Rehabilitationsteams. Das Kernteam umfasst den ärztlichen Dienst (Facharzt PMR mit Leitung und Fallverantwortung), die Physiotherapie, die Psychologie, den Sozialdienst, die Disposition (Koordination durch leitende Physiothera-peutin) sowie weitere medizinisch-therapeutische Dienste bei Bedarf.

5.4.5 Allgemeine versicherungsrechtliche Voraussetz ungen zur Aufnahme in ein Re-habilitationsprogramm Rehabilitationsmassnahmen werden von der Unfallversicherung (UVG) oder der Kranken-versicherung (Grundversicherung: Art. 25 Abs.2 lit.d KVG; Zusatzversicherung: VVG) über-nommen. Wegen der unterschiedlichen Gesetzesgrundlagen bestehen Unterschiede in der Kostengutsprachepraxis zwischen Unfall-(Naturalleistungsprinzip) und Krankenversicherung (Kostenerstattungsprinzip). In der obligatorischen Krankenversicherung erfolgt die Entschädigung nach dem Spitaltarif, solange der Patient der stationären medizinischen Rehabilitation bedarf (Art. 49, Abs.3 Satz 1 KVG). Zur Abklärung der Leistungspflicht und des Ausmasses der Kostendeckung muss der behandelnde Arzt der zuständigen Krankenversicherung ein Kostengutsprachegesuch einreichen. Diese entscheidet auf Anraten ihres Vertrauensarztes nach den Bestimmungen folgender Gesetzesartikel: - Art. 2, 25 KVG:

Die Rehabilitation muss auf Grund einer Krankheit (oder eines Unfalls, wenn die Kranken-versicherung auch Unfallversicherer des Patienten ist) durchgeführt werden.

- Art 32 KVG: Die Rehabilitation muss wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.

5.4.5.1 Stand der Rechtssprechung Die Begriffe der Rehabilitation sowie der Rehabilitationsbedürftigkeit, der Rehabilitationsfä-higkeit, des Rehabilitationspotentials und der Rehabilitationsziele sind im KVG nicht definiert. Bei der Abklärung der Leistungspflicht steht insbesondere das Vorliegen der Rehabilitiations- bedürftigkeit im Vordergrund. Aufgrund der jüngeren Rechtssprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes 13ergeben sich zur Beurteilung eines Kostengutsprachegesuchs für eine Rehabilitation folgende Hilfskriterien:

• zur Rehabilitationsbedürftigkeit: Die Behandlung der Krankheit an sich ist abgeschlossen und in der Rehabilitation gelan-gen Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung. Die Rehabili-tation kann sowohl eine berufliche als auch eine funktionale und soziale Eingliederung be-zwecken. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt , die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens.

• zur stationären Rehabilitationsbedürftigkeit (Rehabilitationsklinikbedürftigkeit): Die Möglichkeiten ambulanter Behandlung sind erschöpft, und es besteht nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg. Die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen können nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden.

13 vgl. Bundgerichtsentscheid BGE 126 V 323 vom 09.05.2000 sowie

G. Eugster, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, Teil 2 Krankenversi-cherung, Kap. 12 - 14, S. 74 - 76, Stand: Frühjahr 1998.



Die notwendige Behandlungsintensität, der Behinderungsgrad, die Pflegebedürftigkeit und die Schwere des Hauptleidens oder zusätzlicher komplizierender Krankheit erfordern zwingend einen Spitalaufenthalt. Die Rehabilitation kann wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als in einer spezialisierten Rehabilitationsbehandlung durchgeführt werden.

• zur Art der Durchführung der Rehabilitation Sie kann ambulant, teilstationär14, in einer Kuranstalt15, in einem Pflegeheim 16oder in ei-ner spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im letzteren Fall eine Spitalbedürf-tigkeit vorausgesetzt ist.

• zur Dauer des stationären Rehabiltationsaufenthalts Massgebend dafür ist, dass von den laufenden Massnahmen noch wesentliche Verbesse-rungen des Rehabilitationserfolges erwartet werden dürfen.

5.4.5.2 Beurteilung der Arbeitsgruppe Nach Meinung der Arbeitsgruppe kommen bei der Beurteilung des Vorliegens von Rehabili-tations- bzw. Rehabilitationsklinikbedürftigkeit folgende Kriterien zur Anwendung:

• Rehabilitationsbedürftigkeit Eine medizinische Rehabilitation ist dann indiziert, wenn folgende Bedingungen kumulativ erfüllt sind: - Die kurative Abklärung/Behandlung ist weitgehend abgeschlossen oder die Rehabilitati-

onsmassnahmen werden durch die kurative Abklärung/Behandlung nicht verunmöglicht oder zum Mindesten nicht behindert.

- gleichzeitig bestehen oder drohen Gesundheitsschäden, Aktivitäts- und Partizipations-störungen (vergl. Kapitel 1.3).

- Die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der kör-perlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit soll mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise behoben werden oder - insbesondere bei chronisch Kranken - die Erhaltung und Verbesserung des verbleibenden Funktionsvermögens wird angestrebt.

• Stationäre Rehabilitationsbedürftigkeit (Rehabilitationsklinikbedürftigkeit) Diese liegt vor, wenn zusätzlich zu den oben aufgeführten Kriterien - die Möglichkeiten ambulanter Rehabilitation erschöpft sind, nicht ausreichen und nur im

Rahmen eines stationären Rehabilitationsprogramms eine genügende Aussicht auf ei-nen Rehabilitationserfolg besteht,

- eine Bewegungsbehinderung in einem solchen Ausmass vorliegt, dass dem Patienten der tägliche Transport vom Unterkunfts- zum Therapieort nicht zugemutet werden kann.

- eine Pflegebedürftigkeit (pflegerische Betreuuung durch Krankenpflegepersonal) in sol-chen Ausmass besteht, dass dafür die Infrastruktur eines Spitals benötigt wird.

- die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital durchgeführt werden können.

- eine intensive Behandlung in dem Sinne besteht, dass sie die Infrastruktur einer Rehabi-litationsklinik erfordert.

- wenn der Krankheitszustand des Patienten eine Spitalbedürftigkeit nicht unbedingt erfor-dert, die Rehabilitation jedoch wegen persönlicher Lebensumstände nicht anders als in einer Rehabilitationsklinik durchgeführt werden kann.

14 In der sich in Vorbereitung befindenden 2. KVG - Revision ist die Versorgungsart „teilstationär“ nicht

mehr vorgesehen. 15 Sofern die betreffende Institution über eine entsprechend spezialisierte Abteilung verfügt, die die

Kriterien zur muskuloskelettalen Rehabilitation gemäss vorliegendem Konzept (vergl. Kap. 7.5) er-füllt.

16 Sofern die betreffende Institution über eine entsprechend spezialisierte Abteilung verfügt, die die Kriterien zur muskuloskelettalen Rehabilitation gemäss vorliegendem Konzept (vergl. Kap. 7.5) er-füllt.



5.5 Ambulante muskuloskelettale Rehabilitation

Die ambulante muskuloskelettale Rehabilitation richtet sich an Patienten, die in Folge einer muskuloskelettalen Erkrankung an mehreren Funktions- und Aktivitätsstörungen (z.B. in der Mobilität und in Aktivitäten des täglichen Lebens) leiden und dafür auch ein Rehabilitations-potential aufweisen (d.h. deutliche Aussicht auf einen Behandlungserfolg). Diese Bedingung erfordert ein zieldefiniertes, interdisziplinäres Rehabilitationsprogramm, jedoch mit verein-fachter Prozessqualität (Zielvereinbarungen, regelmässige Verlaufsbesprechungen und Do-kumentation). Der ambulante Rehabilitationsprozess zeichnet sich aus durch koordinierte und strukturierte Zusammenarbeit zwischen dem fallverantwortlichen PMR-Facharzt, dem multi-/interprofessionellen Rehabilitationsteam und dem zuweisenden Arzt. Es besteht eine geregelte Zusammenarbeit mit Sozialdiensten wie Pro Infirmis oder der Rheumaliga sowie der Invalidenversicherung. Der Rehabilitationsprozess wird dokumentiert. Der Patient benö-tigt keine zusätzliche Tagesstruktur.

- Vorteile der ambulanten Rehabilitation Im Mehrebenen-Konzept der ICF wird der Alltagsorientierung des Rehabilitationsprozesses und der dadurch angestrebten Lebensqualität (Partizipation, umweltbezogene Kontextfak- toren) ein hoher Stellenwert eingeräumt. Wichtigste Vorteile der ambulanten gegenüber der vollstationären muskuloskelettalen Rehabilitation sind die grössere Flexibilität hinsichtlich der individuellen Berücksichtigung von Krankheitsbild, Wohnort und sozialer Situation eines Pa-tienten bei grundsätzlich gleicher Versorgungsqualität sowie die Möglichkeit gleitender, an die aktuelle individuelle Situation eines Patienten angepasster Übergänge zwischen den Re-habilitionsformen. Die ambulante muskuloskelettale Rehabilitation erleichtert • die enge Anbindung zur Akutbehandlung und zur Nachsorge einschliesslich der Versor-

gung mit Hilfsmitteln • den Einbezug des sozialen Umfeldes sowie örtlicher Selbsthilfeaktivitäten • den Einbezug des Arbeitgebers und ggf. des Betriebsarztes • die strukturierte Vorbereitung und die therapeutische Begleitung der sozialen und berufli-

chen Wiedereingliederung • die längerfristig angelegte Betreuungskontinuität durch ein einziges Behandlungsteam.

Die ambulante Rehabilitationsform bildet nicht einfach eine ”kostengünstige” Kopie des stati-onären Versorgungskonzeptes. Vielmehr sind die Wohnortnähe und v.a. die wirkliche psy-chosoziale Re-Integration und Teilhabe am patientenindividuellen sozialen Leben herausra-gende und gezielte Aufgabe für den ambulanten Rehabilitationsansatz. Die ambulante Re-habilitation muss damit auch nicht zwangsläufig kostengünstiger sein (keine ”Reha-light”). Als Substitut können die Behandlungskosten ihrer Massnahmen durchaus denen einer stati-onären muskuloskelettalen Rehabilitation entsprechen. Erst nach der ausreichend breiten Implementierung und Evaluation ambulanter Strukturen der muskuloskelettalen Rehabilitati-on (was aber auch eine künftig kostendeckende Leistungsvergütung voraussetzt) wird sich zeigen, ob überhaupt und wieweit die ambulante mit der stationären Rehabilitationsform ver-gleichbar ist.

5.5.1 Patientenmerkmale (Eingangskriterien) Auf eine ambulante muskuloskelettale Rehabilitation angewiesen sind Patienten mit folgen-den Merkmalen:



Merkmal Ausprägung


• Rehabilitationsrelevante Erkrankungen, Operationen und/oder Verletz-ungen des Bewegungsapparates

Folgen (ICF) • drohende Beeinträchtigung auf allen ICF-Ebenen (Gesundheitsschädi-gung, Aktivitäts- und Partizipationsstörungen) mit offener Prognose


• Infolge günstiger Kontextfaktoren ist eine dringliche Rehabilitation zur Erreichung des primären Therapiezieles mit ambulanten Massnahmen möglich

• ausreichende geistige, psychische und körperliche Konstitution • ausreichende Orientierung, Handlungs- und Lernfähigkeit • Selbstständigkeit im Bereich der Selbstversorgung und des aktiven Fort-

bewegens erreicht • Selbständigkeit bei den Alltagsaktivitäten mehrheitlich erreicht (mit oder

ohne Hilfsmittel) • ausreichende Mobilität und Transportfähigkeit gewährleistet • Minimale Gruppenfähigkeit vorhanden • Motivation zur aktiven Mitarbeit vorhanden • häusliche Versorgung sichergestellt • tragfähiges soziales Umfeld vorhanden • sonstige medizinische Versorgung sichergestellt • ambulante Rehabilitationseinrichtung in zumutbarer Fahrtzeit erreichbar

(Umkreis von max. 30 km bzw. Fahrzeit von max. 45 Minuten)

Behandlungsbedarf koordinierte Leistungen: - medizinisch

• Bedarf an fachärztlicher rehabilitativer Versorgung

- therapeutisch • ev. Bedarf an Rehabilitationspflege (SPITEX)

- pflegerisch • hoher, differenzierter Therapiebedarf

5.5.2 Behandlungsziele Die Behandlungsziele der ambulanten muskuloskelettalen Rehabilitation sind grundsätzlich identisch mit denen der stationären Rehabilitation (vergl. Kap. 5.4.2).

5.5.3 Behandlungsaufgaben und Therapieelemente Die Aufgaben und Therapieelemente der ambulanten Rehabilitation entsprechen sinnge-mäss denjenigen der stationären Rehabilitation (vgl. Kap. 5.4.3). Sie umfassen im Einzelnen: • rehabilitative ärztliche Massnahmen / Versorgung • interdisziplinäre Schmerzbehandlung • Physiotherapie • Ergotherapie • Psychologische Betreuung • Gesundheitsbildung • Versorgung mit orthopädisch-technischen Hilfsmitteln • Massnahmen zur sozialen Wiedereingliederung • Einleitung der beruflichen Rehabilitation

5.5.4 Personelle Ressourcen Das für die ambulante Behandlung der komplexen Folgen muskuloskelettaler Erkrankungen und Verletzungen erforderliche Rehabilitationsteam entspricht sinngemäss dem für die stati-onäre Behandlung erforderlichen Rehabilitationsteam (vgl. Kap. 5.4.4). Das ambulante inter-disziplinäre Rehabilitationsteam umfasst den ärztlichen Dienst (Facharzt PMR mit Leitung und Fallverantwortung), die Physiotherapie, die Psychologie, die Disposition (Koordination



durch leitende Physiotherapeutin) sowie weitere medizinisch-therapeutische Dienste bei Be-darf.

5.5.5 Behandlungsdauer Die Behandlungsdauer beträgt je nach Indikation, Zielsetzung und Rehabilitationsintensität 4-12 Wochen. Die ambulante Behandlung umfasst in der Regel mindestens zwei bis drei Behandlungsstunden pro Behandlungstag, 3-5x pro Woche. Sie findet schwerpunktmässig im Kleingruppensystem (4-10 Patienten) statt.

5.6 Ambulante postakute Nachbehandlung Die ambulante postakute Nachbehandlung entspricht der ambulanten Therapie. Sie hat eine klare monotherapeutische Zielvorgabe bzw. Zieldefinition (indem sie sich zumeist auf “reine” Physiotherapie beschränkt) und erfordert daher i.d.R. daher auch keine interdisziplinäre Pro-zessqualität. Ambulante Therapie ist oft posttraumatisch/-operativ indiziert. Sie kann aber auch nach erfolgter stationärer muskuloskelettaler Rehabilitation als Beitrag zur weiteren Entwicklung einer noch verbesserbaren Funktion (Rehabilitationspotential) oder zur Verhin-derung einer signifikanten Verschlechterung noch für eine gewisse Zeit indiziert sein. Ambu-lante Therapie ist aber auch ein regelmässiger Bestandteil der langfristig angelegten ambu-lanten Nachsorge und dient dem Ziel der Sicherstellung eines nachhaltigen Rehabilitations-erfolgs (im Sinne eines dauerhaften Funktionserhalts).

5.6.1 Patientenmerkmale (Eingangskriterien ) Auf eine ambulante postakute muskuloskelettale Nachbehandlung angewiesen sind Patien-ten mit folgenden Merkmalen:

Merkmal Ausprägung


• Status nach operativer und nicht operativer Behandlung am Bewegungs-apparat

• Patienten nach akuter lokalisierter Schädigung des Bewegungsapparates

Folgen (ICF) • Die Aktivitäts- und Partizipationsstörung ist vorübergehend mit günstiger Prognose


• Infolge günstiger Kontextfaktoren ist eine dringliche Nachbehandlung zur Erreichung des primären Therapiezieles mit ambulanten Massnahmen möglich

• ausreichende geistige, psychische und körperliche Konstitution • ausreichende Orientierung, Handlungs- und Lernfähigkeit • Selbstständigkeit im Bereich der Selbstversorgung und des aktiven Fort-

bewegens erreicht • Selbständigkeit bei den Alltagsaktivitäten mehrheitlich erreicht (mit oder

ohne Hilfsmittel) • ausreichende Mobilität und Transportfähigkeit gewährleistet • Minimale Gruppenfähigkeit vorhanden • Motivation zur aktiven Mitarbeit vorhanden • häusliche Versorgung sichergestellt • tragfähiges soziales Umfeld vorhanden • sonstige medizinische Versorgung sichergestellt • ambulante Nachbehandlungseinrichtung in zumutbarer Fahrtzeit erreich-

bar (Umkreis von max. 30 km bzw. Fahrzeit von max. 45 Minuten)

Behandlungsbedarf - ärztlich

• Bedarf an ärztlicher Grundversorgung

- therapeutisch • Bedarf an Physiotherapie

- pflegerisch • evtl. limitierter Pflegebedarf (SPITEX)



5.6.2 Behandlungsziele Die Behandlungsziele der ambulanten postakuten Nachbehandlung sind grundsätzlich iden-tisch mit denen der stationären postoperativen/-traumatischen Nachbehandlung (vgl. Kap. 5.3.2). 5.6.3 Behandlungsaufgaben und Therapieelemente Die Aufgaben und Therapieelemente der ambulanten postakuten Nachbehandlung entspre-chen sinngemäss denjenigen der stationären postakuten Nachbehandlung (vgl. Kap. 5.3.3). Sie umfassen:

• die ärztlich-kurative (Weiter-)Betreuung • die Physiotherapie (manuelle Therapie, Bewegungs- und defizitspezifisches ADL-Trai-

ning) • passiv-physikalische Therapien

Diese kommen flankierend zur aktiven Therapie zur Anwendung (zur Lockerung besonders starker Muskelverspannungen und Schmerzlinderung).

5.6.4 Personelle Ressourcen Das für die Durchführung der ambulanten postakuten Nachbehandlung erforderliche Per-sonal beschränkt sich auf den ärztlichen Dienst (Fallverantwortung), die Physiotherapie so-wie allenfalls Spitexdienste.

5.6.5 Behandlungsdauer Die ambulante postakute Nachbehandlung endet mit der Erreichung des Operations- bzw. Behandlungszieles oder eines stabilen Defektzustandes.

5.7 Nachsorge

An die Rehabilitationsphase (Phase 2) des WHO-Drei-Phasen-Modells schliesst die Nach-sorge (Phase 3) an. Bei der Nachsorge wird unterschieden zwischen • der ambulanten Langzeitbehandlung sowie • der häuslichen oder institutionellen Langzeitbetreuung (Behindertenheim, Pflegeheim,

Geschützte Werkstätten etc.)

Verantwortlich für die Nachsorge von muskuloskelettalen Patienten sind die Hausärzte und niedergelassene Spezialisten sowie, auf deren Verordnung, die ambulant tätigen Physiothe-rapeuten, Ergotherapeuten, Spitex-Dienste, Orthopädietechniker etc. Das während der Pha-se 2 erreichte Rehabilitationsergebnis ist über einen längeren Zeitraum weiter zu stabilisie-ren. Eine gute Möglichkeit dazu bietet die regelmässige Teilnahme an

• Selbsthilfegruppen von ähnlich Betroffenen (wie z.B. "Bechterew-Gruppen") • örtlichen Übungsgruppen (v.a. der Rheumaliga) mit dem Angebot einer regelmässigen,

der individuellen Belastbarkeit angepassten Gymnastik

• Behindertensportgruppen unter physiotherapeutischer Betreuung.

5.7.1 Patientenmerkmale (Eingangskriterien) Auf eine ambulante muskuloskelettale Langzeitbehandlung oder eine institutionelle Lang-zeitbetreuung angewiesen sind Patienten mit folgenden Merkmalen: - ambulante Langzeitbehandlung

Bedarf an Massnahmen der ambulanten Langzeitbehandlung haben Patienten mit blei-benden Behinderungen in Folge einer in Kapitel 1.3 aufgelisteten muskuloskelettalen Er-krankung oder Verletzung von Bewegungsorganen.

- Institutionelle Langzeitbetreuung Auf stationäre Dauerbetreuung in einem Behindertenheim und/oder einer geschützten Werkstatt angewiesen sind speziell Patienten mit progredienten muskuloskelettalen Er-krankungen, sobald



• die Erkrankung zu weitreichenden sozialen und beruflichen Beeinträchtigungen führt, • die häusliche Selbstversorgung im Wohnbereich trotz Ausschöpfung aller technischer

Hilfsmittel nicht mehr möglich ist (z.B. mangels einer mobilisierend-pflegerischen Betreuung zu Hause),

• eine Berufstätigkeit auf dem freien Arbeitsmarkt trotz Ausschöpfung aller technischer Hilfsmittel am Arbeitsplatz nicht mehr möglich ist,

• die menschliche Isolation droht.

5.7.2 Behandlungsziele Im Vordergrund steht die längerfristige Sicherung des Rehabilitations- bzw. Nachbehand-lungserfolgeserfolgs durch

• Erhaltung, Förderung und Verbesserung der Funktionen • weitmögliche Verlangsamung der Progredienz der Einschränkung von Funktion, Aktivität

und Partizipation • Erhaltung bzw. Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der physischen Be-

lastbarkeit • Erhaltung bzw. Steigerung der psychischen Belastbarkeit • soziale Stabilisierung • Sicherstellung der nötigen Dauerbetreuung (bei Bedarf).

5.7.3 Behandlungsaufgaben und Therapieelemente Behandlungsaufgaben und Therapieelemente der Nachsorge sind: • regelmässige ärztliche Betreuung des Patienten • Koordination sämtlicher therapeutischer, pflegerischer und unterstützender Leistungen • ambulante Fortführung medizinischer Massnahmen • Durchführung funktionserhaltender oder evtl. auch noch verbessernder Therapien • Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung durch psychologische und verhaltensthe-

rapeutische Massnahmen der Schmerz- und Krankheitsbewältigung • Hilfestellung bei den Alltagsaktivitäten bei Bedarf • weitere Versorgung mit und allenfalls Anpassung von Hilfsmitteln zur Alltagsbewältigung • Sonstige Massnahmen zur sozialen Wiedereingliederung von Patienten, die zuhause

betreut werden • Unterstützung bei der beruflichen Wiedereingliederung • Sicherstellung der evt. benötigten Grund-, Behandlungs- und aktivierenden Pflege • Beratung, Anleitung und Betreuung von Angehörigen.

5.7.4 Behandlungsdauer Die vorstehend skizzierten Massnahmen der ambulanten Nachsorge und Langzeitbetreuung von muskuloskelettal Erkrankten sind in der Regel von unbegrenzter Dauer.



6. Abgrenzung zu anderen Rehabilitationsbereichen

Im Vordergrund steht die Abgrenzung der muskuloskettalen Rehabilitation zur geriatrischen und psychosomatischen Rehabilitation sowie zur Kurmedizin.

6.1 Abgrenzung von muskuloskelettaler und geriatri scher Rehabilitation Im Leistungskatalog (Anhang 1 der KLV) ist die geriatrische Rehabilitation als ärztliche Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung nicht aufgelistet. Dagegen zählen gemäss KVG Artikel 25, lit. d die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation generell zu den Pflichtleistungen der obligatorischen Kran-kenversicherung. Die Umsetzung von KVG Artikel 25 , lit. d ist im Bereiche der geriatrischen Rehabilitation unklar. Es ist Aufgabe des Bundesrates, die entsprechenden normativen Re-gelungen zu treffen.

6.2 Abgrenzung von muskuloskelettaler und psychoso matischer Rehabilitati-on Der Begriff der psychosomatischen Rehabilitation wird kontrovers diskutiert. So sucht man in amerikanischen Lehrbüchern vergebens nach einer psychosomatischen Rehabilitation. Viel-mehr wird der den meisten psychosomatischen Krankheiten zugrunde liegende chronische Schmerz in den spezifischen Kapiteln behandelt (Neurorehabilitation, muskuloskelettale Re-habilitation).

Die chronischen muskuloskelettalen Schmerzen stellen wegen ihrer Häufigkeit und der Un-ergiebigkeit ihrer Behandlung eine grosse medizinische Herausforderung dar. So hat sich gezeigt, dass traditionelle und individuell massgeschneiderte Angebote mit physiotherapeuti-schen, physikalisch-medizinischen, ergotherapeutischen, sport- und gestaltungstherapeuti-schen sowie pflegerischen und psychologischen Interventionen nur teilweise Erfolg bringen. Auf neue Konzepte greifen Ergonomietrainingsprogramme zurück.

Diese traditionellen multimodalen Schmerztherapien basieren auf der Annahme einer spezi-fischen Schmerzentstehung. Ergonomietrainingsprogramme behandeln in der Regel chroni-sche Rückenschmerzen, die in einem Zyklus zur Dekonditionierung geführt haben. Diese Trainingsprogramme haben das Ziel, im Rahmen der Schonung in der Kraftausdauer die Dysbalance zu behandeln und die Trainierbarkeit des Patienten zu steigern, ausgehend von der Bereitschaft, verlässlich und kontinuierlich an der Belastungsgrenze des Patienten zu arbeiten. Dabei nimmt auch die psychologische Betreuung einen wesentlichen Platz ein.

Es gibt anderseits auch chronische Schmerzpatienten, die weniger organspezifische Sym-ptome zeigen, sondern ein generalisiertes Schmerzsyndrom darbieten. Die Schmerzbewälti-gung muss hier anders durchgeführt werden: Der Patient muss geschult werden, Macht über den Schmerz zu gewinnen, dem Schmerz die Herrschaft über das eigene Leben zu entzie-hen. Damit kann eine Schmerztoleranz gesteigert werden. In solchen psychiatrisch ausge-richteten multimodalen Behandlungskonzepten soll dem Betroffenen beim Massnehmen des ihm jeweils Zuträglichen geholfen werden. Dazu gehören persönliche Beratungen, Psycho-therapien, theologische Seelsorge, Seminare, Unterrichtung in Atmungstechniken und Medi-ta-tion, gewisse physikalische Therapiemassnahmen, aber auch Pharmakotherapien. Wich-tig ist die progressive Muskelrelaxation sowie Bewegungstherapien und Rekreationsthera-pien. Damit ist hier der Bogen zur muskuloskelettalen Rehabilitation wieder geschlossen.

Insgesamt handelt es sich bei diesen Therapieangeboten um psychologisch konzipierte Schmerztherapien. Solche Behandlungskonzepte sind jedoch aufwendig und werden auf Grund der komplexen Infrastrukturanforderungen noch selten angeboten.



6.3 Abgrenzung zur Kurmedizin / Rekonvaleszenz

Aufgrund der jüngeren Rechtspsrechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes er-geben sich für die Abgrenzung zwischen Rehabilitation und Kurmedizin folgende Kriterien:

• zur Leistungspflicht: - Erholungskuren17 sind im KVG nicht erwähnt, dafür besteht keine Pflichtleistung. - Die Badekuren18 sind in Art.25,2,c KVG erwähnt: Die obligatorische Krankenversiche-

rung übernimmt einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren. Sie werden zur Heilung oder Linderung von Krankheits- oder Operationsfolgen bei mobilen Patienten ohne Pflege- und Abklärungsbedürftigkeit verordnet.

- Kuren müssen nicht ausschliesslich Bade- oder Erholungskuren sein. Sie können auch zur Durchführung von speziellen Therapien oder Therapieprogrammen bei bestimmten Erkrankungen unternommen werden, ohne dass es sich dabei um Bade- oder Erho-lungskuren handeln müsste.

- Dient die Kur der Durchführung besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei be-stimmten Erkrankungen, hat der Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistun-gen zu erbringen wie bei ambulanter Behandlung.

• zur Kurbedürftigkeit - Es besteht keine Spitalbedürftigkeit (vgl. Kap. 5.4.5.2)

Die Arbeitsgruppe hält fest, dass eine Kur nicht mit einer ambulanten Rehabilitation (vgl. Kap. 5.5) gleichgesetzt werden kann.

17 Definition Erholungskur: Eine Erholungskur wird vom behandelnden Arzt bei Versicherten ohne besondere Pflege-und Be- handlungsbedürftigkeit zur Erholung durch Schonung, Milieu- und Klimawechsel nach Krankheit, Operationen und anderweitigen Ursachen, die zu einer Verminderung des Allgemeinzustandes führen, verordnet. 18 Definition Badekur: Eine Badekur wird vom behandelnden Arzt zur Heilung oder Linderung von Krankheits- oder Unfall folgen bei mobilen Versicherten ohne Pflege- oder Abklärungsbedürftigkeit durch stationär am Ba deort ausgeführte und dort von einem Arzt verordnete und kontrollierte balneologische und physio therapeutische Behandlungen verordnet.



7. Die Evaluationskriterien für die stationären Lei stungsan-bieter postoperativer/-traumatischer Nachbehandlung und muskuloskelettaler Rehabilitation

7.1 Rechtliche Voraussetzungen Gemäss Art. 39 KVG ist als Leistungserbringer zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung für die stationäre Behandlung akuter Krankheiten oder für die Durch-führung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation nur zugelassen, wer neben den Bedarfs- (lit.e) und Publizitätsvoraussetzungen (lit. f) auch − eine ausreichende ärztliche Betreuung gewährleistet (lit. a) − über das erforderliche Fachpersonal verfügt (lit. b) − über die zweckentsprechenden medizinischen Einrichtungen verfügt und eine zweckmäs-

sige pharmazeutische Versorgung gewährleistet (lit. c)

Für die Zulassung von Leistungsanbietern im Sinne von Art. 39 KVG genügt der Nachweis ihrer Leistungsfähigkeit, d.h. die Erfüllung der jeweiligen Leistungsvoraussetzungen. Der Nachweis der eigentlichen Qualitätssicherung gemäss Art. 58 KVG ist dagegen für die Auf-nahme auf die Spitalliste nicht erforderlich. Die Evaluation kann sich somit schwergewichtig auf die eher objektivierbaren Kriterien der Struktur- und Prozessqualität konzentrieren. Die für die Zulassung eines Leistungserbringers erforderlichen Infrastruktur- und Dienstleis-tungsvoraussetzungen liegen lediglich in Form unbestimmter Rechtsbegriffe vor. Sie bedür-fen zu ihrer praktischen Anwendung und Umsetzung der näheren fachspezifischen Konkreti-sierung und Operationalisierung. Gestützt auf die in den vorausgehenden Kapiteln 1-6 des vorliegenden Versorgungskonzeptes dargelegten fachlichen Grundlagen sind deshalb fach-spezifische Kriterien der Struktur- und Prozessqualität der muskuloskelettalen Rehabilitation festzulegen

7.2 Methodische Voraussetzungen Die Evaluation der Struktur -und Prozessqualität der im Bereiche der muskuloskelettalen Rehabilitation tätigen Leistungserbringer erfolgt in folgenden Schritten: − Bewertung der Strukturqualität (Kap. 7.2.1) − Bewertung der Prozesqualität (Kap. 7.2.2) − Bildung eines Gesamturteils (Kap.7.2.3).

7.2.1 Bewertung der Strukturqualität Die Kriterien der Strukturqualität beinhalten schwergewichtig Merkmale der baulichen, medi-zinisch-technischen sowie personellen Infrastruktur. Sie können eindeutig gemessen wer-den. Es wird deshalb folgende Bewertung festgelegt:

Erfüllungsgrad Kriterium Bewertung

- Minimalanforderung Kriterium = erfüllt Note = 1 Punkt

- Minimalanforderung Kriterium = nicht erfüllt Note = 0 Punkte

Aufgrund ihrer Bedeutung für die Qualität wird eine begrenzte Zahl der in Kapitel 7.3.1 dar-gestellten Kriterien der Strukturqualität zu K.O.-Kriterien erklärt. Sie müssen für die Zulas-sung eines Leistungserbringers gemäss Art. 39 KVG vollumfänglich erfüllt werden. Für eine uneingeschränkte Zulassung muss ein Leistungserbringer neben der Erfüllung der K.O.- Kri-terien zusätzlich alle weiteren Kriterien der Strukturqualität erfüllen. Werden diese nur teil-weise (aber mindestens im Ausmass von 80 Prozent) erfüllt, wird ein Leistungserbringer nur eingeschränkt zugelassen.



7.2.2 Bewertung der Prozessqualität Die Evaluationskriterien der Prozessqualität werden heute von den Leistungserbringern in der Regel noch nicht vollumfäglich erfüllt. Die Bewertung muss deshalb dem Umstand Rech-nung tragen, dass sich ein evaluierter Leistungsanbieter nachweisbar erst auf dem Wege zur umfassenden Zielerfüllung befindet und diese schrittweise erst mittel- bis langfristig erreicht werden kann. Für die Kriterien der Prozessqualität kommt deshalb eine abgestufte Bewer-tung zur Anwendung:

Erfüllungsgrad Kriterium Bewertung

Kriterium bereits umfassend erfüllt Note = 2 Punkte

Bemühen darum und erste Ansätze dafür (doku-mentiert) feststellbar

Note = 1 Punkt

Bemühen darum und erste Ansätze dafür (doku-mentiert) nicht feststellbar

Note = 0 Punkte

Bei der Bewertung der Prozessqualität kommen keine K.O.- Kriterien zur Anwendung.

Für eine uneingeschränkt positive Evaluation im Bereich der Prozessqualität muss ein Leis-tungserbringer eine Gesamtpunktzahl erreichen, die mindestens der Anzahl der Prozesskri-terien entspricht. Dagegen muss für eine wenigstens eingeschränkt positive Evaluation bei mindestens 75% aller Prozesskriterien die Note 1 erreicht werden.

7.2.3 Gesamtbeurteilung Aufgrund des Erfüllungsgrades der jeweiligen struktur- bzw. prozessqualiativen Anforderun-gen ergibt sich hinsichtlich der Zulassung als Leistungserbringer gemäss Art. 39 KVG fol-gende Gesamtbeurteilung:

Strukturqualität Q- Anforderungen voll erfüllt:

Q- Anforderungen teilweise erfüllt:

Q- Anforderungen nicht erfüllt:

Prozessqualität

- alle K.O.- Kriterien erfüllt - weitere Kriterien zu 100% erfüllt

- alle K.O.- Kriterien erfüllt - weitere Kriterien zu mind. 80% erfüllt

- K.O.- Kriterien nicht er- füllt

Q- Anforderungen voll erfüllt: Gesamtpunktzahl = mindes-tens Anzahl Kriterien

uneingeschränkte Zulas- sung

eingeschränkte Zu-lassung mit Auflagen

keine Zulassung

Q- Anforderungen teilweise erfüllt: mind. 75% der Kriterien mit 1 Punkt. bewertet

eingeschränkte Zulas-sung mit Auflagen

eingeschränkte Zu-lassung mit Auflagen

keine Zulassung

Q- Anforderungen nicht erfüllt: < 75% der Kriterien mit 1 Punkt. bewertet

keine Zulassung keine Zulassung keine Zulassung



7.3 Die Evaluationskriterien für die stationäre mu skuloskelettale Frührehabi-litation

7.3.1 Die Kriterien der Strukturqualität

Nr. Kriterium K.O.- Kriterium

S 1 Die massgeblichen Therapieelemente S 1.1 Weiterführung der kurativen Behandlung in Koordination mit der rehabilitativen

Behandlung X

S 1.2 aktivierende, rehabilitationsfördernde Krankenpflege X

S 1.3 strukturiertes Therapieprogramm (Physiotherapie immer, Ergotherapie und weitere therapeutische Dienste in Spezialsituationen)

X

S 1.4 Psychologische Betreuung X

S.1.5 Einleitung und Koordination einer weiterführenden Reha- Behandlung aufgrund einer längerfristigen Therapieplanung

X

S 2 Räumliche Ausstattung

S 2.1 Eigene Station/Teilstation für die muskuloskelettale Frührehabilitation mit räum-licher Zusammenfassung der in verschiedenen Bereichen schwestgestörten Patienten

X

S 2.2 Eine Abteilungsarchitektur, die fachgerechte Therapien der Frührehabilitation erlaubt (dafür ausreichendes Flächenangebot)

S 2.3 Bettenlifte und bettengängige Flure/Türen

S 3 Medizinisch-technische Ausstattung

S 3.1 Verfügbarkeit der Infrastruktur einer Überwachungsstation mit kardialen und respiratorischen Überwachungsapparaten (EKG-Monitoring, Pulsoxymetrie, Atemfrequenzüberwachung, kontinuierliche Sauerstoffzufuhr und Absaugvor-richtungen, mobiler Reakoffer)

X

S 3.2 Röntgendiagnostik klinikintern

S 3.3 Notfalllabor intern, Zugang zu klinischem Labor X

S 3.4 (Notfall-) Erreichbarkeit einer permanent verfügbaren orthopädischen, trauma-tologischen, neurochirurgischen und neuroradiologischen Abteilung (Zentrums-spital mit allen Fachbereichen) in 30 Minuten

X

S 3.5 Infrastruktur für die medizinische Notfallversorgung (mit rechtzeitiger Reanima-tion intern)

X

S 3.6 gut ausgestattete interne Apotheke für die Notfallmedikation X

S 4 Personaldotation und -qualifikation im ärztlichen B ereich

S 4.1 Ärztliche Leitung der Frührehabilitationsabteilung durch einen vollamtlich ange-stellten Spezialarzt für Rehabilitation oder Facharzt mit mehrjähriger Erfahrung in Rehabilitation

X

S 4.2 Problembezogener kurativer Facharzt , ins Rehabilitationsteam integriert X

S 4.3 Speziell ausgebildetes Personal für die medizinische Notfallversorgung / Re-animation

X

S.4.4 Ärztlicher Dienst rund um die Uhr im Betrieb, fachärztlicher Hintergrundsdienst bzw. Erreichbarkeit via Akutklinik innert 30 Minuten

X

S 4.5 Bei Abwesenheit gewährleistete fachspezifische Vertretung X

S 4.6 Geregelter Konsiliardienst (insbesondere Orthopädie-Traumatolo-gie, Neurolo-gie, Innere Medizin, Urologie, Psychiatrie u.a.)

S 4.6 Tägliche ärztliche Visite X

S 4.7 Mindestdotation Ärzte: - 0,5 Facharztstellen pro 10 Betten - 1,0 Assistenzarztstellen pro 10 Betten




S 5 Personaldotation und -qualifikation im pflegerische n und therapeu-tischen Bereich

S 5.1 Mindestens 50% dipl. Pflegepersonal, rund um die Uhr X

S 5.2 Diplomierte Physiotherapeuten mit abgeschlossener Berufsausbildung und ausreichenden Kenntnissen kurativer Physiotherapie

X

S 5.3 Diplomierte Ergotherapeuten mit abgeschlossener Berufsausbildung und aus-reichenden Kenntnissen kurativer Ergotherapie

S 5.4 Mindestpersonaldotation der Physio-/Ergotherapie (insgesamt): 1 Personalstelle pro 5 betriebene Betten

S 5.5 Qualitative Sicherstellung bedarfsgerechter Intensiv-, Grund-, Behandlungs- und Rehabilitationspflege mit Wahrnehmung auch klinisch-diagnostischer und therapeutischer Aufgaben wie Frühmobilisierung

S 5.6 Mindestpersonaldotation Pflege: - mindestens 6 Personalstellen (100%) auf 5 Betten

S 5.7 Geregelte fachspezifische und frührehabilitative bzw. neuropsychologische, psychiatrische Supervision und regelmässige Fortbildung für alle Pflegemitar-beiter

7.3.2 Die Kriterien der Prozessqualität


P 1 Vorliegen eines Verlegungs- bzw. Übernahmekonzeptes zur weitmöglichen Vermeidung medizinisch unnötig langer Aufenthalte in den Akutspitälern mit ungenügender frührehabilitativer Versorgung

P 2 Qualifizierte ärztliche rehabilitative und kurative Behandlung der muskuloske-lettalen Schädigung sowie der Grund- und Begleiterkrankungen inkl. weiterer Verletzungen

P 3 Beherrschung lebensbedrohlicher Komplikationen

P 4 Anwendung von anerkannten muskuloskelettalen und Frühreha- Assessment-instrumenten

P 5 Dokumentierte, allen Fachbereichen zugängliche Diagnostik und Berichte inkl. Therapieziele und -planung

P 6 Strukturierte und dokumentierte Therapiekonzepte und Tagesprogramme

P 7 Regelmässige, strukturierte patientenbezogene Teamkonferenzen mit Einbe-zug aller beteiligten Fachbereiche unter ärztlicher Leitung inkl. Dokumentation

P 8 Strukturierte Angehörigenberatung, -anleitung und -betreuung

P 9 Einleitung und Strukturierung der Nachbetreuung in der weiterführenden Re-habilitation oder Langzeitbetreuung (inkl. Übergabe, Dokumentation, Therapie-empfehlungen)

P 10 Aussagekräftige und rasche Übergabeberichte z.Hd. der nachbetreuenden Stellen

P 11 Dokumentiertes und koordiniertes systematisches Pflegekonzept

P 12 Dokumentiertes Notfall-/ Reanimationskonzept

P 13 Dokumentiertes Hygienekonzept

P 14 Führung einer Komplikationsstatistik

P 15 Fachspezifische Fortbildung für das gesamte medizinische Personal (mindes-tens 50 Stunden pro Person und Jahr)

P 16 Durchführung von Outcome-Assessments inkl. regelmässiger Patientenbefra-gungen



7.4 Die Evaluationskriterien für die stationäre po stakute Nachbehandlung



S 1 Die massgeblichen Therapieelemente S 1.1 Ärztliche Grundversorgung gewährleistet X

S 1.2 Massnahmen der Physiotherapie, integriert in das Nachbehandlungskonzept X

S 1.3 aktivierende Pflege, integriert in das Nachbehandlungskonzept X

S 1.4 Unterstützung bei der Rückkehr nach Hause


S 2.1 rollstuhlgängige Anlage und behindertengerechte Bettenzimmer X

S 2.2 Personenlifte X

S 2.3 Räume für Physiotherapie (vgl. Pkt. 1.2) X

S 2.4 Bewegungsbad

S 2.5 Terrain für Geh- und Laufschulung

S 2.6 Ruhe- und Aufenthaltsräume für Patienten X

S 2.7 Arztzimmer X

S 2.8 Patientenspeisesaal X

S 3 Medizinisch-technische Ausstattung

S 3.1 Notrufanlage in allen Patienten-Zimmern X

S 3.2 Einrichtung und apparative Ausrüstung für Physiotherapie, soweit für die Durch-führung des Nachbehandlungskonzeptes notwendig

X

S 3.3 Zugang zu Röntgendiagnostik, jederzeit verfügbar X

S 3.4 Zugang zu klinischem Labor

S 4 Personaldotation und -qualifikation im ärztlichen B ereich (Muss nach der Ist-Erhebung überprüft werden !)

S 4.1 Voll- oder teilamtlich angestellter Facharzt für Orthopädie, PMR und/oder Rheumatologie mit geregelter Vertretung oder Internist mit konsiliarischer Un-terstützung durch obgenannten Facharzt (Übergangsfrist 5 Jahre; regelmässig verfügbarer Konsiliardienst ab sofort zwingend)

X

S4.2 ärztlicher Bereitschaftsdienst mit Einsatz innert 30 Min. ganzjährig rund um die Uhr

X

S 5 Personal im Therapiebereich

S 5.1 Diplomierte PhysiotherapeutInnen X

S 5.2 Personaldotation PhysiotherapeutenInnen insgesamt: 1 Stelle (100%) auf 15 Betten (Schüler zu 50% angerechnet)

X

S 5.3 Personaldotation: Therapie (mit ausreichend intensiver Einzeltherapie) von durchschnittlich 1,5 Std./Patient (exkl. Vor- und Nachbereitungszeit)

S 6 Personaldotation und –qualifikation im Pflegebereic h

S 6.1 Pflegedienstleitung X

S 6.2 Diplomiertes Pflegepersonal rund um die Uhr X

S 6.3 Mind. 1 Krankenschwester/-pfleger (100%-Stelle) auf 10 Betten





P 1 Dokumentierte individuelle Nachbehandlungsziele und Therapieplanung/-programme

P 2 Regelmässige strukturierte, patientenbezogene Teamkonferenzen unter ärztli-cher Leitung mit Einbezug des Pflege- und Therapiepersonals

P 3 Obligatorische Anwendung und Dokumentation von funktionsorientierten As-sessmentinstrumenten bei Ein- und Austritt sowie als Verlaufskontrolle

P 4 Strukturierte und dokumentierte Therapieprogramme

P 5 Dokumentiertes Pflegekonzept und systematisierte Pflegedokumentation

P 6 Einleitung und Strukturierung der Nachbetreuung inklusive Austrittsbericht und Abgabe von Therapieempfehlungen

P 7 Nachbehandlungsbezogene Fortbildung für das gesamte Personal (mind. 30 Std. pro Person und Jahr)


P 9 regelmässige Erhebung der Patientenzufriedenheit nach anerkannten Metho-den

P 10 Individuelle Erfassung der Nachbehandlungsresultate zur Outcome-Evaluation

7.5 Die Evaluationskriterien für die stationäre mu skuloskelettale Rehabilitation



S 1 Die massgeblichen Therapieelemente S 1.1 Rehabilitative und kurative ärztliche Massnahmen angeboten X

S 1.2 aktivierende Pflege anstelle funktioneller bzw. routinierter Pflege X

S 1.3 Strukturiertes Therapieprogramm (Einzeln und in Gruppen) mit Ergonomie, medi-zinischer Trainingstherapie, ADL-Training, Hilfsmittelversorgung, Physikalischer Therapie und Bewegungstherapie im Wasser

X

S 1.4 psychologische Betreuung (Einzeln und in Gruppen) angeboten X

S 1.5 Gesundheitsbildung zur Sekundärprävention (Korrektur von Risikofaktoren) X

S 1.6 Versorgung mit orthopädisch-technischen Hilfen sowie Instruktion von Patienten und Angehörigen in deren Gebrauch

X

S 1.7 Massnahmen zur sozialen Wiedereingliederung X

S 1.8 Erste Massnahmen zur beruflichen Rehabilitation X


S 2.1 Rollstuhlgängige und behindertengerechte Gesamtanlage X

S 2.2 Betten- und Personenlifte X

S.2.3 Räume für physikalische Einzel- und Gruppentherapien (vgl. Pt. 1.3) X

S 2.4 Terrain für Geh- und Laufschulung

S 2.5 Bewegungsbad/Therapiebecken (mit Lift)

S 2.6 Ruhe- und Aufenthaltsräume für Patienten X

S 2.7 Arztzimmer X

S 2.8 Schulungs- und Besprechungsräume X

S 2.9 Infrastruktur für Freizeitaktivitäten

S 2.10 Patientenspeisesaal X




S 3 Medizinisch-technische Ausstattung S 3.1 Einrichtung und apparative Ausrüstung (Medizinalprodukteverordnung (MepV, SR

812.213)) für aktive und passive Therapieformen, die eine adäquate Behandlung der Hauptindikation gewährleistet (höherverstellbare Therapieliegen; Geräte für passiv-physikalische Therapien; Fahrrad-Ergometer; Turngeräte; Medizinische Trainingsgeräte für Rumpf, obere und untere Extremitäten)

X

S 3.2 Reanimations- und Notfallüberwachungsgeräte (EKG, Defibrillator, Beatmungsgerät, Sauerstoff, Notfallmedika-mente)

X

S 3.3 Röntgendiagnostik und Ultraschall intern verfügbar X

S 3.4 Durchleuchtungsuntersuchung durch Reha-Facharzt, Zugang sichergestellt X

S 3.5 Notrufanlage in allen Patienten-Zimmern X

S 3.6 Zugang zu MRI oder CT

S 3.7 EKG und Ergometrie intern verfügbar

S 3.8 Zugang zu klinischem Labor

S 3.9 Einrichtungen für Training täglicher oder beruflicher Aktivitäten

S 3.10 Ausrüstung für ergonomische Beratung für den Arbeitsplatz

S 4 Personaldotation und -qualifikation im ärztlichen u nd psychologi-schen Bereich (Muss nach der Ist-Erhebung überprüft werden !)

S 4.1 vollamtlich angestellter Facharzt für PMR in vollamtlichem Chefarztsystem und geregelter vollamtlicher Vertretung (Übergangsfrist 5 Jahre; regelmässig verfüg-barer Konsiliardienst ab sofort zwingend)

X

S 4.2 strukturierter Konsiliardienst für Orthopädie, Neurologie, Innere Medizin, Psychiat-rie oder klinische Psychologie

S 4.3 ärztlicher Bereitschaftsdienst mit Einsatz innert 15 Min. ganzjährig rund um die Uhr

S 4.4 Personaldotation Ärzte: mindestens 1,5 Stellen (100%) auf 20 Betten

S 4.5 Personaldotation klinische Psychologen: 1 Stelle (50%) auf 50 Betten

S 5 Personaldotation und -qualifikation im Therapiebere ich (Muss nach der Ist-Erhebung überprüft werden !)

S 5.1 Vollamtliche Leitung Therapien vorhanden X

S 5.2 Diplomierte PhysiotherapeutInnen X

S 5.3 Diplomierte ErgotherapeutInnen

S 5.4 Diplomierte medizinische MasseureInnen

S 5.5 Personaldotation Physio- und Ergotherapie: mindestens 1 Stelle (100%) auf 5 Bet-ten (Schüler zu 50% angerechnet)

S 5.6 Personaldotation erlaubt tägliche Therapie (mit ausreichend intensiver Einzelthe-rapie) von durchschnittl. 2,5 Std./Patient (excl. Vor- und Nachbereitungszeit)

S 5.7 Sozialdienst: Sozialarbeiter/in angestellt (mindestens 50%-Stelle auf 60 Betten) oder sonst (in gleichem Ausmass) als regelmässiger Sozialdienst von extern verfügbar

S 5.8 Diät- und / oder Ernährungsberatung: Diät- und Ernährungsberater/in angestellt (50%-Stelle auf 60 Betten) oder sonst (in gleichem Ausmass) als regelmässige und strukturierte Beratung von extern ver-fügbar

S 5.9 Orthopädietechnik: Geregelter Dienst intern oder extern verfügbar




S 6 Personaldotation und –qualifikation im Pflegebereic h

S 6.1 vollamtliche Pflegedienstleitung X

S 6.2 Diplomiertes Pflegepersonal rund um die Uhr X

S 6.3 Mindestens 1 Krankenschwester/-pfleger (100%-Stelle) auf 5 Betten19 (>30% mit Pflegediplom DN I oder DN II)



P 1 Dokumentierte Diagnostik auf allen Ebenen der ICF

P 2 Dokumentierte individuelle Rehabilitationsziele und Therapieplanung/-programme

P 3 Regelmässige strukturierte, patientenbezogene Teamkonferenzen unter Einbezug aller beteiligten Fachbereiche

P 4 Obligatorische Anwendung und Dokumentation von Assessmentinstrumenten bei Ein- und Austritt sowie als Verlaufskontrolle

P 5 Strukturierte und dokumentierte Therapieprogramme

P 6 Dokumentiertes und koordiniertes Pflegekonzept und systematisierte Pflegedoku-mentation

P 7 Einleitung und Strukturierung der Nachbetreuung inklusive Austrittsbericht und Abgabe von Therapieempfehlungen und Einschätzung der Arbeitsfähigkeit

P 8 Betreuung und Beratung zur sozialen Wiedereingliederung

P 9 Rehabilitationsbezogene Fortbildung für das gesamte Personal (mind. 50 Std. pro Person und Jahr)


P 11 regelmässige Erhebung der Patientenzufriedenheit nach anerkannten Methoden

P 12 individuelle Erfassung der Rehabilitationsresultate zur Outcome-Evaluation

19 bei einer Bettenbelegung von 90%



Q u e l l e n 1. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation: Arbeitshilfe für die Rehabilitation von

Rheumakranken, Frankfurt a.M., 1993

2. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation: Rahmenempfehlungen zur ambulanten Rehabilitation bei muskuloskelettalen Erkrankungen, Frankfurt a.M., Februar 2001

3. Hrsg: H. D. Basler, C. Franz, B. Kröner-Herwig, H. P. Rehfisch, H. Seemann: Psycholo-gische Schmerztherapie: Grundlagen, Diagnostik, Krankheitsbilder, Behandlung; 4. korri-gierte und erweiterte Auflage, Berlin: Springer 1999

4. Jäckel, W.H. et al.: Memorandum zur Lage und Entwicklung der Rehabilitation bei Rheumakranken, Z Rheumatol 55;410-422 (1996)

5. Knüsel, O., Bapst, L., Boutellier, A., Dössegger, H., Huwiler, B., Rentsch, H.-P., Rindlis-bacher, H.-P., Schilling, J., Schneider, W.: Anforderungskriterien der ALVR für die statio-näre muskuloskelettale Rehabilitation, Schweizerische Ärztezeitung 1999; 80; Nr. 51/52

6. Müller, K. unter Mitarbeit von Schwarz, H. und Spring, H.: Die rehabilitationsgerechte Versorgung bei Erkrankungen des Bewegungsapparates, in: Müller, K.: Integriertes Leis-tungsmanagement der medizinischen Versorgung. Gründe und Grundlagen für umfas-sende Behandlungs- und Rehabilitationsketten bei chronischen Krankheiten. Schriften-reihe der Schweiz. Gesellschaft für Gesundheitspolitik Bd. 54, Muri, 1997; S. 219-238

7. Schneider, W. / Knüsel, O.: Rehabilitation im Gesundheitswesen, Schweiz 2001, Hrsg.: Kocher, G., Oggier, W., Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer, Solothurn 2001

8. Schwarz, H./Frey, D. Tyndall A.: Akutrheumatologie und Rheumatologie-Rehabilitation. Grundsätze und Rahmenbedingungen, Projektpapier z.Hd. des Sanitätsdepartements BS vom 25.02.98

9. Stucki, G., Stier-Jarmer, M., Berleth, B., Gadomski, M.: Indikationsübergreifende Frühre-habilitation; Phys. Med. Rehab. Kuror 2002; 12: 146-156

10. Stucki, G., Stier-Jarmer, Gadomski, M.,M., Berleth, B., Smolenski U.C.: Konzept zur in-dikationsübergreifenden Frührehabilitation im Akutkrankenhaus; ; Phys. Med. Rehab. Ku-ror 2002; 12: 134-145

11. Verband deutscher Rentenversicherungsträger/VDR (Hg.): Kommission zur Weiterent-wicklung der Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung: Rehabilitation bei Krankheiten des Skeletts, der Muskeln und des Bindegewebes, in: Arbeitsbereich “Reha-bilitationskonzepte”, Abschlussbericht Band III, Teilband 1, Darmstadt 1991

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