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ENTRECHARYBDEETSCYLLA
DrJérômeHOFFIsabelleBESANÇON–interneDESAR3RéanimationpolyvalenteCHSaintNazaire
§ H66ans§ ATCD
ú CarcinomeépidermoïdedusinuspiriformedroitT2N0traitéparradiothérapie+chimiothérapie(finduTTTenjanvier2016)
ú BAV1+blocincompletdroitú Tuberculosepulmonaire
§ TTTOméprazole:1-0-0§ 26/01:bilobectomie(inférieureetmoyenne)droitepouruncarcinomeépidermoïdeT1N1ú VEMSpréopératoire:92%,Tiffeneau86%,CPT68%=>troublerestrictifpréopératoire(séquelleradique?detuberculose?)
§ Suitesopératoiressimplesjusqu’àJ+3ú Désaturationnécessitantdel’O25L/minú Épisodesdevomissementsnoirâtres+douleursépigastriques
§ J+4:réintubationdevantl’aggravationdeladétresserespiratoire+fièvre39°C
§ FOGD:oesophagiteulcéreuse§ Fibroscopiebronchique:suturebronchiquepropre,pasdesaignement,Øbacterio
§ ECBU,hémoculturesTAZOCILINE+AMIKLIN§ Retraitdelapéridurale(contextefébrile)§ Transfertenréanimation
§ VACI:PEP4,FiO280%,Vt350mLx30/min§ Drainthoraciquedroitoscillant,ramenantunliquidecitrinhémorragique
§ GazométrieFiO280%ú pH7.38,pO2=93mmHg,pCO2=48mmHG
§ RP=foyeralvéolairebilatéral,pasd’épanchementliquidienougazeux
§ Conclusiond’entréeetTTú SDRAetpneumopathiebilatéraleàJ+4d’unebi-lobectomie Profilrestrictifpréopératoire(CPT68%) Bilobectomie=encore30%dechampspulmonaireenmoins
ú Probablepneumopathied’inhalationú Pasdelimitationthérapeutique
CancerORLtraité Cancerpulmonairedetrèsbonpronostic,TTTpossibleaveclachirurgieseule,+/-associéeàunechimiothérapie
Pasd’autreantécédentnotable,patientjeune,monodéfaillant
PRISEENCHARGEINITIALE§ Sédation+curarisationpendant48h§ Ventilationprotectrice§ TAZOCILINE+ZYVOXID
J3VM : mise en DV => Ø amélioration saO2, mauvaise tolérance hémodynamique et respiratoire, vomissements Reste fébrile = fibroscopies bronchiques J3VM : = Ø sécrétions, suture propre J5VM: LBA stérile
EVOLUTION
J6VM§ Fenêtrethérapeutiquemaisinstabilité
hémodynamiqueetpicfébrile§ =>reprisedeZYVOXID,TIENAM,AMIKLINaprès
hémoculturescentralesetpériphériques,ECBUstériles
§ CandidatropicalisdansliquidepleuraletLBA=>CANCIDAS
§ Curarisé,ventilationprotectrice,§ pCO2>80mmHg,Pplat>30cmH2OpHnormal
ú J8VM:EssaiBi-PAPpuisPC-APRVú Bonnecomplianceú DVGDSà2h:pHNl,majorationdel’hypercapnieà94mmHg,compensée
=>remisenVACú ReconstitutionduPNOsurpleurocathbouchéú Redrainage
ú PaO2/FiO2=122,pHlimite:7.19
Autreoptionthérapeutique?
§ J9VM:DiscussionECMOú Pasdecritèresgazométriquesstrictosensu
PaO2/FiO2=122,pHlimite:7.19
ú Tardif?(J9delaventilationmécanique)ú Indicationnonretenueú =>poursuiteventilationprotectrice
§ J10VM:bacterio(-)=>arrêtTIENAMetZYVOXID,poursuiteCANCIDAS
§ J11VM:pneumopathieàE.ColietKlebsielle:=>TIENAM+AMIKLIN
§ J15VM:ú Persistanced’unehypercapnieenventilationprotectrice,Pplatélevée,DVpeucontributif,pneumothoraxrécidivant
ú FiO235%,PaO2=52mmHg,pCO2=100mmHg,PaO2/FiO2=148
§ AnisocorieaprèsvariationcapnieetTA:ú TDMcérébrale:lamed'hémorragiesousarachnoïdiennefrontaledroite
ú Modificationthérapeutique?
Þ ECMOnonretenue§ J15VM:reprisenoradrénaline
§ J25VM:essaid’arrêtdesATBú J26VMFébrileTIENAM,AMIKLIN,ZYVOXIDú PAVMàPseudomonasaeruginosa
§ J28VM:nouvellefibroscopiebronchiqueú déhiscencedesuture+sécrétionspurulentesú àgauche=>sécrétionspurulentesdistales
§ J30VM:TDM=>pneumothoraxgauchemalgré2drainsú Décisioncollégialed’arrêtdessoinsactifs
AUTOTAL§ Pneumopathied’inhalationpostopératoireprobablecompliquéed’unSDRAbilatéralú ventilationprotectrice,curarisationetDVú =>échecavecaggravationssuccessivesú DiscussionECMOmais:
PasdecritèresgazométriquesausensstrictàJ8 AJ15:Hémorragiesousarachnoïdiennecontreindiquant(?)uneanticoagulationcurative
§ 2PAVM§ Pneumothoraxrécidivants§ Pasdesolutionchirurgicale
ECMOETSDRARFE2013§ PaO2/FiO2<50mmHgsousFiO2=1pendantplusde3hou<80mmHgpendantplusde6h,endépitd’unestratégiedeventilationprotectrice(incluantleDV)
§ AcidoserespiratoireavecpH<7.20pendant>6hmalgréuneventilationprotectrice(incluantleDV)
§ ECMOVV=techniquederéférence§ Unchoccardiogéniqueassociépeutfairediscuterl’ECMOVA
CONTREINDICATIONAL’ECMO
§ CIclassique:impossibilitéderecouriràuneanticoagulation
§ Rapportbénéfice/risquedéfavorablesi:ú Lésionintracraniennehémorragiqueoupotentiellementhémorragique
ú Comasuiteàunarrêtcardiaqueú SDRAdontleduréedeventilationmécanique>7jú Immunodépressionsévèreú Syndromededéfaillancemultiviscérale
§ Mais↘anticoagulationdanslapratique
DATE MODE FiO2(%) pO2(mmHg)
pCO2(mmHg)
VtxFR
30/01 VACI 80 93 48 350x3003/02 VACI 60 91 60 420x2508/02 VAC 60 78 67 380x28
PCAPRV 60 82 94 560x30PCAPRV 50 65 85 350x34
09/02 PCAPRV 50 61 113 330x32VAC 50 62 72 300x40
10/02 VAC 50 60 57 260x3811/02 VAC 60 98 101 320x40
VAC 45 89 80 350x4012/02 VAC 60 87 112 300x4014/02 VAC 40 74 84 340x35
VAC 30 51 66 370x3415/02 VAC 35 68 83 300x34
CHEZNOTREPATIENT
CONCLUSION
§ Leslésionscérébralessontfréquentesaucoursdel’utilisationdel’ECMO-VV,avecen1èreligneleshémorragiescérébrales
§ LesvariationsbrutalesdepCO2semblentêtreunfacteurderisqueimportantd’hémorragiecérébrale
§ Cependantlemécanismeestencoremalconnu
Bibliographie
§ RichardCRéanimation(2013)22:S548-S566Assistanceextracorporelleaucoursdusyndromededétresserespiratoireaiguë(chezl’adulteetl’enfant,àl’exclusiondunouveau‑né).
§ LuytCEIntensiveCareMed(2016)42:897–907Braininjuryduringvenovenousextracorporeal
membraneoxygenation