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Mr M, 66 ans, est admis pour détresse respiratoire aiguë
ü Cardiopathie ischémique et rythmique ü ACFA ü SCA ST+ septal en 93 et latéral en 2011 (stents
coronaire droite en 1999, 1e marginale en 2011) ü HTA ü Hypertrophie bénigne de prostate ü Tabagisme à 45 paquets-année ü Retraité, ancien métallurgiste
Traitement habituel
ü Previscan ü Kardegic ü Nebivolol ü Perindopril ü Crestor ü Omacor ü Adenuric ü Zoxan ü Onbrez
Histoire de la maladie
ü Episode il y a deux mois de céphalée aiguë, suivi d'un épisode de confusion avec propos incohérents, démarche ébrieuse et vertiges.
ü Depuis, persistance d’une raucité de la voix et d’une dysphagie mixte.
ü Une panendoscopie aéro digestive réalisée le 20/11 aurait mis en évidence une parésie de la corde vocale droite et un kyste bénin
ü Le patient consulte une première fois au SAU d'Angoulême le 02/12/2013 pour aggravation de sa symptomatologie
ü Un scanner cérébral est réalisé, sans anomalie retrouvée
ü Devant l’absence de signe alarmant, il rentre au domicile
ü Un scanner thoracique est réalisé dans les suites le 04/12/2013 du fait de la raucité de la voix
Histoire de la maladie
ü Il est admis en Réanimation le 06/12/2013, via le SAU suite à un malaise au domicile dans un contexte de détresse respiratoire aiguë
ü L'examen clinique objective : – Une hypothermie à 35°8 C – Des signes de détresse respiratoire avec polypnée, tirage. Un
foyer de râles crépitants basal droit. Des signes d'encéphalopathie hypercapnique
– Des signes de choc avec hypotensions à 95/50 mmHg et oligurie, sans marbrure chez un patient hypertendu
– Score de Glasgow à 13, syndrome cérébelleux cinétique, un nystagmus droit, une parésie du VI droit, une paralysie faciale droite
Histoire de la maladie
ü Biologie : – pH 7,33, PaCO2 58 mmHg, PaO2 133 mmHg (sous MHC O2) – Leucocytes 34 giga/l, Hb 13,8 g/dl, plaquettes 439 giga/l – INR 2,93 – Na 134, K 4,7, Urée 14 mmol/l, Créatinine 124 µmol/l – ASAT, ALAT, Bilirubine normales
ü La radiographie thoracique réalisée est la suivante.
Histoire de la maladie
Prise en charge initiale
ü Suspicion de pneumopathie d'inhalation
ü Dans ce contexte de trouble de déglutition d'évolution subaiguë : – Intubation et ventilation mécanique – Support par amines vasoactives – antibiothérapie par Claforan et Tavanic, après prélèvements
bactériologique (hémoculture, PDP, antigènuries Pneumocoque et Legionelle)
ü étiologie vasculaire par AVC du tronc
ü étiologie infectieuse : – méningoencéphalite bactérienne (listéria?) – méningo encéphalite virale
ü Un bilan étiologique comprenant une PL, et une IRM est réalisé – La ponction lombaire : glycorachie 4,6 mmol/L (glycémie 8
mmol/l), protéinorachie 1,46 g/L, éléments 20 /mm3 (lymphocytes), hématies 26 /mm3 (aspect : intactes en majorité), absence de germe à l'examen direct
– L'IRM :
Discussion initiale de l’étiologie des troubles neurologiques
ü PCR Herpès, Lyme négatives ü Sérologies HIV, VDRL-TPHA, Lyme négatives ü Recherche de cellules tumorales dans le LCR
négative
Bilan étiologie de la ménigo-encéphalite sub-aiguë
ü Devant la persistance de signes rhombencéphalitiques et les resultats de la PL, un syndrome de Miller Fisher est évoqué ● Le patient est alors mis sous Immunoglobuline IV ● Un dosage des anticorps antiGq1b est réalisé, il se révèlera être
négatif ● L’EMG ne montre pas de ralentissement des conductions
• L'évolution clinique se fait vers l'apparition : – Sur le plan neurologique : aggravation de la symptomatologie
neurologique périphérique avec aréflexie des membres inférieurs, paresthésies des 4 membres, et au niveau central, l'apparition d'une perte de contact
– Sur le plan cardiovasculaire : hypotension persistante à 90/50
mmHg – Sur le plan respiratoire : échec de sevrage ventilatoire avec
détresse respiratoire hypercapnique dès l'extubation – Sur le plan digestif : des vomissements itératifs avec dilatation
colique sans obstacle faisant évoquer le diagnostic de POCA
Bilan étiologie de la ménigo-encéphalite sub-aiguë
ü Le diagnostic de syndrome neurologique paranéoplasique est évoqué.
ü Un dosage des anticorps anti neuronaux dans le LCR et le sang est réalisé.
ü Il retrouve des anti Hu et anti SOX 1 positifs.
ü NSE dans le sang normales
ü Fibroscopie bronchique avec biopsies normales
ü Un TEP scanner est réalisé
Bilan étiologie de la ménigo-encéphalite sub-aiguë
ü incidence faible : 1/10 000 patients atteints d'un cancer
ü ensemble des manifestations neurologiques secondaires à une pathologie cancéreuse non directement causées par la tumeur ni par un phénomène infectieux, ischémique ou métabolique.
ü surviennent fréquemment avant que le cancer causal soit cliniquement détectable
ü secondaire à un processus immunologique direct : anticorps anti neuronaux
Généralités
ü Antigène Hu :
Ø Protéine présente dans tous les noyaux des neurones du système nerveux central (SNC), dans les cellules ganglionnaires dorsales.
Ø appartient à une famille de quatre protéines liant l'ARN, dont trois (HuB, HuC et HuD) sont essentielles pour le développement et le maintient du SNC chez l'homme
Ø est exprimé au niveau de certaines cellules malignes (carcinome à petite cellule, certains neuroblastome)
Physiopathologie
ü expression par la tumeur de l'Ag Hu => production d'anticorps anti Hu ou anticorps ANNA 1 (immunité humorale) et neurotoxicité directe de l'anticorps
ü Expression des complexes majeurs d'histocompatibilité de type I et II => Activation immunité cellulaire médiée par les LT. Rôle probablement prépondérant car
– Perfusion d'anticorps anti Hu ne suffit pas à reproduire les symptômes chez l'animal Sillevis Neurology 1995 Oct;45(10):1873-‐8.ImmunizaDon with the paraneoplasDc encephalomyeliDs anDgen HuD does not cause neurologic disease in mice.
– Infiltrat LT CD4 CD8 dans le SNC lésé et la tumeur à l'histologie Bernal Acta Neuropathol. 2002 May;103(5):509-‐15. Epub 2002 Jan 31.Immunohistochemical analysis of anD-‐Hu-‐associated paraneoplasDc encephalomyeliDs
– Absence de syndrome paranéoplasique pour les tumeurs n'exprimant pas le CMH 1
ü Effet anti tumoral probablement mixte (anticorps et Lymphocyte T)
Physiopathologie
Syndromes cliniques
Syndrome cérébelleux (10,5%) Ø Apparition subaiguë Ø syndrome cérébelleux bilatéral
statique et cinétique Ø initialement asymétrique dans 40 %
des cas
Rhombencéphalite (6%) Ø vertige, nystagmus, oscillopie, ataxie
avec troubles de la marche sévères avec chutes, diplopie, dysarthrie et dysphagie nystagmus, altération du champ visuel, blépharospasme ou réflexes vestibulo-oculaires anormaux
Ø Parfois insuffisance respiratoire avec recours nécessaire à une ventilation mécanique
Neuropathie périphérique (54%) Ø Hypoesthésie Ø Ataxie proprioceptive Ø paresthésies Ø Douleurs neurogènes Ø Atteinte du visage dans 30 %
Encéphalomyélite (11%) Ø encéphalite limbique Ø Rhombencéphalite Ø atteinte dysautonomique Ø Myélite Ø neuropathie sensitive aiguë Ø pseudo occlusion intestinale chronique
Encéphalite limbique (10%) Ø Troubles du comportement Ø Crise d’épilepsie Ø Troubles de la mémoire antérograde
Opsoclonus-myoclonus (4,5%) Ø Mouvements oculaires conjugués,
involontaires, arythmiques, multidirectionnels.
Ø Myoclonies des membres et du tronc
ü Mise en évidence du caractère paranéoplasique des
symptômes neurologiques
– dosage des anticorps anti Hu dans le plasma et le LCR
(immunochimie et western Blot)
– ponction lombaire et analyse chimique cytologique :
hypercellularité modérée, hyperprotéinorachie modérée, bandes
oliclonales Psimaras J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010 Jan;81(1):42-‐5. doi: 10.1136/jnnp.2008.159483.
Epub 2009 Mar 25.Cerebrospinal fluid study in paraneoplasDc syndromes.
– Electrophysiologie (EMG) : aboli7on diffuse des poten7els sensi7fs
sans anomalie des poten7els moteurs
Conduite à tenir diagnostique
Conduite à tenir diagnostique
ü Recherche de la tumeur sous jacente
– recherche orientée par le type d'anticorps anti neuronal (CPC,
neuroblastome, cancer testicule..)
– en première intention : TDM injecté, fibroscopie bronchique et
biopsie des lésions pour analyse anatomopathologique
– TEP Scanner en cas de premier bilan négatif ou si les lésions
sont difficiles à biopsier Younes-‐Mhenni.Brain (2004), 127, 2331–2338. FDG-‐PET improves tumour
detecDon in paDents with paraneoplasDc neurological syndromes
Conduite à tenir thérapeu0que
ü Pas/peu d'études randomisées contrôlées du fait de la faible
incidence
ü Histoire naturelle variable : classiquement aggravation
neurologique avec une maladie néoplasique stable ou
lentement évolutive
ü Diagnostic en général tardif, à un stade avec un handicap
sévère traduisant une perte neuronale massive et irréversible.
ü Traitement spécifique de la tumeur essentiel aux stades peu
invalidants Keime-‐Guibert Neurology. 1999 Nov 10;53(8):1719-‐23. Clinical outcome of paDents with anD-‐Hu-‐
associated encephalomyeliDs a`er treatment of the tumor.
• « Enfin, la majorité des patients atteints de cancer du poumon associé à une encéphalopathie limbique par Ac anti-Hu sont lourdement handicapés par ces manifestations neurologiques, si bien qu’il a été décrit un risque vital inhérent au syndrome paranéoplasique égal voire supérieur à celui associé à la progression tumorale.
• Tout se passe en effet comme si, la tumeur ayant régressé, une poussée auto-immune s’ensuit et majore les signes en relation avec le syndrome paranéoplasique neurologique. C’est là une exception à l’évolution généralement parallèle des syndromes paranéoplasiques et du statut tumoral du patient qui en est atteint. »
Pronostic
Pujol JL Rev Mal Respir 2013;30
Bibliographie
• http://www.team-w.ch/service/m5336_les_auto_anticorps_dans_les_syndromes_paraneoplasiques_du_snc.pdf
• 3. Honnorat J, Antoine JC. Paraneoplastic neurological syndromes. Orphanet J Rare Dis. 2007 May 4 ;2:22. Review.
• Référence : Sabater L, Titulaer M, Saiz A, Verschuuren J, Güre AO, Graus F.SOX1 antibodies are markers of paraneoplastic Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Neurology. 2008;70:924-8
• Horacio sienties felipe vega paraneoplasic syndromes associated with anti-hu antibodies. IMAJ 2001 ; 3 94-103
• Science direct : JL Pujol JP Di Mercurio B Calander ;anticorps anti Hu, un phénotype immunologique singulier pour des syndromes paranéoplasiques multiples.
• http://www.pnseuronet.org/fr/antibody.php#hu