entrainement side-s 204804

UE7-N°187 Fièvre chez un patient immunodéprimé

• Connaître les situations d’urgence et les grands principes de

la prise en charge

• Connaître les principes de la prise en charge en cas de fièvre

aiguë chez un patient neutropénique

• Connaître les principes de prévention des infections chez les

patients immunodéprimés

Nathalie Pansu, MIT CHU Montpellier MIF – DFASM2

Entrainement SIDE-S

204804

Mr N. âgé de 64 ans consulte aux urgences car il présente de la fièvre

depuis ce matin. Il se sent également très fatigué.

Il vous raconte qu’il a un cancer du poumon opéré dans un premier

temps et qu’il est actuellement à sa 2e cure de chimiothérapie par

cisplatine et vinorelbine.

Il est porteur d’une chambre implantable.

Cas n°1Cas n°1

Traitement actuel

NEBIVOLOL 5mg/j

TIOTROPIUM 18μg/j

ALFUZOSINE LP 10mg/j

ONDANSETRON 8mg/j dans les jours

suivants la chimiothérapie

MACROGOL 2 sachets/j

ATCD

HTA

BPCO

Adénome de prostate

Tabagisme sevré

A l’examen :

• TA = 105/58mmHg, Fc = 99/min, T° = 38,6°C

• Poids = 57kg, IMC = 19,6kg/m2

• Mycose buccale

Le bilan biologique fait la veille montrait une neutropénie à 470/mm3.

Il n’a pas encore eu de nouvelles de son oncologue qui a dû recevoir les

résultats par fax.

Cas n°1Cas n°1

1. QROC : Quelle mesure d’hygiène prenez-vous ?

Cas n°1Cas n°1

1. QROC : Quelle mesure d’hygiène prenez-vous ?

Isolement protecteur

Cas n°1Cas n°1

Initier la visite avec ce patient (isolement protecteur)

URGENCE DIAGNOSTIQUE et THERAPEUTIQUE

1. Isolement ?

2. Signes de gravité ou situation potentiellement grave ?

• Hémodynamique : qSOFA

• Neurologique : Sd méningé, trouble

vigilance, déficit neurologique

• Purpura fulminans

• Dermo-hypodermite bactérienne

nécrosante, gangrène gazeuse

• Colique néphrétique fébrile

• Syndrome péritonéal fébrile

ECN Pilly 2018


1. Isolement ?


3. Examen clinique complet clinique complet à la recherche de

signes de localisation et d’une porte d’entrée

Souvent atténués par l’immunodépression

Fièvre nue possible

Infections les plus fréquemment rencontrées

chez le neutropénique

• Infections sur cathéter

• Infections urinaires

• Infections pulmonaires

• Infections digestives (+ translocations)

2. QRM : Quels examens demandez-vous en 1e intention?

Hémocultures périphériques

Bandelette urinaire

Hémocultures sur chambre implantable

Radiographie du thorax

Antigénuries légionnelle et pneumocoque

Cas n°1Cas n°1

2. QRM : Quels examens demandez-vous en 1e intention ?

Hémocultures périphériques

Bandelette urinaire

Hémocultures sur chambre implantable

Radiographie du thorax

Antigénuries légionnelle et pneumocoque

Cas n°1Cas n°1

x

x

=> ECBU, la BU peut être négative

x


1. Isolement ?


3. Examen clinique +++

4. Examens paracliniques orientés selon situations urgentes, terrain,

foyers infectieux

Systématiques

• Hémocultures systématiques

périphériques et sur cathéter pour

mesurer un différentiel de pousse

• ECBU

• Radiographie du thorax F + P

Selon l’orientation clinique

• ECBC

• Antigénuries légionnelle et

pneumocoque

• Coproculture avec recherche de toxine

de Clostridium difficile si diarrhées

• Ponction lombaire

Etc…

Recherche de signes de gravité biologique

• Acide lactique + GDS, etc…

3. QRU : De quels éléments supplémentaires avez-vous besoin avant

de débuter les antibiotiques?

On attend les résultats du bilan standard car le patient ne présente

pas de signes de gravité clinique

On attend les résultats de la radiographie du thorax pour cibler les

pathogènes responsables de pneumopathies

On attend les résultats de l’examen direct de l’ECBU

On attend les résultats de l’examen direct des hémocultures pour

cibler les cocci gram positif ou les bacilles gram négatif

On met d’emblée un traitement antibiotique probabiliste

Cas n°1Cas n°1

3. QRU : De quels éléments supplémentaires avez-vous besoin avant

de débuter les antibiotiques?

On attend les résultats du bilan standard car le patient ne présente

pas de signes de gravité clinique

On attend les résultats de la radiographie du thorax pour cibler les

pathogènes responsables de pneumopathies

On attend les résultats de l’examen direct de l’ECBU

On attend les résultats de l’examen direct des hémocultures pour

cibler les cocci gram positif ou les bacilles gram négatif

On met d’emblée une antibiothérapie probabiliste

Cas n°1Cas n°1

x

NEUTROPENIE FEBRILE = URGENCE THERAPEUTIQUE

Risque d’évolution rapide vers un sepsis sévère ou un choc

4. QRM: Quelles autres informations sont utiles pour choisir

l’antibiothérapie ?

Durée prévisible de la neutropénie

Notion de traitement antibiotique dans les mois précédents

Type de néoplasie: hémopathie ou cancer solide

Notion de portage de bactéries multi-résistantes

Antécédent de pneumopathie à Pseudomonas aeruginosa

Cas n°1Cas n°1








Cas n°1Cas n°1

x

x

x

x

x








Chez ce patient, la durée prévisible de la neutropénie sera de

moins de 7 jours. Il n’a pas reçu d’antibiotique dans les mois

précédents et il n’a jamais fait d’infection avant cet épisode.

Cas n°1Cas n°1

x

x

x

x

x

5. QRM : Quels sont les 3 pathogènes les plus fréquemment

retrouvés dans les neutropénies fébriles ?

Staphylococcus aureus

Streptococcus pneumoniae

Staphylocoque à coagulase négative

Escherichia coli

Pseudomonas aeroginosa

Cas n°1Cas n°1

5. QRM : Quels sont les 3 pathogènes les plus fréquemment

retrouvés dans les neutropénies fébriles ?

Staphylococcus aureus


Staphylocoque à coagulase négative

Escherichia coli


Cas n°1Cas n°1

x

x

x => ++ CG+, lié à la présence de KT


1. Isolement ?



4. Examens paracliniques orientés selon situations urgentes, terrain, foyers

infectieux

5. Traitement symptomatique : antipyrétiques ++

6. Traitement anti-infectieux

Connaître les pathogènes les plus fréquemment rencontrés en

fonction de la durée de neutropénie

Connaître l’écologie bactérienne du patient et ses facteurs de risque

d’acquisition de BMR

Micro-organismes les plus fréquemment rencontrés

BGN

E. Coli +++

Autres entérobactéries :

Klebsiella, Proteus…


CG+

S. Aureus +++

SCN +++

Streptocoques non

groupables

Champignons et levures

Candida ++

Aspergillus

Zygomycetes

Virus

Herpès

VZV


> 7 jours : Pseudomonas aeroginosa

Risque de bactéries multi-résistantes

SARM, BLSE

Foyer infectieux suspecté

Présence de signes de gravité

6. QRU : Quelle stratégie anti-infectieuse débutez-vous ?

Amoxicilline + Ciprofloxacine

Amoxicilline/Acide clavulanique + Ciprofloxacine

Amoxicilline/Acide clavulanique + Lévofloxacine

Piperacilline/Tazobactam

Piperacilline/Tazobactam + Lévofloxacine

Cas n°1Cas n°1

6. QRU : Quelle stratégie anti-infectieuse débutez-vous ?

Amoxicilline + Ciprofloxacine

Amoxicilline/Acide clavulanique + Ciprofloxacine

Amoxicilline/Acide clavulanique + Lévofloxacine

Piperacilline/Tazobactam

Piperacilline/Tazobactam + Lévofloxacine

Cas n°1Cas n°1

x

Neutropénie de moins de 7 jours Amoxicilline/Acide clavulanique +

Ciprofloxacine

Neutropénie de plus de 7 jours Piperacilline/Tazobactam

ou Céfépime

Sepsis sévère + Aminosides +/- Vancomycine

Infection peau ou sur KT ,

colonisation à SARM, HAA + CG+

+ Vancomycine

Portage de SARM + Vancomycine

Cas n°1Cas n°1

Deux hémocultures périphériques retrouvent finalement un

Staphylococcus aureus dont voici l’antibiogramme

Cas n°1Cas n°1



7. QRU S’agit-il d’une bactérie multi-résistante?

Cas n°1Cas n°1



7. QRU S’agit-il d’une bactérie multi-résistante?

Non,

car sensible à l’oxacilline (=SASM)

Cas n°1Cas n°1

8. QRM : Quelle stratégie anti-infectieuse choisissez-vous ?

Je ne modifie pas son traitement

J’arrête la CIPROFLOXACINE

Je débute un traitement par CLOXACILLINE PO

Je débute un traitement par CLOXACILLINE IV

Cas n°1Cas n°1





Je débute un traitement par CLOXACILLINE IV +x

=> Traitement IV des bactériémies +++

Arguments pour une infection de VVC ?

Cas n°1Cas n°1





Je débute un traitement par CLOXACILLINE IV +x

Infection de la chambre implantable

Signes inflammatoires locaux

Différentiel de pousse entre la VVP et la VVC

Difficulté de prise en charge => retrait du PAC ? Verrou ATB?

=> Traitement IV des bactériémies +++

Arguments pour une infection de VVC ?

Cas n°1Cas n°1

9. QROC : Quelle complication est à redouter en cas de

bactériémie à Staphylococcus aureus? Quel examen

complémentaire demandez-vous?

Cas n°1Cas n°1




Endocardite infectieuse

Echocardiographie trans-thoracique

Cas n°1Cas n°1




Endocardite infectieuse

Echocardiographie trans-thoracique

Hémoculture positive à Staphylocoque doré

Toujours considérée comme pathogène

ETT systématique

Contrôle des hémocultures quotidiennement

Traiter le plus rapidement les portes d’entrées

Dépister les localisation à distance

L’échocardiographie ne montre pas d’endocardite. Mr N évolue

favorablement sous traitement et sort d’aplasie dès le 3e jour. Il vous

demande par quels moyens il peut diminuer son risque de faire des

infections.

10. QRM : Que lui répondez-vous ?

Antibioprophylaxie post-chimiothérapie

Vaccination anti-pneumococcique

Vaccination anti-grippale

Administration de facteur de croissance G-CSF

Aucune de ces propositions

Cas n°1Cas n°1

L’échocardiographie ne montre pas d’endocardite. Mr N évolue

favorablement sous traitement et sort d’aplasie dès le 3e jour. Il vous

demande par quels moyens il peut diminuer son risque de faire des

infections.

10. QRM : Que lui répondez-vous ?

Antibioprophylaxie post-chimiothérapie

Vaccination anti-pneumococcique

Vaccination anti-grippale

Administration de facteur de croissance G-CSF


Cas n°1Cas n°1

x

x

x

11. QRU : Quel schéma vaccinal anti-pneumococcique proposez-

vous ?

Vaccin non conjugué polyosidique 23-valent

Vaccin conjugué 13-valent

Vaccin non conjugué polyosidique 23-valent puis conjugué 13-

valent

Vaccin conjugué 13-valent puis non conjugué polyosidique 23-

valent

Cas n°1Cas n°1

11. QRU : Quel schéma vaccinal anti-pneumococcique proposez-

vous ?

Vaccin non conjugué polyosidique 23-valent

Vaccin conjugué 13-valent

Vaccin non conjugué polyosidique 23-valent puis conjugué 13-

valent

Vaccin conjugué 13-valent puis non conjugué polyosidique 23-

valent

Cas n°1Cas n°1

x

J0 M2Après ?


1. Isolement ?



4. Examens paracliniques orientés selon situations urgentes, terrain, foyers

infectieux



7. Prévention primaire et secondaire des infections

Vaccin anti-grippal • Sujets de 65 ans et plus

• Femmes enceintes

• Sujets de plus 6 mois atteints de pathologies respiratoires, cardiaques,

neurologiques, rénales, hématologiques, diabète, déficit immunitaire

primitif ou acquis

• Obésité avec IMC ≥ 40kg/m2

• Séjour en SSR ou établissement médico-social d’hébergement

• Entourage familial d’un nourrisson de moins de 6 mois à risque

• Exposition professionnelle

Vaccin anti-grippal

Vaccin anti-pneumococcique• Sujets immunodéprimés :

• Asplénie fonctionnelle (drépanocytose) ou splénectomie

• Infection par le VIH

• Déficit immunitaire héréditaire

• Insuffisance rénale chronique, syndrome néphrotique

• Immunosuppresseur ou radiothérapie pour néoplasie,

lymphome, leucémie, transplantation d’organes

• Autres situations à risque :• Cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance

cardiaque

• Insuffisance respiratoire chronique (BPCO, emphysème,

asthme sévère sous traitement continu)

• Diabète non équilibré par le régime seul

• Hépatopathie chronique

• Brèche ostéo-méningée ou candidats à des implants

cochléaires

• ATCD d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque

Vaccin anti-grippal

Vaccin anti-pneumococcique

Vaccin anti-méningocoque • Asplénie fonctionnelle ou splénectomie

• Déficit en complément

• Voyageurs en zone d’endémie

Vaccin anti-grippal


Vaccin anti-méningocoques

Vaccin anti-haemophilus • Sujets greffés de cellules souches hématopoïétiques

• Asplénie fonctionnelle ou splénectomie

Vaccin anti-grippal



Vaccin anti-haemophilus

Vaccin anti-varicelle

Attention, vaccin vivant

• Adolescents de 12 à 18 ans n’ayant pas d’ATCD clinique de

varicelle ou dont l’histoire est douteuse

• Femme en âge de procréer sans ATCD clinique de varicelle

avant toute grossesse ou dans les suites d’une 1e grossesse

• Candidats à une greffe d’organe non immun (AVANT GREFFE)

• Toute personne sans ATCD clinique de varicelle ou dont

l’histoire est douteuse et dont la sérologie est négative, en

contact étroit avec des personnes immunodéprimées

Vaccin anti-grippal



Vaccin anti-haemophilus

Vaccin anti-varicelle

Attention, vaccin vivant

Vaccins vivants contre-indiqués chez l’immunodéprimé

• Rougeole, oreillons, rubéole

• Varicelle

• Fièvre jaune

• BCG

• Mr H. âgé de 39 ans consulte aux urgences pour une toux

sèche et une dyspnée d’installation progressive sur 3

semaines. Un premier traitement par AUGMENTIN n’a permis

aucune amélioration.

• Vous apprenez qu’il a aussi perdu 12kg en 6 mois bien qu’il

mange et n’a pas de dysphagie. Il se sent également très

fatigué depuis des mois.

• Dans ses antécédents, vous notez une syphilis primaire il y a

10 ans, un zona ophtalmique il y a 3 ans, un tabagisme non

sevré à 20PA.

Cas n°2Cas n°2

• A l’examen, vous retrouvez :

– T° 38,2°C, TA 102/65mmHg, Fc 115/min

– crépitants secs bilatéraux, polypnée à la parole

– multiples adénopathies infracentimétriques indolores

– mycose buccale

1. QRU Quel type d’immunodépression explique au mieux ce tableau?

Diabète de type I

Déficit immun commun variable

Infection par le VIH

Néoplasie

Immunodépression médicamenteuse

Cas n°2Cas n°2

• A l’examen, vous retrouvez :

– T° 38,2°C, TA 102/65mmHg, Fc 115/min

– crépitants secs bilatéraux, polypnée à la parole

– multiples adénopathies infracentimétriques indolores

– mycose buccale

1. QRU Quel type d’immunodépression explique au mieux ce tableau?

Diabète de type I



Néoplasie


Cas n°2Cas n°2

x

• Le test rapide d’orientation diagnostique confirme l’infection

par le VIH. Vous demandez une sérologie ELISA et un test de

confirmation par Western Blot.

• Le bilan biologique initial est le suivant :

– Hb 12,3g/dL, plaquettes 128000/mm3, GB 4600/mm3,

lymphocytes 760/mm3

– CRP 23mg/L

– Bilan rénal et hépatique normaux

– GDS en air ambiant: pH 7,38, PaO2 62mmHg, PaCO2

38mmHg, HCO3 23mmol/L

Cas n°2Cas n°2

Cas n°2Cas n°2

2. QRU : Quel est votre diagnostic concernant son problème respiratoire ?

Pneumopathie à CMV

Tuberculose pulmonaire

Pneumocystose pulmonaire

Aspergillose pulmonaire

Pneumopathie médicamenteuse

Cas n°2Cas n°2

2. QRU : Quel est votre diagnostic concernant son problème respiratoire ?

Pneumopathie à CMV

Tuberculose pulmonaire


Aspergillose pulmonaire

Pneumopathie médicamenteuse

Cas n°2Cas n°2


Infection opportuniste la plus fréquente en France chez les PVVIH

Origine fungique (Pneumocystis jiroveci)

Liée à un déficit de l’ immunitaire cellulaire

x

Causes

• Infection par le VIH

• Corticothérapie prolongée

( > 20mg/j)

• Immunosuppresseurs (ENDOXAN, anticorps

monoclonaux anti-TNFα, anti-

IL-6, anti-intégrine α)

• Transplantés d’organes ou

moelle osseuse

Pathogènes habituels

Bactéries Listeria

Salmonella

Mycobactérie (BK, atypiques)

Nocardia

Légionelle

Champignons Pneumocystis jiroveci

Cryptococcus neoformans

Histoplasma capsulatum

Parasites Toxoplasma gondii

Anguillule

Virus CMV, VZV, HSV, EBV

HPV

JC virus (LEMP)

3. QRM : Quels traitements mettez-vous en place?

Corticothérapie orale à 1mg/kg/j

Pyriméthamine + Sulfadiazine

Cotrimoxazole

Traitement local de la mycose buccale par Amphotéricine B

Traitement général de la mycose buccale par Fluconazole

Cas n°2Cas n°2

3. QRM : Quels traitements mettez-vous en place?

Corticothérapie orale à 1mg/kg/j

Pyriméthamine + Sulfadiazine

Cotrimoxazole

Traitement local de la mycose buccale par Amphotéricine B

Traitement général de la mycose buccale par Fluconazole

Cas n°2Cas n°2

x

x

x

PaO2 < 70mmHg, courte durée

Traitement de la pneumocystose pulmonaire

Alternatives au Cotrimoxazole : Atovaquone

Dapsone + Pyriméthamine + Acide folinique

Aérosols mensuels de Pentamidine

Curatif Prophylaxie secondaire Prophylaxie primaire

Cotrimoxazole forte dose

Pdt 3 semaines

Cotrimoxazole 1/j

Jusqu’à CD4 > 200/mm3 pdt 3 mois

Cotrimoxazole 1/j

Jusqu’à CD4 > 200/mm3 pdt 3 mois

• Mr H s’améliore rapidement sous traitement au niveau

respiratoire. Le bilan immuno-virologique montre des CD4 à

43/mm3 et une charge virale à 179000 copies/mL.

• Il persiste par contre une fébricule associée à une diarrhée

cholériforme. Il se plaint également de douleurs abdominales

péri-ombilicales très violentes.

• Vous demandez un scanner abdominal qui retrouve un aspect

de colite droite ainsi que des adénopathies mésentériques.

Cas n°2Cas n°2

4. QRM : Quelles sont les causes possibles de cette colite

fébrile?

Allergie au Cotrimoxazole

Infection à Cytomégalovirus

Infection à mycobactérie non tuberculeuse

Cryptosporidiose

Infection à Clostridium difficile

Cas n°2Cas n°2

4. QRM : Quelles sont les causes possibles de cette colite

fébrile?

Allergie au Cotrimoxazole

Infection à Cytomégalovirus

Infection à mycobactérie non tuberculeuse

Cryptosporidiose

Infection à Clostridium difficile

Cas n°2Cas n°2

x

x

=> Plutôt diarrhée chronique

Diarrhées chez l’immunodéprimé

Salmonella

Campylobacter

Giardia

Anguillulose (corticothérapie et hyperéosinophilie)

Mycobactérie

CMV

Colite à Clostridium

Colite chez le neutropénique

DDx : GVH, lymphome digestif

x

5. QRM : Quels examens vous permettraient de faire le diagnostic ?

Sérologie du cytomégalovirus (IgM)

Charge virale plasmatique du cytomégalovirus

Recherche de toxine de Clostridium difficile

Fond d’œil

Coloscopie

Cas n°2Cas n°2

5. QRM : Quels examens vous permettraient de faire le diagnostic ?

Sérologie du cytomégalovirus (IgM)

Charge virale plasmatique du cytomégalovirus

Recherche de toxine de Clostridium difficile

Fond d’œil

Coloscopie

Cas n°2Cas n°2

x

x

x

Colite à CMV

Réactivation du CMV, aucun intérêt de faire recherche d’IgM

Favorisée par la corticothérapie et CD4 < 50/mm3

Diagnostic :

• Charge virale plasmatique significative

• Coloscopie : aspect de lésions inflammatoires ulcérées

• Biopsie : cellules avec inclusions virales intranucléaires

• FO : recherche d’une rétinite

Pas de prophylaxie primaire

Traitement d’attaque puis d’entretien (Valganciclovir)

x

Deux mois plus tard, Mr H consulte en

urgence car il présente un zona de

l’hémithorax très douloureux depuis

moins de 24h. Il se souvient très bien du

zona ophtalmique, il avait eu des

douleurs pendant des mois après.

Cas n°2Cas n°2

6. QRU : Quel examen complémentaire demandez-vous pour

établir le diagnostic?

PCR VZV sur écouvillon

Examen bactériologique sur écouvillon

CRP

Fond d’œil

Aucun

Cas n°2Cas n°2

6. QRU : Quel examen complémentaire demandez-vous pour

établir le diagnostic ?

PCR VZV sur écouvillon

Examen bactériologique sur écouvillon

CRP

Fond d’œil

Aucunx

Zona chez l’immunodéprimé

Plus de risque de faire une forme grave (neuro, atteinte cutanée diffuse avec

atteinte multiviscérale)

Diagnostic clinique

Aucun intérêt à faire un écouvillon cutané pour recherche d’une surinfection

Traitement :

• Aciclovir IV pendant 7 jours en théorie

• Valaciclovir PO 7 jours

Il vous demande comment prévenir une récidive.

7. QRU : Que lui répondez-vous ?

Prophylaxie secondaire par VALACICLOVIR quotidien

Vaccination contre le zona


Cas n°2Cas n°2

Il vous demande comment prévenir une récidive.

7. QRU : Que lui répondez-vous ?

Prophylaxie secondaire par VALACICLOVIR quotidien

Vaccination contre le zona


Cas n°2Cas n°2

x

Zona chez le patient VIH

Pas de prophylaxie secondaire

Vaccin vivant atténué, contre-indiqué chez l’immunodéprimé

Seul traitement = ARV pour restaurer l’immunité

Splénectomie PENICILLINE V Pneumocoque

VIH

Transplantation

Corticothérapie prolongée

Qqs Immunosuppresseurs

COTRIMOXAZOLE Pneumocystose

Toxoplasmose

Allogreffe de moelle,

Inductions de LAM

AZOLES Candidose systémique,

Aspergillose

Allogreffe de moelle VALACICLOVIR Herpes

• Mr H âgé de 18 ans consulte aux urgences car il présente une

toux et une fièvre d’apparition brutale.

• Dans ses antécédents, vous apprenez qu’il fait des otites à

répétition depuis son enfance et a fait une sinusite l’hiver

dernier.

• A l’examen vous retrouvez une fièvre à 39°C, une TA à

104/67mmHg, Fc 110/min, une saturation à 93% en air

ambiant, un foyer de crépitants dans le champ supérieur

droit, un sub-ictère conjonctival.

Cas n°3Cas n°3

Cas n°3Cas n°3

1. QROC : Quel est votre diagnostic ?

Cas n°3Cas n°3

1. QROC : Quel est votre diagnostic ?

Pneumopathie franche lobaire aigue du lobe supérieur droit

Opacité alvéolaire systématisée du LSD avec bronchogramme

aérien

Cas n°3Cas n°3

2. Quel pathogène est le plus probablement en cause?


Legionella pneumophila

Haemophilus influenzae


Mycoplasma pneumoniae

Cas n°3Cas n°3

2. Quel pathogène est le plus probablement en cause?





Mycoplasma pneumoniae

Cas n°3Cas n°3

x

3. QRU : A l’aide de quel examen complémentaire avez-vous le

plus de chance d’avoir une identification bactériologique ?

Hémocultures

Examen cytobactériologique des crachats

Antigène soluble urinaire pneumocoque

Sérologie Streptococcus pneumoniae

Cas n°3Cas n°3

3. QRU : A l’aide de quel examen complémentaire avez-vous le

plus de chance d’avoir une identification bactériologique ?

Hémocultures

Examen cytobactériologique des crachats

Antigène soluble urinaire pneumocoque

Sérologie Streptococcus pneumoniae

Cas n°3Cas n°3

x Mais recommandé seulement

en soins intensifs/réanimation

• Le diagnostic de pneumopathie à pneumocoque est confirmé.

Le patient évolue favorablement sous AMOXICILLINE et rentre à

son domicile.

• Vous suspectez un déficit immunitaire devant ces infections ORL

à répétition et cet épisode d’infection à pneumocoque.

4. QRU: Quel type de déficit immunitaire suspectez-vous ?

Diabète de type I



Néoplasie


Cas n°3Cas n°3

• Le diagnostic de pneumopathie à pneumocoque est confirmé.

Le patient évolue favorablement sous AMOXICILLINE et rentre à

son domicile.

• Vous suspectez un déficit immunitaire devant ces infections ORL

à répétition et cet épisode d’infection à pneumocoque.

4. QRU: Quel type de déficit immunitaire suspectez-vous ?

Diabète de type I



Néoplasie


Cas n°3Cas n°3

x

Déficit immunitaire commun variable

Infections ORL à répétition depuis l’enfance

Infection à pneumocoque, à germes encapsulés

Susceptibilité au Giardia et à Haemophilus influenzae

Hypogammaglobulinémie

Non-réponse vaccinale

Cas n°3Cas n°3

Chez ce patient:

L’électrophorèse des protéines sériques et le dosage pondéral

montrent une hypogammaglobulinémie avec des IgG effondrés.

Les examens complémentaires confirment l’absence

d’hémopathie sous-jacente

Ce déficit immunictaire n’est pas d’origine médicamenteuse.

Cas n°3Cas n°3

Causes

• Déficit en immunoglobulines

constitutionnel ou ++ acquis

• Asplénie fonctionnelle ou

splénectomie


Bactéries Pneumocoque ++


Salmonella

Campylobacter

Giardia

Virus Entérovirus

Causes

• Déficit génétique en facteurs

du complément


Bactéries Méningocoque ++

Déficit en immunoglobulines

Déficit génétique en facteurs

du complément

Asplénie fonctionnelle

ou splénectomie

• Administration d’immunoglobulines IV ou SC

• Vaccination contre le pneumocoque, Haemophilus,

grippe

• Pénicilline V pdt 2 ans après splénectomie

• Vaccination contre le pneumocoque, Haemophilus,

méningocoque, grippe

• Vaccination contre le méningocoque ++,

pneumocoque, Haemophilus, grippe

CI des vaccins vivants, surtout si déficit cellulaire associé

• Mme P âgée de 45 ans consulte en urgence pour une fièvre

avec frissons évoluant depuis 2 jours associée à une toux.

• Elle a une polyarthrite rhumatoïde séropositive érosive depuis

3 ans.

• Devant une cortico-dépendance, son rhumatologue a débuté

un traitement par ETANERCEPT depuis 4 mois toujours associé

au METHOTREXATE.

• Traitement ETANERCEPT 50mg/sem, PREDNISONE 12mg/j,

METHOTRXATE 15mg/sem, CACIT D3 1g/j

Cas n°4Cas n°4

1. QRM : Quels sont les traitements prescrits pour une

infection tuberculeuse latente avant la mise sous

biothérapie ?

Rifampicine + Isoniazide + Pyrazinamide pendant 2 mois

Rifampicine + Isoniazide pendant 3 mois

Isoniazide pendant 6 mois


Cas n°4Cas n°4

1. QRM : Quels sont les traitements prescrits pour une

infection tuberculeuse latente avant la mise sous

biothérapie ?

Rifampicine + Isoniazide + Pyrazinamide pendant 2 mois

Rifampicine + Isoniazide pendant 3 mois



Cas n°4Cas n°4

x

x

Notre patiente avait reçu un traitement par RIFINAH avant la

mise sous traitement.

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Eliminer une tuberculose-maladie +++

Recherche d’une ITL (et traitement si cas avéré)

Immunodépression : corticothérapie prolongée, VIH,

immunosuppresseurs, anti-TNF

Contage récent (< 1 an) auprès d’un patient atteint de

tuberculose respiratoire

En complément, enfants de moins de 15 ans et

immunodéprimés en contact étroit et prolongé avec un

malade bacillifère (traitement précoce et systématique)

Définition

Due à un déficit de l’immunité cellulaire

Intradermoréaction :

≥ 5mm chez l’immunodéprimé

> 5mm chez l’immunocompétent non vacciné

> 10mm chez l’immunocompétent (si BCG > 10ans)

> 15mm chez l’immunocompétent (si BCG < 10ans)

Virage de l’IDR ≥ 10mm

Tests de détection

de l’interféron gamma

• A l’examen :

– T° 38,5°C, TA 105/67mmHg, Fc 124/min, Sat 92% en air

ambiant, polypnée à 25/min

– Ronchi diffus

– Le reste de l’examen est sans particularités

Cas n°4Cas n°4

2. QRM : Quelles sont les causes possibles de pneumopathie

chez cette patiente ?

Mycobacterium tuberculosis

Escherichia coli

Enterococcus faecalis



Cas n°4Cas n°4

2. QRM : Quelles sont les causes possibles de pneumopathie

chez cette patiente ?

Mycobacterium tuberculosis

Escherichia coli

Enterococcus faecalis



Cas n°4Cas n°4

=> Traitement de l’ITL diminue le

risque de tuberculose maladie

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• Le bilan biologique standard montre :

– Hb 11g/dL, plaquettes 380000/mm3, GB 14500/mm3 avec

une prédominance de neutrophiles

– CRP 246mg/L

– Créatinine 70μmol/L, Na 148mmol/L, K 3,7mmol/L

– TGO 38UI/L, TGP 41UI/L, GGT 75UI/L, PAL 47UI/L,

bilirubine normale

– TP 87%

Cas n°4Cas n°4

3. QRM : Quels examens complémentaires demandez-vous?

Hémocultures

Antigénurie légionnelle

Test de détection de l’interféron gamma

Examen cytobactériologique des urines

Scanner thoracique

Cas n°4Cas n°4

3. QRM : Quels examens complémentaires demandez-vous?

Hémocultures

Antigénurie légionnelle


Examen cytobactériologique des urines

Scanner thoracique

Cas n°4Cas n°4

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Mesure de la réponse cellulaire T via la production d’IFN gamma

spécifique de l’antigènes de Mycobacterium tuberculosis

Pas d’indication pour faire le diagnostic de tuberculose-maladie

Indications :

• Enquête autour d’un cas (adultes et enfants > 15ans)

• Professionnels de santé ou travaillant dans un service à risque

• Avant la mise sous anti-TNF alpha

=> Avant la mise sous ATB

=> Plutôt radio du thorax

=> BK crachats

La radiographie du thorax ne montre pas de foyer de

pneumopathie systématisé mais plutôt un aspect de

bronchopneumonie.

4. QRM: Quelles stratégies anti-infectieuses sont possibles?

AMOXICILLINE

AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE

CEFOTAXIME

LEVOFLOXACINE

PRISTINAMYCINE

Cas n°4Cas n°4

4. QRM: Quelles stratégies anti-infectieuses sont possibles?

AMOXICILLINE

AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE

CEFOTAXIME

LEVOFLOXACINE ?

PRISTINAMYCINE

Cas n°4Cas n°4

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En 2e intention ou si allergie


1. Isolement ?



4. Examens paracliniques orientés selon situations urgentes, terrain, foyer

infectieux



1. Prévention primaire et secondaire

• Vaccination

• Antibioprophylaxie

Foyer infectieux suspecté

Micro-organismes suspectés

Durée de l’immunodépression

Risque de bactéries multi-résistantes

Signes cliniques de gravité

entrainement side-s 204804

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