enregistrements polygraphiques et polysomnographies … · le tacé su la égion occipitale peut...
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22/06/2012
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Enregistrements polygraphiques et polysomnographies chez l’enfant:
Comment? Pour qui?
Patricia Franco, MCU-PH Unité de Sommeil Pédiatrique
Hôpital Femme-Mère-Enfant & INSERM U1028, Université Lyon 1
Lyon
U-1028
Plan
• Techniques d’enregistrement • Conditions d’enregistrement • Codage du sommeil • Codage de la respiration • Types d’enregistrement • Etudes comparatives • Recommandations internationales et HAS • Organigramme • Cas clinique
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Techniques d’enregistrement
Mesure du Flux aérien
• Thermistances NB
• Canule de pression nasale
• CO2 expiré
• Pneumotachographe
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Canule vs Thermistance (Ha Trang)
La canule nasale est plus sensible pour la detection des obstructions, surtout des hypopnées
Trang, AJRCCM 2002
60% des AHO et 86% des HO identifiées par la canule nasale étaient manquées par la thermistance.
14 nourrissons (2,6 mois) 16 enfants (5,5 ans)
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Du Temps Passé sans flux interprétable lors de l’utilisation de la canule
Canule Thermistance
Signal non
interpretable (% TST)
Nourrisson (N:14):
Enfant (N: 16):
4 (0-31)*
2 (0-29)**
0 (0-15)
0 (0-27)
20% TST
Non interpretable
5/30 (17%)
1/30 (3%)
Causes: Respiration buccale, Déplacement et/ou obstruction de la canule (nourrissons> enfants; position ventre) Mâchonnements (artéfacts). Peut conduire à des obstructions per se en particulier chez les nourrissons.
Avec la supervision d’une technicienne entraînée. Trang, AJRCCM 2002;166:464
CO2 expiré
• Pour identifier les apnées
• Pour mesurer la capnie
• Mauvais signal si:
- La sonde se bouche (secrétions, humidité)
- En cas de respiration buccale
- Si supplément de O2 ou CPAP
- Si tachypnée
Il existe une double canule: Pression nasale + CO2 expiré
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Plateau du CO2
-Le signal pour être valable doit atteindre son plateau
- CO2 expiré: Tendance à sous-estimer les valeurs
Pneumotachographe
Mesure de référence
Inconvénients:
• Nécessite port d’un masque naso-buccal
étanche
• Risque d’altération de l’architecture du
sommeil/ de perturbation du pattern
ventilatoire
• Réserver aux travaux de recherche clinique
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- Pléthysmographie
d’inductance (Respitrace)
calibré ou non
- Cristaux piezo-electriques
- Impédance transthoracique
Mesure des efforts respiratoires
• Se méfier des fausses respirations paradoxales (cristal piezo-électrique)
• Etude de 66 enfants de 2-9 ans. Respitrace : 1.5 (3)%, Cristal piezo electrique : 40 (24) %
Traeger et al. Pediat Pulmonol, 2005
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la cage thoracique est déformable sous l’effet des efforts respiratoires
en sommeil paradoxal (REM), Inhibition des muscles intercostaux
Respiration paradoxale
Sommeil paradoxal: 3-4 ans, Sommeil lent: 6 mois
Enregistrement des efforts respiratoires: EMG intercostaux et diaphragmatiques
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Intérêt de l’enregistrement des EMGs intercostaux et abdominaux
Enregistrement des efforts respiratoires
La méthode de référence est la pression
oesophagienne
(trop invasive pour l’enfant ATS 1996)
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• Temps transitionnel du pouls
Se mesure avec deux électrodes
autocollantes couplées à un capteur de saturation
O2 Temps nécessaire à l’onde du pouls pour aller du cœur au doigt Utilisé comme index d’effort
respiratoire et pour différencier apnée centrale/apnée obstructive
SaO2 par capteur au bout du doigt ou au pied suivant l’âge de l’enfant
PCO2 cutanée
par capteur posé le plus près possible voir sur le thorax, sachant qu’il doit être changé de site toutes les 4 heures
Mesure des échanges gazeux
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Oxymétrie pulsée
La fiabilité de l’oxymétrie peut être améliorée par l’enregistrement de l’onde de pouls. Am Thorac Soc 1996.
Moyen. < 3 sec.
• CO2 expiré
• CO2 transcutané
Capnographe
Mesures du CO2 recommandés chez l’enfant Hypoventilation Obstructive
Marcus J Appl Physiol 1994
a < 1year b > 1 year c adult
Collapsibilité moindre Seuil d’éveil élevé
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En particulier chez l’enfant obèse
Carno et al. Pediatr Pulmonol 2009
114 enfants 65% Garçons 9,8+/-4,1 ans 27 < 85%ile, 21 85-95%ile, 66 > 95%ile
PCO2 transcutané
PtcCO2 utile si FR élevée utile si obstruction des VAS (respiration buccale) surestime la PaCO2
Inconvénients chauffage cutané (surveillance) dérive avec le temps
Très utile chez le NN ou Nourrisson/ Enfant sous Ventilation
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Dérivations recommandées • 3 dérivations minimum - F4-M1 (Fuseaux, Complexes K,
Delta) - C4-M1 (fuseaux, Ptes vertex) - O2- M1 (alpha, RDP) • Alternative possible: FZ-CZ, CZ-OZ,
C4-M1 • Les fuseaux pouvant être
asymétriques et/ou asynchrones, il est préférable d’enregistrer les 2 hémisphères avant l’âge de 2 ans
• Le nombre de dérivations EEG dépend de la pathologie
Sommeil: EEG-EOG-EMG
MO: E1-M2, E2-M1 EMG Mentonnier
Importance chez l’enfant des Paramètres EMG Mentonnier, MO et
respiratoire
EOG-Sommeil
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EMG-Sommeil
1959: Michel Jouvet
Enregistrement de l’EEG
• Electrodes cupules en argent chloruré (ou en or) collées par pâte
conductrice (sieste) (ou collodion (nuit))
Possibilité chez le nourrisson électrodes auto-adhésives
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Dernier Capteur
Capteur de position
EFN Epilepsie Sommeil
16/03/2012
Conditions d’enregistrement
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Préparation à l’enregistrement
• Absence de médications sédatives ( pendant un
minimum de 15 jours) et de privation de sommeil
qui augmentent la fréquence des phénomènes
obstructifs et modifient les paramètres de sommeil
• L’enregistrement devra être réalisé plusieurs jours
après l’arrêt d’un éventuel traitement corticoïde
chez les enfants porteurs d’une hypertrophie
adénoïdo-amygdalienne
• 2 à 3 mois après une intervention chirurgicale
(HAVA)
Effet Première Nuit chez l’enfant?
9% False negative (6)
5 Mild and 1 Moderate (>5)
10% False Positive (7)
AHI < 5
No differenceREM
Impact with age
Verhulst
Arch Dis Child 2006;
91:293
Variation in severity (2)
If IOA: PS -> M: (Criteria)
No difference; variability
in severe OSAS
NREM 2Katz J pediatr 2002;
140:598
Worst OAI:
11/13 : 84.6%
well classified
Missed only bordeline
cases.
OSAS patients
No difference OAI
AHI
PS patients
No difference
Control children
No difference OAI
AHI, Central Apnea I
OSAS patients
Sleep Efficiency
Sleep Latency
PS patients
Id OSAS + NREM 1
Control children
Id PS + REM
Impact with severity
Li
Chest 2004
126;1467
No differenceNo differenceNo differenceRebuffat
Sleep; 1994: 17:329
No difference
Diagnosis
No differenceAwakening
REM
Sleep Efficiency
NREM 1
NREM 4 G 3
Impact with age
Scholle
Clin Neurophysiol
2003; 114:2138
Respiratory parametersSleep parameters
9% False negative (6)
5 Mild and 1 Moderate (>5)
10% False Positive (7)
AHI < 5
No differenceREM
Impact with age
Verhulst
Arch Dis Child 2006;
91:293
Variation in severity (2)
If IOA: PS -> M: (Criteria)
No difference; variability
in severe OSAS
NREM 2Katz J pediatr 2002;
140:598
Worst OAI:
11/13 : 84.6%
well classified
Missed only bordeline
cases.
OSAS patients
No difference OAI
AHI
PS patients
No difference
Control children
No difference OAI
AHI, Central Apnea I
OSAS patients
Sleep Efficiency
Sleep Latency
PS patients
Id OSAS + NREM 1
Control children
Id PS + REM
Impact with severity
Li
Chest 2004
126;1467
No differenceNo differenceNo differenceRebuffat
Sleep; 1994: 17:329
No difference
Diagnosis
No differenceAwakening
REM
Sleep Efficiency
NREM 1
NREM 4 G 3
Impact with age
Scholle
Clin Neurophysiol
2003; 114:2138
Respiratory parametersSleep parameters
G1,2,3
G2,3
Une simple PSG de nuit est suffisante pour le diagnostic de SAOS chez l’enfant, sauf si il a très mal dormi et
si l’histoire et l’examen physique est suggestif d’un SAOS.
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ENREGISTREMENT DE JOUR
Age < 1 an
– > 2 cycles de sommeil (90-120 mn)
– > 20% de SP
3m 6m 9m 12m 18m 24m
IS
St1
St2
SWS
REM
Wake
3m 6m 9m 12m 18m 24m
Sommeil Sieste Sommeil de nuit
• La technicienne doit être formée aux enregistrements pédiatriques
• Elle doit avoir un bon contact avec les enfants et leurs parents
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Fréquence (1-70 Hz) (1 cycle par seconde= 1 Hz)
Amplitude (µvolt)
Classification des rythmes EEG
Codage visuel chez l’adulte
Eveil: activité alpha 8-13 Hz > 50% >50% alpha occipital Stade 1 (N1) = >50%, 2 à 7 Hz de bas voltage (4-7 Hz) > 50%, fragmentation de l’alpha <50% Ralentissement du rythme de base >1Hz, MOL>
500 msec Stade 2 (N2) = Fuseaux ( 12-14 Hz)(11-16 Hz) de
S. et/ou complexes K>0.5sec sans Micro-éveil associé
Stade 3 = 20 à 50% OL<2 Hz, > 75 microvolts Stade 4 = > 50% OL<2Hz, >75 microvolts Stades 3+4 (N3) > =20 % OL<2 Hz, > 75
microvolts mesurée sur les régions frontales SP (R) - EEG de fréquence mixte(4-7Hz) et de
faible amplitude, - EMG mentonnier faible, - Présence de MOR < 500 msec Critères de Rechtschaffen & Kales
1968
The AASM manual 2007
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Période post-natale
Début de différenciation des stades 1, 2 et 3-4 du SL dans le SC entre
1,5 et 3 mois
Nouveau-né
3 mois
SA SC EV
SP SL1 SL2 SLP EV
Comment coder le sommeil de l’enfant ?
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Eveil
• Le rythme dominant postérieur (RDP) remplace le rythme alpha pour scorer l’éveil, sa fréquence augmente avec l’âge :
- 3.5-4.5 Hz chez 75% des 3-4 mois - 6 Hz chez 70% des 12 mois - 8 Hz chez 80% des 3 ans - 9 Hz chez 65% des 9 ans - 10Hz chez 65% des 15 ans
Alpha occipital
• Alpha souvent ample, habituellement > 50µV parfois > 100µV, en particulier entre 6 et 9 ans
• Ondes lentes postérieures: 2.5-4.5 Hz Surtout fréquentes entre 8 et 14 ans
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Stade N1 • Epoques de S lent ne contenant ni fuseau ni complexe K, un RDP < 50% de l’époque de 30 sec. un ou
plusieurs des patterns EEG suivants:
• Un ralentissement de l’activité de base > 1Hz • Une activité de bas voltage de fréquence mixte diffuse (3-7Hz ? ) • Hypersynchronie diffuse d’endormissement • Activité théta rythmique antérieure • Bouffées d’OL “diffuses” de 3-5 Hz fronto-centrales ou occipitales • Pointes vertex
• Une hypersynchronie de post-éveil • La présence de MOL >500 msec
Hypersynchronie d’endormissement à 12 mois
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Pointes Vertex
Les pointes vertex de type « adulte » apparaissent dans la deuxième année
Stade N2 • Epoques contenant soit des complexes K, ou des spindles et <
20% de l’époque de 30 sec. d’ondes lentes (0.5 à 2Hz, >75 µV) • Les spindles apparaissent aux environs de 1.5-2 mois, les
complexes K aux environs de 5 mois
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Fuseaux de sommeil à 2 mois
• Apparition entre 4 et 6 semaines • Le pourcentage des ondes lentes doit être calculé sur la région
frontale
Stade 2 à 3 mois
EOG
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Fuseaux de sommeil à 6mois
• 80 pour cent des enfants de moins de 13 ans ont des fuseaux de sommeil de fréquence différentes suivant leur localisation: 10-12.75 Hz sur les régions frontales; 12.5-14.75 Hz sur régions centrales et centro-temporales
Stade N3 • Epoques de 30sec.contenant > 20% d’ondes
lentes (0.5 to 2Hz >75 µV) (amplitude habituelle chez le jeune enfant 100-400 µV).
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Sommeil paradoxal
• 7 semaines = 3Hz • 4-5 Hz avec des bouffées de rythmes en dents de scie à 5 mois • 4-6 Hz à 9 mois • 5-7Hz entre 1 et 5 ans • Fréquence mixte comme l’adulte à partir de 5 ans ? Les mouvements oculaires sont de moins de 500 msec. Le tracé sur la région occipitale peut être très lent jusqu’à 2 ans
Micro-éveils EEG
Définition ASDA Sleep 1992
1 -Le sujet doit être endormi 2 -L’intervalle entre 2 micro-éveils
doit être > à 10 sec. 3 Alpha en bouffées dans les 10
secondes exclu 4 – Codage indépendant des critères
de R & K 5 –Durée entre 3 et 15 secondes 6 – Si le micro-éveil survient en SP
une augmentation de l’EMG mentonnier est requise
7 – une augmentation isolée de l’EMG mentonnier est exclue
Définition AASM, 2007
• La modification EEG doit durer plus de 3 secondes et doit être précédée par au moins 10 secondes de sommeil stable.
• Un micro-éveil est scoré si il existe une modification brutale des fréquence EEG incluant de l’alpha, du thêta ou des fréquences > 16 Hz (à l’exclusion des fuseaux)
• Le codage pendant le SP requiert une augmentation de l’EMG mentonnier pendant >1 seconde
• Importance des dérivations EEG centrales et occipitales
• Quid des Réaction d’éveil à OL ?
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Micro-éveil
Mouvements corporels
• L’époque doit être scorée en éveil
- si le rythme alpha est présent y compris s’il dure moins de 15 secondes
- ou si l’époque précédente et/ou suivante est scorée en éveil
• Si non l’époque est scorée dans le même stade que l’époque suivante
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• - Louis J, Cannard C, Bastuji H, Challamel MJ. Sleep ontogenesis revisited: a longitudinal 24-hour study on 15 normal infants during the first two years of life. Sleep 1997; 20: 323-333
• Montgomery-downs HE, O’Brien LM, Gulliver TE et al. Polysomnographic characteristics in normal preschool and early school aged children. Pediatrics 2006; 117:741-753
• Coble PA, Kupfer DJ, Taska LS, Kane J. . EEG sleep in normal health children. Part 1: finding using standard measurement methods. Sleep 1984; 7: 289-303.
Normes pour les polysomnographies nocturnes R&K
Louis (1) Montgomery-Downs(2) Coble (3)
Age , years 1 2 3-5 6-7 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15
Nb 15 15 153 388 9 14 20 27 17
TST, min 605 618 475.2 471.6 546.6 543.3 490.5 478.3 448.3
Sleep efficiency % 94
93 90 89.3 94.5 94.7 95.4 94.4 94.2
N1 9 (4) 13 (2) 5.2 5.0 7.7 7.7 6.9 8.1 6.9
N2 29 26 36.0 41.8 47.2 48.3 52.0 50.5 53.7
N3 31 33 26.3 22.6 24.0 21.8 21.0 20.9 17.4
REM % 26 26 21.1 19.6 20.7 22.9 19.8 20.2 21.9
REM latency, min. 55 70 87.8 132.0 142.3 129.5 132.5 199.3 106.1
S. Onset latency, min. 10 15 24.1 23.0 18.4 24.6 19.5 20.3 20.9
CLOSE
.
Nouvelles normes
• Tapia IE et al. Sleep 2008
- 68 sujets sains (Tanner 1 à 5) (8-18 ans)
• Novelli L et al. J Sleep research 2009,
- 48 sujets sains de 3 à 16 ans
• Maino S et al? Clin Neurophysiol 2010
- 26 Ronflement primaire: 6,2 ans (3.2)
- 39 SAOS :6,1 ans (3)
- 10 Contrôles
• Scholle S Sleep Medicine 2011,
- 209 sujets sains de 1 à 18 ans
Scholle S. Sleep Medicine 2011
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Scholle S, Sleep medicine 2011
Scholle S Clin Neurophysiol 2001 Arousal index > 1 sec. et MT
R&K versus AASM Quelles différences ?
• Novelli L et al. J Sleep research 2009; - Les nouvelles règles de codage après un micro-éveil augmente la
durée et le %/TST du stade N1 (au dépend du stade N2); et le nombre de changement de stade
- La latence d’endormissement est diminuée (1 époque de N1 ou autre stade pour AASM, 3 époques consécutives de S1 ou 1 d’un autre stade plus profond pour R&K)
- Le SP est diminué • Maino S et al. Clin Neurophysiol 2010 - Le stade N1 et Le nombre de changement de stade augmentés
seraient un meilleurs reflet de la fragmentation du sommeil chez les enfants porteurs d’un SAOS
• Le code mouvement corporel a disparu, ils étaient augmenté chez les enfants avec SAOS et chez les enfants hyperactifs
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Valeurs Normatives chez l’enfant: Microéveils
Grande différence entre les différents auteurs.
> 11/h pathologique
1
Scholle el al. 2012; 13:243-251
Eveils totaux: < 14/h Eveils spontanés: < 5/h Eveils respiratoires: < 1/h Mvts périodiques éveillants: < 5/h
Microéveils: nouvelles normes
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Le TTP serait un marqueur très sensible des activations sympathiques et des éveils EEG
Micro-éveils autonomes
24 enfants Age IAHO
10 enfants contrôles 6,2+/-3 0+/-0
8 « ronfleurs » 9,7+/-3 0,3+/-0,2
5 SHRAS 9,9+/-2 0,7+/-0,5
11 SAOS 5,4+/-3 7,3+/-10
PTT EEG
Apnée 91% 55%
Hypopnée 83% 51%
RERA 80% 43%
Katz et al. Pediatric Res 2003
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Comment scorer les événements respiratoires?
Définition apnées-hypopnées - limitation de débit
Durée: 2 cycles respiratoires
chez l’enfant (< 18 ans) + désaturations > 3%
et/ou micro-éveils
+ ronflement
resp bruyante
PCO2
Effort respiratoire
> 90% > 50% < 50%
AASM Manual Scoring of Sleep 2007
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Apnée Obstructive
• > 2 cycles respiratoires manquants
• > 90% chute en amplitude
• > 90% de l’événement respiratoire
• Pas de nécessité de critères de microéveil ou de désaturation
Apnée obstructive
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Hypopnée
Association de:
• > 2 cycles respiratoires manquants
• > 50% chute de l’amplitude
• > 90% de l’événement
• Eveil/ microéveil/ > 3% désaturation
Apnée et Hypopnée Obstructives
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Flow Chest Abdo Pes
RERA (Oesophageal Pressure) (Pes)
Augmentation progressif de l’effort respiratoire
RERA (Nasal Pressure (PN)
•< 50% chute de l’amplitude • Limitation débit
Nasobuccal thermistor Nasal Cannula
Nasobuccal thermistor Nasal Cannula
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Respiratory Effort-Related Arousal (RERA)
+ Ronflement,
Respiration bruyante,
CO2,
Evidence d’un effort respiratoire
Adults: + Presence d’un microéveil
Chez l’enfant, la proportion de microéveils associés à des événements respiratoires sont
beaucoup moindre que chez l’adulte. Mc Namara 1996, Katz Ped Res 2003
Apnée Centrale
• Pas d’effort respiratoire.
• > 20 secondes.
OR:
• > 2 cycles respiratoires manquants < 20 secondes ET éveil/ microéveil / > 3% désaturation
Adultes: apnée: 10 secondes sans autre critère.
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Respiration Périodique
• > 3 épisodes of apnée centrale.
• Chaque apnée centrale > 3 sec.
• Separatée par < 20 sec de respiration normale.
Hypoventilation
• CO2 > 50 mm Hg pour > 25% TST.
• Soit par CO2 expiré ou transcutané.
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Variable Marcus/Witmans
Am Rev Respir
Dis 1999/2003
Uliel
Chest
2004; 125: 878
Montgomery-
Downs Pediatrics
2006;117:741
Number of subjects 50 70 153/388
Age (years) 9.7+/-4.6
(1.1-17.4)
7.9+/-4.4
(1-15)
3.2-5.9
6.0-8.6
BMI (kg/m²) 18.6+/-3.2 16.7+/2.8
17.1+/3.4
SpO2 Nadir (%) 96.0+/-2.0 94.6+/-2.2 92.7+/-4.5
92.6+/-3.6
Desaturation Index
(> 4%)
0.3+/-0.7 0.29+/-0.35
0.47+/-0.96
% CO2>45 mmHg 6.9+/-19.1 1.6+/-3.8 20.4+/- 28
22.4+/-30
% CO2>50 mmHg 0.5+/-4.0 0.29+/-0.24 4.0+/-15.3
2.0+/-7.1
Hypoventilation
Différences Majeures entre enfant et adulte:
• Apnée Centrale: > 20 secondes ou
associaciés.
• Evénements Obstructifs: > 2 cycles.
• CO2 habituellement mesuré.
• (Ne pas utiliser la respiation paradoxale ou l’EMG intercostal)
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Valeurs Normatives
Valeurs Normatives chez l’enfant: AO, HO
PG, nasal
pressure
TST:483+/-89 min
Home, CA no +
1.6+/-1.2
(0.1-5.7)
1.5+/-1.1
(0.1-5.1)
0.1+/-0.3
(0.0-1.2)
0.02+/-0.06
(0.0-0.2)
0.1+/-0.2
0.0-1.2
16.8+/-2.1
10.1+/-0.7
50
Moss
Pediatr Res
2005;58:958
PSG, thermistor
TST:461+/655 min
ATS criteria
0.37+/-0.57
(0.0-4.0)
0.08+/-0.14
(0.0-0.6)
0.23+/-0.31
(0.0-3.5)
0.29+/-0.49
(0.0-3.4)
0.01+/-0.03
(0.0-0.1)
17.2+/2.9
6.6+/-1.9
(2.5-9.4)
66
Traeger
Pediatr Pulm
2005; 40: 22
PSG,
thermistor/CO2
CA no +
0.56+/-0.96
1.1+/-2.3
0.08+/-0.16
0.14+/-0.22
0.03+/-0.10
0.05+/-0.11
16.7+/2.8
17.1+/3.4
3.2-5.9
6.0-8.6
153/388
Montgomery-
Downs Pediatrics
2006;117:741
10.3+/- 2.1s
(7-13)
< 10 secObstructive Apnea
Duration (sec)
PSG, thermistor
TST:6,46h+/-1.24
CA > 10 sec no +
PG,
thermistorCO2
TST:6.0+/-1.6 h
ATS criteria
Criteria
RDI (N/hr)
0.4Central apnea
Index (N/hr)
0.2+/-0.6
(0.0-3.4)
Obstructive apnea
and hypopnea
index
0.1+/-0.1
(0.0-0.7)
Obstructive
Hypopnea Index
0.016
(0.0-0.3)
0.1+/-0.5
(0-3.1)
Obstructive Apnea
Index (N/hr)
18.6+/-3.2BMI (kg/m²)
7.9+/-4.4
(1-15)
9.7+/-4.6
(1.1-17.4)
Age (years)
7050Number of subjects
Uliel
Chest
2004; 125: 878
Marcus/Witmans
Am Rev Respir
Dis 1999/2003
Variable
PG, nasal
pressure
TST:483+/-89 min
Home, CA no +
1.6+/-1.2
(0.1-5.7)
1.5+/-1.1
(0.1-5.1)
0.1+/-0.3
(0.0-1.2)
0.02+/-0.06
(0.0-0.2)
0.1+/-0.2
0.0-1.2
16.8+/-2.1
10.1+/-0.7
50
Moss
Pediatr Res
2005;58:958
PSG, thermistor
TST:461+/655 min
ATS criteria
0.37+/-0.57
(0.0-4.0)
0.08+/-0.14
(0.0-0.6)
0.23+/-0.31
(0.0-3.5)
0.29+/-0.49
(0.0-3.4)
0.01+/-0.03
(0.0-0.1)
17.2+/2.9
6.6+/-1.9
(2.5-9.4)
66
Traeger
Pediatr Pulm
2005; 40: 22
PSG,
thermistor/CO2
CA no +
0.56+/-0.96
1.1+/-2.3
0.08+/-0.16
0.14+/-0.22
0.03+/-0.10
0.05+/-0.11
16.7+/2.8
17.1+/3.4
3.2-5.9
6.0-8.6
153/388
Montgomery-
Downs Pediatrics
2006;117:741
10.3+/- 2.1s
(7-13)
< 10 secObstructive Apnea
Duration (sec)
PSG, thermistor
TST:6,46h+/-1.24
CA > 10 sec no +
PG,
thermistorCO2
TST:6.0+/-1.6 h
ATS criteria
Criteria
RDI (N/hr)
0.4Central apnea
Index (N/hr)
0.2+/-0.6
(0.0-3.4)
Obstructive apnea
and hypopnea
index
0.1+/-0.1
(0.0-0.7)
Obstructive
Hypopnea Index
0.016
(0.0-0.3)
0.1+/-0.5
(0-3.1)
Obstructive Apnea
Index (N/hr)
18.6+/-3.2BMI (kg/m²)
7.9+/-4.4
(1-15)
9.7+/-4.6
(1.1-17.4)
Age (years)
7050Number of subjects
Uliel
Chest
2004; 125: 878
Marcus/Witmans
Am Rev Respir
Dis 1999/2003
Variable
Index d’Apnée Obstructive (IAO) > 1 Index d’Apnée Hypopnée Obstructive (AHI) > 1,5
anormaux
22/06/2012
42
L’index d’Anomalies Respiratoires ?
Cet Index d’Anomalies Respiratoires varie de plus de 20 fois en fonction de la définition utilisée:
- Critères larges pour la définition des événements (tous les événements respiratoires: événements centraux, obstructifs, hypopnées sans associations de désaturations,..)
- Critères conservateurs: apnées obstructives et/ou hypopnées obstructives associées à une désaturation de 5% et/ou à un éveils).
Tang Sleep, 2002, 25:72.
Scholle et al. Sleep med 2011; 12:988-996
Nouvelles normes en fonction de l’âge
Index AHO < 1/h
22/06/2012
43
68 adolescents 13+/3 ans. Tanner de 1-> 5. SLEEP 2008;31(12):1737-1744.
Différence statistiquement (P= 0.043) significative mais pas cliniquement: Enfant (median = 0 [0–0.9]/h) Adulte (median = 0 [0 – 0.5]/h) Attention: sujets sains!!
Valeurs pathologiques ?
Etude de JL Goodwin et al : Clinical outcomes associated with sleep disordered breathing in caucasian and hispanic children – the tuscon children’s Assessment of sleep Apnea study (TuCASA) Sleep 2003 1 ; 26 : 587-59
• 239 enfants de 6 -11 ans
• Un IAOH > 5 est significativement associé à une somnolence, des difficultés d’apprentissage, un ronflement plus fréquent
• Un index >1 est symptomatique s’il est associé à des chutes de saturations >3%
22/06/2012
44
Moy. (DS)
Normes ?
I AO/hS
0.1 (0.5) Marcus2002
0.1 (0.1) Uliel2004 0.01 (0.03) Traeger2005
< 1
IAOH /hS
0.2 (0.6) Uliel
0.3 (0.5) Traeger2005
< 1.5/1
SaO2 Moy. (%)
97.2 (0.8) Traeger2005
97 (1) Uliel2004
> 92
Minimum de SaO2 (%)
96 (2) Marcus2002 94.6 (2.2) Uliel2004 92 (3) Traeger2005
> 89
Nb désaturation/hS
0.3 (0.7) Marcus2002
< 1.4
Max CO2 (mmHg)
46 (4) Marcus2002
< 53 < 50
%PetCO2 >45
mmHg/TST % Pet CO2 > 50
7 (19) Marcus2002 1.6 (3.8) Uliel2004
AASM 2007
<60% <10% <25%
Index micro-éveils > 3sec. Tot
Spontané/ respiratoire
5 (2) Goh 2000
<14
< 5, < 1
Index MPJ éveillants/hS
1.3 (2.2) Traeger 2005
< 5
VALEURS NORMALES: RESUME
Limitations
22/06/2012
45
Validité des critères de AASM 2007: Guilleminault 2011
• The AASM scoring criteria classified 19% of subjects as having OSA while the S criteria diagnosed 99% of the subjects with OSA who were referred for evaluation of suspected sleep disordered breathing.
• The primary factor differentiating the AASM and S criteria was the scoring of hypopneas.
• The AASM definition of hypopnea may be detrimental to the recognition of SDB in children.
S Hypopnea During Phasic REM Sleep
S Hypopnea was scored according to the studied criteria during the study period.
22/06/2012
46
troubles du langage, des apprentissages (écriture, calcul) troubles de l’attention, hyperactivité, mémoire, QI, fonction excécutive
Enfants avec SAOS
O’Brien L Sleep 2004 Tauman R Sleep 2004 Gottlieb J Pediatr 2004
O’Brien L J Sleep Res 2004 Rosen C Pediatrics 2004 Montgomery –Downs Eur Respir J 2005
Enfants ronfleurs
Urschitz MS AmJ Respir Crit Care Med 2003 Gottlieb J Pediatr 2004
O’Brien et al. Pediatrics 2003
PERTURBATIONS
DU DEVELOPPEMENT COGNITIF
22/06/2012
47
Evolution des troubles cognitifs, du comportement et de la somnolence après HAVA
Chervin et al. Pediatrics 2006
105 enfants 5 à 12,9 ans 78 indication de HAVA 51% SAOS 27 autres indications 4% SAOS
PS
OSA
Control
DAS
Verbal 96.5 + 13.0** 92.9 + 11.3** 105.4 + 13.2
Non-Verbal 99.1 + 13.0 96.1 + 12.6* 103.3 + 13.7
Overall 97.9 + 12.9** 94.2 + 10.6** 105.2 + 12.4
NEPSY
Attention / Executive 105.2 + 16.1* 103.7 + 16.4 110.9 + 14.8
Language 98.2 + 17.3* 95.7 + 16.2* 105.6 + 17.6
Visuospatial 102.6 + 15.2* 100.2 + 14.2* 108.6 + 13.3
Memory 108.2 + 16.0 108.6 + 16.7 110.8 + 13.9
Neurocognitive Measures
Normal PSG
22/06/2012
48
Microstructure du sommeil et SAOS
9 enfants SAOS 6,4+/-1,9 ans 13 enfants contrôles appariés pour l’âge
CAP rate% SWS 40,1+/-13,2 55,8+/-20,3 72,1+/-14,3 0.04 0.024 0.0003 A1 mean duration 5,6+/-1,48 7,1+/-1,4 7,5+/-1,18 0.01 NS 0.005 A1 index (n/h) 29.4+/-14.5 36.5+/-14.8 48.5+/-14.1 NS 0.02 0.02 A1 index SWS 58.9+/-15.7 76.3+/-32.1 102.5+/-24.1 NS 0.03 0.0005 A2 index (n/h) 8,9+/-1,78 10,7+/-1,8 12,3+/-1,9 0.04 NS 0.04
Miano et al. Sleep med 2009
Contrôles SAOS Après TT
NREM sleep microstructure: CAP analysis
The quantitative spectral analysis of the different A phase subtypes shows the existence of 2
distinct spectral components characterizing CAP subtypes A1 (0.25–2.5 Hz) and A3 (7–12
Hz). The topography shows a clear prevalence over the anterior frontal regions for the 0.25–
2.5 Hz band and over the parietal–occipital areas for the 7–12 Hz band.
22/06/2012
49
Les conditions d’enregistrement
Les systèmes d’explorations polygraphiques Classification ASDA
Type1
PSG à l’hôpital avec surveillance technique
>= 7 voies: EEG, EOG, EMG m, ECG, flux nasal, efforts thoraco-abdominaux, Sao2, position corporelle indiquée ou enregistrée
Type 2
PSG portable sans surveillance technique
>= 7 voies: EEG, EOG, EMG m, ECG, flux nasal, efforts thoraco-abdominaux, Sao2
Type 3
Polygraphie ventilatoire ou cardio-respiratoire sans surveillance technique
>= 4 voies: 2 voies mouvements respiratoires ou 1 respiratoire + flux aerien et ECG ou FC, et Sao2
Type 4 Enregistrement de 1 ou 2 paramètres sans surveillance technique
>= 1 voie: en général flux aerien = Sao2
22/06/2012
50
La polysomnographie nocturne en laboratoire de sommeil est l’examen de référence
Indications: SAS, hypersomnies, manifestations paroxystiques
nocturnes La polysomnographie
Les capteurs doivent être adaptés à la taille de l’enfant
Lieu d’enregistrement
A l’hôpital . Pièce isolée, calme
• Température de neutralité thermique 18-20°C
• Lit ou berceau confortable
• Présence d’un des parents et du doudou
• Matériel préparé et vérifié à l’avance
EFN Epilepsie Sommeil
16/03/2012
22/06/2012
51
Les postes de
surveillance sont à
l’extérieur
le long des chambres
EFN Sommeil Epilepsie
16/03/2012 Enregistrement vidéo synchronisé
Polysomnographie Type 1
22/06/2012
52
Fp2-C4 C4-T4
T4-02
Fp1-C3
C3-T3 T3-01 FZ-CZ
EOG D
EOG g EMG Génioglosse D EMG Genioglosse g
EMG Masséter D
EMG Masséter G
EMG Tibial D EMG TibialG
ECG
•Le nombre de dérivations EEG, EMG, respiratoires dépend de la pathologie
PSG en ambulatoires Type 2
Associés parfois à vidéo
22/06/2012
53
Polysomnographie ambulatoire sans surveillance technique (Type 2)
Polysomnographie réalisée à domicile
22/06/2012
54
ENREGISTREMENTS A DOMICILE:
POLYSOMNOGRAPHIE
9% d’échec
4 heures suffisant (?)
Excellente qualité 61%, bonne: 36%, valable: 3%
Reproductible 2 nuits (12 enfants) – laboratoire (5 enfants) 157 enfants 100 âge de 5-8 ans et 57 âge de 9-12 ans
Godwin et al. Sleep 2001
22/06/2012
55
Polygraphie ventilatoire réalisée à domicile
Moss D et al. Pediatrics 2005, 58: 958-965
50 enfants, age moyen 10 ans
• Canule nasale • Thermistance orale • Capteur de ronflement • Respiration thoracique • Actimètre et position • Respiration abdominale • Oxymètre de pouls
(1) FLUX NASAL. (2) THORAX. (3) ABDOMEN. (4) SaO2. (5) ECG. (6) ACTIGRAPHIE. (7) POSITION CORPORELLE
1
2
3
4
5
6
PGV: DEBUT SOMMEIL
7
22/06/2012
56
ENREGISTREMENTS A DOMICILE:
POLYGRAPHIE
• Polygraphie respiratoire (Embletta)
• 89% > 4 heures d’examen
• 61 min (0-289) en moyenne non interprétable sur les
542 min (397-619).
• 79% (39/50) ont des périodes non interprétables sur
un canal pendant > 5 min:
Sonde nasale (40%), thoracique (14%), abdominale
(24%), saturation (38%).
89% (45,4-100%) interprétable.
Moss D et al. Pediatr Res 2005
POLYGRAPHIE VS
POLYSOMNOGRAPHIE EN
LABORATOIRE
20 enfants (10 ans (4-17) Trang et al. SFRMS Lille 2008
22/06/2012
57
OXYMETRIE 349 enfants 6 mois-18 ans
210 SAOS polysomnographie
• 93 + Oxymètrie
90 + Polysomnographie
• 256 non concluants Oxymètrie
120 + Polysomnographie
Normal
Positif
Positif
Indéterminé
Utile chez les enfants de plus d’un an
souffrant d’hypertrophie
adéno-amygdalienne
Brouillette et al.
Pediatrics 2000
Positif: > 3 clusters de désaturations
(cluster : 5 épisodes désat > 4% 30min)
> 3 désat < 90%
Négatif: Rien.
OXYMETRIE
Critères de gravité: No DSaO2 NoDSaO2 NoDSaO2 AHI CM Cm < 90% < 85% < 80% % % Etude normale ou non concluante < 3 0 0 4,1 5 14 OSAS Léger > 3 > 3 0 12,6 6 29 OSAS Modéré > 3 > 3 < 3 13,3 0 60 OSAS sévère > 3 > 3 > 3 39,9 24 38 Complications majeures: ventilation au masque, CPAP, réintubation, admission aux
soins intensifs Complications mineures: oxygène > 15-30 min postop, repositionnement 71% sensibilité pour les complications 86% sensibilité pour complications graves
Nixon et al. Pediatrics 2004
22/06/2012
58
ENREGISTREMENT AUDIO VIDEO
30 minutes
Positif si score > 10
Négatif si score < 5
Sensibilité: 94% Specificité: 68%
Sivan Eur Respir J 1996
58 enfants 4,3 ans PSG pas canule pas d’hypopnée
Le diagnostic de SAOS
22/06/2012
59
Ronfleurs Syndrome
d’augmentation des résistances
Obstruction Partielle
Hypopnée Apnée
symptomes
Pathologie des voies aériennes supérieures: Syndrome de troubles respiratoires du sommeil
un continuum du ronflement au SAOS
Hypoventilation Obstructive > 25% TST
CO2 > 50 mmHg
1 à 4 % +à risque obésité, prématurité, familial, asthme, inf. VRS
*
SYMPTÔMES DU SAOS
Nocturnes *ronflement *respiration laborieuse *apnées sueurs sommeil agité éveils énurésie position anormale
Diurnes respiration buccale infections répétées des VAS troubles du comportement hyperactivité somnolence maux de tête au réveil
CHEZ L’ENFANT
SAOS: PRESENTATION CLINIQUE
2 à 6% des enfants avec SAOS ne ronflerait pas ou occasionnellement. O’Brien et al. Pediatrics 2003, Castronovo et al. JPediatr 2003
22/06/2012
60
SAOS I Hypertrophie adénoamygdalienne Absence d’obésité Hyperactivité SAOS II Obésité Peu d’ vol adénoamygdalien Somnolence Complications métaboliques (hypertension, diabète, dyslipidémie, tests hépatiques)
Sans Capdevilla & Gozal Proc Am Thorac Soc 2008
22/06/2012
61
Le diagnostic de SAOS chez l’enfant
• L’Evidence-Based Review de Wise et al dans Sleep 2011, après analyse de 243 papiers de la littérature, conclue que ni l’interrogatoire, ni les questionnaires, ni l’examen physique, ni la seule PSG (qui reste l’examen le plus informatif, valide, reproductible et utile cliniquement) ne permettent le diagnostic de SAOS chez l’enfant.
• Le « gold standard » du diagnostic est la prise en compte des données cliniques et polysomno- graphiques par un spécialiste compétent.
22/06/2012
62
Le diagnostic de SAOS selon l’AASM et l’ICSD2
• Le diagnostic repose sur l’association de signes cliniques et polysomnographiques.
• Les signes cliniques sont diurnes et nocturnes; A et /ou B • A: les parents rapportent: Ronflement et/ou respiration
laborieuse avec des efforts respiratoires au cours du sommeil de l’enfant
• B: Les parents ont observé au moins 1 des signes suivants: mouvements paradoxaux de la cage thoracique à l’inspiration, mouvement avec R.E, transpiration anormale, hyperextension du cou pendant le sommeil, SDE ou hyperactivité ou comportement agressif, une croissance insuffisante, des céphalées matinales, une énurésie secondaire.
Le diagnostic de SAOS selon l’AASM et l’ICSD2
• L’enregistrement polysomnographique montre C. la présence de plus d’un événement obstructif par heure de sommeil (apnée ou hypopnée)
D.L’enregistrement polysomnographique montre la présence de l’un des 2 ensembles de signes: 1/fréquentes R.E associées à une augmentation de l’effort respiratoire (>11µéveils/h) + des désaturations en O2 associées aux épisodes apnéiques + hypercapnie pendant le sommeil+ des variations marquées de la Pression Oesophagienne.
2/ Des périodes d’hypercapnie et/ou de désaturations en O2 durant le sommeil associées à un ronflement, une respiration paradoxale à l’inspiration avec au moins l’un des 2 signes suivants, soit fréquents éveils nocturnes; soit variations marquées de la pression intra-oesophagienne.
E. les signes cliniques ne sont pas expliqués par un autre trouble du sommeil, par une autre affection médicale ou neurologique, par l’usage d’un médicament ou autre substance.
22/06/2012
63
Recommandations
Comment rechercher et authentifier les anomalies respiratoires?
• Quelles sont les recommandations scientifiques?
• En France: actuellement, recommandations françaises de la Société d’ORL, de 2010. Avant amygdalectomie pour SAOS pas de polysomnographie systématique. La recommandation est de ne réaliser une polysomnographie qu’en cas 1/de doute diagnostique, 2/ d’enfant de moins de 3 ans, 3/de malformations cranio-faciales, de troubles neuro-musculaires, 4/ d’obésité morbide, 5/ de pathologies cardiaques ou pulmonaires associées.
22/06/2012
64
Comment rechercher les anomalies respiratoires ?
• Recommandations américaines. Aurora et al, Sleep 2011 précisent en 15 points, les indications de la PSG dans la recherche des troubles respiratoires chez l’enfant.
Cinq indications « Standard », avec un haut degré de certitude diagnostique (niveau 1 ou consensus niveau 2).
Quatre indications « Guideline » avec un degré modéré de certitude clinique (niveau 2 ou 3).
Enfin, 6 indications optionnelles (utilité incertaine).
Pas de sieste; pas d’indication dans O2thérapie.
Les indications «Standard» de la PSG dans le diagnostic des troubles respiratoires de l’enfant
(1) Voir Accardo et al, sleep 2010;33 (10):1333-39. Comparaison du scoring avec règles enfants AMM 2007 et avec celles de l’adultes (A ou B).
(3) De très nombreux articles montrent la persistance d’anomalies respiratoires, malgré une très
nette amélioration, après adénoïdo-amygdalectomie.
22/06/2012
65
Diagnostic
Dépistage
Installation d’un traitement
Suivi à court terme (< 5 mois)
Suivi à long terme (> 5 mois)
Conditions d’enregistrement
22/06/2012
67
Indications Polygraphies Ventilatoires (PV) surveillée + CO2
Recherche SAOS et/ou Hypoventilation
-Maladies Neuromusculaires
-Obésité
-Maladies Génétiques (trisomie 21, Prader-Willi,.)
-Malformations Cranio-faciales
-Contrôle Patients sous VNI
-Hypertrophie adéno-amydgalienne
Indications Polysomnographies Laboratoire
-Hypersomnie (si index échelle Epworth> 10 et PV normale)
-Parasomnies (nécessité stades sommeil+vidéo)
-Insomnies (origine fragmentation sommeil (EEG, Mvts Jambes,..)
-Maladies génétiques si associées à de l’Epilepsie (S Rett,..)
si hypersomnie (+ PV normale) (T21, Prader-Willi, Steinert.)
-Maladies neurologiques (souvent associées anomalies EEG)
après PV ou si PV impossible (IMC + troubles comportements,..)
-Maladies psychiatriques (autisme,..)
-Syndrome Ondine ou suspicion (nécessité de stades sommeil + CO2)
-SAOS:
-Suspicion SAOS chez enfant de moins de 3 mois (nécessité stades de sommeil)
-Suspicion de syndrome de haute résistance (tr.apprentissage, croissance staturo-
pondérale, hyperactivité + ronflement) chez patients ventilés ou non
-Malaises graves du nourrisson si reste inexpliqué après OCR
Cas Clinique
22/06/2012
68
Arthur, 6 ans
• Ronflement depuis l’âge de 6 mois • Adénoïdectomie à 5 ans: ↓ fréquence des otites, des bronchites, asthme ORL: Amygdales moyennes non jointives Pas de modifications de la symptomatologie nocturne: ronflement ++, apnées, effort respiratoire, sommeil agité, bouche ouverte, transpiration, éveils nocturnes, tête en hyperextension Diurne: Fatigue matinale, lever difficile malgré 10h30 sommeil (20h30-7h), petit appétit, céphalées matinales (CTscan: négatif), enfant agité à l’école avec des problèmes de discipline.
Antécédents
• Familial: Père, Sœur: allergique
• Personnel: Né à terme, 3kg080
Crèche à 3 mois
Bronchites, otites, asthme++
Allergie
Adénoïdectomie à 5 ans
Dev. Neuropsychologique: normal
Bilan hyperactivité: négatif
Test hyperactivité Conners: 11/30
TT: Seretide, corticoïdes
22/06/2012
69
Examen Clinique
• Cerné • Hyperactif • Bouche ouverte • Encombrement nasal chronique • Amygdales moyennes • Palais ogival • Thorax en bréchet • TA: 8,5/5 • Poids < P75/Taille: >P75
Polysomnographie: aspect neurologique
TST: 631 min (10h30) Efficacité sommeil: 94,9% Latence d’endormissement: 23 min SLP: 23,5% SP: 21,8% Index éveils et microéveils: 13,7/h et microéveils: 11,2/h, liés aux évén. respiratoires;: 5,5/h Index mouvements de jambes: 8,1/h, éveillants: 0,7/h
22/06/2012
70
Polysomnographie: aspect respiratoire
Index d’apnées obstructives: 2,5/h, index d’apnées hypopnées obstructives: 3,1/h Index de limitations de débit: 31/h surtout en SP
Ronflement++ Mâchonnement (reflux GO?) Recrutement des muscles accessoires Respiration paradoxale Arythmie sinusale ++
22/06/2012
71
Polysomnographie: échanges gazeux
Saturation moyenne: 94% (min: 89%); % < 90%: 0; Index < 3%: 0,8/h
CO2: 85% TST > 50 mmHG
SAHOS sévère avec répercussions sur la microstructure, Hypoventilation obstructive
Evolution post-amygdalectomie: Clinique
• Disparition de tous les symptômes nocturnes (éveils, sommeil agité, transpiration, effort respiratoire, apnée, ronflement.
• Disparition des céphalées et fatigue matinale. Respiration buccale rare.
• Amélioration de l’hyperactivité: Conners: 4/30.
• Prise de poids (+ 3 kg) Poids, Taille > P75
• Diminution des infections des VAS et de l’asthme
22/06/2012
72
Evolution post-amygdalectomie: Polysomnographie
TST: 511 min ES: 94,9% SLP: 31,6% SP: 28% Microéveils+éveils: 6,9/h, Microéveils: 3,8/h Associés éven. Respiratoires: 0,5/h Index Mvts jambess: 0/h IAHO: 0,1/h Index limitations débit: 2,8/h SP CO2 > 50 mmHg: 5,2% Saturation moyenne: 96% Disparition des ronflements, Respiration nasale Arythmie sinusale respiratoire
Petite rhinite
Merci de votre attention