enpoderando niños, jóvenes y familias afectadas …...enpoderando niños, jóvenes y familias...

Enpoderando niños, jóvenes y familias afectadas por el VIH/SIDA

Estimados Padres/Custudios Legales y Campistas, ¡Gracias por solicitar información de nuestros próximos campamentos del 2014! Tenemos campamentos con oportunidades para desarrollar una identidad positiva, independencia y hacer nuevas amistades.

Hay sólo CUATRO pasos fáciles para ser un campista CONFIRMADO:

Si tiene alguna pregunta por favor de llamar al (626) 683-0800 o (888) 8-LAUREL. Gracias, Ari Ruiz Outreach Coordinator

1. Llene la Aplicación

2. Vea la lista de verificación de la aplicación para determinar si sus resultados actuales de la prueba son elegibles o si necesita nuevas pruebas. Recuerde de hacer sus citas TEMPRANO y EN AVANZADO!

Consiga la Prueba de TB y/o Físico

Usted será notificado vía teléfono y enviado un paquete de confirmación. 4. CONFIRMACIÓN

Por favor note que NO NECESITA DEPOSITO si somete su aplicación completa ANTES de la FECHA de PRIORIDAD.

Información de Depósito Reembolsable: El depósito reembolsable es $10 para el primer campista y $5 para cada campista adicional. Sólo campistas que sometan su aplicación completa después de la fecha de prioridad deben de pagar depósito. Todas cancelaciones hechas con menos de dos semanas en avanzado perderán el depósito. Fecha Final: Si no a hecho arreglos especiales, todos los papeles tienen que ser entregados antes de la FECHA FINAL porque el personal no va estar el la oficina antes del campamento.

3. Someta la Aplicación Completada en la Fecha de Prioridad

Incluya todos los artículos de la lista de verificación. Por favor recuerde de FIRMAR y poner la FECHA en todos los documentos.

Campamento FECHA de PRIORIDAD

FECHA FINAL

Invierno—Febrero 15-18 Enero 10 Febrero 7

The Laurel Foundation 75 S. Grand Avenue; Pasadena, CA 91105

Teléfono : (626) 683-0800 o (888) 8-LAUREL Fax: (626) 683-0890

Paquete de Aplicacíon Para Adulto 2014 ● (Página 1 de 8)

Aplicación de Adulto

La Sesión de

Campamento :

Nombre del Participante: Nuevo Campista ___________ Los artículos marcados abajo son necesarios para garantizarle su espacio en el campamen to. Por favor regrese los documentos requeridos lo más pronto posible. Si tiene alguna pregunta, por favor llámele a Ari Ruiz al (626) 683-0800 o (888) 8-LAUREL.

Aplicación para el Participante Adulto 2014

Exámen de Tuberculosis

Todos los Participantes: Exámen de Tuberculosis DEBE de ser

DESPUES: 2/18/13

Físico

Participantes infectados: debe de ser DESPUES: 2/18/13 Participantes afectados: debe de ser DESPUES: 2/18/13

Depósito Restituible: __________ (PARA TODA LA FAMILIA)

Sólo es necesario si somete su aplicación completa después del 10 de enero, 2014, la fecha de prioridad.

Se acepta efectivo, cheque, giro o tarjeta de crédito/débito. Por favor llame a la oficina para pagar con tarjeta de crédito/débito. Los cheques y las tarjetas de crédito/débito NO son procesados hasta después del campamento y son procesados SOLAMENTE si no se da una cancelación apropiada.

Forma de Descargo de Foto/Video y Medio de Comunicación/Publicidad/Arte

Forma HIPAA/Notificación de Privacidad de Práctica

Una copia de seguro de enfermedad

Otro:

Por favor regrese los materiales a: The Laurel Foundation

75 S. Grand Avenue; Pasadena, CA 91105 Teléfono : (626) 683-0800 o (888) 8-LAUREL Fax: (626) 683-0890


Invierno

(Febrero 15-18)

Edades 3-17 &

Padres/Guardianes

Counselor-In-Training (CIT)

2014 Camp Laurel

Lista de Verificación para la

Aplicación de Adulto

Como es el niño/a inmediatamente afectado? El niño tiene a un padre/hermano que es VIH+ El niño vive actualmente con un VIH+ guardián legal para por lo menos un año El padre(s) del niño o el hermano(s) se murió de VIH/SIDA El niño vive actualmente con un VIH + primo de edad para campamento por lo menos un año

Está el niño/a enterado del estatus de VIH del miembro de familia? YES NO

NO es VIH+ (afectado) VIH+ (infectado)

Sabe el niño/a su estatus?

SI NO

Qué es VIH Estatus del Campista?

Información de Contacto de Emergencia (Persona(s) que debe ser contactada en caso de emergencia mientras que el niño/a esté en el campamento)

Número de Teléfono: Número de Celular:

Nombre: Relación:

Como se enteró del campamento? Trabajador Social Agencia de VIH/SIDA Hospital Amigo Otro:

Otros miembros de familia asistiendo al campamento:

Empleador: Teléfono de Trabajo:

Correo electrónico de padre o custodio:

Número de Teléfono: Número de Celular:

Ciudad: Estado/Código Postal:

Dirección:

Por favor marque si debemos saber cualquiera de lo siguiente (Marque todos los que apliquen):

Información General

(debe ser completada por el padre/tutor legal que asistira al campamento)

Nombre del Participante Adulto: Género: F M Fecha de Nacimiento: / / Edad:

Camp Laurel esta abierto para cualquier niño/a de (3-17) que vive con el VIH/SIDA (infectado/inmediatamente afectado), sin concernir la raza, color, genero, religión o origen nacional. La admision al cam-pamento está en la única discreción del personal de campamento y sera confirmada al recibir una aplicación completa y despues de revisar las condiciones medicas y de comportamiento. Toda la infor-mación es confidencial y sera usada solamente por el personal administrativo/medico de Camp Laurel conforme al Acto HIPPA de 1996. Si un niño/a no esta enterado de su estatus o el de un miem-

2014 CAMP LAUREL SOLICITUD PARA EL PARTICPANTE ADULTO

The Laurel Foundation 75 S Grand Avenue; Pasadena, CA 91105



Opcional: Etnicidad: Latino/a Blanco Afroamericano Asiatico Otro:

Se despierta a media noche, camina dormido/a, pesadillas, etc. Tiene preocupaciones de asistir al campamento

Tiene necesidades especiales en su dieta

Camina dormido/a

Ansiedad o miedo de nuevas situaciones Tiene dificultad funcionando independientemente

Enfermedad seria o muerte de un miembro de familia durante el último año

Por favor explique las fraces marcadas:

Alguna vez ha sido condenado por un delito sexual? SI NO

Hay alguna otra informacion que quisiera compartir sobre usted?




Condiciones de Inscripción

(debe de ser completado por el padre/tutor legal de la persona que asistirá al campamento)

Nombre del Participante Adulto (por favor en imprenta):

Firma del Participante Adulto: Fecha:

Su firma abajo indicará su autorización a lo siguiente:

1. En consideración a la aceptación de mi aplicación para participar en Camp Laurel Foundation, Inc. (de aquí en adelante referido como “El Campamento”) yo renuncio, libero, y descargo cualquier y todos los reclamos por perdidas de muerte, lesiones personales, o daños de propiedad que yo pueda tener por partici-par en las actividades de El Campamento. La intención de este descargo es de liberar con anticipación a El Campamento, y a todos sus agentes, representan-tes, voluntarios y empleados de cualquier y de todas las responsabilidades y reclamos, cobros y costos y/o pérdidas (referidas en conjunto como “responsabilidades”) que surjan de o que se conecten de cualquier forma con mi participación en El Campamento, aunque esas responsabilidades surjan por negligencia o descuido de parte de las personas o entidades mencionadas arriba. Yo entiendo además que accidentes serios ocasionalmente ocurren durante las actividades de campamento; y que participar en actividades de campamento pueden ocasionalmente resultar en lesiones personales serias y mortales y/o daños de propiedad a consecuencia de las actividades. Yo también entiendo que El Campamento no acepta responsabilidad por la pérdida, daño, o robo de la propiedad mía. Sabiendo los riesgos de las actividades del campamento, sin embargo, yo acepto asumir esos riesgos y liberar de cualquier culpa a todas las personas y entidades mencionadas arriba quien por negligencia o descuido pudieran de otra manera haber sido responsables de mí (o de mis herederos o

asignados) por daños.

2. Yo reconozco que El Campamento es un campamento para niños/as que viven (infectados/inmediatamente afectados) con VIH/SIDA. Si mi hijo/a no está enterado de su/mi estatus de VIH/SIDA, yo entiendo que el personal de El Campamento mantendrá ésto confidencial. Sin embargo, El Campamento no garan-tiza que mi hijo/a no aprenderá sobre su/mi infección al convivir con otros niños/as o por el personal que asistirá al campamento. Por lo tanto yo libero a El

Campamento de cualquier responsabilidad con respecto a tal descargo hacia mi hijo/a.

3. Yo entiendo que durante cualquier experiencia de campamento que involucra comunidades y/o viviendas del medio ambiento hay riesgos médicos, incluyen-do pero no limitando la exposición a enfermedades o otros niños, al cual mi yo quizás no haya sido inmunizado. Además, yo entiendo que Camp Laurel Foun-dation, Inc. ha hecho todos los cambios posibles para reducir estos riesgos médicos; sin embargo, si yo tengo una enfermedad después de cualquier progra-ma de Camp Laurel Foundation, Inc. yo debo de contactar a mi doctor o llamar a la oficina de Camp Laurel Foundation, Inc. al (626) 683-0800 para consultar

al personal médico.

4. Persona(s) que debe ser contactada en caso de emergencia mientras que esta en el campamento:

Nombre: Relación con el niño/a: Número de Teléfono: Celular/Número de Trabajo: 5. El personal administrativo de Camp Laurel Foundation, Inc. tiene que ser notificado de cualquier cambio de la información de contacto de emergencia. Es

crucial que el personal administrativo de El Campamento pueda contactar al contacto de emergencia a cualquier hora en el evento de una emergencia. 6. El programa de seguro de accidente de Camp Laurel Foundation, Inc. representa protección secundaria para los participantes. Cualquier y todos los reclamos

deben de ser sometidos principalmente a la compañía de seguro de la familia. Si usted tiene seguro de salud y de accidente, por favor escriba la información: ( INCLUYA UNA COPIA DE LA TARJETA DE SEGURO)

Nombre de la compañía de seguro: Dirección: Teléfono: Número de Póliza Número de Certificado Número CCS: Número Médico: 7. Yo autorizo al personal médico de Camp Laurel Foundation, Inc. a rendir o/a ordenar tratamiento médico para mi en caso de cualquier emergencia médica o

quirúrgica y en el tratamiento de dolor y/o de malestar, de recibir cualquier tipo de rayos-x, anestesia, médica, dental, diagnóstico quirúrgico, tratamiento, y cuidado de hospital cual es recomendado por y cual debe der ser ejecutado con la supervisión de un médico, dentista o cirujano con licencia que cubre las provisiones del Acto de Práctica Medica o las provisiones del Acto de Práctica Dental. Esta autorización es dada conforme a las provisiones de la sección 25.8 del código civil de California.

8. Toda la información proporcionada en esta aplicación está correcta de acuerdo a lo que yo sé y yo puedo participar en todas las actividades que sean prescri-tas, excepto las que no son permitidas por el doctor que me examinó a mí.

9. Al firmar abajo, yo admito que he leído la aplicación completa y estoy de acuerdo con todas las provisiones que han sido contenidas en la Información Gene-ral, Condiciones de Inscripción, Lista de Medicaciones, Historia de Salud, Permiso para las Actividades del Campamento, Información Física, Evaluación So-cial-Psicológica y Descargo de Foto/Video y Medio de Comunicación/Publicidad/Arte, de las secciones de esta aplicación para campistas.

Describa la rutina que prefiere para recibir el medicamento:

Nota: Los medicamentos deben de ser recibidos en los recipientes originales de la farmacia con el dósis escrito a máquina por un farmacéutico. Los medicamentos son guardados/administrados como dirijido. Modificaciones no serán honradas. El horario de administración puede ser alterada por causa de la naturaleza del medio ambiente del campamento.

La elevacion del campamento es de 6,600 pies. Actividades típicas del campamento incluyen pasaje de cuerdas, escala-ción, tiro al arco, equiismo de campo-traviesa, tubismo, yoga, etc. ¿Está restringido por alguna de las actividades del campamento? SI NO ¿Tiene restricciones de elevación? SI NO

Si la respuesta es sí, por favor apunte las restricciones:

Permiso para Actividades del Campista

(debe ser completado por el adulto que asistirá al campamento)

Alergias (Por favor mencione todas):

Ha tenido alguna vez Varicela (Chicken Pox) o Zoster (Shingles)? SI NO

Ha sido expuesto a cualquiera de las siguientes enfermedades contagiosas/ comunicativas en las últimas 1-3 semanas?

Sarampión Paperas Chicken Pox (Varicela) Shingles (Zoster) Otro:

Por favor mencione cualquier necesidad especial o equipo (e.g. G-tubo, linea central, silla de ruedas) que nuestro person-

al médico deba saber?

Tiene historia en cualquiera de lo siguiente? (Seleccione todas las que apliquen)

Infecciones de Sinusitis Asma Dolor de Cabeza Eczema/sarpullido

Herpes Orales Diarrea Crónica Estreñimiento Crónico Desmayos

Infecciones en el oído

Historia de Salud

(debe ser completada por el adulto asistiendo el campamento)

Nombre del Participante Adulto:______________________________________

Por favor ponga sus iniciales si no toma ningun medicamento:

Medicamentos

(debe de ser completada por el adulto que asistirá al campamento)




MEDICAMENTO DOSIS HORARIO QUE DE-BE SER TOMADA

RUTINA/SI SE NECESITA

Rutina Si se necesita











PPD Skin Test:

Date: Result:

If Camper has History of Past PPD (+):

Date of (+) result:

Result of screening CXR:

Dates of treatment:

Please endorse that camper is currently asymptomatic

and poses no infectious TB risk. Initial:

Office Phone: On Call/Off Hours:

Hospital Affiliation: Address:

Physician Signature: Date:

Physician Name (please print):

Physician Verification The elevation of the campsite is 6,600 feet. Typical camp activities include swimming, canoeing, kayaking, ropes course, hiking, archery,

horseback riding, snow shoeing, cross country skiing, tubing, mountain biking, yoga, etc.

Is adult restricted from any activities? YES NO Does adult have elevation restrictions? YES NO

If yes, please list restrictions:

I have been informed of the camp activities and have examined , who is physically able to engage

in all activities, except as noted above. I hereby verify that all information provided on this form is true and correct.

ADULT CAMPER NAME: Height Weight

Allergies:

Check if there are any abnormalities associated with the following: Yes No Comments: Yes No Comments:

General Heart

Skin Lungs

HEENT Abdomen

Lymph Nodes Other

Please check whether the patient has the following:

Yes No Yes No Yes No

Recent Hospitalizations Lab Abnormalities Communicable Diseases

Chronic Illness Neurologic Deficit Physical Disabilities

Hearing/Vision Deficit Asthma Seizures

If yes to any of the above, please comment:

Physical Information (Información Física) (debe ser completado por un doctor con licensia o por un enfermero practicante)

TB Screening

Required for all campers and must be within 12 months of camp date.

Blood Test HIV+ campers only, please provide most recent results:

Date:

Hgb/Hct:

Platelets:

ANC:

CD4/%:

Viral Load:

Immunization History

Tetanus: Date of most recent Tetanus Vaccine/Booster (DTaP/Tdap/Td):

Varicella:

Date: If not vaccinated, has patient had Varicella or Zoster? YES NO




Foto/Video y Medio de Comunicación/Descargo de Publicidad

(debe ser completado por el padre/custodio legal)

Nombre del Participante:

Firma de Padre/Custodio Legal: Fecha:

Por favor decida si quiere aparecer en fotos/videos de The Laurel Foundation o si quiere participar en el medio de comunicación y en actividades de publicidad y arte. Por favor lea los siguientes descargos cuidadosamente y firme sólo los que guste. Por favor firme y ponga la fecha abajo.

Yo puedo aparecer en la FOTO de GRUPO del CAMPAMENTO, fotos generales, videos de los partici-pantes, en el boletín del campamento y en el libro anual. Estos materiales son compartidos con los participantes, empleados, potenciales donantes y son usados con el propósito de recaudar fondos. (ESTO NO ES UN DESCARGO DE MEDIO DE COMUNICACION)

Descargo de Foto/Video para el Medio de Comunicación Yo permito ser filmado y/o fotografiado mientras esté en los programas de The Laurel Foundation por el medio de comunicación (ejemplo: periódicos, personal de noticias de televisión, etc), para el sitio de internet de The Laurel Foundation o para otros propósitos de internet.Yo comprendo que pueden haber miembros del medio de comunicación en Camp Laurel para documentar las experiencias del cam-pamento y posiblemente emitirlo publicamente. Filmaciones generales son usualmente tomadas cami-nando en el campamento etc. donde posiblemente el rostro de mio puede salir solo o en grupo. Descargo de Entrevista

Permito ser entrevistado por miembros del medio de comunicación público.

Descargo del Primer Nombre

Mi PRIMER nombre puede aparecer en el medio de comunicación público.

Descargo del Nombre Completo Mi nombre COMPLETO (nombre y apellido) puede aparecer en el medio de comunicación público.

Descargo del Arte Permito que hacer proyectos de arte (incluyendo dibujos, pinturas, poemas, o otros proyectos artísti-cos) durante mi participación en los programas de The Laurel Foundation. Para la consideración del bien y monetaria, yo irrevocablemente le doy incondicionalmente y perpetuamente los derechos mun-diales a The Laurel Foundation y su compañía de padres sin fines de lucro de vender y/o exhibir (y autorizo a otros que utilicen, distribuyen, y exhiban) todo o partes del proyecto(s) de arte en cualquier forma de medio de comunicación conocidos ahorita o los descubiertos de ahora en adelante en el mun-do, sin compensación, revisión o aprueba, sin limitaciones en conexión con The Laurel Foundation. Cualquier cambio de permisos tienen que ser hechos por escrito. Estoy de acuerdo que cualquier ex-plotación de los proyectos de artes o derechos no necesariamente me autorizan a recibir una recom-pensa adicional o consideración especial. Yo incondicionalmente cedo todos los “derechos morales”.

(Firme aquí para el Descargo de Foto/Video)

(Firme aquí para el Descargo de Foto/Video

para el Medio de Comunicación)

(Firme aquí para el Descargo de Entrevista)

(Firme aquí para el Descargo del Primer Nombre)

(Firme aquí para el Descargo del Nombre Completo)

DESCARGO DE MEDIO DE COMUNICACION:

POR FAVOR FIRME Y PONGA LA FECHA ABAJO:

Yo he leído este descargo cuidadosamente. Yo entiendo completamente todos sus contenidos y como yo puedo o no ser fotografiado y/o participar en actividades del medio de comuni-cación mientras participe en los programas de Camp Laurel Foundation, Inc. Yo comprendo que si yo no pongo las iniciales en los descargos de arriba yo no podre participar en ninguna de las fotografías (incluyendo la foto en grupo en Camp Laurel). Este descargo se mantendrá en efecto desde la fecha indicada abajo hasta que yo someta notificación por escrito rescindiendo o alterando este documento.

DESCARGO DE FOTO/VIDEO:




(Firme aquí para el Descargo del Arte)

Nombre del Participante Adulto (por favor en imprenta):

Firma del Participante Adulto: Fecha:

La Transportabilidad del Seguro de Enfermedad y la Responsabilidad Actúan

(Health Insurance Portability and Accountability Act - HIPAA)

La Nota de Prácticas de Privacidad: A nuestros guardianes padres/legales. Esta nota describe cómo información de su salud (como un campista de esta organización) puede ser utilizado y puede ser revelado, y cómo usted puede conseguir acceso a esta información de salud. Esto es requerido por las Regulaciones de la Privacidad creadas a consecuencia del Acto de la Transportabilidad de Seguro de Enfermedad de 1996. Nuestro Compromiso a su privacidad: The Laurel Foundation y su compañía de padres sin fines de lucro están dedicados a mantener privada su salud. Somos requeridos por la ley de mantener confiden-cialidad con la información de la salud. Nosotros nos damos cuenta de que estas leyes son complicadas, pero nosotros le debemos proporcionar con la siguiente información importante: Uso y revelación de su información de salud en ciertas circunstancias especiales: Las circunstancias siguientes nos pueden requerir utilizar o revelar su información de salud:

1. A autoridades sanitarias y agencias de descuido de salud que son autorizadas por la ley para reunir información. 2. Los pleitos y el acto semejante en respuesta a un tribunal o la orden administrativa. 3. Si requirió a hacer así por un funcionario de la aplicación de la ley. 4. Cuándo necesario para reducir o prevenir una amenaza grave a su o su salud de niño y seguridad o la salud y seguridad de otro individuo o el público. No-

sotros sólo haremos las revelaciones a una persona o la organización capaces de ayudar a prevenir la amenaza. 5. A funcionarios federales para la inteligencia y actividades nacionales de seguridad autorizados por la ley. 6. Si usted está bajo la custodia de un funcionario

de la aplicación de la ley. 7. Para Compensación de Trabajadores y programas semejantes.

Sus derechos con respecto a su información de salud: 1. Comunicaciones. Usted puede solicitar que nuestra organización se comunice con usted acerca de su salud y asuntos relacionados en una manera

particular o en una cierta ubicación. Por ejemplo usted puede pedir que nosotros le contactamos en casa, antes que el trabajo. Acomodaremos los pedidos razonables.

2. Usted puede solicitar una restricción en nuestro uso o la revelación de su información de salud para el tratamiento, para pagos, o para las operaciones de asistencia médica. Adicionalmente, usted tiene el derecho de solicitar que restringimos nuestra revelación de su cuidado , tal como miembros de la familia y amigos. Tal pedido debe ser recibido en la escritura en la oficina de Camp Laurel Foundation, Inc. por lo menos 72 horas antes del comienzo del campo. Nosotros no somos requeridos a concordar a su pedido; sin embargo, si concordamos, somos atados por nuestro acuerdo menos cuando de otro modo requerido por la ley, en emergencias, o cuando la información es necesaria para tratarle.

3. Usted tiene el derecho de inspeccionar y obtener una copia de la información de la salud que puede ser utilizada para hacer las decisiones acerca de usted, inclusive historiales médicos pacientes y facturar los registros, pero no inclusive notas de psicoterapia. Usted debe someter su pedido en escri-to a Camp Laurel Foundation, Inc.; 75 South Grand Avenue, Pasadena, CA 91105.

4. Usted nos puede pedir de enmandar su información medica si cree que esta incorrecta o incompleta con que nuestra organización tenga la informa-cion. Para pedir esto su solicitud debe ser sometida por escrito y entregada a Camp Laurel Foundation, inc.; 75 Grand Avenue, Pasadena CA 91105. Usted nos debe proporcionar con una razón que sostiene su pedido para la enmienda.

5. Repare a una copia de esta nota. Usted tiene derecho para recibir una copia de esta Nota de Prácticas de Intimidad. Usted puede pedir que nosotros démosle una copia de esta nota en tiempo.

6. El derecho de archivar una queja. Si usted cree sus derechos de la intimidad han sido violados, usted puede archivar una queja con nuestra organiza-ción o con el Secretario del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social. Para quejarse con nuestra organización, contacte Camp Laurel Foundation, Inc.; 75 South Grand Avenue, Pasadena, CA 91105. Todas quejas deben ser sometidas en escrito. Usted no será penalizado para archivar una queja.

7. El derecho de proporcionar una autorización para otros usos y revelaciones. Nuestra organización obtendrá su autorización escrita para los usos y las revelaciones que no son identificados por esta nota ni permitidos por la ley aplicable.

8. Yo entiendo que hay otros participantes/campistas en el programa que no están debajo del cargo de Camp Laurel Foundation, Inc. Estos participantes quizás pongan fotos o otra información que identifique a mi sin la autorización o permiso de Camp Laurel Foundation, Inc. en el internet a través de redes sociales (ejemplo: facebook, myspace, etc.). Aunque yo entiendo que Camp Laurel Foundation, Inc. fuertemente se opone a que pongan fotos o otra información que identifique a la persona en el internet, yo descargo de mi parte y de parte de mis hijos y de cualquier otro familiar o individuo que este debajo de mi cargo Camp Laurel Foundation, Inc. y su compañía de padres sin fines de lucro, empleados, directores, proveedores, voluntarios y/o otro representante de cualquier responsabilidad con respecto al descargo de esta información ______________(Inicial). Yo entiendo que es mi obliga-ción que yo, mis hijos, o cualquier otro individuo bajo mi responsabilidad no pongan fotos o información que identifique a la persona sin el permiso de ese sujeto por escrito en avanzado ______________(Inicial).

9. Si usted tiene cualquier pregunta con respecto a esta nota, por favor contacte Camp Laurel Foundation, Inc. (626) 683-0800. Yo reconozco que he sido presentado con una copia de la Nota de Prácticas de Privacidad de Camp Laurel Foundation, Inc.




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