105

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Engrosamiento endometrial.Resultado de estudiopor histeroscopía quirúrgica

Alejandra Catalán B1, Diego Masoli I1. Jaime Corvalán A1,Karen García Aª, María Godoy Vª , Valeria Pantoja Cª

RESUMEN

Se analizan 98 pacientes con diagnóstico ecográfico de engrosamiento endometrial, evaluadas

posteriormente por histeroscopía diagnóstico quirúrgica, revisando la incidencia local de la

patología endometrial. La edad promedio fue de 54 años, con un rango entre 26 y 85 años. Se

dividen al analizar los datos en pre y postmenopáusicas con y sin metrorragia. Destacan 3

casos de adenocarcinoma, todos en pacientes postmenopáusicas sintomáticas y que la

patología endometrial benigna ocupa los mayores porcentajes en todos los subgrupos. Se

discute este procedimiento como prueba diagnóstica en pacientes de bajo riesgo.

Palabras clave: histeroscopía, engrosamiento endometrial, adenocarcinoma,

SUMMARY

We analized 98 patients with ultrasonographic diagnosis of endometrial thickening and later

evaluated by diagnostic-surgical hysteroscopy, assessing the local incidence of the endometrial

pathology. The median age was 54 years old with a range of 26 and 85 years old. The groups

are divided in pre and postmenopausal, with or without abnormal uterine bleeding. We

emphasize the diagnosis of three cases of endometrial adenocarcinoma, all in postmenopausal

and symptomatic patients and that the benign endometrial pathology occupies the biggest

percentages in every group. We discuss about this procedure as a diagnostic test in low risk

patients.

Key Words: hysteroscopy, endometrial thickening, adenocarcinoma

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 105-108

1Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología. Unidadde Endoscopía, Hospital Dr. Luis Tisné B., Universidad de Chile.ª Internas de Medicina. Facultad de Medicina. Sede Oriente.Universidad de Chile.

INTRODUCCIÓN

E l estudio de la patología endometrial es una delas situaciones más frecuentes que se encuentra

en la consulta ginecológica, de ahí su importancia enel número de investigaciones, publicaciones y revi-siones al respecto.

El estudio del engrosamiento endometrial vadirigido principalmente a descartar o en su defectoconfirmar la patología del endometrio, con especialénfasis en el reconocimiento precoz del cáncer.

Se define como grosor endometrial el ancho deambas superficies anterior y posterior del endome-trio y cuando se mide uno de los lados, el valor sedobla1. Utilizando un grosor de 5 mm, la sensibilidadpara detectar cualquier patología endometrial es del92% y del 96% para cáncer de endometrio. Laespecificidad es baja y lo es aún más en pacientescon terapia de reemplazo hormonal1. Revisionesrecientes confirman el uso de la ecografía transvagi-

106

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 105-108

nal como instrumento útil para excluir patologíaendometrial cuando el límite de grosor se usa en 5mm2.

Se ha revisado en la literatura el estudio histológi-co endometrial por aspiración posterior a ecografíatransvaginal como método de screening para detec-tar patología endometrial3,4.

La histeroscopía se considera en la actualidad lamejor prueba para el diagnóstico de la patologíaendometrial5.

Esta revisión busca objetivar en nuestro serviciola incidencia de patología endometrial en pacientespre y posmenopáusicas con diagnóstico ecográficode engrosamiento endometrial mediante el estudiohistológico posterior a la histeroscopía.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se incluyeron retrospectivamente 98 pacientes condiagnóstico ecográfico de engrosamiento endome-trial, entre octubre de 2002 y octubre de 2005 en elServicio Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr.Luis Tisné Brousse. Todas estas pacientes fueronevaluadas posteriormente por histeroscopía diagnós-tico quirúrgica, lo que permitió en el mayor de loscasos extraer una muestra endometrial para estudioanátomo patológico y en otros para resolución de lapatología endometrial.

A las pacientes ingresadas al estudio histeroscópi-co se les realizó previamente una ecografía transvagi-nal por ecografistas del servicio, las que cumplíancon criterios de engrosamiento endometrial según laconclusión de ésta.

Se utilizó Misoprostol 200 µg vía oral en todas laspacientes, 8 a 12 horas previo al procedimiento,según sugerencia de trabajos internacionales6,7. Laanestesia fue regional en la mayoría de los casos.

Se realizó distensión de la cavidad uterina conGlicina 1,5% a caída libre, utilizando un resectosco-pio con óptica histeroscópica quirúrgica Karl Stortzde 30º y 4 mm con funda de 8,7 mm para sistema deflujo continuo y canal de trabajo. El asa quirúrgica seutilizó a ± 60 W. Durante el procedimiento, se evaluódetalladamente la cavidad uterina, en todos losprocedimientos se objetivó el balance hídrico y seenviaron a biopsia todas las muestras extraidas. Enlos casos en que se evidenció patología endometrialbenigna (pólipos y miomas submucosos) se procedióa su resolución quirúrgica durante el mismo procedi-miento.

Se analizaron tanto variables epidemiológicas,clínicas y del acto operatorio, relacionándolas con elresultado de la histopatología. Para facilitar el análisis

y aplicación de los resultados se dividen las pacien-tes en pre y postmenopáusicas, y en cada uno de losgrupos se hace la diferencia entre pacientes con y sinmetrorragia.

Los datos fueron procesados mediante Excelversión 2003 obteniendo los promedios, porcentajesy la desviación estándar en cada una de las variablesnuméricas analizadas.

RESULTADOS

De las 98 pacientes la edad promedio fue de 54 años,con un rango entre 26 y 85 años, 63 pacientes (64%)eran postmenopáusicas y 35 pacientes (36%) preme-nopáusicas.

Del grupo de las premenopáusicas 76% (26pacientes) presentaban metrorragia como síntomaevaluado. En el resultado histológico posthisterosco-pía la mayoría (15/26) correspondió a pólipos endo-metriales (Tabla 1). Similar resultado histológicodestaca en las 9 pacientes que no presentabansíntomas, cuyo estudio histeroscópico fue posterioral hallazgo ecográfico (Tabla 2).

De las pacientes postmenopáusicas el rango deedad fue de 49 a 85 años con un promedio de 61años; la metrorragia, como síntoma principal aevaluar, se presentó en 33 pacientes (52%) y deéstas el mayor porcentaje, 58% (19/33) correspon-día a pólipos endometriales, destacando en el

Tabla 1. Resultado histológico de las pacientessintomáticas (metrorragia) premenopáusicas evaluadas

mediante histeroscopía diagnóstico quirúrgica

Pólipo endometrial 15Endometrio secretor 5Endometrio proliferativo 3Hiperplasia endometrial simple 2Sin biopsia (endometrio sin lesiones) 1Total 26

Tabla 2. Resultado histológico de las pacientesasintomáticas premenopáusicas evaluadas mediante

histeroscopía diagnóstico quirúrgica

Pólipo endometrial 6Leiomioma 2Endometrio proliferativo 1Total 9

107

resultado histológico posterior 3 casos de adenocar-cinoma (Tabla 3). De las 30 pacientes en que elengrosamiento endometrial fue sólo un hallazgoecográfico 24 (80%) correspondían a pólipo endo-metrial y 1 caso a hiperplasia endometrial, sindestacar ninguna otra patología endometrial en estesubgrupo. Hubo 5 casos en que se decidió no tomarbiopsia posterior a una inspección rigurosa y sinevidenciarse ninguna zona sospechosa de patologíaendometrial en que sólo destacaba una gran atrofiadel endometrio (Tabla 4).

Respecto a las complicaciones hubo 3 perforacio-nes uterinas, de las cuales solo una requirió laparoto-mía exploradora para su reparación (miorrafia) y unapaciente presentó una bradiarritmia como complica-ción postoperatoria inmediata con asistolia recupera-da, sin complicaciones posteriores.

DISCUSIÓN

La histeroscopía quirúrgica es el procedimiento es-tándar aceptado para el manejo de lesiones intraute-rinas benignas y en la actualidad se considera elmejor examen para el diagnóstico de la patologíaendometrial; sin embargo hay estudios que muestranresultados muy contradictorios. Clark5 realiza unabúsqueda de los trabajos más relevantes entre 1984 y2001 respecto a la precisión de la histeroscopía en eldiagnóstico del sangrado uterino anormal encontran-do más de 3.000 trabajos incluyendo una vez hechala selección a 26.346 pacientes, al compararlosdestaca una mayor variación en las sensibilidadesque en la especificidad, destacándose una sensibili-dad media para cáncer de endometrio de 86% y unaespecificidad del 99%.

El sangrado uterino anormal es el principalsíntoma que decide cuál es la paciente que debe ir aun estudio histológico, sin embargo con el grannúmero de ecografías transvaginales que se realizanhoy en día como parte de los controles ginecológicoso por alguna otra causa, cada vez es más frecuente elencontrar como hallazgo ecográfico el engrosamien-to endometrial en pacientes asintomáticas, y es enesta situación que nos vemos enfrentados a determi-nar si corresponde o no el realizar un procedimiento,a veces invasivo, para estudiar el endometrio, siendoindudablemente el descarte o confirmación del cán-cer endometrial la causa principal que motiva elestudio. Es así como en una Conferencia de Consen-so del 2001 se concluye que un endometrio mayorde 5 mm., en la postmenopausia y sin terapia dereemplazo hormonal, debe ser considerado anormal,

pero que se necesitan urgentemente estudios demayor calidad para confirmar este punto de corte8.

Al evaluar la utilización de la ecografía transvagi-nal como técnica de screening para patología endo-metrial en pacientes postmenopáusicas asintomáticas,se encuentra en la literatura un estudio del 2001donde se biopsiaron 1792 pacientes con estas caracte-rísticas; 1750 de estas pacientes presentaban un grosorendometrial menor o igual a 6 mm y sólo una mostróadenocarcinoma en el resultado histopatológico, albiopsiar las pacientes con endometrios mayores a 6mm (42 pacientes) se diagnosticó sólo un cáncerendometrial en una paciente con grosor endometrialde 9 mm, correspondiendo la mayoría de los casos a“endometrios benignos”3. Smith-Bindman publicó enel 2004 un estudio de cohorte cuyo objetivo es tratarde determinar el punto de corte en el grosor endome-trial que debe incitar a biopsiar a una mujer postme-nopáusica sin sangrado vaginal, concluyendo que 11mm debería ser este punto, dado que aumenta a 6.7%el riesgo de cáncer endometrial cuando el grosor esmayor a esta medida9.

Al comparar estos reportes con nuestros resultadosdestaca la falta de evidencia respecto al grosorendometrial en pacientes postmenopáusicas asintomá-ticas, sin embargo a pesar del número pequeño depacientes postmenopáusicas asintomáticas con engro-

Tabla 3. Resultado histológico de las pacientessintomáticas (metrorragia) postmenopáusicasevaluadas mediante histeroscopía diagnóstico

quirúrgica

Pólipo endometrial 19Pólipo endometrial + leiomioma 2Leiomioma 2Hiperplasia simple sin atipias 2Endometrio secretor 3Adenocarcinoma endometrial 3Sin biopsia (endometrio sin lesiones) 2Total 33

Tabla 4. Resultado histológico de las pacientesasintomáticas postmenopáusicas evaluadas mediante

histeroscopía diagnóstico quirúrgica

Pólipo endometrial 24Hiperplasia endometrial simple 1Sin biopsia 5 (por endometrio atrófico sin lesiones)Total 30

ENGROSAMIENTO ENDOMETRIAL. RESULTADO HISTOLÓGICO DE ESTUDIO POR HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA

108

samiento endometrial tanto en los trabajos citadoscomo el nuestro, creemos que dada la evidenciadisponible, es recomendable estudiar el endometrio,lo que deberá ser explicado y discutido con lapaciente, dentro de las posibilidades, respecto a losriesgos y beneficios de un procedimiento posterior.Destaca que no encontramos cáncer endometrial eneste subgrupo de pacientes y lo reportado en laliteratura es muy bajo, es así que no nos parecedescabellado el sugerir un control ecográfico posteriorcomo una de las posibilidades del estudio y segui-miento cuando no es factible por alguna causaparticular el realizar un estudio histológico del endo-metrio, dado que las características de esta patología,de ser efectivamente un cáncer, el endometrio tenderáposteriormente a un mayor engrosamiento o semanifestará con sangrado, lo que hará imperante enese momento un estudio biópsico, recordando queeste cáncer por sus características frecuentemente se

presenta en etapas iniciales, lo que da la mayoría delas veces un muy buen pronostico con gran tendenciaa la curación, además la mayoría de los casos (95%-80%) se presenta en pacientes con metrorragia.

Por otro lado, al analizar los engrosamientosendometriales en pacientes sintomáticas, que hanpresentado metrorragia, destaca en el subgrupo delas postmenopáusica encontrar cáncer endometrialen cerca de 10% de ellas, lo que a diferencia delsubgrupo referido anteriormente, es fundamentaldeterminar el diagnóstico con una muestra histológi-ca obtenida con una buena prueba diagnóstica, y esacá donde la histeroscopía ha mostrado ser el mejormétodo de estudio que se dispone actualmente.Además, en el caso de evidenciarse patología benig-na endometrial durante el mismo procedimiento senos da la posibilidad resolutiva de ésta, donde sinduda la mayor beneficiada será la paciente.

REFERENCIAS

1. SMITH-BINDMAN R, KERLIKOWSKE K ET AL. Endovaginalultrasound to exclude endometrial cancer and otherendometrial abnormalities. JAMA 1998;280(17):1510-7.

2. GUPTA JK, CHIEN PF, VOIT D, CLARK TJ, KHAN KS.Ultrasonographic endometrial thickness for diagno-sing endometrial pathology in women with postme-nopausal bleeding: a meta-analysis. Acta Obstet

Gynecol Scand. 2002 Sep;81(9):799-816.3. FLEISCHER AC, WHEELER JE, LINDSAY I, ET AL; An assess-

ment of the value of ultrasonographic screening forendometrial disease in postmenopausal womenwithout symptoms. Am J Obstet Gynecol. 2001Jan;184(2):70-5.

4. ARCHER DF, MCINTYRE-SELTMAN K, WILBORN WW JR, ET AL.Endometrial morphology in asymptomatic postme-nopausal women. Am J Obstet Gynecol. 1991 Aug;165(2):317-20.

5. CLARK TJ, VOIT D, GUPTA JK, HYDE C, ET AL. Accuracy ofhysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancerand hyperplasia: a systematic quantitative review.JAMA. 2002 Oct 2;288(13):1610-21.

6. PREUTTHIPAN S, HERABUTYA Y. Vaginal misoprostol forcervical riming before operative hysteroscopy: arandomized controlled trial. Obstet Gyne-

col. 2000;96:890–894.7. THOMAS JA, LEYLAND N, DURAND N, WINDRIM RD. The use

of oral misoprostol as a cervical ripening agent inoperative hysteroscopy: a double-blind, placebo-con-trolled trial. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:876–879.

8. GOLDSTEIN, ET AL. Evaluation of the women whitpostmenopausal bleeding: Society of Radiologistsultrasound-sponsored consensus conferenc state-ment. J Ultrasound Med 2001; 20: 1025-36.

9. SMITH-BINDMAN R, WEISS E, FELDSTEIN V. How thick istoo thick? When endometrial thickness shouldprompt biopsy in postmenopausal women withoutvaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004Oct;24(5):558-65.

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 105-108