ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR EN EL paciente con metástasis cerebrales

Miguel Navarro.

Servicio de Oncología Médica.

Hospital Universitario de Salamanca - IBSAL

Introducción

Problema ↑

Dosis única elevada

Evento tardío

¿Cambios!!

Nihilismo?

Síntomas Santuario

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR

QTI ¿nuevos

fármacos?

CIRUGÍA

RDTRDCx

SOPORTE

Manejo terapéutico.

¿Qué factores pronósticos son importantes para la evaluación y el manejo de pacientes con metástasis cerebrales ?

Edad

Performance status

Primario

Extensión extracraneal

Nº de Mtx Cerebrales

Tratamiento soporte (corticoides)1-2 meses

Recursive Partitioning Analysis (RTOG)

RTOG. 3 grupos.

Basada 1200p tratados con WBRT +/- radiosensibilizantes (1979-1993)

IK EDAD EXTENSIÓN Supervivencia

GRUPO 1 > 70 <65 años Primario controlado No mts extracerebrales

7,1 meses

GRUPO 2 >70 >65 años Primario no controladoMts extracerebrales

4,2 meses

GRUPO 3 <70 2,3 meses

Gaspar LE, et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997; 37:745.

• No diagnóstico especifica.

• Anticuada

Graded Prognostic Assessment0 PUNTOS 0,5

PUNTOS1 PUNTO

EDAD >60 años 50-59 años <50 años

IK <70 70-80 90-100

Nº MTS SNC >3 2-3 1

MTS EXTRACRANEALES

Presentes - Ausentes

PUNTUACIÓN SUPERVIVENCIA

3.5 - 4 puntos 11 meses

3 puntos 6.9 meses

1.5 – 2.5 puntos 3.8 meses

0 – 1 punto 2.1 meses

Sperduto PW, et al. A new prognostic index and comparison to three other indices for patients with brain metastases: an analysis of 1960 patients in the RTOG database. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;70:510-514

Updated era (1985-

2007)

Diagnosis- specific Graded Prognostic Assessment

Pronostico

“Treatment was relatively easy to get through. Don’t let the docs talk ‘prognosis’ or survival rates, Christina advised. “Just do what you have to do and move on.”

“Remember that brain mets can be treated successfully, that new radiation and drug treatments are working well, said Barbara. “Question the need for whole brain radiation, but know that sometimes it’s the only viable option .”

Tratamiento

Tratamiento sistémico

Sintomático

Específicos - Locales• Cirugía• WBRT• SRS

Situación clínica

pronostico

Rehabilitador

RT HOLOCRANEAL (WBRT)

Tratamiento estándar clásico.

Objetivo: Mejorar síntomas neurológicos

Disminuir muerte por causas neurológicas.

Sin acuerdo: Dosis/ fraccionamiento.

Asociado a toxicidad Leucoencefalopatía y atrofia cerebral.

Radionecrosis.

Hidrocefalia sin hipertensión intracraneal .

Alteraciones endocrinas.

NeuroCx

Pacientes con: buen PS.

¿ausencia de prog. extracerebral?

número y localización de metástasis.

• Primera opción:

– Cualquier lesión >3 cm

– Lesión sintomática

– Lesiones próximas a zonas elocuentes

– Dudas del primario

– Fallo de RT previa

Mejoras en Neurocx-neuroanestesia

Complicaciones: deterioro neurológico, meningitis, hemorragias e

infartos cerebrales

¿RT holocraneal posterior?

Radiocirugía (SRS)

PequeñasCircunscrita

s

Dosis única elevada

Múltiples lesiones

Posibilidad de repetir

procedimiento

Independiente de tipo tumoral

Zonas donde la cirugía no es posible

Eficaz = Cx?

WBRT +/- NeuroCx +/- SRS vs…

36

WBRT vs BSC

WBRTRadio-

sensibilizantes

NO benefici

o

WBRT QTNO

beneficio

WBRT plus…

NeuroCx + WBRT vs. WBRT.

• Patchell RA, et al: A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med 322:494-500, 1990

• Vecht CJ, et al: Treatment of single brain metastasis: Radiotherapy alone or combined with neurosurgery? Ann Neurol 33:583-590, 1993

Mintz AH, et al: A randomized trial to assess the efficacy of surgery in addition to radiotherapy in patients with a single cerebral metastasis. Cancer 78:147-1476, 1996

Mtx Unica

SRS + WBRT vs WBRT

For good prognosis patients with single brain metastases (less than 4 cm in size, in patients with good performance status and controlled extracranial disease), the use of radiosurgery added to WBRT improves survival, treated brain lesion control, and overall brain control as compared with WBRT alone.

Mtx 1-3

NeuroCx vs SRS

Cx

SRS

Local +/- WBRT

WBRT

Neurotoxicidad

Tratamiento rescate

Radioresistencia

Tratar micro-metastasis/

Recurrencias locales

No Sí

NeuroCx vs. NeuroCx + WBRT Mtx única

SRS vs.SRS and WBRT

Compared with SRS alone, the use of WBRT plus SRS

did not improve survival for patients with 1 to 4 brain metastases.

intracranial relapse occurred considerably more frequently in those who did not receive WBRT.

Consequently, salvage treatment is frequently required when up-front WBRT is not used.

Mtx 1-4

SRS vs.SRS and WBRT

The trial was stopped on the basis that there was a high probability that patients randomly assigned to receive SRS plus WBRT were significantly more likely to show a decline in learning and memory function.

At 4 months there were four deaths (13%) in the group that received SRS alone, and eight deaths (29%) in the group that received SRS plus WBRT.

Initial treatment with a combination of SRS and close clinical monitoring is recommended as the preferred treatment strategy

Mtx 1-4

SRS or NeuroCx alone vs.SRS or NeuroCx and WBRT

Mtx 1-3

SRS or NeuroCx alone vs.SRS or NeuroCx and WBRT

Mtx 1-3

SRS or NeuroCx alone vs.SRS or NeuroCx and WBRT

Mtx 1-3

NeoSRS NeuroCx

Mtx 5-10

Buen pronóstic

o>

3meses

Resecable

Si mts SNC ≤ 3-4 cm:•Cx y WBRT(n 1) (S, CL, CWB)

• SRS y WBRT (n1) (S, CL, CWB)

• SRS sola (n1) (CL)

• Cx +SRS en cavidad+/-WBRT(n3)(CL)

Si mts SNC ≥ 3-4 cm:• Cx + WBRT (n 1) (S,CL, CWB)

• Cx + SRS/RT en cavidad +/- WBRT (n3) (CL)

No resecable

Si mts SNC ≤ 3-4 cm:• SRS Y WBRT (N1) (S, CL, CWB)

• SRS sola (n1)( CL)

Si mts > 3-4 cm:• WBRT (n 3) biopsia si 1ª desconocido(S, CL, CWB) Mal

Pronostico< 3

meses

WBRT (n 3)

TTº paliativo (CL, CWB)

METASTASIS UNICA MANEJO INICIAL

Buen pronóstico ≥ 3 meses

Todas las mts ≤ 3-4 cm

• SRS y WBRT (n1) (CL, CWB)

• SRS sola (n1) (CL)

• WBRT (n1) (CL, CWB)

Mts que causan efecto masa importante

• Cirugía y WBRT postoperatoria(n3) (CL, CWB)

• WBRT (n3) (S, CL, CWB)

Mal pronóstico< 3 meses

• WBRT (n1) (CL,CWB)

• Cuidados paliativos

METASTASIS MULTIPLES-MANEJO INICIAL

QT

Blood–brain barrier (BBB)

Quimioterapia previa

Exclusión de ensayos clínicos.

QT. Limitaciones

Diana

EGFR/ALK

BRAFHER-2

¿Nuevas estrategias terapeúticas?

Ca. No microcitico Pulmón

Erlotinib/Gefitinib

Respuesta depende de la presencia activating EGFR mutation.

Pacientes “naives” con mutación y asintomáticos en SNC ¿retrasar tratamiento local?.

Ca. No microcitico Pulmón

2013 Apr;85(5):1312-8.

Ca. No microcitico Pulmón

Afatinib Inhibidor Tirosin Kinasa (TKI), inhibe de forma irreversible el

receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2).

Ca. No microcitico Pulmón - ALK

Ca. No microcitico Pulmón - ALK

Early signs of activity against brain metastases define this important cohort of patients as another target population of ceritinib, independent of the line of treatment.

Mama

Influencia subtipos

Mama

single arm trial

Mama

Melanoma

Activo en no tratados.

Ensayos fase II en marcha

Ipilimumab (CTLA-4–targeted monoclonal antibody)

Vemurafenib. (BRAF Mutation)

Melanoma: ¿Como tratar en la Era de fármacos BRAF-Targeted?

Angiogenesis

Drugs Can't Kill a Tumor They Can't Reach

Seguimiento

Basada en opinión de expertos.

Pacientes

factores pronosticos favorables

candidatos a tratamientos rescate

RMN Cerebral cada 2-4 meses

Recaída.

Corticoides• Dexametasona.• Respuesta rápida.

Dosis?

Anticomiciales• Tratamiento. Profilaxis?• Atención WBRT

Trombosis . 20% riesgo

. ¿anticoagular?

Soporte

Neuroprotective strategies

Hipocampo

Farmacos neuroprotectores Tipo WBRT

Future trials

Coordinación multidisciplinar.

Clasificación correcta de los pacientes. Heterogeneidad.

Plantear la necesidad de WBRT.

Importancia de tratamientos sistémicos.

Conclusiones

2001

Séptimo sello

Metropolis

Frankestein

Alien vs Predator

Blade runner

Solaris

Matrix

Blade runnerJupiter

ascendingLa piel que

habito

In time

X-MenCloud atlas

Títulos de crédito ¡GRACIAS!