enfoque de caso de acidemias

Alteraciones del Equilibrio

Ácido-BaseJulián Eduardo Forero Gómez

Medicina Interna

Mauricio Alzate

Anestesiología

Caso 1

• JHGG• Masculino 43 años, procedente de Pensilvania,

Soltero, sin ocupación• Antecedentes

▫ Glomerulonefritis severa por IgM corticorresistente▫ Síndrome edematoso refractario secundario▫ Hipertensión arterial secundaria▫ Hipoalbuminemia severa▫ Esquizofrenia paranoide▫ Hipotiroidismo▫ TVP por coagulopatía secundaria

Caso 1

• Fecha ingreso 01/04/2013• MC:

▫ Edema generalizado• EA:

▫ 1 semana de evolución de aumento de edemas, malestar general y disminución de gasto urinario

▫ Aumento marcado de diámetro abdominal▫ Hospitalizado en centro de salud local un mes antes por mismo cuadro

manejado con sonda vesical▫ En febrero/2013 requirió suspender inmunosupresión con azatioprina

por toxicidad medular▫ Actualmente recibiendo levotiroxina 50 ug/día, Ciclosporina 50 mg cada

12 horas, Ranitidina 150 mg/día, Warfarina 5 mg/día, Atorvastatina 40 mg/día, Clozapina 50 mg/día, Ácido fólico 2 mg/día, EPO 2000 U 5 veces por semana, Hidroclorotiazida 50 mg/día, Espironolactona 100 mg cada 12 horas, Furosemida 40 mg cada 8 horas, Acetazolamida 250 mg/día, Calcio 600 mg/día

Caso 1

• Examen físico▫ Inquieto, ansioso, prurito generalizado y quejumbroso▫ Peso 74 Kg▫ FC 70/min, PA 130/70 mmHg, FR 20/min▫ SO2 96%, T° 37°C▫ Excoriaciones en area nasal y abdominal▫ Facies abotagada, edema bipalpebral▫ Ingurgitación yugular a 45°▫ Hipoventilación bibasal▫ Ascitis marcada a tensión sin dificultad respiratoria▫ Edema grado III de MsIs y escrotal

Caso 1

• Se hospitaliza para manejo de descompensación con bloqueo tubular completo y manejo antipsicótico

• Paraclínicos de ingreso:• Cr 3,2 mg/dL• BUN 45,72 mg/dL• Proteínas totales 3,48 g/dL• Albúmina 0,67 g/dL• Sodio 136,67 mmol/L• Potasio 4,21 mmol/L• Cloro 123.35 mmol/L• Calcio 6,94 mmol/L• Fosforo 6,1 mg/dL• Magnesio 2,3 mg/dL• Glicemia 112 mg/dL• Hb 8,2 g/dL – Hto 26 – VCM/CHCM normales• Leucos 4,300 – N 3,000 – Plaquetas 274,000• INR 1,31 – TPT 27,2• PCR 0,36• Rx de tórax con aumento de tamaño de silueta

cardíaca y congestión parahiliares

• GA: pH 7.29 – PCO2 22,1 – PO2 87,1 – HCO3 13,1 –EB -14,5

• Uroanalisis: amarillo turbio, D 1020, pH 6.5, Prot600 mg/dL, Sangre 0.5 ug/dL, estearasas - , nitritos -, glucosa 200 mg/dL, cetonas -, urobilinogenonormal, bilirrubina -, hematíes 30-40 xCAP, leucos 2-3 xCAP, celulas epiteliales 3-5 xCAP, cilindros granulosos 2-3, hialinos 2, cuerpo oval graso 0-3

• Ecografía abdominal con ascitis a tensión, porta permeable y flujo hepatópeta

Caso 1• Valorado por medicina interna, inician prednisolona 25 mg/día y solicitan valoración

por nefrología

• 03/04/2013 nefrología conceptúa recaída por suspensión de Azatioprina por lo cual decide reiniciarse a 25 mg/día

• Solicitan valorar por acidosis de origen renal y definir manejo adicional

Paraclinicos control 04/04/2013• Cr 3,67 mg/dL• BUN 52,61 mg/dL• Sodio 142,73 mmol/L• Potasio 4,87 mmol/L• Cloro 125,52 mmol/L• GA: pH 7.27 – PCO2 22,2 – PO2 103 –

HCO3 12,4 – EB -15,6• Proteinas en 24h: 13.91 g• Depuración de creatinina en 24h: 18

mL/min

Paraclínicos control 10/04/2013• Cr 3,19 mg/dL• BUN 59,84 mg/dL• Sodio 141,03 mmol/L• Potasio 4,49 mmol/L• Cloro 124,48 mmol/L• GA: pH 7.2 – PCO2 21 – PO2 97 – HCO3 12

– EB -15

Equilibrio ácido-base

• pH:▫ Logaritmo negativo de (H+)

• Principio isohídrico

• Principio de conservación de masas

• Sistemas amortiguadores▫ Proteínas, fosfatos, hemoglobina

Regulación ácido-base

CO2 Ácido volátilProducción diaria 20000 mmol/díaReacciones de oxidación• CHO’s y grasasRegulado por pulmonesPCO2 38-42 mmHg

HCO3Principal amortiguador extracelularUnión a ácidos no volátilesRegeneración y reabsorción renalNiveles séricos 22-28 mM

Ácidos no volátilesProductos de metabolismo proteico• Metionina y Cisteína (SO4)• Lisina, Arginina e Histidina (HCl)• Fosfatos y Fosfoproteínas• Fosfolípidos• Fosfonucleótidos• Ácidos orgánicos no metabolizables

(ácido úrico)Producción diaria 1-2 mmol/Kg de H+Amortiguados por HCO3Excreción renal

Acidemia

• Acidosis = Acumulación de ácidos▫ Estado de producción excesiva▫ Estado de eliminación disminuida

• Acidemia = repercusión en pH < 7.35• Puede ser aguda (<24-48h) o crónica (>24-48h)• Puede ser un trastorno simple (cambios

compensatorios iguales a los esperados) o complejo (cambios compensatorios mayores a los esperados)

• Puede deberse a acumulación de aniones medidos (brecha aniónica normal) o de aniones no medidos (brecha aniónica elevada)

Efectos fisiológicos de la acidemia• Descarga adrenérgica• Disminución del GC• Hipotensión• Vasoconstricción esplácnica y renal

▫ Disminución de metabolismo de lactato▫ Síntesis hepática de lactato

• Centralización del flujo sanguíneo• Vasoconstricción cerebral• Disminución de umbral arritmogénico

▫ Arritmias por reentrada y FV

• Hiperglicemia▫ Insulinorresistencia▫ Disminución de glicolisis anaerobia (6-PFK)

• Hipercaliemia• Catabolismo proteico• Choque caliente a pH < 7,2

Acidemia

• Cambios esperados

▫ Acidosis metabólica

PCO2 esperada = 1.5(HCO3) + 8 +/- 2

▫ Acidosis respiratoria aguda

1 mEq/L más de HCO3 por cada 10 mmHg de aumento en PCO2

▫ Acidosis respiratoria crónica

3-5 mEq/L más de HCO3 por cada 10 mmHg de aumento en PCO2

Acidemia metabólica

• pH 7.29 – PCO2 22,1 – PO2 87,1 – HCO3 13,1 - EB -14,5▫ Acidemia metabólica compleja

▫ PCO2 esperado 25,65

▫ Alcalemia respiratoria agregada: Ascitis a tensión

• Causas de acidemia metabólica

▫ Fallas en reabsorción o regeneración renal de HCO3

▫ Fallas en generación de amortiguadores urinarios▫ Aumento de ácidos no volátiles▫ Pérdidas extrarrenales de HCO3 extrarrenales

Acidemia metabólica

• Aumento de ácidos no volátiles• Endógenos

▫ Ácido láctico▫ Cetoácidos▫ Amonio▫ Úrea▫ Fosfatos▫ Cloro

• Exógenos▫ Etilenglicol▫ Metanol▫ Ácidos inorgánicos▫ Salicilatos

• Sodio 136,67 mmol/L• Potasio 4,21 mmol/L• Cloro 123.35 mmol/L• HCO3 13,1 • AG: 0,22• Albúmina 0,67 g/dL• AG corregido por albúmina: 10,1• ∆HCO3>∆gap: Acidosis metabólica hiperclorémica y alcalosis

respiratoria sobreagregada

X

XXXX

X

XX

X

Acidemia

metabólica

Hiperclorémica• Origen no renal

▫ Normo o hipercaliemia

Cargas de Cloro

▫ Hipocaliemia

Pérdidas de fluidos con bajo [Cl] y alto [Na] y [K]

Acidemia

metabólica

Hiperclorémica• Origen renal

▫ Hipocaliemia

ATR tipo 1 (distal)

ATR tipo 2 (proximal)

▫ Hipercaliemia

ATR tipo 4 (distal)

Estudio de acidosis metabólica de origen renal

• pH urinario

▫ Detección por tirillas y reacciones colorimétricas

▫ Rojo metil y Azul de bromomitol

▫ Detecta pH entre 5.0 – 9.0


• pH urinario > 7▫ Acidosis tubular renal distal tipo 1▫ Dieta vegetariana▫ Diuréticos (Inhibidores de anhidrasa carbónica)▫ Vomito▫ SNG▫ Terapia con álcalis▫ Infección por bacterias productoras de ureasa

(Proteus, S. marcescens, U. urealyticum, K. penumoniae, P. aeruginosa, Providencia y Staphylococcus)


• pH urinario < 5

▫ Dietas altas en proteínas

▫ Urolitiasis por ácido úrico

▫ Acidosis metabólica no tubular

▫ Tuberculosis urinaria


• Ion amonio

▫ Acidemia crónica genera estimulación de amoniogénesis en túbulo proximal

▫ Permite distinguir entre acidosis de origen renal y extrarrenal

▫ NH4 < 40 mmol/L = Acidemia renal

▫ NH4 > 100 mmol/L = Acidemia extrarrenal

▫ Se mide por métodos indirectos dado ausencia de métodos directos


• Brecha aniónica urinaria = UNa + UK – UCl▫ Debe ser negativo normalmente▫ Refleja la función tubular distal, no proximal▫ Valores positivos en presencia de acidosis sugieren

acidosis tubular distal▫ Se hace en orina ocasional▫ Las acidosis metabólicas con brecha anionica elevada y

excrecion renal de aniones no medibles cursan con brecha anionica urinaria falsamente positiva

▫ La poliuria y deshidratación sobredimensiona la brecha anionica urinaria por lo que puede dar valores falsamente negativos


• Brecha osmolar = UOsm medida – UOsm calculada

▫ Sirve para diferenciar acidosis metabólicas con aniongap elevado y poliuricos

▫ U Osm = 2 (UNa + UK) + UBUN/2.8 + Glucosuria/18

▫ Refleja la cantidad de sales de amonio excretadas

▫ Valores < 100 en presencia de acidosis habla de acidosis de origen renal

▫ No se afecta por aniones no medibles

▫ Permite estimar amonio urinario = 50% de brecha osmolar


• Citrato urinario▫ Refleja el pH de la célula tubular proximal▫ Valores normales 429 +/- 43 mg en 24 horas▫ Muestra de orina de 24 horas▫ Alcalosis e hipocalemia lo aumentan▫ Acidosis lo disminuye (< 320 mg/24 h)▫ En la Acidosis tubular renal por célula proximal

alcalina esta anormalmente alto▫ Se diferencia de síndrome de Fanconi por

desaparición de citraturia tras carga de ClNH4


• Hipocitraturia

▫ Acidosis tubular renal proximal

Síndrome de Fanconi

Célula tubular proximal alcalina

▫ Diarrea crónica

▫ Derivaciones ureterales

▫ Dieta alta en proteínas

▫ Litiasis renal


• FeHCO3▫ Requiere optimización de bicarbonato y alcalinización de orina

para poder medirse HCO3 plasmatico 20-22 mEq/L pH urinario > 7,5 Infusión de HCO3- a 1-2.5 mEq/Kg/h

▫ Debe evitarse situaciones con aumento de reabsorción de HCO3- Hipocaliemia Hipovolemia real o efectiva

▫ Debe evitarse situaciones con disminución de reabsorción de HCO3- Hipercaliemia Hipervolemia

▫ Muestras de orina y sangre espontaneas


• FeHCO3 = UHCO3 x PCr / PHCO3 x UCr

▫ HCO3 en mEq/L y Cr en mg/dL

▫ En acidosis normalmente es <5%

▫ > 15% con acidosis sugiere acidosis tubular renal proximal tipo 2

▫ Valores intermedios entre 5-15% no diferencian tipo de acidosis tubular


• UPCO2 y SPCO2▫ CO2 solo se forma en tubulo colector cortical a partir de H2CO3 cuando

se alcanzan concentraciones medulares por deshidratación espontánea▫ UPCO2 normal 70 mmHg o 25 mmHg más que PCO2 plasmática▫ UPCO2 < 40 mmHg o delta de PCO2 > 25 mmHg sugieren acidosis

tubular distal por falla de bomba de hidrogeniones▫ En acidosis tubulares renales por escape retrogrado o defecto de

gradientes no se altera▫ Debe corregirse siempre deficit de HCO3 previo a la prueba con infusion

de HCO3▫ La muestra debe tomarse 30 minutos luego de alcanzar pH urinario > 7,5▫ La muestra de orina debe tomarse con jeringuilla de gases del fondo del

receptor▫ Acidosis tubular proximal delta > 25 mmHg▫ Acidosis tubular distal delta < 20 mmHg


• Test de furosemida

▫ Sirve para evaluación de acidosis tubulares distales

▫ Se da dosis de 1 mg/Kg de furosemida IV y toma pH urinario antes de 3 horas tras administración

▫ No requiere remplazo de bicarbonato

▫ Evalúa función de células de tubulo colector en respuesta a aumento de carga de sodio

▫ pH > 5,5 confirma acidosis tubular distal

Acidemia metabólica hiperclorémica

¿renal o extrarrenal?• pH urinario 6.5• Sin hipo o hipercaliemia• Sin electrolitos urinarios• Sin hiperglicemia• Sin uso de cristaloides o soluciones intravenosas• Sin diarrea o drenaje nasogastrico• Sin signos clínicos de hipoaldosteronismo o

insuficiencia suprarrenal• Uso de diuréticos para bloqueo tubular renal

¿Origen renal: Acidemia por diuréticos?

Acidemia asociada a diuréticos

• Diuréticos son sustancias que inhiben el transporte tubular de sodio

• Potencia relacionada con sitio de acción a nivel tubular: proximal > distal

• Sitio de acción asociado a influencia sobre otras sustancias▫ Balance de agua libre▫ Calcio▫ Potasio▫ Protones▫ Sodio▫ Bicarbonato▫ Ácido úrico▫ Glucosa▫ Lípidos

Palmer, BF. Metabolic Complications Associated With Use of Diuretics. Semin Nephrol 2011; 31:542-552

Efectos Adversos


• Clases de diuréticos


Diuréticos osmóticos

Inhibidores de anhidrasa carbónica

Diuréticos de asa

Tiazidas

Ahorradores de potasio


• Inhibidores de anhidrasa carbónica▫ Más comunmente asociados a acidemia metabólica▫ Inhiben AC luminal del túbulo proximal Disminución de absorción de Na, agua y HCO3 Disminución en acidificación de orina por aumento de H2CO3 Disminución de reabsorción de K por disminución de secreción de H Pérdida de gradiente favorable para secreción de Cl Aumento de reabsorción de Na por difusión pasiva en túbulo proximal Entrega de altas concentraciones de liquidos, HCO3, Na y K a nefrona

distal Aumento de reabsorción de NaCl en asa de Henle Bicarbonaturia y Caliuresis

▫ Clinicamente similar a ATR proximal (tipo 2) Acidemia metabólica hiperclorémica e hipocaliémica

▫ Su presencia disminuye efectividad farmacológica Acidemia leve y limitada

▫ Mejoría tras suspensión



• Diuréticos ahorradores de potasio▫ Inhibición de regeneración de HCO3 en nefrona distal Disminución de reabsorción de sodio en túbulo colector

Disminución de electronegatividad del túbulo

Disminución de secreción de K y H distal

Disminución de producción de NH3 por aumento de K sérico

▫ Clínicamente similar a acidosis tubular renal tipo 4 Acidemia metabólica hiperclorémica e hipercaliémica

Pacientes con IRC, DM2 o deficit de aldosterona tienen mayor riesgo de presentarla

▫ Suspensión lleva a mejoría del trastorno



• ¿Por qué se comportó como acidemiahiperclorémica normocaliémica?

▫ Efectos hipercaliemiantes de Espironolactona y acidemia contrarrestados por caliuresis asociada con uso de tiazida y furosemida

▫ Efecto neutro en balance de potasio


• ¿Por qué persistió y empeoro acidemia?

▫ Factores perpetuadores de acidemia▫ Insuficiencia renal crónica AG elevado

▫ Hipoalbuminemia

Paraclinicos control 04/04/2013• Cr 3,67 mg/dL• BUN 52,61 mg/dL• Na 142,73 mmol/L - K 4,87 mmol/L - Cl

125,52 mmol/L• GA: pH 7.27 – PCO2 22,2 – PO2 103 –

HCO3 12,4 – EB -15,6• PCO2 esperado 24,6-28,6• AG: 4,81 – Corregido: 14,69• ∆gap/∆HCO3 0.21

Paraclínicos control 10/04/2013• Cr 3,19 mg/dL• BUN 59,84 mg/dL• Na 141,03 mmol/L - K 4,49 mmol/L – Cl

124,48 mmol/L• GA: pH 7.2 – PCO2 21 – PO2 97 – HCO3 12

– EB -15• PCO2 esperado 24-28• AG: 4,55 – Corregido 14,43• ∆gap/∆HCO3 0.34

Acidemia y Enfermedad Renal Crónica80-90% reabsorción

10-15% reabsorción

• TFG < 25 mL/min• Pérdidas renales aumentadas de HCO3• Pérdida de regeneración tubular de

[HCO3-]• Pérdida de acidez titulable

dependiente de amonio• Pérdida de secreción tubular de [H+]• Retención de ácidos orgánicos (SO4-

PO4)• AG generalmente < 20

• IRA oligúricas• Acidema severa

• Obstrucción urinaria• Enfermedad tubulointersticial

crónica• Amiloidosis• MM• Autoinmune• Analgésicos

• NaHCO3 para HCO3 20-22 mmol/L

Acidemia e hipoproteinemia

• Proteinas actúan como sistema amortiguador endógeno

• Protonación en estados acidémicos por unión con aniones circulantes

• Disociación de los mismos en estados alcalémicos

• Hipoalbuminemia se asocia con acidemia al disminuir capacidad de amortiguación

▫ 2.8 mEq/L de aniones por cada 1 g de albúmina

Teoría físicoquímica: Otra visión de la acidemia

• Teoría clásica (Henderson-Hasselbach 1915)▫ Ventajas Entendimiento fácil Matemáticamente fácil Variables fáciles de medir

▫ Desventajas Evalúa estado in vitro y sistema cerrado No se ajusta a comportamiento de sistemas vivo Limitada en trastornos acido-base complejos

• Teoría fisicoquímica (Peter Stewart)▫ Ventajas Conceptualmente simple Matemáticamente complicada Evalúa mejor trastornos complejos acido-base

▫ Desventajas Resistencia por profesionales de salud para su aplicación


• Se basa en comprensión de leyes fisicoquímicas que determinan el equilibrio de las soluciones

• En el organismo hay más sustancias que HCO3 y CO2 que determinan el estado acido-base

• 3 principios fisicoquímicos:

▫ Ley de disociación del agua

▫ Ley de conservación de la masa

▫ Ley de electroneutralidad


• Ley de disociación del agua


• Determinantes de la concentración de hidrogeniones

▫ Variables independientes:

DIF

PCO2

Ácidos débiles no volátiles

▫ Variables dependientes

Hidrogeniones

HCO3

Directa/ proporcional}Inversa/ proporcional


• Ion fuerte

▫ Aquel que se disocia por completo al entrar en solución

▫ Na – Ca – Mg – Cl – SO4 - Lactato

• DIF

▫ Carga neta de iones en solución

▫ (Na + K) – Cl = 40-42 mmol/L


• Ácidos débiles no volátiles

▫ Aquellos que no están totalmente disueltos en una solución acuosa

▫ Pueden aceptar o donar protones

▫ No se eliminan por vía pulmonar

▫ Proteínas de la solución: Albúmina

▫ Fosfatos

▫ Atot = Albumina + Fosfatos


• PCO2

▫ Cantidad de CO2 disuelto en la solución


• Variables dependientes

▫ Son los mecanismos compensatorios que actúan como respuesta a los cambios de disociación del H2O que inducen las alteraciones de las variables independientes


• Equilibrio ácido-base

▫ Resultado del movimiento de iones fuertes por los diferentes compartimientos

▫ Alteración de la disociación del agua

▫ Cambio en concentración de H y HCO3

▫ Cambios en pH

▫ Respuesta compensatoria por variables dependientes


• Análisis del equilibrio ácido-base

• GA: pH 7.29 – PCO2 22,1 – PO2 87,1 – HCO3 13,1 – EB -14,5

• Sodio 136,67 mmol/L

• Potasio 4,21 mmol/L

• Cloro 123.35 mmol/L

• DIF=17,53 mmol/L



▫ DIFa bajo:

Acidosis metabólica hiperclorémica

Hiponatremia

Hipocaliemia


• Diagnostico diferencial de acidosis hiperclorémicasegún DIF y BIF▫ BIF = DIFa - DIFe▫ DIFe = (A-) + HCO3▫ DIFe = 2,8(albumina) + 0.6(fosfato) + HCO3▫ DIFa = 17,53 y DIFe = 18,63

• DIF bajo con BIF bajo▫ Acidosis tubular renal▫ Solución salina▫ Diarrea▫ Nutrición parenteral X

X

X

Adquirida por uso de diuréticos



▫ DIFa bajo:

Acidosis metabólica hiperclorémica

Hiponatremia

Hipocaliemia

enfoque de caso de acidemias

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