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Estudio radiolgico de la pleura: lo que el radilogo debeconocer.

Poster no.: S-1333

Congreso: SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores: A. Mesa Alvarez, A. Prieto Fernndez, H. Cigarrn Sexto, G. AnesGonzlez, R. Menendez de Llano, C. Del Camino Fdez-Miranda;Oviedo/ES

Palabras clave: Neoplasia, Inflamacin, Infeccin, Procedimiento diagnstico,Biopsia, Ultrasonidos, TC, Radiografa digital, Trax

DOI: 10.1594/seram2012/S-1333

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Objetivo docente

- Describir e ilustrar la anatoma y las relaciones espaciales de la pleura.

- Revisar el papel de las diferentes tcnicas de imagen de evaluacin de la pleura.

- Mostrar los hallazgos radiolgicos de la patologa pleural, estableciendo una correlacin

radio-patolgica en aquellos casos en los que se requiere biopsia.

- Resaltar el papel de las tcnicas de imagen como gua para procedimientos

intervencionistas.

Revisin del tema

1.RECUERDO ANATMICO.

El espacio pleural est delimitado por la pleura visceral y la pleura parietal. La suma del

espesor de las capas pleurales es de aproximadamente 0.2 mm, no siendo visible en

una radiografa de trax. Con la TC de colimacin fina se puede identificar una lnea de

1-2 mm en los espacios intercostales.

La pleura visceral cubre la superficie pulmonar y da lugar a las cisuras interlobares; la

pleura parietal cubre el mediastino, el diafragma y la superficie interna de la caja torcica.

La suplencia vascular de la pleura parietal se hace a travs de la circulacin sistmica

y la visceral a travs de la bronquial y pulmonar.

Las Cisuras son invaginaciones de la pleura visceral que se extienden desde lasuperficie externa del pulmn en su espesor:

CISURAS NORMALES: cisura mayor derecha (entre los lbulos superiory medio por un lado e inferior ), cisura mayor izquierda (entre los lbulossuperior e inferior izquierdos) cisura menor (entre lbulo medio y superior).Fig. 1 y Fig. 2.


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Fig. 1: Cisuras en radiografa de trax.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN


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Fig. 2: Cisuras en TCAR.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

CISURAS ACCESORIAS: las que se producen dentro de cada lbulo. Sonvisibles si el haz de rayos X es tangencial a ellas. Fig. 3 y Fig. 4.


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Fig. 3: Cisura accesoria: lbulo de la cigosReferencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN


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Fig. 4: Cisura accesoria: paracardiaca.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

Los Ligamentos fijan la cara medial del lbulo inferior al mediastino y el diafragmaadyacentes. Nunca se ven en las radiografas de trax, el izquierdo se puede ver en TC

60-70% y el derecho 40-60%. Fig. 5


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Fig. 5: Ligamentos en TCARReferencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

2. MTODOS DE IMAGEN:

La Radiografade trax suele ser la prueba de imagen inicial en el estudio y diagnsticode la patologa de la pleura.

La TC permite determinar con ms precisin la localizacin, origen y extensinde la lesin, as como la realizacin de un diagnstico fiable en funcin de

los hallazgos caractersticos que presentan algunas patologas, completndose en

ocasiones con otras tcnicas de imagen (ecografa, RM), adems se utiliza como gua

de procedimientos intervencionistas. Fig. 6


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Fig. 6: La TC como gua de procedimientos intervencionistas en procesos pleurales:Ay B, Drenaje de hemotrax. C, Punccin guiada de masa mediastino anterior queinfiltra pleura.Referencias:

A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

La Ecografaofrece importantes ventajas como la asusencia de radiaciones ionizantes,la posibilidad de realizar la exploracin en la cabecera del enfermo (pacientes de

difcil movilizacin, ingresados en UCI), nos permite una valoracin en tiempo real,

accesibilidad de los equipos, todo a un bajo coste.

Las principales indicaciones diagnsticas son el diagnstico de patologa perifrica

pulmonar, derrame pleural y patologa de la pared torcica, asi como gua para

procedimientos intervencionistas drenaje de colecciones, biopsia.Fig. 7


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Fig. 7: Diferentes hallazgos y utilidades de la ecografa torcica.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

La Resonancia Magntica es til en la caracterizacin de las masas de la paredtorcica, puede ayudar en la determinacin de la infiltracin de la pared y en la

determinacin de la extensin del sulco superior , principalmente cuando existe

sospecha de infiltracin del plexo braquial o en la extensin intracanalicular.

3. SIGNOS CLSICOS DE LESIONES PLEURALES:

El primer paso en la evaluacin de una lesin en la radiografa de trax es determinar

su localizacin en el pulmn, la pleura o la pared torcica.

Las lesiones intrapulmonares tienden a formar un ngulo agudo con la pleura adyacente.

y tienen mrgenes regulares mientras que un ndulo extrapulmonar con origen en el

espacio pleural o extrapleural tiende a presentar mrgenes mal definidos y formar un


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ngulo obtuso con la pared. Pero estos signos pueden fallar, especialmente cuando se

trata de lesiones de gran tamao.

4. PATOLOGA

Existe un amplio espectro de enfermedades que pueden afectar a la pleura y al espacio

pleural. Las agruparemos en cuatro grandes grupos: derrame pleural, neumotrax,engrosamiento pleural benigno y neoplasias.

4.1 Derrame Pleural:

4.1.1 Conceptos bsicos

Es una acumulacin de lquido en el espacio pleural producido por la alteracin de las

fuerzas homeostticas que controlan el flujo de entrada y salida del mismo.

La cantidad normal de fluido en el espacio pleural es de 5 ml.

Puede ser trasudadoo exudado,pero existen una gran cantidad de fluidos que puedenacumularse: sangre (hemotrax), linfa (quilotrax), pus (empiema) y ocasionalmente

bilis, orina, lquido cefalorraqudio.

En la prctica clnica la mayora de los derrames son exudados o trasudados.

Un exudado se considera cuando est presente al menos uno de los siguientes criterios:

LDH >200IU

ratio proteinas derrame pleural/proteinas plasma >0.5

ratio LDH /LDH plasma >0.6

El derrame trasudadoresulta de un aumento de la presin hidrosttica capilar o de unadisminucin de la presin osmtica del plasma. Cuando se diagnostica un trasudado no

se requieren ms pruebas diagnsticas. Se produce en procesos sistmicos como la

insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico, cirrosis heptica...


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Los exudados se deben a un incremento de la permeabilidad de la circulacionmicrovascular debido a procesos inflamatorios (neumonas bacterianas, tuberculosis,

tromoembolismo pulmonar, colagenosis, patologa abdominal, exposicin asbesto o

neoplsicos que afectan a la pleura).

Table 1

Table 1: Etiologa derrame pleuralReferencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

4.1.2 Mtodos de imagen:

La radiografa de traxen 2 proyecciones suelen ser suficiente para detectar derramespleurales. Aunque si se trata de derrames de pequea cuanta se puede requerir

proyeccin en decbito lateral con rayo horizontal o ecografa. La cantidad menor que

se puede detectar en una radiografa de trax en decbito lateral es de 10 ml, mientras


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que se requiere la acumulacin de al menos 175ml de lquido para producir pinzamiento

del ngulo costofrnico lateral en una radiografa PA. Fig. 8

Fig. 8: Pequeo derrame pleural izquierdo que condiciona pinzamiento del senocostofrenico en la radiografa de trax 2 proyecciones (A y B), En la TC con ventanade mediastino se identifica la pequea cuanta del derrame (C).Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

La ecografaes mucho ms sensible para visualizar pequeas cantidades de lquidoespecialmente si est loculado. Adems sirve de gua para realizar toracocentesis. Si

se identifican tabiques gruesos, ecos o engrosamientos pleurales nos orientan hacia el

diagnstico de un exudado. Fig. 9


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Fig. 9: Ecografa de derrame pleural derecho con mltiples tabiques hiperecognicosen su interior. Result ser un empiema en paciente con neumona complicada conmala evolucin.Referencias:


La TCpermite evaluar el parnquima pulmonar, y el mediastino. Si se trata de un derrameimportante se aconseja realizar la TC despus de la toracocentesis ya que la atelectasia

pasiva secundaria al derrame dificulta la valoracin del parnquima pulmonar.

4.1.3 Hallazgos de imagen

El lquido pleural libreen el paciente en bipedestacin inicialmente se acumula en laregin subpulmonar y poteriormente asciende por la pared torcica y a menor altura,

por la zona paramediastnica. Se forma as un lmite superior cncavo con forma de

menisco.Fig. 10


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Fig. 10: Derrame pulmonar libre. Radiografa PA muestra signo del menisco (flecha)en paciente con moderado derrame pleural.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

Cuando el paciente se encuentra en supino, el lquido se distribuye por la porcion

posterior del hemitrax, que es la ms declive, los signos que nos indican la existencia

de derrame pleural en un paciente en decbito son:

Aumento difuso de la densidad del hemitrax con borramiento de los vasospor debajo del diafragma.

Prdida del habitual lmite ntido del hemidiafragma homolateral Ocupacin del vrtice pulmonar po un "casquete apical Pinzamiento del seno costofrnico Ensanchamiento de la cisura menor Engrosamiento de las lneas paraespinares.

Fig. 11


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Fig. 11: Radiografa de Trax en decbito A, muestra derrame pleural bilateral conaumento difuso de la densidad, parcialmente loculado y de mayor cuanta en el ladoderecho. B, detalle del pice pulmonar derecho con casquete apical, secundario al

moderado derrame pleural (flecha).Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

En estos pacientes pude ser til la proyeccin en decbito lateral con rayo horizontal con

el lado donde se sospeche en posicin declive.

Cuado existen cantidad significativas de lquido pleural pueden acumularse en la regin

subpulmonarproduciendo aplanamiento e inversin del diafragma con desplazamientolateral de la cresta diafragmtica , con obliteracin del seno costofrnico. La no

visualizacin de los vasos por debajo del diafragma puede ser el nico signo, pero puede

aparecer en otras entidades como ascitis. La distancia entre el diafragma izquierdo y

la burbuja gstrico se aumenta, en la visin lateral el contorno del pseudodiafrgama se

aplana y desciende de forma brusca en la cisura mayor.


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Fig 12

Fig. 12: Derrame subpulmonar. A, Radiografa de trax muestra la cresta delpseudodiafragma ms lateral que en el hemidiafragma (flecha). Adems observese lano visualizacin de los vasos por debajo del difragma. B, en la proyeccin en decbitolateral derecho, se acumula el lquido en la porcin ms declive del hemitorax derecho(flecha).Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

Derrame loculado

Se define como lquido que no circula libremente en el espacio pleural. Suele ser

secundario a adherencias y es ms frecuente en exudados, empiema y hemotrax.

El lquido se acumula en la cisuras interlobares. Simulando una masa parenquimatosa.

Habitualmente se localizan en la cisura menor en pacientes con fallo cardiaco en

resolucin. Se resuelve con el tratamiento de la causa primaria y tambin se denomina

tumor evanescente o pseudotumor.


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Fig 13

Fig. 13: Pseudotumor pleural. Radiografa trax PA y Lateral en paciente con Fallocardiaco. A, en la proyecin PA muestra lquido en la cisura menor. B, en la proyeccinlateral muestra lquido loculado en la cisura menor que se encuentra distendida.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

Fig 14


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Fig. 14: Paciente con fallo cardiaco en evolucin. A y B Radiografa de trax PA ylateral con masa en LSI. C y D TC torcico con ventana de mediastino axial y sagitalque muestra derrame pleural loculado.Referencias:


4.1.4 Casos

Caso 1 (Fig 15)


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Fig. 15: Tuberculosis y derrame pleural. A, Radiografa de trax PA con moderadoDPL derecho con signo del menisco. B, TC trax con ventana de pulmn C,TC ventana de mediastino que muestra el derrame pleural dereho y nodulacin

subpleural.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

Caso 2 (Fig 16)


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Fig. 16: Adenocarcinoma de pulmn y derrame pleural metastsico: Paciente conantecedentes de neoplasia de pulmn que muestra pequeo derrame pleural derechoe importante derrame pleural izquirdo loculado con hiperaptacin de la pleural y

numerosos implantes pleurales.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

Caso 3 (Fig 17)


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Fig. 17: Enfermedad Hodgkin con masa en mediastino anterior que infiltra pleura yderrame pleural derecho.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

Caso 4 (Fig 18)


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Fig. 18: Colecistitis aguda y derrame pleural. A, TC torcico con contrasteendovenoso que muestra pequeo derrame pleural derecho. B, Imagen deTC centrada en la vescula biliar (*) que se encuentra distendida con paredes

hipercaptantes y engrosadas en paciente con dolor en hipocondrio derecho y fiebre.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

4.1.5 Empiema

Acumulacin de pus en la cavidad pleural.

La mayora ocurren como complicacin de una neumona o un absceso pulmonar,

seguido de la ciruga torcica o de una infeccin intrapulmonar. Los agentes ms

comunes son Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae.

La TC con contraste muestra un realce de la pleura generalmente engrosada y un

aumento de la atenuacin de la grasa extrapleural. La presencia de lquido en la pleura

realzada en la TC da lugar al signo de "la pleura escindida"


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Fig 19

Fig. 19: Empiema secundario a absceso pulmonar por Aspergilus. A y B, TC trax conventana de pulmn y mediastnica en el que se observa el empiema ovalado con nivelhidroareo que desplaza parnquima y en situacin ms anterior absceso pulmonar.C,Colocacin de tubo de drenaje guiado por TC. D, Radiografa de trax posterior a lacolocacin de tubo.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

Tpicamente tienen una morfologa ovalada, con mrgenes obtusos con la pleura,

presentan efecto masa sobre el parnquima adyacente. Esto es importante para

distinguirlo de un absceso pulmonar.

Fig 20


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Fig. 20: Diagnstico diferencial empiema-absceso.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

4.1.6 Quilotrax

Presencia de linfa en el espacio pleural.

Ocurre como resultado de una obstruccin o disrupcin del conducto torcico.

Puede ser secundaria a enfermedad maligna especialmente linfomas y a trauma

fundamentalmente durante la ciruga. Fig 21


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Fig. 21: Quilotorax: A, Radiografa de control tras colocacin de SNG, vese trayectoatpico de la sonda. B, Radiografa de trax AP a las 48 horas, se identifica moderadoderrame pleural derecho que result ser Quilorrax (toracocentesis),secundario a

lesin del conducto torcico por SNG, observese la presencia de lquido periduodenalen TC de abdomen(C).Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

4.1.7 Hemotrax

Acmulo de sangre en la cavidad pleural.

Si es agudo pueden identificarse nivel lquido-lquido . Cuando ya no existe el

componente de fibrinna es indistiguible de un derrame pleural por otra causa.

La causa ms frecuente son los traumatismos penetrantes y trauma iatrognico. Fig 22


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Fig. 22: Paciente politraumatizada (accidente de trfico): A, TC torcico con ventanade mediastino con hemotrax derecho y punto de sangrado activo en mediastino(flecha). B, Reconstruccin MID de parrilla costal con mltiples fracturas.Referencias:


4.2 Neumotrax

4.2.1 Conceptos bsicos

Es la presencia de aire en la cavidad pleural.

Puede ser espontneo primario (sin causa conocida subyacente ) ms frecuente enhombre, fumadores, con hbito astnico, generalmente debido a rotura de vesculas

o bullas, o secundario a enfermedad pulmonar preexistente como EPOC (causa ms

frecuente) fibrosis pulmonar idiomtica, linfangioleiomatois, sarcoidosisLa mayora de

los neumotrax secundarios son iatrognicas por puncin aspiracin, toracocentesis,

presin positiva.


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Tabla 2

Table 2: Etiologa neumotraxReferencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son dolor torcico de caractersticas

pleurticas y disnea.

4.2.2 Hallazgos radiolgicos:

Paciente en bipedestacin

El aire libre se acumula en la regin picolateral. La cantidad mnima que se puede

visualizar es de 50 ml. El diagnstico se basa en la visualizacin de una la lnea

pleural fina y pararela a la pared torcica. Si existe colapso pulmonar el aumento de

la densidad del parnquima pulmonar con respecto al contralateral nos debera sugerir

el diagnstico. Si existe una alta sospecha y no se identifica, una radiografa PA en


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espiracin o una radiografa en decbito lateral, con el lado sano en la posicin declive

nos puede ayudar. Fig 23

Fig. 23: Neumotrax y bulla: paciente fumador con disnea sbita A,Radiografa TraxPA se identifica la lnea pleural (flecha) que indica neumotrax izquierdo. B, La imagende TCAR se identifica bulla apical (flecha) as como la lnea de neumotrax.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

Paciente en decbito supino

La proyeccin en decbito supino es mucho menos sensible e infraestima el tamao y

se requieren al menos 500 ml de gas para poder visualizar el neumotrax.

En esta proyeccin, el principal hallazgo es el signo del surco profundo.

Otro dato clave es la presencia de una relativa hipolucencia en la regin del hipcondrio o

del hemotrax, la depresin de hemidiafragma ipsilateral, el signo del doble diafragma,

mejor visualizacin del borde cardiomedistnico, visualizacin de la grasa pericrdica.


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La TC puede ser til en la visualizacin de los neumotrax ocultos en estos pacientes,

sobre todo en los politraumatizados. Fig 24

Fig. 24: Paciente politraumatizada (accidente de trfico): A y B Radiografa de traxAP en la que se identifica el signo del surco profundo (flecha) con un seno costofrenicodereho muy pronunciado as como una radiolucencia en la regin basal derecha,vese el detalle (B).C,TC de trax con ventana de pulmn que confirma el neumotraxanterior derecho y enfisema subcutneo.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

Neumotrax a tensin.

Se considera neumotrax a tensin cuando la presin en el espacio pleural excede ala presin atmosfrica.

Los hallazgos radiolgicos incluyen:


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Desviacin de la lnea mediastnica anterior hacia el lado contralateral, aplanamiento

del borde cardiaco, depresin del hemidiafragma , incremento de la separacin costal

y aumento de volumen torcico.

Debe de ser drenado de forma urgente debido al alto riesgo vital y de complicaciones.

Fig 25

Fig. 25: Varn de 22 aos politraumatizado: A, Radiografa de trax AP conimportante neumotrax a tensin asociado a laceraciones pulmonares. B, Radiografade trax de control: resolucin practicamente completa tras colocacin de tubo.C, Enla TC se identifica el neumotrax con desviacion mediastnica as como la importantelaceracin pulmonar con nivel hidroareo.Referencias:


Neumotrax y atelectasia


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La atelectasia lobar puede causar neumotrax. Se ha descrito en pacientes con

neumotorax localizado que desarrollan adyacente a una obstruccin lobar aguda,

generalmente en pacientes jvenes. No debe de confundirse con neumotrax secundario

a drenaje de derrame pleural importante, en el que el pulmn se encuentra "atrapado".

Fig 26

Fig. 26Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

Hidroneumotrax

Es la acumulacin de lquido y gas en la cavidad pleural.en un paiente en supino puedeproducir una opacivicacin menos intensa que en el derrame pleural. Entre sus causas

se encuentran las fstulas broncopleurales, rotura esofgica, ciruga de tubo digestivo.

Fig 27


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Fig. 27: Paciente con fstula broncopleural con hidroneumotrax en resolucin. A,Radiografa de trax. B, TC trax axialy sagital en la que se visualiza la comunicacinbronco pleural (flecha) as como un mnimo resto del hidroneumotrax.Referencias:


Existen estructuras que nos pueden confundir y diagnosticar un neumotrax de forma

errnea, debemos de distinguir la lnea blanca pleural verdadera de pliegues cutneos,

grandes bullas, interposicin del colon entre el diafragma y el hgado. Fig 28, 29 y 30.


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Fig. 28: Radiografa de trax: pliegue cutneo. Vese la imagen depseudoneumotrax (flecha) secundario a pliegue cutneo que se contina con laregin axilar y mamaria.Referencias:



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Fig. 29: Bulla yuxtacisural. A, Radiografa de trax PA que muestra un importanteenfisema de caractersticas bullosas en el lado dereho. B, Vese el detalle, la lneablanca fina que corresponde al margen inferior de la bulla. B, TC con ventana de

pulmn en los lbulos superiores, donde se identifica bullas supleurales y tractospleuroparenquimatoso residuales. C, TC que muestra la gran bulla yuxtacisuralvisualizada en la radiografa.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN


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Fig. 30: Interposicin colnica: A, Radiografa de trax PA donde se identifica unalnea blanca sobre un rea radiolucente en la base del hemitorax derecho. B, En laRadiografa lateral demuestra haustras (flecha).Referencias:


4.2.3 Casos

Caso 1 (Fig 31)


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Fig. 31: Enfisema severo y neumotrax: Paciente fumador con neumotrax derepeticin acude por disnea sbita y dolor torcico izquierdo. A, Radiografa trax PAse identifica moderado neumotrax izquierdo con colapso pulmonar, B, Radiografa

PA, resolucin tras colocacin de tubo de trax. C, Imagen TCAR en la que seidentifica un enfisema panlobar con importantes bullas bilaterales. Trquea en sablecon aumento del dimetro antero-posterior.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

Caso 2 (Fig 32)


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Fig. 32: Paciente VIH que acude por dolor torcico y disnea. A, Radiografa detrax con lnea de neumotrax (flechas) asociado a un patrn intersticio-alveolarbilateral difuso. B, la TC con ventana de pulmn muestra un extenso patrn en vidrio

esmerilado con reas de engrosamiento del intersticio axial. El BAL fue positivo paraneumocistis jirovenci.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

Caso 3 (Fig 33)


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Fig. 33: Paciente con espondilitis anguilopoytica de larga evolucin con fibrosispulmonar secundaria conocida. A, Radiografa PA realizada de urgencias por dolortorcico, que muestra lnea de neumotrax derecho (flecha). B y C Imgenes de TCAR

del mismo paciente con patrn en panal en regiones subpleurales (fibrosis) y bullassubpleurales (B).Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

Caso 4 (Fig 34)


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Fig. 34: Paciente con sospecha de rotura esofgica secundaria a vmitos. A,TC torcica con ventana de mediastino en la que se identifica un importantehidroneumotrax a tensin con desviacin de la lnea medistnica anterior hacia

el lado izquierdo (flecha). B, En la reconstruccin MID obsrvese en importanteneumomediastino.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

4.3 Engrosamiento pleural benigno

La pleura muestra una variedad de patrones de fibrosis. Estos pueden ser localizados o

difusos (casquete apical, placas pleurales, atelectasia redodan) o difuso.

4.3.1 Localizados

Casquete apical: engrosamiento curvo en el vrtice de uno o de ambos hemitrax.

Suele observarse en pacientes con fibrosis del lbulo superior secundaria a tuberculosis

aunque la causa ms frecuente es idioptica.


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Radiolgicamente se puede confundir con las opacidades acompaantes de la primera

y la segunda costilla, con tumor de pancoast, fibrosis posradiacin, mesotelioma. Suele

ser bilateral y simtrico, suele medir menos de 5 mm.

Placas pleurales:

Las placas pleurales son focos bien circunscritos de tejido fibroso denso. Se diagnostican

frecuentemente en pacientes asintomticos. La causa de la fibrosis en la mayora de loscasos es el asbesto. El periodo de latencia es alrededor de 15 aos.

Radiogrficamente, la manifestacin ms precoz es una lnea fina de densidad de partes

blandas por debajo de una costilla en la regin axilar, por lo general la sptima o la

octava. La localizacin tpica es postero lateral, diafragmtica, pleura parietal pericrdica.

En un 15 % calcifican. Pueden llegar a ser difciles de diagnosticar y se puede requerir

radiografas tangenciales o TC. Suelen ser bilaterales. Presentan caractersticamente el

signo del borde incompleto. Fig 35 y 36.

Fig. 35: Placas pleurales calcificadas en radiografa de trax. A, Placa calcificada enpleura pericrdica. B, Placa calcificada en pleura diafragmtica.


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Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

Fig. 36: Placas calcificadas bilaterales: A, TCAR , B y C TC trax con ventana demediastino y D, reconstruccin MID coronal en el que se identifican numerosas placascalcificadas, obsrvese placas en pleura diafragmtica en B y D (flechas).Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

Atelectasia Redonda:

Se refiere a la atelectasia pulmonar perifrica, adyacente a un engrosamiento pleural con

los vasos, bronquios, dirigindose hacia la atelectasia. el principal diagnstico diferencial

es el carcinoma bronquioloalveolar.

Suele presentarse como una masa on forma lentiforme o irregular, tpicamente asociada

a engrosamiento pleural, y a prdida de volumen del lbulo afecto.

Presenta signo de la ometa y los vasos y bronquios se curvan y dirigen hacia la masa.

La TC nos permite realizar diagnstico de confirmacin. Fig 37


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Fig. 37: Atelectasia Redonda: A, Imagen de TC con ventana de pulmn se identificamasa en el LID en contacto con la pleura. Hay una perdida de volumen con los vasosy bronquios dirigindose hacia la lesin, "signo de la cometa". B, Reconstruccinsagital con ventana de mediastino que demuestra las placas pleurales calcificadas. Elpaciente tena historia de exposicion al amianto.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

4.3.2 Fibrosis pleural difusa:

Radiogrficamente se considera que hay engrosamiento pleural difuso cuando se

observa una opacidad pleural lisa, ininterrumpida, que se extiende a lo largo de, al

menos una cuarta parte de la pared torcica si es bilateral o del 50% si es unilateral, los

ngulos costofnicos se obliteran parcial o completamente. En la TC se define como un

engrosamiento de ms de 5 cm de ancho, 8cm de eje longitudinal, y ms de 3 mm de

grosor, obliteracin de los senos costofrnicos. Los hallazgos en La TC convenional son

ms evidentes que en la TCAR.


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Las calcificaciones son infrecuentes a menudo se asocia a bandas parenquimatosas a

atelectasias redondas.

Para aquellos pacientes con severo compromiso respiratorio la nica tratamiento de

fibrotrax es la decortiacin.

El diagnstio diferencial incluye grasa extrapleural, placas pleurales, tuberulosis,

empiema por otras causas, enfermedad pleural maligna.

Las causas incluyen exposicin al asbesto, lupus eritematoso sistmico, artritis

reumatoide, hemotrax, drogas, radiacin. Fig 38

Fig. 38: Engrosamiento fibroso difuso bilateral: A y B imgenes TCAR en el que

se observa tenue patrn micronodular de predominio en el LII asociado a bandasparenquimatosas (flecha), C y D TC con ventana de mediastino en el que se identificael engrosamiento difuso bilateral (flechas). Paciente con historia de exposicin alasbesto.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN


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4.3 Neoplasias

4.3.1 Mesotelioma

Es el ms frecuente tumor primario pleural.

Se relaciona con la exposicin ambiental al asbesto. Presenta un tiempo de latencialargo 20-30 aos de media.

La TC es la tcnica de imagen para la evaluacin del mesotelioma.

El estadiaje es ms seguro se realiza con toracoscopia, mediastinoscompia que con

pruebas de imagen. PET puede identificar metstasis a distancia no sospechadas.

En la radiografa de trax existe un amplio abanico de hallazgos que van desde normal en

un estadio inicial hasta opacificacin completa del hemotrax. El hallazgo ms frecuente

es engrosamiento pleural lobulado que afecta a todo el pulmn, dando a la pleura un

aspecto de coraza. El derrame plerual es un hallazgo tambin habitual. Estos hallazgosasociados a una prdida de volumen.

Los hallazgos en la TCque sugieren mesotelioma incluyen derrame pleural unilateral,

engrosamiento nodular pleural, engrosamiento de la pleura mediastnica, de la cisuras

interlobales. Suelen visualizarse placas pleurales calcificadas y atelectasias redondan

secundarias a la exposicin al asbesto.

La TC tambin nos muestra la infiltracin del pulmn diafragma, mediastino, pared

torcica . (En estos casos la RM puede ser til).

La supervivencia es pobre de12 a18 meses de media.

El tratamiento es paliativo o terapia multimodal agresiva. Fig 39


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Fig. 39: Mesotelioma. A, Radiografa trax con opacificacin parcial del hemitraxderecho. B, TC trax con ventana mediastino Engrosamiento nodular difusohipercaptante con prdida de volumen. C, RM trax secuencia T2, que muestra

infiltracin pleura diafragmtica D, Seccin histolgica que fue diagnstica demesotelioma.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

4.3.2 Tumor fibroso pleural.

Tumor primario pleural raro (5-10%).

Puede asentar en la pleura, pericardio, mediastino, peritoneo, tnica vaginal.

Hasta 12% son malignos.

Su etiologa es desconocida no muestra relacin con el tabaco ni con la exposicin al

asbesto.


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Suelen ser asintomticos, y se descubren de forma incidental en una radiografa de trax.

Si presentan clnica, los sntomas ms frecuentes son disnea, tos y dolor torcico.

Pueden presentar hipoglucemia, osteoartropata hipertrfica.

En la radiografa de trax aparecen como masa o ndulos homogeneos perifricos,

solitarios. A menudo con borde incompleto con ngulos obtusos con la pared torcica o

mediastino. Los pedunculados pueden ser mviles.

En la TC sin contraste presenta alta densidad y realza de forma heterognea.

El tratamiento es la reseccin en bloque quirrgica. Se requiere seguimiento por la

recurrencia o aparicin de metstasis.

Fig. 40

Fig. 40: Tumor fibroso pleural. A, Radiografa de trax PA, masa localizada en elhemitrax superior izquierdo con borde incompleto (crculo). B, TC trax con ventanade pulmn y C, TC de trax sin contraste, con ventana de mediastino en la que se


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identifica la masa. Observese que a pesar de estar localizada en la pleura uno delos bordes es agudo. D, Seccin histolgica del cilindro (hematosilina-eosina x100),observerse en el detalle con mayor aumento.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

4.3.3 Carcinoma broncognico

El carcinoma de pulmn cuando invade la pleura visceral modifica su estadio y pasa a

ser un T2, si afecta la mediastncia un T3. A veces es muy difcil distinguirlo con pruebas

de imagen. El PET-TC puede ser til para diferenciar derrame pleural maligno. Fig 41

Fig. 41: Carcinoma de pulmn infiltrando pleura. A, Radiografa de trax PA en laque se identifica una masa pulmonar en el LSD. B, TC trax con ventana de pulmnque muestra masa espiculada con broncograma. C y D Reconstruccin MID y corteaxial con ventana de mediastino en la que se visuliza la masa heterognea con ampliocontacto con la pleura visualizando infiltracin de la misma.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN


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4.3.4 Neoplasias mesenquimales

Existe una variedad de tumores de partes blandas que se desarrolla en la pleura.

El ms frecuente es el lipoma.

La TC permite realizar un diagnstico de confirmacin al demostrar densidad grasa (-50

a-120 UH.). La resonancia tambin demuestra grasa con alta seal en las secuenciasT1 y baja en las de supresin grasa.

Otros tumores incluidos en este grupo son los liposarcoma, rabdomiosarcoma,

angiosarcoma

Fig 42 y 43

Fig. 42: Lipoma pleural. A y B Radiografa de Trax PA y lateral en la que se identificauna masa en el LSD. C, Masa con densidad grasa en segmento posterior del LSD, conbase pleural. Hallazgo incidental en hombre joven.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN


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Fig. 43: Lipoma pleural. A, Radiografa de trax con gran masa en hemitrax derecho.B,RM Coronal T1 que identifica gran lesin con alta seal en T1. C, TC trax concontraste IV con ventana de mediastino, que muestra la masa con amplia base pleural,con densidad grasa.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

4.3.5 Metstasis Pleurales

El carcinoma pulmonar es la causa ms frecuente de metstasis pleurales seguido del

cncer de mama, linfoma y carcinoma ovrico y gstrico.

El hallazgo ms comn en las metstasis pleurales es el derrame pleural.

Los mecanismos ms frecuentes son extensin por continuidad, a travs de lavasculatura pulmonar y a travs de los linfticos.

Fig 44 y 45


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Fig. 44: Mieloma mltiple. A, Radiografa de trax. B y D TC trax con ventana depulmn y mediastino en el que se indentifican los implantes pleurales, obsrvese lapleura diafragmtica nodular.C, Detalle de lesin ltica costal.Referencias:



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Fig. 45: Metstasis pleurales en paciente con antecedente carcinoma pulmonar.A,Radiografa de trax con opacificacin del campo medio y base pulmonar izquierdo yDPL. B y C TC trax con contraste i.v. que muestra engrosamiento pleural nodular con

hipercaptacin y derrame pleural.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

4.3.5 Linfoma:

Se estima que 10% de los derrames malignos son secundarios a linfoma.

La sntomas clnicos que presentan los pacientes son dolor y fiebre.

Puede ser tanto enfermedad Hodgkin como no- Hodgkin.

La afectacin puede ser por extensin del mediastino o linfoma pulmonar, o por

recurrencia de la enfermedad.

Como manifestacin inicial de linfoma es muy raro.


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El principal hallazgo radiogrfico es derrame uni o bilateral, con o sin engrosamiento

pleural. Suele asociar adenopatas sobretodo en la enfermedad de Hodgkin.

En la TCel derrame pleural es el hallazgo tpico. El tumor afecta a la pleura parietal y el

espacio extrapleural, se asocia a engrosamiento pleural en 25% de los casos.

Fig 46

Fig. 46: TC Trax con contraste i.v con ventana mediastnica. Derrame pleural y masamediastino anterior que infiltra pleura en paciente con enfermedad de Hodgkin.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

4.3.6 Timoma:

Neoplasia primaria torcia rara con tendencia a infiltrar la pleura. El timoma invasivo

crece a travs de su capsula hacia el mediastino, la infiltracin pleural ocurre

frecuntemente como recurrencia tras la ciruga.La TC o RM se recomienda en el

seguimiento de estos pacientes.


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Fig 47

Fig. 47: Timoma invasivo. TC trax ventana de mediastino que muestra gran masaen mediastino anterior con realce de contraste que infiltra pleura parietal (flecha), enpaciente con mastectoma izquierda.Referencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN


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Fig. 48: BibliografaReferencias:A. Mesa Alvarez; Radiodiagnstico, HUCA, Oviedo, SPAIN

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Fig. 1:Cisuras en radiografa de trax.


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Fig. 2:Cisuras en TCAR.


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Fig. 3:Cisura accesoria: lbulo de la cigos


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Fig. 4:Cisura accesoria: paracardiaca.


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Fig. 5:Ligamentos en TCAR


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Fig. 6:La TC como gua de procedimientos intervencionistas en procesos pleurales:A yB, Drenaje de hemotrax. C, Punccin guiada de masa mediastino anterior que infiltra

pleura.


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Fig. 7:Diferentes hallazgos y utilidades de la ecografa torcica.


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Table 1:Etiologa derrame pleural


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Fig. 8: Pequeo derrame pleural izquierdo que condiciona pinzamiento del senocostofrenico en la radiografa de trax 2 proyecciones (A y B), En la TC con ventana de

mediastino se identifica la pequea cuanta del derrame (C).


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Fig. 9:Ecografa de derrame pleural derecho con mltiples tabiques hiperecognicosen su interior. Result ser un empiema en paciente con neumona complicada con mala

evolucin.


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Fig. 10:Derrame pulmonar libre. Radiografa PA muestra signo del menisco (flecha) enpaciente con moderado derrame pleural.


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Fig. 11: Radiografa de Trax en decbito A, muestra derrame pleural bilateral conaumento difuso de la densidad, parcialmente loculado y de mayor cuanta en el lado

derecho. B, detalle del pice pulmonar derecho con casquete apical, secundario al

moderado derrame pleural (flecha).


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Fig. 12: Derrame subpulmonar. A, Radiografa de trax muestra la cresta delpseudodiafragma ms lateral que en el hemidiafragma (flecha). Adems observese la no

visualizacin de los vasos por debajo del difragma. B, en la proyeccin en decbito lateral

derecho, se acumula el lquido en la porcin ms declive del hemitorax derecho (flecha).


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Fig. 13: Pseudotumor pleural. Radiografa trax PA y Lateral en paciente con Fallocardiaco. A, en la proyecin PA muestra lquido en la cisura menor. B, en la proyeccin

lateral muestra lquido loculado en la cisura menor que se encuentra distendida.


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Fig. 14:Paciente con fallo cardiaco en evolucin. A y B Radiografa de trax PA y lateralcon masa en LSI. C y D TC torcico con ventana de mediastino axial y sagital que

muestra derrame pleural loculado.


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Fig. 15:Tuberculosis y derrame pleural. A, Radiografa de trax PA con moderado DPLderecho con signo del menisco. B, TC trax con ventana de pulmn C, TC ventana de

mediastino que muestra el derrame pleural dereho y nodulacin subpleural.


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Fig. 16: Adenocarcinoma de pulmn y derrame pleural metastsico: Paciente conantecedentes de neoplasia de pulmn que muestra pequeo derrame pleural derecho e

importante derrame pleural izquirdo loculado con hiperaptacin de la pleural y numerosos

implantes pleurales.


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Fig. 17: Enfermedad Hodgkin con masa en mediastino anterior que infiltra pleura yderrame pleural derecho.


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Fig. 18:Colecistitis aguda y derrame pleural. A, TC torcico con contraste endovenosoque muestra pequeo derrame pleural derecho. B, Imagen de TC centrada en la vescula

biliar (*) que se encuentra distendida con paredes hipercaptantes y engrosadas en

paciente con dolor en hipocondrio derecho y fiebre.


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Fig. 19:Empiema secundario a absceso pulmonar por Aspergilus. A y B, TC trax conventana de pulmn y mediastnica en el que se observa el empiema ovalado con nivel

hidroareo que desplaza parnquima y en situacin ms anterior absceso pulmonar.C,

Colocacin de tubo de drenaje guiado por TC. D, Radiografa de trax posterior a lacolocacin de tubo.


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Fig. 20:Diagnstico diferencial empiema-absceso.


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Fig. 21:Quilotorax: A, Radiografa de control tras colocacin de SNG, vese trayectoatpico de la sonda. B, Radiografa de trax AP a las 48 horas, se identifica moderado

derrame pleural derecho que result ser Quilorrax (toracocentesis),secundario a lesin

del conducto torcico por SNG, observese la presencia de lquido periduodenal en TCde abdomen(C).


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Fig. 22:Paciente politraumatizada (accidente de trfico): A, TC torcico con ventana demediastino con hemotrax derecho y punto de sangrado activo en mediastino (flecha).

B, Reconstruccin MID de parrilla costal con mltiples fracturas.


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Table 2:Etiologa neumotrax


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Fig. 23:Neumotrax y bulla: paciente fumador con disnea sbita A,Radiografa TraxPA se identifica la lnea pleural (flecha) que indica neumotrax izquierdo. B, La imagen

de TCAR se identifica bulla apical (flecha) as como la lnea de neumotrax.


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Fig. 24:Paciente politraumatizada (accidente de trfico): A y B Radiografa de trax APen la que se identifica el signo del surco profundo (flecha) con un seno costofrenico

dereho muy pronunciado as como una radiolucencia en la regin basal derecha, vese

el detalle (B).C,TC de trax con ventana de pulmn que confirma el neumotrax anteriorderecho y enfisema subcutneo.


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Fig. 25:Varn de 22 aos politraumatizado: A, Radiografa de trax AP con importanteneumotrax a tensin asociado a laceraciones pulmonares. B, Radiografa de trax

de control: resolucin practicamente completa tras colocacin de tubo.C, En la TC se

identifica el neumotrax con desviacion mediastnica as como la importante laceracinpulmonar con nivel hidroareo.


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Fig. 26


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Fig. 27: Paciente con fstula broncopleural con hidroneumotrax en resolucin. A,Radiografa de trax. B, TC trax axialy sagital en la que se visualiza la comunicacin

bronco pleural (flecha) as como un mnimo resto del hidroneumotrax.


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Fig. 28:Radiografa de trax: pliegue cutneo. Vese la imagen de pseudoneumotrax(flecha) secundario a pliegue cutneo que se contina con la regin axilar y mamaria.


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Fig. 29: Bulla yuxtacisural. A, Radiografa de trax PA que muestra un importanteenfisema de caractersticas bullosas en el lado dereho. B, Vese el detalle, la lnea

blanca fina que corresponde al margen inferior de la bulla. B, TC con ventana de

pulmn en los lbulos superiores, donde se identifica bullas supleurales y tractospleuroparenquimatoso residuales. C, TC que muestra la gran bulla yuxtacisural

visualizada en la radiografa.


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Fig. 30:Interposicin colnica: A, Radiografa de trax PA donde se identifica una lneablanca sobre un rea radiolucente en la base del hemitorax derecho. B, En la Radiografa

lateral demuestra haustras (flecha).


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Fig. 31:Enfisema severo y neumotrax: Paciente fumador con neumotrax de repeticinacude por disnea sbita y dolor torcico izquierdo. A, Radiografa trax PA se identifica

moderado neumotrax izquierdo con colapso pulmonar, B, Radiografa PA, resolucin

tras colocacin de tubo de trax. C, Imagen TCAR en la que se identifica un enfisemapanlobar con importantes bullas bilaterales. Trquea en sable con aumento del dimetro

antero-posterior.


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Fig. 32:Paciente VIH que acude por dolor torcico y disnea. A, Radiografa de trax conlnea de neumotrax (flechas) asociado a un patrn intersticio-alveolar bilateral difuso. B,

la TC con ventana de pulmn muestra un extenso patrn en vidrio esmerilado con reas

de engrosamiento del intersticio axial. El BAL fue positivo para neumocistis jirovenci.


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Fig. 33: Paciente con espondilitis anguilopoytica de larga evolucin con fibrosispulmonar secundaria conocida. A, Radiografa PA realizada de urgencias por dolor

torcico, que muestra lnea de neumotrax derecho (flecha). B y C Imgenes de TCAR

del mismo paciente con patrn en panal en regiones subpleurales (fibrosis) y bullassubpleurales (B).


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Fig. 34:Paciente con sospecha de rotura esofgica secundaria a vmitos. A, TC torcicacon ventana de mediastino en la que se identifica un importante hidroneumotrax a

tensin con desviacin de la lnea medistnica anterior hacia el lado izquierdo (flecha).

B, En la reconstruccin MID obsrvese en importante neumomediastino.


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Fig. 35:Placas pleurales calcificadas en radiografa de trax. A, Placa calcificada enpleura pericrdica. B, Placa calcificada en pleura diafragmtica.


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Fig. 36: Placas calcificadas bilaterales: A, TCAR , B y C TC trax con ventana demediastino y D, reconstruccin MID coronal en el que se identifican numerosas placas

calcificadas, obsrvese placas en pleura diafragmtica en B y D (flechas).


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Fig. 37:Atelectasia Redonda: A, Imagen de TC con ventana de pulmn se identificamasa en el LID en contacto con la pleura. Hay una perdida de volumen con los vasos y

bronquios dirigindose hacia la lesin, "signo de la cometa". B, Reconstruccin sagital

con ventana de mediastino que demuestra las placas pleurales calcificadas. El pacientetena historia de exposicion al amianto.


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Fig. 38: Engrosamiento fibroso difuso bilateral: A y B imgenes TCAR en el quese observa tenue patrn micronodular de predominio en el LII asociado a bandas

parenquimatosas (flecha), C y D TC con ventana de mediastino en el que se identifica el

engrosamiento difuso bilateral (flechas). Paciente con historia de exposicin al asbesto.


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Fig. 39: Mesotelioma. A, Radiografa trax con opacificacin parcial del hemitraxderecho. B, TC trax con ventana mediastino Engrosamiento nodular difuso

hipercaptante con prdida de volumen. C, RM trax secuencia T2, que muestra

infiltracin pleura diafragmtica D, Seccin histolgica que fue diagnstica demesotelioma.


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Fig. 40: Tumor fibroso pleural. A, Radiografa de trax PA, masa localizada en elhemitrax superior izquierdo con borde incompleto (crculo). B, TC trax con ventana de

pulmn y C, TC de trax sin contraste, con ventana de mediastino en la que se identifica

la masa. Observese que a pesar de estar localizada en la pleura uno de los bordes esagudo. D, Seccin histolgica del cilindro (hematosilina-eosina x100), observerse en el

detalle con mayor aumento.


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Fig. 41:Carcinoma de pulmn infiltrando pleura. A, Radiografa de trax PA en la quese identifica una masa pulmonar en el LSD. B, TC trax con ventana de pulmn que

muestra masa espiculada con broncograma. C y D Reconstruccin MID y corte axial con

ventana de mediastino en la que se visuliza la masa heterognea con amplio contactocon la pleura visualizando infiltracin de la misma.


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Fig. 42:Lipoma pleural. A y B Radiografa de Trax PA y lateral en la que se identificauna masa en el LSD. C, Masa con densidad grasa en segmento posterior del LSD, con

base pleural. Hallazgo incidental en hombre joven.


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Fig. 43:Lipoma pleural. A, Radiografa de trax con gran masa en hemitrax derecho.B,RM Coronal T1 que identifica gran lesin con alta seal en T1. C, TC trax con

contraste IV con ventana de mediastino, que muestra la masa con amplia base pleural,

con densidad grasa.


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Fig. 45: Metstasis pleurales en paciente con antecedente carcinoma pulmonar.A,Radiografa de trax con opacificacin del campo medio y base pulmonar izquierdo y

DPL. B y C TC trax con contraste i.v. que muestra engrosamiento pleural nodular con

hipercaptacin y derrame pleural.


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Fig. 44: Mieloma mltiple. A, Radiografa de trax. B y D TC trax con ventana depulmn y mediastino en el que se indentifican los implantes pleurales, obsrvese la

pleura diafragmtica nodular.C, Detalle de lesin ltica costal.


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Fig. 46:TC Trax con contraste i.v con ventana mediastnica. Derrame pleural y masamediastino anterior que infiltra pleura en paciente con enfermedad de Hodgkin.


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Fig. 47: Timoma invasivo. TC trax ventana de mediastino que muestra gran masaen mediastino anterior con realce de contraste que infiltra pleura parietal (flecha), en

paciente con mastectoma izquierda.


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Fig. 48:Bibliografa


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Conclusiones

Es importante conocer la anatoma normal y la patologa pleural, as como establecer un

protocolo de estudio para un planteamiento diagnstico y teraputico adecuado.

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