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MODULO 2 LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y SU IMPACTO INDIVIDUAL,

SOCIAL Y FAMILIAR

Encargado del Mdulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez Duracin del Mdulo: Desde 09 de septiembre al 27 de octubre de 2013

INFECCIONES ALTAS RESPIRATORIAS Dr. David Martnez Pea

Introduccin

En Chile, las infecciones respiratorias agudas (IRA) del nio constituyen un problema de gran relevancia epidemiolgica, lo que las establece como una prioridad tcnica y sanitaria, en todo el pas.

Las IRA son la principal causa de consulta peditrica en atencin primaria y servicios de urgencia constituyendo el 60% de todas las consultas en promedio anual, de stas las IRA altas representan casi el 50%, resultando en un 25% del total de las consultas peditricas de la atencin primaria.

Un manejo adecuado y racional de las IRA altas, definidas como aqullas que afectan la va respiratoria por sobre la laringe, permite evitar sus complicaciones y un uso criterioso del arsenal farmacutico disponible, evitando especialmente el uso indiscriminado de antibiticos

Revisaremos el resfro comn, la faringoamigdalitis aguda bacteriana, la adenoiditis aguda, la otitis media aguda y la sinusitis aguda.

1. RESFRIO COMN

Definicin

Enfermedad de curso habitualmente benigno, de etiologa viral, que se caracteriza por compromiso catarral de vas areas superiores, autolimitado (2 a 5 das).

Agentes etiolgico

Rinovirus, representando 40 a 50% del total. Son alrededor de 100 serotipos. El 50 a 60% restante lo representan Virus Respiratorio Sincicial (VRS), Coronavirus, Parainfluenza, Adenovirus (ADV), Enterovirus y otros.

Epidemiologa

Alta difusibilidad, principalmente en nios. Un nio tiene 6 a 8 episodios promedio

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anuales de resfro comn y es frecuentemente la fuente de contagio de los adultos.

El mecanismo de contagio es preferentemente por contacto: pauelos, juguetes y especialmente a travs de las manos, por los que el lavado de manos es la ms importante medida de control. Tambin se trasmite de modo directo mediante gotitas de secreciones respiratorias.

Cuadro clnico

a. Anamnesis: Inicio brusco, caracterizado por leve compromiso del estado general, obstruccin nasal, coriza, estornudos, tos seca, escasa, y fiebre ausente o baja (hasta 38,5 C rectal). En los menores de un ao se puede acompaar de trastornos de la alimentacin y del sueo.

b. Examen fsico: Congestin ocular, estridor nasal, rinorrea serosa o mucosa, faringe congestiva.

Laboratorio

No requiere. Cabe mencionar que en los estudios de etiolgicos con fines de investigacin, hasta un 30% de las veces no se identifica un agente etiolgico.

Tratamiento

a. Medidas generales:aseo nasal con suero fisiolgico, aspiracin nasal suave, evitar exceso de abrigo, fraccionar alimentacin en caso necesario, preocuparse de una adecuada ingestin de lquidos.

b. Medicamentos:

Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5 C rectal o 38 C axilar.

NO USAR ANTIBIOTICOS.

Los descongestionantes estn contraindicados en los menores de 6 meses y no ha sido demostrada su utilidad en los menores de 5 aos. El uso de antihistamnicos no ha demostrado jugar rol alguno en mejorar la sintomatologa

c. Instrucciones a la madre:

Control de temperatura 2 veces al da y observar las caractersticas de la respiracin y del apetito.

Volver a consultar en caso de fiebre sobre 38 C por ms de 2 das, tos frecuente e intensa, pausas respiratorias, quejido, dificultad respiratoria, rechazo de la alimentacin.

Siempre indicar control en 48 horas al menor de 3 meses.

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Complicaciones

Sinusitis, otitis media, adenoiditis, bronquitis obstructiva, neumona. En los menores de tres meses debe buscarse dirigidamente la presencia de tos, dificultad respiratoria y/o presencia de taquipnea, ya que orientaran a la presencia de una complicacin respiratoria baja.

2. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA BACTERIANA

Definicin

Inflamacin de faringe y/o amgdalas, en ausencia de sintomatologa nasal, con o sin exudado. Es un diagnstico de excepcin en menores de 2 aos.

Agente etiolgico

El microorganismo ms frecuente es el Streptococcus betahemoltico Grupo A. Menos frecuentemente encontramos Streptococcus betahemoltico de los grupos C, F, G.

Epidemiologa

Es una enfermedad comn en escolares y preescolares. En los menores de 4 aos es muy excepcional que se presenten las complicaciones inmunolgicas post estreptoccicas (enfermedad reumtica, glomerulonefritis post infecciosa).

Cuadro clnico

a. Anamnesis: Inicio brusco, fiebre habitualmente sobre 38,5 C, decaimiento, odinofagia, rinolalia, cefalea, ocasionalmente vmitos y dolor abdominal. Dolor lumbar en escolares mayores.

b. Examen Fsico:

Enrojecimiento y aumento de volumen de amgdalas y paladar blando. Puede haber exudado purulento en amgdalas y/o petequias en paladar blando.

Adenopatas submaxilares sensibles.

Laboratorio

Frente a duda etiolgica se puede realizar frotis farngeo para cultivo bacteriolgico y test de diagnstico rpido para Streptococcus, si est disponible.

Diagnstico diferencial

Faringoamigdalitis virales (Adenovirus, Coxsackie).

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Mononucleosis infecciosa.

Difteria.

Angina de Vincent

Tratamiento

a. Medidas generales: reposo mientras dure el perodo febril, ingestin de lquidos y alimentos segn tolerancia.

b. Medicamentos:

Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5 C rectal o 38 C axilar

Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE 4 AOS.

Menos de 25 kilos: 600.000 U IM por 1 vez.

Ms de 25 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez.

Alternativa: Amoxicilina 75 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas, por 7 das.

En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 4 aos: Eritromicina 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis, por 7 das. Se puede usar otro macrlido, si est disponible.

c. Contactos: no se tratan

d. Instrucciones a la madre o cuidador(a): consultar en caso de persistir fiebre alta por ms de 48 horas desde el inicio del tratamiento. Insistir en cumplimiento del tratamiento para evitar complicaciones tardas.

Complicaciones

a. Infecciosas: Absceso periamigdaliano y retrofarngeo

b. Inmunolgicas: enfermedad reumtica, glomerulonefritis post infecciosa.

Criterios de referencia

Urgente a Otorrino o Servicio de Urgencia: ante la presencia de absceso periamigdaliano y retrofarngeo

Diferida a Otorrino para posible indicacin quirrgica: ms de 5 amigdalitis por ao durante 3 aos seguidos, o hipertrofia de tal magnitud que genera apneas obstructivas.

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3. OTITIS MEDIA AGUDA

Definicin

Inflamacin aguda del revestimiento epitelial (mucoperiostal) del odo medio y sus anexos: trompa de Eustaquio, cavidad timpnica. Puede ser uni o bilateral.

Agentes etiolgicos

Tanto agentes bacterianos, como virales son productores de otitis media aguda. Dentro de los primeros encontramos ms frecuentemente Streptococcus pneumoniae, Haemophilus sp, y menos frecuentemente Moraxella catarrhalis, Strptococcus pyogenes. De los virus respiratorios, destacan VRS, adenovirus, rinovirus, coronavirus, influenza y parainfluenza.

La frecuencia de estos agentes es:

Bacterianas 55%

Bacterianas y virales 20%

Virales 7%

No determinado 18%

Cuadro clnico

a. Anamnesis: Otalgia intensa, de comienzo brusco, fiebre, irritabilidad (puede ser la nica manifestacin de dolor en el lactante), hipoacusia.

b. Examen fsico: Puede haber otorrea serosa, serohemtica o purulenta. Otoscopa: el tmpano puede estar enrojecido, deslustrado, abombado, perforado.

Laboratorio

No se requiere. En investigacin clnica el cultivo se realiza mediante puncin timpnica.

Tratamiento

a. Medidas Generales: Reposo mientras dure la fiebre, calor local, aseo del pabelln auricular con agua hervida tibia. No taponar el conducto auditivo externo.

b. Medicamentos:

Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de dolor, o fiebre sobre 38,5 C rectal o 38 C axilar

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Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas, por 7 das desde los 2 aos de vida y por 10 das en el menor de dos aos.

c. Instrucciones a la madre o cuidador(a):

Volver a consultar en caso de: aparicin de dolor y aumento de volumen retroauricular, persistencia de fiebre alta por ms de 2 das una vez iniciado el tratamiento antibitico y/o supuracin tica por ms de 3 das, compromiso progresivo del estado general.

Indicar control al finalizar tratamiento.

Criterios de referencia

Enviar a Otorrino frente a: 3 o ms episodios en un ao, otorrea persistente (ms de 15 das), hipoacusia persistente por ms de 2 semanas.

Enviar a Servicio de Urgencia en caso de: sospecha de mastoiditis o meningitis.

4. SINUSITIS AGUDA

Definicin

Inflamacin aguda de los senos paranasales. Los senos paranasales se neumatizan progresivamente con el desarrollo desde RN hasta la pubertad. Por lo que en la edad peditrica predomina la afectacin de los senos maxilares (se neumatizan desde los 4 aos) y etmoidales (neumatizados desde el nacimiento).

Agentes etiolgicos

Los agentes bacterianos son predominantemente productores de sinusitis aguda (90%). Dentro de stos encontramos ms frecuentemente Streptococcus pneumoniae, Haemophilus sp, y menos frecuentemente Moraxella catarrhalis.

Los virus representan un 10% destacan parainfluenza, adenovirus, rinovirus e influenza.

Cuadro clnico

a. Anamnesis: Prdromo de IRA alta viral. Fiebre, de comienzo brusco, sorbeteo nasal y cefalea en los escolares. Tos seca y halitosis.

b. Examen fsico: Puede haber rinorrea que ocasionalmente es purulenta, inflamacin y secrecin purulenta en cornete medio. En caso de etmoiditis en lactantes, es de curso grave, con invasin a rbita con celulitis retroseptal, que se manifiesta por rechazo del globo ocular hacia adelante y abajo.

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Laboratorio

No se requiere. El diagnstico es clnico.

Tratamiento

a. Medidas Generales: Reposo mientras dure la fiebre.

b. Medicamentos:

Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de dolor, o fiebre sobre 38,5 C rectal o 38 C axilar

Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas, por 10 a 14 das

c. Instrucciones a la madre o cuidador(a):

Volver a consultar en caso de: persistencia de fiebre alta por ms de 2 das una vez iniciado el tratamiento antibitico. Si es lactante, volver a consultar en caso de presentar compromiso progresivo del estado general.

Indicar control al finalizar tratamiento.

Criterios de referencia

Derivar a Otorrino si los signos de congestin y rinorrea se prolongan por ms de cuatro semanas, ya que se tratara de una sinusitis subaguda

Enviar a Servicio de Urgencia en caso de: sospecha de etmoiditis o meningitis.

BIBLIOGRAFA

Ministerio de Salud. Chile. Norma Tcnica Programa Nacional de IRA. 2003. Hekkinent, Jrvinen A. The common cold. The Lancet 2003(Jan 4); 361: 51-9. Gwaltney JM Jr. Clinical significance and pathogenesis of viral respiratory infections. Am J Med 2002, 112 (6A): 13S-18S. Tanz RR, Shulman ST. Diagnosis and treatment of group A streptococcal pharyngitis. Semin Pediatr Infect Dis 1995; 6: 69-78. Rosenblut A, Santolaya ME, Gonzlez P. Bacterial and viral etiology of acute otitis media in Chilean children. Pediatr Infect Dis J 1991; 10:425-7. Nash D, Wald E. Sinusitis. Pediatr Rev 2001; 22(4) 111-6.

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INFLUENZA

Dr. David Martnez Pea

Influenza es una infeccin respiratoria estacional, de amplia distribucin en el mundo, que afecta a todas las edades pero que las formas ms severas tienden a presentarse en las edades extremas de la vida.

Si bien es una enfermedad relativamente benigna, analizada globalmente, es responsable de inasistencias a clases y de prdidas econmicas.

El agente

El virus influenza es un virus RNA, que requiere de polimerasa de las clulas que infecta y es la causa de frecuentes errores de trascripcin que explican frecuentes mutaciones. La variabilidad antignica se produce entonces por cambios clasificados en 2 grupos:

Drifts, que corresponden a mutaciones menores puntuales y acumulativas en el tiempo y

Shifts, que son el reordenamiento de segmentos de RNA, de modo que diversos virus en proceso de replicacin reordenarn 8 fragmentos virales dando origen a nuevos subtipos virales.

La transmisibilidad del virus influenza ocurre entre especies (aves-cerdo-humanos), lo que da origen por un lado a reservorios y por otro a la variabilidad caracterstica del virus influenza.

Epidemiologa

Durante los brotes de influenza, los nios pequeos son los ms afectados, presentando tasas de ataque en preescolares de 40%, en escolares de 30% y en adultos tasas de ataque en torno al 10%.

En la poblacin peditrica la excrecin viral es ms prolongada que en los adultos, de modo que en los nios la presentan hasta por 10 das, contrastados con los adultos que presentan excrecin viral durante 5 das. En inmunocomprometidos la excrecin viral puede prolongarse por semanas.

El perodo de contagio se inicia 1 a 2 das antes de presentar la sintomatologa, lo que en parte explica su alta transmisibilidad, que es mayor en nios por el contacto interpersonal estrecho habitual entre stos. Lo que explica tambin que precisamente sean los nios y adolescentes los principales vectores tanto en la comunidad como al interior de sus propias familias.

En cuanto a la tasa de hospitalizacin, la mayor se encuentra en el grupo menor de un

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ao, superando largamente incluso la de los adultos mayores de 65 aos. Por lo tanto si bien la tasa de infeccin en el menor de un ao es menor, las formas graves son ms frecuentes en lactantes.

Entre nios menores de 1 ao, la tasa de hospitalizacin es 2,5 veces mayor en los portadores de enfermedades crnicas respecto de lactantes sanos previamente.

Los grupos de riesgo estn constituidos por tres grupos de patologas

Enfermedades pulmonares: asma, displasia broncopulmonar, atelectasias crnicas y dao pulmonar crnico. Representan en su conjunto el 64% del riesgo.

Enfermedades neurolgicas, que representan el 12% del riesgo El conjunto de diversas enfermedades crnicas como enfermedades

hematolgicas, cardiacas, gastrointestinales, oncolgicas, renales, endocrino-metablicas, trasplantados e inmunosuprimidos, representan el 24% restante del riesgo.

1. En cuanto a mortalidad, ocurren 8,7 fallecimientos por 1 milln de casos en poblacin general. En pediatra, en cifras de la literatura de USA, de 47 nios fallecidos por influenza confirmada, el 40% era menor de 2 aos, 46 de estos casos el agente era influenza A. La causa predominante de muerte (77%) fue compromiso pulmonar, un 13% por compromiso miocrdico y un caso de compromiso meningoenceflico.

Manifestaciones clnicas

La presentacin clsica ocurre en adultos y adolescentes, caracterizada por un inicio brusco, con fiebre, generalmente alta, de 38 a 40C con una duracin en torno a los 4 das, acompaada de mialgias, cefalea, calofros, decaimiento, malestar general y fotofobia. Luego de 24 a 36 horas aparecen bloqueo nasal, tos no productiva, odinofagia. En nios, la presentacin clnica no es la tpica. Se puede presentar con fiebre alta del orden de 39,5C, con grados variables de compromiso del estado general, sntomas nasales como bloqueo (congestin y obstruccin nasal) y rinorrea, cefalea y odinofagia. En menores de cinco aos son frecuentes la anorexia y los sntomas gastrointestinales. En el Recin Nacido las manifestaciones clnicas son extremadamente inespecficas, presentando fiebre alta, letargia, rechazo alimentario, piel moteada y apneas. Es frecuente que en menores de 6 meses que requieren hospitalizacin se presente con deshidratacin (40% de los casos) y que en los lactantes entre 6 y 18 meses se presenten convulsiones (10%).

Complicaciones

Dentro de las complicaciones respiratorias destacan: otitis media aguda, sinusitis, neumona por virus influenza, neumona secundaria por neumococo, neumona mixta y crisis de asma. Las complicaciones no respiratorias involucran al sistema nervioso central con convulsiones y encefalitis, sistema musculoesqueltico con miositis aguda benigna caracterizada por presentarse preferentemente en el gnero masculino, aparicin entre el primer al quinto da de influenza, produce mialgias, dificultad para caminar y edema y cursa con elevacin de creatinquinasa; tambin puede afectar al

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sistema msculoesqueltico con rabdomiolisis severa, presentndose con mialgias, mioglobinuria e insuficiencia renal. Puede producir adems compromiso cardiovascular, con miocarditis.

Tratamiento

La prevencin a travs de la vacunacin anual en los nios de 6 a 24 meses de vida, las embarazadas y los nios con enfermedades crnicas de cualquier edad es lo bsico.

Frente al cuadro clnico, el tratamiento es sintomtico con antipirticos como paracetamol de preferencia. Contraindicada la aspirina.

Indicaciones de hospitalizacin

Saturacin de O2 menor de 93% Deshidratacin o rechazo alimentario Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio Compromiso hemodinmico Consulta repetida por deterioro clnico Menor de tres meses de edad.

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NEUMONA

Neumona adquirida en la Comunidad (NAC)

Dra. Andrea Mena - Dr. David Martnez

INTRODUCCIN

La neumona es la segunda causa de hospitalizacin de nios en Chile luego de las enfermedades perinatales, llegando a representar cerca de la mitad de los egresos hospitalarios en los primeros dos aos de vida. La mortalidad por neumona es variable segn la zona del pas, y es una de las principales causas de mortalidad infantil.

Lo anterior ha sido un argumento de fondo para reunir a los especialistas en Enfermedades Respiratorias de Chile, para discutir y llegar a consenso sobre los diferentes tpicos que esta patologa presenta. El grupo peditrico de especialistas en Enfermedades Respiratorias, ha tenido a su cargo el trabajo de elaborar el Consenso peditrico de Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC). Esta labor se desarroll durante el perodo de un ao, con trabajo de Comisiones en donde se discutieron los aspectos de Definicin y Etiologa; el Cuadro Clnico, Diagnstico Diferencial y Radiologa; Tcnicas de laboratorio para el diagnstico; Neumona en el menor de 3 meses, Neumona Grave adquirida en la Comunidad y Tratamiento ambulatorio y en el hospital.

1. EPIDEMIOLOGA

La Neumona es la segunda causa de hospitalizacin en Chile luego de las enfermedades perinatales. Es la causa del 47 a 54% de los egresos hospitalarios entre los 0 y 23 meses de vida. La mortalidad por neumona vara segn la regin del pas entre 0,5 a 4 por cada 1000 recin nacidos vivos, con un promedio de 1,38/1000.

Los factores de riesgo para enfermar de neumona son: hacinamiento, madre fumadora (la exposicin al tabaco ambiente aumenta 2 a 3 veces el riesgo relativo de neumonas y sibilancias en el menor de 3 aos); otros contaminantes intradomiciliarios por uso de combustibles para calefaccin y cocina, bajo peso al nacer, desnutricin, lactancia materna de corta duracin (< de 3 meses), madre adolescente y con baja instruccin, asistencia a sala cuna, sexo masculino (2:1) y condiciones biolgicas del husped como inmunodeficiencia y patologa crnica concomitante.

2. DEFINICIN

Neumona es la lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar con extensin y compromiso variable de las unidades alveolares, va area de conduccin central (bronquiolos terminales y respiratorios) ms el intersticio circundante. Es as como puede afectar predominantemente el alvolo (Neumona alveolar genuina) o el intersticio (Neumona intersticial) o ambos. La intensidad y el tipo de compromiso depende del agente etiolgico. Esto junto a la edad del paciente y condicin inmunolgica en gran medida determina la fisiopatologa, manifestaciones clnicas y radiolgicas de la infeccin respiratoria aguda baja (IRAB).

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Neumona adquirida en la Comunidad (NAC) es aquella en que las manifestaciones clnicas se inician en el ambiente extrahospitalario. Esto para diferenciarlas de lasNeumonas Nosocomiales que se presentan despus de las 72 horas del ingreso al hospital. Para ambas existen etiologas diferentes segn la condicin biolgica del husped.

Neumona Atpica es aquella en la que la presentacin clnica y radiolgica se aparta de lo esperado para los agentes bacterianos clsicos. Suele primar la tos y existe disociacin entre la severidad de los sntomas y los hallazgos en el examen fsico, los que son de aparicin ms tarda. El Mycoplasma pneumoniae es la causa ms frecuente en los nios y adultos. En este documento nos referiremos a las NAC en el paciente inmunocompetente.

Hay que destacar que la extensin y tipo de compromiso es distinto segn la edad: en los nios pequeos suele ser subsegmentario o parcelar difuso; esto se conoce como bronconeumona o neumona de focos mltiple. En este grupo la pobre ventilacin colateral (poros de Kohn y canales de Lambert) explica la mayor probabilidad de compromiso neumnico atelectsico. Por el contrario, en el nio mayor suele ser ms confluente, segmentario o lobar, como ocurre tpicamente en la neumona neumoccica del escolar.

Dependiendo del agente infeccioso, ms frecuentemente en las neumonas bacterianas, puede existir compromiso pleural paraneumnico que segn su cuanta y calidad la define como neumona complicada (pleuroneumona, empiema o neumona supurativa).

3. ETIOLOGA

Un gran nmero de microorganismos pueden causar neumona en los nios, y determinar la causa es muchas veces difcil. Debido a lo invasor que es realizar cultivo directo de tejido pulmonar, la mayora de los estudios publicados utiliza exmenes de laboratorios que proveen slo evidencia indirecta de neumona (Hemocultivos, aspirados nasofarngeos, hemograma, PCR y tests serolgicos). Identificar el agente etiolgico no siempre ser posible, adems muchas veces pueden identificarse varios agentes. El resultado depender adems del lugar donde se lleve a cabo dicha bsqueda, y de la disponibilidad del mtodo diagnostico adecuado (Tabla1).

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Las neumonas adquiridas en la comunidad y con husped inmunocompetentes se especifican en la Tabla 2.

Edad Bacterias Virus Infrecuente

Recin Nacido Estreptococo grupo B ++++

E.Coli ++++

Otros Gram negativos entricos ++

Staphylococcus aureus ++

Estreptococo grupo A +

Ureaplasma urealyticum +

VRS +

Virus Herpss Simplex +

CMU+

Enterovirus +

Listeria monocytogenes

1-3 meses Chlamydia trachomatis

Streptococcus pneumoniae ++

Haemophilus influenzae Tipo b +

Bordetella pertussis +

VRS ++

ADV y PI +

CMV +

Ureaplasma Urealyticum

Pneumocystis carinii

Bordetella pertussis

4 meses 5aos

Streptococcus pneumoniae +++

Haemophilus influenzae Tipo b + (Hasta los 24 meses raro despus de los 3 aos)

Staphylococcus

VRS ++++

[I]+++

Influenza ++

ADV ++

Mycobacterium

Bordetella pertussis

CMV

Pneumocystis carinii

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aureus +

Mycoplasma pneumoniae

Edad Bacterias Virus Infrecuente

5 aos a 10 aos Mycoplasma ++

Streptococcus pneumoniae +++

Chlamydia pneumoniae +

Staphylococcus aureus +

Estreptococo beta hemolitico grupo A+

Influenza ++

ADV, PI, URS+

Mycobacterias

Mycoplasma pneumoniae++++

Streptococcus pneumoniae ++++

Staphylococcus aureus +

Streptococcus Grupo A+

Chlamydia pneumoniae +

Influenza Otros virus respiratorios

Mycobaterias

Legionella

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Los virus son la etiologa ms frecuente de neumonas en los nios. Principalmente en el menor de un ao, en que representan el 60 a 70% de todas las neumonas. Los virus ms frecuentes son VRS, Parainfluenza 3 (1 y 2 son productores mayoritariamente de laringitis), Influenza A y B y Adenovirus(ADV).

Grafico 1 Distribucin de patgenos asociados a NAC, estratificados por edad

Tabla 3. Orientacin Etiolgica en Neumona

Bacteria Viral Mycoplasmo

Edad Cualquiera Preferente < 2

aos

5-15 aos

Estacin Todo el ao Invierno Todo el ao

Presentacin Sbita Variable Insidiosa

Fiebre Alta Variable Baja

Taquipnea Comn Comn Poco Frecuente

Tos + ++ +++

Sntomas Dolor Torcico Coriza Miringitis Buloza

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asociados Conjuntivitis Faringitis

El VRS alcanza la mayor incidencia entre los 2 y 8 meses de vida, produciendo en 2/3 de los casos bronquiolitis y en 1/3 neumona, algunas de ellas graves con una presentacin similar a la del sndrome de distress respiratorio agudo (tambin llamado sndrome de distress respiratorio del adulto en el nio). La tasa de hospitalizacin por el VRS es 1 a 2/100 de los casos en lactantes menores de 1 ao. Los virus Influenza y ADV pueden asociarse a neumonas graves; principalmente el ADV B7-7h o serotipos 3, 7, 7A y 21 pueden provocar graves secuelas: atelectasias, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante. El virus Influenza A y B es la tercera causa de neumonas en lactantes y preescolares. En el escolar el virus influenza es la primera causa de neumona viral.

La mayor incidencia de IRAB viral es en invierno y primavera, generalmente en brotes epidmicos.

Existe un fenmeno de interferencia al momento del brote epidmico; esto determina que la diseminacin de uno de estos virus impide la emergencia de otro mientras dure el brote. El ADV y el Parainfluenza 3 tienen un comportamiento endmico, an cuando existe un aumento en invierno.

Las etiologas bacterianas, varan segn el grupo etario, entre el 10 a 50% de las IRAB. Slo el 10 a 15% de las neumonas bacterianas son bactermicas. En los pases en vas de desarrollo, la mayora de las neumonas bacterianas adquiridas en la comunidad son neumoccicas (o por Haemophilus influenzae en aquellos que no cuentan con programas de vacunacin), a diferencia de los pases industrializados, donde el Mycoplasma es la principal etiologa. En Chile con la incorporacin al Programa Nacional de Inmunizaciones de la vacuna anti-Haemophilus influenzae tipo b la posibilidad de esta etiologa como causa de neumona en el menor de tres aos ha descendido.

4. CUADRO CLNICO

Las manifestaciones clnicas de neumona en pediatra son diversas, y pueden ocasionalmente estar ausentes, siendo la fiebre el nico sntoma. Varan segn:

a) Edad del paciente.

b) Extensin de la enfermedad.

En el lactante los signos clnicos son ms difciles de evaluar, por falta de cooperacin y la transmisin de sonidos de la va area alta, especialmente hacia las regiones interescapulo-vertebrales.

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LACTANTES

SIGNOS Y SNTOMAS GENERALES:

Fiebre. Rechazo alimentario. Decaimiento. Insomnio o agitacin. Irritabilidad. Palidez. Molestias abdominales y distensin abdominal. SIGNOS Y SNTOMAS RESPIRATORIOS:

Aleteo nasal. Taquipnea mayor de 50/min. Quejido y retraccin de los msculos intercostales y abdominales. Tos. Cianosis en los casos de gravedad extrema. Auscultacin pulmonar: Disminucin del murmullo pulmonar. Crpitos pueden

auscultarse en las inspiraciones profundas del llanto, como tambin pueden estar ausentes. Broncofona y respiracin soplante podran encontrarse.

PREESCOLAR Y ESCOLAR

SIGNOS Y SNTOMAS GENERALES:

Fiebre. Calofros. Cefalea. Decaimiento. Vmitos que pueden reemplazar a los calofros.

SIGNOS Y SNTOMAS RESPIRATORIOS

Tos con expectoracin. Dolor torcico, que puede estar referido al abdomen en neumonas basales. Matidez a la percusin, (obliga a descartar presencia de derrame pleural). Aumento de las vibraciones vocales. Disminucin del murmullo pulmonar. Crpitos sobre el rea comprometida. Broncofona y respiracin soplante.

SIGNOS Y SNTOMAS SEGN AGENTE ETIOLGICO

Los signos pulmonares pueden estar ausentes en las primeras 24 horas. Un examen cuidadoso, puede detectar diferencias en el murmullo pulmonar, vibraciones vocales y

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sonoridad. El dolor puede irradiarse al hombro o cuello simulando meningismo, o al abdomen, donde puede sugerir un proceso abdominal agudo. Desde el punto de vista clnico, es prcticamente imposible hacer un diagnstico etiolgico especfico. Aumenta esta dificultad porque muchas neumonas son de etiologa mixta; coexistiendo diferentes etiologas virales y bacterianas. Los agentes patgenos pueden tener virulencia variable.

Bacteriano Viral Mycoplasmo

Auscultacin Evidencia de consolidacin

Variable con frecuencia sibilancias

Crpitos, Sibilancias

Hemograma Leucocitosis con desviacin a Izq.

Variable Inespecfico

PCR Alta Bajo o intermedio Variable

Hallazgos Radiologicos

Consolidacin Infiltrado intersticial dibuso lateral

Variable

Derrame Pleural Comn Raro (ADV) Poco Frecuente 10%

Tabla 4: Examen para diferencias neumona bacteriana de la de etiologa viral

Examen Sensibilidad % Especificidad %

Rx Torax 2 62 60

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5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial se puede efectuar desde 3 puntos de vista: segn la etiologa, el cuadro clnico y la radiologa.

Tabla 5: Exmenes para diferencias neumona bacteriana de la de etiologa viral

Examen Sensibilidad % Especificidad %

Leucocitosis>15.000mm3 48 53

VHS > 30mm/k 66 40

PCR >40 mg/L 66 53

PCR = 80mg/L 52 72

PCR > 120 mg/L 36 85

6. CUADRO RADIOLGICO

El estudio radiolgico de trax debe ser en dos proyecciones, anteroposterior y lateral, es de mucha utilidad para confirmar la existencia de la neumona y determinar su localizacin, extensin, evolucin y complicaciones. Los resultados son en general inespecficos en cuanto a la determinacin del germen causal. Sin embargo, en la prctica, es el nico examen orientador inicial, cuando an no se dispone de exmenes complementarios y es uno de los factores determinantes de la conducta teraputica.

Las manifestaciones radiolgicas se hacen evidentes entre 6 y 12 horas despus de iniciado el cuadro clnico, por este motivo, en la etapa temprana de la enfermedad, puede ser normal o mostrar alteraciones sutiles. Las neumonas adquiridas a travs del rbol traqueobronquial pueden clasificarse en:

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Neumonas puramente alveolares

Comprometen exclusivamente el espacio alveolar. Radiolgicamente se observa una consolidacin homognea del parnquima pulmonar, que puede comprometer un segmento o menos frecuentemente un lbulo pulmonar y acompaarse de brocograma areo. Una neumona puede presentarse con ms de un foco, cuando estos son mltiples y bilaterales, representan parte de una septicemia, con foco primario o sin l.

Neumonas puramente intersticiales

Comprometen el espacio intersticial pulmonar y se manifiestan radiolgicamente como sombras lineales, reticulares, debido al engrosamiento inflamatorio de las paredes bronquiales y vasculares. Esto se traduce en una acentuacin del dibujo pulmonar normal. Estas sombras tienden a no confluir, ya que no comprometen el espacio alveolar y se distribuyen especialmente en las regiones hiliares y perihiliares de ambos pulmones debido a que en su mayor parte corresponden a infecciones traqueobronquiales. Pueden acompaarse de engrosamiento de las cisuras interlobulares por compromiso del intersticio pleural. Es frecuente que se asocien con atrapamiento de aire, con hiperinsuflacin pulmonar y reas de atelectasia, que pueden simular un foco de condensacin alveolar. La mayor parte de las neumonas intersticiales son de etiologa viral.

Neumonas con componente intersticial y alveolar (tipo mixta)

Existen sombras intersticiales asociadas con reas de sombras confluentes determinadas por sombras de ocupacin del espacio alveolar. Estas sombras pueden o no acompaarse de broncograma areo. Este patrn radiolgico es el que presenta mayor grado de dificultad en el diagnstico etiolgico de la neumona, ya que pueden observarse en infecciones virales puras o asociacin virus-bacterias. En la neumona por Mycoplasma pneumoniae pueden coexistir sombras alveolares e intersticiales.

Evolucin y control radiolgico

En general la mejora clnica es ms rpida que la radiolgica. Es recomendable un control radiogrfico en toda neumona al completar el tratamiento. Es indispensable evaluar radiolgicamente a aquellos pacientes que no han respondido a las 48-72 hr. de tratamiento o frente a hechos clnicos que lo sugieran, como cambios en la auscultacin o en la condicin general del paciente y en las que hay sospecha de complicaciones. Los pacientes con atelectasias deben ser seguidos hasta la resolucin de stas.

7. TCNICAS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNSTICO

En el enfoque de la neumona ambulatoria, la mayora de las veces, no se requiere de la realizacin de pruebas diagnsticas de laboratorio, ya que los elementos clnicos, epidemiolgicos, y radiolgicos son suficientes para permitir al mdico asumir una determinada conducta frente a estos casos. En algunas ocasiones es necesaria la realizacin de pruebas diagnsticas de laboratorio, como ocurre en el paciente que teniendo el diagnstico de neumona adquirida en la comunidad, se sospecha una

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etiologa atpica, es inmunosuprimido, est crticamente enfermo, o presenta una neumona de evolucin trpida o recurrente. Las tcnicas de laboratorio pueden dividirse en dos tipos: inespecficos que orientan acerca de una etiologa viral o bacteriana, y procedimientos especficos que determinan el agente etiolgico causal.

Procedimientos inespecficos

En publicaciones nacionales e internacionales, podemos encontrar que ninguno de los elementos diagnsticos inespecficos, tiene caractersticas patognomnicas de una infeccin de tipo viral o bacteriana. Son solamente orientadores acerca de la etiologa y pueden ser de gran utilidad cuando se los analiza en el contexto del paciente, y generalmente, por s solos, no van a implicar un cambio en la conducta teraputica ya establecida.

Hemograma: con neutrofilia sobre 15000/mm3 la probabilidad de infeccin bacteriana es mayor, pero hay que considerar que la infeccin por Adenovirus, el estrs y el uso de corticoides sistmicos, pueden ocasionar la misma respuesta.

Protena C reactiva: se eleva en procesos infecciosos. Valores sobre 60 mg/dl (inmunoturbimetra), se relacionan con alta probabilidad a etiologa bacteriana, y menos de 20 mg/dl se relacionan con etiologa viral. En la neumona por Adenovirus, se puede encontrar valores altos.

Velocidad de eritrosedimentacin: su elevacin indica la existencia de un proceso inflamatorio, y su poder de discriminacin es mucho menor. Se describen valores ms altos en NAC de causa bacteriana.

Procedimientos especficos

Expectoracin: Es fundamental realizar recuento cuantitativo del patgeno predominante. En condiciones ideales se puede identificar Streptococcus pneumoniae, y pocas ocasiones Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. La muestra debe ser obtenida mediante tcnica kinsica.

Aspirado nasofarngeo: Permite identificar, fundamentalmente virus respiratorios. La muestra se obtiene mediante la introduccin de una sonda a nivel de nasofaringe, conectada a un tubo de doble entrada en Y, el cual se conecta simultneamente a un sistema de aspiracin. La muestra en tubo se transporta inmediatamente y se procesa mediante inmunofluorescencia (IFI) y/o se siembra en cultivos celulares (transportar y/o mantener en hielo si va a demorar su procesamiento).

La muestra obtenida para estudio virolgico permite identificar:

1. Virus respiratorios: VRS, Parainfluenza e Influenza (todos con sobre 89% de sensibilidad)

2. Adenovirus (50% sensibilidad en inmunofluorescencia indirecta (IFI). 3. Chlamydia trachomatis y Bordetella pertusss por inmunofluorescencia

Directa (IFD).

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4. Hemocultivo:: Es de bajo rendimiento (15-20%), como en neumona < de 3 meses, neumona extensa, o cuando la condicin clnica del paciente as lo amerite (alta sospecha de infeccin bacteriana).

5. Cultivo de lquido pleural: Se debe solicitar siempre que se realice puncin pleural (evidencia clnica o radiolgica de compromiso pleural).

6. Estudio de anticuerpos en plasma: es de gran utilidad en el diagnstico de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y trachomatis. En Chlamydia pneumoniae: la demostracin de seroconversin en dos muestras pareadas de suero, es el procedimiento de eleccin.

7. Lavado broncoalveolar. 8. Aspiracin transtraqueal.

8. COMPLICACIONES

En general, la neumona es un husped inmunocompetente que recibe un tratamiento adecuado y en forma precoz, tiene una evolucin satisfactoria, sin complicaciones. Se debe buscar la aparicin de complicaciones cuando una neumona no presenta mejora clnica despus de 48-72 hr. de tratamiento.

Las complicaciones pulmonares pueden ser:

1. Atelectasias 2. Derrame pleural paraneumnico 3. Empiema pleural 4. Neumatocele 5. Absceso pulmonar 6. Neumotrax 7. Pioneumotrax.

Las complicaciones extrapulmonares por diseminacin hematgena son ms frecuentes en neumonas por Haemophilus influenzae, Streptococcus alfa hemoltico y Staphylococcus aureus.

COMPLICACIONES PULMONARES MS FRECUENTES

Atelectasias: Cualquier neumona puede acompaarse de prdida de volumen y atelectasia, determinada por obstruccin del lumen bronquial, a causa de secreciones. Son ms frecuentes en las neumonas virales y por Mycoplasma con componente bronquial obstructivo.

Derrame pleural paraneumnico: Corresponde a la coleccin en la pleura asociada a una neumona. Evoluciona desde un exudado simple hacia un exudado fibrinopurulento que puede progresar hacia la loculacin y organizacin del derrame, llegando a una pleura acartonada en un tiempo aproximado de 3 semanas. Clnicamente se puede sospechar, cuando hay abolicin del murmullo pulmonar, matidez hdrica y desplazamiento del choque de la punta. Se reconoce

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en la Rx de trax porque determina una opacificacin basal marginal, que borra el seno costofrnico afectado, u opacificacin difusa, dependiendo de su magnitud. Cuando el derrame es de escasa cuanta, o es en su mayor parte infrapulmonar, es de utilidad realizar una Rx AP con el paciente en decbito lateral sobre el lado afectado y con rayo horizontal. La curva de Damoiseaux es el signo radiolgico que indica que existe un derrame importante que requerira drenaje pleural. La ultrasonografa es de utilidad en la deteccin y localizacin del derrame, en especial cuando es pequeo, y cuando se encuentra tabicado.

La conducta teraputica depender de la magnitud y caracterstica del derrame. Si se trata de un derrame marginal de escasa cuanta, generalmente no requiere toracocentsis. Si el derrame tiene un espesor mayor de 1 cm. en la proyeccin decbito lateral, tiene indicacin de toracocentsis diagnstica. En caso de tratarse de un empiema, se debe instalar un drenaje pleural independientemente de cual sea la magnitud del derrame.

Neumonas excavadas. Absceso pulmonar. Neumatocele.

9. CASOS ESPECIALES:

a) NEUMONA ATPICA

Mycoplasma Pneumoniae, chlamydia trachomatis y otras etiologas menos frecuentes como Chlamydia pneumoniae y Legionella se destacan por depender de los organelos intracelulares del husped para su multiplicacin, no tener pared celular o no contar en ella con peptoglicanos, lo que los diferencia de las otras bacterias y explica su presentacin clnica y ausencia de respuesta a los antibiticos betalactmicos.

Chlamydia trachomatis: Infecta al nio en su paso por el canal del parto, sin embargo, se presenta clnicamente entre las 4 y 12 semanas de vida con tos que suele ser en paroxismos, taquipnea e infiltrados intersticiales. En 50% de los casos hay conjuntivitis y suele existir eosinofilia. en este grupo etario es necesario recordar la posibilidad de una infeccin por Bordetella pertussis dentro del diagnstico diferencial.

Mycoplasma pneumoniae es una importante etiologa de neumona en el escolar. Alcanza su mxima prevalencia en el menor de 5 aos. Debe sospecharse en aquellos pacientes con tos en aumento y generalmente en paroxismos. Slo un 3-10% de los infectados desarrollan neumona. El aspecto radiolgico ms frecuente son los infiltrados intersticiales, peribronquiales lineales, reticulares y retculonodulares, para luego haber rellenos segmentarios y en parches. En contactos estrechos la tasa de infeccin es tan alta como el 90%, por lo que es frecuente encontrar a ms de un miembro de la familia sintomtico.

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b) NEUMONA EN EL MENOR DE TRES MESES

Las neumonas en el menor de 3 meses y en especial en el recin nacido deben diferenciarse de aquellas que se desarrollan en el perodo neonatal precoz, que generalmente se relacionan con complicaciones del perodo del parto, en la que juegan factores de riesgo maternos tales como parto prematuro, rotura prolongada de membranas, corioamnionitis y enfermedades sistmicas y factores de riesgo del nio como asfixia, parto traumtico y anomalas congnitas. En este grupo el Estreptococo grupo B y D, Escherichia coli juega un rol importante al igual que la Listeria monocytogenes.

Una vez que el nio abandona el hospital, los agentes etiolgicos ms frecuentes son aquellos adquiridos de la comunidad especialmente los virus: VRS, Adenovirus, Parainfluenza, e Influenza, adquiriendo el VRS una importancia preponderante en perodos epidmicos, llegando a corresponder hasta el 70% de las infecciones respiratorias agudas bajas hospitalizadas en nuestro medio. Tambin adquieren importancia agentes etiolgicos de adquisicin perinatal, pero de manifestaciones ms tardas tales como la Chlamydia trachomatis. Entre los agentes bacterianos los ms frecuentes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y el nio es an susceptible a Estreptococo grupo B, Escherichia coli y Listeria monocytogenes. El Staphylococcus aureus es poco frecuente pero adquiere relevancia por su gravedad. Especial consideracin tienen los nios con antecedentes de prematuridad, con o sin displasia broncopulmonar en los que se puede desarrollar hipoxemia con mayor rapidez que en nios normales. Adems, los con estadas prolongadas intrahospitalarias pueden estar colonizados por grmenes intrahospitalarios pudiendo desarrollar una infeccin ms severa.

CUADRO CLNICO

Los sntomas y signos son menos especficos que en los nios mayores y pueden requerir de una observacin ms cuidadosa para que no pasen inadvertidos.

Sntomas generales:

Fiebre: aun cuando es el sntoma que ms alarma a las madres, no siempre est presente, incluso en los casos ms graves se puede presentar con hipotermia. La presencia de fiebre persistente, especialmente en el menor de 2 meses obliga a una investigacin etiolgica ms acuciosa de una infeccin bacteriana.

Compromiso del estado general: puede ser sutil como la percepcin materna de anormalidad, no est bien y/o presentar rechazo alimentario, seguido por decaimiento, irritabilidad y posterior somnolencia e hipotona.

Sntomas especficos:

Tos: siempre en el menor de 3 meses obliga a investigar una posible infeccin respiratoria aguda baja.

Polipnea: signo precoz y que se correlacionan bien con infeccin respiratoria aguda baja. Frecuencias de 60 por minuto o ms siempre debe hacer sospechar

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una infeccin respiratoria aguda baja. Apneas: en nios muy pequeos puede ser la nica manifestacin inicial. Retraccin de partes blandas y aleteo nasal: su presencia es siempre un signo

de gravedad. Querido: el quejido respiratorio constante generalmente va asociado a la

presencia de hipoxemia. Cianosis: tarda, indica hipoxemia importante (en ausencia de cardiopata con

shunt de derecha a izquierda). Auscultacin: generalmente de difcil interpretacin. La ausencia de

crepitaciones no descarta compromiso parenquimatoso. La presencia de sibilancias es frecuente y puede ocultar otros signos. Ocasionalmente el nico signo puede ser una disminucin del murmullo pulmonar.

EXMENES

Radiografa de trax: no es absolutamente indispensable para el diagnstico, sin embargo, siempre se debe realizar ante la sospecha de una infeccin respiratoria aguda baja en el menor de 3 meses, si bien sta rara vez da una orientacin etiolgica. Una radiografa muy precoz puede incluso ser normal.

Hemograma, VHS y protena C reactiva: son inespecficos, rara vez dan una orientacin etiolgica y siempre debern ser analizados en conjunto con el cuadro clnico.

Hemocultivos: rara vez son positivos en infeccin respiratoria aguda baja, sin embargo, debern ser tomados como investigacin inicial en aquellos pacientes febriles especialmente en los que se sospeche una sepsis.

Investigacin viral: la inmunofluorescencia en secreciones nasofarngeas es una tcnica rpida y muy til para etiologas virales especialmente VRS. En otros agentes virales puede existir un nmero importante de falsos negativos, adquiriendo importancia el aislamiento.

IgM Especfica para Chlamydia: deber ser pedida en aquellos casos de sospecha clnica fundada. Neumonas afebriles, con presencia o antecedente de conjuntivitis, una radiografa de trax con infiltrados difusos e hiperinsuflacin y hemograma con eosinofilia (300-400 por mm 3).

MANEJO CLNICO. Como norma general, todo paciente menor de 3 meses son infeccin respiratoria aguda baja debera ser hospitalizado, siendo esto imperativo en el paciente febril, o con rechazo alimentario o con signos de hipoxemia. En un nio febril de aspecto sptico debe descartarse una infeccin bacteriana invasiva, se deber hospitalizar y solicitar: hemograma, hemocultivos (2), examen de orina, urocultivo, Rx de trax y si se estima necesario puncin lumbar. Siempre investigar etiologa viral. En un paciente afebril y de buen estado general, requiere de una radiografa de trax, investigacin etiolgica viral, e investigacin de Chlamydia y Bordetella pertussis si se estima necesario.

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EVOLUCIN Y COMPLICACIONES

Insuficiencia respiratoria: Estos pacientes pueden presentar grados variables de insuficiencia respiratoria, que va desde hipoxemia leve a una insuficiencia respiratoria global que requiere de apoyo ventilatorio.

Derrame pleural: Con excepcin de un derrame pleural laminar mnimo, todo derrame debera ser puncionado, especialmente para su estudio citoqumico y bacteriolgico.

Atelectasia: La presencia de atelectasia, requiere de control del paciente hasta la resolucin de sta.

Evolucin atpica: Una evolucin atpica o prolongada de las imgenes patolgicas pulmonares, pueden plantear una primera sospecha de una malformacin pulmonar.

TRATAMIENTO ESPECFICO.

El paciente febril o con compromiso del estado general, por la mayor sospecha de una sepsis, debe ser tratado con un esquema antibitico de amplio espectro que cubra Estreptococo, Escherichia coli y una posible Listeria monocytogenes: Ampicilina 200 mg/kg da asociada a una Cefalosporina de 3 Generacin (slo si no se dispone esta usar Aminoglicsido). En el paciente afebril y sin compromiso del estado general, la mayora de las veces la etiologa es viral, si esta se demuestra no sera necesario el tratamiento antibitico. La sospecha o demostracin de Chlamydia constituye indicacin de Eritromicina 50 mg/kg de peso/da por 14 das. Existe un grupo de nios que se sitan entre los dos grupos descritos y que por sus caractersticas clnicas son ms parecidas a la neumona del lactante mayor de 3 meses; estos pacientes si son mayores de 6 semanas de vida podrn ser tratados como una neumona del lactante.

10. TRATAMIENTO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

En la NAC si no se dispone de apoyo de laboratorio que certifique una etiologa viral o bacteriana se recomienda iniciar tratamiento Antibitico, de lo contrario debe realizarse tratamiento especfico.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

Medidas generales: alimentacin fraccionada, antipirticos. Manejo del SBO si se asocia. Tratamiento antibitico

a) En el lactante y preescolar: Amoxicilina 75 -100 mg/kg da, fraccionado cada 8

horas, va oral, por 7 a 10 das (algunos recomiendan hasta 100mg/kg da). b) En el escolar: en sospecha de etiologa neumoccica, Amoxicilina 75-100 mg/kg

da, fraccionado cada 8 horas, va oral, por 7 a 10 das, o penicilina sdica 200.000 UI kg/da, fraccionado cada 12 horas intramuscular inicialmente y completar el tratamiento por 7-10 das con Amoxicilina en la forma ya indicada. Si se sospecha de Mycoplasma o Chlamydia pneumoniae usar macrlidos:

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Eritromicina 50 mg/kg da fraccionado cada 6 horas va oral por 14 das, Claritromicina 15 mg/kg da cada 12 horas va oral, por 14 das o Azitromicina 10 mg/kg da por 5 das.

Toda neumona que se maneja en forma ambulatorio debe controlarse en 24-48 horas.

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN

Menor de 3 meses Riesgo social. Dificultad en la administracin de medicamentos en 24-48 horas. Mala respuesta a tratamiento inicial en 48-72 horas. Persistencia de la fiebre. Persistencia o aumento de sntomas o signos. Progresin radiolgica. Sospecha de complicaciones Neumona grave y de aspecto txico desde el comienzo. Insuficiencia respiratoria.

TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL

Medidas generales. Oxigenoterapia segn requerimientos. Manejo del SBO asociados. Manejo del derrame pleural u otras complicaciones.

Tratamiento Antibitico

1.-Tratamiento emprico inicial:

a. En Recin Nacido (< 28 das): Ampicilina 200 mg/kg/da, asociado a Cefotaxima 150 mg/kg/da.

b. En lactantes y preescolares: Penicilina sdica 200.000 U/kg/da (300.000 U/kg/da en caso de pleuroneumona) ev cada 6 horas Ampicilina 200 mg/kg/da, y completar tratamiento con Amoxicilina por 7-10 das.

c. En escolares: Con sospecha de neumococo penicilina sdica a las dosis ya indicadas y completar el tratamiento con Amoxicilina. En sospecha de Mycoplasma o Chlamydia, Macrlidos por 14 das a las dosis ya indicadas.

2.-En caso de mala respuesta a tratamiento inicial en 48-72 horas sospecha de resistencia:

a. En lactantes y preescolares: Cefotaxima 150 mg/kg da cada 6 horas o Ceftriaxona 50-100 mg/kg/da por 10 das.

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b. En escolares: Cefotaxima o Ceftriaxona a igual dosis y si se desconoce etiologa, asociar un Macrlido. Sospecha de etiologa estafiloccica agregar Cloxacilina a de 200 mg/kg da endovenoso cada 6 horas. El tratamiento puede pasar a va oral cuando mejoren las condiciones generales del paciente, exista buena tolerancia oral, y complete 48 horas afebril.

PATOLOGAS ESPECFICAS

ENFERMEDAD RENAL CRONICA tratar segn norma habitual ajustar dosis segn funcin renal.

DIABETES MELLITUS tratar en forma habitual. Fibrosis Qustica tratar cubriendo Pseudomona y S. aureus. PARALISIS CEREBRAL cubrir anaerobios (iniciar Clindamicina + Aminoglucosido). VIH tratar segn norma, si es refractaria a tratamiento estudiar Pneumocystis

jirovecii. Oncolgicos tratar segn protocolo PINDA.

FRACASO DE TRATAMIENTO

Neumona complicada Germen resistente: Neumococo resistente Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus resistente Germen no habitual. De etiologa no infecciosa subyacente: cuerpo extrao alteraciones

inmunolgicas, etc.

11. TRATAMIENTO DE LA NEUMONA DE ETIOLOGA AIRAL TRATAMIENTO AMBULATORIO

Medidas generales: adecuada hidratacin, alimentacin fraccionada, antipirticos. Si existe SBO asociado, usar 2 adrenrgicos agonistas en inhalador de dosis medida: Salbutamol 200 g cada 4-6 horas asociado a KNTR. y corticoides sistmicos segn score.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Mala respuesta a tratamiento ambulatorio inicial. Menor de 3 meses. SBO moderado que no responde al tratamiento inicial. SBO severo desde el ingreso (puntaje > 8). Factores de riesgo asociados (Enfermedad pulmonar crnica, prematurez,

cardiopata congnita, fibrosis qustica, inmunodeficiencia). Riesgo social

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

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Medidas generales:

Mantener un adecuado equilibrio cido-base. Alimentacin fraccionada o por sonda naso-gstrica segn necesidad. Antipirticos. Oxigenoterapia si SaO2 < 95%. Si existe SBO asociado: 2 Agonista en nebulizacin o IDM, bromuro de

Ipatropio en nebulizacin o IDM. Kinesiterapia respiratoria de acuerdo a evaluacin de hipersecrecin bronquial.

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SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE

Dr. David Martnez Pea.

Se denomina Sndrome Bronquial Obstructivo del lactante (SBO), al conjunto de manifestaciones clnicas caracterizadas por, tos, sibilancias y espiracin prolongada, que se presenta en el lactante, con grados variables de intensidad y es comn a diferentes etiologas. El primer episodio de obstruccin bronquial en el lactante producida por VRS comnmente se denomina Bronquiolitis.

EPIDEMIOLOGA

Las enfermedades respiratorias son la primera causa de consulta en atencin primaria y en los servicios de urgencia en los menores de 2 aos en pocas invernales, representan alrededor del 70%.

Las consultas por SBO varan entre un 5 32%, segn lugar geogrfico, tipo de estudio, ao y perodo estacional, y est inmerso en una amplia gamma de patologas, que son importantes descartar. Todo paciente en que se sospeche el diagnstico de SBO secundario debe ser derivado al policlnico de Broncopulmonar para su estudio y manejo.

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SBO Secundario

Hay una gran cantidad de estudios epidemiolgicos que establecen que las patologas que afectan el sistema respiratorio inferior en los primeros aos de vida podran relacionarse con enfermedades crnicas posteriores.

MECANISMO FISIOPATOLGICO

El lactante se caracteriza por tener una:

inmadurez del centro respiratorio menor tolerancia a la fatiga muscular mayor resistencia de la va area ausencia de ventilacin colateral mayor proporcin y tamao de las glndulas submucosas bronquiales

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Durante una enfermedad viral aguda hay muchos sntomas involucrados que producen obstruccin de la va area, entre los que podemos apreciar el tamao de la pared, aumento de la vasculatura, edema, hay aumento de la secrecin del lumen, contracciones de los msculos involuntarios del aparato respiratorio, liberacin de mediadores.

El hecho que el lactante tenga una va area ms pequea, una funcin pulmonar menor, reactividad mayor de las vas areas, tienen mayores terminales nerviosas, que contienen una serie de sustancias, que podran producir contraccin de la va area, liberacin de mucus, todo esto lo hace ms susceptible genticamente a tener sibilancias, lo que se ve agravado si el nio est expuesto a contaminacin del aire ambiental, sala cuna, etc. Adems existe una desventaja con respecto al sexo, los nios tienen una va area ms pequea, mayor cantidad de sintomatologa, mayor reactividad de la va area y atopa.

Los hallazgos del seguimiento de la cohorte de Tucson nos han permitido conocer mejor el significado de las distintas formas de sibilancias en la niez. Fernando Martnez postula la existencia de tres fenotipos o formas clnicas: Sibilancias transitorias (ST), Sibilancias Persistentes Atpicas (SPA) y Sibilancias Persistentes no Atpica (SPnoA).

Sibilancias Transitorias: ms frecuente en el primer ao de vida, remiten antes de los tres aos. Se asocian con factores de riesgo, como una funcin pulmonar menor en el perodo de lactante, atribuible a un calibre de las vas areas disminuido que frente a infecciones virales se obstruyen, la exposicin al humo de tabaco y la asistencia a guarderas infantiles.

Sibilancias Persistentes Atpica: Su inicio en la mitad de los casos, ocurre antes de los tres aos y en el 80% antes de los seis. Producto de una sensibilizacin alrgica precoz, en que el contacto temprano con animales domsticos, sera un factor protector (Teora de la higiene). Es la ms prevalente en los pases desarrollados, en general el mayor grado de severidad y la que ms tiende a persistir en la adolescencia

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y la adultez. Estos nios son los que tienen el mayor deterioro de la funcin pulmonar antes de los seis aos, secundario probablemente a la remodelacin de sus vas areas y son los pacientes asmticos posteriores.

Sibilancias Persistentes no Atpica: Asociada en los primeros aos de la vida principalmente a infecciones virales (VRS), por lo tanto de peor pronstico en este perodo. En la mayora de los casos, mejora en la adolescencia, aun cuando, a veces persiste en la edad adulta. Es prevalente en los pases en desarrollo como el nuestro, en que no se relacionara con la Atopia siendo de mejor pronstico, en cambio en los pases desarrollados predomina el Asma Atpica, segn los estudios realizados por La Dra. Von Mutius en Alemania. Estos hallazgos sugieren que la mayora de los lactantes que sibilan tienen una condicin transitoria asociada a una funcin pulmonar disminuida y no tienen riesgo incrementado de asma o alergias en edades posteriores. En una minora de lactantes las sibilancias precoces estn en relacin probablemente a una predisposicin a asma.

FACTORES DE RIESGO

Existen varios factores de riesgo, que tienen que ver con la carga gentica de cada individuo, y factores ambientales a los que est expuesto y que sera susceptible de modificar, se han clasificados en factores endgenos y exgenos.

Endgenos o intrnsecos

Caractersticas de la va area (calibre ms pequeo) Sexo masculino Hiperreactividad bronquial. Respuesta inmune alterada. Prematurez. Antecedentes personales de atopa. Antecedentes familiares de asma bronquial padres, hermanos

Exgenos o extrnsecos

Exposicin a infeccin viral (VRS, Parainfluenza, Influenza, ADV) Nivel socioeconmico o cultural bajo. Hacinamiento, asistencia a sala cuna. Contaminacin intradomiciliaria (tabaquismo pasivo, uso de parafina, carbn o

lea). Contaminacin atmosfrica. Lactancia materna insuficiente. Temperatura ambiental baja.

CARACTERISTICAS CLNICAS

En el examen destaca la presencia de:

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Sibilancias Tos Espiracin prolongada Aumento del dimetro anteroposterior del trax. Signos de dificultad respiratoria (polipnea, cianosis) Retraccin costal Hipersonoridad a la percusin

Las sibilancias son un sonido musical de alta tonalidad generada por el flujo de aire a travs de la va area intratorcica, estrechada durante la espiracin activa.

EVALUACIN

Para evaluar un lactante con SBO recurrente se deben considerar tanto antecedentes personales y familiares como factores de riesgo epidemiolgicos a destacar:

1.-Factores epidemiolgicos:

poca del ao Contaminacin intradomiciliaria Contaminacin ambiental Asistencia a sala cuna Epidemias virales Aeroalergenos

2.-Antecedentes personales y familiares:

Edad gestacional Estado nutritivo Lactancia materna Atopia Malformaciones congnitas Sexo masculino

Medidas para prevenir el desarrollo de asma

Para prevenir el desarrollo futuro de asma se debe controlar:

1. Infecciones, inmunizacin y estilo de vida 2. Tabaco 3. Virus sincicial respiratorio 4. Inmunomodulacin 5. Intervencin diettica 6. Reduccin de exposicin a alergenos 7. Intervencin farmacolgica

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El diagnstico de Asma a esta edad, es difcil y presuntivo, para lo cual se ha propuesto aplicar un algoritmo clnico, para predecir la posibilidad de ser asmtico atpico en la edad escolar que es prevalente en los pases desarrollados, para esto se establece la presencia de criterios mayores y menores.

ndice predictor de asma (API)

Criterios Mayores Criterios Menores

Asma en alguno de los padres

Dermatitis atpica personal

Sibilancias no asociadas a resfros

Rinitis alrgica

Eosinofilia 4% en sangre perifrica

GRUPOS DE RIESGO:

Se debe considerar en forma especial a los pacientes considerados en riesgo que son:

1. Menor de 3 meses. 2. Hospitalizacin previa por SBO severo. 3. Antecedente de VM por SBO. 4. Prematurez. 5. Paciente con SBO secundario. 6. Requerimiento previo de curas con esteroides sistmicos 7. Falta de cumplimiento del tratamiento o conflicto entre los padres y el equipo

mdico en relacin con el tratamiento.

CLASIFICACIN

Se clasifica segn severidad sobre las bases de una apreciacin cualitativa y cuantitativa de los sntomas, junto con la evaluacin de la calidad de vida del paciente.

Se requiere de un perodo de observacin de por lo menos 3 meses para lograr una clasificacin ms precisa. La apreciacin clnica de severidad se basa en la presencia de una serie de sntomas y signos, los cuales deben evaluarse en trmino de frecuencia, intensidad, duracin, nmero de exacerbaciones agudas, presencia de sntomas diurnos intercrisis, presencia de sntomas nocturnos, dificultad en la alimentacin, consultas en servicio de urgencia, uso de corticoides sistmicos, hospitalizaciones e ingreso a UTI.

Leve o Episdico infrecuente (90%): Menos de un episodio mensual, buena calidad de vida.

Moderado o Episdico frecuente (10%): Ms de un episodio mensual, moderada alteracin de la calidad de vida.

Permanente o Severo: Derivar a especialista, para mejor estudio y tratamiento.

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Esta clasificacin permite decisiones en relacin con el tratamiento, adecundolo al grado de severidad previamente establecido. Se debe tener presente que cualquiera sea el grado en que se haya clasificado, este puede presentar exacerbaciones.

CLASIFICACIN DEL SBO RECIDIVANTE

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ESTUDIO DEL SBO

La necesidad de solicitar exmenes depender si se trata de un cuadro agudo, de la severidad clnica y de las circunstancias en que se desarrolle.

1.-Rx de trax AP y L:

Debe solicitarse siempre para descartar que se trate de un SBO secundario. En un episodio agudo se puede encontrar:

Hiperinsuflacin: hipertransparencia, aplanamiento diafragmtico, aumento del espacio retroesternal.

Engrosamiento de la trama intersticial peribroncovascular, corresponde a la inflamacin aguda del intersticio pulmonar.

Atelectasias segmentarias y subsegmentarias.

2.-Exmenes que orientan a etiologa:

Hemograma, VHS, PCR Inmunofluorescencia de aspirado farngeo (VRS, ADV, parainfluenza, influenza).

3.-Funcin respiratoria:

Oximetra de pulso Gases arteriales.

TRATAMIENTO

Medidas Generales: Posicin de Fowler, alimentacin fraccionada, ropa suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10 a 15 mg/kg/dosis en caso de fiebre sobre 38,5 C). Manejo ambiental: Evitar contaminacin intra y extradomiciliaria, evitar asistencia a sala cuna, evitar aeroalergenos.

Kinesioterapia Respiratoria en caso necesario. Tratamiento Farmacolgico SBO Leve: Manejo de la exacerbacin con B2 agonista Salbutamol MDI con

Aerocmara 2 puff 4 veces al da x 7 das en caso necesario. SBO Moderado: Tratamiento de mantencin por 6 meses con corticoides

inhalatorios Fluticasona 125mcg o 250mcg c/12 hrs o Budesonida 200mcg C/12 horas.+ B2 agonista Salbutamol 2 puff C/4-6hrs durante los perodos sintomticos Derivar a especialista si a los 3 meses no mejora. Derivar de todas maneras en algn momento para descartar etiologa secundaria por especialista.

SBO severo: derivar al especialista para su manejo y descartar SBO secundario. SBO crisis aguda Para evaluar la severidad de un episodio de SBO usaremos la escala de puntaje

de Berman y Pearson modificada.

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Puntaje de gravedad de la crisis de SBO

Retraccin (+) = subcostal, (++) = intercostal; (+++) = supraesternal y supraclavicular

Dicha escala de puntaje va desde 0 a 12 puntos. Consideramos un SBO leve cuando la puntuacin alcanza valores de entre 0 y 5 puntos. Moderado para puntajes entre 6 a 8 puntos y severo de 9 a 12 puntos.

Esta escala de puntaje ha demostrado ser muy til porque permite una muy buena correlacin con la saturometra, es de fcil aplicacin y de bajo costo, es una herramienta que permite tomar decisiones y tambin evaluar las intervenciones realizadas, adems de permitir objetivar la condicin respiratoria entre diferentes observadores, especialmente importante en la eventualidad de un traslado del paciente.

De acuerdo a la puntuacin obtenida el diagrama de decisiones es el siguiente.

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El salbutamol se administrar mediante inhalador presurizado de dosis medida incluso con requerimiento de oxgeno suplementario, siempre y cuando la administracin de este oxgeno sea mediante bigotera. Si el requerimiento de oxgeno es superior a FiO2 de 30% se administrar salbutamol mediante nebulizacin, en dosis de 0,5 ml para menores de 6 meses y de 1 ml para los mayores de seis meses y completando un volumen total de 4 ml con suero fisiolgico. Con O2 a un flujo de 8 L/min.

En el caso de indicarse corticoides segn el diagrama de decisiones se administra prednisona 1mg/k/dia. Los corticoides son igualmente efectivos independiente de si se administra por va oral o parenteral.

En resumen, el SBO es una condicin muy frecuente como motivo de consulta a nivel de atencin primaria como a nivel de urgencia.

La evaluacin del SBO requiere dos dimensiones, por un lado la severidad del episodio agudo y la evaluacin de su comportamiento a travs del tiempo.

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El asma se manifiesta en los primeros aos de vida, por lo que el adecuado diagnstico y manejo del fenotipo de asma es crucial para la evolucin de la enfermedad en el tiempo, as como el considerar los diagnsticos diferenciales que tienen manifestaciones clnicas semejantes, pero que tienen tratamientos y pronsticos diferentes.

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ASMA Dr. David Martnez Pea.

El asma es la enfermedad crnica de la edad peditrica ms prevalente y que ocasiona alteracin en la calidad de vida, ausentismo escolar y que provoca consulta de morbilidad.

El 80% de los asmticos adultos inician su enfermedad durante los primeros 10 aos de vida. Muchos de los nios con manifestaciones asmticas no persisten en la edad adulta. Son factores de riesgo para que las manifestaciones asmticas no remitan durante la adolescencia: sensibilizacin alrgica precoz, obesidad e hiperreactividad bronquial.

Definicin

Asma es una enfermedad crnica de las vas areas en que el denominador comn de los diversos fenotipos es la inflamacin, con la participacin de diversos tipos celulares. La obstruccin bronquial es generalmente reversible en forma total o pude ser slo parcialmente reversible en las formas ms severas. Esta reversibilidad puede ser espontnea o mediada por frmacos. Como consecuencia de la inflamacin desencadenada por diversos estmulos siempre se asocia a hiperreactividad bronquial.

Prevalencia

El asma he aumentado en el mundo desde la segunda mitad del siglo XX. El estudio epidemiolgico ms grande realizado para determinar prevalencia de asma (ISAAC) ha demostrado una gran variabilidad en distintos lugares del mundo desde 4,1% en Indonesia a 32,1% en Costa Rica en escolares, en tanto que en adolescentes va desde 2.1% en Albania a 32,2% en Reino Unido.

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Prevalencia de Asma

El estudio prospectivo de Melbourne en Australia, con seguimiento desde los 7 a 35 aos demostr que el 77% de los asmticos leve se encontraban asintomticos a los 35 aos, la mitad de los asmticos moderados presentaban a los 35 aos asma frecuente o persistente y que los asmticos severos a los 10 aos de vida al llegar a los 35 aos presentaban asma frecuente o persistente.

El estudio de Tucson, midi en nios desde recin nacidos a 6 aos de vida sibilancias y funcin pulmonar, determinando tres fenotipos de asma.

a.- sibilantes transitorios: presentaros episodios sibilantes durante pos tres primeros aos de vida y no a los 6 aos.

b.- sibilantes tardos: sin sibilancias durante los tres primeros aos de vida, pero si a los 6 aos.

c.- sibilantes persistentes: presentaron sibilancias en algn momento de los tres primeros aos de vida y a los 6 aos continan presentando episodios sibilantes. Este

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grupo de pacientes sibilantes persistentes, presentaron funcin pulmonar normal al nacer pero disminuida a los seis aos. Reevaluados a los 18 aos, mantenan el deterioro de la funcin pulmonar. Por lo que el deterioro de la funcin pulmonar se produce precozmente en la vida y se mantiene hasta la edad adulta.

Clasificacin

La caracterstica de obstruccin bronquial recurrente se expresa en un grupo heterogneo de pacientes que llamamos asmticos y que podemos clasificar en cuatro fenotipos: sibilancias transitorias, sibilancias no atpicos, sibilancias/asma atpica persistente y sibilancias en obesas no atpicas con menarquia temprana.

Presentan sibilancias exclusivamente en los tres primeros aos de vida, no tienen antecedentes de atopia personal ni familiar, presentan disminucin de la funcin pulmonar desde el nacimiento que persiste hasta los 18 aos, aunque presenta una leve tendencia a la mejora. Presentan como factores predisponentes prematuridad, exposicin a infecciones respiratorias los primeros aos de vida, tabaquismo pasivo, principalmente a la exposicin intrauterina, madre de menor edad. No se relacionan con atopia. Sus manifestaciones de Sndrome Bronquial Obstructivo (SBO) son desencadenadas principalmente por infecciones virales.

Sibilancias transitorias

Comienzan a presentar sibilancias antes de los tres aos, pero preferentemente despus del ao de vida y continan hasta los 6 aos y ms all, tendiendo a remitir al inicio de la pubertad. No tienen antecedentes atpicos personales ni familiares. Es el fenotipo predominante entre los asmticos escolares del los pases en desarrollo. SE desencadenas los SBO por infecciones virales los primeros aos.

Sibilancias no atpicas

Inician sus manifestaciones de SBO desde los primeros aos de vida, desencadenados por infecciones virales. Persisten presentando episodios sibilantes durante la edad escolar. Tienen antecedentes de atopia familiar y/o personal. Tienen una funcin pulmonar normal al nacer y a los seis aos presentan deterioro de sta, que persiste hasta la edad de 18 aos. Se asocia a mayor severidad en la edad escolar la precocidad de presentacin del primer SBO. En estos pacientes la sensibilizacin alrgica es muy importante. Es el fenotipo predominante en la edad escolar y adolescencia en los pases desarrollados.

Sibilancias/asma atpica persistente

Tiene utilidad en este grupo la aplicacin de ndice predictor de asma atpica (API) durante los primeros aos de vida.

Este ndice para ser positivo considera la presencia de 1 criterio mayor 2 criterios menores en un nio con ms de tres episodios de SBO durante los tres primeros aos de vida.

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ndice predictor de asma (API)

Criterios Mayores Criterios Menores

Asma en alguno de los padres

Dermatitis atpica personal

Sibilancias no asociadas a resfros

Rinitis alrgica

Eosinofilia 4% en sangre perifrica

Nias obesas o con sobrepeso entre los 6 y 11 aos, con menarquia antes de los 11 aos tienen 7 veces ms riesgo de presentar asma, sin relacin con alergia ni hiperreactividad bronquial.

Nias obesas, no atpicas con menarquia tarda

Tabla 1. Caractersticas de los fenotipos de sibilancias/asma en nios.

Sibilantes transitorios

Sibilantes no atpicos

Sibilantes atpicos persistentes

Obesas no atopicas menarquia temprana

Duracin de sibilancias

hasta 3 aos hasta pubertad

hasta adulto desde pubertad

Tabaquismo materno prenatal

+++ - + -

Infecciones respiratorias

++++ ++ ++

Presencia hermanos/ Asistencia a

jardn infantil

++++ ++ -

Antecedentes personales y familiares de atopa/alergia

- - +++ -

Funcin Pulmonar:

Nacimiento 6

normal normal

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aos 11-18 aos

normal

Sibilantes transitorios

Sibilantes no atpicos

Sibilantes atpicos persistentes

Obesas no atopicas menarquia temprana

HRB a metacolina

- - +++ -

Variabilidad PEF - + ++ +++

Respuesta broncodilatador

a

- ++ + ++

Mecanismo del dao de la va

area

Congnito: estructural o

funcional(resistencia

o-compliance dinmico)

Funcional: alteracin del tono va area

Congnito/ adquirido: estructural, o funcional

Congnito/ adquirido: alteracin

produccin o sensibilizacin hormonal que origina altera

cin del desarrollo y regulacin

tono

HRB = hiperreactividad bronquial, PEF = flujo pico espiratorio forzado mximo.

Gentica

Los polimorfismos genticos interrelacionados con el ambiente originan la enfermedad. Hay alrededor de 25 genes asociados a los diferentes fenotipos de asma. Hay una interaccin variable de genes con el medio ambiente de modo que un alelo se puede expresar de una u otra forma dependiendo del contexto ambiental. No obstante la naturaleza gentica del asma se sustenta en que es ms frecuente entre gemelos unicigotos que entre di cigotos.

La heterogeneidad fenotpica del asma tiene un factor comn, que son los factores ambientales tales como virus, alrgenos, contaminacin, qumicos, aire fro que pueden iniciar las manifestaciones y/o desencadenar una crisis de asma. Algunos de estos factores ambientales pueden ser capaces tambin de proteger contra el desarrollo de asma.

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Diagnstico

El diagnstico de asma es clnico. Los sntomas crnicos son la clave en el asma, entendidos como permanentes o recurrentes en el tiempo. La historia clnica es la herramienta ms importante en el diagnstico de asma, la que debe esclarecer los antecedentes familiares y personales, las caractersticas de los sntomas de asma y especialmente en lo referente a los diagnsticos diferenciales, la valoracin de los perodos intercrisis e identificar los factores desencadenantes y agravantes en cada caso.

La tos y el silbido al pecho son la constante de los perodos sintomticos en toda la edad peditrica. En escolares y adolescentes se suma sensacin de pecho apretado y acortamiento de la respiracin con dificultad o cansancio en las actividades deportivas, toracodinia inespecfica no focalizada, angustia.

Caracterstico es el empeoramiento de los sntomas en la noche, principalmente en crisis prolongadas, desencadenadas por alergenos o infecciones respiratorias. El antecedente de uso previo de Beta2 inhalado con mejora de los sntomas es otro aspecto a considerar.

Los sntomas de asma son desencadenados por diversas circunstancias comunes de la vida diaria: infecciones virales respiratorias, ejercicio fsico, hiperventilacin (risa, llanto), aire fro o seco, irritantes de la va area (humo de tabaco, contaminacin atmosfrica, contaminacin intradomiciliaria, perfumes, desodorantes ambientales, sustancias de limpieza), aeroalergenos en asmticos sensibilizados (caspas animales, polvo de habitacin, hongos, plenes).

La exposicin que induce inflamacin de la va area (infecciones virales y alrgenos inhalados) incrementan tambin la hiperreactividad a los irritantes de la va area, factores a considerar en el equivalente del asma ocupacional en los nios (zonas o lugares que desencadenan crisis) como parte del tratamiento.

Debe analizarse tambin la presencia de factores de riesgo como antecedente de otras alergias (rinitis, conjuntivitis o dermatitis atpica), antecedente de asma de alguno de los padres y de otras alergias, sntomas respiratorios independiente de los resfros, normalmente de mayor duracin, que son sugerentes de asma.

El examen fsico, en el perodo intercrtico puede ser normal. Durante las crisis podemos encontrar taquipnea, retraccin de partes blandas, aumento del dimetro anteroposterior o hiperinsuflacin, sibilancias y espiracin prolongada, hipersonoridad, adems de roncus, estertores y asimetra del murmullo pulmonar.

El espectro clnico del asma se expresa como sndrome bronquial obstructivo (SBO) recurrente del lactante o preescolar en sus variedades de episdico, frecuente o persistente; asma clsica caracterizado por paroxismos de tos y sibilancias; laringitis obstructiva recurrente; asma de ejercicio y asma nocturna; tos crnica; neumopata a repeticin (neumonas, atelectasias); rinitis crnica, respirador bucal, carraspera recurrente. Los signos de obstruccin bronquial no son exclusivos de asma, por lo que debemos considerar y excluir diagnsticos diferenciales tales como: infecciones virales

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(VRS, parainfluenza, adenovirus, influenza, rinovirus, metaneumovirus); infecciones por otros agentes (chlamydia trachomatis, mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae); alteraciones anatmicas (malacias, fstula traqueoesofgica, anillos vasculares, masa mediastnica, hemangioma de la va area, malformacin adenomatodea qustica, enfisema lobar congnito, bronquio traqueal, secuestro pulmonar); insuficiencia cardiaca; fibrosis qustica; inmunodeficiencias; displasia broncopulmonar; disfuncin de la deglucin; enfermedad intersticial pulmonar; cuerpo extrao.

Laboratorio

Las pruebas de funcin pulmonar (incluidos los de provocacin bronquial) son la base para documentar asma y evaluar la severidad de las crisis, no obstante el diagnstico es clnico. En nios colaboradores de ms de 6 aos, incluso a partir de los 4 aos, es la espirometra. En lactantes son las curvas parciales flujo volumen por compresin toracoabdominal.

Espirometra: la medicin de flujos y volmenes durante una espiracin forzada antes y despus del uso de un 2 agonista (15 minutos de diferencia). Donde tiene importancia la forma de la curva y principalmente el VEF1 (volumen espiratorio forzado durante el primer segundo) que es positivo si aumenta en >12% respecto del basal. Una espirometra basal y post broncodilatador normal no excluye el diagnstico de asma.

Espirometra en asma

A: curvas flujo-volumen: paciente sano. B-E: curvas flujo-volumen en asmticos con obstruccin al flujo areo crecientes.

B: curvas volumen-tiempo.

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Flujometra: la variabilidad del flujo espiratorio mximo (PEF: peak espiratory flow) en ms de un 20% a lo largo del da es un indicador sugerente de asma. Un incremento de PEF post broncodilatador 15% sobre el PEF basal es otro indicador sugerente de asma. Es una estimacin que puede ser realizada en cualquier parte, de gran utilidad en atencin primaria y para la valoracin de severidad de una crisis aguda.

Pruebas de provocacin bronquial: evaluacin de la variacin del VEF1 respecto del basal luego de ejercicio (aerbico por 6 minutos), inhalacin de concentraciones ascendentes de metacolina, histamina o exposicin a aire fro y seco. Evalan hiperreactividad bronquial. El resultado negativo no descarta asma, el positivo es concordante pero no exclusivo de asma. Tienen utilidad en el diagnstico diferencial de asma.

Pruebas alergolgicas. Pruebas cutneas y determinacin de IgE especfica: Determinan sensibilizacin alrgica y permiten realizar medidas de prevencin especficas segn el caso y ayudan a categorizar el fenotipo de asma.

Radiografa de trax: (posteroanterior y lateral) habitualmente es normal, pueden encontrarse signos de hiperinsuflacin pulmonar (aplanamiento diafragmtico, estrechamiento mediastnico, aumento de espacios intercostales) y aumento de trama peribroncovascular. Es de utilidad en el diagnstico diferencial (bronquiolitis obliterante, neumonitis aspirativas) y en la evaluacin de complicaciones de una crisis de asma (atelectasias, neumotrax).

Complicaciones

Insuficiencia respiratoria aguda parcial o hipoxmica: es la complicacin ms frecuente de las crisis agudas de intensidad moderada o severa.

Insuficiencia respiratoria aguda global o hipoxmica e hipercpnica: tiene mayor gravedad, se desencadena por agotamiento muscular respiratorio y de la capacidad de compensacin de la hipoxemia, requiere ventilacin mecnica, adems de la terapia farmacolgica y de oxigenoterapia.

Neumona es la complicacin infecciosa frecuente, es el resultado de la disminucin de las defensas inespecficas del pulmn.

Atelectasia complicacin que se puede confundir con neumona, relacionada a la disminucin ce la limpieza mucociliar y al menor dimetro de la va area, adems de la oxigenoterapia por desplazamiento de nitrgeno.

En asma severa son complicaciones la deformidad torcica (trax en tonel), alteraciones psicolgicas (dependencia, angustia, temor y baja autoestima) y compromiso pondoestatural (no dependiente del tratamiento farmacolgico).

Bronquiectasias como resultado de atelectasias crnicas complicadas Neumotrax complicacin de baja frecuencia.

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Tratamiento

Los objetivos del tratamiento del asma son:

mantener una actividad normal: regularidad en la asistencia a sala cuna, jardn infantil o colegio. Participacin a cabalidad en ejercicio fsico, actividades deportivas y recreacionales.

Prevenir las alteraciones del sueo Evitar los sntomas de asma crnica Detener las exacerbaciones agudas antes que alcancen a ser severas Mantener funcin pulmonar normal No presentar o presentar mnimos efectos adversos con el tratamiento.

El manejo ptimo del asma tiene cuatro componentes:

1-. Evaluaciones y monitoreo regular:

a) Controles iniciales cada 2 a 4 semanas hasta lograr estabilizacin de la enfermedad, una vez lograda controlar cada 3 a 6 meses.

b) Monitoreo de la funcin pulmonar.

2-. Control de los factores que contribuyen a la severidad del asma:

a) Eliminar o reducir las exposiciones ambientales problemticas. b) Tratar la comorbilidad: rinitis, sinusitis

3-. Tratamiento farmacolgico:

a) Medicamentos de control a largo plazo v/s medicamentos de alivio rpido b) Clasificacin de la severidad del asma para la farmacoterapia antiinflamatoria c) Aproximacin a la instalacin y retiro o adecuacin farmacolgica d) Manejo de la crisis aguda

4-. Educacin en auto cuidado:

a) Proveer un plan de manejo en dos escenarios: estrategia de tratamiento diario y plan de accin en caso de crisis aguda

Tratamiento farmacolgico

La base del tratamiento farmacolgico es la clasificacin de la severidad del asma en el tiempo, se fundamenta en criterios clnicos y secundariamente en criterios de laboratorio. En pediatra, antes de los cuatro aos de vida no tenemos posibilidad confiable de realizar espirometra (VEF1) ni flujometra (PEF).

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En el perodo de lactante es cuando se plantean la mayora los diagnsticos diferenciales. Deben ser considerados antes de iniciar un tratamiento definitivo y/o ante la escasa o nula respuesta al tratamiento iniciado. Sin embargo, los asmticos no atpicos requieren tratamiento (menor funcin pulmonar desde el nacimiento con deterioro progresivo sin tratamiento) al igual que los asmticos atpicos de inicio temprano (historia familiar de atopia, funcin pulmonar normal con deterioro progresivo desde el primer ao sin tratamiento, desarrollo de sensibilizacin) y en los sibilantes transitorios no hay evidencia comprobada en uno ni otro sentido y son clnicamente muy difciles de distinguir.

Por lo tanto es necesario tratar segn la magnitud y frecuencia de los sntomas, la duracin de los perodos intercrticos y la presencia de sntomas en stos, la presuncin de atopia, la frecuencia o recurrencia de las crisis agudas y la gravedad de las crisis agudas (hospitalizaciones, requerimiento de UCI) de acuerdo a lo expuesto el captulo de SBO del presente mdulo.

Respecto del asma en nios mayores hay otras escalas de clasificacin que incorporan mediciones funcionales, y que nos permiten evaluar de manera equivalente la severidad del asma para as determinar la estrategia de tratamiento, clasificamos el asma en tres grados.

Asma leve o episdica infrecuente: en la ms frecuente y representa el 70-85% de los casos. No compromete la calidad de vida. Frecuencia de crisis o de exacerbaciones de 5 o menos al ao. Con buena respuesta al uso de 2 agonistas. Perodos intercrticos asintomticos. Estudio de funcin pulmonar normal, variabilidad del PEF inferior al 20%.

Tratamiento:

medicamentos de control a largo plazo: no requiere. medicamentos de alivio rpido: 2 agonistas en IDM con espaciador 2 puff 4-

6 veces al da segn sntomas. educacin: sntomas de asma, tcnica de uso de inhalador de dosis medida

(IDM) con espaciador, plan de accin, medidas de control del entorno.

Asma moderada o episdica frecuente: representa el 13-25% de los casos. Son los pacientes encabezan la demanda de consulta. Frecuencia de crisis de 6 o ms en un ao, que pueden ser prolongadas e intensas, con frecuentes consultas de urgencia e incluso hospitalizaciones. Presenta tos y sibilancias en los perodos entre las crisis y frecuentemente con el ejercicio. La mayor severidad ocurre entre los 8 y 13 aos.

Clnicamente pueden tener hiperinsuflacin, y las pruebas de funcin muestran aumento del volumen residual, compromiso de va area fina, incluso en los perodos asintomticos. Variabilidad diaria del PEF promedio en de entre 20 y 30%.

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Tratamiento:

medicamentos de control a largo plazo: corticoide inhalatorio, budesonida 200 mg IDM con espaciador 1 puff 2 veces al da.

medicamentos de alivio rpido: 2 agonistas en IDM con espaciador 2 puff 4 a 6 veces al da a libre demanda y previo al ejercicio.

educacin: sntomas de asma, tcnica de uso de inhalador de dosis medida con espaciador, plan de accin, medidas de control del entorno, respuesta a estas interrogantes qu es el asma? Cules son sus sntomas? Para qu y por qu cumplir con la terapia? Metodologa de autoayuda y automanejo con semforo: verde=estoy bien; amarillo=percibo los primeros sntomas de la exacerbacin; rojo=estoy en plena crisis.

Asma severa o permanente: corresponde al 2 a 5% de los casos de asma. Presentan sibilancias a diario, signologa obstructiva bronquial casi permanente. Las crisis son frecuentes con mayor severidad, hospitalizaciones frecuentes. Mayor severidad entre los 8 y 14 aos, hiperinsuflacin clnica y radiolgica, deformidad torcica. Variabilidad diaria del PEF de ms de un 30%. Pruebas de funcin se encuentran significativa obstruccin, reversibilidad incompleta con beta2 y volumen residual aumentado.

Tratamiento:

medicamentos de control a largo plazo: corticoide inhalatorio, budesonida 600 a 800 mg IDM con espaciador al da, se puede adicionar 2 agonistas de accin prolongada, fluticasona + 2 agonistas de accin prolongada.

medicamentos de alivio rpido: 2 agonistas 2 puff en IDM con espaciador a libre demanda y previo al ejercicio.

educacin: sntomas de asma, tcnica de uso de inhalador de dosis medida con espaciador, plan de accin, medidas de control del entorno sntomas de asma, tcnica de uso de inhalador de dosis medida con espaciador, plan de accin, medidas de control del entorno, respuesta a estas interrogantes qu es el asma? Cules son sus sntomas? Para qu y por qu cumplir con la terapia? Metodologa de autoayuda y automanejo con semforo: verde=estoy bien; amarillo=percibo los primeros sntomas de la exacerbacin; rojo=estoy en plena crisis.

Exacerbacin aguda de asma:

Las crisis agudas se clasifican segn severidad para su tratamiento especfico. Para lacta