Enfermedades cardiovasculares, respiratorias y renales

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  • Medicine. 2014;11(62):3677-90 3677

    Enfermedades cardiovasculares, respiratorias y renalesA.I. Hormigo Sncheza, J. Gonzlez del Castillob, G. Jimnez Dazc y F.J. Martn SnchezbaServicio de Geriatra. Hospital La Paz. Madrida. Espaa. bServicio de Urgencias. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa. cServicio de Urgencias. Hospital Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

    ResumenEl envejecimiento es responsable de diversos cambios fisiolgicos, estructurales y funcionales en los rganos y sistemas que reducen progresivamente la reserva biolgica del individuo. La edad se ha asociado a una mayor probabilidad de presentar ciertas enfermedades como la hipertensin ar-terial, la insuficiencia cardiaca, la fibrilacin auricular, la enfermedad pulmonar obstructiva crni-ca y la insuficiencia renal, causantes de una significativa morbimortalidad y discapacidad en el an-ciano. En la presente revisin se van a abordar las principales modificaciones fisiolgicas asocia-das al envejecimiento, as como los aspectos clave de las enfermedades ms frecuentes en la poblacin anciana.

    AbstractCardiovascular, respiratory and renal diseases

    Aging is responsible for various physiological, structural and functional changes in organs and systems, which can progressively reduce the biological reserves of individuals. Age has been associated with a greater probability of experiencing certain diseases such as arterial hypertension, heart failure, atrial fibrillation, chronic obstructive pulmonary disease and renal failure, which cause significant morbidity, mortality and disability in the elderly. In this review, we address the primary physiological changes associated with aging, as well as key aspects of the most common diseases present in the elderly population.

    Palabras Clave:

    - Envejecimiento fisiolgico

    - Anciano

    - Hipertensin arterial

    - Fibrilacin auricular

    - Insuficiencia cardiaca

    - Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

    - Enfermedad renal crnica

    Keywords:

    - Physiological aging

    - Elderly

    - Arterial hypertension

    - Atrial fibrillation

    - Heart failure

    - Chronic obstructive pulmonary disease

    - Chronic kidney disease

    ACTUALIZACIN

    Introduccin

    La presente revisin tiene como objetivo principal analizar los diferentes cambios anatmicos y funcionales a nivel car-diovascular, pulmonar y renal que suelen ocurrir en el ancia-no, ya sea por mecanismos fisiolgicos asociados al envejeci-miento o consecuencia de la presencia de enfermedad. Adems, se examinarn las implicaciones clnicas y terapu-ticas que conllevan la presencia de dichos cambios fisiolgi-cos y patologas en el anciano.

    Enfermedades cardiovasculares

    Envejecimiento cardiovascular. Cambios anatmicos y funcionales

    Las modificaciones asociadas con el envejecimiento del siste-ma cardiovascular tienen una relacin directa con el incre-mento de determinadas enfermedades cardiovasculares. Di-ferentes estudios epidemiolgicos han mostrado que la edad es el principal factor de riesgo de ciertas patologas como la

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    ENFERMEDADES GERITRICAS

    hipertensin arterial (HTA), la insuficiencia cardiaca (IC) y la fibrilacin auricular (FA) crnica, que se asocian a una sig-nificativa morbimortalidad y discapacidad en el anciano. La visin clsica del envejecimiento, entendida como un factor de riesgo inmodificable y cuyo efecto sera, al menos en par-te, derivado de un mayor tiempo de exposicin a otros facto-res de riesgo, est cambiando. Cada vez existe ms evidencia de que el envejecimiento, y ms concretamente el envejeci-miento arterial, es un factor de riesgo cardiovascular poten-cialmente modificable.

    Los principales cambios que ocurren con la edad en el sistema cardiovascular se exponen a continuacin y se reco-gen en la tabla 11.

    Alteracin del llenado ventricularProbablemente como resultado de las modificaciones estruc-turales de la pared del ventrculo izquierdo (VI) consecuen-cia de la edad, y por la presencia en el anciano de una con-traccin miocrdica prolongada hasta las fases iniciales de la distole. Se ha descrito que el VI sufre un engrosamiento derivado fundamentalmente del aumento en el tamao de los miocitos y, en menor medida, de la proliferacin de la matriz en la que estos residen. Adems, la contractilidad miocrdica intrnseca, que es uno de los determinantes del rendimiento cardiaco, aumenta su duracin con el paso de los aos. Esto ocurre como mecanismo de adaptacin para conseguir la ex-

    pulsin de la sangre durante ms tiempo contra una resistencia vas-cular aumentada consecuencia del incremento progresivo de la rigi-dez de las arterias con el paso de los aos. Por otro lado, dichas modifi-caciones adaptativas van a suponer un obstculo para el llenado ventri-cular rpido al inicio de la distole y una disminucin de la relajacin diastlica del VI.

    Incremento en la rigidez de los vasos de conductanciaSobre todo la aorta con sus ramas principales. Esto supone una dis-minucin de su capacidad amorti-guadora o, lo que es lo mismo, un aumento de su impedancia. Esta alteracin funcional es resultado de los cambios estructurales en la pa-red vascular con el paso de los aos, y de un fallo en la relajacin del tono muscular arterial secun-dario a una disfuncin endotelial tambin dependiente de la edad. Las alteraciones estructurales con-tribuyentes al aumento de la rigi-dez artica tienen lugar en su capa media e incluyen una disminucin de las fibras de elastina y un incre-mento del depsito de colgeno, as como la presencia de calcifica-ciones y aterosclerosis. El depsi-

    to fisiolgico es homogneo en el anciano sano, mientras que en la enfermedad aterosclertica se produce de forma parcheada. Debido a estos cambios anatmicos, aumentan las resistencias que ejercen los vasos al paso de la sangre y, por lo tanto, las cifras de presin arterial (PA). Adems, el incremento de la rigidez artica tambin produce un au-mento de la poscarga frente a la cual el VI responde hiper-trofindose. Como se coment con anterioridad, dicha hi-pertrofia del VI y la prolongacin de la actividad contrctil en las fases iniciales de la distole dificultan el llenado pre-coz y obligan a que gran parte del llenado ventricular se realice en la distole tarda, ocasionando una contraccin vigorosa de la aurcula, que a su vez termina tambin por dilatarse.

    Disfuncin endotelial dependiente de la edadConsiste en un aumento de mediadores vasoactivos y una disminucin de los vasodilatadores (xido nitroso). Se ha do-cumentado un aumento de los niveles de angiotensina II, receptores AT1, enzima convertidora de angiotensina (ECA) y diferentes enzimas ligadas al sistema de sealizacin en cascada renina-angiotensina en la pared artica del anciano, con el resultado de una menor biodisponibilidad de xido nitroso y un incremento de los radicales libres y, por lo tanto, de una posible disfuncin endotelial.

    TABLA 1Relacin entre el envejecimiento cardiovascular y las enfermedades cardiovasculares

    Cambios asociados a la edad Mecanismo plausible

    Posible relacin con enfermedades vasculares

    Aumento del grosor de la ntima

    Aumento de la migracin y de la produccin de matriz por las clulas del msculo liso vascular

    Posible potenciador de los estadios iniciales de la arteriosclerosis

    Aumento de la rigidez vascular

    Fragmentacin de la elastina

    Aumento de la actividad de la elastasa

    Aumento de la produccin de colgeno por las clulas del msculo liso vascular y aumento de los enlaces covalentes del colgeno por las clulas del msculo liso vascular y aumento de los enlaces covalentes del colgeno

    Alteracin en factores de crecimiento y mecanismos de reparacin

    Hipertensin sistlica

    Ictus

    Aterosclerosis

    Aumento del grosor de la pared del ventrculo izquierdo

    Aumento del tamao del miocito del ventrculo izquierdo

    Disminucin del nmero de miocitos (necrosis y muerte apopttica)

    Alteracin en la regulacin de factores de crecimiento

    Depsito focal de colgeno

    Retraso en el llenado diastlico temprano

    Aumento de la presin de llenado cardaco

    Menor umbral para la disnea

    Aumento del tamao de la aurcula izquierda

    Aumento de la presin y el volumen en la aurcula izquierda

    Aumento de la prevalencia de fibrilacin auricular

    Alteracin en la regulacin del tono vascular

    Disminucin de la produccin o efecto del xido ntrico (NO)

    Disminucin de la respuesta de los barorreceptores

    Aumento de gravedad y menor umbral para fallo cardaco

    Descenso de la reserva cardiovascular

    Aumento de la carga vascular

    Descenso de la contractilidad intrnseca del miocardio

    Descenso de la modulacin betaadrenrgica de la frecuencia cardaca, contractilidad del miocardio y tono vascular

    Actividad fsica reducida

    Estilo de vida tradicionalmente asociado a la vejez Cambios exagerados de la edad en algunos aspectos de la estructura y funcin cardiovascular. Impacto negativo en enfermedad vascular aterosclertica, hipertensin y fallo cardiaco

    Modificada de Vega-Andion JM1.

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    ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, RESPIRATORIAS Y RENALES

    Disfuncin en el sistema de conduccinExisten modificaciones macro y microscpicas en el corazn del mayor que ocasionan alteraciones en el funcionamiento del sistema de conduccin. La aparicin de una ligera hiper-trofia miocrdica, el aumento de las dimensiones de las aur-culas y de la aorta, y el depsito global del colgeno y del tejido elstico en el tejido de conduccin pueden contribuir a su desarrollo. Adems, hay una disminucin de las clulas de marcapasos y depsitos de grasa en el nodo sinusal (fibro-sis y calcificacin del esqueleto cardiaco) que tambin pue-den colaborar en producir alteraciones en el funcionamiento del sistema generador y de conduccin del corazn.

    Modulacin autonmicaLa contractibilidad miocrdica tambin est alterada. En concreto se ha documentado una disminucin de la modula-cin beta-adrenrgica y de la sensibilidad del vaso a las cate-colaminas al reducirse el nmero y funcionamiento de los receptores beta-1. Tambin la actividad de los barorrecepto-res est disminuida, lo cual ocasiona una pobre adaptacin en el anciano frente a cambios posturales o a las pequeas pr-didas de volumen plasmtico. Es decir, la persona mayor, ante los cambios bruscos de la PA, responde de forma ms lenta y menos efectiva y, por ende, presenta mayor riesgo de sufrir hipotensin ortosttica.

    En general, los cambios morfolgicos y funcionales aso-ciados al envejecimiento y su particular cadencia en los dis-tintos rganos y sistemas pueden ayudar a entender alguno de los aspectos particulares de la presentacin clnica de cier-tas enfermedades prevalentes en el anciano. En el caso de la HTA, la conexin con el envejecimiento podra asentarse en la existencia del aumento de rigidez vascular y de la disfun-cin endotelial. Adems, el aumento de la presin sistlica en la raz artica impuesta por la mayor rigidez de esta y la re-flexin temprana de las ondas de presin podran justificar el incremento de la hipertensin sistlica aislada como forma de presentacin frecuente de la HTA en el anciano. La pre-sin de pulso (PA sistlica [PAS]-PA diastlica [PAD]) au-menta con la edad, se considera un predictor de enfermedad coronaria aguda potente, y ms fuerte que la PAS en el an-ciano. Franklin et al2 muestran en un estudio que el riesgo cardiovascular aumenta en los ancianos cuando la PAD dis-minuye, independientemente de las cifras de PAS. Existe tambin un riesgo aumentado de hipotensin ortosttica por la disregulacin de los barorreceptores arteriales. En refe-rencia a la FA, existe una mayor propensin como conse-cuencia de la dilatacin auricular secundaria a los cambios en el llenado ventricular y a la disminucin de clulas marcapa-sos y depsitos de grasa en el nodo sinusal consecuencia del envejecimiento. Igualmente, tambin hay una mayor fre-cuencia de la enfermedad del seno y de bloqueos de rama por cambios en la morfologa del tejido de conduccin. Por lti-mo, y en relacin con la IC, como consecuencia de la altera-cin del llenado ventricular que ocurre en gran parte al final de la distole, y por la hipertrofia del VI, secundaria al incre-mento de la poscarga de origen vascular, es ms frecuente encontrar una disfuncin diastlica subclnica en el anciano, que puede derivar en una IC diastlica que es el tipo ms frecuente de IC segn se incrementa la edad del anciano.

    Adems, la reduccin de la reserva funcional del rgano de-bida al envejecimiento puede provocar un descenso del um-bral que precipite un episodio de IC ante cualquier noxa, como la infeccin respiratoria, la anemia o la FA. En el caso de la FA con respuesta ventricular rpida, puede desencade-nar incluso un edema agudo de pulmn por la prdida de la contribucin auricular al llenado ventricular y la reduccin del tiempo de llenado diastlico debido al mal control de la frecuencia. En el anciano tambin es posible que un pequeo grado de isquemia miocrdica desencadene un episodio de IC al sumarse la rigidez ventricular impuesta por la isquemia a la originada por la hipertrofia del VI.

    A modo de resumen, podramos decir que el envejeci-miento es un proceso que se caracteriza por una disminucin de la reserva funcional del organismo, y que en situacin ba-sal no afecta al normal funcionamiento del anciano, pero s que puede ser un sustrato para otras enfermedades como la HTA, la FA y la IC. Una buena forma de valorar la reserva funcional del corazn sera analizar el rendimiento cardaco durante el ejercicio. La frecuencia mxima es sensiblemente inferior en el anciano (se reduce en un 30% desde los 20 a los 80 aos), as como la fraccin de eyeccin mxima. El resultado final es que el anciano solo puede aumentar su ren-dimiento cardaco global en 2,5 veces, mientras que un joven de 20 aos puede hacerlo 3,5 veces. Adems, la disminucin de la reserva funcional cardiovascular asociada a la edad se ma-nifiesta por una disminucin en la capacidad aerbica mxi-ma y un descenso del umbral para la presentacin clnica de diferentes enfermedades cardiovasculares. Ello puede aca-rrear un peor pronstico para cualquier enfermedad de enti-dad clnica suficiente, al desencadenar un fracaso en la oxige-nacin y una distribucin del flujo sanguneo que derive en un fallo multiorgnico y muerte.

    El anciano con hipertensin arterial

    La HTA constituye una de las enfermedades crnicas ms frecuentes. Se estima una prevalencia de un 30-40% en la poblacin general, y hasta un 60-80% en la poblacin ancia-na3. Este incremento de la prevalencia asociado a la edad se explica por los cambios estructurales y vasculares comenta-dos anteriormente, que conllevan una mayor rigidez arterial, predisponiendo al anciano a padecerla.

    La importancia de la HTA en el anciano radica en las diferentes lesiones que puede provocar en los rganos diana (rin, corazn, retina, vascular, cerebro) y en ser un predic-tor de enfermedad vascular. La coexistencia de la hiperten-sin con otras enfermedades puede agravar el riesgo de even-tos vasculares.

    Se define como una elevacin crnica de la PAS o PAD con cifras mayores de 140/90 mm Hg. Debido a que la varia-bilidad de la PA aumenta con la edad, debe considerarse el promedio de varias determ...